CUPRINS CAP.1 CAP. 2 CAP. 3 CAP. 4 CAP.

V
INTRODUCERE.......................................................................................................pag.3 ANATOMIA&FIZIOLOGIA FICATULUI + A CILOR BILIARE......................pag.4 COLECISTITA ACUT...........................................................................................pag.13 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU

COLECISTIT ACUT..................................................................................................................pag. ! CAZURI CLINICE....................................................................................................pag.3"

BIBLIOGRAFIE.....................pag.4#

CAPITOLUL 1
INTRODUCERE

Colecistita ac ta este o afectiune care se ntlneste la orice varsta, cu maximum de frecventa la vrsta mijlocie. Raportul femei/barbati este de 3/1, iar frecventa n rndul popula 939m1219j iei adulte aproximativ 1!"1#$. %n 9#$ din ca&uri, starea inflamatorie a ve&iculei biliare este determinata de inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care l obstruea&a, afectiune denumita litia&a biliara. 'a este cunoscuta de multa vreme, prima mentionare stiintifica facuta de ()R)*'+,-, n jurul anului 1#!!. +a noi n tara are o frecventa de 222,#1/1!!! locuitori, cu maximum n decada a cincea. I!ci"e!ta #eala a colecistitei ac te este .reu de apreciat exact statistic, n aceasta intervenind factori de eroare formele cu intensitate redusa sau cele cu tratament exclusiv medicamentos. *ert este faptul ca pe masura prelun.irii duratei medii de viata ea devine tot mai frecventa la decade avansate /#!"0! de ani1, exprimnd si prin aceasta raportul direct de cau&alitate cu litia&a biliara. G#a$itatea colecistitei ac te este direct proportionala cu forma anatomopatolo.ica, cu intensitatea procesului obstructiv si infectios, cu varsta precum si cu de&ec2ilibrele electrilitic si metabolic secundare. %n pre&ent, numarul de colecistectomii " interventia c2irur.icala prin care se extirpa ve&icula biliara si canalul cistic " este de doua ori mai mare ca cel al apendicectomiilor.

CAPITOLUL 2
ANATOMIA & FIZIOLOGIA FICATULUI S$ A CILOR BILIARE
2.1. Ge!e#alitati %#i$i!" a%a#at l "i&esti$
)paratul di.estiv cuprinde totalitatea or.anelor care ndeplinesc importanta functie de di.estie si absorbtie a alimentelor /pre2ensiune, modificarea fi&ico"c2imica a alimentelor, absorbtia nutrimentelor si excretia re&iduurilor neabsorbite1. 'ste compus din tubul di.estiv si .landele sale anexe. 3i.estia este ansamblul de procese n cursul carora substantele nutritive sunt eliberate din alimente, sub influenta en&imelor, fra.mentate n constituentii lor c2imici si absorbite. 3i.estia se reali&ea&a n se.mentele constitutive ale tractului di.estiv. )paratul di.estiv se mparte n doua se.mente 4 a' Ce(alic ) cuprinde cavitatea bucala cu .landele anexe si farin.ele. %n aceasta portiune alimentele sunt prinse de bu&e, dinti si limba, sunt triturate, lubrefiate de saliva si transportate n se.mentele inferioare prin de.lutitie. 5r.anele olfactive si .ustative controlea&a compo&itia c2imica a alimentelor. *' T# !cal ) cuprinde portiunea de la ori.inea esofa.ului pna la anus 4 esofa., stomac, intestin subtire /duoden, jejun, ileon1, intestin .ros /cec, apendice, colon ascendent, transvers, descendent si si.moidian si rect1. 'sofa.ul este doar un conduct de transport. 6ransformarea alimentelor ncepe n stomac si se definitivea&a n intestinul subtire, unde substantele nutritive sunt absorbite n capilarele san.uine si limfatice. +a acest nivel n di.estie intervin ficatul, pancreasul si un numar mic de .lande din peretele intestinal. %n intestinul .ros resturile alimentare neabsorbite sunt condensate prin des2idratare, detoxificate prin conju.are, transformate n fecale prin fermentatie si putrefactie, transportate si eliminate la nivelul rectului si anusului. 7landele anexe ale tubului di.estiv sunt 4 .landele salivare, ficatul si pancreasul.

2.2. A!ato+ia (icat l i

8icatul este cea mai mare .landa din corpul uman. Ase,a#e - 'ste situat n cavitatea abdominala " etajul suprame&ocolic n partea superioara dreapta, imediat sub diafra.m, iar lobul sau stn. se ntinde pna n epi.astru. +ocul ocupat de ficat se numeste loja 2epatica. Co!(i& #atia e.te#!a - )re forma unui semiovoid, ase&at transversal n abdomen, cu lun.imea de aproximativ 29 cm, diametrul antero"posterior de 19 cm, naltimea de 9 cm si

.reutatea de aproximativ 1:!! .. are culoare rosie"carami&ie, datorita cantitatii mari de sn.e pe care o contine. 8icatul pre&inta trei fete 4 a' Fata s %e#ioa#a /diafra.matica1 este convexa n sus si vine n raport cu diafra.mul si cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune anetero"superioara. (e ea se observa lobul drept si lobul stn., delimitati de li.amentul falciform. +obul drept pre&inta impresiunea arcului costal, iar cel stn. ntiparitura cardiaca. *' Fata i!(e#ioa#a /viscerala1 este concava si vine n raport cu 4 stomacul, duodenul, colonul, me&ocolonul transvers, rinic2iul drept si .landa suprarenala dreapta. (e aceasta fata se afla trei santuri 4 santul antero"posterior /sa.ital1 drept. )daposteste n portiunea anterioara ve&icula biliara, iar n cea posterioara vena cava inferioara. santul antero"posterior /sa.ital1 stn.. )daposteste n portiunea anterioara li.amentul rotund, iar n cea posterioara li.amentul )rantius. santul transvers. ,e ntinde ntre cele doua santuri sa.itale.

*ontine 2ilul ficatului format din elementele pediculului 2epatic 4 artera 2epatica, vena porta, ductul 2epatic, limfaticele si nervii. )ceste santuri delimitea&a patru lobi 4 drept, stn., caudat si al lui ,pie.el. c' Fata %oste#ioa#a o continua pe cea superioara si vine n raport cu peretele cavitatii abdominale la nivelul vertebrelor 60"611. posterior al

/i0loace "e (i.a#e - ,unt repre&entate de li.amente, vena cava inferioara si pediculul 2epatic. St# ct #a - 8icatul este nvelit pe peritoneul visceral /tunica seroasa1, care se continua cu peritoneul parietal, din care se formea&a li.amentele 4 coronar, triun.2iular stn., triun.2iular drept si falciform, acesta din urma continnd n mar.inea sa libera li.amentul rotund. ,ub aceasta tunica se afla o membrana fibroasa /capsula 7lisson1 si apoi parenc2imul 2epatic. *apsula 7lisson patrunde n ficat prin 2il, urmarind traiectul vaselor san.uine si formea&a pereti lamelari conjunctivi care, mpreuna cu reteaua vasculara mpart parenc2imul 2epatic n lobuli. +obulul 2epatic repre&inta unitatea anatomica si functionala a ficatului. )re forma unei piramide ase&ate cu ba&a spre suprafata ficatului si vrful spre interior. ;n sectiunea transversala are aspectul unui poli.on cu #"< laturi. %n structura lui distin.em4 capilare san.uine, celule 2epatice, canalicule biliare si filete nervoase ve.etative. %n centru are o vena centroloculara, iar la periferie prin alaturarea a minim trei lobuli 2epatici se formea&a spatiile portale /=iernan1. )ceste spatii contin4 tesut conjunctiv, o ramura a venei porte, o ramura a arterei 2epatice, unul sau doua

canale biliare, limfatice si filete nervoase. ,n.ele circula de la spatiul port spre vena centrlobulara, iar bila din centrul lobului spre spatiul port. *elulele 2epatice sunt ase&ate n cordoane Remar>, dispuse radiar n oc2iurile retelei capilare intralobulare. %ntre celulele 2epatice si peretele capilarelor se afla spatiul de trecere 3isse. %ntre celulele endoteliului vascular se situea&a celulele =upffer, fa.ocite ce participa la de.radarea 2emo.lobinei. %ntre cordoane se formea&a, prin simpla lor alaturare, spatii n.uste numite canalicule biliare, care nu au pereti proprii. ,pre periferia lobului, canaliculele biliare si constituie un perete propriu, numit colan.iola. *olan.iolele din lobulii nvecinati se unesc ntre ele si formea&a la nivelul spatiilor =iernan, canalele biliare perilobulare. *analele biliare periboluare se unesc ntre ele si dau nastere la doua canale 2epatice " drept si stn. " corespun&atoare celor doi lobi ai ficatului, care parasind ficatul, la nivelul 2ilului, se unesc si formea&a canalul 2epatic comun. 3upa un traiect de 3": cm, canalul 2epatic comun se uneste cu canalul cistic si alcatuiesc mpreuna canalul coledoc, care se desc2ide n duoden, mpreuna cu canalul ?irsun., la nivelul carunculei mari. *analiculele biliare si canalele biliare perilobulare formea&a caile biliare intra2epatice, iar canalul 2epatic comun si canalul coledoc alcatuiesc caile biliare extra2epatice. )cinul 2epatic repre&inta subunitatea morfofunctionala a lobului 2epatic. 'ste constituit din totalitatea celulelor iri.ate de acelasi vas si care si varsa bila n acelasi canalicul biliar. Vasc la#i,atia ficatului este reali&ata de 4 a1 )rtera 2epatica ia nastere din trunc2iul celiac. +a nceput continua directia acestuia si cnd ntalneste vena porta se divide n doua ramuri terminale4 2epatica proprie si artera .astroduodenala. )rtera 2epatica proprie se divide la nivelul 2ilului 2epatic n ramura dreapta si stan.a. 3a o serie de colaterale 4 artera pilorica, artera cistica, ramuri terminale. )rtera .astroduodenala se bifurca n artera .astroepiploica dreapta si arterele pancreaticoduodenale anterioara si posterioara.

b1 @ena porta este trunc2iul venos colector al san.elui din tractul di.estiv subdiafra.matic, pe care"l aduce la ficat. ;a nastere din vena me&enterica inferioara care drenea&a colonul stan.. )cesta se varsa n vena splenica, care se uneste in continuare cu vena me&enterica superioars /care drenea&s intestinal subtire, pancreasul si colonul drept1 si care este continuata cu directia spre ficat de vena porta. 6runc2iul venei porte format la nivelul vertebrei +2, napoia pancreasului, mai primeste 4 vena .astrica stan.a, vena pilorica si vena pancreaticoduodenals superioara dreapta. @ena porta urca spre 2ilul ficatului unde se termina bifurcndu"se n doua ramuri 4 3reapta, scurta care primeste cele doua vene cistice si stan.a, lun.a care e n le.atura cu cele doua vene obliterate, canalul lui )rantius si vena ombilicala a li.amentului rotund. @ena porta are o lun.ime de 9"1! cm si un calibru de 1# mm.

@enele supra2epatice 4 /: .rupe1 principale si accesorii ajun. la fata posterioara a ficatului, pe mar.inea venei cave. +imfaticele ficatului sunt4 superficiale si profunde. I!e#$atia ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primeste de la plexul celiac si filete nervoase parasimpatice de la nervul va. prin micul epiplon.

2.3 Caile *ilia#e e.t#a1e%atice

,unt constituite din 4 a1 *alea biliara principala repre&entata de canalul 2epatocoledoc. *analul 2epatic comun se formea&a prin unirea celor doua canale 2epatice, drept si stan.. 'l coboara n mar.inea libera a micului epiplon si fu&ionea&a, la nivelul mar.inii superioare sau napoia primei portiuni a duodenului, cu canalul cistic venit de la ve&ica biliara, formand canalul coledoc. )ceasta descrie o curbura cu concavitatea spre dreapta si anterior si se termina la nivelul treimii mijlocii a celei de a doua portiuni a duodenului. Aasoara in medie # cm, iar cali*# l este de # mm. *analul coledoc pre&inta : se.mente 4 supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic si intraparietal /in peretele duodenului1. ,e termina printr"un orificiu comun cu canalul pancreatic, unindu"se cu acesta in ampula 2epatopancreatica a lui @ater. ;n aceasta &ona exista o importanta formatiune musculara /sfincterul lui 5ddi1, a carei functionare corecta asi.ura tran&itul normal al bilei spre duoden.

b1 *alea biliara accesorie repre&entata de ve&icula biliara si canalul cistic. @e&icula biliara /colecistul1 este un re&orvor anexat cailor de excretie a bilei, in care aceasta se acumulea&a in intervalul dintre pran&uri. 'ste situata in fosa ve&iculei biliare de pe fata vescerala a ficatului. )re o lun.ime de aproximativ 1! cm, o lar.ime de : cm si o capacitate de #!"<! ml. (re&inta 3 portiuni 4 fundul, corpul si colul. F !" l $e,ic lei *ilia#e constituie extremitatea ei anterioara si raspunde inci&urii cistice de pe mar.inea inferioara a ficatului. (e viu, el se proiectea&a pe peretele abdominal anterior, in punctul unde linia ombilico"auxiliara dreapta intalneste arcul costal. 'ste invelit in peritoneu si are o mare mobilitate. Co#% l $e,ic lei *ilia#e este partea aderenta la fata viscerala a ficatului. 'l se in.ustea&a treptat spre col, ultima parte a sa este denumita infundibul. @ine in raport in sus cu ficatul, iar in jos cu colonul transvers si cu duodenul. 8at superioara adera slab la ficat printr"un tesut conjunctiv strabatut de vene porte accesorii. 'a se poate de&lipi usor in cursul operatiei de extirpare a ve&iculei. 8ata inferioara e acoperita de peritoneu si le.ata de colonul transvers prin li.amentul cistico"colic. Col l formea&a extremitatea profunda si ascutita a ve&iculei biliare. )re forma conica si se continua fara o limita precisa cu canalul cistric. 'ste liber, nu adera la ficat. ;n sus si in stan.a vine in raport cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu portiunea superioara a duodenului.

