Moartea fetal in utero

Autor: Manuela Russu Confereniar Universitar, ef Clinica Obstetric- Ginecologie Dr I Cantacu ino!

1.Definiii. Moartea fetal intrauterin se refer la "ro#usul #e conce"ie fr se$ne #e via in

utero %i se "oate "ro#uce oric&n# &n sarcin, sau 'n travaliu( Terminologie. In literatura $e#ical #in Ro$)nia s-au folosit #e a lungul ti$"ului $ai $uli ter$eni "e aceast te$(( Ou mort- o"rirea 'n evoluie a "ro#usului #e conce"ie 'naintea #efinitivrii e$briogene ei, la *+ s"ta$)ni, cu ile "'n la s"t$)ni "'n la e,"ul ia "rin avort- ou $ort reinut -$isse# abortion!.( Ft mort in utero : #e la *+ s"ta$)ni, precoce #e la *+ s"ta$)ni %i * i la */ s"ta$)ni, intermediar #e la */ s"ta$)ni %i * i la +0 s"ta$)ni, tardiv #e la +0 s"ta$)ni %i * i "'n la ter$en, subclasificat 'n #eces ante"artu$ %i #eces intra"artu$( 2. Prevalen( 1e #escrie o rat #e 2,3 #ecese fetale in utero la *444 na%teri, cu li$ite #e la 2,* la 5,+ -C6M7C8 9 U:, +44;. -*. 3. Etiologie( In a"roa"e <u$tate #in ca uri nu se gse%te o cau s"ecific, iar c'n# #in teste efectuate unele sunt anr$ale nu e,ist sigurana c s-a #esco"erit cau a -RCOG, +4*4. -+.( 1unt cau e $aterne, fetale, $aterno-fetale, ovulare -Tabelul 1.( Multe #intre cau e au 'n co$un restricia #e cre%tere intrauterin ne#iagnosticat %i=sau netratat 9 #esco"erit "ost"artu$ la o trei$e #in ca uri %i la <u$tate #intre ele ne#iagnosticat -*., #eter$inat #e 8>7 gestaional necontrolat tera"eutic sau co$"licat cu ecla$"sie, abru"tio "lacentae, #e #iabet a?arat -2., tulburrile #e coagulare #in tro$bofilii -0., #e infecii- trans"lacentare -viru%i: CM@, "arvovirus A, rubeol, ?er"es si$"le,, co,sacBie, bacterii: #in infecii s"ecifice ca sifilis, to,o"las$o , listeria, le"tos"ira, febra C, boala DE$e, $alaria la gravi#e cu istoric s"ecial. sau ascen#ent, cu sau fr $e$brane ru"te -esc?(colli, :lebsiella, stre"tococcus gru" A, enterococcus, $Eco"las$a=urea"las$a, 8ae$o"?ilus influen ae %i C?la$E#ia trac?o$atis- sunt tot $ai frecvente 'n rile #e voltate. -5F GF ;F /F 3F *4.( Infla$aia fetal asociat infeciilor $aternofetale este res"onsabil 'n $ulte #in #ecesele fetale intrauterine -**. Moartea intra"artu$ "oate fi ur$area unui acci#ent acut -"rolabare #e cor#on, ecla$"sie, abru"tio "lacentae. sau a unei suferine cronice( In *4H ca uri nu se "oate #esco"eri cau a "rin investigaii clinice %i "araclinice -*+. Tabelul 1. Etiologia morii fetale in utero
Cauze materne 8>7 gestaional"reecla$"sia 8>7 cronica, "ree,istent Diabet a?arat >ro$bofilii congenitale 1in#ro$ul anticor"ilior antifosfoli"i#ici 8i"otiroi#ia Infeciile Aoli "ara itare >o,ice "rofesionale Cauze fetale - 7neu"lo#iile - Malfor$aii Cauze materno- fetale Inco$"atibilitile sanguine R?, %i siste$ 7AO Cauze ovulare Iatologia #eci#ual 7no$alii ale cor#onului o$bilical 1arcina ge$elar $onoa$niotic $onocorianl Insufici#ena "lacentar

