4156-Colita Ulceroasa.04.05.09

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
COLITA ULCEROAS LA COPII

protocol clinic naional
Chiinu 2009
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA A. PARTEA NTRODUCTIV A.1. Diagnosticul A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data urmtoarei revizuirie A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: A.8. Definiiile folosite n document A.9. Informaie epidemiologic B. PARTEA GENERAL C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de conduit a copiiilor cu CU (figura 1). C.1.2. Algoritmul de tratament la copiiilor cu CU (figura 1). C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea CU C.2.2. Factori de risc C.2.3. Profilaxia C.2.4. Screening-ul C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza C.2.5.2. Examenul clinic C.2.5.3. Investigaii paraclinice C.2.5.4. Diagnosticul difereniat C.2.5.5. Tratamentul CU C.2.5.5.1. Tratamentul nemedicamentos C.2.5.5.2. Tratamentul medicamentos C.2.5.5.3. Tratamentul chirurgical C.2.5.6. Supravegherea pacienilor C.2.6. Complicaiile
3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 Error! Bookmark not defined.
21 21 21 23 Error! Bookmark not defined. Error! Bookmark not defined. 26 27 27 27 28 30 38 Error! Bookmark not defined. 39 40 46 48 50
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Ghidul pacientului cu Colit ulceroas Anexa 2. Formular de interogatoriul recomandat pacienilor cu CU BIBLIOGRAFIE
52 54 57 57
Error! Bookmark not defined.
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

CU BC AINS IBD ECCO CIM-X OMS TGI N PO ANA ANCA ASCA pc. DS G-6-P DH MF P GP Colita ulceroas; Boala Crohn; Antiinflamatorii nesteroidiene Inflammatory bowel disease (Boala inflamatorie a intestinului); European Crohn's and Colitis Organisation. Clasificarea Internaional a Maladiilor, revizia a X-a; Organizaia Mondial a Sntii; Tractul gastrointestinal; Rezultat n limite fiziologice n evaluri clinice, de laborator i instrumentale; Valori crescute comparativ cu limitele fiziologice; Valori reduse comparativ cu limitele fiziologice; Per os; Anticorpi anti-nucleari; Anticorpi anti-citoplasma neutrofil; Anticopi anti- Sacharomices cerevisiae; Percentil; Deviere sigmal; Glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza Medic de familie Pediatru Gastroenterolog pediatru
PREFA
Protocolul naional a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul de fa a fost elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind Colita ulceroas la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA NTRODUCTIV A.1. Diagnostic: Colita ulceroas la copil

Exemple de formulare a diagnosticului clinic: 1. Colit ulceroas de severitate medie (S2), localizare de stnga (E2), activitate moderat. Deficit de mas gr.1. Acrodermatit enteropatic. Anemie deficitar gr.I. 2. Colit ulceroas cu severitate uoar (S1), proctit (E1), activitate uoar. Anemie deficitar gr.I. 3. Coit ulceroas n remisie clinic (S0). Talie joas.
A.2. Codul bolii (CIM 10): K51 [5]

K 51 K 51.0 K 51.1 K 51.2 K 51.3 K 51.4 K 51.5 K 51.8 K 51.9 Colit ulceroas Enterocolit (cronic) ulceroas Ileocolit (cronic) ulceroas Proctit (cronic) ulceroas Rectosigmoidit (cronic) ulceroas Pseudopolipoza colonului Proctocolit a mucoasei Alte colite ulceroase Colit ulceroas, nespecificat
A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Instituiile/seciile consultative (medici gastrologi); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici pediatric, medici gastrologi); Seciile de copii ale spitalelor raionale i municipale (medici pediatric, medici gastrologi); Secia gastrologie, IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (medici gastrologi, medici pediatri); Secia boli intestinale ale Spitalului Republican pentru copiii E.Coaga (medici gastrologi, medici pediatri).
A.4. Scopurile protocolului

1. 2. 3. 4.
A.5. Data elaborrii protocolului: A.6. Data reviziei urmtoare: A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Ion MIHU, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr.Viorica Pleca, doctor n medicin Dr. Elena Maximenco, MPH Olesea Nicu, medic pediatru Funcia deinut ef secie gastrologie, IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului, specialist principal pediatru-gastroenterolog al MS RM. Medic pediatru, secia gastrologie, IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului. Expert local n sntatea public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare. CMF Criuleni.
Protocolul a fost discutat aprobat si contrasemnat:

Denumirea institutiei Societatea tiinifico-Practic a Pediatrilor din Moldova Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naionala de Asigurri n Medicin Persoana responsabila semnatura
A.8. Definiiile folosite n document

Colit ulceroas afeciune inflamatorie cronic a intestinului, caracterizat prin leziuni ulcerohemoragice, localizate la nivelul mucoasei colonului, preponderent a rectului. IBD (inflammatory bowel disease) Boal inflamatorie a intestinului. Colangita primar sclerozant afectiune colestatic manifestat prin prurit, steatoree, deficit de vitamine liposolubile A,D,E,K, boli osoase. Tenesme - contracturi spastice, dureroase ale sfincterului anal sau ale colului vezicii urinare. Boala Crohn maladie inflamatorie cronic a intestinului, care poate afecta transmural orice segment al tubului digestiv cu predilecie pentru partea terminal a intestinului subire i gros. Rectoragie prezena sngelui n scaun. Rectoragie cronic prezena sngelui n scaun 4 sptmni. Rectoragie recurent diaree cu snge 2 epizoade n ultimele 6 luni. Diaree cronic diaree 4 sptmni. Diaree recurent - 2 epizoade diareice n ultimele 6 luni. Incontinen de fecale Pierdere a controlului sfincterului anal, incapacitatea de reinere a scaunelor. Plazmocitoz bazal prezena plasmocitelor sub criptele intestinale sau n jurul acestora; 5
Episclerit - inflamaie a episclerei (membran fibroas a ochiului situat ntre sclerotica si conjunctiv. Iridociclit - inflamaie ocular ce afecteaz irisul i corpul ciliar. Uveit - inflamaia uveei, membran intermediar vascularizat care alimenteaz ochiul, constituit din iris, corpul ciliar, i coroida. Cataract - opacifiere pariala sau total a cristalinului, consecutiv alterrii metabolismului fibrelor cristaliniene i responsabil de o scdere progresiv a vederii. Pancolit afectarea tuturor segmentelor colonului, de la cec pn la rect. Valvula ileocecal sfincter muscular situat la jonciunea dintre intestinul subire (ileon) i intestinul gros pentru a prentmpina refluxarea coninutului colonic n ileon. Steatoree prezena grsimilor n scaun. Osteodensitometria examinarea densitii mineral osoase, exprimat n DS unice pentru toate metodele de osteodensitometrie. La copii se apreciaz Scorul Z prin compararea cu valoarea devierilor standarde a copiilor din aceeai categorie de vrst. Spaiul presacrat distana sacru lumen rectal n cadrul examenului radiologic baritat; Ileita de reflux complex de modificri decelate n cadrul examenului radiologic baritat, care include: dilatarea ileonului terminal, mucoas ileal granular, valvul ileocecal deschis, deformat. ngroarea pereilor intestinali creterea grosimii peretelui intestinal peste 3-4 mm. Anticorpi monoclonali produse biologice care se absorb de ctre anumite antigene de pe suprafaa celulelor int i pot aciona prin mecanism direct, prin stimularea sistemului imun al gazdei, pot bloca receptorii pentru factorii de cretere sau pot fi ca purtatori de substane citotoxice, pe care o ataeaz direct de celula malign sau viral (celule int).
A.9. Informaie epidemiologic

Incidena general 10-20 cazuri la 100 mii locuitori (SUA). Prevalena general 100-200 la 100 mii locuitori (SUA). Incidena la copii (este n descretere): 3,9 cazuri la 100 mii locuitori n anii1990 1992; 3,0 cazuri la 100 mii locuitori n anii1996 1998. Distribuia geografic este ubicuitar; predominant n zonele de nord; cu gradient de repartiie nord-sud: ariile geografice cu inciden mare (15 cazuri la 100 mii de locuitori): - America de Nord; - Europa de Nord. ariile geografice cu inciden mic (1 caz la 100 mii de locuitori): - Europa de Sud-Vest; - Orientul mijlociu; - America Latin; - Africa. Apartenena rasial i etnic (mai frecvent se afecteaz): rasa alb; evreii, ndeosebi Ashkenazi i Sepharzii. Locul de trai: zone urbane, nalt industrializate; zone cu ecologie precar. 6
Rspndirea n funcie de vrst Afectarea copiilor < 5 ani - rar [10]. Repartiie bimodal: I vrf ntre 5 i 20 ani (20%) [10]; al II-lea vrf ntre 60 i 80 de ani. Rspndirea n funcie de gen este egal [10].
B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar 1.2. Profilaxia secundar Motive (repere) II Metode de profilaxie primar n CU, la moment, nu exist [10]. Profilaxia secundar este direcionat spre prentmpinarea recidivelor [10]. Folosirea neselectiv a AINS probabil asociaz majorarea riscului pentru exacerbrile CU [8]. Pentru prevenirea deciziilor nttziate ce duc la creterea morbiditii i mortalitii preoperatorii, toi pacienii cu evoluie sever a CU conform scorului Truelove & Witts, prezint criteriu imediat de spitalizare [8]. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Msuri de profilaxie primar nu se ntreprind (caseta 4). Obligatoriu: Supravegherea conform planului individual (tabelul 12,13); Prentmpinarea factorilor ce pot condiiona acutizarea bolii: factorii infecioi; factorii alimentari; factorii medicamentoi; factorii psihoemoionali (caseta 3); Profilaxia infeciilor intercurente ale tractului gastrointestinal i respitator. Aplicarea scorului Truelove & Witts (caseta 1, tabelul 8). Aplicarea criteriilor de spitalizare (caseta 31). Metode de screening n CU nu exist (caseta 5). Obligatoriu: Membrii familiei vor fi intervievai, examinai, monitorizai pentru o eventual IBD; Supravegherea conform planului individual (tabelul 12,13).
1.3. Screening-ul
Screening-ul primar n CU nu se efectueaz [28]. Deoarece circa 5% din pacienii cu IBD dezvolt cancer de colon, screening ul pentru cancerul de colon este o parte component important n managementul IBD. Colonoscopia se recomand la fiecare 1-2 ani pentru a ine sub control modificrile precanceroase [28]. Copii cu CU, ce depesc un stagiul ai bolii de 7 8 ani, snt supui screeningului pentru cancerului de
colon [28]. Istoricul familial de IBD majoreaz riscul apariiei la ali membri ai familiei [8]. 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de CU Istoricul familial de IBD majoreaz riscul apariiei la ali membri ai familiei [8]. CU trebuie suspectat la copii cu diaree cu snge, cronic sau recurent, dup excluderea altor cauze. Snt suspectai ndeosebi copii cu deficit ponderal i/sau pubertar, cu istoric familial de IBD, markeri ai inflamaiei crescui, prezena anemiei [8]. Standartul de aur n diagnosticul CU nu este elaborat. Diagnosticul trebuie stabilit n combinaie cu istoricul bolii, evaluarea clinic, tabloul endoscopic i histologic [8]. Dezvoltarea fizic i pubertar trebuie inclus n diagnostic pe parcursul bolii. Deficitul de cretere i retardul pubertar necesit tratament [8]. Evaluarea iniial de laborator include hemograma, urea seric, creatinina, electroliii, enzimele hepatice, fierul seric, proteina C-reactiv [8]. II Copiii i adolescenii (sub 16-18 ani) trebuie examinai endoscopic de ctre un specialist cu experien n gastroenterologia pediatric i IBD (spital cu profil pediatric, acces la anestezie general) [8]. Pentru a prevenirea deciziilor nttziate ce duc la creterea morbiditii i mortalitii preoperatorii, toi pacienii cu evoluie sever a CU conform scorului Truelove & Witts, prezint criteriu imediat de spitalizare [8]. Obligatoriu: Anamneza (caseta 6); Membrii familiei vor fi intervievai, examinai monitorizai pentru o eventual IBD. Algoritmul diagnosticului difereniat al rectoragiilor la copii (fig.1); Examenul fizic, clinic (casetele 7, 8, 9); Investigaii paraclinice obligatorii (caseta 10, 11, tabelul 5, 7); Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (tabelul 11, caseta 16); Aprecierea activitii bolii (tabelul 8, 9); Aprecierea curbelor de dezvoltare. Orice copil cu suspecie la CU necesit spitalizare (caseta 31). III Obligatoriu: Toi pacienii cu suspecie la CU vor fi ndreptai la consultaia gastrologului pediatru. Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 31).
I 2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii
3. Tratamentul CU 3.1. Tratamentul nemedicamentos
3.2. Tratamentul medicamentos
4. Supravegherea
O diet special n CU nu exist deoarece acestea sunt inefective i prezint risc pentru deficiene nutriionale [8]. Produsele alimentare pot s nu prezinte cauza bolii, dar utilizarea lor n perioadele acute pot agrava evoluia puseului i amna vindecarea [11]. Suportul psihologic n CU este un tratament adjuvant important, pentru c simptomele depresive snt fecvente i suportul psihosocial poate fi asociat cu complian mai bun i mbuntirea calitii vieii [8]. n tratamentul iniial al formelor uoare i moderate de proctit este preferenial, administrarea mesalazinei, n supozitoare, cte 1 gram zilnic [8]. Combinaia: mesalazin topic cu mesalazin oral, sau cu steroizi topici, poate fi mai efectiv dect utilizarea solitar, i trebuie considerat pentru escaladarea tratamentului [8]. Utilizarea doar a mesalazinei orale este mai puin efectiv [8]. La copiii cu pancolit forma uoar-moderat se recomand mesalazina/sulfasalazina (oral) ca prim linie n terapie [8]. Steroizii (oral) se folosesc cnd rspunsul la tratament este insuficient [8]. Extinderea procesului influieneaz nceputul i frecvena supravegherii [8]. La toi copii cu CU se va evalua talia, greutatea (i curbele de cretere pre-diagnostice) i gradul de dezvoltare pubertar, ele trebuie nregistrate n diagnostic i reevaluate regulat [8].
Obligatorii: Evitarea produselor alimentare recomandate i interzise (caseta 20); Recomandri privind modificarea regimlui igienodietetic (Anexa 1, Ghidul pacientului); Oferirea consilierii psihosocial copilului i familiei (Anexa 1, Ghidul pacientului).
Obligatorii: Supravegherea tratamentului indicat pentru meninerea remisiei: - Aminosalicilai (caseta 23); - Imunosupresori (caseta 25); - Corticosteroizi (caseta 24); - Acid folic (caseta 28). Supravegherea complicaiilor (caseta 34); Supravegherea reaciilor adverse ale medicamentelor (23-28). Recomandat: - Antibiotice (caseta 27); - Preparate probiotice (caseta 29); - Antianemice; - Multivitamine etc. Obligatoriu: Aplicai clasificarea CU dup severitate, activitate i evoluie (tabelul 1, 2, 3, caseta 1, 2 ); Elaborarea unui plan individual de supraveghere i monitorizare a copilului cu CU conform modeluluitip, n funcie de severitatea bolii, activitatea 10
Supravegherea copiilor cu CU se va efectua n comun cu medicul specialist gastrolog-pediatru i pediatru [11, 24].
procesului inflamator i prezena complicaiilor (tabelul 12, 13). Informarea prinilor i/sau copiilor despre actele normative conform crora copiii cu CU dein statut de copil invalid i beneficiaz de alocaii sociale de stat pentru care trebuie s depun o cerere la unitatea de Asisten Social de la locul de trai (raion). - Ordinul Nr.369/77 din 26.12.2003 al Ministerului Sntii i Ministerului Muncii Cu privire la modificarea listei bolilor i starilor patologice care acord copiilor cu vrst de pn la 16 ani drept la primirea statutului de copil invalid i la alocaii sociale de stat; - Ordinul Nr.62 din 21.02.2008 al Ministerului Sntii Cu privire la modificarea Ordinul Nr.369/77 din 26.12.2003 al Ministerului Sntii i Ministerului Muncii. conform crora copiii cu CU dein statut de copil invalid i beneficiaz de alocaii sociale de stat pentru care trebuie s depun o cerere la unitatea de Asisten Social de la locul de trai (raion).
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator

