Centrul Interna ional pentru S#n#tate, Drept &i Etic#

Facultatea de Drept, Universitatea din Haifa, Israel

Catedra UNESCO de Bioetic#

Consim #mntul informat

Comisia Na ional# pentru UNESCO din Israel

Biroul Catedrei UNESCO: Catedra UNESCO de Bioetic , C.P. 6451, Haifa 31063, Israel e-mail: acarmi@research.haifa.ac.il Tel.: +972 4 824 0002; +972 4 837 5219 Fax: +972 4 828 8195 Descrierea CIP a Bibliotecii Na ionale a Romniei AMNON, CARMI Informed consent / Amnon Carmi ; trad.: Morar Silviu #i Iov C t lin. Sibiu : Editura Universit $ii Lucian Blaga din Sibiu, 2007 Bibliogr. ISBN 978-973-739-441-5 I. Morar, Silviu (trad.) II. Iov, C t lin (trad.) 61 ISBN 965-7077-22-2
Toate drepturile sunt rezervate 2003 Nici o parte a acestei publica$ii nu poate fi reprodus , stocat n orice format, sau transmis n orice form sau prin orice mijloc, electronic, mecanic, nregistrare fotocopiat sau n alt fel, f r permisiune scris din partea Catedrei UNESCO. COPYRIGHT Catedra UNESCO
Tiparul executat la: Compartimentul de Multiplicare al Editurii Universit# ii Lucian Blaga din Sibiu, B-dul Victoriei nr. 10, Sibiu 550024 Tel.: 0269 210 122 e-mail: editura@ulbsibiu.ro claudiu.fulea@ulbsibiu.ro

CATEDRA UNESCO DE BIOETIC'

CENTRUL INTERNA IONAL PENTRU S#N#TATE, DREPT &I ETIC# FACULTATEA DE DREPT, UNIVERSITATEA DIN HAIFA, ISRAEL

Director: A. Carmi (Israel)

Coordonator: H. Wax (Israel)

Comitet de conducere: A. Carmi (pre&edinte) M. Cotler (SUA) S. Fluss (Marea Britanie) G.B. Kutukdjian (Fran a) A. Okasha (Egipt) N. Sartorius (Elve ia)

CATEDRA UNESCO DE BIOETIC'

Consim #mntul informat

Editor: Amnon Carmi
Coordonator: H. Wax Comitetul de conducere: A. Carmi (pre&edinte) M. Cotler (SUA) S. Fluss (Marea Britanie) G.B. Kutukdjian (Fran a) A. Okasha (Egipt) N. Sartorius (Elve ia) Comitetul &tiin ific: J. Arboleda - Florez (Canada) J. Kegley (SUA) T. Le Blang (SUA) A. Piga (Spania) Colaboratori: S.C. Ahuja (India) A.T. Alora (Filipine) B. Arda (Turcia) K. Avasthi (India) J.M. Bengo (Malawi) N. Biller-Andorno (Germania) B. Dickens (Canada)

Y. Dousset (Fran a) G. Ermolaeva (Rusia) N. Ersoy (Turcia) T.W. Faict (Fran a) M.S. Fais (Indiile de Vest) K.O. Juzwenko (Polonia) S.A. Kayuni (Malawi) R. Letonturier (Fran a) M. Ljochkova (Bulgaria) F. Masedu (Italia) R. Mlotha (Malawi) U. Modan (Indonezia) S. Neel (Fran a) B. van Oorschot (Germania) F. di Oro (Italia) R.D. Orr (SUA) W.P. Pienaar (Olanda) J. Ramesh (Indiile de Vest) R. Rudnick (Israel) R. Stefanov (Bulgaria) A. Stija (India) Y. Takeuchi (Japonia) M. Teshome (Etiopia) J. Vinas (Spania) E.R. Walrond (Indiile de Vest) F.A. Woo (Filipine) Revizori: R. Beran (Australia) J. Blaszezuk (Polonia) M. Guerrier (Fran a) S. Kietinun (Tailanda) K. Meng (Corea) I.A. Shamov (Rusia)

Consim #mntul informat

Consim #mntul informat: studii de caz

Introducere
Cre&terea f#r# precedent a puterii medicinii moderne &i condi iile sociologice complexe n care este practicat# ridic# noi probleme etice referitoare la ceea ce este just, ce este bine &i ce este corect n comportamentul doctorilor &i pacien ilor, al indivizilor &i al societ# ii. Progresul extraordinar n domeniul tehnologiei medicale, costul ridicat al ngrijirilor de s#n#tate, deficitul resurselor, cre&terea cererii &i a a&tept#rilor publicului, precum &i modificarea valorilor impun reaprecierea intensiv# a viitorului sistemului de s#n#tate &i reconsiderarea unora din vechile principii etice sau, mai degrab#, a aplicabilit# ii lor la situa ii noi. Dincolo de problemele politice, este necesar s# n elegem principiile care stau la baza lu#rii deciziilor n domeniul medical &i elementele care determin# modul n care sunt luate n prezent aceste decizii. Este responsabilitatea fiec#ruia dintre noi s# presupun# c# exist# contradic ii &i conflicte ntre aceste principii. * Drepturile fundamentale ale unei persoane decurg din recunoa&terea statutului s#u uman, a inviolabilit# ii vie ii sale &i a faptului c# s-a n#scut &i va fi ntotdeauna liber#. Respectul pentru valorile &i dorin ele fiec#rui individ este o datorie ce devine chiar mai puternic# atunci cnd acesta devine vulnerabil. Din moment ce autonomia &i responsabilitatea fiec#rei persoane, inclusiv ale aceleia care are nevoie de ngrijiri de s#n#tate, sunt acceptate ca valori importante, implicarea sau participarea sa la luarea deciziilor referitoare la corpul sau s#n#tatea proprie trebuie recunoscute ca drepturi universale.

Consim #mntul informat

Problemele etice care decurg din necesitatea consim #mntului informat al pacien ilor sunt att de variate, nct este firesc s# dedic#m primul din seria manualelor de preg#tire n domeniul eticii acestui subiect &i familiariz#rii studen ilor la medicin# cu cazuri care implic# att decizii etice, ct &i medicale sau chirurgicale, dup# diagnosticarea ini ial# a suferin ei, cu mult nainte ca studen ii n&i&i s# &i asume responsabilitatea personal# a practic#rii medicinii. Inten ia este ca Consim #mntul informat s# fie primul dintr-o serie de manuale dedicate preg#tirii n domeniul eticii. Fiecare dintre aceste manuale va trata problemele etice cu care se confrunt# medicul n diversele domenii medicale n care sunt specializa i exper ii ce au acceptat s# participe la editarea acestor c#r i. * La final, am pl#cerea &i obliga ia s# mi exprim gratitudinea pe care o datorez numero&ilor sus in#tori ai Catedrei UNESCO, ale c#ror nume &i func ii sunt prezentate la nceputul acestei lucr#ri. Diversitatea #rilor n care ace&tia &i desf#&oar# activitatea &i profesionalismul ce caracterizeaz# contribu ia lor la manual au ad#ugat n mod incontestabil con inutului s#u o important# not# interna ional# &i, sper, o atractivitate universal#. A. Carmi

Consim #mntul informat

Cazul nr. 1 Un b#rbat n vrst# de 72 de ani, de profesie agricultor, tat# a trei copii, suferea de cancer de colon. El descria boala sa ca o mas# intestinal#, dar nu cuno&tea ce tip de modalitate terapeutic# urma s# fie folosit#. n ziua de dup# interven ia chirurgical#, chirurgul-mna a doua, aflat de gard#, a vizitat pacientul pentru inspec ia de rutin# &i tratarea inciziei chirurgicale. Pacientul, a&teptndu-se s# vad# o ran# nchis#, s-a speriat cnd a v#zut orificiul de colostomie. A ntrebat chirurgul despre gaura din abdomenul s#u. Chirurgul, ntr-o manier# foarte serioas#, i-a r#spuns: Cap#tul intestinului operat a fost suturat la abdomen. De acum vei defeca prin aceast# gaur# n punga pe care o voi plasa la cap#tul intestinului. Surprins &i furios de r#spuns, pacientul a ntrebat: Pe cine a i ntrebat nainte de a deschide gaura aceasta?. Chirurgul a spus pacientului c# i-au informat fiul despre procedur#. Pacientul a strigat furios: Cine urma s# fie operat &i s# aib# o gaur# n abdomen? Eu sau fiul meu? Cum a i ndr#znit s# face i asta f#r# s# m# ntreba i? V# voi da n judecat# pe to i! Chirurgul, nepreg#tit pentru o astfel de reac ie, a nceput s# explice pe ndelete ra iunea pentru care a fost efectuat# colostomia &i a calificat boala pacientului ca fiind una rea. Dup# explica ie, pacientul a spus: Dac# mi-a i fi spus asta mai devreme, nu a& fi strigat la dumneavoastr#. Nu sunt att de ignorant, s# &ti i! A& fi n eles. Conf. Dr. Nermin Ersoy Turcia

Consim #mntul informat

Tratamentul medical a devenit o afacere n comun, care implic# att medicul, ct &i pacientul. Decizia de a trata medical poate fi luat# doar prin cooperarea dintre cel care trateaz# &i cel tratat, ambele p#r i implicate fiind legate prin ncredere mutual# &i reciprocitate. Principiul are la baz# conceptul de autodeterminare, care stipuleaz# faptul c# fiecare individ este responsabil nu doar pentru propriile ac iuni, dar &i pentru propriul corp &i pentru ceea ce permite s# se ntmple cu acesta. Prin urmare, orice decizie privind alegerea tratamentului apar ine pacientului, medicul s#u ac ionnd n calitate de consilier al acestuia. Scopul principiului consim #mntului informat este de a-i permite pacientul s# ia n considerare, s# cnt#reasc# &i s# pun# n balan # beneficiile &i dezavantajele tratamentului medical propus, astfel nct s# poat# face o alegere ra ional# ntre acceptarea sau refuzul tratamentului. Utilizarea optim# a acestui principiu previne sau diminueaz# posibilit# ile de eroare, neglijen #, constrngere &i minciun# &i ncurajeaz# o atitudine autocritic# a medicului. Dar scopurile sale principale sunt de a afirma autonomia pacientului, de a promova dreptul s#u la autodeterminare &i de a proteja statutul s#u de fiin # uman# care se autorespect#.