St# ct #a $e,ic lei *ilia#e 4 la exterior este acoperita de peritoneu /tunica seroasa1. ,ub aceasta se &areste un strat subseros bine de&voltat, de natura conjunctiva laxa. -rmea&a tunica fibro"musculara, formata din tesut cola.el predominant si fibre elastice, in care sunt cuprinse fibre musculare netede formand manunc2iuri orientate oblic. ;mpreuna cu fibrele lon.itudinale si circulare, acestea formea&a o retea in care fibre cu orientare diferita se continua unele cu altele. +a interior ve&icula este captusita de tunica mucoasa formata dintr"un epiteliu simplu si dintr"un corion. 'piteliul contine celule absorbante cu platou striat si putine celule calciforme. ;n re.iunea colului se .asesc .lande de tip mucos, al caror produs se amesteca cu bila. *orionul este format din tesut conjunctiv lax si reticular. 'piteriul este impermeabil pentru pi.mentii biliarii. *elulele sale participa la procesul de resorbtie a apei /concentrarea bilei1 si la elaborarea unor constituenti biliari /.rasimi si colesterol1. Vasc la#i,a#ea $e,ic lei *ilia#e este le.ata de vasculari&area ficatului 4 )rtera cistica, ramura a ramurii drepte a arterei 2epatice patrunde n ve&icula la nivelul .tului si se mparte n ramurile dreapta si stan.a. @enele cistice /doua1 sunt satelite arterei. ,e varsa n ramura drepta a venei porte. +imfaticele drenea&a n limfonoduluii .tului si limfonodulii mar.inii anterioare a 2iatusului ?insloB. 3e acolo ajun. la nodulii retroduodenopancreatici. I!e#$atia $e,ic lei *ilia#e este facuta de fibre ve.etative /simpatice si parasimpatice1 care vin n plexul 2epatic anterior. F !ctiile $e,ic lei *ilia#e sunt urmatoarele 4 de re&ervor, de concentrare si resorbtie, de secretie si de contractilitate. *analul cistic este cudat pe colul ve&ical se ndreapta n jos, la stn.a si napoi si se termina n un.2i ascutit n flancul drept al canalului 2epatic, formnd canalul colector. +un. n medie de 3 cm, calibrul sau se diminua dinspre coledoc spre ve&icula. Aucoasa de la nivelul colului si a canalului cistic formea&a valvele semilunare Ceister. +a le.atura dintre col si canalul cistic se afla sfincterul ve&icular.

2.4. F !ctiile (icat l i

8unctiile ficatului sunt importante si variate 4 ia parte la di.estia intestinala, depo&itea&a n el o parte din substantele care depasesc nevoile imediate ale or.anismului, de.radea&a si sinteti&ea&a diferite substante, ia parte la mentinerea compo&itiei plasmei, mentine ec2ilibrul .lucidic, transforma .rasimile n forme care se oxidea&a mai usor, sinteti&ea&a fermentii necesari functiilor proprii sau ale altor or.ane, re.le&a metabolismul apei si controle&a debitul san.uin, opreste patrunderea toxinelor n or.anism, are rol n formarea .lobulelor rosii, intervine n termore.lare, secreta si excreta bila.

2.2. Bila si #ol l ei 3! o#&a!is+

Dila este formata de celulele 2epatice si celulele =upffer. 'ste produsa n mod continuu astfel nct n 2: ore se reali&ea&a o cantitate de <!!"12!! ml. Ritmul secretiei

este mai redus noaptea si mai crescut &iua. Dila se elimina n duoden doar n cursul di.estiei alimentelor. ;ntre timp ea se acumulea&a trreptat n ve&icula biliara, unde sufera un proces de concentrare prin absorbtie de apa si ioni si primeste o cantitate de mucus. Co+%o,itia *ilei A%a 4567' Sa# #i *ilia#e 417'. 'le repre&inta cel mai important constituent al bilei si sunt repre&entate de .licolat si taurocolat de sodiu. (rocentul sarurilor biliare varia&a n functie de alimentatie. )junse n intestin, ele trec n circulatia venei porte si ajun. din nou la ficat, unde stimulea&a formarea de noi saruri biliare. ;n felul acesta se stabileste circuitul entero2epatic al sarurilor biliare. ,arurile biliare ndeplinesc urmatoarele functii 4 1. +a nivelul intestinului emulsione&a .rasimile si potentea&a lipa&a pancreatica. 2. 8ormea&a cu .rasimile complecsi coleinici solubili n apa, permitnd astfel absobtia .rasimilor si a vitaminelor liposolubile ), 3, ', = si 8.

3. ,timulea&a peristaltismul intestinului " rol laxativ. :. Aentin ec2ilibrul florei microbiene a intestinului .ros, combatnd flora de putrefactie " rol antiputrid. #. ,timule&a formarea bilei " rol coleretic. Pi&+e!tii *ilia#i 48927' sunt repre&entati de bilirubina si biliverdina. ;au nastere din 2emo.lobina eliberata prin distru.erea .lobulelor rosii batrne la nivelul ficatului si al splinei. 8ormarea lor ncepe cu separarea 2emului de .lobina si apoi, prin reducere, transformarea acestuia n pi.mentii amintiti.8ierul trece n plasma si se uneste cu o .lobina /transferina1, fiind dus la or.anele 2ematopoetice.7lobina este descompusa n aminoaci&i din care este alcatuita. (i.mentii biliari fiind produsi de de&asimilatie ai 2emo.lobinei si eliminndu"se prin bila, i confera acesteia caracterul de produs de excretie. (i.mentul principal, bilirubina, are culoare .alben"aurie si la nceput insolubila n apa, dar solubila n alcool si .rasimi. 'a circula le.ata de proteinele san.uine. )ceste caracteristici sunt valabile pentru bilirubina neajunsa n ficat. 3upa ce ajun.e n ficat, ea se conju.a cu acidul .licoronic, sub influenta unei en&ime /.licoroniltransfera&a1, care o face sa"si modifice proprietatile. )bia acum bilirubina va ncepe parcur.erea cailor biliare catre intestin. Dilirubina neconju.ata a fost numita "indirecta", iar cea conju.ata "directa", dupa comportamentul n timpul reactiei @an der Der.2 /reactie po&itiva n pre&enta bilirubinei conju.ate directe1. )cumularea pi.mentilor biliari n sn.e se soldea&a cu aparitia icterului /culoarea .albena a te.umentelor si a sclerelor1 atunci cnd bilirubina creste peste valoarea de 2 m.$. Reactia @an der Der.2 ne ajuta sa vedem ce fel de bilirubina s"a acumulat si spre ce capitol de patolo.ie ne ndreptam atentia. 3upa ce au ajuns n intestin, pi.mentii biliari sufera n continuare o serie de

modificari. Dilirubina este transformata sub influenta florei intestinale n urobilino.en. 5 mare parte din acesta este oxidat si transformat n stercobilino.en, care se elimina prin fecale. Restul de urobilino.en se elimina o parte prin urina si o parte este resorbit si adus la ficat /circuitul entero2epatic1. Coleste#ol l 41)27' este un produs de oxidare. (rovine din doua surse4 sn.e si ficat.

%n san.e ajun.e din alimente bo.ate n colesterol, iar n ficat este sinteti&at de acesta din acid acetic si .rasimi de.radate. *antitatea de colesterol creste n timpul sarcinii, precum si n alimentatia bo.ata n lipide ea scade n lipsa acestora sau n ca&ul unor le&iuni .rave ale ficatului. Aentinerea raportului colesterol"saruri biliare /normal 1/2! " 1/3!1 are o deosebita importanta. *nd acesta scade sub 1/3se favori&ea&a precipitarea colesterolului, care formea&a calculi biliari. %n intestin, 3!"<!$ din colesterol e reabsorbit prin muciasa duodenojejunala /circuitul entero2epatic1, restul fiind transformat de flora intestinala n coprosterol si eliminat prin fecale. )re rol n sinte&a unor 2ormoni corticosuprarenalieni, sexuali aci&ilor biliari si vitamina 3 3. Leciti!a 48917'. / ci!a) produsa de peresii cailor excretoare si ale ve&iculei. S *sta!te +i!e#ale- clorura, fosfatul si bicarbonatul de sodiu dau bilei un pC alcalin E0,3" 0,:. Ca!titati +ici "e- aci&i .rasi, acid .licoronic, acid uric si uree. *elulele 2epatice si celulele =upffer forme&a bila n mod continuu. )ceasta, trecnd prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare si canalul 2epatic, ia fie calea directa prin canalul coledoc spre duoden n timpul di.estiei, fie calea ve&iculei biliare prin canalul cistic ntre di.estii, unde se acumulea&a. Finnd seama de aceasta, deosebim doua feluri de bila4 *ila 1e%atica 4%#i+a#a' care trece din ficat direct n duoden n timpul di.estiei. 'ste un lic2id .alben ver&ui care contine 90$ apa si 3$ re&iduu uscat /substanta or.anica si anor.anica1 *ila $e,ic la#a se varsa n duoden din ve&icula biliara numai n timpul alimentatiei. 'ste mai vscoasa /contine mucus din mucoasa ve&iculei1 si mai concentrata n pi.menti biliari /n timpul acumularii ei n ve&icula o parte din apa se reabsoarbe prin peretii acesteia1. /eca!is+ l sc #&e#ii *ilei 3! " o"e! 'liminarea bilei din ve&icula biliara se face pe cale umorala si pe cale reflexa.

a1 Pe cale +o#ala ) excretia bilei n duoden e condusa de colecisto>inina, 2ormon care se formea&a la contactul mucoasei duodenale cu continutul acid al acesteia si unele principii alimentare. 6recnd n sn.e, colecisto>inina ajun.e la caile biliare extra2epatice si produce evacuarea bilei n duoden. b1 Pe cale #e(le.a ) prin patrunderea 2ranei n duoden sunt excitati receptorii *entripeti din mucoase excitatia ajun.e la sistemul nervos central si de acolo, pe calea nervilor va.i /nervi parasimpatici1, pornesc impulsuri la sfincterul ve&iculei biliare si la sfincterul 5ddi, determinnd relaxarea lor. 6otodata are loc contractia ve&iculei si bila de re&erva /bila ve&iculara1 este eliminata n intestin. *nd ve&icula s"a .olit, sfincterul ei se nc2ide, dar ramne desc2is sfincterul 5ddi, astfel nct bila venita direct de la ficat /bila 2epatica1 trece n intestin, atta timp ct durea&a di.estia. 3upa ncetarea di.estiei, sfincterul 5ddi se nc2ide si se desc2ide sfincterul ve&icii biliare, astfel nct acum bila 2epatica ia calea ve&iculei biliare, unde se acumulea&a. *ontractia sfincterelor se datorea&a nervilor ,pla2nici /simpatici1 care au actiune contrara va.ului. 6impul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului, de exemplu dupa in.erarea de lapte bila se elimina timp de #"0 ore, iar dupa pine 9"9 ore. F !ctiile *ilei sunt importante si se refera la fenomenele de di.estie si metabolism4 1. Dila contribuie la neutrali&area reactiei acide a amestecului alimentar sosit din stomac n intestin. 2. ;ntervine decisiv n di.estia .rasimilor, favori&nd emulsionarea lor. ,timulea&a fermentii specifici /lipa&ele1 ajuta la absorbtia aci&ilor .rasi si a unor substante solubile n .rasimi /vitaminele1. 3. *ontribuie la ntretinerea peristaltismului intestinal. :. *ontribuie la mentinerea ec2ilibrului dintre diferiti ioni n cursul di.estiei. #. *ontribuie la eliminarea unor produsi de excretie /pi.menti biliari, medicamente, metale1. <. )ctione&a ca a.ent bacteriostatic, in2ibnd cresterea unor .ermeni pato.eni.

CAPITOLUL 3
COLECISTITA ACUT
3.1. :e(i!itie
*olecistita acuta este o afectiune a ve&iculei biliare, caracteri&ata anatomo" patolo.ic prin inflamatia or.anului, iar clinic printr"un sindrom dureros abdominal acut, nsotit de febra si modificari locale.

3.2. Etio%ato&e!ie ) (acto#i (a$o#i,a!ti

Aodificarile morfolo.ice si clinice ce caracteri&ea&a colecistita acuta sunt determinate n esenta de obstructia infundibulo"cistica. Aceasta a#e +ai + lte ca ,e1. litia&a ve&iculara si cistica 2. torsiunea, an.ulatia si cudarea canalului cistic 3. malformatia canalului cistic :. pre&enta anomaliilor vasculare #. fibro&a secundara inflamatiei canalului cistic <. compresiunea cisticului prin aderenta 0. periduodenita 9. inflamatia si edemul &onei infundibulo"cistice, prin conti.uitate de la un ulcer peptic 9. blocarea prin para&iti /ascari&i1 1!. compresia de catre .an.lionii limfatici 2ipertrofici 11. infiltratia neopla&ica 12. colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus. 5bstructia canalului cistic repre&inta mecanismul cel mai frecvent n pato.ene&a bolii. %n peste 9#$ din ca&uri este provocata de un calcul biliar inclavat n .tul colecistitului sau canalul cistic. 5bstruarea &onei infundibulo"cistice /jonctiunea dintre canalul cistic si .tul ve&iculei1 duce la sta.narea bilei n ve&icula biliara, consecinta fiind concentrarea bilei si cresterea presiunii intrave&iculare. )cestea comprima vasele ce 2ranesc peretii ve&iculei, determinnd n final inflamatia acuta a acestora. Resorbtia apei si a sarurilor biliare de mucoasa ve&iculei determina cresterea concentratiei pi.mentilor biliari, carbonatului de calciu si colesterolului. )cest amestec de substante concentrate provoaca inflamatia c2imica si cresterea presiunii osmotice din interiorul ve&iculei. Aucusul secretat de .landele mucoasei se acumulea&a n interiorul ve&iculei, determinnd si el cresterea presiunii intrave&iculare, element pato.enic esential n colecistita acuta. *ontinutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu contine n prima fa&a bacterii. *resterea pro.resiva a presiunii intrave&iculare duce la comprimarea vaselor san.uine si limfatice care 2ranesc ve&icula. )ceasta comprimare este maxima la locul obstructiei. +a bolnavii vrstnici /arteroscleoritici sau diabetici1 comprimarea n &ona de iri.atie a arterei cistice este mai accentuata, favori&nd inflamatia acuta, necro&a isc2emica si perforatia ve&iculei biliare.

*olecistitele acute infectioase primitive sunt foarte rare si se ntlnesc n special la copii. 3e cele mai multe ori infectia este secundara. 'a se .refea&a usor datorita re&istentei sca&ute a peretilor isc2emiati, aflati sub presiunea continutului ve&icular. 3intre .ermenii care invadea&a secundar ve&icula biliara, cei mai frecventi provin din intestin4 bacilul 'sc2eric2ia *oli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi. ;nfectia se produce fie pe calea circulatiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale limfatica. )lteori .ermenii patrund n caile biliare prin canalul coledoc. *nd infectia este provocata de .ermeni anaerobi se produce can.rena ve&iculara /colecistita emfi&ematoasa1.

