VALVULOPATIILE

Definiie Bolile valvulare (valvulopatiile) sunt afeciuni ale aparatului valvular Consecina: afectarea funciei de nchidere sau deschidere a unei valvule cardiace Etiologie Endocardita reumatismal (neinfecioas) Congenital Ateromatoas Endocardita infecioas acut Ischemic, traumatic Clasificare
Dup localizare valvulopatiile inimii stngi: mitral i aortic cele mai frecvente valvulopatiile inimii drepte: tricuspidian i pulmonar Dup modul de instalare acute cronice Unice sau multiple

Endocardita reumatismal proces inflamator la nivelul endocardului valvular n cadrul unui atac de Reumatism articular acut (RAA) Acest proces inflamator afecteaz n mai mic msur i
miocardul miocardit reumatismal pericardul pericardita reumatismal

RAA se nsoete de o pancardit reumatismal

Ce este reaumatismul articular acut?

RAA: inflamaia nesupurativ a esutului conjunctiv declanat de infecia cu streptococ -hemolitic grup A, mediat imun Streptococul -hemolitic grup A (SBHA) are antigenitate similar cu cea a esutului conjunctiv Ac anti SBHA acionez impotriva esutului conjunctiv propriu, cu declanarea unei inflamaii mediate imun SBHA produce urmtoarele infecii:
Faringian, amigdalian: angina streptococic Scarlatina (febr eruptiv) Cutanat: erizipelul nu produce niciodat RAA (tipuri nereumatogene de SBHA)

RAA apare la 1-5 spt. de la infecia faringian cu SBHA, timp necesar formrii Ac anti SBHA

 incidena infeciei cu SBHA este n scdere datorit campaniilor de eradicare incidena valvulopatiilor reumatismale este n scdere pentru prenvenirea RAA se impune tratarea prompt a oricrei infecii streptococice SBHA este sensibil la penicilina atacul de RAA apare cel mai frecvent n copilrie, 90% din cazuri ntre 5-15 ani Incidena carditei scade cu vrsta excepional dup 35ani Incidena carditei este mai mare n cursul recurenelor de RAA (nu la primul atac de RAA)

RAA simptomatologie debut acut prin febr, astenie, fatigabilitate la 1-5 sptmni de la o infecie streptococic faringian sau scarlatin Infecia streptococic faringian poate fi asimptomatic, fr febr!!! nediagnosticat apoi apar cel puin 1 din semnele majore de RAA sau 2 din semnele minore de RAA Pentru RAA exist 5manifestri majore i 5 manifestri minore Criteriile Jones
MANIFESTRI MAJORE MANIFESTRI MINORE

1. 2. 3. 4. 5.

POLIARTRITA PANCARDITA COREEA SYDENHAM ERITEMUL MARGINAT NODULII SUBCUTANAI MAYNET

1. 2. 3. 4. 5.

ANTECEDENTE DE RAA ARTRALGII FEBRA SINDROM INFLAMATOR BLOC AV GRD.1

1. POLIATRITA se instaleaz acut

este cea mai frecvent manifestare a RAA poate lipsi n 25% din cazurile de RAA prezint toate caracteristicile inflamaiei acute: rubor, tumor, calor, dolor, functia lessa (rosea, tumefiere, cldur local, durere, impoten funcional) intereseaz articulaiile mari i mijlocii (mn, genunchi, glezn) este fugace, migratorie (se mut de la o articulaie la alta) se vindec n 3-4 sapt fr sechele (restitutio ad integrum) cu ct intensitatea este mai mare cu att frecven carditei este mai mic (oblig pacientul la repaus scade riscul de cardit!!!)

2. CARDITA REUMATISMAL
prezent la 40-80% din pacienii cu RAA frecvena sa este invers proporional cu vrsta i intensitatea manifestrilor articulare incidena este semnificativ mai mare n cursul recurenelor de RAA SE VINDEC CU SECHELE !!! afecteaz ntreg cordul endocardit, miocardit, pericardit ENDOCARDITA cea mai evident manifestare a carditei reumatismale valvulit reumatismal: 50% mitral, 20% aortic, 30% ambele orificii, 1% tricuspida i pulmonara Clinic
Zgomote cardiace asurzite Sufluri organice de insufucien valvular: (insuficien mitral sistolic; insuficine aortic diastolic) Recurena RAA: modificarea intensitii suflurilor preexistente, apariia unor sufluri organice noi

MIOCARDITA REAUMATISMAL este prezent la toi pacienii cu cardit, dar este puin evideniabil clinic produce fenomene de insuficien cardiac tahicardie aritmii 5-10% insuficien cardiac congestiv Cardiomegalie