7bu ul #e #roguri >rau$atis$e >ravaliu ?i"erBinetic

4. A !e"te anatomo-"lini"e(
Oprirea n evoluie n primul trimestru i pn la terminarea primei jumti a sarcinii : #eter$in $o#ificri e$brio- trofoblastice caracteri ate "rin e#e$ vilo itar, "roliferare stro$al, atrofie vilo itar, #eter$in)n# a%a nu$ita #egenerescen $olar! a vilo itilor %i lic?efierea sau li"sa #e evoluie a structurilor butonului e$brionar( 1e #escriu as"ectele #e ou clar, mol crnoas - $as $aroniu- ro%cat, caracteri at "rin #is"unerea la$elar a ele$entelor fibrino?e$atice, contituit nu$ai #in trofoblast $o#ificat, fr structuri e$brionare.( Oul clar este caracteristic "ri$ului tri$estru, igotul o"rin#u-se 'n evoluie 'n ti$" variabil #u" ovoi$"lantare( Oprirea n evoluie n a doua parte a sarcinii( 1e "ro#uce $u$ificarea, "rin #esicare ftul se ratatinea , are consisten "stoas, craniul se a"lati ea , "eretele ab#o$inal este e,cavat, a"are ftul #e turt #ulce!( Du" s"t$)na +4- c'n# a"are e"i#er$ul, ce '$"ie#ic e,u#area lic?i#ian, la ftul $ort 'nce"e $aceraia, sau necro a #e colicvaie 'n care nu intervin bacteriilecavitatea a$niotic fiin# intact %i steril( In "ri$ele 0/ ore #u" #eces $o#ificrile sunt $ini$e, ftul este $ai "uin fer$, cu tegu$ente a#erente "e tot cor"ul, cu e,ce"tia feei un#e "iele este $ai la,( Du" 0/ ore, $o#ificrile #evin evi#ente, interesea "ielea, oasele craniului, globii oculari, viscerele %i ane,ele ovulare, cu o anu$it or#ine cronologic, #u" cu$ ur$ea : la +- 2 ile a"ar flictene sero ?e$atice locali ate $ai ales #istal, $aleolar #e la iua 2 a la a /-a flictenele se generali ea %i a"oi se ru" ls)n# s a"ar #er$ul #e culoare ro%ie brun -ftul sanguinolent!, #in iua 5 a a"ar %i $o#ificri viscerale: ficatul se ra$ole%te,#evine foarte friabil, seroasele se u$"lu #e lic?i# sero?e$atic #in iua a / a 'n iua a *+ a e"i#er$ul se #ecolea %i #e la nivelul feei, toracele se a"lati ea , legturile articulaiile slbesc, sc?eletul este flasc %i balotea , oasele craniului se 'n$oaie, substana cerebral se lic?efia , globul ocular se ra$ole%te, cristalinul #evine ro%u #in iua a*5 a ftul #evine #ifluent, iar ctre iua a 24 a se transfor$ 'ntr- o $as gelatinoas Modicrile anexelor fetale: cor#onul o$bilical #evine ?i"oton, ve%te#, colorat 'n ver#e %i #u" 5 ile #e la #ecesul fetal violaceuF lic?i#ul a$niotic sca#e cantitativ, #evine ro%u 9 negricios #e la ver#e, iar $e$branele #evin foarte friabile( #. Evoluie $i "om!li"aii. In $ulte situaii "ro#usul #e conce"ie $ort este reinut 'n cavitatea uterin #e la +0 ore la c'teva luni, /4H fiin# e,"ul ate #u" *0 ile, generea stri e$oionale #eosebite "entru $a$ %i cu"lu, tulburri #e coagulare "rin tro$bo"lastinele #in "ro#usul #e conce"ie ce trec 'n circulaia $atern 9 coagulare intravascular #ise$inat cu fibrinoli secun#ar, ce a"ar la 0 s"t$)ni #u" $oartea ftului 'n *4H ca uri, %i 'n 24H $ai t)r iu -+., infecii secun#are ale coninutului uterin, $e$branelor, $io$etrului, cu s"ecii #e clostri#iu$ generatoare #e ga e, cu generarea "?Eso$etriei -*2. %i agravarea coagulrii intravasculare( Ju s- a #ove#it necesar antibiotera"ia "rofilactic 'n acest conte,t "atologic, 'n s"ecial cea antistre"tococ gru" A -ce se reco$an# "entru "rofila,ie fetal.( Un stu#iu larg "ros"ectiv a$erican arat c + H #in "urttoarele #e stre"tococ gru" A #e volt en#o$etrit "ost"artu$ -*0.(
2

