Elaborare metodica

Pentru studenti f-tea Medicina Generala anul V Tema:

Uretritele nongonococice

INTRODUCERE Caracteristic pentru uretrita la brbai sunt secreiile din canalul uretral !r" la brbai pot fi secreii uretrale fi#iologice" $n timp ce uretrita poate e%ista asimptomatic fr eliminri obser&abile 'rbaii ce sufer de uretrit acu# simptome de disurie (i)sau iritaie la &*rful penisului Ceea ce-i mai important" unii pacieni cu secreii manifeste nu &or pre#enta sen#aii subiecti&e Cu toate c diagnosticul unei uretrite trebuie confirmat prin depistarea e%cesului de leucocite polimorfonucleare +,PM-. $n uretra anterioar +prin efectuarea frotiurilor uretrale sau a primei porii de urin +PPU.." aceasta nu totdeauna este posibil Uretritele se clasific $n gonococice" c*nd Neisseria gonorrhoeae este depistat" sau non-gonococice +U-G." c*nd aceasta nu este depistat Cu apariia posibilitii de testare la c/lamidii" s-a e&ideniat un procent substanial al U-G determinat de acest microorganism +uretrita c/lamidian. Ca#urile" c*nd nu se identific nici c/lamidii (i nici gonococi" se refer la uretritele non-gonococice (i non-c/lamidiene sau" mai succint" la uretritele non-specifice +U-0. Importana Uretrita amplific riscul at*t transmiterii" c*t (i contractrii 12V-infeciei pe cale se%ual Microorganismele asociate cu secreiile uretrale" $n particular N.gonorrhoeae (i Chlamydia trachomatis, sunt o cau# semnificati& a infertilitii la femei Uretrita poate determina a(a complicaii ca artritele de cau# se%ual" precum (i epididimita (i prostatita $n ca#ul implicrii $n proces a uretrei posterioare ETIOLOGIA N.gonorrhoeae 3n alte ca#uri" determinate nu de N.gonorrhoeae +U-G.: - Ch.trachomatis $n 45-657 ca#uri - Ureaplasma urealyticum (i Mycoplasma genitalium sunt cau#a probabil a U-G (i constituie respecti& 15-857 ca#uri 9li factori etiologici sunt identificai mai rar Trichomonas vaginalis a fost raportat $n 1-1:7 ca#uri de U-G 0e consider c importana relati& a T.vaginalis drept cau# a U-G depinde de pre&alena infeciei $n societate Neisseria meningitidis, /erpes simple% &irusul" Candida spp " infecia bacterian a tractului urinar" strictura uretrei (i corpii strini
8

constituie un procent mic de ca#uri +;157. Este posibil (i asocierea cu &agino#a bacterian 9pro%imati& la 85-457 dintre brbaii cu U-G nu se depistea# nici un microorganism patogen E%ist do&e#i c etiologia uretritei asimptomatice" lipsit de secreii notabile" difer de cea a uretritei simptomatice prin detectarea mai puin frec&ent a Ch.trachomatis. 0e admite c agenii etiologici ai U-0 ac/i#iionai se%ual de brbai ar fi factorii cau#ali poteniali ai inflamaiei tractului genital la femei" $n special ai bolii inflamatorie pel&iene +'2P. 9cest moment se refer indiscutabil la infecia c/lamidian (i gonococic" dar rm*ne s fie demonstrat pentru alte ca#uri !ricum" $nc*t etiologia '2P rm*ne necunoscut $n <5-=57 ca#uri" aceast presupunere este ec/i&alent unei posibiliti Este important de menionat" c un procent semnificati& de brbai cu infecie uretral datorat N.gonorrhoeae, Ch.trachomatis sau T.vaginalis nu &or suporta secreii uretrale notabile 3n timp ce muli dintre ace(ti brbai &or a&ea uretrit doar la e%aminare" se poate de afirmat c aceste infecii pot fi pre#ente (i fr a determina uretrita notabil DIAGNOSTICUL Simptomele clinice 0ecreii uretrale >isurie 2ritaie penian 0tare asimptomatic Semnele clinice 0ecreii uretrale 3n anumite ca#uri acestea pot fi pre#ente doar la masa?ul uretrei ,a un grup semnificati& de brbai cu uretrite asimptomatice secreiile &or fi e&ideniate doar la e%aminare 'alano-postit: nu s-a stabilit dac este o cau# nespecific a uretritei distale sau este un semn $n cadrul uretritei" sau se reali#ea# ambele posibiliti Totu(i" ultima pare c este mai &erosimil Epididimo-or/it 0tare normal la e%aminare Complicaiile