PERICARDITA REUMATISMAL detectat clinic doar la 6-13% din cazuri dureri precordiale frectura pericardic

3. COREEA

SYDENHAM

apare la copii ntre 9-12 ani micri involuntare, dezordonate, aritmice ale muchilor feei, membrelor oboseal muscular, labilitate emoional 4. ERITEMUL MARGINAT placard eritematos rotund, nepruriginos, nedureros,cu centrul decolorat, localizat pe trunchi i membre 5. NODULII SUBCUTANAI MAYNET Apar rar Noduli de 0,5-2cm roii, duri, dureroi, localizare simetric Evoluie zile-sptmni

Investigaii n RAA sdr inflamator (VSH, fibrinogen, PCR, leucocitoz) Markerii infeciei streptococice: ASLO, cultur din secreia faringian Ecg: bloc AV grd.1, rar 2 Echo cord: hipokinezie, fracia de ejecie, regurgitare mitral, aortic (examinare Dopller), lichid pericardic Rx cardiac: silueta cordului Diagnosticul pozitiv 1 semn major sau 2 minore n prezena markerilor de infecie streptococic
Diagnosticul diferenial Pentru febr Poliartrit (infecioas.autoimun, traumatic) Cardit (viral) Cardita din colagenoze

Evoluie. Complicaii
RAA evolueaz n pusee, dup fiecare infecie streptococic IVS acut i decesul sunt rare Rar apare pericardita exudativ Poliartrita se vindec fr sechele Endocardita se vindec cu sechele i produce valvulopatii

ENDOCARDITA INFECIOAS ACUT

proces inflamator infecios (bacterian, fungic, viral) localizat la nivelul endocardului valvular nsmnarea septic a endocardului valvular de la un focar infecios grefarea germenului patogen se face pe un cord normal focarul de infecie este cutanat, osos, genital Etiologie Stafilococul auriu (n peste 50%din cazuri) Pneumococul complicaie a unei pneumonii Bacilii Gram negativi (5% din cazuri) Fungii (Candida, Aspergillus, Histoplasma) la imunosupresai, intervenii pe cord Rickettsii. Virusuri (Coxiella burnetti) hemoculturi negative

 Localizare frecvent pe valvele stngi, n special aortic Simptomatologie febr, frison, stare septicemic grav fenomene de insuficien valvular acut (IAA) EPA Embolii septice (cerebrale, viscerale, periferice) Examenul obiectiv stare general alterat tegumente palide, peteii Splenomegalie Tahicardie, galop, sufluri de regurgitare Subcrepitante Disfuncii multiple de organ

Investigaii sindrom inflamator anemie de tip inflamator retenie azotat, hematurie, afectare hepatic Hemoculturi medii speciale pentru fungi Echocardiografie: vegetaii valvulare Echografia transesofagian Diagnosticul diferenial Endocardita reumatismal Endocardita bacterian subacut Sepsisul de alte etiologii Pentru edemul pulmonar acut Pentru embolii

Evoluie. Complicaii Evoluie grav, letal n zile-sptmni stare septicemic ce duce la insuficiena multipl de organ Insuficien ventricular acut stng Complicaii embolice Edem pulmonar acut

ENDOCARDITA BACTERIAN SUBACUT

nsmnarea bacterian a endocardului, cu germeni facultativ patogeni, comensali, pe un cord cu o valvulopatie preexistent Etiologie sterptococul viridans (cel mai frecvent) focarul de infecie: dentar, amigdalian Fiziopatologie n timpul manevrelor invazive (extracii dentare) se produc bacteriemii pasagere, normale nsmneaz endocardul unei pacient cu o valvulopatie preexistent sau cu o protez valvular nsmnarea este favorizat de leziunea valvular i de modificarea hemodinamic pe care aceasta o implic rezult o infecie trenant la nivelul endocardului, greu accesibil sistemului de aprare al gazdei Orice manevr invaziv (cateterisme, lucrri dentare endoscopii) la un pacient valvulopat se face sub protecie antibiotic pentru profilaxia EBS!!!