Consim #mntul informat

Cazul nr. 2 Domnul N., n vrst# de 46 de ani, este tat#l a doi copii. Medicul oncolog l-a inut sub observa ie n ultimii trei ani, n leg#tur# cu adenomul s#u de prostat#. ntre timp, tumora a devenit malign#. n consecin #, domnul N. a fost internat n spital pentru prostatectomie. nainte de interven ia chirurgical# a fost informat despre starea sa de s#n#tate &i despre opera ia la care va fi supus. A fost ob inut consim #mntul informat al pacientului. n timpul opera iei a fost depistat un seminom. Chirurgul a decis efectuarea unei prostato-veziculectomii. Ca urmare a acestui fapt, domnul N. a dat n judecat# chirurgul, pe motivul c# tratamentul l-a lezat, iar dreptul s#u la reproducere a fost afectat. Prof. Gallina Ermolaeva Rusia

A fost respectat# n acest caz regula consim #mntului informat? 1. Da. Consim #mntul informat a fost ndeplinit, deoarece din punct de vedere medical nu se putea prevedea existen a seminomului. n momentul n care acesta a fost decelat, extinderea procedurii chirurgicale a fost justificat#. 2. Nu. Regula consim #mntului informat nu a fost respectat#, deoarece dreptul la reproducere este un drept fundamental, iar chirurgul ar fi putut amna a doua interven ie, n vederea ob inerii consim #mntului informat din partea pacientului. Situa ia nu era o urgen # &i accesul chirurgical la seminom este u&or.

Consim #mntul informat Ce se n elege prin consim #mnt informat?

Pentru a fi pe deplin legal, consim #mntul pacientului trebuie s# fie informat. A fi informat implic# cunoa&tere, acceptare, apreciere, inten ie &i n elegere. Opinia &i alegerea nu pot fi definitive &i acceptabile dect dac# sunt bazate pe cunoa&tere. Nici un consim #mnt nu va fi valid dac# nu are la baz# asentimentul. Un pacient ar trebui s# fie capabil s# n eleag# semnifica ia informa iei, s# poat# pune n balan # elementele pro &i contra, s# trag# concluzii cu o ra ionalitate rezonabil# din datele puse la dispozi ie, s# evalueze circumstan ele, s# aprecieze aspectele unei situa ii &i s# ajung# la o decizie bine gndit# pe baza informa iilor disponibile. Iat# de ce informa iile trebuie s# fie comunicate pacientului ntr-o manier# concordant# cu capacitatea sa de n elegere &i ntr-o form# care s# maximizeze n elegerea. Diferi i factori pot diminua capacitatea pacientului de a n elege, evalua &i decide, subminnd capacitatea sa de a consim i. Boala poate deteriora abilitatea sa obi&nuit# de a gndi &i de a ac iona ntr-o manier# responsabil#. * Consim #mntul este valid doar dac# este dat cu referire direct# la respectivul tratament propus. Nu este nevoie ca pacientul s# n eleag# mai multe informa ii dect cele care sunt strict necesare pentru a lua o decizie ntr-un anumit caz.

Consim #mntul informat

Cazul nr. 3 O fat# n vrst# de 17 ani a fugit de acas# cu prietenul ei cu ceva vreme n urm#, dup# care a fost g#sit#. B#iatul a fost re inut de c#tre poli ie. Familia tinerei se opune ferm c#s#toriei celor doi. Tn#ra crede c# fratele ei mai mare l-ar putea omor pe prietenul ei n cazul n care ar afla c# nu mai este virgin#. Ofi erul de poli ie care a nso it fata la medicul responsabil pentru testarea virginit# ii dore&te s# stea de vorb# cu acesta ntre patru ochi. l informeaz# pe medic c# fata nu &tie c# prietenul ei este deja c#s#torit. Ulterior medicul st# de vorb# cu tn#ra &i i spune c#, dat fiind faptul c# vrsta ei este sub 18 ani, familia are dreptul legal de a cere un test de virginitate (examinare genital#); medicul ad#ug#, totu&i, c# o astfel de investiga ie nu poate fi efectuat# f#r# consim #mntul ei, dar spune, de asemenea, c# el nu va putea semna un certificat care s# ateste starea ei de s#n#tate f#r# a face n prealabil examinarea necesar#. Dr. Berna Arda Turcia

Ar trebui medicul s# o informeze pe tn#r# c# prietenul ei este deja c#s#torit? 1. Medicul nu ar trebui s# i spun# tinerei c# prietenul ei este deja c#s#torit, deoarece informa ia nu este relevant# din punct de vedere medical, iar dezv#luirea ar nc#lca dreptul prietenului ei la intimitate. 2. Medicul ar trebui s# o informeze pe tn#r#, avnd n vedere ncrederea dintre medic &i fat#, precum &i atitudinea necinstit# a prietenului ei.

Consim #mntul informat Informa iile care ar trebui comunicate pacientului

Doctrina consim #mntului informat impune ca medicul s#-i comunice pacientului orice informa ie care poate fi considerat# util# pentru a-i permite acestuia s# ia o decizie inteligent#, n deplin# cuno&tin # de cauz#, privind ngrijirea medical# &i tratamentul. n vederea ob inerii unei decizii a pacientului bazat# pe consim #mntul informat, terapeutul ar trebui s#-i furnizeze acestuia urm#toarele informa ii medicale.

Consim #mntul informat

Diagnosticul &i prognosticul st#rii de s#n#tate a pacientului Cazul nr. 4 Doamna A.B. are 39 de ani, este o croitoreas# de succes &i a avut o c#snicie fericit# n ultimii 12 ani, dar este ab#tut# &i profund deprimat# datorit# incapacit# ii sale de a avea copii. A urmat un tratament costisitor &i stresant pentru infertilitate, care a e&uat, probabil datorit# endometriozei sale, afec iune care a determinat, de asemenea, dureri pelvine din ce n ce mai invalidante. n cele din urm# ea a acceptat sfatul specialistului s#u, conform c#ruia, din moment ce oricum nu poate avea copii, s-ar impune o histerectomie pentru a nl#tura durerile &i snger#rile cauzate de endometrioz#, ceea ce i-ar da posibilitatea s# se bucure de via # cu minimum de afectare fizic#. A fost ndrumat# c#tre un ginecolog local &i internat# n spital n vederea efectu#rii histerectomiei. Ginecologul a cerut unui chirurg intern s# efectueze examinarea preoperatorie &i s# ob in# consim #mntul informat pentru interven ia chirurgical#. Medicul intern a citit istoricul medical al doamnei A.B., remarcnd starea ei depresiv# sever# &i absen a unui test de sarcin# recent, iar cu ocazia examin#rii pacientei a confirmat endometrioza avansat#, dar a constatat &i uterul m#rit de volum. Medicul intern a ntrebat ginecologul dac# nu ar fi indicat un test de sarcin#. Ginecologul a r#spuns c# nu se a&teapt# la o sarcin# &i c# o testare n acest sens nu ar fi n cel mai bun interes al doamnei A.B. F#tul ar putea fi sever afectat datorit# vrstei sau patologiei mamei, iar starea depresiv# a doamnei A.B. s-ar agrava, fie c# ar da na&tere unui copil cu probleme, fie c# ar face un avort. Medicului intern i s-a solicitat din nou s# ob in# consim #mntul informat pentru histerectomie. Prof. Bernard Dickens Canada

10

Consim #mntul informat Ce informa ii ar trebui medicul intern s#-i dezv#luie doamnei A.B.? 1. Medicul intern nu ar trebui s# dezv#luie nici o informa ie suplimentar#, avnd n vedere indica iile clare ale ginecologului &i lund n considerare faptul c# doamna A.B. a acceptat deja sfatul de a se practica o histerectomie. Mai mult, revelarea de noi informa ii nu ar fi n interesul doamnei A.B. 2. Medicul intern ar trebui s#-i aduc# la cuno&tin # doamnei A.B. c# uterul ei este m#rit de volum &i c# ar putea fi gravid#. El ar trebui s# recomande un test de sarcin# nainte de efectuarea histerectomiei. Nu ar trebui s# urmeze indica iile contrare date de medicul ginecolog curant. Obliga ia sa de a furniza informa ii importante (relevante) pentru consim #mntul informat prevaleaz# asupra obliga iei sale de a ac iona n conformitate cu indica iile medicului ginecolog curant. * O descriere a tratamentului propus n ceea ce prive&te natura acestuia, modul de derulare, scopul s#u &i beneficiul terapeutic anticipat, precum &i a perspectivelor. * Riscurile implicate de tratamentul propus, inclusiv efectele adverse, durerea &i disconfortul.