3.3 A!ato+ie %atolo&ica

P#i!ci%alele le,i !i 3! colecistite ac te s !t1. *on.estia si edemul peretilor ve&iculei 2. *olecistul este marit, sub tensiune, cenusiu"rosiatic, ver&iu sau albastru"ver&ui, cu vasele seroasei con.estionate 3. ,eroasa este acoperita de exudat inflamator aderente n structurile nvecinate :. (eretii ve&iculei tumefiati. +a sectionare eliberea&a o bila subtire, albicioasa sau muco"purulenta, .albuie, tulbure sau 2emora.ica #. (eretii de culoare rosu nc2is, presarati pe sectiune cu focare 2emora.ice si purulente /n fa&ele avansate ale bolii1 <. (e mucoasa ulceratii mari, cu mar.ini &drentuite, acoperite cu placarde purulente 0. 3enudarea muscularei, prin disparitia mucoasei pe teritorii lar.i /n formele avansate ale bolii1 9. Aicroabcese la nivelul si infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare si eo&inofile /acolo unde nu mai exista mucoasa1 9. %n colecistita .an.renoasa4 ve&icula presarata cu pete cenusii sau cu aspect marmorat. +a desc2idere se evacuea&a un lic2id cafeniu"ne.ricios, cu miros fecaloid 1!. (erforatia ve&iculei cnd procesul inflamotor este foarte avansat.

3.4. Si+%to+e

3urerea abdominala este declansata de obicei de in.erarea unor alimente colecisto>inetice4 .rasimi, tocaturi, prajeli, me&eluri, maione&a sau de produse celulo&ice4 ma&are, fasole, var&a. Relatia cronolo.ica cu masa este de mare valoare n dia.nostic, deoarece masa declansea&a colica n peste 93$ din ca&uri, n timp ce stresul psi2ofi&ic numai n 3$. ,ediul repre&entativ al durerii corespunde &onelor ve&iculare si subxifoidiana. 3e multe ori ncepe n epi.astru, unde poate fi discreta, dar se continua cu violenta spre dreapta. ;radierea este neuniforma. %n colica biliara tipica durerea iradiara dorsala n dreapta, urcnd uneori spre vrful omoplatului, mai rar cobornd n &ona laterala. 6ot att de caracteristica este si iradierea n umarul drept. Rar se propa.a descendent spre flancul si fosa iliaca dreapta, situtie extrem de periculoasa, deoarece duce la confu&ii de dia.nostic. +a coronarieni se ntlneste iradiere precordica. -neori bolnavul raportea&a durerea doar n &onele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de dia.nostic. 3aca boala se asocia&a cu pancreatita, durerea va iradia "n bara" sau n re.iunea lombara superioara predominent stn.a. 3aca procesul inflamator determina perforatia ve&iculei, intensitatea durerii scade n 2ipocondrul drept /prin disparitia distensiei ve&iculare1, n sc2imb durerea se .enerali&ea&a n tot abdomenul /peritonita biliara1. ;ntensitatea durerii este ine.ala de la cea frusta la cea foarte violenta. -neori este att de intensa, nct bolnavul evita sa inspire profund. Aodul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi si pro.resiv. 3urata este variabila, pe masura ce procesul inflamator avansea&a, durerea devine severa si persistenta. %n .eneral durerea abdominala din colecistita acuta nu cedea&a dect partial si temporar la anal.e&ice si antispastice. -n alt simptom este .reata nsotita de varsaturi. ;nitial se elimina alimentele consumate, sta.nate obisnuit intra.astric, dupa care apare continutul bilios, uneori n cantitatea mare. 'forturile mari de voma cu evacuari expli&ive pot duce la ruptura mucoasei eso.astrice. )versiunea fata de alimente este totala si intoleranta .astrica obisnuita. ,tarea de disconfort abdominala se amplifica prin sen&atie de balonare epi.astrica sau difu&a datorita pare&ei intestinale. 'liminarea de .a&e poate fi suprimata si constipatia frecventa. ,imptomele .enerale sunt nelipsite4 cefalee, a.itatie, uneori frison si febra. 3aca predomina infectia cailor biliare, pacientul pre&inta frison, nsotit sa nu de 2ipertermie. 8risonul domina n .eneral tabloul clinic la bolnavul vrstnic. ;ntensitatea febrei reflecta proportiile si extinderea inflamtiei la caile intra si extra2epatice. 3aca le&iunea e cantonata la colecist, febra se mentine :"< &ile n platou. 5 curba febrila cu oscilatii ample reflecta extinderea infectiei dincolo de colecist si le&iuni distructive severe /.an.rena colecistica1. )sociata cu icter si frisoane repetate se traduce prin aparitia unei complicatii /an.iocolita acuta1. ;cterul este rar ntlnit si este provocat de extinderea inflamatiei la canalul coledoc, de pre&enta unui calcul coledocian sau de extinderea inflamatiei la caile biliare intra2epatice. 'l nu este foarte intens si nu este nsotit de prurit. 8recventa pulsului este paralela cu cresterea temperaturii, rar pulsul este aritmic. Cipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face cri&e an.inoase veritabile.

3.2. E.a+e! l cli!ic

'xamenul clinic obiectiv evidentia&a o crestere a 2ipocondrului drept si a portiunii superioare a flancului drept. Cipereste&ia poate fi evidentiata prin percutia anterioara si posterioara a .rilajului costal drept. *nd inflamatia determina .an.rena peretilor si perforatia ve&iculei, apare contractura musculara, datorita iritatiei peritoneale /peritonita biliara1. *nd tesuturile din jur prinse de inflamatie formea&a un bloc sub2epatic, palparea evidentia&a la :!$ din ca&uri o masa tumorala cu sensibilitate vie, consistenta, elastica si cu limite sterse. 'a se situea&a n re.iunea ve&iculei, imediat sub rebordul costal sau mai jos mult sub rebord ori c2iar n abdomenul inferior la bolnavii stenici. Aiscarile respiratorii sunt scurte si sacadate, deoarece inspirul amplu si profund intesifica durerea, prin efectul de crestere a presiunii intrave&iculare n timpul coborrii diafra.mei. Aedicul cere bolnavului sa inspire profund n timp ce el palpea&a usor cu mna 2ipocondrul drept. 3aca ve&icula este inflamata, bolnavul simte o durere accentuata, deci avem semnul lui Aurp2G pre&ent /H1.

3.;. E.a+e!e co+%le+e!ta#e

'xamenele complementare contribuie alaturi de examenul clinic la punerea dia.nosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive si la confirmarea vindecarii. 'le cuprind4 a. anali&e biolo.ice b. anali&e radiolo.ice c. alte examene. a. A!ali,e *iolo&ice
Analiza Hemoleucograma completa: -Hematii -Leucocite -Trombocite -Polinucleare: neutrofile eozinofile bazofile -Mononucleare: limfocite monocite plasmocite -Hemoglobina: barbat femeie -Hematocrit: barbat femeie Limite fiziologice Variatii in cadrul bolii si conditii de producere Leucocitoza creste pana la 3 4-5 mil./mm 5.000/mm3in formele 3 4.000- 0.000/mm necomplicate ale bolii$ cu !5.000neutrofilie. 400.000/mm3 Leucocitoza creste peste "5# !0.000/mm3in formele !-3# complicate. 0$5- # La bolna'ii 'arstnici sau cu !5-!%# sistem imunitar (eficitar "-&# 'alorile sunt normale si in --formele se'ere ale bolii. 3$5- &$5 g# !- " g# 4 -53# 3"-4"#

)iteza (e se(imentare a *ematiilor +nzimele serice:

3-5 mm la ora 5- 0 mm la ! ore

Poate creste in prezenta infectiei.

4- 3 /.0. T,transaminaza glutamoo.ala cetica

T,P transaminaza glutamopiru'i ca

T *a0 l " o"e!al %n practica se efectuea&a tubajul Aelt&er"+Gon si mai rar tubajul minutat. (rin introducerea n duoden a unei sonde 'in2orn se va extra.e cu scop explorator4 *ila A 4cole"ocia!a'9 .alben"aurie. ,e instilea&a sulfat de ma.ne&iu. *ila B 4$e,ic la#a'9 vscoasa, castaniu nc2isa. *ila C 41e%atica'9 .alben clara. (robele ), D si * se recoltea&a n epubrete sterile care se vor examina din punct de vedere4 Aicroscopic4 se pot evidentia celule epiteliale sau neopla&ice, leucocite n numar mare /proces inflamator1. *itolo.ic4 se evidentia&a eventualii para&iti /lamblii1. Dacteriolo.ic4 din bila D se reali&ea&a bilicultura si antibio.rama. Dioc2imic4 se determina cantitatea de saruri biliare, vsco&itatea si pC"ul. +a extra.erea bilei pot aparea urmatoarele situatii patolo.ice4 1. +ipsa bilei ) arata existenta unui obstacol coledocian /calcul sau tumoare1, o 2epatita toxica sau o intoxicatie cu ciuperci. 2. Dila ) iese amestecata cu sn.e fapt ce arata existenta unui cancer duodenal sau al capului de pancreas. 3. 3aca bila ) iese tulbure exista o an.iocolita.

:. +ipsa bilei D repre&inta existenta unui obstacol /calcul sau tumoare1 la nivelul colului ve&ical sau canalului cistic. #. 'vacuarea bilei D n cantitate foarte mare, urmata de ameliorarea evidenta a starii bolnavului, releva o 2ipotonie biliara.

<. +ipsa bilei * releva obstructia canalului 2epatic comun. 0. )paritia tardiva a bilei * n cantitate mica si nsotita de durere n 2ipocondrul drept, releva 2ipertonie biliara. *. E.a+e!e #a"iolo&ice Radio.rafia abdominala pe .ol4 poate evidentia calculi radioopaci, ve&icula Ide portelan", bila calcica, calculi n ileon, aer n arborele biliar /n ca&ul fistulelor biliodi.estive1 sau ima.ine .a&oasa n lumen si n peretele ve&icular /n colecistita emfi&ematoasa1. *olecisto.rafia4 este o radio.rafie cu substanta de contrast4 Ra&ebil" tablete administrate oral. ,e fac # filme radiolo.ice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informatii asupra pre&entei calculilor si asupra functiei colecistului.

*olan.io.rafia /colecistocolan.io.rafia14 este o radio.rafie cu substanta de contrast4 (obilan :!$ administrat intravenos. 'ste un examen morfolo.ic /da aspecte despre forma, sediul, dimensiunile colecistului1 si functional /arata puterea de concentrare, contractilitatea si evacuarea colecistului dupa prn&ul DoGden1. ,e face cu prudenta, doar atunci cnd bilirubinemia scade sub 3 m.$. )re indicatie majora n suspiciunea clinica de litia&a coledociana. ,cinti.rama 2epato"biliara de eliminare4 este o metoda de explorare radioi&otopica. 8oloseste ca trasor i&otopul 99"6ec2netiu, asociat cu o substanta care se elimina din 2epatocit n caile biliare. c. Alte e.a+e!e 'co.rafia4 este foarte valoroasa n stabilirea dia.nosticului de litia&a biliara. 'a ofera informatii despre colecist, starea 2epatocoledocului si modificarile pancreatice satelite. 3e obicei arata un colecist marit n volum, foarte destins, cu peretele n.rosat, edematiat, adesea cu dublu contur. *ontinutul lui nu mai este transonic, ci datorita puroiului sau noroiului biliar, apar ima.ini ecodense, fara umbra, plutind n continut. 8recvent se evidentia&a calculi inclavati n re.iunea infundibulo"cistica. 6omo.rafia computeri&ata4 poate preci&a .rosimea peretilor ve&iculari, calculii

/numar, dimensiune, aspect1, densitatea continutuli biliar. ,e poate face concomitent cu colan.io.rafia. 'lectrocardio.rama4 n ca& de suferinta coronariana preexstenta, colecistita acuta accentuea&a fenomenul de isc2emie coronara si a.ravea&a episoadele de an.ina la vec2ii an.inosi, att clinic ct si electrocardio.rafic.

3.6. :ia&!ostic
3ia.nosticul po&itiv de colecistita acuta se pune pe ba&a a trei factori4 1. anamne&a 2. tabloul clinic 3. anali&a de laborator si explorari functionale.

3.<. :ia&!ostic "i(e#e!tial

%ntotdeauna colecistita acuta este suspectata n pre&enta unei colici biliare, de intensitate mare si constanta, re&istenta la terapia anal.e&ica si antispastica, nsotita de febra si de aparare musculara, la un bolnav cu trecut biliar si eventual cu semne radiolo.ice de litia&a biliara. Colecistata ac ta te#* ie "i(e#e!tiata "e1. (ancreatita acuta 2. -lcerul .astro"duodenal perforat 3. +itia&a ve&iculara :. *ancerul ve&icular #. ;nfarctul miocardic <. *olica reno"ureterala dreapta 0. )pendicita acuta cu sediu sub2epatic.

%a&'()a*$*a a'+*a se suspectea&a mai de.raba la barbatii sub #! ani, care pre&inta durere cu sediul n 2ipocondrul stn., semne fi&ice mai putin exprimate si o crestere marcata a en&imelor pancreatice n4 sn.e, urina, lic2id de ascita.

U,')(+, ga-*(./0+.0)&a, p)(1.(a* provoaca o aparare m&sculara mai intensa si mai extinsa, nsotita de semne radiolo.ice de pneumoperitoneu /semiluna .a&oasa subdiafra.matica1. Aatitatea 2epatica dispare. L$*$a2a 3)2$'+,a(a fara inflamatie creea&a confu&ie prin pre&enta unei colici intense si persistente. Ju se nsoteste nsa de aparare musculara si semne acute de inflamatie. Rar, colecistita acuta poate simula un $&1a('* 4$.'a(0$', al carui dia.nostic se preci&ea&a prin electrocardio.rama si sindromul biomural specific.

3.5. E$ol tie9 co+%licatii9 %#o&!ostic

8ormele clinico"evolutive ale colecistitei acute sunt4 =i"#o%s l $e,ic la# /colecistita 2idropica1 pre&inta tabloul clinic .eneral4 colica abdominala, .reata, varsaturi, inapatenta, cefalee, a.itatie, uneori subfebrilitate. +e&iunile sunt exclusiv catarale4 2iperemie, edem, con.estie.