Simptomatologie
Debut insidios, dup o manevr invaziv (frecvent lucrare dentare) la un pacient valvulopat sau protezat valvular prin: subfebrilitate, anorexie, astenie (sepsis cronic) sdr. febril prelungit la un valvulopat oblig la excluderea EBS nsmnri septice embolii septice viscerale i periferice cerebrale, renale, splenice, vasculare etc. anevrismele micotice: embol septic al peretelui arterial (n vasa vasorum ) care duce la apariia unui anevrism acesta se poate rupe complicaii grave dac sunt afectate arterele mari; apar tardiv n evoluia bolii manifestri renale (GN): hematurie

Examenul obiectiv
Stare general alterat Paloare cu nuan de cafea cu lapte Hipocratism digital Noduli cutanai sler la pulpa degetelor i lobii urechilor, dureroi, culoare roie violacee, de mici dimensiuni (mm), apariie n pusee. Se datoreaz unei vasculite acute/embolii septice Splenomegalie (1/3 din cazuri), hepatomegalie (rar) Semne cardiace: suflurile valvulopatiilor preexistente la care se pot aduga sufluri noi

Investigaii paraclinice
sdr inflamator (VSH, PCR, leucocitoz, fibrinogen) anemie de tip inflamator (sideremie sczut cu feritin crescut) hematurie, proteinurie hipergamaglobulinemie hemocultura: pozitiv doar la din cazuri Rezultate fals negative: recoltare dup antibioterapie Echocardiografia simpl sau transesofagian: depisteaz vegetaiile valvulare CT , IRM pentru complicaii (abcese, embolii)

Diagnosticul diferenial
sdr. febril prelungit (sepsis de alt cauz, tbc) endocardita acut, endocardita reumatismal
endocardita
Reumatismal

condiii de apariie
n cursul unei puseu de RAA

clinic
Poliartrit (sau alt criteriu major de RAA) Febr

paraclinic
Sdr. Inflamator ASLO crescut Ecg: BAV grd.1

Bacterian acut

nsmnare septic pe un endocard anteriror neafectat

Febr mare Stare general grav Embolii septice

Sdr inflamator Hemoculturi pozitive Echocord: vegetaii

Bacterian subacut

nsmnare septic pe un endocard anterior afectat

Subfebrilitate Paloare, splenomegalie, hipocratism, embolii septice

Sdr inflamator Hemoculturi pozitive Echocord: vegetaii

Evoluie. Complicaii Sepsis cronic disfuncii multiple de organ Embolii periferice i viscerale anevrismele micotice complicaii tardive agravarea valvulopatiei preexistente Insuficiena cardiac deces

VALVULOPATIILE INIMII STNGI

STENOZA MITRAL (SM)
diminuarea suprafeei orificiului mitral ca urmare a sudurii comisurilor valvulei atrio-ventriculare stngi valvula mitral se deschide insuficient n diastol obstacol n calea scurgerii sngelui din AG n VG Etiologie RAA cauza principal incidena SM n scdere congenital, rar, la copil proteza valvular complicat SM acut mixomul atrial acelai tablou clinic ca i SM Inciden SM este mai frecvent la femei

Fiziopatologie
suprafaa orificiului mitral este de 4-6cm cnd orificiul mitral este redus la 2cm SM uoar, sub 1,5cm SM sever micorarea orificiului mitral baraj n faa AG golirea AG se face incomplet consecinele sunt: 1. creterea presiunii telediastolice n AG (n AG se afl sngele venit din plmni i sngele rmas neevacuat din sistola precedent) mai ales n condiiile creterii returului venos (ex: hipervolemia din sarcin, exces de sare), tahicardiei (scurteaz diastola) secundare stimulrii simpatice (efort, stress, infecii etc) 2. Pentru a se putea goli, AG se hipertrofiaz (i crete fora n sistol) apoi se dilat (HAG) 3. HAG hipertensiune arterial pulmonar (HAP) 4. HAP suprasolicit inima dreapt hipertrofia i dilatarea VD 5. Cnd VD devine insuficient dilatarea AD creterea presiunii venos centrale insuficien cardiac dreapt

 VG va primi o cantitate mai mic de snge scade debitul cardiac Consecinele SM asupra inimii sunt: 1. Hipertrofia i dilatarea AG 2. Hipertrofia i dilatarea VD (secundare hipertensiunii pulmonare) 3. Hipertrofia i dilatarea AD 4. VG rmne normal
Edemul pulmonar acut n SM apare dei VG este suficient Cnd apare insuficiena ventricular dreapt, pacientul nu mai prezint crize de edem pulmonar acut

Simptomatologie
Simptome datorate hipertensiunii pulmonare 1. Dispneea, apare n special la efort edemul pulmonar acut: dispnee paroxistic cu ortopnee, tuse cu hemoptizie n condiiile creterii returului venos: efort fizic, sarcin, aport de sare, infecii etc. NB: la o femeie tnr, prima manifestare a stenozei mitrale poate fi edemul pulmonar acut aprut n sarcin 2. Tusea nsoete staza pulmonar poate fi seac sau hemoptoic poate fi productiv: staza pulmonar din RM favorizeaz infeciile pulmonare