Consim #mntul informat

11

Cazul nr. 5 Doamna C. S., o profesoar# care este &i cnt#rea # principal# ntr-un cor, a consultat un otorinolaringolog pentru o gu&# netoxic# plurinodular#, care a crescut n dimensiuni. n urm# cu 5 ani a fost sf#tuit# s# urmeze o procedur# chirurgical#, dar a refuzat, pn# n momentul n care medicul i-a sugerat c# exist# posibilitatea dezvolt#rii unui cancer. A fost internat# n spital pentru a efectua o tiroidectomie &i a fost consultat# mai nti de c#tre otorinolaringolog &i ulterior de c#tre un chirurg generalist. n timpul interven iei chirurgicale a fost efectuat# o tiroidectomie subtotal# de c#tre chirurgul generalist, asistat de c#tre otorinolaringolog. Imediat postoperator pacienta a prezentat o deficien # respiratorie &i a fost reintubat#. n ziua urm#toare a fost efectuat# o traheostomie de c#tre otorinolaringolog. n ziua a &asea a fost detubat#, fiind externat# ziua urm#toare. n evolu ie, otorinolaringologul a constatat mi&c#ri lente ale ambelor corzi vocale. Un an &i trei luni mai trziu a fost consultat# de c#tre un alt doctor pentru bronhospasm. Dou# zile dup# aceea femeia dezvolt# stridor, iar medicul consult# telefonic un alt otorinolaringolog, care opiniaz# c# nervii recuren i au fost leza i n decursul interven iei chirurgicale. Al doilea otorinolaringolog consult# pacienta o lun# mai trziu &i constat# c# corzile vocale sunt fixe pe linia median#, cu foarte pu in spa iu pentru trecerea aerului. Se recomand# o interven ie chirurgical# n vederea separ#rii corzilor; aceasta are loc, dar f#r# succes. Prof. E.R. Walrond J. Ramesh, M.S. Fais Indiile de Vest

12

Consim #mntul informat A fost respectat# regula consim #mntului informat n acest caz? 1. Nu. Regula consim #mntului informat nu a fost respectat#, deoarece medicul ar fi trebuit s# o informeze pe doamna C. S. despre riscul lez#rii corzilor vocale &i ar fi trebuit s# i permit# ei s# ia o decizie n privin a acestui risc. 2. Da. Regula consim #mntului informat nu a fost nc#lcat#. Acesta a fost un caz de urgen #, datorit# posibilit# ii dezvolt#rii unui cancer, iar medicul a ac ionat n interesul pacientei.

Consim #mntul informat

13

Cazul nr. 6 Doamna Ch. B. este o asistent# medical# n vrst# de 55 de ani, c#s#torit#, avnd un fiu adoptat. Ea are antecedente patologice de reumatism n copil#rie, complicat cu o endocardit#, care a avut ca urmare apari ia stenozei mitrale &i a insuficien ei aortice. Pentru rezolvarea acestora s-a practicat n urm# cu 8 ani o interven ie chirurgical#, care s-a finalizat cu succes. Postoperator s-a instituit terapie anticoagulant#. ntre timp, cu aproximativ 3 ani n urm#, s-a decelat un punct rece tiroidian. Cu cteva luni n urm# au ap#rut unele complica ii de tip compresiv (disfagie &i tuse spastic#), cu evolu ie progresiv#. Medicul generalist a programat-o pentru o consulta ie la endocrinolog &i la cardiolog. Rezultatele au confirmat c# simptomele ei se datorau unei glande tiroide m#rite, dar, dup# o consulta ie medical# n spital, ideea ini ial# a unei interven ii chirurgicale nu a fost agreat# de c#tre medici, datorit# riscului unei degener#ri maligne (5% risc) &i/sau de hemoragie profuz# n timpul interven iei pe fondul tratamentului anticoagulant. Aceste amenin #ri &i griji au fost mp#rt#&ite pacientei, dar aceasta a insistat nenduplecat# &i plin# de speran # pentru efectuarea opera iei ct mai curnd posibil. Prof. Dr. Mariana Ljochkova, M.D. Ph.D. Dr. Rumen Stefanov, M.D. Bulgaria

14

Consim #mntul informat Care ar trebui s# fie modul de abordare a pacientei de c#tre medic n acest caz? 1. Medicul ar trebui s# permit# pacientei s# &i asume riscurile &i s# efectueze interven ia chirurgical#, dup# ob inerea unui consim #mnt informat &i complet. 2. Medicul ar trebui s# refuze efectuarea interven iei chirurgicale, pentru c#, dac# ar face-o, ar nc#lca prevederile standardului clinic terapeutic general acceptat. 3. Medicul ar trebui s# ndrume pacienta c#tre alt chirurg.

Consim #mntul informat

15

Cazul nr. 7 Doamna R. B., n vrst# de 25 de ani, aflat# la a doua sarcin#, primipar#, casnic#, c#s#torit# de 3 ani, efectueaz# un control prenatal n s#pt#mna a 6-a de gesta ie. Primul n#scut a fost un copil de sex masculin, care a prezentat o boal# congenital# de inim#. Copilul a murit la vrsta de 6 s#pt#mni. Pacienta era foarte ngrijorat# de starea f#tului n actuala sarcin# &i a efectuat multiple investiga ii, cum ar fi bateria de teste TORCH, VDRL, glicemia aleatoare, iar toate au dat rela ii normale. Primul trimestru de sarcin# a decurs f#r# incidente. Cu ocazia primului consult prenatal s-a instituit tratament cu acid folic tablete 5 mg. n al doilea semestru de sarcin# a fost efectuat# o ecografie n s#pt#mna a 16-a de gesta ie, care a dat rela ii normale. Pacienta a mai efectuat un consult prenatal pn# n s#pt#mna a 35-a, cnd s-a recomandat o alt# ecografie, care a depistat spina bifida ocult#. Spina bifida ocult# poate sau nu s# determine eventuale probleme n controlul mic iunii sau probleme la nivelul membrelor inferioare. De asemenea, n prezent sunt disponibile mijloace standardizate de management neurologic &i de rezolvare chirurgical#. Dr. S.C. Ahuja Dr. (D-na.) Kumkum Avasthi India Ct# informa ie &i ce fel de informa ie ar trebui s# fie oferit# pacientei &i so ului ei? 1. Pacientei &i so ului ei ar trebui s# le fie furnizate toate informa iile relevante referitoare la spina bifida ocult# &i la implica iile acesteia pentru copil. 2. So ului ar trebui s# i fie asigurate toate informa iile relevante privind spina bifida ocult# &i implica iile acesteia pentru copil. Ulterior so ul va decide ct de mult# informa ie va mp#rt#&i so iei sale.

16

Consim #mntul informat Perspectivele &i pericolele unui tratament medical alternativ sau ale lipsei tratamentului.

Faptul c# tratamentul poate consta ntr-o metod# nou aplicat#.

n contextul terapeutic tipic, medicii trebuie s# furnizeze pacien ilor din ce n ce mai mult# informa ie specific#. Pe de alt# parte, medicii trebuie s# men in# un echilibru ntre oferirea de informa ii abundente, prin aceasta reducnd abilitatea pacientului de a face alegeri ra ionale, &i oferirea selectiv# de informa ii, cu scopul de a simplifica luarea deciziei.

Consim #mntul informat

17

Lipsa consim #mntului informat valid: a trata sau a nu trata aceasta e ntrebarea Cazul nr. 8 Doamna X., n vrst# de 30 de ani, c#s#torit# de 10 ani, nulipar#, nu a putut r#mne ns#rcinat# n ultimii 10 ani. Prezenta, de asemenea, antecedente de menoragie, dismenoree congestiv# &i dispareunie n ultimii doi ani. Examenul genital a relevat un uter m#rit de volum corespunz#tor unei sarcini normale de aproximativ 10 s#pt#mni, u&or sensibil. Ecografia efectuat# de un medic radiolog primar n cadrul unui Colegiu Medical a diagnosticat 3 fibroame uterine intramurale de 2x3 cm fiecare. Analiza spermei so ului a dat rela ii normale. S-a recomandat efectuarea unei miomectomii, dup# o cur# de antibiotice. Preoperator, cuplul a fost informat c#, arareori, datorat# hemoragiei intraoperatorii abundente, la astfel de cazuri poate deveni necesar# efectuarea unei histerectomii. Totu&i, cuplul a refuzat s#-&i dea consim #mntul pentru histerectomie, deorece &i doreau foarte mult o sarcin#. Avnd n vedere c# nu se anticipau probleme majore, date fiind dimensiunea mic# &i num#rul redus al fibroamelor, nu s-a insistat n vederea ob inerii consim #mntului pentru histerectomie. Cu ocazia laparotomiei, sub anestezie general#, s-a constatat c# uterul prezint# adenomioz# &i nu fibromatoz#. Nu s-a decelat nici un plan de clivaj evident n jurul leziunilor intramurale. Pacienta nu a putut fi informat#, avndu-se n vedere c# se afla sub anestezie general#. Medicul a contactat so ul pentru a-i explica ce a descoperit intraoperator. A recomandat histerectomie total# &i a cerut consim #mntul so ului n acest sens. Consim #mntul a fost dat. Dr. (Dna.) Alka Stija India

18

Consim #mntul informat Ar trebui medicul s# efectueze opera ia? 1. Nu, deoarece medicul trebuie s# respecte autonomia femeii &i dreptul ei la autodeterminare. Consim #mntul so ului este invalid. 2. Da, deoarece so ul are dreptul s# consimt# la efectuarea interven iei chirurgicale care este considerat# oportun# din punct de vedere medical.

Consim #mntul informat

19

Cazul nr. 9 Un muncitor constructor n vrst# de 38 de ani a fost internat n spital dup# trei s#pt#mni n care a prezentat agravare progresiv# a simptomelor unei infec ii respiratorii. S-a diagnosticat o pneumonie sever#, iar dup# 48 de ore de la internare a fost transferat n Unitatea de Terapie Intensiv#, prezentnd insuficien # respiratorie. A fost tratat intensiv cu antibiotice, ventila ie asistat# &i alte m#suri. n urm#toarele trei s#pt#mni starea sa nu s-a mbun#t# it, ci s-a alterat prin apari ia insuficien ei multiple de organ, f#r# diagnostic bacteriologic. Atunci cnd so ia sa a fost informat# despre faptul c# mai probabil nu va supravie ui, aceasta a ntrebat dac# nu ar fi posibil# recoltarea de sperm#, pentru a putea avea un copil cu so ul. Ea a relatat c# sunt c#s#tori i de 14 ani &i nu au putut avea copii. Cu mult# reticen #, el a acceptat doar n urm# cu cteva luni s# fie consultat de c#tre un specialist n probleme de infertilitate. Dup# ce testele ini iale au demonstrat c# problema este insolvabil#, ei au consim it s# nceap# primul ciclu de fertilizare in vitro n chiar luna respectiv#, dar nu l-au putut urma pn# la cap#t datorit# bolii lui. Ea a cerut aceasta deoarece era convins# c# el &i-ar fi dorit foarte mult s# aib# un copil. El a fost singurul fiu al p#rin ilor s#i &i dorea ca numele lui de familie s# fie transmis mai departe nc# o genera ie. Sora so ului, care o nso ea pe so ie, a confirmat aceste realit# i sociale &i atitudinale. Robert D. Orr SUA

20 Ar trebui ndeplinit# cererea ei?

Consim #mntul informat

1. Nu, deoarece so ul nu &i-a dat n mod explicit consim #mntul informat pentru punerea n practic# a procedurii. 2. Da, deoarece so ul &i-a exprimat anterior n mod implicit consim #mntul pentru aceast# procedur#, n virtutea faptului c# a fost de acord cu fertilizarea in vitro. 3. Da, dar doar ca urmare a unui ordin judec#toresc, care s# aib# la baz# interesele copilului care va fi conceput, dorin a clar exprimat# a femeii &i respectul pentru paternitate.