>e cele mai dese ori sunt asociate cu infecia gonococic (i c/lamidian 3n ca#ul uretritelor de alt etiologie" complicaiile nu sunt frec&ente (i sur&in $n mai puin de 17 ca#uri Epididimo-or/ita 9rtrita reacti& ac/i#iionat se%ual 0indromul @eiter Ve#i g/idul pentru c/lamidio# (i gonoree >e obicei" $n infecia gonococic secreiile sunt mai manifeste (i purulente dec*t $n U-G Cu toate acestea" se&eritatea uretritei nu poate diferenia cu siguran uretrita gonococic de cea non-gonococic Pacienii de se% masculin cu acu#e la secreii uretrale (i)sau disurie (i)sau iritaie penian ar trebui s fie e%aminai pentru e&entualitatea secreiilor >ac secreiile nu sunt notabile" uretra &a fi masat u(or din partea &entral a penisului spre meat 9ceast procedur poate fi efectuat (i de ctre pacient Laboratorul Dac microscopia este accesibil >iagnosticul uretritei trebuie confirmat prin e&idenierea ,PM- $n uretra anterioar" deoarece nu $ntotdeauna secreiile uretrale la brbai sunt patologice 9t*t efectuarea frotiului uretral" c*t (i microscopia primei porii de urin sunt metodele de elecie 9mbele teste efectuate concomitent &or identifica ca#urile omise de fiecare testare $n parte Arotiu uretral" coloraie Gram" conin*nd B6 ,PM- $n c*mpul microscopic cu putere +C1555. de amplificare $nalt +media leucocitelor $n cinci c*mpuri cu concentraii ma%imale de ,PM-." (i)sau Arotiu preparat din prima porie de urin" coloraie Gram" conin*nd B15 ,PM- $n c*mpul microscopic +C1555. cu putere de amplificare $nalt +media leucocitelor $n cinci c*mpuri cu concentraii ma%imale de ,PM-. 0ensibilitatea testelor menionate este afectat de durata reinerii urinei p*n la testare >e obicei" sunt suficiente < ore Arotiu Gram pentru diplococii Gram-negati&i $n scopul e%cluderii gonoreei Efectuat de o persoan e%perimentat" acest test pre#int o sensibilitate de D57 Dac microscopia este inaccesibil E&idenierea secreiilor mucopurulente sau purulente la e%aminare" sau

<

 Testul estera#ei leucocitare +test e%pres E dipstick. po#iti& $n proba primei porii de urin" sau Proba cu dou pa/are po#iti&: se &a retracta complet prepuiul (i se &a propune pacientului s se urine#e $n dou pa/are curate" primele 15-85 ml $n primul pa/ar" iar restul $n al doilea >ac urina este neclar" se &a aduga acid acetic 67 suficient pentru a di#ol&a cristalele de fosfai responsabili de neclaritatea urinei C*nd e%ist infecia uretrei anterioare neclaritatea urinei din primul pa/ar &a persista datorit celulelor purulente" fibrelor sau fulgilor" iar urina din al doilea pa/ar &a fi clar >ac $n ambele pa/are urina este tulbure" se presupune c infecia implic (i uretra posterioar" &e#ica urinar (i rinic/ii 9ceasta este caracteristic pentru o infecie bacterian a tractului urinar" de asemenea poate fi sugesti& pentru o uretrit se&er" cel mai frec&ent gonococic" sau se poate e%plica simplu: prin urinarea din neatenie a pacientului $ntrun singur pa/ar cu $mprirea ulterioar $n ambele 3n scopul detectrii uretritei at*t testul estera#ei leucocitare" c*t (i proba cu dou pa/are a urinei au sensibiliti reduse fa de microscopie (i nu sunt recomandate pentru confirmarea U-G $n ca#ul c*nd este accesibil microscopia Pacien ii simptomatici la care nu se detectea! uretrita 9r trebui s fie in&itai pentru efectuarea repetat a testelor de confirmare cu condiia reinerii urinei acumulate peste noapte Tratamentul empiric la ace(ti pacieni nu se recomand" doar dac ei: - pre#int infecie cu risc ma?or - puin probabil c se &or $ntoarce pentru e&aluare repetat "nvestiga ii la posibilitate E%amenul cultural al secreiei uretrale la N.gonorrhoeae E%aminarea pentru Ch.trachomatis +&e#i g/idul pentru c/lamidio#. E%amenul cultural pentru T.vaginalis >ac este pre#ent ulceraia se &a lua $n consideraie e%amenul pentru &irusul /erpes simple% (i sifilis MANAGEMENTUL Recomandri enerale Vor fi discutate (i" dac este posibil" pre#entate clar $n form scris urmtoarele:
6