Ja%terea unui ft $ort in utero are ca "articulritai: travaliu ?i"oBinetic, ru"erea "recoce="re$atur #eoarece bo$bea "recoce %i sunt friabile, iar #elivrena se co$"lic cu s)ngerare "rin retenie #e $e$brane, cotile#oane

%. Diago ti"
%.1. Clini"a. &im!tome. &emne( In $ulte situaii se "ro#uce avortul fr ca fe$eia s se %tie gravi#, sau c "ro#usul #e conce"ie este $ort, avortul se "ro#uce "este c'teva s"ta$)ni( Moartea "ro#usului #e conce"ie este 'nsoit #e #is"ariia se$nelor neurovegetative #e sarcin, #e li"sa cre%terii 'n volu$ a uterului gravi#, sau #u" a$eninarea=i$inena #e avort s)ngerarea se o"re%te %i "oate a"are o scurgere $aronie fr a"ariia $enstrelor( In sarcina K +4 s"t$)ni la $ulti"are, %i K ++ s"t$)ni la "ri$i"are #is"ar $i%crile active fetale "e care $a$a le-a "erce"ut anterior( 6,"ul ia "ro#usului #e conce"ie $ort se "oate "ro#uce 'n interval #e o lun sau $ai $ult %i #atorit tulburrilor #e coagulare caracteristice se "oate #esf%ura cu ?e$oragii vaginale catastrofale %.2. 'nve tigaii !ara"lini"e( - Irobe ?e$atologice: ?e$oleucogra$a co$"let este i$"ortant, $ai ales la 2 s"t$)ni #u" $oartea "ro#usului #e conce"ie, tro$bocitele 'n sc#ere fiin# sugestive "entru tulburrile #e coagulare( >estele #e coagulare sunt obligatorii "entru riscul CID- fibrinoli secun#ar "rin "ro#u%i #e #egra#are a fibrinei %i fibrinogenului -IDL. 'n cre%tere, 'n #ina$ic >estele en#ocrine #e sarcin se negativea la 0- / s"t$)ni #u" o"rirea sarcinii 'n evoluie( - 7uscultaia %i car#iotocografia nu au valoare #iagnostic, oferin# re ultate false - Imagistica. Ultrasonografia 'n real ti$e este #eosebit #e util, %i se "oate cere %i a #oua o"inie -*5.( In "ri$ul tri$estru ultrasonografia va arata una #in ur$toarele #ate: ou clar, contur i$"recis al oului, sau "o iie $ai <oas a sacului gestaional, li"sa e$brionului la "este 5 s"t$'ni, li"sa activitii car#iace la "este G s"t$'ni sau #is"ariia acesteia( In al #oilea tri$estru ultrasonografia va arata una #in ur$toarele #ate: absena activitii car#iace fetale, colabarea calotei fetale cu 'nclecarea oaselor, ?i#ro"sul fetal, sau $aceraia ce con#uce la i$aginea unei $ase fetale recognoscibilF 7cestea sunt 'ngreunate #e obe itate, cicatrice ab#o$inale, oligo?i#ra$nios, %i "ot fi 'ntrite "rin folosirea Do""ler color "e cor#ul fetal %i cor#onul o$bilical( Ga ele intrafetale -la nivelul cor#ului, $arile vase %i articulaii. "ot li$ita %i ele calitatea i$aginii real- ti$e! -*G.( 8e$ato$ul retro"lacentar, cau a MLIU este greu evi#entiabil, c?iar c'n# este $asiv Ie #e alt "arte, $a$a trebuie "regtit #e "osibilitatea $i%crilor "asive fetale, %i #ac ra"ortea acest fa"t #u" ce sonografia arat $oartea tar#iv fetal, se re"et e,a$enul ecografic( Radiologia: este #e folos #in a #oua <u$tate a sarcinii: se$nul 1"al#ing -'nclecarea oaselor cutiei craniene., ?alou "ericranian- aureola #e sf)nt!, 'ntre scal" %i oasele craniene -e#e$ul #e $aceraie- se$n De?el ?i"erfle,ia coloanei vertebrale, "re ena ga elor 'n $arile vase, cor# 9 se$n Roberts, ga ele la nivelul articulaiilor -*GF *;.F "o iia #e Au#?a a ftului in utero( Examenul necroptic al ftului mort intrauterin efectuat #e anato$o- "atolog sau legist, #ac este ca ul, "oate contribui la stabilirea cau ei, se "oate stabili se,ul c'n# e,ist interse,ualitate, se confir$ sus"iciunile #e aneu"loi#ii, $alfor$aii %i ano$alii anato$ice $acrosco"ice -greutate, se, %i $icrosco"ice 9 #u" "relevarea #e frag$ente viscerale -"l$'n, creier, cor#, sto$ac, intestin, rinic?i, su"rarenale, alte esuturi a"reciate ca relevanteF frag$entele recoltate "rin "unctie bio"sie sunt a"reciate ca $ai "uin relevante "ost$orte$ -2., carioti"are Mse a"recia c 'n /H #in feii $orti in utero au ano$alii cro$o o$iale- triso$ii, $onoso$ii,
3