Consim #mntul informat

21

Cazul nr. 10 Domnul J. B. este n vrst# de 52 de ani. Este c#s#torit &i are doi copii, de 12 &i respectiv 14 ani. El sufer# de hipertensiune oscilant# &i de insuficien # pulmonar# cronic# obstructiv# &i a suferit un infarct miocardic acut n urm# cu 9 s#pt#mni. A fost tratat prin stent la nivelul celor dou# artere coronare principale. Din acel moment a urmat tratament permanent cu o doz# mic# de aspirin# o dat# pe zi. A fost internat n spital n urm# cu o s#pt#mn#, prezentnd tromboz# acut# de arter# femural# stng#. La internare, deoarece a refuzat s#-&i dea acceptul pentru tratamentul interven ional propus, i s-a administrat doar tratament medical cu heparin#, streptokinaz# &i agen i vasodilatatori. Acest tratament nu a dat rezultatate &i, n cele din urm#, a dezvoltat necroz# a por iunii distale a piciorului stng. A fost consulat de c#tre un chirurg &i i s-a propus amputarea piciorului stng. A refuzat tratamentul propus, de&i a fost avertizat n leg#tur# cu posibilitatea unui final letal. So ia sa a cerut medicilor s# efectueze opera ia f#r# s# in# cont de lipsa de consim #mnt a pacientului. Prof. Krystina Orzechowska Juzwenko Polonia

22 Cum procedeaz# chirurgul?

Consim #mntul informat

1. Chirurgul informeaz# so ia c# so ul este capabil &i are dreptul s# refuze tratamentul, chiar dac# refuzul i-ar determina moartea. 2. Chirurgul informeaz# so ia c# decizia so ului de a refuza tratamentului i va determina moartea. O astfel de decizie demonstreaz# incapacitatea so ului ei. n consecin #, chirurgul va efectua amputa ia n ciuda opozi iei exprese a so ului. 3. Chirurgul informeaz# so ia c# va efectua amputa ia, n ciuda obiec iei exprese a so ului, deoarece este n interesul s#u. 4. Chirurgul va face demersuri pentru impunerea pe cale judiciar# a contramand#rii deciziei pacientului.

Consim #mntul informat

23

Cazul nr. 11 Doamna E. D. este o pensionar#, fost# director de banc#, de 69 de ani. n ultimii 18 ani a suferit de diabet, pe care nu l-a inut sub control n mod corespunz#tor. n ultimele 6 luni a necesitat de dou# ori pe s#pt#mn# hemodializ# pentru o boal# renal# n stadiul final. n urm# cu trei zile a fost internat# n spital, datorit# unei r#ni cu evolu ie trenant#, suprainfectat#, la nivelul bontului de amputa ie al piciorului stng. Dou# zile mai trziu s-a instalat gangrena. n urma discu iilor avute n comun de c#tre diabetologul ei, specialistul de boli infec ioase, chirurg &i familie, s-a decis amputarea. Fiul ei mai mare, medic, a fost de acord cu amputarea, dar a sus inut c# nimeni nu ar trebui s# i spun# femeii despre asta. Ea va &ti doar c# rana va fi cur# at# chirurgical. Anul trecut, atunci cnd piciorul a trebuit s# fie amputat, doamna E. D. a refuzat s# &i dea consim #mntul. Ei au f#cut-o f#r# consim #mntul ei &i, dup# furia ini ial#, care a durat cteva zile, a p#rut c# a n eles c# a fost o necesitate &i nu a mai nvinov# it pe nimeni. Fiul ei anticipeaz# aceea&i reac ie &i consider# c# informarea ei n acest sens va determina doar mai mult stres. So ul ei &i ceilal i copii au fost de acord cu planul. Angeles Tan Alora, MD Filipine Ar trebui chirurgul s# accepte cererea fiului &i s# o opereze pe doamna E. D. f#r# a ob ine consim #mntul ei? 1. Chirurgul nu ar trebui s# o opereze f#r# consim #mntul ei, deoarece consim #mntul informat este un drept fundamental, etic &i legal. 2. Chirurgul ar trebui s# opereze f#r# consim #mntul ei, deoarece, dac# i-ar cere p#rerea, ar putea ob ine un r#spuns negativ, ceea ce ar conduce la decesul ei. Mai mult, ea a fost mul umit# de decizia de amputare anterioar# &i de rezultatul acesteia, lucru care ar putea fi interpretat ca un consim #mnt implicit.

24 Cazul nr. 12

Consim #mntul informat

E&ti medicul legist de serviciu. Poli i&tii i aduc un b#rbat suspectat a fi violator; nu exist# nici un martor &i nici o prob# care ar putea confirma vina sa, dar ei i spun c# au g#sit pe corpul victimei ni&te urme care ar putea conduce la identificarea vinovatului. nainte de consulta ie suspectul a b#ut un pahar cu ap# &i a fumat cteva ig#ri afar#. l informezi pe suspect despre ceea ce trebuie s# faci: s# prelevezi (f#r# a-i provoca durere) mostre de celule din gur# sau din snge, n vederea efectu#rii unei identific#ri genetice prin comparare cu urmele g#site pe corpul victimei. Suspectul refuz# aceast# examinare &i iese cu poli i&tii. Cteva minute dup# plecarea sa, poli i&tii revin &i i aduc paharul &i mucurile de igar#, solicitndu- i s# efectuezi testarea materialului genetic existent pe aceste probe. Thierry W. Faict, Yves Dousset, Roger Letonturier, Stephanie Neel Fran a Efectuezi testarea materialului genetic de pe aceste probe? 1. Da. O astfel de testare este o parte integrant# a activit# ii mele oficiale. 2. Da. Sunt angajat de Guvern, suspectul nu este pacientul meu &i nu am nici o obliga ie fa # de el. 3. Nu. Din momentul n care l-ai informat pe suspect c# va fi testat, s-a n#scut o obliga ie de ncredere profesional# ntre amndoi &i trebuie s# respec i refuzul s#u.

Consim #mntul informat

25

Privilegiul terapeutic Informa ia poate s# nu fie furnizat# pacientului n situa ii excep ionale, ns# doar atunci cnd exist# motive ntemeiate pentru a crede c# dezv#luirea anumitor informa ii ar periclita via a pacientului sau ar afecta n mod negativ s#n#tatea sa fizic# sau mintal#.

Cazul nr. 13 Domnul S.R., n vrst# de 28 de ani, fost titular al unei burse academice la o prestigioas# universitate catolic#, a p#r#sit &coala pentru a se dedica integral activit# ilor de ajutorare a celor foarte s#raci. n cadrul acestor activit# i a c#rat saci cu orez foarte grei. Ca urmare au ap#rut dureri de spate cu intensitate de la moderat la puternic, care nu mai cedau la repaus sau medicamente. A consultat un chirurg ortoped, care l-a investigat, a decelat o hernie de disc &i i-a propus o interven ie chirurgical# de corec ie, dar l-a informat pe S.R. c# opera ia comport# &i un risc de invaliditate permanent#. S.R. a fost nefericit, tem#tor &i a decis s# renun e la procedur# &i s-a rezumat la a urma tratament chiropractic. Acesta nu a avut nici un efect benefic. S.R. a consultat un alt chirurg ortoped, care i-a spus c#, dac# interven ia este efectuat# de c#tre un chirurg priceput, riscul chirurgical este minor. Al doilea chirurg l-a ndemnat pe domnul S.R. s# i pun# ntreb#ri referitoare la procedur#. Dar S.R. nu a ntrebat nimic despre riscul unei invalidit# i permanente. Deoarece &i-a dat seama c# S.R. era un pacient anxios, al doilea chirurg nu i-a furnizat informa ii despre aceast# posibilitate; el nu a intrat n detalii n ceea ce prive&te riscurile procedurii. Dr. Francisco A. Woo Filipine

26

Consim #mntul informat A ac ionat corect al doilea chirurg ortoped? 1. Nu, deoarece chirurgul este obligat s# dea rela ii despre riscurile majore. 2. Da, deoarece chirurgul este liber s# ia n considerare starea mental# a pacientului atunci cnd decide ct de mult# informa ie s# i furnizeze. 3. Da. Deoarece pacientul nu a pus nicio ntrebare detaliat# despre natura riscurilor la care ar fi expus n cadrul interven iei chirurgicale.

Una dintre cele mai dificile probleme sociale, morale &i medicale este chestiunea abord#rii corespunz#toare a pacientului suferind de o boal# incurabil#. Dreptul pacientului de a &ti sau de a fi informat despre seriozitatea bolii sale trebuie s# fie pus n balan # cu dreptul de a nu &ti, atunci cnd faptul de a fi informat poate cauza o stare traumatizant# de neajutorare &i de c#dere psihic#, din moment ce pentru supravie uire este necesar un comportament activ, centrat pe rezolvarea problemelor.