Descriere Motive (msuri) (repere) I II 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar Metode de profilaxie primar n CU, la moment, nu exist [10]. 1.2. Profilaxia Profilaxia secundar este direcionat spre secundar prentmpinarea recidivelor [10]. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Msuri de profilaxie primar nu se ntreprind. Obligatoriu: Participarea la elaborarea i monitorizarea planului individual de supraveghere conform modelului-tip 11
1.3. Screening-ul
(tabelul 12,13); Folosirea neselectiv a AINS probabil asociaz Prentmpinarea factorilor ce pot condiiona majorarea riscului pentru exacerbrile CU [8]. acutizarea bolii: Pentru a prevenirea deciziilor nttziate ce duc la creterea morbiditii i mortalitii preoperatorii, toi factorii infecioi; factorii alimentari; pacienii cu evoluie sever a CU conform scorului factorii medicamentoi; Truelove & Witts, prezint criteriu imediat de factorii psihoemoionali (caseta 3); spitalizare [8]. Profilaxia infeciilor intercurente ale tractului gastrointestinal i respitator. Aplicarea scorului Truelove & Witts (caseta 1, tabelul 8). Aplicarea criteriilor de spitalizare (caseta 31). Metode de screening n CU nu exist (caseta 5). Screening-ul primar n CU nu se efectueaz [28]. Deoarece circa 5% din pacienii cu IBD dezvolt Obligatoriu: cancer de colon, screening ul pentru cancerul de Membrii familiei vor fi intervievai, examinai, colon este o parte component important n managementul IBD. Colonoscopia se recomand la monitorizai pentru o eventual IBD; fiecare 1-2 ani pentru a ine sub control modificrile Supravegherea conform planului individual (tabelul 12,13). precanceroase [28]. Copii cu CU, ce depesc un stagiul ai bolii de 7 8 ani, snt supui screeningului pentru cancerului de colon [28].
2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de CU
Istoricul familial de IBD majoreaz riscul apariiei la ali membri ai familiei [8]. CU trebuie suspectat la copii cu diaree cu snge, cronic sau recurent, dup excluderea altor cauze. Snt suspectai ndeosebi copii cu deficit ponderal i/sau pubertar, cu istoric familial de IBD, markeri ai inflamaiei crescui, prezena anemiei [8]. Standartul de aur n diagnosticul CU nu este
Obligatoriu: Anamneza (caseta 6); Membrii familiei vor fi intervievai, examinai monitorizai pentru o eventual IBD. Algoritmul diagnosticului difereniat al rectoragiilor la copii (fig.1); Examenul fizic, clinic (casetele 7, 8, 9); Investigaii paraclinice obligatorii (caseta 10, 11, 12
elaborat. Diagnosticul trebuie stabilit n tabelul 5, 7); combinaie cu istoricul bolii, evaluarea clinic, Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte tabloul endoscopic i histologic [8]. patologii (tabelul 11, caseta 16); Evaluarea iniial de laborator include Aprecierea activitii bolii (tabelul 8, 9); hemograma, urea seric, creatinina, electroliii, Aprecierea curbei de dezvoltare. enzimele hepatice, fierul seric, proteina C-reactiv [8]. 2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii Obligatoriu: Copiii i adolescenii (sub 16-18 ani) trebuie Toi pacienii cu suspecie la CU vor fi ndreptai la examinai endoscopic de ctre un specialist cu consultaia gastrologului pediatru. experien n gastroenterologia pediatric i IBD Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 31). (spital cu profil pediatric, acces la anestezie general) [8]. Pentru prevenirea deciziilor nttziate ce duc la creterea morbiditii i mortalitii preoperatorii, toi pacienii cu evoluie sever a CU conform scorului Truelove & Witts, prezint criteriu imediat de spitalizare [8].
3. Tratamentul CU 3.1. Tratamentul nemedicamentos
Obligatorii: O diet special n CU nu exist deoarece Produse alimentare recomandate i interzise (caseta acestea sunt inefective i prezint risc pentru 19, 20); deficiene nutriionale [8]. Recomandri privind modificarea regimlui Produsele alimentare pot s nu prezinte cauza igienodietetic (Anexa 1, Ghidul pacientului). bolii, dar utilizarea lor n perioadele acute pot agrava evoluia puseului i amna vindecarea [11]. Suportul psihologic n CU este un tratament adjuvant important, pentru c simptomele depresive snt fecvente i suportul psihosocial poate fi asociat cu complian mai bun i mbuntirea calitii vieii [8]. 13
n tratamentul iniial al formelor uoare i moderate de proctit este preferenial, administrarea mesalazinei, n supozitoare, cte 1 gram zilnic [8]. Combinaia: mesalazin topic cu mesalazin oral, sau cu steroizi topici, poate fi mai efectiv dect utilizarea solitar, i trebuie considerat pentru escaladarea tratamentului [8]. Utilizarea doar a mesalazinei orale este mai puin efectiv [8]. La copiii cu pancolit forma uoar-moderat se recomand mesalazina/sulfasalazina (oral) ca prim linie n terapie [8].
4. Supravegherea
Obligatorii: Supravegherea tratamentului indicat pentru meninerea remisiei: - Aminosalicilai (caseta 23); - Imunosupresori (caseta 25); - Corticosteroizi (caseta 24); - Acid folic (caseta 28). Supravegherea complicaiilor (caseta 34); Supravegherea reaciilor adverse ale medicamentelor (23-28). Recomandat: - Antibiotice (caseta 27); - Preparate probiotice (caseta 29); - Antianemice; - Multivitamine etc. Extinderea procesului influieneaz nceputul i Obligatoriu toi bolnavii: frecvena supravegherii [8]. Aplicarea clasificrii CU dup severitate, activitate La toi copii cu CU se va evalua talia, greutatea (i i evoluie (tabelul 1, 2, 3, caseta 1, 2 ); curbele de cretere pre-diagnostice) i gradul de Elaborai un plan individual de supraveghere i dezvoltare pubertar, ele trebuie nregistrate n monitorizare a copilului cu CU conform modeluluidiagnostic i reevaluate regulat [8]. tip n funcie de severitatea bolii, activitatea Supravegherea copiilor cu CU se va efectua n procesului inflamator i prezena complicaiilor comun cu medicul specialist gastrolog-pediatru i (tabelul 12, 13). pediatru [11, 24]. Informarea prinilor i/sau copiilor despre actele normative conform crora copiii cu CU dein statut de copil invalid i beneficiaz de alocaii sociale de stat pentru care trebuie s depun o cerere la unitatea de Asisten Social de la locul de trai (raion). - Ordinul Nr.369/77 din 26.12.2003 al Ministerului Sntii i Ministerului Muncii Cu privire la modificarea listei bolilor i starilor patologice care acord copiilor cu vrst 14
de pn la 16 ani drept la primirea statutului de copil invalid i la alocaii sociale de stat; - Ordinul Nr.62 din 21.02.2008 al Ministerului Sntii Cu privire la modificarea Ordinul Nr.369/77 din 26.12.2003 al Ministerului Sntii i Ministerului Muncii. conform crora copiii cu CU dein statut de copil invalid i beneficiaz de alocaii sociale de stat pentru care trebuie s depun o cerere la unitatea de Asisten Social de la locul de trai (raion).
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere (msuri) I 1. Spitalizare Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Aplicarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 31). Copiii i adolescenii (sub 16-18 ani) trebuie examinai endoscopic de ctre un specialist cu experien n gastroenterologia pediatric i IBD (spital cu profil pediatric, acces la anestezie general) [8]. Pentru a prevenirea deciziilor nttziate ce duc la creterea morbiditii i mortalitii preoperatorii, toi pacienii cu evoluie sever a CU conform scorului Truelove & Witts, prezint criteriu imediat de spitalizare [8].
2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de CU
Istoricul familial de IBD majoreaz riscul apariiei la ali membri ai familiei [8]. CU trebuie suspectat la copii cu diaree cu snge, cronic sau recurent, dup excluderea altor cauze. Snt suspectai ndeosebi copii cu deficit ponderal i/sau pubertar, cu istoric familial de IBD, markeri
Obligatoriu: Anamneza (caseta 6); Examenul clinic (casetele 7, 8, 9, 10); Investigaii paraclinice obligatorii (tabelul 5, 7) Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (caseta 16, tabelul 11); 15
ai inflamaiei crescui, prezena anemiei [8]. Standartul de aur n diagnosticul CU nu este elaborat. Diagnosticul trebuie stabilit n combinaie cu istoricul bolii, evaluarea clinic, tabloul endoscopic i histologic [8]. Dezvoltarea fizic i pubertar trebuie inclus n diagnostic pe parcursul bolii. Deficitul de cretere i retardul pubertar necesit tratament [8]. Ultrasonografia transabdominal i hidrocolonic are valoare secundar n definirea extinderii CU [8]. Pentru stabilirea diagnosticului i extinderii CU se recomand efectuarea colonoscopiei, preferabil cu ileoscopie cu biopsie segmentar cu includerea rectului [8]. Pacienilor cu forme severe se recomand efectuarea radiodrafiei abdominale, i confirmarea activitii bolii prin intermediul sigmoidoscopiei, ca prim linie de diagnostic [8]. Se recomand investigarea intestinului subire n cazul prezenei tabloului macroscopic i histologic srac/nedemonstrativ la nivelul rectului, sau implicare cecal nedefinit [8]. Severitatea endoscopic a colitei ulceroase va fi mai bine reflectat n cazul prezenei mucoasei friabile, hemoragiilor spontane i ulceraiilor profunde [8]. Pentru sigurana diagnosticului de CU trebuie obinute multiple biopsii din cinci zone ale colonului (inclusiv rectul) i ileonului [8]. Diagnosticul de CU se stabilete n baz de: plazomocitoz bazal, cretere celular difuz n lamina proprie, rspndire mucoas sau cripte arhitectonic distorsionate [8].
Aprecierea activitii bolii (tabelul 8, 9); Aprecierea curbei de dezvoltare. Recomandabil: Investigaii paraclinice recomandabile (tabelul 6).
16
Ileocolonoscopia i biopsia trebuie efectuate la toi copii i adolescenii cu suspecie la IBD. Endoscopia gastrointstinal superioar este recomandat atunci cnd ileoscopic nu s-a stabilit diagnosticul de CU [8]. 3. Tratamentul CU 3.1. Tratamentul nemedicamentos Obligatorii: O diet special n CU nu exist deoarece Recomandri privind modificarea regimlui acestea sunt inefective i prezint risc pentru igienodietetic (Anexa 1, Ghidul pacientului). deficiene nutriionale [8]. Informarea prinilor i/sau copiilor despre actele Produsele alimentare pot s nu prezinte cauza normative conform crora copiii cu CU dein statut bolii, dar utilizarea lor n perioadele acute pot agrava evoluia puseului i amna vindecarea [11]. de copil invalid i beneficiaz de alocaii sociale de stat pentru care trebuie s depun o cerere la Suportul psihologic n CU este un tratament unitatea de Asisten Social de la locul de trai adjuvant important, pentru c simptomele (raion). depresive snt fecvente i suportul psihosocial - Ordinul Nr.369/77 din 26.12.2003 al poate fi asociat cu complian mai bun i Ministerului Sntii i Ministerului Muncii mbuntirea calitii vieii [8]. Cu privire la modificarea listei bolilor i starilor patologice care acord copiilor cu vrst de pn la 16 ani drept la primirea statutului de copil invalid i la alocaii sociale de stat; - Ordinul Nr.62 din 21.02.2008 al Ministerului Sntii Cu privire la modificarea Ordinul Nr.369/77 din 26.12.2003 al Ministerului Sntii i Ministerului Muncii. conform crora copiii cu CU dein statut de copil invalid i beneficiaz de alocaii sociale de stat pentru care trebuie s depun o cerere la unitatea de Asisten Social de la locul de trai (raion). Regim de staionar, care implic restricia activitii fizice la bonavii cu activitate moderat i sever a bolii. Evitarea produselor alimentare interzise (caseta 20, 17
anexa 1);
Utilizarea de scurt durat a inhibitorilor COX-2 nu este periculoas [8]. n tratamentul iniial al formelor uoare i moderate de proctit este preferenia, administrarea mesalazinei, n supozitoare, cte 1 gram zilnic [8]. Mesalazina n forma sa de clister este o alternativ efectiv [8]. Substana activ din medicament ajunge mai efectiv la nivelul rectului i este mai bine tolerat n form de supozitorii, spre deosebite de forma de livrare n clister [8]. Combinaia: mesalazin topic cu mesalazin oral, sau cu steroizi topici, poate fi mai efectiv dect utilizarea solitar, i trbuie considerat pentru escaladarea tratamentului [8]. Utilizarea doar a mesalazinei orale este mai puin efectiv [8]. Aminosalicilaii ce se administrez pe cale oral i/sau topic (supozitorii n proctite, enemas-clister n colit stng) se folosesc n inducerea iniial a terapiei la copii i adolescenii cu forme uoare i moderate a CU [8].. La copiii cu pancolit forma uoar-moderat se recomand mesalazina/sulfasalazina (oral) ca prim linie n terapie [8]. Steroizii (oral) se foloses cnd rspunsul la tratament este insuficient [8]. La copii cu pancolit sever, prima linie de tratament o constituie corticosteroizii [8]. La rspuns insuficient de tratament se recomand
OBLIGATORIU: Aprecierea activitii bolii (tabelul 8, 9); Inducerea i meninerea remisiei cu: - Aminosalicilai (caseta 23); - Corticosteroizi (caseta 24); - Imunomodulatori (25); - Acid folic (caseta 33). RECOMANDAT: Antibiotice (caseta 27); Preparate probiotice (caseta 29); Antianemice; Multivitamine; Anticorpi monoclonali (caseta 26) etc. Nutriia enteral (caseta 22).
18
3.3. Tratamentul chirurgical
4. Externarea
ciclosporin intravenoas sau infliximab. Alt obiune poate fi colectomia [8]. Mesalazina/sulfasalazina (oral) se recomand pentru meninerea terapiei n doza similar inducerii terapiei [8]. n cazuri dificile cu extindere i/sau maladie recidivant, steroir-refractari sau steroiddependeni, se recomand azatioprina/mercaptopurina. Este contraindicat utilizarea steroizilor de lung durat, i ciclosporina [8]. Nutriia enteral i parenteral este inproprie tratamentului primar. Evaluarea nutriional este esenial i suportul nutriional trebuie prescris n caz de necesitate [8]. Colectomia este indicat n colitele severe cu complicaii acute ce nu rspund la tratament medicamentos; forme active, persistente cu toxicitate la tratament cu corticosteroizi i imunosupresivi, retard fizic sau pubertar, n pofida tratamentului medicamentos [8]. Se recomand efectuarea colectomiei de ctre un chirurg pediatru experimentat, ideal ar fi cu asistarea unui chirurg-colorectal cu experien n pediatrie. Anastomozele ileo - anale trebuie efectuate doar n centrele nalt specializate [8]. La externare este necesar de elaborat i recomandat pentru medic de familie tactica ulterioar de management al pacientului Istoricul familial de IBD majoreaz riscul apariiei la ali membri ai familiei. [8]. PCR i VSH snt folosii ca marcheri pentru monitorizarea rspunsului la tratament n colitele severe. [8].
OBLIGATORIU: Tratamentul chirurgical n caz de necesitate (caseta 33).
Extrasul obligatoriu va conine: diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat; recomandri explicite pentru pacient; recomandri pentru medicul de familie. OBLIGATORIU: 19
Colonoscopia de rutin nu este necesar Aplicarea criteriilor de externare (caseta 32); pacienilor cu RCUH n remisie, pn la nceperea Elaborarea planului individual de supraveghere n programului de supraveghere. funcie de activitatea bolii, conform planului tip de Durata aflrii n staionar este n funcie de 3-6-8 supraveghere (tabelele 11, 12); sptmini. Extrasul din fia de spitalizare va conine: - diagnosticul complet conform clasificrii Montreal (tabelul 1, 2) i conform indicelui de activitate Truelove i Witts (caseta 8); - rezultatele desfurate ale investigaiilor instrumentale i de laborator, aplicate n perioada spitalizrii; - Tratamentul efectuat; - recomandri explicite pentru prini/copii; - recomandri pentru medicul de familie. Oferirea informaiei pentru pacient (Ghidul pacientului, Anexa 1); Membrii familiei vor fi atenionai despre riscul celorlali membri ai familiei pentru CU sau BC.
20
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic difereniat al rectoragiilor la copii [29]
21
C.1.2. Algoritmul de conduit al copiilor cu CU
22
C.1.2. Algoritmul de tratament al copiiilor cu CU
23
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea CU