3. Hemoptizia are cauze multiple n RM secundar edemului pulmonar acut ruperea anastomozelor dintre circulaia bronic i cea pulmonar n condiiile hipertensiunii pulmonare secundar infeciilor bronice accident la anticoagulante, embolie pulmonar Simptome datorate dilatrii atriului stng 4. Palpitaiile: sunt frecvente expresia extrasistolelor atriale i a fibrilaiei atriale 5. Durerea precordial este variabil ca frecven i intensitate nu este expresia unei insuficiene coronariene sediul n regiunea interscapul vertebral stng (descris de Vaquez) 6. Disfagia: compresia extrinsec a esofagului 7.Disfonia Compresiunea nervului recurent de ctre AG dilatat

Simptome datorate insuficienei cardiace drepte Apar cel mai trziu n evoluie Reprezint stadiul final de boal 8. Edeme la membrele inferioare bilateral 9. Dureri n hipocondrul drept (ficat de staz) 10. Anasarc: ascit, hidrotorax drept Simptome datorate complicaiilor 11. ischemii acute periferice i viscerale datorate emboliilor arteriale n condiiile fibrilaiei atriale 12. tromboze venoase profunde la nivelul membrelor inferioare n condiiile stazei venoase embolii pulmonare 13. Infecii respiratorii recurente

Examenul obiectiv depinde de stadiul evolutiv al bolii stadiul precoce normal Examenul general stare general influenat negativ n stadiile avansate de boal dispnee paroxistic sau permanent
cu ortopnee (dispnee de decubit) fr ortopnee (cnd apare IVD)

faciesul: cianoza buzelor, nasului i pomeilor (cianoz de tip central) care contrasteaz cu paliditatea din jur (facies mitral) infantilism mitral femei gracile (datorit DC sczut) jugulare turgescente, hepatomegalie, edeme declive n stadiile avansate de boal (IVD) n stadiul final anasarc (ascit, hidrotorax)

Facies mitral

Examenul cordului Inspecia normal n primele stadii de boal n stadiile avansate: pulsaii epigastrice (semnul Harzer) HVD Palparea ocul apexian n sp. V ic.stg pe ligne mdio-claviculaire
ocul apexian se deplaseaz lateral de linia mediocalvicular stng cnd apare HVD

pulsations parasternal gauches n sp IV ic (echivalena palpatorie a Z2 accentuat) Z1 accentu soit palpable (la apex) on peut percevoir en decubitus lateral gauche une vibration de basse frquence (echivalena palpatorie a uruiturii diastolice) Puls mic

Ascultaia cordului n la SM
une asculatation typique permet le diagnostic depinde de stadiul evolutiv al bolii (SM uoar, SM sever) i de tipul de ritm cardiac (sinusal sau fibrilaie atrial) TIPIC n SM cu ritm sinusal se ascult: le B1 clatant, fort la vrf. Se datoreaz nchiderii valvelor mitrale care sunt scleroase dar mobile le B2 est plus forte sur la base parasternal gauche qu droit, du fait dune accentuation de la composante pulmonaire (datorit HTP) Le claquement douverture de la mitrale (COM) Z1, Z2 i COM produc un ritm n trei timpi tipic pentru SM

Le COM are urmtoarele caracteristici: est cepedant indpendent du fait que le patient soit repos ou non. En labsence de symptomes, le COM, ou mieux, un rythme trois temps, peuvent tre les seuls signes en faveur dune valvulopathie distana dintre B2 i COM depinde de severitatea stenozei: distana mare semnific stenoza larg, distana mic indic stenoz strns se ascult mai bine n sp.IV ic stng, la jumtatea distanei dintre stern i apex este un zgomot scurt, de tonalitate nalt, pocnit Cnd valvele mitrale devin imobile (SM sever) dispare accentuarea zgomotului 1 i COM nu mai apare ritmul n trei timpi diagnosticul clinic se pune mai greu

Souffle roulant diastolique Roulant, de tonalitate joas, au niveau de la point du coeur, notamment aprs effort et en dcubitus latral gauche Lipsete n stenoza mitral larg sau pre strns Pentru a putea auzi suflul diastolic pacienii trebuie ascultai i dup efort, i ndecubit lateral stng Suflul presistolic se datoreaz creterii vitezei de curgere a sngelui prin orificiul mitral ca urmare a sistolei atriale apare n presistol (telediastol), naintea zgomotului 1, ca o continuare i ntrire a uruiturii diastolice Ascultaia n SM onomatopee descris de Duroziez: rruuffttata rruu suflul diastolic, ff suflul presistolic, t B1, ta B2, ta COM

n SM cu fibrilaie atrial dispare ntrirea presistolic n RM cu valve scleroase B1 normal, dispare COM SM mut: nu se acsult uruitura diastolic i suflul presistolic RM prea lergi sau prea strnse, cu fibrilaie atrial Cnd valvele mitrale sunt sudate, orificiul mitral rmne deschis n sistol insuficien mitral se ascult la apex i un suflu holosistolic (boal mitral) n RM se mai pot asculta:
Suflu sistolic la tricuspid, secundar insuficienei tricuspidiene relative prin HVD Suflu diastolic (Graham Steel) n focarul pulmonarei (parasternal stng), secundar insuficienei pulmonare relative prin HVD

