Bolile stomacului

Curs 21

1. Gastritele 2. Ulcerul peptic 3. Cancerul gastric

GASTRITELE
inflamaia mucoasei gastrice diagnostic sugerat clinic i confirmat histologic gastropatie: afectarea mucoasei gastrice fr inflamaie gastropatia portal-hipertensiv, gastropatia ischemic, de stress, boala Mntrier (gastropatia cu pliuri gigante) clinic i macroscopic gastrita i gastropatia au acelasi aspect diferena o face examenul anatomopatologic n practic se utilizeaz frecvent doar termenul de gastrit

Clasificare: 1. Dup tipul inflamaiei: acut indigestie (dispepsie acut) cronic proces inflamator cronic gastric modificri secretorii i motorii gastrice 2. Dup localizare: fundic (tip A) autoimun Ac anticelula parietal scderea sintezei de FI i de HCl anemie meglaloblastic (Biermer), aclorhidrie i hipergastrinemie antral (tip B) principala cauz este infecia cu Helicobacter pylori pangastrit afectarea ntregii muocoase gastrice 3. Dup etiologie

3. Dup etiologie: infecioas viral, bacterian, fungic H.pylori cel mai frecvent autoimun alergic chimic (ageni corozivi, refluxul biliar), fizic (traumatic sonda de aspiraie) alcoolic medicamentoas Uremic

cnd se formuleaz diagnosticul de gastrit trebuie precizate: tipul de gastrit (acut/cronic) etiologia gastritei localizarea inflamaiei exemple: gastrit acut medicamentoas antral, gastrit cronic cu H.pylori antral etc

GASTRITA ACUT indigestia, dispepsia acut frecvent infecioas, alergic, alcoolic, medicamentoas anamnez Debut acut, uneori febr, cefalee, ameeli durere epigastric continu, exacerbat de alimente, greuri, vrsturi alimentare (intoleran digestiv) hematemez i/sau melen gastrit acut hemoragic inapeten, constipaie Examenul obiectiv: normal sau semne de deshidratare, dureri n regiunea epigastric la palpare

GASTRITA CRONIC frecvent asimptomatic sindrom dispeptic dureri n epigastru accentuate de ingestia alimentar greuri, meteorism de etaj abdominal superior, plenitudine epigastric evoluie n pusee cauza cea mai frecvent infecia cu H. pylori

Investigaii paraclinice: 1. Endoscopia digestiv superioar: precizeaz localizarea inflamaiei (sediul gastritei) permite prelevarea de biopsii diagnosticul histologic aspecte variate: eroziuni, eritem, micropapule, picheteuri hemoragice, atrofia mucoasei (desenul vascular devine vizibil), aspectul pliurilor (pliuri gigante, muocoasa acoperit de mucus Boala Mntrier) diagnosticul infeciei cu H.pylori Examenul radiologic baritat nu poate preciza diagnosticul de gastrit!!!

2. Bilanul sanguin frecvent normal sindrom inflamator gastrita acut sindrom de deshidratare hemoconcentraie, uree, creatinina, ionograma diagnostic etiologic teste serologice Ac. anti H.pylori 3. Examenul scaunului depistarea agentului etiologic n scaun Ag.Hpylori fecal, coprocultur etc

HELICOBACTER PYLORI
bacteria secolului XX descris n 1982 de Warren i Marshall laureai cu premiul Nobel n 2005
descoperirea H.pylori a schimbat evoluia bolii ulceroase peptice ulcerul peptic, boal cronic recurent, a devenit o boal curabil prin eradicarea infeciei cu H.pylori a fost demonstrat secvena: gastrit cronic atrofic metaplazie intestinal displazie adenocarcinom gastric

H pylori agent oncogen de clasa I

 H.pylori cea mai rspndit infecie de pe glob >50% populaia globului este infectat rile n curs de dezvoltare prevalena 80-90% rile dezvoltate prevalena <30% 1982 Warren i Marshall Campylobacter pyloridis 1989 Goodwin Helicobacter pyloris

infecie cronic netratat persist toat viaa Manifestri gastrice diferite bacterie/gazd
gastrit cronic superficial 80% ulcer duodenal i gastric 10% gastrit cronic atrofic adenocarcinom 1% limfom MALT <1%

pentru Romnia prevalena este de 70-80% sursa de infecie este omul mecanismul de transmitere este fecal-oral nivelul de trai, educaia invers proporionale cu prevalena infeciei infectarea se produce n copilrie n rile cu nivel de dezvoltare sczut persist toat viaa

Infecia cu H.pylori are 2 caracteristici majore: cronicizarea se produce la toate persoanele infectate odat aprut, infecia persist toat viaa n lipsa tratamentului VETI BUNE 90% din pacieni prezint o gastrit cronic superficial, paucisimptomatic, care nu evolueaz spre adenocarcinom

10% din cei infectai fac ulcer gastro-duodenal 1% fac cancer gastric sau limfom gastric MALT

Structura morfologic:
bacil gram negativ form spiralat capacitate de aderare i legare de epiteliu prin receptori specifici

leziuni celulare

Infecia cu H.pylori asimptomatic sdr. dispeptic pe cine testm? - ulcer duodenal - ulcer gastric - stomac operat pentru cancer gastric - rudele pacienilor cu cancer gastric - sdr. dispeptic - toate EDS!!! cu gastrit - la cerere cum testm? pe cine tratm?