Tabelul 1. Clasificarea CU, dup severitate (Montreal), 2005 [15, 23] Severitatea Caracteristici - fr semne clinice, de laborator sau instrumentale. S0 remisie clinic - 4 scaune n zi (cu sau fr snge); - fr semne clinice de afectare sistemic; S1 uoar - absena markerilor de inflamaie. - > 4 scaune n zi; S2 medie - semne clinice de afectare sistemic. - diaree ( 6 scaune n zi)cu rectoragie; - pulsul > 90 bt/min.; - temperatura > 37,5 C, S3 sever - Hb < 105 g/l; - VSH > 30 mm/or. Tabelul 2. Clasificarea CU, dup localizare (Montreal), 2005 [15, 23] Extinderea Localizarea Caracteristici Limitarea inflamaiei la rect; Proctit E1 (Extinderea inflamaiei distal de jonciunea rectosigmoidian) Colit de stnga Extinderea inflamaiei distal de flexura lienal. E2 (colit distal) Colit extensiv Implicare extins a colonului, rspndirea inflamaiei proximal E3 (pancolit) de flexura lienal. Caseta 1. Clasificarea dup indicele de activitate Truelove i Witts [22] Remisie clinic - 6 puncte; Activitate uoar - 7-10 puncte; Activitate moderat - 11-14 puncte; Activitate sever - 15-18 puncte. Caseta 2. Clasificarea CU dup scorul clinic Lloyd Still i Green utilizat IBD la copii [17] Remisiune complet: > 80 puncte; Remisiune parial: 60-80 puncte; Afectare medie: 30-60 puncte; Afectare sever: < 30 puncte - 15-18 puncte. Tabelul 3. Clasificarea CU dup evoluie i localizare Parametrii Evoluia bolii Rspndirea afectrii Frecvena scaunului Evoluie uoar proctita, proctosigmoidit < 4 n zi Evoluie medie colita de stng (afectare subtotal) 5 6 n zi Evoluie grav colita de dreapta (afectare total)/afectare subtotal > 6 n zi
24
Rectoragie Examen endoscopic
striuri de snge - edem uor al mucoasei; - lipsa desenului vascular; - hemoragie de contact nensemnat; - fr snge i puroi n lumen. -
singe n cantiti considerabile, amestecat cu mase fecale edemul moderat al mucoasei; lipsa desenului vascular; ulceraii superficiale acoperite cu fibrin; eroziuni; polipi inflamatori ; hemoragie de contact pronunat; n lumen mucus i puroi n cantiti moderate. 10 20% 37 - 38C 80 - 100 Posibile Lipsesc 65 60 26 - 30 105 - 111 0,25 0,34
detrit hemoragic-tisular fr scaun; chiaguri de snge. - edem pronunat al mucoasei; - desen vascular pronunat; - hemoragie de contact; - granulaie pronunat; - mucoas cu ulcere i eroziuni; - n lumen coninut hemoragic-purulent abundent.
Scderea masei corpului Temperatura Pulsul (bt/min) Manifestri sistemice Complicaii locale Proteina general (g/l) VSH ( mm/or) Hemoglobina (g/)l Hematocritul
< 10% < 37C < 80 Lipsesc Lipsesc > 65 < 26 >111 >0,35
> 20% > 38C >100 Prezente Prezente < 60 < 30 < 105 < 0,25
Tabelul 4. Clasificarea demineralizrii osoase dup osteodensitometrie i manifestri clinice [17] Nivelul demineralizrii Osteopenie Osteoporoz Osteoporoz sever Rezultatele osteodensitometriei -1 i -2,5 DS < -2,5 DS < -2,5 DS Manifestri clinice fr fracturi fr fracturi una sau mai multe fracturi
25
C.2.2. Factori de risc

Caseta 3. Factorii de risc pentru instalarea i/sau acutizarea CU Factori genetici: - antecedente familiale la 15-40% din afectai; - rudele de gradul I - n 6 % - 10 % cazuri; - rudele de gradul II - 15% cazuri. Apartenena rasial i etnic (mai frecvent se afecteaz): - rasa alb; - populaia nord-european; - evrei, ndeosebi Ashkenazi i Sepharzi. Vrsta: - copii > 5 ani (20%) [10]; Locul de trai: - zone urbane, nalt industrializate; - zone cu ecologie precar. Factori infecioi: - bacterii (Chlamidia, Yersinia, Proteus, Micoplasma etc); - virui (virusul citomegalic, retroviruii); - parazii (Giardia, Entamoeba); - microflora condiionat patogen (n anumite condiii). Factori imuni: - rspuns imun aberant a factorilor prezeni n lumenul intestinal (alimentari, infecioi, parazitari, alergici etc.). Factori alimentari: - alimentarea artificial n perioada sugarilor; - utilizarea laptelui de vaci; - prezena aditivilor alimentari (conservani); - excesul de glucide uor asimilabile; - deficitul de fibre alimentare; - deficitul acizilor grai polinesaturai; - utilizarea alimentelor de tip fast food > 2 ori n sptmin. Factori medicamentoi: - AINS; - antibiotice. Factori psihoemoionali: - stresul acut, cronic; - surmenajul.
C.2.3. Profilaxia
Caseta 4. Profilaxia n CU Msuri de profilaxie primar n CU la moment nu se ntreprind. Profilaxia secundar const n prentmpinarea factorilor de risc i a celor ce pot precipita recidivarea bolii (caseta 3).
26
C.2.4. Screening-ul
Caseta 5. Screening-ul n CU Screening primar n CU nu exist. Screening-ul secundar prevede monitorizarea copiilor diagnosticai cu CU pentru cancerul de colon (tabela 12, 13, ghidul pacientului, Paapotul copilului cu Boal Inflamatotrie a Intestinului).
C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza

Caseta 6. Repere anamnestice pentru diagnosticul CU la copii Istoric familial de IBD - prezena BC, CU la rudele de gr.I, II; - prezena la rude a asocierilor; (dureri abdominale, rectoragie, diaree, scdere n pondere, anorexie). Dureri abdominale - localizarea; - intensitatea (afecteaz sau nu activitatea cotidian a copilului); - frecvena i caracterul; - circumstanele de ameliorare i agravare; - prezena n timpul zilei, nopii. Preferine alimentare - alimentarea artificial; - alimentarea cu lapte de vaci; - utilizarea aditivilor alimentari; - alimentarea cu glucide uor asimilabile; - ntrebuinarea fibrelor alimentare; - ntrebuinarea acizilor grai polinesaturai; - utilizarea alimentelor de tip fast food. Diaree - prezena n timpul zilei i nopii; - frecvena i volumul; - asocierea cu rectoragie sau alte semne clinice. Apendicectomie, tonzilectomie - diagnostic diferenial n favoarea BC. Sngerri rectale - debutul; - frecvena; - caracterul; - snge sub form de striuri; - snge amestecat cu evacuatul intestinal; - sngele acoper evacuatul intestinal; - detrit hemoragic-intestinal; - cheaguri de snge; - asocierea cu alte date anamnestice sau clinice. Tabagismul - predispune pentru BC; - este mai rar ntlnit printre persoanele cu CU. Scderea n greutate - debutul; - rata n timp de pierdere a greutii; - pierdere continu sau n perioade; - asocierea cu alte repere anamnestice. Anorexie - debutul; - durata; - caracterul (general sau selectiv); - raportarea la activitatea bolii. Cltorii recente - posibilitatea implicrii unui agent cauzal infecios ca factor triger al bolii; - diferenierea cu infeciile tractului gastrointestinal.
27
C.2.5.2. Examenul clinic

Caseta 7. Examenul fizic al pacienilor cu CU Examenul fizic n CU este n funcie de: - localizarea procesului; - durata bolii; - severitatea inflamaiei n intestin; - evoluia bolii (n formele uoare i moderate examneul fizic poate fi fr modificri); - prezena manifestrilor din partea altor organe i sisteme (manifestri extraintestinale).
Caseta 8. Manifestrile clinice digestive n CU la copii. Manifestri digestive generale - scderea sau lipsa apetitului. Manifestri abdominale Durere abdominal - caracter de cramp; - accentuat dup mese, naintea evacurii intestinului; - localizare periombilical, cadranul stng inferior. Palparea abdomenului - fr modificri (n forme uoare, remisie clinic); - sensibilitate crescut; - rigiditate muscular uoar (preponderent n partea stng); - colonul descendent i sigmoid sub aspect de cordon rigid (coard colic stng); - masa palpabil poate indica obstrucie sau megacolon; - distensie abdominal (frecvent supraombilical); - splin mrit (rar) n hipertensie portal asociat cu hepatit autoimun sau colangit sclerozant primar. n formele severe - aprare muscular; - semnul Blumberg pozitiv (iminena instalrii unei perforaii intestinale); - exagerarea timpanismului; - perceperea mai multor zgomote hidroaierice. Manifestri intestinale Diaree: - scaune de volum mic, - frecvente 4 - 20 n 24h, cu orar diurn i nocturn (criteriu de afeciune organic). Rectoragii: - snge rou, proaspt, pe suprafaa scaunului ; - snge separat de emisia fecal : - proctite; - proctosigmoidite (caracter pseudohemoroidal). - snge parial digerat, amestecat cu mase fecale (forme extinse de CU). - puroi i snge (n forme severe i extinse). Regiunea perianal (inspecia, tueul rectal): - sfincer anal deseori spastic, datorit n mare parte, durerilor provocate la examinare; - sfincter anal relaxat sau chiar beant, n formele severe; - eritem perianal; 28
- fisuri, hemoroizi. Manifestri hepatice - hepatit autoimun (se ntlnete rar, dar este sever); - colangit sclerozant primitiv (pacienii cu debut asimtomatic, anticorpi p-ANCA pozitivi).
Caseta 9. Manifestrile clinice extradigestive n CU la copii Manifestri generale - scdere ponderal; - reinerea n cretere i dezvoltare; - malnutriie i istovire muscular (n evoluie trenant i sever); - ntrzierea dezvoltrii sexual (posibile); - febr; - deshidratare; - astenie, adinamie; Manifestri osteoarticulare (dispar n remisie fr a lsa modificri): implicarea mai frecvent a articulaiilor periferice mari: - articulaia genunchiului; - talocrural; - coxofemoral (10 %). - tumefierea articulaiilor; - artrita migratorie (sinovita nedestructiv). - spondilita anchilozant 1%; - osteoartropatia hipertrofic (degete de toboar) - 10%; - osteoporoz. Manifestri cutaneomucoase (5%): - piele uscat (hipovitaminoz); - piele palid (n caz de anemie); - icter (n afectare hepatic); - scderea turgorului cutanat (n deshidatare); - eritem nodos pe suprafeele extensorii (este mai comun pentru BC); - piodermii gangrenoase 1% (n evoluii grav); - dermatite; - erupii urticariene. - cderea prului; - modificri ale unghiilor (onicodistrofie). Manifestri oculare: - iridociclite; - uveite; - episclerit; - icterul sclerelor (n afectarea ficatului) se ntlnete rar; - cataract, specific pentru tratamentul ndelungat cu steroizi. Manifestri renale: - litiaz uric; - hematurie microscopic asimptomatic (6%).
29
C.2.5.3. Investigaii paraclinice