E+%ie+ l $e,ic la# /colecistita acuta fle.monoasa1 are tablou clinic mai exprimat4 durere severa, febra importanta cu frisoane, leucocito&a peste 1:.!!!/mm3. Colecistita ac ta &a!&#e!oasa- bolnavul are o stare .enerala profund alterata4 facies palid, livid, un.2ii decolorate, puls ta2icardic si filiform, adesea aflat n discordanta cu o temperatura moderata. 6ensiunea arteriala are tendinta de prabusire. Dolnavul este acoperit de sudori reci, pre&inta ta2ipnee si oli.urie. +eucocito&a depaseste 1#.!!!"2!.!!!/mm 3. examenul local este n discordanta cu starea .enerala4 se palpea&a un abdomen destins, sensibil difu&, fara aparare. 3aca nu se intervine, n scurt timp survine colapsul. )ceasta forma este o ur.enta c2irur.icala. 'volutia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator si de .ravitatea infectiei. Co+%licatiile colecistitei ac te sunt, n ordinea frecventei4 colecistopancreatita acuta epiemul cascular coloperitoneu /perforatie1 locali&at sau .enerali&at plastronul colecistic /peritonia plastica locali&ata1 2emora.ia peritoneala prin invadarea arterei cistice supuratii pericolecistice /abcese n jurul colecistului1

inclavarea calculului n duoden /sindromul Douberet1 sau ileonul terminal /ileus biliar1 fistule biliare. +etalitatea creste cu vrsta si n conditiile existentei unor boli sistematice.

8actorii de risc care a.reea&a pro.nosticul sunt4 pre&enta unei formatiuni tumorale n 2ipocondrul drept, icterul, leucocito&a peste 1#.!!!/mm3. %n colecistita .an.renoasa mortalitatea se apropie de 1!!$ daca nu se intervine de ur.enta c2irur.icala. %n perforatia ve&iculara pro.nosticul depinde si de intervalul de timp dintre debutul cri&ei si momentul interventiei c2irur.icale4 cu ct acesta este mai scurt cu att pro.nosticul este mai favorabil.

3.18. T#ata+e!t
6ratamentul colecistitei acute este4 medical, dietetic, c2irur.ical si profilactic. ;nternarea este obli.atorie pentru orice bolnav, att pentru stabilirea dia.nosticului exact, ct si pentru urmarirea evolutiei bolii de ba&a si aplicarea tratamentului adecvat. 6ratamentul medical (rimul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea de injectii i.m. cu ,cobutil compus4 1 fiola la 9 ore, )l.ocalmin :"< fiole/&i sau 8ortral 1/2 fiola n cri&a. %n formele 2iperaler.ice sub stricta suprave.2ere se poate administra 1!!" 1#! m. Aial.in la <"9 ore. 3aca durerea nu cedea&a nici la acest tratament si interventia c2irur.icala nu se impune, se poate ncerca perfu&ie i.v. cu Kilina 1$. ,e mai aplica pun.i de .2eta pe 2ipocondrul drept. Ju se administrea&a morfina pentru ca aceasta creste spasmul cailor biliare. ,pasmul cailor biliare si al duodenului, invariabil pre&ent, contribuie si el la intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. (entru combaterea lui se foloseste4 (apaverina 32! . /9 fiole1 n 2: ore Jitro.licerina 1"2 m. /2": tablete1 la interval de 1#"2! minute ,ulfat atropina !,# m. s.c. de 2"3 ori pe &i ,cobutil 2!"3! m. /2"3 fiole/&i1 i.v. sau i.m. lent si Aiofilin 2:!"29! m. /1"2 fiole/&i1 i.v. lent. ,uprimarea secretiei .astrice este urmatorul obiectiv al tratamentului medical. 6recerea sucului .astric din stomac n duoden declansea&a secretia pancreatica, fluxul biliar si >inetica cailor biliare. )cumularea de suc .astric n exces produce distensie .astrica cu efecte asupra functiei biliare si pancreatice privitor la fluxul si >inetica biliopancreatica. 3e asemenea, sta&a si distensia .astrica produc varsaturi. ,uprimarea secretiei si distensiei .astrice se reali&ea&a prin aspiratia .astrica prin sonda nasofarin.iana plasata n re.iunea antropilorica, prin suprimarea alimentatiei orale, inclusiv a 2idratarii orale si prin administrarea unei medicatii anticoliner.ice care se adresea&a si ndepartarii spasmului musculaturii netede /sulfatul de atropina si scobutilul1. -n alt obiectiv al tratamnetului este ec2ilibrarea 2idroelectrolitica si calorica.

%n formele usoare 2idratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de musetel sau sunatoare. %n formele medii si .rave aportul 2idric, electrolitic, caloric si vitaminic se face n primele 3"# &ile numai parenteral, prin perfu&ii cu solutii .luco&ate #"1!$, tamponate cu insulina4 1 - insulina ordinara pentru 2 . .luco&a. ,e mai adau.a vitaminele D1, D<, *, cte 2 fiole/&i, precum si solutii de electrolit /JaH, =H, *a2H1 n raport cu re&ultatul iono.ramei serrice. Cidratatia si alimentatia parenterala se nlocuiesc treptat cu forme orale numai n ca&urile favorabile n care procesul inflamator se remite treptat. (revenirea si tratamentul infectiei biliare si peritoneale sunt deosebit de importante. *el putin n fa&a initiala a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructiva, infectia lipseste. (e masura ce procesul inflamator evoluea&a, ve&icula biliara se poate infecta de cele mai multe ori cu '.*oli si enterococ. *riteriile de ale.ere a antibioticelor pentru prevenirea infectiei secundare si pentru tratamentul infectiei primitive si secundare sunt4 severitatea formei clinice, cointeresarea peritoneului si tratamentul antibiotic anterior. *nd nu exista semne de perforatie, antibioticul de electie este ampicilina administrata i.v. 2 . la : ore. )vantajele ei4 se elimina prin bila, reali&nd concentratii considerabile n caile biliare, este activa asupra .ermenilor .ram /H1 penicilino"sensibili /enterococi1 si asupra bacililor .ram /"1, cu exceptia piocianicului. %n ca&urile severe, cu evolutie spre complicatie si tratate anterior cu alte antibiotice, se indica urmatoarele asocieri4 11 )mpicilina i.v. 2 . la : ore H 7entamicina 3"# m./>./&i i.m. sau i.v. H Aetronida&ol n perfu&ie lenta 1!! ml /#!! m.1 2"3 ori/&i. 21 Rifampicina 3! m./>./&i H 7entamicina /aceeasi do&a ca mai sus1. 31 7entamicina /aceeasi do&a ca mai sus1H *efoxitina /cefalosporina din .eneratia a doua1 1"2 . i.m. sau i.v. la 9 ore. +a tratamentul medicamentos se mai adau.a4 antiseptice si eubiotice intestinale4 ,aprosan, Aexaform, Je.amicin nsotite de clisme evacuatoare. antiemetice4 'metiral, 6orecan, (le.oma&in. sedative4 Cidroxi&in, 3ia&epam. 6ratamentul dietetic %n prima &i dupa cri&a acuta se administre&a re.im 2idro &a2arat4 ceai slab de musetel sau sunatoare. ) doua si a treia &i, daca fenomenele dureroase cedea&a, se adau.a pine prajita si supa mucila.inoasa de ore&. 3in a patra &i se introduc alimente usor di.estibile, neiritabile, cu valoare calorica ridicata4 supa de &ar&avat cu fidea, crema de le.ume, cartofi copti, carne de vita preparata rasol sau perisoare, unt, compot, peltea sau mere.

3upa externare bolnavul va tine un re.im de crutare < luni " 1an cu4 le.ume cu celulo&a fina, fructe coapte /exclus cele cu coaja .roasa1, iaurt, brn&a de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei ve.etal /de masline1 3!":! ./&i, pui, peste rasol, bors. ,unt inter&ise carnea .rasa de orice fel, afumaturile, brn&a .rasa si fermentata, ouale prajite, var&a, .uliile, ceapa, nucile, condimentele iuti, rntasurile, faina prajita si uleiul preparat termic. ,unt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fractionat si n do&e crescute pro.resiv /de exemplu4 3!! ml morcov H 3! ml sfecla H 9! ml castravete1. 6ratamentul c2irur.ical *olecistita acuta este cea mai frecventa complicatie a litia&ei biliare /9#$1. 6ratamentul indicat este c2irur.ical si se efectuea&a n trei situatii4 11 operatia de ur.enta 21 operatia precoce 31 operatia ntr&iata. 11 O%e#atia "e #&e!ta se adresea&a pacientilor care pre&inta la internare o complicatie /perforatie, colecisto"pancretita1 sau la care boala pro.resea&a rapid spre stare toxica. 21 %n majoritatea ca&urilor se face o o%e#atie %#ecoce n primele 02 ore de la internare, interval necesar pentru preci&area dia.nosticului, stabilirea unui bilant elementar al starii bolnavului si pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic si de reec2ilibrare 2idroelectrolitica. ,e evita interventia dupa mai mult de 1!"12 &ile, cnd le&iunile inflamatorii pericolecistice tind sa se or.ani&e&e si disectia devine dificila si primejdioasa. 31 O%e#atia 3!t>#,iata este re&ervata pacientului cu simptome mai blnde. %n aceasta situatie se corectea&a mai nti afectiunile asociate pentru micsorarea riscului operator. 6ot o operatie ntr&iata se face pacientului cu simptome usoare si difu&e, la care dia.nosticul nu este clar de la nceput. %n acest ca& se intervine dupa <"9 saptamni de la cri&a acuta initiala. )ceasta abordare a bolii necesita doua spitali&ari, o perioada mai lun.a de incapacitate fi&ica si nu scade semnificativ mortalitatea si morbiditatea fata de operatia precoce. %n colecistita acuta se fac urmatoarele tipuri de interventii c2irur.icale4 C.,)'$-*)'*.4$a ,apa(.-'.p$'a Reali&ata pentru prima oara n 1990, n 8ranta, colecistita laparoscopica se practica ncepnd din 1993 n *linica ; *2irur.ie a ,pitalului -niversitar Ducuresti. 'a are la ba&a cteva principii4 *rearea unei camere anterioare de lucru n interiorul cavitatii abdominale, prin insuflarea n cavitatea peritoneala a unui .a& neinflamabil /*5 21, pna la o presiune de 12"1# mm C.. ;ntroducerea n cavitatea abdominala a unor trocare cu 5 E #"1! mm.

+aparoscopul, la care este atasata o camera de luat vederi se introduce printr"un trocar de 1! mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permitnd inspectia ntre.ului spatiu intraperitonial. *amera de luat vederi atasat de telescop mareste de #"1# ori structurile pe monitor. )ccesul instrumentelor c2irur.icale spre cmpul operator se face tot prin intermediul trocarelor. *2irur.ul lucrea&a cu unul sau doua instrumente n timp ce ajutorul focali&ea&a permanent cmpul operator. %n timpul colecistectomiei laparoscopice, ve&icula biliara este re&ecata si apoi extrasa din abdomen, printr"o pla.a de trocar. A$a!ta0ele acestui tip de interventie sunt4 durere postoperatorie minima, spitali&are scurta, convalescenta mult redusa fata de colecistectomia clasic, reluarea alimentatiei complete si a activitatii fi&ice inte.rale la scurt timp si cicatrice postoperatorii miniscule. Co!t#ai!"icatiile pot fi4 cardiopatii cronice isc2emice, insuficiente respiratorii severe, coa.ulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic. *omplicatia majora este rara4 le&area cai biliare principale. 'a necesita o interventie de refacere a continuitatii scur.erii bilei n tunul di.estiv. Aortalitatea este sub 1$. Re&ultatele colecistectomiei laparoscopice depind n mare parte de experienta, manualitatea si spiritul de orientare al c2irur.ului. C.,)'$-*.-*.4$a *onsta n drenajul ve&iculei la exterior prin intermediul unui tub (e&&er si daca este posibil evacuarea calculilor. 3esi nu asi.ura vindecare, poate constitui solutia de salvare a unui bolnav aflat n stare .rava, care nu poate suporta o interventie c2irur.icala. -lterior dupa depasirea pericolului vital imediat si ameliorarea starii bolnavului se va interveni c2irur.ical. C.,)'$*)'*.4$a 'ste interventia c2irur.icala prin care se extirpa ve&icula biliara si canalul cistic. ;ntervalul optim de efectuare este ntre &iua a patra si a saptea de la cri&a acuta, cnd procesel plastice si aderentele perive&iculare nu s"au or.ani&at nca. ;nterventia se face cu aneste&ie .enerala. *alea de abordare poate sa fie antero.rada sau retro.rada, prima fiind preferata pentru ca expune mai putin la riscul le&arii caii biliare principale. %n.rijirile postoperatorii sunt cele obisnuite ntr"o interventie pe abdomen. )ntibioterapia continua cu formula initiala preoperator /se prefera )mpicilina1. *resterea mortalitatii prin colecistita acuta este consecinta vrstei avansate, severitatii litia&ei biliare cu evolutie ndelun.ata si tempori&arii nejustificate a formei sale acute. )vnd n vedere aceste elemente, ct si faptul ca tratamentul nec2irur.ical nu da re&ultate satisfacatoare, orice litia&a biliara are n pre&ent indicatie operatorie. 6ratamentul profilactic -rmareste prevenirea factorilor care favori&ea&a aparitia afectiunii4 1. 3epistarea si tratarea precoce a infectiilor microbiene de vecinatate.

2. 6ratarea disc2ine&iei biliare si a diabetului &a2arat. 3. 3epistarea si tratarea c2irur.icala a litia&ei biliare. :. *ombaterea obe&itatii. #. 6ratarea afectiunilor endocrine si a tulburarilor din climax. <. )limentatia ec2ilibrata, preparata corespun&ator, fara exces de .rasime. 0. *ombaterea tendintei de sta&a biliara cu4 dieta, ceaiuri, ape minerale.

CAPITOLUL 4
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU COLECISTIT ACUT
)sistenta medicala este persoana care poate acorda n.rijiri calificate, cu devotament, posednd conostinte te2nice necesare si avnd un simt al responsabilitatii foarte de&voltat. 8unctiile ei se concreti&ea&a n acordarea acestor n.rijiri competente persoanelor a caror stare o necesita, tinnd cont de nevoile afective, spirituale si fi&ice si n observarea si comunicarea catre ceilalti membri ai ec2ipei de n.rijire a conditiilor ce exercita un efect important asupra sanatatii pacientului. Rolurile asistentei medicale constau n4 rol de n.rijire promovarea i.ienei spitalicesti or.ani&area si .estionarea n.rijirilor pre.atirea si perfectionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante si cadrele auxiliare educarea sanitara a pacientilor si persoanelor sanatoase, avnd ca scop promovarea sanatatii, prevenirea mbolnavilor, ajutorul vindecarii si recuperare.

4.1. Pa#tici%a#ea asiste!tei +e"icale la e.a+e! l cli!ic

)sistenta medicala participa la examenul clinic al bolnavului cu colecistita acuta. 'a va reali&a de la nceput un climat de ntele.ere ntre medic si bolnavi.