Diagnosticul infecie cu Helicobacter pylori: metode directe i indirecte metode invazive i noninvazive

Metodele indirecte
serologice invaziv!? (puncie venoas) Ac antiHp n snge
rezultate fals negativefereastra imunologic, tarai, imunosupresai rezultate fals pozitive Ac dispar n ani dup eradicare (titru)

metod ieftin nu se indic pentru controlul eradicrii Indicaie: diagnosticul infeciei Foarte util n prezena unei gastrite atrofice (histologic) cnd numrul de colonii scade i nu poate fi identificat

Metodele directe invazive

examenul microscopic direct examenul histologic testul rapid al ureazei cultura PCR

necesit EDS !!!! locul de recoltare al biopsiei antrul i/sau corpul gastric la cei care urmeaz tratament cu IPP metoda goldstandard de diagnostic

Examenul microscopic direct frotiu din biopsia gastric colorat Gram fals pozitive compylobacter jejuni, din cavitatea bucal Examenul histologic evaluarea concomitent a leziunilor histopatologice hematoxilin-eozin, Giemsa modificat, Warthin-Starry (nr. mic de bacterii) rapid leukocyte strip test detecteaz rapid PMN n biopsia gastric

Cultura cretere lent utilizarea simultan a dou medii selective 3-7 zile antibiograma tiparea recdere sau reinfecie
Detectare Hp prin PCR superioar altor metode directe comparabil ca i cost cu histologia

Metode directe neinvazive

testul respirator cu uree marcat depistarea AgHp n scaun

controlul eradicrii infeciei ( la 6 sptmni) fals negative antibiotice, IPP

Depistarea AgHp n scaun uor de realizat sensibilitate i specificitate mari ieftin, rezultat rapid
Testul respirator cu uree marcat (UBT) C izotop natural, neradioactiv al carbonului necesit o evacuare gastric normal i o absorbie normal pentru ncetinirea evacurii gastrice trasorul (ureea) se dizolv n suc de portocale (acidul citric ncetinete evacuarea gastric ) gastrectomizai dificil de realizat

TESTUL RESPIRATOR CU UREE MARCAT

METODA

SENSIBILITATE

SPECIFICITATE

Examen serologic Test rapid ureaz Examen frotiu histologic Cultur Test respirator uree AgHp n scaun

95% 90-95% 98% 90-95% 95-98% 95-98%

95% 98% 98% 100% 95-98% 95-98%

RETINETI!! examen histologic goldstandar leziunile gastrice testul serologic Ac antiHp

screening NU VERIFIC ERADICAREA gastrita atrofic

testul respirator cu uree, Ag Hp fecal controlul eradicrii cultura situaii speciale

ULCERUL PEPTIC
pierdere de substan care intereseaz mucoasa i depete musculara muocasei, putnd cuprinde toat grosimea peretelui, produs de aciunea scereiei clorhidro-peptice afeciune frecvent 1,6% din populaie ulcerul duodenal (UD) este de 3 ori mai frecvent dect ulcerul gastric (UG) UD mai frecvent la brbai, ntre 20-45 ani UG mai frecvent dup 50 ani

Etiopatogenie dezechilibru ntre factorii de agresiune i cei de aprare ai mucoasei 1. Factorii de agresiune ai mucoasei gastro-duodenale: Acidul clorhidric no acid, no ulcer infecia cu H.pylori stimuleaz secreia de HCl, lezeaz mucoasa gastric i duodenal 2. Factorii de aprare ai mucoasei gastrice: secreia de mucus regenerarea epitelial i vascularizaia mpiedic retrodifuziunea ionilor de H Creterea agresiunii clorhidro-peptice i /sau scderea aprrii gastrice lezarea mucoasei

 medicamentele (AINS i Aspirina) scad sinteza de prostaglandine scad factorii de aprare ai mucoasei corticosteroizii stimuleaz sinteza de HCl, scad vascularizaia gastric favorizeaz ulcerul peptic alcoolul, fumatul stimuleaz secreia de HCl alcoolul afecteaz mucusul gastric, produce eroziuni duodenale scade factorii de aprare stresul stimuleaz secreia de HCl, scade vascularizaia gastric (vasoconstricie splahnic) favorizeaz ulcerul peptic Factorii genetici:
exist persoane la care numrul de celule parietale productoare de HCl este crescut grupa de snge O1 predispus laUD

 nu toate ulcerele gastrice i duodenale sunt peptice!!! peste 90% din pacienii cu UD au infecie cu H.pylori
ulcerul duodenal H.pylori negativ boala Crohn, sifilis, tuberculoz, medicamente, stress ulcerul gastric H.pylori negativ cancer gastric, boal Crohn, tbc etc