Examinrile iniiale, obligatorii pentru diagnosticul CU sunt [8]: 1. Examinarea endoscopic (colonoscopie) cu multiple biopsii, deoarece prelevarea biopsiilor descoper circa 11-29% cazuri care pot fi omise la examenul endoscopic; 2. Irigografia sau tranzitul baritat. Caseta 10. Colonosopia n CU la copii. Contraindicaii (strile care poart riscul perforaiei i dilataiei acute a intestinului): - hemoragiere; - perforaii. - colit activ cu evoluie sever; - megacolonul toxic. Pregtirea intestinului: Spltur intestinal ortograd 1-4 l. soluie salin (cca 80-110 ml/kg) n interval de 30-90 minute, oral sau pe sond, pn cnd apare scaun cu soluie clar. Fortrans 3-4 plicuri dizolvate n ap plat sau ceai, soluie ce se bea n seara dinaintea investigaiei n decurs de 2-3 ore. Spltur intestinal retrograd (clistere): lichidul pentru clistere n funcie de vrst. Pregtirea combinat: - 2 zile regim de piureuri moi, lichide din abunden; - n ziua premrgtoare - Ducolax , Citrat de magneziu; - seara naintea examenului - clizm cu 300 ml; - dimineaa, naintea examenului - clizm cu 300 ml. Pregtirea sugarilor: - 12-24h nainte de examinare - lichide (soluie de glucoz-electrolii); - 6 h nainte de examinare - post.
Caseta 11. Tabloul colonoscopic n CU la copii. Elemente pentru diagnostic: - nu exist leziuni patognomonice n tabloul endoscopic pentru CU; - leziunile se limiteaz la stratul mucos; - leziunile snt difuze, simetrice, omogene; - afectarea este continu, lipsesc arii "cruate", excepie este perioada de dup aplicarea tratamentelor topice; - ulcerele sunt secundare inflamaiei i nu sunt obligatorii pentru diagnostic; - snt posibili polipi inflamatori sau pseudopolipii : - cu dimensiuni (civa mm - 1-1,5 cm); - forme variate (sesili, pediculati, bizari); - moi, friabili; - acoperit uneori cu exudat albicios sau de culoare mai rosie decat mucoasa din jur. dispersia leziunilor debuteaza din cea mai distala regiune a rectului, cu extindere proximal; - stoparea procesului poate debuta la diferit nivel, n rect sau colon, cu demarcarea net a mucoasei neafectate; Gradele de severitate endoscopic a CU: parametri de baz: - friabilitatea mucoasei; - tendina spre sngerare. 30
scoruri endoscopice n funcie de severitate: - scorul endoscopic Baron, Schroeder, Feagan (tabelul 5). Tabloul endoscopic n funcie de evoluia clinic: Forma uoar: - hiperemie difuz a mucoasei; - lipsa desenului vascular; - eroziuni ale mucoasei; - ulceraii superficiale unice; - localizarea procesului preponderent n rect. Forma medie: - mucoasa intestinului granulat; - hemoragii uoare de contact; - ulceraii multiple neconfluente, neuniforme, acoperite cu mucus, fibrin, puroi; - localizarea procesului preponderent n segmentele stngi ale intestinului gros. Forma grav: - mucoasa hiperemiat, friabil, sngernd, cu inflamaie necrotizant pronunat; - exudat purulent pronunat; - hemoragii spontane; - ulcere de dimensiuni mari, cae pot conflua, crend o "mare de ulceratii"; - mucoasa restant se detaeaz, lasnd arii denudate; - microabcese; - pseudopolipi; - procesul patologic cuprinde practic toate poriunile intestinului gros. Remisie clinic: - reducerea edemului, congestiei i inflamaiei; - mucoasa i recapat culoarea normal; - lipsete tendina de sngerare; - desenul vascular ncepe s se observe, dar rmne neregulat; - involuia leziunilor poate fi diferit n diferite regiuni ale intestinului; - leziunile devin asimetrice, neomogene cu un fals aspect parcelar. Tabelul 5. Scorurilor endoscopice utilizate n descrierea severitii CU [156, 158, 159] Gradul de Scorul Baron severitate Mucoas cu aspect normal, 0 ramificare vascular clar vizibil, fr hemoragii spontane sau de contact. Mucoas cu aspect anormal 1 dar nehemoragic, caracteristic intermediar ntre gradul 0 i 2. Aspect moderat hemoragic a 2 mucoasei: hemoragii de contact, dar nu spontane. Scorul Schroeder Normal: maladie inactiv Scorul Feagan Mucoas normal, lucioas, nefriabil, cu pattern vascular vizibil. Mucoasa cu aspect granular, hiperemic, nefriabil, cu desen vascular ters. Leziuni endoscopice caracteristice pentru gradul 1, mucoas friabil, fr hemoragii de contact.
Uor: eritem, desen vascular slab vizibil, friabilitate uoar. Moderat : eritem marcat, absena desenului vascular, friabilitatea mucoasei, eroziuni.
31
Aspect sever hemoragic a mucoasei: hemoragii spontane vizibile la inspecia iniial, hemoragii de contact.
Sever: hemoragii spontane, ulceraii.
Leziuni endoscopice caracteristice pentru gradul 2, cu hemoragii de contact.
Caseta 12. Examenul histologic n CU la copii Indicaii: - stabilirea diagnosticului; - aprecierea extinderii procesului inflamator i a gradului de severitate; - diagnosticul complicaiilor; - aprecierea raspunsului la tratament; - la trei luni de la iniierea tratamentului; - anual n perioadele remisiuni. - Screening-ul cancerului de colon. Contraindicaii: - retard ponderal avansat la sugari; - colit activ cu tendina de sngerare; - tulburri sanguine. Metod: - preluarea fragmentelor mucoasei intestinale; - examinri histologice; - examinri microbiologice; - examinri enzimo-chimice. Pregtire general: - acordul scris al pacientului (prinilor); - hemoleucograma; - grupa sanguin; - teste de coagulare.
Caseta 13. Tabloul histologic n CU la copii. Perioada acut: - infiltrat inflamator acut i/sau cronic al mucoasei; - edem i hiperemie a stratului mucos; - predominarea neutrofilelor n lamina propria; - criptit (leziune caracreristic) prezena neutrofilelor n lumenul criptei glandulare; - abcesul criptal cu distorsionarea criptelor; - producerea de mucus; - hemoragii focale.
32
Remisie clinic: - infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar mai puin intens; - anomalii de arhitectonic epitelial: - reducerea numrului de cripte glandulare; - atrofie criptal; - scurtarea i ramificarea criptelor. - celule Goblet diminuate; - metaplazia celulelor Paneth. Caseta 14. Examenul radiologic baritat n CU la copii Indicaii: - suspectarea IBD; - aprecierea extinderii procesului inflamator i gradului de severitate; - suspectarea stricturilor, fistulelor. Contraindicaii: - evoluie acut a bolii; - colita intens activ; - tendina de sngerare, tulburri sanguine; - megacolon toxic. Avantaje: - permite vizualizarea reliefat a pereilor intestinali; - vizualizarea defectelor de umplere, prezena obstacolelor, stricturilor; - aprecierea motilitii intestinale prin intermediul timpului de evacuare a substanei de contrast; - aprecierea rigiditii pereilor intestinali, prezena edemului submucos; - radiologia cu intubare duodenal, bariu contrastant d informaii despre extensia posibilelor complicaii rare: stricturi, fistule interne; Metod: - Irigografia cu reflux ileal; - Enteroclism; - Bariu pasaj cu urmrire la 1, 2, 3 i 4 ore. Pregtirea tractului digestiv (caseta 10).
Caseta 15. Tabloul radiologic baritat n CU la copii. Semne precoce - edemare i ngroare a mucoasei ce cauzeaz un aspect neregulat, fin granular ; - ulceraii sub form de spicui marginali sau pete baritate. Semne avansate - ulcere profunde care penetreaz mucoasa i se extind n submucoas sub form de ulceraii n buton de cma ; - inflamaie rectal sever, care determin mrirea spaiului presacrat (> 2 cm); - pseudopolipii sau polipii inflamatori vizualizai sub forma defectelor de umplere de diferite ca dimensiuni i forme.
33
- pancolit asociat cu ileita de reflux; - colon scurtat, dehaustrat, cu aspect tubular i distensibilitate redus. Tabelul 6. Alte examinri instrumentale pentru diagnosticul i monitorizarea CU. Ecografia organelor - ngroare segmentar a pereilor intestinali, pn la. (< 7-8 mm); - strat submucos hiperecogen; abdominale - pstrarea diferenierii straturilor intestinale; - delimitare cert a procesului patologic. - vizualizarea ariilor segmentelor implicate i gradul stenozei; Radiografia - identificarea constipaiilor n sectoarele proximale n colita distal; panoramic a - monitorizarea pacienilor cu colit fulminant, care prezint risc sporit n abdomenului dezvoltarea megacolonului toxic. - cea mai nou achiziie diagnostic pentru cercetarea intestinului subire; Enterocapsula - metod endoscopic non-invaziv; - de dimensiunile unei capsule de medicament, fiind nghiit transmite imagini din tubul digestiv cu ajutorul unui sistem cordless; - capsula de unic folosin este costisitoare, dar cu fidelitatea imaginilor achiziionate foarte bun; - examinarea este contraindicat n suspiciunea stenozei digestive. - pentru aprecierea gradului demineralizrii osoase i aprecierea tacticii de Osteodensitometria tratament i monitorizare. Tabelul 7. Examinri de laborator pentru diagnosticul i monitorizarea CU. Examinarea paraclinic Rezultatele scontate Testele biochimice - Albumina (25 80 %); - Proteina general N, disproteinemie cu majorarea fraciilor 2 i - globulinelor; - Fosfataza alcalin N, ; - ALT, AST N,; - Bilirubina N, ; - Ureea N, ; - Creatinina N, ; - Fierului seric N, ; - Vitamina B 12 N, ; - Transferina N, ; - Acidul folic N, ; - Zinc (42 92 %); - Calciul N, ; - Fosfor (20 60 %); - Magneziu (30 68 %); - Glucoza pentru difereniere diagnostic. - Timpul de coagulare; - Fibrinogenul; - Protrombina; - Colesterol; - Caliu; - Natriu. - Hematocritul ; 34
Grupa sanguin , Rh Examenul sumar de snge
Examenul coprologic -
Hemoglobina (n 25 85 %); Leucocite , cu deviere accentuat spre stnga; Eozinofile ; VSH ; Trombocite N, ; Reticulocite pentru difereniere diagnostic. pH acid; Resturi alimentare nedigerate; Leucocite: +, ++, +++; Mucus: +, ++, +++; Mai rar hematii, puroi.
Examenul coproparazitologic Coprocultura
Vizualizarea oulor de helmini; Diagnostic diferenial cu: Clostridium Difficile Salmonella, Schigella; Entamoeba hystolitica; Campylobacter; Giardia; Escherichia coli; Oxalai N, ; Urai N, ; Fosfai N, ; Hematii N, .
Examenul sumar al urinii
Testele serologice
Diagnostic diferenial cu: - anticorpi Yersinia; - anticorpi E. Coli; - anticorpi Chlamidia etc. proteina C-reactiv ; complexele imuno-circulante (CIC) N, ; factorul reumoatoid N, ; ANA poate fi pozitiv; p-ANCA pozitivi n 70 %; ASCA pozitivi n 50-60 %.
Testele imunologice
35
Tabelul 8. Indicele de activitate Truelove i Witts n CU [22] Parametri Scaune cu snge Pulsul Temperatura Hemoglobina VSH Proteina C-reactiv
SCOR:
Activitate uoar (1 punct) < 4/pe zi < 90 b/min < 37,5 C > 11,5 g/dl < 20 mm/h Valori normale
6 puncte 710 puncte 11-14 puncte 15-18 puncte
Activitate moderat (2 puncte) 4 ori/pe zi 90 b/min 37,8 C 10,5 g/dl 30 mm/h 30 mg/l
remisie clinic activitate uoar activitate moderat activitate sever
Activitate sever (3 puncte) 6 i/pe zi > 90 b/min sau > 37,8 C sau < 10,5 g/dl sau > 30 mm/h sau > 30 mg/l
Tabelul 9. Scorul clinic Lloyd Still i Green n bolile inflamatorii intestinale la copii [17] 10 Frecventeaz coala obinuit; <3 scaune n zi. Activiti generale 5 Frecven redus: < 4 spt. de absene n an. 1 Febr; > 3-5 acuze n zi EXAMEN FIZIC I COMPLICAII 10 normal Abdomen 5 Mas 1 Distenzie abdominal 10 Normal far fisuri Proctoscopie 5 Friabilitate, 1 fisur 1 Ulcere, sngerri, fistule, fisuri multiple 5 Nici o localizare Artrit 3 1 articulaie, artralgie 1 Articulaii multiple 5 normal Piele/mucoas/ochi 3 Stomatit moderat 4 Eritem nodos, piodermie, stomatit sever, uveit 10 >2"/an Nutriia 5 <optimal % 1 Nu este cretere INVESTIGAII 15 Normal Radiografia 10 Ileit, colit pn la flexura splenic 5 Implicare total a colonului sau ileocecal 1 Megacolon toxic sau obstrucie LABORATOR 5 n limitele vrstei Hematocrit 3 25-35 1 <25 5 n limitele vrstei VSH 3 20-40 1 >40 5 n limitele vrstei Albumina 3 3,0 g/dl 1 <2,5g/dl 10 n limitele vrstei Greutate 36
Talia
REZULTATE
5 1 10 5 3 Remisiune complet: Remisiune parial: Afectare medie: Afectare sever:
Stagnare Scdere n limitele vrstei Cretere insuficient Stagnare > 80 puncte 60-80 puncte 30-60 puncte < 30 puncte
Tabelul 10. Examinrile clinice i paraclinice n cadrul asistenei medicale (AM) primare, de ambulator i spitalizate a copiilor cu CU AM primar AM de ambulator AM spitalizat Examen endoscopic O Examen radiologic a intestinului R Radiografia panoramic abdominal R R Ecografia organelor abdominale R O Tomografia computerizat R Rezonana magnetic nuclear R Osteodensitometria O Radiografia osoas R Analiza general a sngelui O O O Analiza general a urinei O O O Coprograma O O O Examenul coproparazitologic O O O Coprocultura R R O Albumina O O O Proteina general R O O Fosfataza alcalin R R O ALT, AST R O O Bilirubina R R O Ureea R R O Creatinina R R O Fierului seric R R O Zinc R O Calciul R R O Fosfor R O Magneziu R O Caliu R O Natriu O Timpul de coagulare O Glucoza O Transferina R Fibrinogen O Colesterol O Prtotrombina O Teste serologice R Teste imunologice R
37
C.2.5.4. Diagnosticul difereniat