@a pre.ati psi2ic bolnavul, linistindu"l, explicndu"i cu solicitudine si fermitate n ce consta examenul si importanta lui. %l ajuta sa se de&brace, cu mult tact si finete, pentru a nu provoca miscari inutile si dureroase. 'a are .rija ca n timpul examinarii .eamurile sa fie nc2ise si sa nu se circule prin camera. (entru a tine seama de simtul pudorii bolnavului ea va i&ola patul unde are loc examenul cu un paravan. %naintea palparii va sfatui bolnavul sa urine&e. )sistenta medicala l va aduce n po&itia adecvata examinarii4 decubit dorsal cu bratele ntinse si relaxate de"a lun.ul corpului, membrele inferioare ndoite din .enunc2i, cu musculatura abdominala relaxata. +a cererea doctorului l va rasuci n decubit lateral drept si decubit lateral stn., aducnd n acelasi timp mna la ceafa. 'a va sta n fata doctorului, de cealalta parte a patului si l va servi cu tot ce are nevoie. +a terminarea examenului va ajuta bolnavul sa se mbrace si sa se ase&e n po&itia preferata /antal.ica1.

4.2. Co!" ita "e #&e!ta a asiste!tei +e"icale la i!te#!a#ea ! i *ol!a$ c colica *ilia#a
)sistenta medicala va ase&a bolnavul n repaus la pat. @a recolta sn.e pentru examenele ur.ente4 numaratoarea leucocitelor, bilirubinemia, 675, 67(, iono.rama san.uina, re&erva alcalina, amila&emie, .licemie si urina pentru urobilino.en si pi.menti biliari. @a pre.ati medicamente pentru calmarea durerii si instrumentarul steril necesar, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fara indicatia doctorului, pentru a nu masca evolutia acuta a bolii sau o perforatie. )sistenta medicala va administra4 a!tal&ice- )l.ocalmin : fiole/&i sau L fiola 8ortral. 3aca colica nu cedea&a va administra Aial.in 1!!"1#! m. la <"9 ore a!tis%astice- ,cobutil compus 2"3 fiole/&i, sulfat atropina !,# m. s.c. de 2"3 ori/&i, (apaverina : fiole/&i, Jitro.licerina sublin.ual sau injectabil 1"2 m. /2": tablete1 la 1#"2! minute a!tie+etice- 'metiral supo&itoare, 6orecan si (le.oma&in injectabil a!ti*iotice pentru combaterea infectiei4 )mpicilina injectabila 2 . la : ore. (entru corectarea tulburarilor 2idroelectrolitice si acidoba&ice /n functie de re&ultatele de laborator1 asistenta medicala va administra lic2ide per oral n formele usoare /ceai de musetel, sunatoare1 si n formele medii si .rave va instala perfu&ie cu .luco&a #$ sau 1!$, tamponata cu 1 - insulina ordinara la 2 . .luco&a, n care va introduce4 vitaminele D 1, D<, *#!!, 2 fiole/&i si solutii de electroliti /=H, JaH, *l-1. 3eoarece bolnavul aflat n cri&a acuta de colecistita este foarte a.itat, asistenta medicala va administra sedative4 Cidroxi&in, 3ia&epam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamatiei va aplica pun.a cu .2eata la nivelul 2ipocondrului drept.

4.3. Rol l asiste!tei +e"icale 3! #ecolta#ea %#o" selo# *iolo&ice

(rodusele biolo.ice sunt examinate la laborator, iar re&ultatele obtinute au o mare importanta n confirmarea dia.nosticului clinic si aprecierea4 .ravitatii evolutiei, aparitiei complicatiilor, eficacitatii tratamentului si confirmarea vindecarii. 3e aceea asistenta medicala care lucrea&a la patul bolnavului trebuie sa aiba cunostinte teoretice precise si manualitatea corespun&atoare. )sistenta medicala va pre.ati psi2ic bolnavul, explicndu"i ca orice recoltare se face n interesul lui si dndu"i informatii asupra modului de desfasurare a te2nicii. 'a va avea o evidenta precisa a bolnavilor care urmea&a sa faca recoltari si i va urmari ndeaproape sa respecte conditiile necesare4 sa nu mannce, sa nu fume&e. +a recoltarea produselor asistenta medicala va respecta strict toate masurile de asepsie, folosind un instrumentar steril4 serin.i si ace de unica folosinta, sonde sterili&ate, eprubete curate cu dop sau capac steril. 5rice produs va fi recoltat n cantitate suficienta. +a fiecare eprubeta asistenta medicala va face un bon care va contine4 numele bolnavului, numarul salonului si patului, dia.nosticul clinic, natura produsului, anali&a ceruta si data recoltarii. 6oate produsele le va transporta ct mai rapid si cu mare .rija la laborator. Recolta#ile e(ect ate "e asiste!ta +e"icala Cemoleuco.rama completa @,C 'n&imele serice 675 si 67( )mila&e serice Dilirubinemie *olesterol H lipide totale 8ibrino.en )mila&e urinare (i.menti biliari, urobilino.en 6ubaj duodenal P#o" s l si +o" l "e #ecolta#e sn.e, punctie venoasa4 2 ml n sticluta '36) sn.e, punctie venoasa fara sta&a4 1,< ml pe !,: ml citrat de sodiu sn.e, punctie venoasa4 # ml sn.e simplu sn.e, punctie venoasa4 # ml sn.e simplu sn.e, punctie venoasa4 2 ml sn.e simplu sn.e, punctie venoasa4 # ml sn.e simplu sn.e, punctie venoasa4 :,# ml sn.e pe !,# ml citrat de sodiu #!"1!! ml urina de dimineata probe bila ), D, *

4.4. Rol l asiste!tei +e"icale 3! %#e&ati#ea e.%lo#a#ilo# ( !ctio!ale

)sistenta medicala va pre.ati psi2ic bolnavul explicndu"i ca aceste examene nu"i fac rau si sunt importante pentru confirmarea dia.nosticului si instituirea unui tratament corespun&ator. )sistenta medicala i va explica n ce consta fiecare examen si ca va trebui sa stea linistit n timpul desfasurarii lor. %l va nsoti la sala unde au loc, l va ajuta sa se de&brace si sa se ntinda comod pe masa de examinare. +a sfarsit l va ajuta sa se mbrace si"l va nsoti napoi la salon. (entru reali&area colecto.rafiei, asistenta medicala va pre.ati bolnavul administrndu"i cu doua"trei &ile nainte carbune medicinal 2"3 tablete/&i si i va efectua doua clisme evacuatoare cu ser fi&iolo.ic cu 12 si respectiv 3 ore nainte de examen /la indicatia doctorului1. )sistenta medicala va testa toleranta pacientului la Ra&ebil si daca nu sunt probleme l va pune sa n.2ita

tabletele cu putin ceai. ) doua &i pacientul va face primul film radiolo.ic, asistenta i va servi la ora 12 prn&ul DoGden /# . ciocolata cu doua .albenusuri de oua frecate cu &a2ar1. %l va nsoti la sala de radiolo.ie unde pacientul va face restul de filme la intervale de 3!"<!"9! minute. (entru reali&area colan.io.rafiei asistenta i va face pacientului doua clisme evacuatoare cu 12 si respectiv 3 ore nainte. @a testa toleranta pacientului la (obilan, urmarind cu atentie aparitia unor efecte secundare si avnd pre.atite la ndemna4 .luco&a, 2emisuccinat de 2idrocorti&on, romer.an, noratrinal si aparat de oxi.en. 3aca pacientul tolerea&a substanta asistenta o va administra n perfu&ie lenta, suprave.nd permanent starea pacientului. %l va conduce la sala de radiolo.ie unde va face : filme la 3!"<!"9!"12! minute. )poi asistenta i va servi prn&ul DoGden dupa care pacientul va face ultimul film. (entru reali&area tubajului duodenal asistenta va pre.ati psi2ic pacientul cu deosebita atentie, obtinnd colaborarea lui n timpul te2nicii. 3e asemenea l va pre.ati si fi&ic, recomandndu"i sa nu mannce cu 12 ore nainte, iar n dimineta examenului sa scoata prote&a dentara si sa ocupe po&itia se&nd pe mar.inea patului. )sistenta va pre.ati si materialele necesare4 sonda 'in2orn, doua serin.i sterile de 1!"2! ml, stativ cu eprubete sterile, tavita renala, musama si traversa, o perna cilindrica, solutie de sulfat de A. 33$, Jovocaina 2$ si 2! ml Dicarbonat de sodiu. )sistenta va efectua tubajul duodenal, suprave.nd permanent comportamentul fi&ic si psi2ic al pacientului4 la aparitia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt. 3aca examenul nu reuseste n maxim trei ore, asistenta va repro.rama pacientul pentru doua &i. 3upa te2nica asistenta va ndemna bolnavul sa"si clateasca .ura cu apa, l va conduce napoi la salon si i va recomanda sa stea restul &ilei n repaus la pat. )sistenta medicala si va reor.ani&a locul de munca, ducnd probele de bila la laborator si pre.atind instrumentele folosite pentru sterili&are.

4.2. Rol l asiste!tei +e"icale 3! #eali,a#ea ! i %#otocol e" cati$ %acie!t l i c colecistita ac ta
%n timpul spitali&arii si la externare asistenta va explica faptul ca pentru prevenirea aparitiei complicatiilor si a recaderilor el trebuie sa detina o suma de cunostinte care i vor permite sa se n.rijeasca sin.ur si sa"si re&olve astfel problema de sanatate. ;nitial asistenta va evalua cunostintele pe care le are pacientul n momentul respectiv, discutnd cu acesta. )poi va evalua motivatia pe care o are bolnavul si va .asi un moment propice pentru reali&area unui plan de educatie. )sistenta medicala va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pna la iesirea din spital, acesta le va atin.e n ntre.ime. (entru aceasta asistenta medicala va utili&a discutia cu pacientul si familia, pliante, reviste si demonstratia practica. (acientul cu colecistita acuta va cunoaste4 evolutia, tratamentul si complicatiile bolii re.imul dietetic n cursul spitali&arii

re.imul dietetic de crutare dupa externare cu durata de < luni 1 an si necesitatea unei cure de balneoterapie de 2 ori/an respectarea unui pro.ram de odi2na de 9 ore/noapte evitarea efortului fi&ic prelun.it renuntarea la fumat si la alcool revenirea la control de doua ori/an si ori de cte ori starea lui o necesita4 )sistenta medicala va comunica si pacientilor ce nu sufera de colecistita acuta

modalitatile si conduita de prevenire a acestei afectiuni.

4.;. Rol l asiste!tei +e"icale 3! a"+i!ist#a#ea +e"ica+e!telo#

)sistenta medicala va respecta ntocmai toate medicamentele prescrise de doctor. 'a va cunoaste medicamentele pe care le administrea&a dupa inscriptie, culoare, forma fiolele ramase .oale de la injectii le va pastra pna la desfasurarea efectelor lor. %nainte de administrare, asistenta medicala va verifica calitatea fiecarui medicament, aspectul, termenul de valabilitate si inte.ritatea ambalajului. )sistenta va respecta cu strictete calea de administrare, do&ajul prescris si va evita incompatibilitatea ntre medicamente. 'a va administra bolnavului do&e mici din orice medicament, pe care acesta le va lua n pre&enta ei. %l va informa pe bolnav asupra efectului si reactiilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat. +a administrarea parenterala asistenta va lucra n conditii de stricta asepsie, folosind materiale si instrumente de unica folosinta sau sterili&ate. )sistenta va taia si va aspira n serin.a toate fiolele n fata bolnavului. 'a va semnala orice intoleranta si reactii adverse medicului.

4.6. Rol l asiste!tei +e"icale 3! %#e&ati#ea %#eo%e#ato#ie a %acie!t l i %e!t# colecistecto+ie

)sistenta medicala va pre.ati psi2ic pacientul, explicndu"i cu cuvinte simple tot ce se va ntmpla cu el n timpul transportului si la sala de preaneste&ie, unde va fi dus dupa operatie, cnd va putea mnca, primi vi&ite, parasi patul. )sistenta va linisti bolnavul, asi.urndu"l ca aneste&ia si operatia sunt beni.ne si i va da exemplu de bolnavi operati cu evolutie favorabila. %i va comunica lui si familiei data si ora exacta a operatiei si l va asi.ura pe pacient de pre&enta ei permanenta ln.a el. )sistenta medicala va pre.ati bolnavul prin4 a1 P#e&ati#ea &e!e#ala )sistenta medicala va nota n foaia de observatie bilantul clinic si paraclinic al bolnavului.

Bila!t l cli!ic va contine4 antecedente familiale, patolo.ice si c2irur.icale, vrsta, .reutatea, temperatura, starea de 2idratare, starea diferitelor aparate, afectiunile pre&ente, valoarea tensiunii arteriale si a pulsului. Bila!t l %a#acli!ic repre&inta explorarea tuturor aparatelor. E.%lo#a#e?A!ali,a Siste+ l "e coa& la#e 6imp de sn.erare 6imp de coa.ulare 6imp Muic> /de protrombina1 6imp CoBell /o" "e #eali,a#e (unctie pe fata anterioara a lobului urec2ii (unctie venoasa 3 ml sn.e simplu (unctie venoasa :,# ml sn.e pe !,# ml oxalat Ja 11 11 (unctie venoasa 2 ml sn.e n sticluta '36) :.!!!"1!.!!!/mm3 :"# mil./mm3 2#!.!!!":!!.!!!/mm 3<":<$ Valo#i !o#+ale 21-:1 <1"121 1211"1<11 <!11"12!11

Ele+e!te (i& #ate ale s>!&el i +eucocite Cematii 6rombocite Cematocrit VS=

G# % si R1 sa!& i!

(unctie venoasa fara sta&a 1,< ml sn.e pe !,: ml citrat de Ja (unctie venoasa 2 ml sn.e simplu sau pe fluorura de Ja

3"# mm la 1 ora #"1! mm la 2 ore

A%a#at #es%i#ato# Radio.rafie pulmonara A%a#at #e!al -ree *reatinina )cid uric 7licemie ,umar urina A%a#at l ca#"io$asc la# (unctie venoasa :,# ml sn.e pe !,# ml fluorura de Ja #!"1!! ml urina de dimineata 2!":! m.$ !,<"1,3 m.$ 3"0 m.$

 '=7 F !ctie 1e%atica 675 67( 6imol ,ulfat Nn Elect#o(o#e,a %#otei!elo#

(unctie venoasa # ml sn.e simplu (unctie venoasa 2 ml sn.e simplu

:"13 -.;. #"10 -.;. 1,# -.Aac+a.an 1!":! -.@ernes

(unctie venoasa 3 ml sn.e simplu

)lbumine <!$ 7lobuline4 O1E 3":$

O2E9"11$ E12"1:$ E1#"19$ (unctie venoasa4 9ml 2!!":!! m.$ sn.e H 1 ml citrat de Ja 1#!"2#! m.$ (unctie venoasa4 # ml :!!"9!! m.$ sn.e simplu Dila ), D, *.