Testarea infeciei cu H.pylori este obligatorie la toi pacienii cu ulcer gastro-duodenal

Simptomatologie: asimptomatic rar pacienii tarai, diabetici, alcoolici 1. DUREREA epigastric 2. Greuri, vrsturi, pirozis, eructaii 3. Simptome date de complicaii:
hematemez, melen vrsturi, scdere ponderal stenoza piloric

apetitul este pstrat, chiar exagerat la cei cu UD

1.

Caracterele durerii din ulcerul peptic: tipic are localizare epigastric i nu iradiaz n UD poate fi localizat n hipocondrul drept caracter cramp, arsur sau distensie epigastric intensitate variabil simpl jen durere intens Durerea intens apare n: localizarea piloric, cardial ulcerele vechi ulcerul perforat (complicat) durerea este ritmat de ingestia de alimente apare postprandial i este calmat de ingestia de alimente durerea poate apare la 1-4 ore dup mas mai precoce n ulcerele gastrice

 lhoraire de survenue de la douleur ne permet pas de diffrencier lUG de lUD lhoraire des douleurs reste habituellement constant pour un mme patient la dure de la douleur est spontanment de 30 minutes 2 heures les douleurs nocturnes sont frquentes, rveillant le patient un argument en faveur de UD les douleurs post-prandial tardives realisant une sensation de faim douloureuse

 durerea este absent dimineaa la sculare, pe o perioad de 1-2 ore durerea este calmat de alcaline (lapte) i de medicaia antiacid (IPP) test terapeutic durerea survine n fiecare an n perioade dureroase de 2-4 sptmni are caracter periodic periodicitatea poate avea caracter sezonier primvara i toamna

2.
pirozisul indic prezena refluxului gastro-esofagian vrsturile sunt rare n ulcerul necomplicat postprandiale vrsturile devin abundente, cu alimente semidigerate n ulcerul duodenal complicat cu stenoz calmeaz durerea 3. durere epigastric intens, cu iradiere posterioar UD penetrant n pancreas durere epigastric cu iradiere n tot abdomenul, intens ulcer perforat HDS de obicei duce la dispariia durerii

Examenul obiectiv: Normal ulcerul necomplicat

Sensibilitate la palpare n epigastru

n ulcerul complicat:
deshidratare, stomac vizibil, palpabil, clapotaj jeun stenoza piloric semne de hipovolemie i anemie tahicardie, hipoTA, paloare, transpiraii HDS abdomen de lemn, cu aprare, fr zgomote hidroaerice, dispariia matitii hepatice, hipoTA, tahicardie ulcer perforat cu peritonit

 Investigaii paraclinice: 1. Endoscopia digestiv superioar doar dup examenul obiectiv al abdomenului 2. Examenul radiologic pe gol prima investigaie dac examenul clinic sugereaz un ulcer perforat pneumoperitoneu 3. Diagnosticul infeciei cu H.pylori 4. Bilanul sanguin n ulcerul complicat: hemoleucograma, ureea, creatinina, ionograma (Na, K, Cl), RA, pH 5. examenul radiologic cu bariu i-a pierdut din valoare rezultate fals negative/pozitive
Orice ulcer gastric diagnosticat radiologictrebuie verificat endoscopic

1. Endoscopia digestiv superioar dup excluderea unui ulcer perforat permite vizualizarea direct a ulcerului precizeaz localizarea exact a ulcerului, numrul de ulcere permite aprecierea stadiului evolutiv (ulcer acut, subacut, cicatriceal) permite biopsierea obligatorie n toate ulcerele gastrice (cel puin 4 biopsii) dignosticul precoce al cancerului gastric ulcerat n caz de HDS apreciaz dac hemostaza este realizat i dac riscul de resngerare exist permite efectuarea hemostazei (clipuri, injectare adrenalin)

 permite diagnosticul infeciei cu H.pylori biopsie gastric testul rapid al ureazei i examenul histologic Dac biopsia gastric nu se poate efectua (HDS, stenoz piloric) diagnosticul infeciei cu H.pylori se pune prin metode directe neinvazive (AgHp fecal, testul respirator) n caz de stenoz piloric veche dilatare endoscopic cu balon