 E%plicaii detaliate despre uretrit (i cau#ele acesteia" accentul fiind pus pe afectarea de lung durat a sntii pacientului (i partenerului ) partenerilor lui Efectele ad&erse ale tratamentului (i importana respectrii pe deplin al acestuia" precum (i msurile necesare $n ca#ul omiterii unei do#e 2mportana e&alurii (i tratamentului partenerului ) partenerilor se%ual+i. @ecomendaii de abinere se%ual p*n la finisarea complet a tratamentului de ctre pacient" precum (i p*n la &indecarea partenerului ) partenerilor se%ual+i. Promo&area se%ului prote?at Tratamentul 3n ca# dac diagnosticul de gonoree nu este e%clus definiti& prin testele de laborator" tratamentul pacientului cu secreii uretrale &a include: Tratament pentru gonoree necomplicat" (i Tratament pentru U-G +care &a cuprinde (i infecia c/lamidian posibil." (i 0e &a lua $n consideraie tratamentul pentru T.vaginalis. #chema de tratament recomandate pentru gonoreea necomplicat Ciproflo%acin 655 mg plus tratament pentru U-G +&e#i mai ?os. 9ntibioticele administrate pentru gonoree pot &aria $n funcie de susceptibilitatea local la antibiotice #cheme alternative de tratament pentru N.gonorrhoeae Ceftria%on 865 mg 2M 0pectinomicin 8 g 2M Cefi%im <55 mg 9mo%icilin 4 g plus probenicid 1 g +se &or indica doar dac sunt date locale suficiente pentru a conc/ide c re#istena la penicilin este ;67. Tot mai multe date indic re#istena N.gonorrhoeae la ciproflo%acin Pentru a e&ita aceasta (i pentru ceftria%on" spectinomicin (i cefi%im" $n mod ideal preparatele $n cau# se &or utili#a c*nd sunt posibiliti de e&aluare post-tratament a &indecrii +dispensari#are. #cheme de tratament recomandate pentru UN$ >o%iciclin 155 mg de dou ori pe #i timp de : #ile 9#itromicin 1 g per os $n do# unic
=

#cheme alternative de tratament pentru UN$ Eritromicin 655 mg de < ori pe #i timp de : #ile Eritromicin 655 mg de 8 ori pe #i timp de 1< #ile !flo%acin 855 mg de 8 ori pe #i sau <55 mg o dat pe #i timp de : #ile Tetraciclin 655 mg de < ori pe #i timp de : #ile #cheme de tratament recomandate pentru T.vaginalis Metronida#ol 8 g do# unic Not! Pacienii care administrea# metronida#ol &or fi a&erti#ai s e&ite alcoolul Compliana cu tratamentul 0unt date care demonstrea# c $n general compliana poate fi $mbuntit dac: E%ist o conlucrare terapeutic po#iti& $ntre pacient (i doctor Medicamentul nu este administrat mai frec&ent dec*t de dou ori pe #i Medicamentul pro&oac efecte ad&erse minime Medicamentul interferea# minimal stilul #ilnic de &ia MANAGEMENTUL "ARTENERILOR Toi partenerii se%uali cu risc potenial de infectare &or fi e%aminai (i asistai cu tratament pre&enti& 9ceste msuri se &or efectua cu gri? (i se &a menine confidenialitatea pacientului $n cau# >urata anamne#ei retrospecti&e este arbitrarF < sptm*ni precedente debutului clinic $n ca#ul brbailor simptomatici (i p*n la = luni $n ca#ul brbailor asimptomatici 0c/ema de tratament utili#at &a fi similar cu cea pentru infecia cu Ch.trachomatis necomplicat 0c/ema" de asemenea" &a include tratamentul pentru gonoree" dac acesta a fost prescris (i pacientului $n cau# >etaliile cu pri&ire la toate contactele se &or obine la prima &i#it 0e &a obine (i consimm*ntul de a fi contactat pacientul sau partenerul ) partenerii $n ca#ul dac &or fi po#iti&e e%aminrile la Ch.trachomatis sau N.gonorrhoeae. 9ceasta ofer posibilitatea de a fi contactat pacientul $n cau# c*nd el nu se adresea# repetat (i)sau de a fi iniiat procedura de referire a contactelor se%uale la specialist Aemeile $n calitate de contacte se%uale ale brbailor cu uretrit c/lamidian &or fi tratate respecti& indiferent de depistarea c/lamidiei