8ibrino.en *olesterol total +ipide totale 6ubaj duodenal 'co.rafie 2epatoabdominala *olecisto.rafie *olan.io.rafie Alte co!sta!te ;ono.rama san.uina pC"ul san.uin re&erva alcalina

(unctie venoasa (unctie venoasa fara .arou4 sn.e pe 2eparina n conditii de stricta anaerobio&a sau n serin.i perfect etanse aduse pe ulei de parafina. (unctie venoasa4 1! ml sn.e pe #! m. oxalat de =

JaHE13#"1#!m'P/1 =HE3,#"# m'P/1 *aH2E#"#,# m'P/1 *l-E9#"11! m'P/1 0,3"0,: #0"0# vol *52$

*' P#e&ati#ea locala *u o &i naintea interventiei, asistenta medicala va obli.a bolnavul sa stea n repaus la pat, sa consume un re.im usor di.erabil, bo.at n lic2ide. ,eara asistenta medicala i va efectua o clisma evacuatoare dupa care el va face un dus. )sistenta va rade re.iunea abdominala, daca este paroasa si o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. +a indicatia medicului va administra bolnavului un sedativ /3ia&epam, 8enobarbital1. %n &iua operatiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului sa fie corect4 foaia de observatie, anali&e, radio.rafie. @a suprave.2ea bolnavul sa nu bea, sa nu mannce, sa nu fume&e. %l va pune sa urine&e sau l va sonda ve&ical /la indicatia medicului1. @a rebadijona re.iunea rasa cu antiseptic colorat, dupa care l va ajuta sa se mbrace o camasa si sosete n picioare. @a verifica daca bolnavul si"a scos prote&ele si bijuteriile. %i va verifica pulsul, tensiunea arteriala, temperatura si"l va instala confortabil pe brancarda, cu perna sub cap si acoperit cu patura. )sistenta medicala verifica a doua oara daca are plicul cu toate documentele si va nsoti bolnavul la sala de preaneste&ie.

4.<. Rol l asiste!tei +e"icale 3! s %#a$e&1e#ea %osto%e#ato#ie a *ol!a$ l i colecistecto+i,at

3upa terminarea operatiei, asistenta se va interesa cum a decurs interventia. @a suprave.2ea tre&irea bolnavului dupa aneste&ie si functiile vitale4 masoara la fiecare 1# minute pulsul, tensiunea arteriala, de asemenea respiratia /ritm si amplitudine1, temperatura, culoarea mucoaselor si a te.umentelor, diure&a si le notea&a n foaia de observatie. (ermanent va observa aspectul si comportamentul bolnavului. )sistenta va suprave.2ea sonda naso.astrica. +a sosirea bolnavului de la sala, ea va bransa sonda la sursa de aspiratie continua si la borcanul .radat. @a verifica buna functionare a sursei de aspiratie, daca sonda este bine fixata si aspectul narinei, permeabilitatea sondei /aspira cu o serin.a lic2id din cavitate4 daca este nfundata asistenta va ntroduce ser fi&iolo.ic pe sonda dupa care aspira1. 'a va nota n foaia de observatie volumul si aspectul lic2idului aspirat. @a observa permanent confortul fi&ic si psi2ic al bolnavului. )sistenta va suprave.2ea sonda ve&icala a bolnavului4 sa fie bine fi&ata cu leucoplast pe coapsa si tubul sa nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul ve&icii. 'a l va .oli la <"9 ore, notnd n foaia de observatie cantitatea si aspectul urinii, anuntnd doctorului orice semne ale unei eventuale infectii /2ematurie, urina tulbure, temperatura1. )sistenta va efectua de mai multe ori pe &i toaleta .enitala externa, respectnd conditiile de asepsie. +a indicatia doctorului asistenta va scoate ct mai precoce sonda pentru a preveni infectia urinara. )sistenta medicala va suprave.2ea tubul de dren si pla.a operatorie. @a verifica tubul sa nu fie cudat si sa fie permeabil, notnd n foaia de observatie volumul si aspectul lic2idului scurs. 3upa 3 &ile asistenta medicala va lua tubul si"l va retra.e ctiva cmm/&i pna n &iua < cnd l va scoate complet la indicatia medicului. )sistenta medicala va observa &ilnic pla.a, semnalnd doctorului orice semn de complicatie si va efectua pansamentul steril al pla.ii si al orificiului din jurul tubului.

)sistenta va observa de mai multe ori pe &i starea venelor si va recolta sn.e, menajndule pentru a repeta4 2emoleuco.rama, @,C, probele 2epatice si n functie de starea bolnavului iono.rama sa.uina. )sistenta medicala va prepara toate substantele medicamentoase ce intra n cadrul tratamentului, executa injectiile si montea&a perfu&iile. @a urmari ca perfu&ia sa nu se opreasca, sa aiba un debit n jur de 3!":! picaturi/minut, va observa starea bolnavului n timpul perfu&iei, aparitia unor accidente locale sau fenomene .enerale, intervenind prompt n functie de situatie. )sistenta va calcula bilantul 2idric al bolnavului.

CAPITOLUL 2
CAZURI CLINICE
*)N-+ *+;J;* Jr. 1
Dolnavul '.A., n vrsta de :# ani, se pre&inta la camera de .arda, pln.ndu"se ca dimineata la tre&ire are un .ust amar n .ura si sen&atie de rau. 'l ne relatea&a ca desi nu face abu&, i place sa mnnce bine, prefernd carne, .rasimi, prajeli, frisca, smntna. 3eseori ne spune pacientul, are arsuri la stomac sau balonari. %n urma unui examen medical ce i se face, observam ca acesta pre&inta o jena dureroasa n 2ipocondrul drept, o respiratie de 23/min, puls <2 batai/min, 6.). 1:!/:! mm C.. 3e profesie factor postal pacientul ne relatea&a ca deseori ajun.e acasa obosit, extenuat, avnd n vedere conditiile de munca, efortul fi&ic depus si deplasarile &ilnice. 3ivortat de # ani, bolnavul locuieste cu una din fiicele sale. (acientul ne mai povesteste ca de doua &ile este constipat, fapt care s"a mai ntmplat n ultima perioada. Dolnavul este o persoana reli.ioasa, mer.nd ori de cte ori are oca&ia la biserica cu fiicele sale. (acientul ne relatea&a ca din cau&a unor probleme de serviciu, n ultimul timp nu poate dormi si nu se poate odi2ni. 'l nu are n trecut dect o operatie de apendicita la vrsta de 19 ani, .rup san.uin !/;1 si nu pre&inta aler.ii. E.a+e!e %a#acli!ice si #e, ltatele acesto#a CematiiE:,3 mil/mm3 +eucociteE1!.!!!/mm3 @,CE0 mm/12 7licemieE9! m.$ Cemo.lobinaE:3$ 6rombociteE39!.!!!/mm3

 *olesterol totalE2<!/m.$ 8ibrino.enE3!! m.$ 675E0-.;. 67(E12-.;. Dilirubina totalaE1,9 m.$ Dilirubina directaE!,#: m.$ Dilirubina indirectaE1,2< m.$ -reeE3! m.$ *reatininaE!,9 m.$ )cid uricE3,2 m.$ )mila&e sericeE3!!-.;./1 )mila&e minoreE<.!!!-.;./1 +a internare se mai constata ca temperatura este de 3<,9o*, diure&a de 1.2!! ml, mictiuni fi&iolo.ice. Ne$oi %#io#ita#e %e#t #*ateI. Ne$oia "e a *ea si "e a +>!caA. Se+!e "e "e%e!"e!ta 3ureri n 2ipocondrul drept 5boseala la efort )limentatie necorespun&atoare *onsum ridicat de alimente .rase 7ust amar, arsuri epi.astrice, balonari. B. S #sa "e "i(ic ltate 3atorita necunoasterii principiilor alimentare. C. P#o*le+a-

 )limentatia inadecvata prin deficit. :. O*iecti$e (acientul sa cunoasca si sa respecte principiile unei alimentatii corecte n decurs de :9 ore. E. Acti !i1. Actiuni cu rol propriu: %i explic pacientului principiile unei alimentatii corecte %i nvat valoarea nutritiva a alimentelor *onstienti&e& pacientul asupra importantei re.imului alimentar n mentinerea sanatatii sale

'xplore& .usturile si obiceiurile alimentare si n functie de acestea i ntocmesc un re.im alimentar 8ac bilantul lic2idelor in.erate si al celor eliminate )dministre& medicatia prescrisa de medic mpotriva arsurilor, balonarilor si sen&atiei de .reata

,tabilesc cu pacientul un orar de mese re.ulate %l sfatuiesc sa evite consumul de alimente si lic2ide reci 2. Actiuni cu rol delegat: (erfu&ii cu .luco&a #$, 1.#!! ml/&i )l.ocalmin 3 fiole/&i (apaverina : fiole/&i @itamina D1, D<, *2!! cte 2 fiole/&i ,cobutil compus 1 fiola la 9 ore F. E$al a#i (acientul a nteles necesitatea re.imului alimentar si principile unei alimentatii corecte ) in.erat n 2: ore 1.#!! ml lic2ide si a eliminat 1.2!! ml Respecta dieta adecvata de protectie a ficatului si colecistului II. Ne$oia "e a eli+i!a

A. Se+!e "e "e%e!"e!ta *onstipatie Aanifestari prin stare de disconfort Dalonari B. S #sa "e "i(ic ltate )limentatie necorespun&atoare C. P#o*le+a *onstipatia :. O*iecti$e (acientul trebuie sa aiba un tran&it intenstinal n limite fi&iolo.ice /2: ore1 E. Acti !e1. Actiuni cu rol propriu: 3etermin pacientul sa in.ere o cantitate suficienta de lic2ide ,ervesc pacientului ceai nendulcit, caldut, supa de morcovi n asa fel nct n primele 2:":9 ore sa aiba o alimentatie lic2ida

,tabilesc pacientului orar de exercitii fi&ice ,tabilesc un orar re.ulat al alimentatiei n functie de activitatile lui ,fatuiesc pacientul sa evite alimentele bo.ate n fibroase -rmaresc si note& n foaia de observatie consistenta si frecventa scaunelor )dministre& la indicatia medicului laxative 2. Actiuni cu rol delegat: ,upo&itoare cu .licerina, 1 supo&itor +axativ 1 drajeu seara F. E$al a#i (acientul a avut 2 scaune n primele 3< ore, iar n a : &i si"a recapatat tran&itul intestinal " 3 scaune/&i

 3iure&a este normala de 1.3!! ml III. Ne$oia "e a se o"i1!i si "e a "o#+i A. Se+!e "e "e%e!"e!ta 3isconfort la tre&ire %i este teama de boala sa )re probleme la serviciu )nxios, apatic ;nsomnie (lictiseala si nervo&itate ,caderea puterii de concentrare

B. S #sa "e "i(ic ltate (robleme de serviciu 6eama de boala sa C. P#o*le+a ;nsomnie relativa :. O*iecti$e (acientul sa aiba un somn normal, conform necesitatilor sale si sa dispuna de un pro.ram de odi2na E. Acti !i1. Actiuni cu rol propriu: %ntocmesc un orar corespun&ator de odi2na si somn 3iminuarea anxietatii pentru exprimarea sentimentelor si emotiilor 'duc bolnavul pentru practicarea metodelor de relaxare si destindere %i diminue& inconfortul, asi.urndu"i un mediu adecvat ct mai aproape de obiceiurile practicate la domiciliu

 %i ofer o cana cu lapte cald seara nainte de culcare )dministre& tratamentul medicamentos la indicatia medicului 2. Actiuni cu rol delegat: 8enobarbital < m./>. corp la 2: ore 'xtraveral 1"2 comprimate la nevoie F. E$al a#e (acientul asculta mu&ica nainte de culcare %i place sa bea lapte cald seara ) nvatat te2nici de relaxare ) dormit < ore n a doua noapte )re somn linistit, nea.itat fara vise

*)N-+ *+;J;* Jr. 2

A.,. n vrsta de <2 ani, pensionar, dia.nosticat cu colecistita cronica urmea&a sa fie operat peste doua &ile. 'l pre&inta coloratie nc2isa a te.umentelor, dureri care se accentuea&a pro.resiv, atin.nd o intensitate maxima n cteva ore si cednd brusc. 3urerea radia&a sub rebordul costal drept re.iunea dorsolombara, scapulara, n umarul drept. Dolnavul pre&inta stare febrila cu transpiratii abundente, frisoane si stare .enerala alterata. +a examenul medical efectuat se observa ve&icula biliara palpabila si sensibila. (re&inta o respiratie .reoaie, este anxios, a.itat si nervos din pricina durerilor. A.,. este familist, locuieste cu sotia sa ntr"un apartament cu doua camere. ,e ntele.e bine cu fiul sau si are o relatie armonioasa cu vecinii din bloc. )desea mer.e n parc se plimba sau joaca table cu prietenii. (acientul pre&inta o i.iena corespun&atoare, are un orar de mese re.ulat. 8iind pensionar si el si sotia sa se .ndesc si se tem din pricina starii lor de sanatate, ascun&nd nsa aceasta teama n fata fiului lor pentru a nu"l n.rijora. Re, ltat l a!ali,elo# CematiiE: mil./mm3 +eucociteE9.<!!/mm3 Cemo.lobinaE12$ CematocritE39$

 @,CE1# mm/12 6rombociteE3#!.!!!/mmm3 675E1! -.;. 67(E1: -.;. +ipide totaleE#<! m.$ 8ibrino.enE3#! m.$ 7licemieE12! m.$ *olesterol totalE19! m.$ *olesterol esterificatE12! m.$ -reeE2< m.$ *reatininaE!,0# m.$ )cid uricE2,9 m.$ Dilirubina totalaE2 m.$ Dilirubina directaE!,<# m.$ Dilirubina indirectaE1,3# m.$ )mila&e sericeE2.#!! -.;./1 )mila&e urinareE<.:!! -.;./1 6imolE2 -.Aac+a.an +a internare, la examenul clinic, pacientul pre&inta temperatura 39,#!*, puls <3 batai/min., respiratie dificila"2< respiratii/min., naltime 10! cm, .reutate 0! >., .rup san.uin D/;;;1. Dolnavul a avut varicela la 12 ani si poarta oc2elari de vedere. Ne$oi %#io#ita#e %e#t #*ateI. Ne$oia "e a co+ !ica A. Se+!e "e "e%e!"e!ta ,tare .enerala alterata, anxios 6eama de boala si de batrnete