translocaii, #eleii $a<ore %i c?ro$oso$i $arBer -*/.N %i culturi celulare "entru stabilirea se,ului -*3.( >egu$entele -greu #e "relevat in con#iiile $aceraiei "ost$orte$. %i cartila<ele sunt a"reciate ca "otrivite carioti"rii -+4F +*F ++. alturi #e "lacent Examenele placentei cordon om!ilical mem!rane sunt a"reciate c "ot folosi #iagnosticului etiologic al $orii fetale #e la +2 la 04 s"t$)ni -+2F +0., se a"recia statusul #e "lacent sentinel! "entru starea ftului, 'n //H ca uri #esco"eririle #in "lacent contribuie la #iagnostic -+0. Ilacenta este a"reciat ca organ ce se "retea foarte bine "entru carioti"areF se reco$an# recoltarea #e frag$ente #e a"ro,i$ativ * c$ #in ona #in a"ro"ierea inseriei cor#onului o$bilical, #in su"rafaa fetal, cu evitarea esutului #e origine $atern %.3.Diagno ti" (iferenial( Inclu#e sarcina nor$al #e @G $ai $ic -#ate ana$nestice gre%ite., sarcin $olar, sarcin ecto"ic=sarcin ab#o$inal, e,ces #e lic?i# a$niotic="oli?i#ra$nios, sarcin $ulti"l cu fei $ici, sarcin fanto$, fibro$ioa$e uterine, ascit cu tu$or ovarian ). Management( 1unt "osibile + atitu#ini: pasiv, #e a%te"tare c'teva sa"t$)ni "entru a se "ro#uce e,"ul ia s"ontan a "ro#usului #e conce"ie $ort, cu $onitori area bis"t$)nal a strii #e coagulare $aterne la 0 s"t$)ni #e la eveni$ent, su"ort "si?ologic "entru cu"lu( 6ste "uin reco$an#at 'n "re ent -RCOG, +4*4. activ #e sti$ulare a e,"ul iei "ro#usului #e conce"ie i$e#iat #u" ce e,ist sigurana #iagnosticului, "rin a#$inistrare #e "rostaglan#ine, anti"rogestin sau ocitocin "rostaglan#in : "regte%te colul singur -o tb #e 4,5$g la G ? intravaginal "e #urata #e +0 ?, sau 2 $g la / ? "e #urata #e +0 ?. sau 'n asociere cu o anti"rogestin se consi#er a fi $e#icaie #e "ri$ linie 'n in#ucerea CUD( In acest sens se "ro"une co$binaia 'ntre $ife"riston - +44$g 'n #o unic cu $iso"rostol -analog #e "rostaglan#in 6*.( Mife"ristonul -RU 0/G, o anti"rogestin. se "oate folosi singur - +44$g #e 2 ori "e i ti$" #e + ile -+5.( In#ucia travaliului cu $ife"riston -. 'n con#iiile $orii fetale intrauterin "oate fi alternativ #e evitarea "rostaglan#inelor -$ai ales la ca uri cu uter cicatriceal #u" o"eraie ce arian 9ve i $ai <os. MAritis? Me#ical 7ssociation an# RoEal I?ar$aceutical 1ocietE of Great Aritain, +443 -+G. N Irostaglan#ina a#$inistrat oral se "oate asocia cu: o,itocin 'n #o cresc'n# 'n ra"ort cu rs"unsul 'n sarcini "este */- +4 s"t$)ni, #eoarece sensibilitatea este re#us 'n sarcina $icF se a#$inistrea 'n soluie #e ser fi iologic, lactat Ringer, gluco 5H( 1e 'nce"e cu 5 uniti la 544 $l -+5 "icturi=$inut., cresc'n# la +5 uniti, ur$rin# contraciile uterine -risc #e ru"tur uterin. %i s nu se #e"%easc 2444 $l=+0 ore #eoarece o,itocina este anti#iuretic( 1-a constatat c asocierea o,itocinei cu $iso"rostol 9 -analog #e "rostaglan#in 6*., intravaginal la fel #e eficient ca %i $iso"rostolul oral -RCOG, +4*4. -+., %i cu $ai "uine efecte a#verse "rostaglan#ine 'n soluie salin -*44 Og 'n * $l sau 4,5 $l #intr-o soluie #e *4$g=$l la 54$l ser fi iologic. a#$inistrate 'n s"aiul e,traa$niotic, "rin inter$e#iul unui cateter LoleE #e *+-*0 cu balona% #e 24$l, 'n rit$ #e * sau + $l la + ? "entru a $enine contracii regulate( 1e "oate asocia "erfu iei cu o,itocin( - #ilataie e,te$"oranee "'n la 8egar #e $ini$ *4 sau #u" a"licare #e laminaria japonica, %i evacuarea oului "rin as"iraie "'n la 544$$8g, a"oi cureta< uterin cu cureta :ar$an -DPC., "entru sarcini "'n la *4 s"t$)ni, asociat cu antibiotic -$etroni#a ol=clora$fenicol. "rofilactic( 6,ist riscuri ?e$oragice #ac se face DP C "este *4 s"t$)ni