Tabelul 11. Diagnosticul diferenial al CU cu BC la copii [22] Trstura Durere abdominal Rectoragii Febr Scdere ponderal Interesarea intestinului subire Interesare perianal Interesare rectal Fistule Abcese Stenoze Fisuri Interesare continu Asimetria leziunilor Aspect de piatr de pavaj Eroziuni mucoase Transmuralitatea inflamaiei Atrofie glandular Granulom Abces criptal
++ + 0
CU Simptome 0-+ ++ 0-+ 0-+ Localizare 0 0 ++ Complicaii 0 0 0-+ 0 Aspect endoscopic/histologic ++ 0 0 ++ 0 ++ 0 ++
BC ++ 0-+ + - ++ ++ ++ ++ + ++ ++ ++ ++ 0-+ ++ ++ 0-+ ++ 0-+ ++ 0-+
- trsturi proeminente sau distinctive; - caracterizeaz bolile intestinale idiopatice, dar nu sunt nici proeminente nici distinctive pentru o anumit entitate; - nu este caracteristic.
Caseta 16. Maladiile cu care se difereniaz CU la copii [22] Boli maligne, limfoame; BC; Colit postiradiant; Infecii (Salmonella, Campylobacter, Yersinia); Pupura Schonlein-Henoch; Fisur anal; Sindrom hemoliticouremic; Hemoroizi; Chist ovarian; Polipoz intestinal; Endocrinopatii; Colon iritabil; colita ischemic; Colageloze; Enterocolita pseudomembranoas; Artrite infecioase; Ulcer solitar al rectului; Hepatite cronice; Invaginaie intestinal; Anorexie nervoas. Diverticolul Meckel; Sindromul intestinului iritabil; Apendicit; Boala celiac; Intoleran la lactoz;
38
C.2.5.5. Tratamentul CU
Caseta 17. Tipurile de tratament n CU Tratament nemedicamentos; Tratament medicamentos: - tratamentul de baza; - tratamentul deficientilor instalate; - tratamentul complicaiilor. Tratament chirurgical.
C.2.5.5. Tratamentul nemedicamentos

Caseta 18 . Obiectivele regimului igienodietetic n CU Asigurarea unui aport caloric i proteic crescut (pierderi proteice pe cale digestiv); - calorii 40-50 pe kg/corp; - raia proteic 2-3 g proteine pe kg corp/zi; - glucidele 1/2 din necesarul de calorii. nlturarea semnelor de maldigestie, malabsorbie i malnutriie; Asigurarea un aport alimentar echilibrat; - Cantiti suficiente de sruri minerale, n special fier; - Vitaminele grupelor C, B12, A, D, K; Evitarea iritaiei mecanice si excitaie chimice a peretelui intestinal. Caseta 19. Produse alimentare recomandate pacienilor cu CU Surs de proteine: - supe de carne, carne slaba; - pete; - oua fierte moi; - brnzeturi nefermentate; - soia. Surs de glucidele (carbohidrai): - orez; fulgi de ovaz; - cartofi (fierti, copti); - macaroane, taiei; - picoturi; turt dulce; - budinc; prjituri de cas. Lichide i electrolii (n special potasiul): - hidratare corect (ceaiuri, compoturi, supe); - alimente bogate n potasiu (cartofi, ciuperci, banane, avocado).
NOT: n puseul acut mesele vor fi frecvente i n cantiti mici, iar raia aliemntar individualizat i consulatat de fiecare dat cu medicul curant.
39
Caseta 20. Produse alimentare interzise sau limitate pacienilor cu CU Alimente cu efect iritativ i care stimuleaz motilitatea intestinal: - varz, conopid, broccoli; - fasole; ngut. Alimente bogate n oxalai (prentmpinarea litiazei renale): - sfecl, spanac, ptrunjel; - smochine, nuci, alune; - carne de miel, piper; - ceai negru, cafea, ciocolat, cacao. Grasimile animale (n special n caz de steatoree); Lapte de vaci (la pacieni cu intoleran la lactoz); Zahr, fructe uscate sau cu coninut crescut n zahr (struguri, ananas); Buturi reci sau dulci; Buturi alcoolice.
C.2.5.5.2. Tratamentul medicamentos

Caseta 21. Obiectivele tratamentului medicamentos - Atenuarea manifestrile gastrointestinale i sistemice cu cel mai mic grad posibil de efecte adverse; - Inducerea remisiei clinice; - Meninerea remisiei clinice; - Prentmpinarea complicaiilor i restabilirea densitii asoase normale; - Restabilirea i meninerea curbei ponderale normale/maturarea sexual; - Prevenirea sau colectarea deficienelor nutriionale; - Promovarea valorilor psihologice, emoionale, sociale (prezena i performanele colare i sportive); - Promovarea suportului familial. NOT: Tratamentul se aplic n funcie de tipul bolii, severitatea simptomelor i de prezena sau absena deficitului ponderal i a complicaiilor. Caseta 22. Obiectivele terapiei nutriionale Nutriia enteral baz tratamentului primar, cu scop de a crea intestinului repaos. Indicaiile : - Inducerea remisiei; - Meninerea remisiei; - Deficitul ponderal; - Fistule entrocutane; - Stenoze. Inducerea remisiei: - Utilizarea exclusiv a formulelor polimerice; - Adminstrarea tratamentului 6 sptmini; - Calea de administrare - preferabil oral; - Utilizarea tubului nasogastric la necesitate; - Se interzice administrarea oricror alimente cu excepia lichidelor clare; - Calorii i proteine: 140 %- 150 % conform necesarului dup vrst.
40
Caseta 23. Derivai aminosalicilici n CU la copii Indicaii: Inducerea remisiei CU - forma uoar cu localizare n colon; - forma uoar cu localizare n p.distal a intestinului subire (Mesalamin). Meninerea remisiei CU. Reacii adverse: - cefalee, erupii cutanate, - scaun cu snge, diaree, exacerbarea colitei, - pancreatit, disfuncii renale, leucopenie. Sulfasalazina: Forma de livrare - comprimate enterosolubile 500mg. Doza: - < 2 ani contraindicat; - 2 ani: - doza iniial - 6,7-10 mg/kg corp (PO) la fiecare 4 ore sau -10-15 mg/kg la 6h sau - 13,3-20 mg/kg la 8h. - doza maxim de tratament - 6g/zi. - doza de meninere - 50-75 mg/kg corp/zi (PO) x 3-4 ori. - doza maxim de meninere - 2g/zi. - cura de tratament 6 luni. Contraindicaii: - hipersensibilitate la preparat; - insuficien hepato-renal; - boli hematologice; - porfirie; - deficit de G-6-P DH. Mesalamin: Forma de livrare: - supozitoare rectale 250, 500 mg.; - suspenzie pentru clisme 4g/60ml. n flacoane; - comprimate filmate enterosolubile 250, 500 mg; - comprimate gastrorezistente 250, 400, 800 mg.. Doza - 50-100 mg/kg corp/zi (PO); - doza maxim - 2,4-4,8 gr/zi [24]. Contraidicaii - insuficien renal i/sau hepatic sever; - ulcer gastric i duodenal; - precauii n perioada sarcinii i lactaiei.
41
Caseta 24. Administrarea corticosteroizilor n CU la copii Indicaii: Inducerea remisiei CU - forma moderat i sever; - forma uoar-moderat cu localizare n: - poriunea distal a intestinului subire; - poriunea proximal a colonului (Budesonid). Reacii adverse: - leucopenie; - acnee, erupii cutanate, prurit, echimoze, facies Cushingoid; - osteopenie, inhihibarea creterii, hipertensiune; - cefalee, depresie; - grea, vom, epigastralgii; - poliurie, dureri lombare, artrite/artralgii. Contraindicaii: - ulcer gastric i duodenal; - psihoze, osteoporoz, diabet zaharat; - insuficien renal sau cardiac; - hipertensiune arterial; - tuberculoz evolutiv; - herpes, varicel, perioad de vaccinare antivariolic; - boala cushing; - predispoziie la tromboembolie; - sarcin, alaptare; - micoze sistemice; - hipersensibilitate la preparat. Prednisolon: Forma de livrare: - comprimate 5 mg; - soluie injectabil 25, 30 mg/ml. Doza: - 1 mg/kg corp/zi; - doza maxim 40-60 mg/zi [24]. Schema de administrare: - doza zilnic se mparte n 3 prize: - ora 7.00 - din doza zilnic; - ora 10.00 - din doza zilnic; - ora 13.00 - din doza zilnic; - scdere la 4-6 sptmni - scderea dozei se face treptat, cu cte 2,5 mg la 5-7 zile, dar numai degrab dect 3 zile. Metilprednisolon: Forma de livrare: - comprimate 4, 16 mg; - pulbere parenteral n flacoane 40, 125, 250, 500, 1000 mg; - soluie injectabil 8 mg./2ml., 20 mg./2ml., 40 mg./1ml. Doza: - 1 mg/kg corp/zi; - doza maxim 48 mg/zi [24]. 42
Budesonid: Forma de livrare: - capsule retard 3 mg.; - crem 0,025 % 15g n tuburi. Doza: - 0,45 mg/kg corp/zi*; - doza maxim 9 mg/zi*.[24]. Not: * - doz recomandat. Caseta 25. Remediile Imunomodulatorii n CU la copii 6 Mercaptopurina: Forma de livrare: - comprimate 50 mg. Doza: - 0,75-1,5 mg/kg corp/zi (PO) [24]. Contraindicaii: - mielosupresia; - infeciile bacteriene i virale; - afeciuni hepatice i renale; - guta i calculoza renal cu urai; - hipersensibilitate la mercaptopurin. Reacii edverse: - leucopenie10%; - grea, vom; - mialgie, cefalee; - diaree (dup 2-3 sptmini); - creterea ALT 2 ori; - pancreatite, risc independent de limfom Hodjkin. Azatioprin : Forma de livrare: - comprimate filmate 50 mg; Doza: - 2-3 mg/kg corp/zi (PO) [24]. Indicaii: inducerea remisiei CU - forma sever, cu localizare n intestinul subire sau gros; - forma steroidependent; - forma refractar; - fistul sever; - retard ponderal sever. Contraindicaii: - sarcina; - hipersensibilitate la azatioprin i mercaptopurin. Reacii edverse: - supresia mduvei osoase, leucopenie 10 %, infecii; - erupii cutanate, prurit, acnee, artrite/artralgii; - mialgie, cefalee, depresie, anorexie; - epigastralgii, grea, vom, diaree; - hepatit, pancreatit dup 2-3 sptmni de tratament. 43
Ciclosporin: Forma de livrare: - capsule 25, 50, 100 mg; - soluie injectabil 50mg/1ml, 250 mg/5ml; - soluie buvabil 100mg/1ml. Doza: - 2,5-5 mg/kg corp/zi (PO). Reacii edverse: - fatigabilitate, parestezie, polineuropatie motor, tremor, convulsii, encefalopatie; - hipertansiune arterial, boal ischemic a cordului, anemie, leucopenie; - hipertrofie gingival, scderea apetitului, grea, vom, diaree, gastroenterite, ulcer gastric, pancreatit, colit, mrirea nivelului bilirubinei i fermenilor hepatici;, - dereglarea funciei renale, dismenoree si amenoree reversibil, ginecomastie, bufeuri de cldur, hirsutizm; - mrirea reversibil a nivelului de lipide n ser, creterea masei corporale, hiperglicemie, hiperuricemie, gut, hipercaliemie, hipomagneziemie; - eritem, prurit cutanat, edemul feei; - hipertermie, modificri maligne limfoproliferative. Contraindicaii: - malabsorbie; - infecii, Herpes zoster, varicel; - insuficien renal; - hipersensibilitate la Ciclosporin.
Caseta 26. Terapia cu anticorpi monoclonali n CU la copii Infliximab: Eficiena n inducerea i meninerea remisiei CU constituie 61-75% [9, 26]. Forma de livrare: - liofilizat pentru prepararea soluiilor injectabile IV; - flacoane 100 mg. Doza: - 3-5 mg/kg (IV) [26]. - se administrez n ziua 0 i apoi la 2 i 6 sptmni, ulterior la fiecare 8 sptmini. - n caz de rspuns incomplet: - se poate crete treptat pn la 10 mg/kg corp/zi; - intervalul dintre adminstrri se poate reduce pn la 4 sptmni. Indicaii: - forma steroid dependent; - forma refractar; - fistul perirectal; - se utilizeaz ca regul asocait cu Methotrexat. Reacii adverse: - de tip alergic: (febra, slabiciune, cefalee, greata, varsaturi, diaree, hipotensiune artriala, eruptii cutanate) - mai frecvent; - infecii bacteriene uoare (a tractului respirator, urinar), pneumonii; - celulit, abcese, ulceraii, sepsis, infecii fungice. - reacii posttransfuzionale, anafilaxie. - reacii hipersenzitive, boli autoimune [26]. 44
Caseta 27. Remediile antibacteriene n CU la copii Ciprofloxacin: Forma de livrare: - capsule 250, 500 mg.; - comprimate filmate 100, 250, 500, 750, 1000 mg.; - concentrat pentru perfuzii: 100 mg/10 ml.; - soluie perfuzabil: 100mg./50 ml., 200mg./100 ml.. Doza: - 250-750 mg x 2 ori/zi (PO) [37]. Indicaii: - copii > 15 ani: - fistul perirectal; - abces diverticular Reacii adverse: - dereglri dispepsice; dureri abdominale; - mrirea activitii transaminazelor hepatice, fosfatazei alcaline, bilirubinei; - colit pseudomembranoas. - cefalee, vertij, fatigabilitate, dereglarea somnului, halucinaii, lipotimii; - dereglarea vzului; - cristalurie, glomerulonefrit, dizurie, poliurie, albuminurie, hematurie; - eozinofilie, leucopenie, neutropenie; - tahicardie, dereglri de ritm, hipotonie arterial; - prurit, urticarie, edem Qwinke, artralgii; - candidoz. Metronidazol: Forma de livrare: - pastile 250, 500 mg; - flacon 5mg. n 1 ml, 100 ml; - soluie perfuzabil 0,5 % - 100 ml. Doza: - 10-20 mg/kg corp/zi [29]. Indicaii: - fistul perirectal; - abces diverticular. Reacii adverse: - neuropatie; - disgeuzie (gust pervers), grea; - proliferare fungic.
Caseta 28. Terapia cu Acid folic n CU la copii Indicaii: - terapia de susinere n CU pentru reducerea efectelor gastrointestinale ale imunosupresoarelor; - anemie macrocitar. Forma de livrare: - comprimate 1 mg, 3 mg; - comprimate filmate 5 mg. Doza: - 1-5 mg, x 3 ori/zi, timp de 20-30 zile. 45
Reacii adverse: - dereglri dispepsice. Supradozare: - excitabilitate crescut a SNC; - hipertrofia sau hiperplazia celulelor epiteliale renale; - manifestari alergice. Caseta 29. Medicaia probiotic n CU la copii Bifi-form - Bifidobacterii (Bifidobacterium longum) - 10 000 000 bacterii; - Enterococi (Enterococcus faecium) - 10 000 000 bacterii. Forma de livrare: - plicuri cu praf pentru suspensie buvabil: - pastilele masticabile: - capsulele enterosolubile: Doza: - sugari- 1 plic dizolvat n 1-2 linguri de ap de 2-3 ori/zi; - 2-3 ani 1 pastil masticabil de 3 ori/zi; - 2 -6 luni: 0,5 caps. x 2 ori/zi; - >6 luni: 1 caps. x 2 ori/zi. Reacii adverse lipsesc n doze recomandate.
Caseta 30. Evaluarea eficacitii tratamentului Scopul: obinerea remisiei clinice, de laborator i endoscopice; Eficacitatea Ciclosporinei: peste 7-10 zile; Eficacitatea Infliximabului: peste 14 zile. Eficacitatea aminosalicilailor se apreciaz la 14-21 zile de tratament; Eficacitatea corticosteroizilor - la 7-21 zile de tratament; Eficacitatea Azatioprinei i 6-mercaptopurinei: peste 2-3 luni de tratament.
Caseta 31. Criteriile de spitalizare a copiilor cu CU - rectoragie cronic i recurent; - inducerea remisiei; - faza activ a bolii.
Caseta 32. Criteriile de externare i durata aflrii n staionar a copiilor cu CU Criterii de externare din staionar: - ameliorarea strii generale; - dispariia asteniei; - micorarea durerilor abdominale; - normalizarea scaunului; - normalizarea total sau parial a indicilor de laborator: hemoglobina, VSH, albumina, proteina C - reactiv etc. 46
Durata aflrii n staionar: - 7 zile pentru precizarea diagnosticului; - 3-6-8 spt n funcie de severitatea bolii i prezena complicaiilor.
C.2.5.5.2. Tratamentul chirurgical