Consim #mntul informat

27 Dreptul de a nu &ti

Pacientul are dreptul de a nu fi informat, atunci cnd solicit# n mod expres aceasta. Dreptul de a nu &ti ofer# un instrument care previne receptarea informa iilor nedorite. Cazul nr. 14 Domnul D. A. este un agent comercial n vrst# de 55 de ani, c#s#torit, cu trei copii. A fost un fum#tor pasionat n ultimii de 30 de ani. Prezint# o tuse productiv# cronic#, cu dispnee moderat# de efort, ambele impunnd teste medicale, care au stabilit diagnosticul de BPCO n urm# cu 5 ani. Nu are alte probleme medicale &i nu urmeaz# nici un tratament regulat. n decursul ultimei luni a prezentat hemoptizie. Dup# o perioad# de ezitare, a relevat acest aspect membrilor familiei, iar ace&tia l-au convins s#-&i informeze medicul de familie, care l cunoa&tea foarte bine. Cu ocazia ntrevederii cu medicul s#u de familie, a fost de acord s# fie trimis la un pneumoftiziolog &i s# fie efectuate teste, ntre care &i o radioscopie pulmonar#, dar a solicitat s# nu fie informat n cazul n care ar fi descoperit# vreo afec iune sever#, ca de exemplu un cancer pulmonar. El a explicat aceast# cerere ca fiind determinat# de dorin a sa de a fi scutit de durerea cople&itoare inerent# afl#rii unor astfel de ve&ti rele, nefiind dispus s# discute tratamentul corelativ (chirurgical, radioterapie sau chimioterapie). Medicul de familie i-a explicat variabilitatea prognosticului diferitelor tipuri de cancer pulmonar &i importan a cunoa&terii diagnosticului de c#tre pacient, astfel nct s# poat# lua o decizie asupra tratamentului ntr-o manier# informat# &i poate mai ra ional#, dar domnul D. A. &i-a men inut cererea sa de a renun a la aflarea ve&tilor rele. Dr. Rami Rudnick, Israel

28

Consim #mntul informat Cum ar trebui s# procedeze medicul de familie? 1. Acesta ar trebui s#-l informeze pe domnul D. A. c#, datorit# refuzului s#u de a afla ve&ti rele, medicul nu l va mai trimite la pneumoftiziolog, deoarece ar fi inutil. 2. El ar trebui s#-l informeze pe domnul D. A. c# l va trimite la pneumoftiziolog, f#cnd o conven ie n sensul c# va respecta dreptul domnului D. A. de a refuza s# primeasc# ve&ti rele. 3. El ar trebui s# informeze pe domnul D. A. c# l va trimite la pneumoftiziolog, f#cnd o conven ie n sensul c#, n momentul n care rezultatele testelor vor fi disponibile, pacientul va reconsidera problema primirii sau refuzului de a primi ve&ti rele. 4. Acesta ar trebui s# refuze s# l trimit# pe domnul D. A. la pneumoftiziolog n cazul n care exist# posibilitatea apari iei vreunei complica ii majore ca urmare a unei proceduri diagnostice invazive.

Dreptul de a nu &ti este important, de exemplu, atunci cnd examinarea medical# furnizeaz# informa ii referitoare la predispozi ie genetic#, riscuri genetice &i depistarea precoce a unor boli aflate nc# n stare latent#, care se pot manifesta clinic uneori doar dup# mul i ani de la diagnosticare (cum este boala Huntington). Pe de alt# parte, acest drept de a nu &ti nu este aplicabil n cazul n care unei persoane trebuie s# i fie furnizate informa ii care s#-i permit# s# protejeze alte persoane, prin adaptarea comportamentului. De exemplu, rezultatul pozitiv al unui test pentru o boal# cu transmitere sexual# nu ar trebui ascuns pacientului. Rezultatul posibil al investiga iei &i consecin ele acestui rezultat ar trebui discutate n prealabil cu persoana respectiv#.

Consim #mntul informat

29

Dreptul de a refuza tratamentul Cazul nr. 15 Un b#rbat n vrst# de 57 de ani, prezentnd cancer la nivel cervical, cu metastaze generalizate, n ultimul stadiu, este internat n spital. Personalul medical este con&tient de starea grav# a pacientului &i de faptul c# luciditatea sa este ocazional compromis#. Echipa medical# consider# c# ar putea necesita intubare n vederea sus inerii func iilor vitale &i pentru a respira mai bine. n timpul dimine ii ei cer p#rerea pacientului n leg#tur# cu intubarea &i acesta este de acord. n decursul dup#-amiezii, atunci cnd b#rbatul este con&tient, el pare nesigur n leg#tur# cu acordul s#u anterior, refuznd intubarea. n ziua urm#toare situa ia se repet#. Dr. Francesco Masedu Prof. Ferdinando di Orio Italia A intuba sau a nu intuba, aceasta e ntrebarea. 1. S# fie intubat, pe baza principiul beneficien ei (a face bine), n condi iile absen ei clare &i continue a unei declara ii de opunere din partea pacientului. 2. S# nu fie intubat, deoarece ultima op iune declarat# a pacientului este aceea de a refuza sus inerea respiratorie prin intubare. 3. S# fie intubat diminea a. 4. S# nu fie intubat nici n prezent, nici n caz de insuficien # respiratorie obstructiv# cu poten ial letal. (Persoana ar muri n aceast# eventualitate). 5. S# nu fie intubat n prezent, dar (s# se tenteze) s# fie intubat n caz de urgen #, dac# survine insuficien # respiratorie sever# care pune n pericol func iile vitale ale pacientului.

30

Consim #mntul informat

Pacientul nu are nici o obliga ie n sensul men inerii s#n#t# ii sau al primirii vreunui tratament de orice fel. El are dreptul de a refuza sau de a opri o interven ie medical#. Este liber s# aleag# tratamentul sau lipsa oric#rui tratament, sau doar tratament par ial.

Consim #mntul informat

31

Cazul nr. 16 Un b#rbat n vrst# de 69 de ani, c#s#torit, avnd doi copii adul i, este o persoan# foarte activ#. Antecedentele sale medicale includ un transplant renal &i dou# infarcturi miocardice. A discutat cu so ia sa posibilitatea apari iei unei noi crize cardiace; i-a spus c# atunci cnd va veni vremea s# moar#, el nu ar dori s# sufere ndelung &i nu ar fi de acord cu manoperele de men inere artificial# a vie ii. Ulterior, acesta a suferit un stop cardiac, iar dup# dou# ore de resuscitare a r#mas n stare vegetativ# persistent#. Dup# 8 s#pt#mni de tratament recuperator nu a ap#rut nicio modificare a st#rii pacientului. Se afla n stare de dependen # permanent# de echipa de ngrijiri medicale, cu traheotomie, fiind alimentat pe sond# gastric#/duodenal#; so ia sa a fost delegat# s# se ocupe de nevoile sale personale &i oficiale &i a fost dus ntr-o institu ie de ngrijire. n s#pt#mnile urm#toare au ap#rut repetate disloc#ri ale sondei duodenale, cu hematemez#, necesitnd gastroscopie &i refixare. Cinci zile mai trziu a prezentat un nou episod de hematemez#. Medicul generalist a solicitat ambulan a pentru a transporta din nou pacientul la spital. Dup# internare, so ia pacientului a refuzat efectuarea unei noi gastroscopii, spunnd medicului c# so ul ei dore&te s# moar#. Ea a cerut reducerea tratamentului medicamentos &i oprirea alimenta iei &i a aportului lichidian. Dr. Birgitt van Oorschot, Germania

32 Ce ar trebui s# fac# medicul?

Consim #mntul informat

1. Medicul ar trebui s# refuze oprirea alimenta iei &i a aportului lichidian, deoarece acestea sunt considerate elemente absolut necesare pentru men inerea n via #. 2. Medicul ar trebui s# respecte cererea so iei, ea fiind persoana mputernicit# s# ia decizii n numele so ului. 3. Medicul ar trebui s# respecte cererea so iei, deoarece aceast# solicitare are la baz# instruc iunile personale ale so ului, comunicate so iei n prealabil. 4. Medicul ar trebui s# nu respecte cererea so iei, dat fiind faptul c# instruc iunile date personal de c#tre so nu sunt dovedite prin documente. 5. Medicul ar trebui s# nu efectueze gastroscopia &i ar trebui s# opreasc# alimenta ia gastro-duodenal#, deoarece ambele par dispropor ionate &i inutile. Dar el ar trebui s# continue tratamentul de sus inere a func iei cardiace &i aportul lichidian, cunoscnd faptul c#, n caz contrar, decesul ar surveni foarte rapid.

Cu toate acestea, o persoan# poate fi obligat# s# primeasc# tratamentul necesar, n conformitate cu reglement#rile statutare existente.

Consim #mntul informat

33 Pacien ii incapabili

O persoan# este considerat# capabil# dac# are capacitatea de a n elege natura bolii sale, pentru care este recomandat tratamentul, &i dac# este apt# s# aprecieze consecin ele deciziei sale de a-&i da sau nu consim #mntul. O persoan# este desemnat# ca fiind incapabil# n situa ia n care boala sa psihic# sau deficien a sa mintal# o priveaz# de aptitudinea de a-&i urm#ri propriile interese. Exist# variate criterii pentru investigarea &i stabilirea capacit# ii persoanelor cu deficien e mintale, cum ar fi aptitudinea lor de a n elege informa iile primite, de a aprecia natura situa iei, de a evalua circumstan ele relevante, de a alege, de a utiliza informa ia n eleas# pentru a lua decizii realiste, rezonabile &i corecte, de a n elege natura bolii &i tratamentul propus, precum &i de a aprecia consecin ele n caz de consim #mnt sau refuz. Capacitatea persoanei poate s# fie deplin# sau afectat# n grade diferite, iar aptitudinea unui individ de a lua decizii poate varia n decursul timpului &i n circumstan e diferite.