Asocierea RM cu IA este frecvent (cauza reumatismal) apare un suflu protodiastolic n focarul aortei (parasternal drept) Trebuie difereniat de suflul protodiastolic de insuficein pulmonar relativ (Graham-Steel) ce se ascult parasternal stng n rezumat, n RM se ascult Zgomot n 3 timpi (B1, B2, COM) Suflu diastolic la apex ntrirea presistolic Suflu sistolic la mitral dac valvele sunt sudate Suflu sistolic la tricuspid (IT relativ) Suflu diastolic Graham-Steel la pulmonar (IP relativ)

Investigaii paraclinice
Radiografie toracic Ecg Echocardiografie transtoracic i transesofagian Cateterismul cardiac i angiocardiografia Analize de snge: sindrom inflamator, hemoculturi n EBS

1. Radiografia toracic: examenul cordului n poziie AP bombarea arcului mijlociu stng (secundar dilatrii AP) umplerea golfului arterei pulmonare conturul stng al inimii devine rectiliniu cord mitral (triunghiular) VG normal (arcul inferior stng normal) dublul contur pe marginea dreapt a inimii (AG mult dilatat) calcificri mitrale (n letiunile avansate) n poziie OAD Semne date de HAG
pensarea spaiului retrocardiac deplasarea posterioar a esofagului (la examenul baritat)

1. Radiografia toracic: examenul plmnilor Semne de staz venoas i capilar

Mrirea umbrelor hilare Desen vasculare accentuat Dilatarea venelor pulmonare n lobii superiori (aspect de coarne de cerb) Prezena liniilor Kerley: edem interstiial

Semne de hipertensiune arterial pulmonar: bombarea trunchiului AP i a ramurilor hilare mari Edem n fluture n EPA Epanament pleural drept Semne de hemosideroz : imagini micronodulare (apar n cazurile severe i vechi)

SM: radiografie toracica

SM: rx de profil

2. Electrocardiograma modificarea undei P (P lrgit, bifid n V1) datorit HAG HVD unde R nalte n V1, V2, axa QRS dreapt prezena extrasitolelor atriale prezena fibrilaiei atriale

La SM: ecg

3. Echocardiografia
cea mai util metod neinvaziv de diagnostic Permite: msurarea suprafeei orificiului mitral msurarea cavitilor cardiace (AG, VD, VG) evidenierea prin examen Doppler a regurgitrii tricuspidiene i pulmonare evidenierea trombilor n AG (mai fidel prin echografia transesofagian) Evidenierea vegetaiilor septice, n caz de EBS

Echocardiografie transesofagiana

Echocardiografic SM se clasific n SM uoar: suprafaa orificiului mitral este peste 1,5cm SM moderat: suprafaa orificiului mitral este ntre 1,4-1cm SM sever: suprafaa orificiului mitral este sub 1cm SM severe sunt de obicei mute, diagnosticul se pune echografic !!!

4. Cateterismul cardiac i angiocardiografia

util pentru msurarea gradientului presional diastolic dintre AG i VG msoar aria orificiului mitral msoar presiunea n arterele pulmonare metod invaziv folosit n special preoperator

Diagnosticul diferenial
Clinic: cu alte cauze de EPA, hemoptizie, fibrilaie atrial Ascultator: cu celelalte valvulopatii n care se ascult un suflu diastolic SM i ST SM i IA Alte situaii n care se ascult ritm n trei timpi: extrasistole ventriculare i Z2 dedublat SM i pericardita constrictiv: se ascult un suflu pericardic ntre SM i boala mitral ntre SM reumatismal i mixomul atrial (echocardiografic) n stadiul final cu alte cauze de IVD

Evoluie. Complicaii
Netratat duce la insuficien cardiac dreapt Edeme declive Ciroz cardiac Anasarc Tromboze venoase Embolie pulmonar infarcte pulmonare Deces EPA, hemoptizie, infecii respiratorii recurente Fibrilaia atrial, extrasitole atriale Embolii periferice i viscerale Endocardita bacterian subacut