 Jervo&itate, neliniste 6eama de operatie, de boala o ascunde fata de familie B. S #sa "e "i(ic ltate 3eficit de cunostinte C. P#o*le+a 8rica de boala si de interventie c2irur.icala :. O*iecti$e (acientul sa"si nvin.a teama, sa stie si sa fie informat despre boala si despre necesitatea interventiei c2irur.icale n decurs de 2: 2 E. Acti !i1) Actiuni cu rol propriu: )dministre& bolnavului tratamentul prescris de medic pentru calmarea durerilor %i explic unele notiuni despre boala, importanta si necesitatea operatiei %l nvat cum sa se n.rijeasca postoperator )jut pacientul sa"si recunoasca si sa"si nvin.a anxietatea %l nvat te2nica de relaxare 2) Actiuni cu rol delegat: 8enobarbital < m./>. corp/2:2 Jitra&epam 2 comprimate seara la culcare F. E$al a#i (acientul a nvatat sa"si nvin.a teama 'ste mai optimist, mai linistit, mai putin anxios (acientul a nteles necesitatea interventiei c2irur.icale ) nvatat te2nici de relaxare ) nteles necesitatea de a comunica cu cei din jur II. Ne$oia "e a #es%i#a si "e a a$ea o * !a ci#c latie

A. P#o*le+a )lterarea ritmului respirator B. O*iecti$e (acientul sa"si mbunatateasca ritmul respirator C. Acti !i1) Actiuni cu rol propriu: %i administre& pacientului tratamentul prescris de medic (o&itionare n pat %ncerc sa ume&esc aerul din ncapere )erisesc camera n mod constant )duc pacientuluiun aport suficient de lic2ide -rmaresc circulatia prin masurarea pulsului si tensiunii arteriale 5bserv deprinderile de a respira ale bolnavului ;nstruiesc bolnavul sa faca exercitii respiratorii 2) Actiuni cu rol delegat: Aiofilin 1 fiola/&i :. E$al a#i a doua &i pacientul avea dimineata 2: respiratii/min. iar seara 22 respiratii/min. pacientul si"a recapatat ritmul respirator III. Ne$oia "e a)si %ast#a te+%e#at #a 3! li+ite !o#+ale A. Se+!e "e "e%e!"e!ta 6emperatura 39,#!* 8risoane, dispnee 6ranspiratii abundente ;cter

 ,tare .enerala alterata )nxios B. S #sa "e "i(ic ltate 3ere.lari functionale date de boala C. P#o*le+a Cipertermie :. O*iecti$e (acientul sa ramna n 2:2 la temperatura normala E. Acti !i1) Actiuni cu rol propriu: )erisesc camera )si.ur mbracaminte lejera usoara si curata %n frison ncal&esc pacientul cu sticle cu apa calda ,c2imb lenjeria ori de cte ori este nevoie )jut la mentinerea i.ienei te.umentelor (re.atesc psi2ic pacientul 5fer pacientului lic2ide 8ac bilantul ntre cantitatea de lic2ide in.erate si eliminate F. E$al a#i 8ebrilitatea a sca&ut, pacientul avnd o temperatura de 39,1 !* dimineata, iar a doua &i 30,#!*

*)N-+ *+;J;* Jr.3

;.(. vine la spital si ne povesteste ca n urma cu doua ore dupa ce a servit o masa consistenta, cum de altfel obisnuieste, a nceput sa simta dureri n punctul cistic, sub mar.inea inferioara a ficatului.

,e pln.e ca a obosit n urma deplasarii pna la spital din pricina sedentarismului si a obe&itatii. (acienta n vrsta de :! ani are o naltime de 1<! cm si o .reutate de 9: =.. +ocuieste cu sotul ntr"o .arsoniera, este casnica si si csti.a existenta din diverse lucruri pe care le tricotea&a si apoi le vinde. +a interviul sotului care a nsotit"o la spital afirma ca bolnava iese rar din casa, este comoda, are un ritm de viata sedentar, el fiind nevoit sa o ajute la .ospodaria casei. ;.(. are un aspect nen.rijit, pre&entnd transpiratii abundente si i.iena te.umentelor este necorespun&atoare. %i plac alimentele .rase, are o alimentatie excesiva si nu are un orar re.ulat de mese. (acienta a avut menoratia la 1# ani, ciclul menstrual 3# de &ile nere.ulat, flux normal, nu are nici o nastere si sase avorturi. 'a a suferit o colica biliara n urma cu : luni.7rupa san.uina )D /;@1 si este aler.ica la al.ocalmin. +a internare avea temperatura 3<,9! *, 6) 19!/<! mm C., 20 respiratii/min, puls 0<, are mictiuni fi&iolo.ice, tran&it intestinal n.reunat, diure&a 1#!! ml. Re, ltat l a!ali,elo# e(ect ate Cematii E : mil/mm3 +eucocite E 12.!!!/mm3 6rombocite E 2<!.!!!/mm3 Jeutrofile E <3$ Cemo.lobinat E 12,3$ +imfocite E 2<$ Cematocrit E 33$ @,C E 1! mm/12 675 E 1: -.;. 67( E 19 -.;. )mila&e serice E 29! -.;./1 )mila&e urinare E 0<!! -.;./1 6imol # - Aac+a.an Dilirubina totala E : m.$ *olesterol total E 29#$

 +ipide totale E 0<! m.$ Dilirubina directa E 2,# m.$ Dilirubina indirecta E 1,:# m.$ 8ibrino.en E 22! m.$ 7licemie E #< m.$ ,umar de urina4 urobilino.en /HH1 densitate E 1!1! pC E acid .luco&a E absenta albumina E absenta

6imp de sn.erare E 9 6imp de coa.ulare E 0 6imp Mui> E 12QQ R2 E /H1 -ree 3! m.$ *reatinina E !.: m.$ Ne$oi %#io#ita#e %e#t #*ateI. Ne$oia "e a)si %ast#a i&ie!a te& +e!telo# A. Se+!e "e "e%e!"e!ta -n.2ii murdare Airos neplacut de transpiratie Caine nen.rijite )spect neplacut B. S #sa "e "i(ic ltate 3e&interes personal C. P#o*le+a ;.iena necorespun&atoare :. O*iecti$e (acienta sa fie curata, n.rijita si sa"si recapete i.iena te.umentelor n 2: ore

E. Acti !iActiuni cu rol propriu: Recomand pacientei baia .enerala )si.ur temperatura apei si a apei 'xplic mportanta i.ienei personale si pericolul de mbolnavire )jut pacienta sa"si n.rijeasca un.2iile, i recomand sa foloseasca deodorant si pudra de talc dupa baie

)si.ur lenjerie curata si uscata F. E$al a#i (acienta ntele.e importanta i.ienei personale 'a devine preocupata de propria ima.ine II. Voia "e a *ea si "e a +>!caA. Se+!e "e "e%e!"e!ta *restere ponderala 6ran&it intestinal n.reunat 3urere n punctul cistic Dalonare B. S #sa "e "i(ic ltate Jecunoasterea principiilor alimentare C. P#o*le+e )limentatie excesiva :. O*iecti$e (acienta sa aiba o alimentatie corespun&atoare, sa cunoasca si sa respecte re.imul alimentar indicat de medic n 2: ore E. Acti !i1) Actiuni cu rol propriu: 'xplic pacientului principiile alimentatiei

 *onstienti&e& pacienta asupra necesitatii respectarii re.imului alimentar indicat )dministre& medicatia prescrisa si stabilesc un orar de mese re.ulat 2) Actiuni cu rol delegat: ,ilutin 3 drajeuri/&i nainte de masa F. E$al a#i (acienta face eforturi vi&ibile pentru a putea sa respecte re.imul alimentar stabilit ) doua &i se simte mai bine si este mai convinsa de necesitatea re.imului ) reusit sa evite consumul alimentelor .rase si a dulciurilor III. Ne$oia "e a se +isca si a a$ea o * !a %ost #aSe+!e "e "e%e!"e!ta 5be&itate Aiscari .reoaie 5boseala la efort

Bi*lio&#a(ie

1. IFRI/ /. ) *ompendiu de anatomie. 'ditura stiintifica si 'nciclopedica, Ducuresti, 1999. 2. PAPILIAN V. " )tlas de anatomia omului. 'ditura medicala, Ducuresti, 1992. 3. SARAGEA /. " 6ratat de fi&iopatolo.ie. 'ditura )cademiei Romne, Ducuresti, 199:. 4. /OGOs G1. ) -.ente n medicina clinica. 'ditura 3idactica si (eda.o.ica, Ducuresti, 1992. 2. PRIsCU Al. ) *2irur.ie. 'ditura 3idactica si (eda.o.ica, Ducuresti, 1992.

;. TITIRCA LUCRE@IA ) -r.ente medico"c2irur.icale. 'ditura medicala, Ducuresti, 199:. 6. TITIRCA LUCRE@IA ) Dreviar de explorari functionale. 'ditura medicala, Ducuresti, 199:. <. SEGUA B. ) 3ossiers Aedico"c2iruru.icaux de lQinfermiere. Jo.1!. Aalooine ,.). 'diteur, (aris, 199!. 5. BLANC :. ) *a2iers de lQinfermiere Jo.0. Aasson 'diteur, (aris, 1900.

ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI

ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI I.1 ANATOMIA FICATULUI

Ficatul este cel mai voluminos viscer. Este un organ glan ular cu !unc"ii multi#le $i im#ortante %n ca rul economiei generale a organismului& !icatul este un organ meta'olic eose'it e im#ortant. El intervine in meta'olismul interme iar al gluci elor( #roteinelor si li#i elor& eto)i!icB organismul(trans!orm*n unele su'stan"e to)ice %n com#u$i nenocivi #e care %i elimin+. Ficatul nu #rime$te numai s*nge arterial( ca oricare organ. La el este us #rin vena #orta $i s*nge inc+rcat cu #rinci#ii nutritive in teritoriul organelor igestive a' ominale. Aceste multi#le activitB"i ,e#atice solicit+ a#ro)imativ 1-. in consumul general e o)igen al organismului. A#roa#e o treime in e'itul e %ntoarcere venoasB %n atriul re#t #rovine in venele ,e#atice.La ie$ire in !icat( s*ngele in venele ,e#atice atinge /01C. Ficatul este un organ vital& istrugerea sau e)tir#area lui total B etermin+ moartea.

G2EUTATE I 3IMEN4IUNE

Ficatul este un organ !oarte vasculari5at& este cel mai greu viscer.C*nt+re$te %n me ie la omul viu 1-1161011g( este cu 0116711g( uneori cu 811g( mai greu in cau5a s*ngelui #e care il con"ine. 3imensiunile lui me ii la omul viu sunt urmatoarele9 -:cm in sens transversal ;lungimea<& :cm in sens vertical la nivelul lo'ului re#t ;grosimea< si 1: cm in sens antero6#osterior ;l+rgime<.3ar volumul !icatului varia5+ !oarte mult9cu v*rsta(cu se)ul( u#B cantitatea e s*nge con"inut(cu #erioa ele igestiei( cu st+rile #atologice.

CULOA2E

Ficatul la omul viu e ro$u6'run. Intensitatea culorii( varia5+ %n ra#ort cu cantitatea

e s*nge #e care o con"ine( un !icat congestionat( #lin cu o cantitate mai mare s*nge( are o culoare mai inc,is+.

CON4I4TEN=>( ELA4TICITATE( ?LA4TICITATE

Ficatul are o consisten"+ mai mare ecat celelalte organe glan ulare. El este ur( #ercu"ia lui + matitate. Este !ria'il $i #u"in elastic( motiv #entru care se ru#e $i se 5 ro'e$te u$or.@n #ractica me ical+( se %nt*lnesc !recvente ru#turi ale organului e origine ramatic+. Ficatul are o mare #lasticitate (ceea ce ii #ermite s+ se mule5e u#B organele %nvecinate.

4ITUA=IE

Ficatul este un organ asimetric .Cea mai mare #arte a lui ;a#ro)imativ trei #+trimi<se gBse$te %n Aum+tatea rea#t+ a a' omenului $i numai restul ;o #+trime< se gBse$te %n AumBtatea st*ng+. El r+s#un e eci ,i#ocon rului re#t( e#igastrului si unei #+r"i in ,i#ocon rul st*ng.

A4?ECT

Ficatul are un as#ect lucios $i e !oarte nete . Numai versantul #osterior al !e"ei ia!ragmatice(care e li#sit e #eritoneu(are un as#ect as#ru(rugos. LOBA CE?ATIC>. Ficatul este situat in etaAul su#rame5ocolic.

MIBLOACE 3E FIDA2E

El este men"inut la locul lui( cu toate organele a' ominale %n #rimul r*n #rin #resa a' ominal+. 3easemenea el este sus"inut e su#ortul elastic al celorlalte organe a' ominale.Cu toate miAloacele e !i)are( !icatul nu e imo'il. El se mi$c+ %n tim#ul res#ira"iei9 co'oar+ %n res#ira"ie $i urc+ %n ins#ira"ie. 3e aceea c*n se #al#ea5+ !icatul se recoman + #acientului s+ res#ire su#er!icial.

CONFO2MA=IE EDTE2IOA2> 4I 2A?O2TU2I

Ficatului i se escriu oua !e"e9 una in!erioar+( visceral+ $i alta su#erioar+( ia!ragmatic+. Fe"ele sunt se#arate in #artea anterioar+ #rintr6o margine in!erioar+(tot eauna 'ine e)#rimat+ . @n #artea #osterioar+( cele ou+ !e"e se continu+ una cu cealalt+( a$a c+ limita se#arativ+ intre ele a#are !oarte $tears+. La e)terior !icatul a#are !ormat in oi lo'i( unul re#t $i unul st*ng. 4e#ara"ia lor e in icat+ #e !a"a ia!ragmatic+ a organului #rin inser"ia ligamentului !alci!orm. Acest ligament e situat in #lanul me io6sagital al cor#ului( a$a c+ lo'ul re#t e mult mai voluminos ec*t lo'ul st*ng. ?e !a"a viscerului linia e se#arare %ntre cei oi lo'i e at+ e $an"ul sagital st*ng.

Fa"a visceral+.