34 Cazul nr. 17

Consim #mntul informat

O femeie de 28 de ani frecventeaz# un program de zi de terapie ocupa ional# n cadrul unui spital psihiatric local. Prezint# retardare mintal# u&oar# (QI 65), iar luna trecut# a fost diagnosticat# cu SIDA. Conform psihiatrului ei, a avut capacitatea necesar# pentru a da un consim #mnt informat pentru testarea HIV, dup# o consiliere adecvat#. Ea s-a dovedit a avea un comportament sexual promiscuu &i, de&i i s-a f#cut psihoeduca ie n leg#tur# cu boala sa, de&i are la dispozi ie prezervative &i de&i a promis c# va face sex protejat, ea nu poate pur &i simplu s# ac ioneze n concordan # cu ceea ce &tie c# ar trebui f#cut. Pe parcursul programului de zi poate fi supravegheat#, ns# din relat#rile mamei sale reiese c# n comunitate comportamentul ei promiscuu reprezint# un pericol att pentru aceast# femeie, ct &i pentru alte persoane. Eforturile de a-i nfrna comportamentul sexual prin intermediul SSRI (Serotonin Reuptake Inhibitor inhibitor selectiv al recapt#rii serotoninei) nu au avut succes. Ea este foarte volubil#, vine la spital singur# cu trenul, are mul i prieteni &i tr#ie&te cu mama &i fra ii ei n cadrul comunit# ii. Mama contacteaz# terapeutul &i ntreab# dac# nu cumva fiica ei ar trebui institu ionalizat#, pentru propria ei siguran # &i pentru siguran a celorlal i. Prof. W.P. Pienaar Olanda Ce ar trebui s# fac# psihiatrul? 1. Psihiatrul ar trebui s# ini ieze procedura de internare involuntar# a femeii, datorit# poten ialului pericol pentru sine &i pentru ceilal i. 2. Psihiatrul ar trebui s# o informeze pe mam# c# nu poate institu ionaliza femeia, deoarece nu este bolnav# mintal, dar c# va raporta cazul autorit# ilor publice ale jude ului, care ar putea lua m#suri, inclusiv prin impunerea unei

Consim #mntul informat

35

carantine, cu emiterea unui certificat scris care s# ateste c# reprezint# un poten ial pericol public. 3. Psihiatrul ar trebui s# o informeze pe mam# c# nu va face nimic, dar c# femeia ar trebui s# continue programul de zi, n paralel cu educa ie intensiv# care s# o fac# s# n eleag# boala sa &i s# o determine s# fac# sex protejat.

Profesioni&tii din domeniul s#n#t# ii sunt datori s# respecte punctele de vedere ale pacien ilor incapabili. Respectul pentru pacientul a c#rui aptitudine de a ac iona autonom este alterat# implic# respectarea dreptului la autodeterminare &i a dreptului de a participa la procesul de luare a deciziilor, n m#sura n care nu exist# riscul de v#t#mare a propriei persoane sau a altcuiva. Luarea n considerare a dorin elor unui pacient este fundamental#, chiar &i n cazul deciziilor care, pentru o perioad# mai lung# sau mai scurt# de timp, trebuie s# fie luate de c#tre alt# persoan# dect pacientul. Nu orice tip de judecat# perturbat# sau de gndire dezechilibrat# anuleaz# capacitatea mintal# a individului. Iat# de ce n cazul pacien ilor cu demen # nu trebuie s# se presupun# n mod automat c# &i-au pierdut capacitatea de a consim i, deoarece aceast# capacitate devine limitat# gradual &i progresiv, pe m#sur# ce boala progreseaz#. Pacien ii trebuie implica i n cel mai nalt grad posibil n procesul de elaborare a planului terapeutic, chiar &i atunci cnd este necesar &i consim #mntul reprezentantului lor legal. Un pacient poate fi capabil s# consimt# sau s# refuze un anumit tratament, ns# incapabil s# accepte sau s# refuze un alt tratament.

36

Consim #mntul informat Refuzul tratamentului

Dat# fiind calitatea sa de fiin # uman# &i de pacient, persoanei cu deficien # mintal# nu i se poate nega, datorit# bolii de care sufer#, dreptul s#u de a refuza tratamentul. Fiecare caz n parte trebuie examinat prin prisma circumstan elor specifice &i fiecare decizie a pacientului trebuie analizat# lund n considerare boala sa, precum &i starea &i condi ia n care se afl# pacientul la momentul respectiv. n general, unui pacient care opteaz# el nsu&i pentru spitalizare nu i se va administra nici un fel de tratament cu care nu este de acord, cu excep ia cazurilor de urgen #.

Cazul nr. 18 Un inginer n vrst# de 46 de ani, cu recidiv# acut# a unei schizofrenii paranoide, sun# la serviciul de urgen # al spitalului psihiatric local, solicitnd n mod insistent internarea ntr-o sec ie nchis#. Prezint# intense idei delirante de persecu ie (de exemplu, sus ine c# este atacat de raze cosmice trimise din sateli i controla i de creaturi extraterestre, care i induc o stare de paralizie mental# &i fizic#) &i halucina ii (de exemplu, aude vocile amenin#toare ale acestor creaturi, percepe n mod dureros penetrarea corpului s#u de c#tre aceste raze). Dup# izolarea sa ntr-o camer#, pacientul refuz# tratamentul psihofarmacologic propus, afirmnd c# se simte n siguran # &i confortabil stnd n acel spa iu nchis, n spatele ferestrelor cu gratii &i f#r# mnere, dat fiind faptul c# aici cei care l persecut# nu pot ajunge pn# la el. Prof. Krystina Orzechowska Juzwenko Polonia

Consim #mntul informat

37

Care este solu ia corect# a conflictului dintre psihiatru (care vrea s# trateze pacientul) &i pacient (care refuz# terapia propus#)? 1. S#-i fie furnizate pacientului informa ii cuprinz#toare referitoare la starea sa, la metodele de tratament posibile (incluznd psiho-, socio- &i farmacoterapie) &i la consecin ele refuzului tratamentului, ncercndu-se cu r#bdare s# fie convins s# accepte terapia. 2. S# fie ini iate procedurile de evaluare a competen ei sale psihice, cu scopul ob inerii autoriz#rii pentru a-l trata involuntar (mpotriva dorin ei sale). 3. Pacientul s# fie tratat imediat, ncercnd ob inerea remisiunii psihozei de care sufer#.

n cazul pacien ilor incapabili, care sunt vulnerabili &i ale c#ror drepturi pot fi u&or nc#lcate sau ignorate, este nevoie de protec ie special#. Decizia de acceptare a tratamentului nu este ntotdeauna n interesul pacientului. Un tutore este autorizat s#-&i dea consim #mntul pentru tratamentul medical, dac# acesta este necesar. Orice tutore este obligat s# ac ioneze cu respectarea celor mai bune interese ale celui aflat n grija sa.

38 Cazul nr. 19

Consim #mntul informat

Doamna A. P., o femeie de 40 de ani, a locuit ntr-o institu ie de tip azil, sub supraveghere, deoarece era retardat# mental. Avea un grad de autonomie care i-a permis s# se angajeze &i s# efectueze opera iuni automatizate ntr-o fabric#. Judec#torul a declarat-o incapabil# n urm# cu 20 de ani &i a desemnat ca tutore pe un unchi al ei. Ea avea un prieten n institu ie. n urma administr#rii unui nou tratament pentru epilepsie a prezentat necroz# intestinal#, ceea ce a impus interven ie chirurgical# de urgen # &i colostomie. n perioada postoperatorie au ap#rut diferite complica ii, ncepnd cu o pneumonie, tratat# cu antibiotice administrate intravenos. A devenit negativist#, nu a mai vrut s# m#nnce &i a cerut medicilor &i asistentelor medicale s# o lase s# moar#, s# mearg# s# se ntlneasc# cu mama sa. Psihiatrul a pus-o sub tratament cu antidepresive &i i-au fost injectate alimente prin sond# naso-gastric#, pe care ea o ndep#rta de mai multe ori pe s#pt#mn#. De asemenea, se lupta cu asistentele medicale, care au trebuit s# o lege de pat pentru a-i reintroduce sonda. La trei luni de la internare a dezvoltat la nivelul &oldurilor un nou proces infec ios, purulent, care a necesitat o nou# interven ie chirurgical#. Femeia a devenit agresiv# fa # de doctori &i infirmiere, ipa n mod constant &i i-a implorat s# o lase s# moar#. Tutorele ei, un b#trn cu un intelect liminar, incapabil s# ia vreo decizie, &i-a dat acordul scris pentru efectuarea opera iei. Prof. Juan Vinas, Spania Ar trebui medicii s# efectueze noua interven ie chirurgical#? 1. Da. Ei au consim #mntul informat al tutorelui legal. 2. Nu. Tutorele legal are un intelect liminar &i este incapabil s# ia vreo decizie. Ei ar trebui s# cear# justi iei desemnarea unui alt tutore.

Consim #mntul informat

39

Tutorele trebuie s# poat# lua aceea&i decizie pe care ar fi luat-o pacientul n cazul n care ar fi fost capabil. Datele referitoare la deciziile &i atitudinile anterioare ale pacientului pot orienta tutorele n acest sens. Dac# nu exist# astfel de date, tutorele ar trebui s# ac ioneze cu respectarea celor mai bune interese ale pacientului.

Tratamentul minorilor Orice fiin # uman# are drepturi &i obliga ii din momentul na&terii &i pn# la moarte. Cu toate acestea, de&i minorul nu este lipsit de competen # legal#, datorit# vrstei sale fragede, sl#biciunii fizice &i lipsei de experien #, sunt desemna i tutori care s# i protejeze interesele. Deoarece p#rin ii sunt tutorii naturali ai copiilor lor pe parcursul anilor de minoritate, este necesar consim #mntul parental nainte de tratarea medical# a copiilor.