Diagnosticul diferenial Clinic: durerea epigastric gastro-duodenita, cancerul gastric, colica biliar (UD), apendicita, pancreatita acut, infarctul de miocard inferior vrsturile pancreatita acut, sarcina, colica biliar, colica renal etc HDS cancerul, tumorile gastrice benigne (angiodisplazia), cauze esofagiene Endoscopic: ulcer gastric vs cancer gastric doar BIOPSIA

Evoluie. Complicaii ulcerul peptic este o boal cronic recurent eradicarea infeciei cu H. pylori duce la vindecarea bolii i la dispariia complicaiilor 1. Hemoragia digestiv superioar cea mai frecvent complicaie 2. Perforaia abdomen acut peritonit 3. Penetraia n pancreas, colon, ficat durere continu, iradiere posterioar, nu cedeaz la tratament 4. Stenoza pentru UD localizat la nivelul bulbului Sindrom Darrow (retenie azotat prerenal, hipoKaliemie, alcaloz metabolic )

CANCERUL GASTRIC
a treia cauz de cancer digestiv n lume pe primul loc n unele arii geografice: Japonia, Rusia, Finlanda 90% din cazuri sunt adenocarcinoame Emigrarea din regiunile cu risc nalt n unele cu risc mai mic scade riscul de cancer gastric cu 25% la prima generaie i cu nc 25% la cea de a doua rolul factorului de mediu i dietei sunt importante

Etiopatogenie nu este cunoscut complet Factorii de risc:

Genetici grupa de snge AII, AHC de cancer Infecia cu H.pylori gastrita cronic atrofic Dieta consumul n exces de sare, alimente conservate chimic, nitrii Gastrita atrofic autoimun din anemia Biermer Gastrita Mntrier Gastrita bontului stomac operat cu anastomoza Billroth II (T-L) dup 20 ani

Clasificare: 1. Cancerul gastric precoce localizat doar n mucoas i eventual n submucoas 2. Cancerul gastric avansat procesul tumoral depete submucoasa n cancerul gastric precoce supravieuirea la 5 ani este de 90% n cancerul gastric avansat supravieuirea este sub 10% la 5 ani Cancerul gastric precoce este asimptomatic programe de screening cei care au factori de risc

Simptomatologie asimptomatic cancerul gastric precoce 1. DUREREA EPIGASTRIC 2. Simptome date de complicaiile locale: HDS, vrsturi care nu calmeaz durerea, saietate precoce (stenoza antro-piloric), disfagie (localizare tuberozitar) 3. Simptome date de metastazele locoregionale i la distan: icter, ascit etc 4. Sindroamele paraneoplazice: achantosis nigricans, febr 5. Simptome nespecifice inapetena, uneori selectiv doar pentru carne i scderea ponderal

1.

Durerea epigastric permanent neritmat de ingestia de alimente intensitate mic-medie, diurn i nocturn nu cedeaz dup vrsturi nu cedeaz la tratamentul cu IPP Cedeaz la calmante puternice (opioide)

Examenul obiectiv: normal n cancerul gastric precoce tegumente palide anemie pliu cutanat lene, caexie adenopatie supraclavicular stng semnul Virchow-Troisier formaiune palpabil n epigastru Hepatomegalie tumoral, icter, ascit, metastaze hepatice, peritoneale

Investigaii paraclinice: 1. Endoscopia digestiv superioar cu biopsie 2. Bilanul sanguin: anemie de tip feripriv frecvent anemie macrocitar localizare fundic anemie normocitar posthemoragic, hemolitic probe hepatice mts hepatice markerii tumorali CA 72-4 monitorizarea tratamentului i evoluiei (n asociere cu ACE i CA19-9) 3. Pentru stadializarea TNM Echoendoscopie, Echografie abdominal, Rx torace CT, IRM abdomen, torace

Evoluie. Complicaii Evoluie ireversibil deces HDS, stenoza gastric, deshidratare, caexie Ascit MTS ovariane tumora Krukenberg MTS hepatice, pulmonare

La gastrite antrale

Les gastrites

La gastrite errosive

La gastrite atrophique

la maladie de Mntrier

pneumoperitoine

UG

UG

UG

UG- hemoragique

UG- hemoragique

UD

UG- la niche (image daddition)

UG- la niche (image daddition)

UD- niche duodnale

Stnose du pylore

UG -HDH

Ulcer la perforacion

cancer gastrique precoce

Cancer gastrique

cancer gastrique

cancer gastrique

Cancer gasreique

Ecoendoscopie

Cancer gastrique- les lacune

CG-image lacunaire rduisant la lumire (la stnose)

Cancer gastrique