- $ife"ristone -un anti"rogestogen.- +44$g 'n #o unic asociat la $iso"rostol a#$inistrat intravaginal "oate sca#e cu ; ? #urata travaliului -+;. %i este consi#erat $ai sigur #ec't "rostaglan#ina -$iso"rostol. 'n con#iiile uterului cicatriceal #u" una sau #ou o"eraii ce ariane -Jational Institute for 8ealt? an# Clinical 6,cellence JIC6, +44/.( *'CE -+44/., LIGO -+4*+. reco$an# $iso"rostol *44 Og -sau *=+ tb. la G ? 'n sarcini #e */- +G s"t$)ni %i +5-54 Og la 0 ? 'n sarcini "este +; s"t$)ni - $eto#e tra#iionale : 'n li"sa "rostaglan#inelor se 'ncearc in#ucerea contraciilor uterine "rin: clis$, ulei #e ricin 05 $l, calciu gluconic intravenos, - #iri<area travaliului cin# sarcina este "este +0 s"t$)ni, sau c'n# $oartea fetal este intra"artu$, cu evitarea interveniei c?irurgicale, a ru"erii $e$branelor c't $ai tar#iv "entru a nu cre%te riscul infecios oricu$ crescut( 1e a"recia c na%terea "e cale vaginal "oate fi reali at 'n interval #e +0 ore #e la in#ucerea tratavaliului "entru ft $ort in utero la 34H ca uri -+;. - o"eraia ce arian este i$"us #e con#iiile obstetricale ce au #eter$inat #ecesul fetal -ecla$"sie, abru"tio "lacentae. - interveniile obstetricale -cranioto$ia, e$brioto$ia. sunt re ervate ca urilor cu fei $ori ante"artu$ sau intra"artu$ "rin "roba #e travaliu negativ, "rin $o#ificarea ba inului, sau a%e are transvers - s'ngerarea abun#ent- co$"licaia unei coagulrii intravasculare #ise$inate i$"une u$"lere vascular a#ecvat, corectie cu s)nge %i #erivai, "las$ "roas"t congelat, a#$inistrare #e uterotonic -ergo$etrin. %i o,itocin "arenteral %i intracervical, intra$io$etrial -'n ca #e o"eraie ce arian., "rostaglan#ine intravenos control $anual i$e#iat, instru$ental, $e%a< vaginal sau ligaturile arterelor iliace intene bilateral cu sco"ul evitrii ?isterecto$iei #e ?e$osta , #e necesitate( - 7blactarea 'n "ost"artu$ cu bro$cri"tina sau cabergolin( Da ca urile cu ?i"ertensiune= "reecla$"sie se reco$an# evitarea agoni%tilor #e #o"a$in