Caseta 33. Indicaiile tratamentului chirurgical n CU la copii Indicaii majore i de urgen: - perforaii; - hemoragie persistent; - megacolonul toxic; - ocluzie intestinal etc; - formele fulminante ale bolii. Indicaii recomandabile: - evoluie sever cu durat de peste 3 ani; - deficit sever de cretere; - lipsa rspunsului la tratamentul medicamentos; - prezena complicaiilor locale: abcese pericolice, fistule anorectale, rectovaginale, rectovezicale; - prezena stenozelor rectale, - severitatea bolii i frecvena recidivelor altereaz profund starea psihic i calitatea vieii; - preadolescenii cu deficit de cretere.
47
C.2.5.6. Supravegherea pacienilor

Tabelul 12. Modelul-tip de supraveghere a copiilor cu CU n faz activ . Vizita Vizita Vizita Vizita Vizita Vizita Vizita Vizita I II III IV V VI VII VIII GP* MF MF MF MF P* MF MF Hemoleucograma Examenul biochimic al sngelui Bilirubina i fraciile; Proteina general; Calciemia. Coprograma Urograma Examen endoscopic cu biopsie + + + + + + + + Vizita IX GP* + Vizita X MF + Vizita XI MF + Vizit a XII P* + Vizita XIII MF + Vizita XIV MF +
+ + +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ + +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
Not: *MF poate solicita prezentarea copilului cu CU pentru a se face cunoscut cu rezultatele consultului i programului ulterior de supraveghere i tratament, explicaii suplimentare. Diagnosticul de CU este n competena specialistului gastroenterolog pediatru i n regimul de supraveghere se consider prima vizit, care suplimentar celorlalte nivele de supraveghere va include neaprat examinarea endoscopic. Vizita II-V - se face de ctre medicul de familie, la fiecare 2 sptmni dup consultul gastroenterologului pediatru unde copilul va fi investigat clinic i prin investigaii de laborator (hemoleucogram, coprogram, urogram); Vizita VI are loc la 2 luni de la consultul gastroenterologului pediatru, la pediatru, unde copilul va fi examinat clinic i paraclinic prin hemoleucogram, examen biochimic al sngelui (bilirubin i fracii, protein general, calciemie), coprogram, urogram; Vizita VII, VIII se efectuiaz lunar, dup consultul pediatrului i prevede examenul clinic i investigare de laborator prin hemoleucogram, coprogram, urogram; Vizita IX prevede prezentarea la gastroenterologul pediatru la 6 luni de la ultimul consult al acestui specialist consultul gastroenterologului pediatru, unde copilul suplimentar celorlalte investigaii va fi examinat prin metoda endoscopic; Vizita X, XI se fac lunar, dup consultul gastroenterologului pediatru, de ctre medicul de familie, care va examina copilul clinic i paraclinic (hemoleucogram, coprogram, urogram); 48
Vizita XII se face la pediatru, la 3 luni dup consultul gastroenterologului pediatru i prevede suplimentar examenului la medicul de familie, examenul biochimic al sngelui (bilirubin i fracii, protein general, calciemie); Vizita XIII-XIV are loc la medicul de familie, lunar dup consultul gastroenterologului pediatru i prevede rxaminarea clinic i paraclinic
49
Tabelul 13. Modelul-tip de supraveghere a copiilor cu CU n remisie Vizita I Vizita II Investigaii paraclinice GP* P* Hemoleucograma + + Examenul biochimic al sngelui Bilirubina i fraciile; + Proteina general; Calciemia. Coprograma + + Urograma + + Examen endoscopic cu biopsie + Not: Stabilirea remisiei n CU este n competena specialistului gastroenterolog pediatru i n regimul de supraveghere se consider prima vizit, care suplimentar celorlalte nivele de supraveghere va include neaprat examinarea endoscopic. Vizita II - se face de ctre pediatru, la 6 luni dup consultul gastroenterologului pediatru unde copilul va fi investigat clinic i prin investigaii de laborator (hemoleucogram, coprogram, urogram). *MF poate solicita prezentarea copilului cu CU la necesitate i pentru a se face cunoscut cu rezultatele consultului i programului ulterior de supraveghere i tratament, explicaii suplimentare etc.
C.2.6. Complicaiile
Caseta 34. Complicaiile CU la copii Pseudopolipoza; Hemoroizii i prolapsul rectal; Hemoragie digestiv, uneori masiv; Stenoz colorectal; Perforaii i fistulizare; Malignizare; Denutriie i dezechilibru hidroelectrolitic; Megacolon toxic; Complicaii sistemice; Scderea mineralizrii osoase.
50
Caseta 35. Consecintele RCUH asupra lumenului colonului cel mai uor se remarc modificarile la nivelul colonului transvers; aspectul triunghiular este nlocuit de unul aproape rotund, tubular; n final, aspectul poate fi de microcolon: scurt, rigid, tubular, usor de intubat; stergerea haustrelor sunt dovada unei boli cronice de durat suficient de lung, stenozele sunt neobisnuite pentru CU, dar pot fi datorate: - maselor de pseudopolipi; - cancer care complica evoluia colitei; - consecina lipsei haustrelor, hipertrofiei musculare cu tubularizarea colonului. - stricturile sunt de obicei scurte i uor distensibile.
Caseta 36. Riscul pentru cancerul de colon 15 % din pacieni cu CU dezvolt cancer de colon; durata bolii > 10 ani; pancolit; riscul este direct proporional cu durata i aria de afectare; este crescut riscul i pentru cancerul de anus i de intestin subire; utilizarea imunosupresorilor, n special n combinaie (azathioprin sau mercaptopurin sau methotrexat cu infliximab) n tratamentul IBD se asociaz cu riscul apariiei cancerului colorectal. Caseta 37. Prognosticul CU la copii Factori ce influeneaz negativ pronosticul: - timpul decurs da la apariia primelor semne clinice mi mult de 5 ani; - timpul decurs de la ultima recidiv mai puin de 6 luni; - localizarea procesului n intestinul gros. nsntoirea compet este imposibil. Respectarea regimului dietetic, medicamentos precum i receptivitatea bun la tratament presupune o calitate adecvat a vieii. Riscul pentru cancer de colon - cu durat a bolii > 10 ani - afectarea colonului n ntregime; - riscul este direct proporional cu durata i aria de afectare; - fiecare al 10-lea afectat (15 %) face cancer de colon; Este crescut riscul i pentru alte tipuri de cancer: anus, intestin subire.
51
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie certificat; asistenta medical. Aparataj, utilaj: D.1. Instituiile de asisten medical primar cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; taliometru; panglica-centimetru; tonometru; fonendoscop; oftalmoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramei, ALT, AST, bilirubin total i fraciile ei, proteina general, Calciul, proteina-C reactiv i realizarea de sumar al urinei. Medicamente: Aminosalicilai. Corticosteroizi. Acid folic; Antibiotice, metronidazol; Probiotice; Antianemice, preaprate de calciu, multivitamine. Personal (de verificat): medic de framilie; medic gastrolog; medic pediatru; asistente medicale. Aparataj, utilaj: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; taliometru; panglica-centimetru; tonometru; fonendoscop; oftalmoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, ALT, AST, Bilirubin total i fraciile ei, proteina general, Calciul, proteina-C reactiv i realizarea de sumar al urinei. ultrasonograf; cabinet radiologic. Medicamente: Aminosalicilai.
D.2. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulator
52
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia Reumatologie pentru copii a ICOSMC
Corticosteroizi. Imunomodulatotri Acid folic; Antibiotice, metronidazol; Probiotice; Antianemice, preaprate de calciu, multivitamine. Personal: medic gastroenterolog peduatru certificat; medic pediatru certificat; medic-funcionalist certificat; asistente medicale; acces la consultaiile calificate: reumatolog, oftalmolog, dermatolog, neurolog, hematolog, nefrolog, endocrinolog, pulmonolog, ortoped, chinetoterapeut, fizioterapeut, psiholog. Aparataj, utilaj: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; taliometru; panglica-centimetru; tonometru; fonendoscop; oftalmoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramei, ALT, AST, Bilirubin total i fraciile ei, proteina general, Calciul, proteina-C reactiv i realizarea de sumar al urinei. Ultrasonograf; cabinet radiologic; cabinet de diagnostic funcional; tomograf computerizat; rezonana magnetic nuclear; laborator radioizotopic; densitometru prin raze X; ultrasonograf articular; laborator imunologic; laborator virusologic; laborator bacteriologic. Medicamente: Aminosalicilai; Glucocorticosteroizi; Imunosupresori; Antibiotice i chimioterapice
D.1. Pentru instituiile de AMP D.2. Pentru instituiile consultativ diagnostice
53
D.3. Seciile de profil general ale spitalelor raionale i municipale D.4. Seciile specializate ale spitalelor raionale, municipale i republicane
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI

No 1. Scopul Depistarea precoce (n primul an de la apariia semnelor clinice) a pacienilor cu CU. Scopul 1.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul stabiit de CU n primul an de la apariia semnelor clinice. Metoda de calculare a indicatorului Numrtorul Numitorul Numrul Numrul total de pacieni cu pacienilor cu diagnoza de CU, care se afl la diagnosticul supravegherea medicului de stabilit de CU n familie i specialist. primul an de la apariia semnelor clinice, pe parcursul unui an x 100. Numrul Numrul total de pacieni cu CU pacienilor cu spitalizai pe parcursul ultimului diagnoza de CU, an. crora li sa efectuat examenul clinic, paraclinic i tratamentul obligatoriu conform recomandrilor Protocolului clinic naional Colita Ulceroas la copii n condiii de staionar, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul Numrul total de pacieni cu CU pacienilor cu spitalizai pe parcursul ultimului diagnoza de CU, an. . care au beneficiat de tratament obligatoriu 54
2.
Ameliorarea examenrii pacienilor cu CU.
2.1. Proporia pacienilor cu diagnoza de CU, crora li sa efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu conform recomandrilor Protocolului clinic naional Colita Ulceroas la copii n condiii de staionar.
3.
Sporirea calitii tratamentului pacienilor cu CU.
3.1. Proporia pacienilor cu diagnoza de CU, care au beneficiat de tratament obligatoriu conform
recomandrilor Protocolului clinic naional Colita Ulceroas la copil n condiii de staionar.
4.
Sporirea numrului de pacieni cu CU supravegheai conform recomandrilor protocolului clinic naional .
4.1. Proporia pacienilor cu diagnoza de CU care au fost supravegheai coform recomandrilor Protocolului clinic naional Colita Ulceroas la copil, de ctre medicul de familie.
4.2. Proporia pacienilor cu diagnoza de CU care au fost supravegheai coform recomandrilor Protocolului clinic naional Colita Ulceroas la copil, de ctre specialist n condiii de ambulator.
5.
Sporirea numrului de
5.1. Proporia pacienilor cu
conform recomandrilor Protocolului clinic naional Colita Ulceroas la copil n condiii de staionar, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul pacienilor cu diagnoza de CU care au fost supravegheai coform recomandrilor Protocolului clinic naional Colita Ulceroas la copil, de ctre medicul de familie, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul pacienilor cu diagnoza de CU care au fost supravegheai coform recomandrilor Protocolului clinic naional Colita Ulceroas la copil, de ctre specialist n condiii de ambulatoriu, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul pacienilor cu
Numrul total de pacieni cu diagnoza de CU, care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an.
Numrul total de pacieni cu diagnoza de CU, care se afl la supravegherea specialistului pe parcursul ultimului an.
Numrul total de pacieni cu diagnoza de CU, care se afl la
55
pacieni cu CU crora li se vor monitoriza posibilele efecte adverse la tratament continuu cu praparatele remisive.
diagnoza de CU, crora li sau monitorizat posibilele efecte adverse la tratament continuu cu praparatele remisive coform recomandrilor Protocolului clinic naional Colita Ulceroas la copil.
6.
Sporirea numrului de pacieni cu CU cu inducerea remisiei complete.
7.
Sporirea numrului de pacieni cu CU cu meninerea remisiei complete.
Ameliorarea screening-ulu
diagnoza de CU, crora li sau monitorizat posibilele efecte adverse la tratament continuu cu praparatele remisive coform recomandrilor Protocolului clinic naional Colita Ulceroas la copil, pe parcursul ultimului an x 100. 6.1. Proporia Proporia pacienilor cu pacienilor cu CU, cu remisie diagnoza de CU, complet indus cu remisie coform complet indus recomandrilor coform Protocolului recomandrilor clinic naional Protocolului Colita Ulceroas clinic naional la copil. Colita Ulceroas la copil pe parcursul unui an x 100. 7.1. Proporia Proporia pacienilor cu pacienilor cu CU, cu remisie diagnoza de CU, complet cu remisie meninut coform complet recomandrilor meninut Protocolului coform clinic naional recomandrilor Colita Ulceroas Protocolului la copil. clinic naional Colita Ulceroas la copil pe parcursul unui an x 100. 8.1. Proporia Numrul pacienilor cu pacienilor cu
supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an.
Numrul total de copii cu CU, care se afl la supravegherea
56
cancerului de colon la pacienii cu CU.
CU, care au beneficiat de colonoscopia anual.
Ameliorarea psihosocial a copilului cu CU i familiei lui.
CU, care au beneficiat de colonoscopia anual, pe parcursul ultimului an x 100. 9.1. Proporia de Numrul de copii cu CU, care copii cu CU, au beneficiat de care au asisten social beneficiat de la locul de trai . asisten social la locul de trai, pe parcursul ultimului an x 100. 9.2. Proporia de Numrul de copii cu CU, care copii cu CU, au beneficiat de care au susportul ONG, beneficiat de reelei electronice susportul ONG a copiilor cu CU n domeniul etc. n domeniul dazabilitilor, disabilitilor. pe parcursul ultimului an x 100.
medicului de familie pe parcursul ultimului an.
Numrul total de copii cu CU, care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an.
Numrul total de copii cu CU, care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an.
ANEXE Anexa 1. Ghidul pacientului cu Colit ulceroas