 Tratamentul concomitent la partenerele se%uale ale brbailor cu U-G c/lamidie-negati&e poate re#ulta $ntr-un rspuns terapeutic mai bun la unii pacieni de se% masculin" precum (i $ntr-o posibil reducere a morbiditii la femei 9u fost raportate ca#uri c*nd pacienii cu uretrit persistent sau recurent s-au &indecat doar dup ce partenerele lor se%uale au primit tratamentul corespun#tor -ici un test nu este 1557 sensibil $n detectarea Ch.trachomatis la brbaii cu U-G E%ist do&e#i c cel puin unii brbai cu U-G Gc/lamidie-negati&eH au partenere se%uale ce sunt Gc/lamidie-po#iti&eH CONTROLUL "OST#TERA"EUTIC $DIS"ENSARI%AREA& Este un compartiment important al managementului Gsecreiilor uretraleH" (i se &a $ntreprinde peste :-1< #ile dup cura iniial de tratament Cu toate acestea unii pacieni posibil nu &or re&eni" ceea ce accentuea# importana primei consultaii Controlul post-terapeutic pre&ede urmtoarele obiecti&e: Managementul notificrii partenerului Promo&area modului sntos de &ia Posibilitatea de a pune ca#ul la punct +reasigurare. 9precierea eficacitii (i complianei la tratament @epetarea recomandabil a frotiului uretral (i a celui cu proba primei porii de urin +teste de &indecare. pentru a identifica uretrita persistent URETRITA "ERSISTENT' ( RECURENT' 0imptomele sau secreiile uretrale persistente sau recurente pot fi determinate de: Complian nesatisfctoare @einfecie 2nfecie cu o su( re#istent de N.gonorrhoeae 2nfecie cu T.vaginalis 2diopatic E frec&ent cau#a nu poate fi stabilit >o&e#i cu pri&ire la faptul c partenerele brbailor cu U-G persistente ) recurente au un risc crescut pentru '2P nu e%ist" fiind promo&at tratamentul adec&at al acestor ca#uri 2nfecia c/lamidian persistent rareori este factorul cau#al" dac pacientul (i partenerul ) partenerii lui au respectat adec&at tratamentul corespun#tor

Este important ca infecia persistent cu N.gonorrhoeae s fie identificat (i asistat adec&at Dia no)ticul uretritei per)i)tente ( recurente ,a testele diagnosticului de rutin se &a apela $n ca#urile c*nd: Pacientul este simptomatic" sau Pacientul are secreii notabile la e%aminare Pacientul a suportat uretrita gonococic Dac microscopia este accesibil ,a fel ca pentru Gsecreiile uretraleH" &e#i mai sus >ac nu sunt depistate date obiecti&e de uretrit" se recomand prele&area unui frotiu matinal (i" $n ca# c &a fi negati&" &a permite reasigurarea pacientului +ca# $nc/is. Dac microscopia este inaccesibil ,a fel ca pentru Gsecreiile uretraleH" &e#i mai sus Mana ementul uretritei per)i)tente ( recurente Trebuie e%clus gonoreea persistent >ac microscopia nu este accesibil" pacientul trebuie referit pentru in&estigaii de laborator >e asigurat c pacientul a finisat complet cura iniial de tratament" altfel" se &a re-indica tratamentul iniial >e asigurat c partenerul sau partenerii se%uali au fost tratai (i c reinfecia nu este o cau# posibil >ac pacientul nu pre#int semne sau simptome" cu condiia c c/lamidia (i infecia gonococic au fost e%cluse" ca#ul se &a considera reasigurat +$nc/is. Tratamentul Eritromicin 655 mg de < ori pe #i timp de 8 sptm*ni" asociat cu Metronida#ol 8 g $n do# unic sau <55 mg de dou ori pe #i timp de 6 #ile Unele autoriti medicale susin reducerea do#ei de eritromicin la 655 mg de dou ori pe #i timp de 8 sptm*ni la pacienii asimptomatici cu secreii subclinice

 >ac este pre#ent infecia gonococic" antibioticul se &a alege $n concordan cu susceptibilitatea local Pentru a e&ita de#&oltarea re#istenei microbiene la tratament" se &a obine cultura microorganismului i#olat (i se &a efectua antibiograma -u e%ist e&iden suficient ba#at pe do&e#i pri&ind cel mai reu(it management al pacienilor cu simptomatic persistent dup cura repetat de tratament sau al celor cu recurene frec&ente post-terapeutice Poate a?uta $n aceste ca#uri o cur de 4 sptm*ni de eritromicin 655 mg de < ori pe #i >e obicei" in&estigaia urologic este normal" numai dac pacientul nu are probleme de pasa? urinar 3n calitate de diagnostic diferenial se &or lua $n consideraie prostatita cronic abacterian" prostatadinia (i problemele psi/ose%uale -u e%ist date &eridice care ar sugera persistena infeciei dup dou cure de tratament la pacienii cu uretrite care nu au semne sau simptome respecti&e" din care moti& pacienii &or fi reasigurai $n aceast pri&in +ca# $nc/is. 3n cadrul managementului brbailor cu uretrite persistente" nu e%ist e&iden ce ar demonstra beneficiul unei cure repetate a partenerului se%ual tratat iniial adec&at 3n ca#ul uretritei recurente argumentul $n fa&oarea tratamentului repetat al partenerului se%ual poate repre#enta posibila reinfecie Cu toate acestea" momentul dat nu a fost e&aluat $n cadrul studiilor clinice

15