40 Cazul nr. 20

Consim #mntul informat

R. I. este un sugar de 10 luni, care a necesitat ngrijiri medicale n Unitatea de Terapie Intensiv# Neonatal#, ca urmare a unei asfixii neonatale severe &i a unei encefalopatii hipoxice secundare. Pacientul este copilul unei mame Pigo de 32 de ani &i al unui tat# de 35 de ani, fiind n#scut la termen. Sarcina s-a derulat normal. O moa&# a remarcat bradicardie fetal# persistent# cu dou# ore nainte de na&tere &i s-a practicat o opera ie cezarian# de urgen #. Copilul, cnt#rind 2840 grame, prezenta un tablou clinic de asfixie sever#. Primele examin#ri somatice au eviden iat apnee, hipotonie muscular#, cianoz# generalizat#, pupile midriatice f#r# reflex fotomotor, precum &i lipsa r#spunsului la stimuli durero&i, toate acestea sugernd o afectare cerebral# sever#. Tratamentul ini ial a constat n hipotermie indus# a creierului, ns# tomografia computerizat# efectuat# la 24 de ore a eviden iat edem cerebral masiv, iar testarea r#spunsului electric al trunchiului cerebral la stimuli auditivi (ABR auditory brainstem response) a decelat doar unda de prim# faz#. Tomografia computerizat# a fost repetat# dup# o lun#, relevnd atrofie cerebral# sever#. De&i continuarea terapiei intensive nu mai era recomandat#, p#rin ii au cerut cu insisten # medicului neonatalog s# continue tratamentul. Neonatalogul i-a solicitat medicului rezident din Unitatea de Terapie Intensiv# Neonatal# s# continue s# aib# grij# de R. I. ca &i mai nainte. n consecin #, pn# n prezent copilul a fost alimentat cu lapte pe cale nazal#, i s-au administrat intravenos catecolamin# &i diuretice &i s-a practicat ventila ie mecanic# intermitent#. Recent, p#rin ii au con&tientizat faptul c# leziunile pacientului sunt ireparabile. Cu toate acestea, ei nu sunt hot#r i dac# ar trebui sau nu s# solicite ntreruperea tratamentului. Prof. Yoshihiro Takeuchi, Japonia

Consim #mntul informat

41

Ar trebui neonatalogul s# ofere consiliere medical#? 1. Nu. Neonatalogul ar trebui s# continue tratamentul pn# n momentul n care p#rin ii au evaluat temeinic situa ia &i ajung s# ia ei n&i&i o decizie despre cum s# procedeze. 2. Da. Neonatalogul ar trebui s# ofere consiliere, pe baza c#reia p#rin ii s# poat# face o alegere informat# n leg#tur# cu ntreruperea tratamentului medical.

Un copil care este capabil s#-&i formeze propriile p#reri are dreptul s# &i le exprime n mod liber, iar aceste p#reri trebuie luate n considerare, ponderea lor n luarea deciziei fiind n concordan # cu vrsta &i cu gradul de maturitate ale copilului. Binen eles c# stabilirea vrstei la care minorul are un nivel suficient de competen # pentru a se presupune c# este capabil &i c# are drepturi r#mne o problem# n dezbatere.

42

Consim #mntul informat Refuzul minorului de a urma tratamentul

Refuzul unui minor de a urma un tratament care i-ar salva via a constituie o dilem# dificil# pentru p#rin i n particular &i pentru societate n general. Pe de o parte, societatea este interesat# s# fie respectat caracterul sacru al vie ii prin salvarea vie ii minorului, dar, n acela&i timp, aceasta recunoa&te &i dreptul minorului care se apropie de maturitate de a lua decizii referitoare la propria persoan# &i la viitorul s#u. Cei implica i trebuie s# analizeze capacitatea minorului de a lua decizii n astfel de probleme. Este decizia rezultatul voin ei sale liber exprimate? n elege minorul implica iile tratamentului propus? Este el capabil s# evalueze consecin ele netrat#rii? n elege semnifica ia mor ii? 'i, nu n ultimul rnd, care sunt motivele datorit# c#rora refuz# tratamentul propus? Totu&i, este relativ inutil# ob inerea consim #mntului minorului pentru tratament medical, dac# el are o vrst# ntr-att de mic# nct nu este capabil nc# s# n eleag# starea n care se afl#.

Consim #mntul informat

43

Refuzul p#rin ilor cu privire la efectuarea unui tratament medical necesar Cazul nr. 21 J. B., o feti # n vrst# de 5 ani, este adus# la spital de c#tre p#rin i, cu simptome constnd n febr# &i sl#biciune. n urma examin#rilor se suspecteaz# o leucemie limfatic# acut# (LLA), fiind necesar# o biopsie osoas# pentru confirmarea diagnosticului. P#rin ii sunt informa i n leg#tur# cu procedura de recoltare de m#duv# osoas# prin n epare cu un ac &i &i dau consim#mntul. n momentul n care se confirm# diagnosticul de LLA, se explic# p#rin ilor n ce const# tratamentul chimioterapeutic standard, precum &i c# acesta ar face probabil# prelungirea vie ii cu c iva ani. Realiznd costul implicat de acest tratament &i faptul c# succesul nu este garantat, p#rin ii sunt nnebuni i &i consider# c# nu merit# s# fie continuat tratamentului. Umi Modan, Indonezia Ar trebui medicul s# respecte decizia p#rin ilor? 1. Da. P#rin ii sunt tutorii legali ai copilului &i sunt mputernici i s# ia orice decizie n privin a ngrijirilor de s#n#tate necesare. 2. Nu. Echipa medical# ar trebui s# solicite analizarea cazului de c#tre justi ie, deoarece sunt ngrijora i c# p#rin ii nu ac ioneaz# n virtutea celor mai bune interese ale copilului. Refuzul p#rin ilor de efectuare a unui tratament necesar poate fi considerat un abuz de putere parental# &i nu trebuie s# mpiedice derularea tratamentului.

44 Cazul nr. 22

Consim #mntul informat

T. K. este un b#iat n vrst# de 12 ani. A fost implicat ntr-un accident rutier teribil, care i-a zdrobit ambele membre inferioare, cu hemoragie puternic#. Se pare c# se ndrepta spre &coal# n momentul n care a avut loc accidentul. A fost transportat imediat la spital. A fost examinat de c#tre un chirurg ortoped. Chirurgul a constatat &i o anemie sever# datorat# pierderii acute de snge, precum &i extinse devitaliz#ri ale p#r ilor moi. Valoarea hemoglobinei era de 5,6 gm%. Chirurgul a dispus efectuarea unei transfuzii sangvine de urgen #, pentru a salva via a lui T. K. P#rinii lui T. K., care sunt Martori ai lui Iehova, sosesc cu pu in nainte de efectuarea transfuziei. P#rin ii sunt de acord cu orice tratament medical, cu excep ia transfuziei. T. K. este dus n sala de opera ie. Acolo, anestezistul sugereaz# s# fie efectuat# transfuzia n secret, f#r# a aduce aceasta la cuno&tin a p#rin ilor. Prof. Mengeshe A. Teshome Etiopia

Ar trebui chirurgul s# fie de acord? 1. Chirurgul nu ar trebui s# fie de acord. El ar trebui s# informeze p#rin ii c# inten ioneaz# s# cear# un ordin judec#toresc pentru a trece peste opozi ia lor &i c# va efectua transfuzia pentru a salva via a lui T. K. 2. Chirurgul ar trebui s# fie de acord. El ar trebui s#-i administreze transfuzia lui T.K. n secret, pentru a-l proteja pe acesta &i pe p#rin ii s#i de blamarea religioas#. 3. Chirurgul nu ar trebui s# fie de acord. El ar trebui s# prezinte p#rin ilor opinia sa privind necesitatea medical# a transfuziei, dar s# se ab in# de la efectuarea transfuz#rii lui T. K. dac# p#rin ii persist# n refuzul lor.

Consim #mntul informat

45

Cazul nr. 23 O mam# din mediul rural d# na&tere unor gemeni siamezi, care sunt u&or subponderali. Capetele lor sunt neata&ate &i fiecare are dou# mini. Sunt fuziona i de la rebordurile costale n jos &i astfel au n comun mai multe organe, precum &i extremit# ile inferioare, cu un al treilea picior rudimentar localizat nspre posterior. Medicii &tiu c# opera ia trebuie s# fie efectuat# pentru ca micu ii s# aib# &anse, dar procedura n sine este foarte complicat#. Mai mult, medicii nu pot stabili gradul n care organele vitale sunt comune. Ei &tiu c#, dac# opera ia va fi efectuat#, doar unul dintre gemeni va supravie ui &i c# va fi o procedur# foarte costisitoare. Gemenii trebuie inu i ntr-o sec ie de ngrijiri speciale pn# cnd vor deveni ap i s# suporte interven ia chirurgical#. Nu pot supravie ui n afara spitalului. P#rin ii sunt siguri c# cineva a f#cut vr#ji asupra gemenilor. Nu le pas# dac# gemenii vor supravie ui &i vor doar s# mearg# acas#. Dr. J. Mfutso Bengo Rachel Mlotha Malawi

Cum ar trebui s# procedeze medicul? 1. Medicul ar trebui s#-i ndrume pe p#rin ii s# ia gemenii acas#. 2. Medicul ar trebui s# opereze gemenii f#r# consim #mntul p#rin ilor. 3. Medicul ar trebui s# cear# un ordin judec#toresc care s# autorizeze efectuarea interven iei chirurgicale f#r# consim#mnt parental.