ntroducere: Probabil nu ai auzit niciodat de Colita ulceroas sau de bolile inflamatorii intestinale. Defapt nu este vorba doar de o singur boal, ci mai degrab de un grup de boli, unite sub acelai nume Boli Inflamatorii ale Intestinului. S-ar putea s fi avut dureri de stomac, de burt sau scaun cu puin snge cu mult nainte ca medicii s constate c ceva nu este n regul. Poate ai pierdut n greutate fr nici un motiv. Sau dimpotriv eti bolnav de puin timp pn ce specialitii sa reuit stabilirea acestui diagnostic. Fii de acord: toate aceste lucruri i pot prea obinuite sau stranii, dar pn la urm s tii c ele snt adevrate i tu eti un copil, care are boal. Vestea cea bun este c se pot face multe pentru a nvinge! Exist persoane care pot i care vor s-i vin n ajutor. Cel mai important eti tu. i noi facem parte din persoanele, care snt gata s te ajute. Dar totul depinde de tine. Ajut-ne s te ajutm.
57
Acum e momentul s cunoti cteva lucruri cu adevrat importante: 1. Tu nu eti de vin c te-ai mbolnvit de aceast boal. Nu poart vin nici prinii ti. 2. Boala pe care o faci nu este o boal contagioas, adic nu este molipsitoare. Colita ulceroas nu se transmite de la om la om precum gripa. 3. Cu siguran i spunem c tu nu eti singur. Problema ta o au persoanele de orice vrst, de la copil mic la adult, dar mai des persoanele tinere cu vrsta cuprins ntre 15 i 35 de ani. n SUA, spre exemplu, aceast maladie o fac nc circa 4 milioane de persoane, dintre care 180 de mii snt copii ca i tine, cu vrsta de pn la 18 ani. 4. Colita ulceroas este o boal cronic, adic nu trece definitiv. Dar aceasta nu nseamn c tu nu vei avea o via lung i mplinit. 5. Cu toate c Colita ulceroas se consider boal cronic, nu nsemn c vei fi bolnav n fiecare zi. 6. Colita ulceroas vine i pleac. Uneori te vei simi foarte ru, dar vor fi perioade cnd te vei simi att de bine nct vei uita c eti bolnav. 7. Majoritatea persoanelor cu Boal Inflamatorie a Intestinului mult mai des se simt bine dect ru. 8. Copiii cu Colita ulceroas pot fi orice i doresc ei s fie, i pot face orice i doresc ei s fac: s mearg la coal, la zile de natere, s-i viziteze colegii, sa-i fac o carier, s se cstoreasc, sa aib copii, s cltoreasc. 9. Tu poi controla Colita ulceroas, iar noi te vom ajuta cum s faci acest lucru. Vei avea o ton de ntrebri i acum i mai apoi. Fr ndoial trebuie i vei nva multe lucruri despre Colita ulceroas. Noi i oferim rspuns la ntrebrile pe care i le dau cel mai frecvent copiii ca tine. Ce este Colita Ulceroas? Dup cum am spus Colita ulceroas face parte dintr-un grup de boli, care provoac inflamaie n tubul digestiv. Inflamaia i este cauza durerilor, disconfortului, febrei, sngerrilor rectale, nervozitii. Asta este i cauza de ce tu ai diaree, crampe abdominale i alte semne. Diarea este cel mai comun semn pentru CU, uneori te poate face s mergi la veceu de 20 de ori pe zi. Snt cazuri, cnd concomitent cu inflamaia, se formeaz i ulcere pe suprafaa intern a intestinelor, din care cauz pot fi sngerri i din nou dureri n burt.
Pentru a nelege mai bine ce se ntmpl i propunem o mini-lecie de anatomie ? Probabil c tii deja c corpul uman este alctuit din mai multe sisteme. n Colita ulceroas este vorba de sistemul digestiv. Funcia principal a acestui sistem const n digerarea hrnii pe care tu o consumi n nutrieni necesari pentru cretere i dezvoltare. Privete desenul i i vei imagina cum arat sistemul tu digestiv.
58
Ce se ntmpl n Colita ulceroas ? Colita ulceroas se mai numete colita hemoragic, afecteaz cel mai des intestinul gros i rectul. Anume la acest nivel se localizeaz inflamaia i ulceraiile. Inflamaia ngreuiaz absorbia apei din intestin n esuturi i din aceast cauz apare diarea. Dac eti diagnosticat cu Colita ulceroas, s-ar putea s prezini urmtarela simptome: Diaree (mai frecvent cu snge); Dureri n burt; Necesitate urgent de a merge la veceu (tenesme). Inflamaia i ulceraiile snt cauza hemoragiilor intestinale (sngerrilor), care snt de obicei concomitent cu diarea diaree cu snge. Uneori vei fi obosit, va fi sczut apetitul, cteodat poi avea greuri, pierderi n greutate. n Colita ulceroas simptomele snt foarte variate i depind de care parte a intestinului gros a fost afectat. Toat suprafaa colonului este inflamat i ulcerat. Medicii denumesc Colita ulceroas n dependen de localizare, deci dac este afectat doar rectul se va numi proctit, afectarea prii stngi a colonului colit stng, iar de va fi afectat colonul n ntregime pancolit. n afar de intestin Suplimentar la cele numite, poi avea simptome ce nu in de sistemul digestiv. Colita ulceroas are manifestri ce se petrec i n afara intestinului. Iat cteva din ele: Artrit: articulaiile pot fi inflamate i dureroase. Artrita se ntlnete la 5 % din ceu cu Colita ulceroas. Te pot ajuta medicamentele dar deobicei problema se rezolv atunci cnd se ine sub control inflamaia din intestin. Ulceraii bucale (n gur): deobicei apare i dispare concomitent cu inflamaia intestinal. Febra: este un indicator al inflamaiei intestinale. Cu toate acestea febra poate aprea cu sptmni sau luni nainte de apariia simptomelor, i la fel ca artrita sau ulceraiile bucale, febra trece dup vindecarea inflamaiei intestinale. Simptome oculare: ochii pot fi inflamai nroii, sensibili la lumin, pot lcrima. Simptome cutanate (piele): tratamentul aplicat pentru inflamarea intestinului va trata concomitent i semnele cutanate. Ce cauzeaz Colita ulceroas? Deci de unde vine aceast boal i de ce te-ai mbolnvit de ea? Din pcate, rspunsul exact la aceast ntrebare nu este cunoscut. Cu toate acestea s-a constatat c ntr-o msur oarecare cauza ar putea fi ereditar, adic trece de la o generaie la alta prin intermediul genelor. 20 % din persoane cu Colita ulceroas au rude cu aceeai boal. Dar se pare c i alte lucruri pot influena aceast boal. Spre exemplu cercettorii consider c o alt cauz poate fi defecterea sistemului imunitar. Sistemul imun are un asortiment complex de celule i proteine ce protejeaz organismul de microbi i virui. Acest sistem detecteaz i omoar microorganisme ce nu aparin corpului nostru, ns n Colita ulceroas acest lucru nu se petrece, deci sistemul imun nu te apr, ci dimpotriv nlesnete calea microorganismelor spre intestin.
59
Cum Colita ulceroas afecteaz creterea? Cnd copiii se mbolnvesc de Colit ulceroas, ei au aceleai simptome ca adulii, dar este o mare diferen: adulii snt deja dezvoltai din punct de vedere fizic, i singurul lucru care li se poate ntmpla este slbirea sau pierderea n greutate. Dar copiii, n primul rnd, in s mnnce mai puin din cauza durerilor, doi hrana nu se absoarbe bine i nutrienii necesari pentru cretere snt pierdui. Mai mult dect att unele medicamente care scad inflamarea intestinului influeneaz creterea normal a copiilor. Toate acestea nseamn c poi fi mai jos de statur, dect colegii ti, i riti s ari mult mai mic n comparaie cu colegii. Spre exemplu un copil de 14 ani poate arta ca unul de 9 ani. Cu prere de ru Colita ulceroas tinde s afecteze anume copiii ce se afl n perioada de cretere i de dezvoltare rapid. Cum se testeaz Colita ulceroas? Snt situaii medicale similare cu simptomele Colitei ulceroase, deci medicul trebuie s concretizeze cauza mbolnvirii tale. Cnd te adresezi la medic vei fi ntrebat de lucrurile care te deranjeaz, despre sntatea familiei tale. Dup aceast vei da analize de laborator. Analiza sngelui va vorbi despre prezena semnelor de inflamaie n corpul tu, dac ai sau nu anemie (va fi sczut hemoglobina). Apoi vei da analiza maselor fecale, care va arta sau nu prezena sngerrilor intestinale. Medicul i va recomanda s faci i cteva investigaii, printre care endoscopia inferioar (colonoscopia) o metod foarte eficient, care permite vizualizarea colonului n interior, dac ai sngerri, ulcere, sau perei intestinali inflamai. Pentru aceasta este nevoie de colonoscop un tub ngust, ntrodus prin anus. La moment, endoscopul reprezint un tip de camer video ataat la monitorul TV. nainte de colonoscopie vei primi o doz mic de sedative i nu vei simi discomfort sau durere. n timpul acestei proceduri medicul s-ar putea s-i colecteze o bucic foarte, foarte mic de esut din peretele intestinal. Aceast procedur se numete biopsie. Ea absolut nu este dureroas, dar aproape ntodeauna decisiv pentru diagnostic. esutul colectat se transmite la laborator unde este examinat amnunit cu ajutorul microscopului. Alt test se numete examinare radiografic baritat. nainte de aceast procedur i se va propune s bei o soluie special numit barium care ulterior se vizualizeaz perfect pe pelicula radiografic. Barium trece prin tot tractul digestiv i vopsete pereii intestinali. ntre timp se vor efectua mai multe pelicule radiografice n funcie de timpul trecut de la administrarea bariului. Astfel, medicul tu, mpreun cu tine i prinii ti pot vedea relieful intestinelor tale, foarte necesar pentru aprecierea complicaiilor i uneori a evoluiei bolii. Cum se trateaz Colita ulceroas? Deja am vorbit c Colita ulceroas este o boal cronic, adic necesit urmarea unui tratament de lung durat. Pe lng toata lucrurile despre care vom discuta, este foarte important s-i pstrezi calmul, s evii stresurile de la coal i n colectivul de prieteni, pentru c asta i poate agrava starea ta de sntate. Trebuie s tii c un bun prieten n tratamentul bolii i poate fi
60
regimul tu alimentar. i tot el i poate fi cel mai mare trdtor i duntor. Este la fel ca i n cazul prietenilor, dac nu ii alegi corect, ai de ptimit, mai devreme sau mai trziu, mai mult sau mai puin. Nu te lsa trdat. Este foarte important s tii ce se permite i ce nu. Este vorba de faza activa a bolii. De aceea i propunem n continuare o list de alimente-prieteni i alta, care, cu prere de ru, este interzis. Dar curaj, sunt multe din ce poi s alegi. Alimente Permise Interzise Lapte, sucuri de fructe, buturi prea Ceai caldu Buturi reci, buturi alcoolice. Alb Integral. Pine Orez, hric, mmlig Toate celelalte. Cereale Lapte, smntn, brnzeturi Brnzeturi nefermentate. Lactate fermentate (cacaval), iaurt. Unt, margarin, ulei, fric. Grsimi prjite. Grsimi Animal tnr (grtar, rasol), Cu mult esut conjunctiv, prjit, Carne muchi file (fiert). Afumat, maionez. Cartofi Finoase Supe, ciorbe Desert Fructe prospete Legume prospete Diverse Fieri, copi. Din porumb De carne, perioare. Budinc. Nici una Nici una Mirodenii, sare Prjii. Toate celelalte. De legume. Prjituri de cas. Toate. Toate. Murturi, msline, usturoi, ceap, nuci, alune, conserve.
n pofida tuturor restriciilor pe care i le-am prezentat, trebuie s-i spunem c doar cu respectarea unui regim alimentar corect nu vom reui s rezolvm problema ta de sntate, i deci sntem nevoii sa-i recomandm i preparate medicamentoase. Tipul de medicamente depinde de ct de sever este boala ta, care parte a intestinului este afectat, i dac ai sau nu complicaii. Scopul tratamentului este micorarea sau controlul inflamaiei. Snt folosite mai multe tipuri de medicamente pentru tratamentul Colitei ulceroase. Nici unul nu nltur sau nu vindec cauza, n schimb medicamentele in sub control modificrile ce au loc n cadrul acestor boli. Cnd maladia este sub control simptomele dispar. Aceast perioad se numete remisie. Remisia poate dura luni sau chiar ani. n majoritatea cazurilor tu eti cel care va regla aceast durat. Snt dou etape majore n tratamentul bolii tale: De a aduce boala activ sub control (inducerea remisie) De a menine remisia. Din motivul c Colita ulceroas variaz de la o persoan la alta, conduita de tratament se va alege individual, pentru fiecare pacient. Deci, medicul i va recomanda medicamente n funcie de zona intestinal afectat. Deferite medicamente acioneaz asupra diferitor poriuni din intestin. Investigaiile pe care tu le-ai efectuat au artat care poriune din intestin este afectat, i
61
tratamentul ales de ctre medic va fi potrivit anume pentru tine. Pe parcurs n funcie de starea ta se va revedea tratamentul cu ajustarea dozei fiecrui preparat. Deobicei pentru tratamentul Colitei ulceroase se folosesc ase grupe mari de preparate (medicamente). Careva din ele aduc boala sub control; altele menin controlul (remisia). Uneori unele medicamente se folosesc n ambele cazuri. Acum i propunem s faci cunotin cu cele cinci tipuri de preparate folosite pentru tratamentul bolii tale: Aminosalicilai. Aceste medicamente la care se refer defapt i aspirina snt cele mai des folosite medicamente in CU. Ele se indic n general persoanelor cu forme uoare i moderate de boal, pentru a conttrola inflamaia. Din aceast grup fac parte mesalamina, balsalazida, olsalazina i sulfasalazina. La noi n ar cel mai des copiii utilizeaz Sulfasalazina (), nu pentru c este cea mai ieftin, dar pentru c la noi n ar Corticosteroizii: se plaseaz pe locul doi dup frecvena utilizrii, snt preparate cu aciune rapid, iat de ce se folosesc pe parcursul flare-ups a bolii. Concomitent cu reducerea inflamaiei corticosteroizii scad activitatea sistemului tu imun. Cele mai utilizate medicamente din aceast grup snt prednisolonul i metil-prednisolonul. (dar nu confunda aceste preparate cu steroizii anabolici care snt folosii, deseori cu abuz de ctre atlei i body-builders. ) Antibioticile: Aceste medicamente permit meninerea unui balans ntre toate bacteriile, att cele ce trebuie s fie n norm n intestinul fiecrei persoane, ct i cele ce nu ar trebui s fie. Cele mai folosite antibiotice snt metronidazolul i ciprofloxacina. Cel mult se folosesc pentru tratamentul cazurilor active de CU. Imunomodulatorii: Aceast clas de preparate include 6-MP (6-mercaptopurina) i azatioprina. Dup cum ne vorbete i denumirea grupei, imunomodulatorii au funcia de a modula, de a regla activitatea sistemului imun. Imunomodulatorii se folosesc pentru o perioad mai lung. ciclosporina, care la fel acioneaz asupra sistemului imun, are un alt mod. Ea se folosete n formele severe, care nu rspunde la tratamentul cu corticosteroizi. Infliximab: este un anticorp ce are funcia de a reduce inflamaia. Este efectiv n cazurile cnd alte preparate nu au avut efect sau n cazurile cnd boala a decurs cu fistule. nelegem c nu este plcut s primeti pastilele la timp, mai ales c ai de mers la coal, s iei cu prietenii, ai multe alte activiti. n plus uneori este dificil s ii minte toate medicamentele, dar trebuie s tii c abandonarea tratamentului i va nruti cu mult starea de sntate, ceea ce tu cu siguran nu merii. . tim c faci parte din persoanele responsabile i de aceea trebuie s-i spunem ceva foarte important. Cu prere de ru, toate aceste medicamente despre care ai aflat mai sus, au i efecte adverse, adic pe o parte ele acioneaz pozitiv te vindec, iar pe alt parte pot duna temporar organismului tu. Cte odat, efectele adverse de la medicamente, te vor face s te simi mai ru dect boala propriu-zis. Dar aceasta nu este o regul i cu att mai mult nu este pentru totdeauna. Odat cu stabilizarea strii tale de bine, tratamnetul tu va fi unul foarte crutor i efectele adverse ale bolii vor disprea. Noi, mpreun cu familia ta, avem ncredere n tine, sntem persoanele care te vom ajuta mereu i care punem speran c tu vei fi cel care te va ajuta cel mai mult i cel mai mult va avea grij de sntatea ta. Nu uita - viaa ta este n minile tale, iar noi suntem cei care te vom ndruma s ai SUCCES !!!
62
BIBLIOGRAFIE 1. A.M. BOOT, J. BOUQUET, E. P. KRENNING Bone mineral density and nutritional status in children with chronic inflammatory bowel disease, Gut, 1998, vol. 42, p. 188194. 2. BALDASSANO R.N., PICCOLI D.A. Inflammatory bowel disease in pediatric and adolescent patients. Gastroenterol. Clin. North. Am., 1999, vol. 28, pag. 445-458. 3. BORODY T.J., WARREN E.F., LEIS S. ET AL. Treatment of ulcerative colitis using fecal bacteriotherapy. J. Clin. Gastroenterol. 2003 vol. 37, pag. 42-47. 4. BORODY T.J., WARREN E.F., LEIS S.M. et all. Bacteriotherapy using fecal flora: toying with human motions. J. Clin. Gastroenterol. 2004, vol. 38, pag.475-483. 5. Clasificarea Internaional a Maladiilor, Revizia a X-a. 6. Clinical Review Treatment of Inflammatory Bowel Disease in Childhood: Best Available Evidence, Inflammatory Bowel Diseases, 2003, vol. 9, nr. 1, p. 3458 7. Differentiating Ulcerative Colitis from Crohn Disease in Children and Young Adults: Report of a Working Group of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the Crohn-s and Colitis Foundation of America. J. Pediatr Gastroenterol Nutr 2007, vol. 44, pag. 653-674. 8. E.F. STANGE , S.P.L. TRAVIS , S. VERMEIRE. et all. for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO). European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis. 9. EIDELWEIN AP, CUFFARI C, ABADOM V, OLIVA-HEMKER M. Infliximab efficacy in pediatric ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. Mar 2005, vol. 11(3) pag. 213-8. 10. http://emedicine. 11. I. MIHU, V. PLECA Gastroenterologie pediatric. Ghid practic, Chiinu-2007, 218 p. 12. I. SPOREA, ALINA POPESCU. Rolul ultrasonografiei n diagnosticul bolilor inflamatorii intestinale i al complicaiilor acestora, Clinica de Gastroenterologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Timioara. 13. Inflammatory Bowel Disease Working Group of ESPGHAN. Inflammatory Bowel Disease in children and Adolescents: recommendations for diagnosis- the Porto criteria. J. Pediatr Gastroenterol Nutr 2005, vol. 41, pag. 1-7. 14. J A WALKER-SMITH Chronic inflammatory bowel disease in children: a complex problem in management, Postgrad. Med. J. 2000, vol. 76, p. 469-472. 15. J SATSANGI, M S SILVERBERG, S VERMEIRE, J-F COLOMBEL. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut 2006, vol. 55, pag. 749753. 16. JEFFREY S. HYAMS. Inflammatory Bowel Disease. Pediatr.Rev. 2005, vol. 26, pag. 314320. 17. LLOYD-STILL J AND GREEN OC: A clinical scoring system for chronic inflamatory bowel disease in children. Dig. Dis. Sci 1979, vol. 24, pag. 620-4. 18. M J CARTER, A J LOBO, S P L TRAVIS, on behalf of the IBD Section of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2004, vol. 53 (Suppl V), pag. 116. 19. M WILLIAM SCHWARTZ. Consultul pediatric n 5 minute. Editura Callisto, ediia a IV-a. 20. MAMULA P., MARKOWITZ J.E., BROWN K.A. ET AL. Infliximab as a novel therapy for pediatric ulcerative colitis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2002, vol. 34, pag. 307-311.
63
21. Ministerul Sntii al Republicii Moldova. Standarde medico-economice de diagnostic i tratament al copiilor cu maladii gastrointestinale i hepato-biliare din Republica Moldova, 2004. 22. MIRCEA GRIGORESCU. Tratat de Gastroenterologie 2001, vol. 2. 23. MS SILVERBERG, J SATSANGI, T AHMAD, et all. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a working party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol, 2005,vol. 19 (Suppl A), pag. 536. 24. National Guideline Clearinghouse. IBD Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for Management of Pediatric Moderate/Severe Inflammatory Bowel Disease (IBD), 2007, Guideline 29, pag. 1-29. 25. RAJWAL S.R., PUNTIS J.W., MCCLEAN P. et all. Endoscopic rectal sparing in children with untreated ulcerative colitis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2004, vol. 38, pag. 66-69. 26. RUTGEERTS P, SANDBORN W, FEAGAN B et all. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med 2005, 353 (23) pag. 246276. 27. WEINSTEIN T.A., LEVINE M,. PETTEI M.J. et all. Age and family history at presentation of pediatric inflammatory bowel disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2003, vol.37, pag. 609-613. 28. National Digestive Diseases Information Clearinghouse website. Available at: http://digestive.niddk.nih.gov. Accessed March 6, 2006. 29. V. POPESCU. Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie. Bucureti, Almatea 2003, vol. II, 800 p. 30. C.MATCOVSCHI, V.PROCOPIIN, B. PARII. Ghid farmacoterapeutic, Chiinau, 2004, 1248 p.
64

4156-Colita Ulceroasa.04.05.09

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

4156-Colita Ulceroasa.04.05.09

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

COLITA ULCEROAS LA COPII

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 Error! Bookmark not defined.

Error! Bookmark not defined.

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

A. PARTEA NTRODUCTIV A.1. Diagnostic: Colita ulceroas la copil

A.2. Codul bolii (CIM 10): K51 [5]

A.4. Scopurile protocolului

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat aprobat si contrasemnat:

A.8. Definiiile folosite n document

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

A.9. Informaie epidemiologic

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

I 2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

3. Tratamentul CU 3.1. Tratamentul nemedicamentos

3.2. Tratamentul medicamentos

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de CU

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

3. Tratamentul CU 3.1. Tratamentul nemedicamentos

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

3.2. Tratamentul medicamentos

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de CU

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

3.2. Tratamentul medicamentos

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

3.3. Tratamentul chirurgical

OBLIGATORIU: Tratamentul chirurgical n caz de necesitate (caseta 33).

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic difereniat al rectoragiilor la copii [29]

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

C.1.2. Algoritmul de conduit al copiilor cu CU

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

C.1.2. Algoritmul de tratament al copiiilor cu CU

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea CU

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

Rectoragie Examen endoscopic

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

C.2.2. Factori de risc

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

C.2.5.2. Examenul clinic

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

PROIECT Protocol clinic naional Colita ulceroas la copii, Chiinu 2009

C.2.5.3. Investigaii paraclinice