?e aceast+ !a"+ se gase$te o regiune eose'it e im#ortant+6,ilul !icatului. Fa"a este #lan+ $i #rive$te %n Aos( %na#oi $i s#re st*nga. 4e continu+ cu #or"iunea #osterioar+ a

!e"ei ia!ragmatice. Fa"a ia!ragmatic+ #rive$te %n sus $i %nainte ( e aceea o numesc !a"a su#erioar+. Ea este aco#erit+ #e cea mai mare %ntin ere e #eritoneu( cu e)ce#"ia #or"iunii sale #osterioare care a er+ str*ns la ia!ragm+. Aceast+ !a"+ ia!ragmatic+ este conve)+( #+trun e in torace $i se ascun e in cea mai mare #arte su' cu#ola ia!ragmei& numai o mic+ #arte se #une in contact cu #eretele a' ominal anterior. Fa"a ia!ragmatic+ este intins+ $i atorit+ conve)it+"ii sale i se escriu #atru #or"iuni orientate %n irec"ii i!erite( cu #atru !e"e i!erite care se continu+ intre ele !+r+ limite evi ente . Avem ast!el trei #or"iuni9 su#erioar+ ( anterioar+ si #osterioar+. ?rimele trei #or"iuni sunt aco#erite e #eritoneu $i se intin e la marginea in!erioar+ a !icatului #*n+ la !oi"a su#erioar+ a ligamentului coronar&ele !ormea5+ %m#reun+ #artea li'er+ a !e"ei ia!ragmatice.

4T2UCTU2A FICATULUI

Ficatul este %nvelit e ou+ mem'rane( #eritoneul si tunica !i'roas+. ?arec,imul !icatului este !ormat in lame anastomo5ate %ntre ele e celule ,e#atice( cu#rinse intr6o vast+ re"ea e ca#ilare sanguine& %ntre lamele e celule ,e#atice se !ormea5 B un sistem e canalicule 'iliare.

@nveli$urile !icatului.

Ficatul este invelit in cea mai mare #arte e #eritoneul visceral care %i !ormea5 B tunica seroas+. ?eritoneul aco#er+ !a"a visceral+ $i maAoritatea !e"ei ia!ragmatice. Cele oua !e"e ;cea su#erioar+ $i cea in!erioar+< tin s+ se a#ro#ie #e #ortiunea #osterioar+ a !e"ei ia!ragmatice !orm*n ligamentul coronar. ?eritoneul !icatului( trec*n e #e !ant+ #e organele %nvecinate( + na$tere unor !orma"iuni #eritoneale9 smentul mic( ligamentul !alci!orm( ligamentul coronar( ligamentele triung,iulare. @ntre ia!ragm+ $i organele in etaAul su#rame5ocolic6$i intre ele %n #rimul r*n !icatul6 se !ormea5+ ou+ e#resiuni a *nci ale #eritoneului9 recesurile su'!renetice( re#t $i st*ng( se#arate intre ele e ligamentul !alci!orm . @n aceste recesuri se #ot !orma a'cesele su'!renice.

EA4E 4I NE2EI

Ficatul are o u'l+ circula"ie sanguin+9 nutritiv+ $i !unc"ional+. Circula"ia nutritiv+ asigur+ a#ortul e s*nge ,r+nitor( 'ogat in o)igen . 4*ngele este a us e artera ,e#atic+( ramur+ a trunc,iului celiac. 3u#+ ce a servit nutri"ia o)igenului( s*ngele este con us #rin venele ,e#atice %n vena cav+ in!erioar+. Circula"ia !unc"ional+ este asigurat+ e vena #ort+. Aceast+ ven+ a uce s*ngele %nc+rcat cu su'stan"ele nutritive a'sor'ite la nivelul organelor igestive a' ominale $i e la s#lin+ ( su'stan"e #e care celulele ,e#atice le e#o5itea5+ sau le #relucrea5+. 3e la !icat( s*ngele #ortal este con us mai e#arte tot #rin venele ,e#atice. 4istemul vascular al !icatului este !ormat in oi #e iculi. ?e iculul a!erent al circula"iei e a#ort ( este !ormat e artera ,e#atic+ $i e vena #ort+& acestora li se a aug+ uctul

,e#atic( vasele lim!atice $i nervii !icatului( alc+tuin toate %m#reun+ #e iculul ,e#atic.?e iculul e!erent ;su#erior< al circula"iei e %ntoarcere este !ormat e venele ,e#atice. Artera ,e#atic+ #leac+ in trunc,iul celiac $i u#+ un traiect ori5ontal e6a lungul marginii su#erioare a cor#ului #ancreasului se 'i!urc+ %n artera ,e#atic+ #ro#rie $i %n artera gastro uo enal+ . Artera ,e#atic+ #ro#rie urc+ %n #e iculul ,e#atic ( %ntre !oi"ele omentului mic( si la 16-cm e esu'tul $an"ului transvers( se ivi e in cele oua ramuri terminale ale sale6 rea#t+ $i st*ng+. Eena #orta colectea5+ $i trans#ort+ la !icat s*ngele venos e la organele igestive a' ominale ;stomac( intestin su'"ire $i gros( #ancreas< $i e la s#lin+. Ea are #articularitatea e a #ose a la am'ele e)tremit+"i c*te o re"ea ca#ilar+9 una la e)tremitatea #eri!ic+ e origine( cealalt+ la e)tremitatea #eri!eric+ central+( terminat+ in !icat. Eenele su#ra,e#atice !ormea5a+ #e iculul e!erent. Ele culeg s*ngele a us la !icat e vena #ort+ $i artera ,e#atic+& nu inso"esc ramurile #e iculului #ortal( ci trec %ntre acestea( av*n o irec"ie #er#en icular+ #e ele. 4*ngele renat in lo'uli #rin venele centrale( trece in venele su'lo'ulare( a#oi %n vene( in ce %n ce mai mari( care %n cele in urm+ au na$tere la trei vene ,e#atice. Cele trei vene se vars+ in #artea su#erioar+ a #or"iuni ,e#atice a venei cave in!erioare. Nervii #rovin in nervii vagi( in #le)ul celiac $i in nervul vag #arasim#atic.
1.- FIZIOLOGIA FICATULUI

Ficatul este o glan + ane)+ a tu'ului igestiv care #rin activitatea sa meta'olic+ re#re5int+ unul intre cele mai com#le)e organe interne.
1.-.1. FUNC=IILE FICATULUI

1. Elimin+ #e cale 'iliar+ #igmen"ii 'iliari( colesterol( unele metale grele $i !os!ata5a alcalin+. -. Intervine in meta'olismul #roteinelor( gluci elor( li#i elor( vitaminelor $i su'stan"elor minerale. F. Are rol %n termoreglare( s*ngele in venele ,e#atice av*n tem#eratura cea mai ri icat+ %n organism. /. Are !unc"ie antito)ic+( ca#tea5+ #articulele str+ine %n intestin %n circula"ia #rin celulele Gu#!!er& %n ,e#atocite se #ro uce conAugarea ( o)i area $i re ucerea unor su'stan"e cu e!ect nociv9 6!ormarea ureei in amoniac ;!unc"ie ureo#roteic+< 6re ucerea( conAugarea $i inactivarea unor ,ormoni Func"ia antito)ic+ const+ %n !a#tul c+ !icatul is#une e activit+"i #rin care su'stan"ele to)ice e origine e)ogen+( ca $i acelea re5ultate in meta'olismele en ogene sunt trans!ormate %n su'stan"e mai #u"in to)ice $i eliminate ca atare. Neutrali5area su'stan"elor to)ice este reali5at+ e !icat cu aAutorul #roceselor e conAugare a acestor su'stan"e( cu sul!ul e e)em#lu ;ac"iunea e sul!oconAugare<. Ficatul este un im#ortant e#o5it e vitamine A( H-( H1-( 3( G. El intervine %n convertirea carotenilor %n vitamin+ A( %n trans!ormarea vitaminei H1( %n cocar'o)ila5+( %n conAugarea vitaminei H- #entru !ormarea !ermentului gal'en

res#irator( %n #rocesul e sinteti5are a #rotrom'inei cu aAutorul vitaminei G. 4inte5a !ermen"ilor necesari #roceselor vitale este %n e#linit+ %ntr6o !oarte mare m+sur+ e !icat. Fermen"ii sunt com#le)e macromoleculare legate e gru#+ri active( iar sinte5a lor re#re5int+ o activitate la'orioas+ a ,e#atocitului $i necesit+ integritatea anatomic+ $i !unc"ional+ a !icatului. Ficatul mai intervine %n men"inerea ec,ili'rului aci o'a5ic( ca e#o5it al a#ei $i #osi'ilitatea e a ec,ili'ra #ertur'+rile circulatorii. 0. @n #erioa a em'rionar+ are !unc"ie ,emato#oetic+. I. La a ult sinteti5ea5+ !actorii coagulatorii si !i'rinoli5ei. 7. Contri'uie la trans!erul s*ngelui in sistemul #ort in marea circula"ie $i la e#o5itarea s*ngelui ;volumul stagnant<. :. Func"ia 'iligenetic+( e !ormare $i e)cre"ie a 'ilei
1.-.-. HILA

6este #ro usul e secre"ie a e)cre"iei ,e#atice. 6nu este un suc igestiv #ro#riu65is(#entru c+ nu con"ine en5ime. 4ingura en5im+ 'iliar+ care se e)cret+ #rin 'il+ este !os!ata5a alcalin+ ;NJ-6/(0 unit+"i Ho ansKL sau -16:1 U.I.Ml la F7NC < $i alte com#onente ca9 1.4+ruri 'iliare care se !ormea5+ #e seama colesterolului. Func"ia s+rurilor 'iliare9 emulsionarea gr+similor ;!rac"ionarea li#i elor %n #ic+turi !ine<& activea5+ li#a5ele in intestin& !avori5ea5+ a'sor'"ia aci5ilor gra$i. -.?igmen"i 'iliari care re5ult+ in escom#unerea ,emoglo'inei la nivel ,e#atic. 4e !ormea5a glo'ina $i !ierul care sunt reutili5ate( iar #or!irina se escom#une in #igmen"i 'iliari. 3in glo'in+ se !ormea5+ 'iliver ina ;culoarea ver e< care este re us+ la 'iliru'in+ ;culoare gal'en6auriu<.Hiliru'ina circul+ %n s*nge su' !orma neconAugat+( insta'il+ J'iliru'in+ in irect+ sau neconAugat+. La nivelul !icatului aceasta este conAugat+ cu aci ul glucuronic $i !ormea5+ 'iliru'ina irect+ sau conAugat+. Hiliru'ina6total+ JF611 mgM1 6 irect+ J16F mgM1 6in irect+J-67 mg ?igmen"ii 'iliari sunt re#re5enta"i e 'iliru'in+ care aAung #rin c+ile 'iliare %n intestin. La nivelul intestinului gros( 'iliru'ina conAugat+ este in nou econAugat+ $i se trans!orm+ %n uro'ilinogen $i acesta %n sterco'ilinogen ( care %n contact cu aerul se o)i ea5+ $i !ormea5+ sterco'ilina care + culoarea 'run+ materiilor !ecale. Acumularea #igmen"ilor 'iliari %n "esuturi + culoarea gal'en+ a tegumentelor $i mucoaselorJicter. Cau5ele icterului96o'struc"ia c+ilor 'iliare ;icter o'structiv<. 6 egra area intens+ a ,ematiilor ;icter ,emolitic<. 6 istrugerea celulelor ,e#atice ;,e#atite<. 6congenital( #rin a'sen"a en5imei care intervine in conAugarea 'iliru'inei in irecte ;glucuroil6tran!era5a<.

F.Colesterolul este o alt+ su'stan"+ organic+ care se gase$te %n 'il+& el este men"inut %n sus#ensie atorit+ s+rurilor 'iliare. C*n concentra"ia s+rurilor 'iliare sca e( colesterolul #reci#it+ $i !ormea5+ calculi 'iliari. Colesterolul total #lasmatic J1F16 1:1 mgM1. 2eglarea secre"iei 'iliare. 4ecre"ia 'iliar+ este stimulat+ e su'stan"ele care m+resc secre"ia 'iliar+Jcoleretice9 6s+ruri 'iliare 6#ro u$i e igestie #roteic+( gr+simile $i uleiurile ;mai #u"in gluci ele< 6secretina ;eli'erat+ e glan ele uo enale<.
Evacuarea 'ilei.

@n a!ara #erioa elor e igestie ( musculatura ve5iculei 'iliare este rela)at+& uneori se o'serv+ contrac"ii ritmice sla'e. Contrac"iile #uternice ale ve5iculei sunt #rovocate %n #rimul ran ( e ingerarea alimentelor ;iar atorit+ ela'or+rii unui re!le) con i"ionat($i e lo"i e)citan"ii care %nso"esc acest act<& %n al oilea r*n ( aceste contrac"ii sunt eterminate e unii agen"i care stimulea5+ musculatura ve5iculei 'iliare ac"ion*n in #artea intestinului. Hila este secretat+ continuu( eliminarea ei %n intestin este ritmat+ e #erioa ele igestive. @n #erioa ele inter igestive( 'ila se acumulea5+ %n ve5icula 'iliar+. 4u'stan"ele care #ro uc evacuarea 'ileiJcolagose9 6g+l'enu$ul e ou 6gr+simea $i la#tele( !ri$ca( sm*nt*nB 6#ro usele e igestie a #roteinelor( #e#tinele.Unele su'stan"e care intensi!ic+ !oarte mult secre"ia 'iliar+ a !icatului ( cum ar !i aci ul clor,i ric( 'ila( a#a( #rovoac+ rela)are #ere"ilor ve5iculei 'iliare. Contrac"iile ritmice ale ve5iculei 'iliare ( o at+ intrate su' in!luen"a e)citan"ior e la nivelul intestinului( urea5+ un tim# %n elungat ;F6/ ore $i c,iar mai multe<( sc+5*n tre#tat. O at+ cu contrac"iile ritmatice se o'serv+ o mo i!icare a gra ului e tensiune a veiculei( a ic+ mo i!icarea tonusului ei& intensi!icarea contrac"iilor este %nso"it+ e o'icei e cre$terea tonusului. Nervos( evacuarea 'ilei este stimulat+ e vag $i in,i'at B e sim#atic& se #are c+ e)ist+ $i in!luen"e umorale asu#ra musculaturii ve5iculei 'iliare. 46a escris un anumit ,ormon numit colecistiKinin+( care se ela'orea5+ %n #eretele intestinal %n acelea$i con i"ii %n care se !ormea5+ $i secretina& acest ,ormon stimulea5+ #e cale sanguin+ motilitatea ve5iculei 'iliare. 2olul 'ilei intervine %n9 a'sor'"ia gr+similor( a'sor'"ia vitaminelor( ,i#osolu'ile ;A( 3( G<( eliminarea unor su'stan"e ;colesterolul<( are e!ecte la)ative #rin stimularea motilit+"ii intestinale.