46

Consim #mntul informat Consim #mntul informat pentru eutanasie

Eutanasia provine din cuvintele grece&ti eu, nsemnnd bine, &i thanatos, nsemnnd moarte. Cuvntul desemneaz# inducerea voluntar# a mor ii unei persoane care sufer# de o boal# incurabil#, cu inten ia de a preveni suferin a. Diferen ierea dintre eutanasia activ# &i cea pasiv# are la baz# diferen a dintre un act comisiv &i o omisiune. Eutanasia activ# este definit# ca efectuarea propriu-zis# unei ac iuni cu scopul curm#rii vie ii unui pacient care are o boal# n faz# terminal#. Eutanasia pasiv# reprezint# absten iunea de la efectuarea unei ac iuni care ar prelungi via a unui pacient incurabil. Pacien ii capabili care sufer# de o boal# terminal# au dreptul s# refuze tratamentul de prelungire a vie ii. Refuzul m#surilor de sus inere a vie ii unui pacient muribund implic# dreptul pacientului la intimitate, care include integritatea fizic# &i autonomia n ceea ce prive&te deciderea momentului cnd s# survin# moartea. Totu&i, de&i eutanasia are la baz# dreptul pacientului de a muri, aceasta include &i dreptul de a ucide, deoarece implic# solicitarea ca o alt# persoan# s# provoace moartea. Conform Jur#mntului lui Hipocrate, to i medicii promit s# nu prescrie nim#nui vreun medicament letal dac# li se cere, nici s# dea vreun sfat de asemenea natur#. Principala dificultate n ceea ce prive&te legitimarea dreptului de a opri tratamentul n cazul bolnavilor terminali este aceea de a stabili care ar fi persoanele ndrept# ite s# ia aceast# decizie n numele pacien ilor incapabili. De asemenea, se pune problema de a preciza n ce m#sur# este acceptabil# asisten a acordat# de c#tre medic n acest sens.

Consim #mntul informat

47

Cazul nr. 24 O femeie n vrst# de 63 de ani, cunoscut# ca hipertensiv#, a fost internat# n Unitatea de Terapie Intensiv#, dat fiind faptul c# &i-a pierdut cuno&tin a la domiciliu, dup# ce n prealabil s-a plns de o puternic# durere de cap &i a prezentat un episod de v#rs#tur#. Valoarea stabilit# a scorului Glasgow (GSC) a fost 3 &i a fost necesar# instituirea ventila iei mecanice. Tomografia computerizat# a confirmat diagnosticul de hemoragie subarahnoidian# acut#. n urma consultului neurochirurgical s-a recomandat continuarea ventila iei pentru 48 de ore &i reevaluarea ulterioar# a st#rii sale neurologice. n a 5-a zi de internare a deschis ochii n mod spontan &i s-a efectuat o angiografie cerebral#. A fost decelat un anevrism de arter# comunicant# anterioar# &i a fost programat# pe urm#toarea list# de interven ii chirurgicale, 4 zile mai trziu. Cu o zi nainte de opera ie pacienta a prezentat temperatur# crescut# &i a devenit mai somnolent#. S-a suspectat o resngerare &i interven ia chirurgical# a fost amnat#. S-au practicat o traheostomie &i o gastrostomie. n a 13-a zi de la internare s-a procedat la cliparea anevrismului, interven ia decurgnd f#r# probleme. Rudele au fost informate de c#tre chirurg despre eventualitatea unei recuper#ri neurologice ndelungate &i despre posibilitatea unui deficit neurologic ireversibil. n evolu ia postoperatorie au ap#rut complica ii: un diabet insipid tranzitoriu, o infec ie la nivelul orificiului de gastrostomie, pneumonie &i hidrocefalie eviden iat# cu ocazia tomografiei computerizate de control. S-a instalat oligurie &i au ap#rut hipoproteinemie cu edeme generalizate, anemie (cu necesitate de tranfuzie) &i febr# persistent#. Examenul bacteriologic al aspiratului traheal a decelat prezen a de Pseudomonas, iar urocultura a eviden iat bacterii coliforme rezistente la toate antibioticele testate. n ziua a 65-a de la internare nu se constat# nici o ameliorare a st#rii neurologice, scorul Glasgow fiind 6 (deschiderea ochilor = 4; r#spuns verbal = 1; r#spuns motor = 1).

48

Consim #mntul informat

Nu poate fi scoas# de pe suportul ventilator, febra persist# &i s-a constatat o oarecare mbun#t# ire a func iei renale. So ul ei, care o viziteaz# n mod regulat, consider# c# so ia sa nu ar mai fi dorit s# fie tratat# n continuare n aceste circumstan e &i solicit# oprirea m#surilor de sus inere a vie ii. Prof. E.R. Walrond J. Ramesh MS Fais, Indiile de Vest

Ar trebui continuat tratamentul? 1. Nu, deoarece so ul, n calitatea sa de supleant al so iei, a autorizat ntreruperea m#surilor de sus inere a vie ii. 2. Da, deoarece pacienta nu &i-a exprimat niciodat# p#rerea n leg#tur# cu ncetarea m#surilor de sus inere a vie ii ntr-o astfel de situa ie.

Consim #mntul informat

49

Cazul nr. 25 Un b#rbat n vrst# de 34 de ani este internat n sec ia ta, aflndu-se n faza final# a unei tumori testiculare cu numeroase metastaze (seminom). Se preconizeaz# acordarea de ngrijiri paleative. n lunile anterioare a urmat numeroase tratamente care au e&uat (castrare, rezec ie ganglionar#, chimioterapie). La internare starea sa clinic# este precar#. Prezint# o deteriorare sever# datorit# metastazelor generalizate. So ia sa (care a beneficiat de o procedur# de inseminare artificial# nainte de nceperea chimioterapiei) &i p#rin ii lui sunt al#turi de el, ngrijindu-l. Dup# tratament somatic &i suport psihologic, ncepi tratament standardizat cu morfin# n doz# mare, care pare ineficient n a stopa durerile pacientului; totu&i, acest tratament pare s# determine un grad de alterare a st#rii de con&tien #. Asistenta medical# te informeaz# despre dorin a exprimat# de c#tre pacient &i de c#tre familia sa de a pune cap#t suferin elor prin cre&terea dozei de morfin#. Deja administrezi o doz# apropiat# de cea letal#. Te ntorci pe sec ie pentru a-l vizita pe pacient &i a te ntlni cu rudele sale. Thierry W. Faict, Yves Dousset, Roger Letonturier, Stephanie Neel Fran a

50 Ce face medicul?

Consim #mntul informat

1. Explic# faptul c# nu poate cre&te doza de morfin#, deoarece asta l-ar ucide pe pacient. 2. Arat# c# va cre&te progresiv doza de morfin# cu scopul de a cupa durerile pacientului, chiar dac# aceasta i-ar putea determina moartea. 3. Arat# c# va a&tepta pn# cnd pacientul &i recap#t# cuno&tin a, i va cere consim #mntul pentru cre&terea dozei de morfin# &i abia apoi i va administra o cantitate letal#. 4. Explic# faptul c# poate reduce cu pu in doza pentru a ameliora starea de con&tien # &i capacitatea pacientului de a n elege, dup# care i va solicita consim #mntul informat n leg#tur# cu cre&terea dozei de morfin# pn# la dublul efect.

Consim #mntul informat

51

Consim #mntul informat pentru donarea de organe Donarea unor componente ale corpului trebuie s# fie autorizat# de c#tre pacientul nsu&i. n situa ia n care poten ialii donatori sunt minori sau persoane care sunt retardate mintal sau bolnave psihic, de regul# judec#torii sunt cei care iau decizia prin substitu ie, innd cont de cele mai bune interese ale acestor persoane. Cazul nr. 26 Doi fra i, M. S. &i T. S., nso i i de mama lor, se prezint# la serviciul ambulator al sec iei de transplant chirugical. T. S. vrea s#-i doneze un rinichi lui M. S. M. S., n vrst# de 25 de ani, se afl# de doi ani n programul de dializ#, datorit# pielonefritei cronice. Nu are probleme fizice majore ca urmare a dializei. De altfel, poate de cele mai multe ori chiar s# se ntoarc# acas# conducnd el nsu&i autoturismul personal. Totu&i, poten ialul de a avea o carier# este limitat, dat fiind faptul c# nu poate lucra dect trei jum#t# i de zi pe s#pt#mn#. De curnd a terminat un curs de tmpl#rie &i dore&te s# se angajeze, f#r# succes pn# acum. R#spunsul a fost de cele mai multe ori: dac# ai putea lucra program normal, te-am angaja pe loc. De&i se afl# pe lista de a&teptare pentru transplant de rinichi, nici un organ nu pare a fi disponibil n viitorul apropiat, datorit# grupei sale de snge foarte rare. M. S. ncepe s# fie frustrat de aceast# situa ie, cu att mai mult cu ct inten ioneaz# s# se c#s#toreasc# cu prietena sa n acest an &i s# ntemeieze o familie. Cu ocazia unuia din ultimele controale, nefrologul s#u i-a vorbit despre posibilitatea unei don#ri de organ de la o persoan# n via #. Rezultatele pe termen lung ale unui astfel de transplant sunt excelente, a zis medicul, &i probabil va fi capabil s# munceasc# cu program integral &i s# duc# o via # normal#. Cu gndul la aceast# perspectiv#, M. S. discut# cu familia sa. Este exprimat# posibilitatea ca T. S., fratele s#u mai mare, s# poat# fi un candidat pentru donare. T. S este aproape surd &i moderat

52

Consim #mntul informat

retardat mintal. Frecventeaz# ncepnd cu clasa a doua o &coal# special# &i locuie&te n prezent acas#. Cu toate acestea, nu se afl# sub tutel#. Deoarece nu a nv# at limbajul standard al semnelor, doar mama sa este capabil# s# n eleag# pe deplin ce dore&te acesta s# comunice. Ea spune c# dorin a lui imperativ# este de a dona. El continu# s# i arate prin semne c# dore&te s# ajute &i c# dore&te s# doneze un rinichi fratelui s#u. M. S. este de acord s# accepte oferta fratelui s#u &i solicit# chirurgului specializat n transplant s# l examineze pe fratele s#u n acest sens. Prof. Nikola Biller-Andorno Germania

Cum ar trebui s# procedeze chirurgul? 1. Chirurgul ar trebui s# efectueze examinarea, deoarece T.S. &i-a exprimat ferm punctul de vedere prin intermediul mamei sale; el dore&te s# &i ajute fratele. 2. Chirurgul nu ar trebui s# l examineze pn# cnd nu discut# urm#toarele probleme: a. Este T. S. capabil? b. Care sunt riscurile &i beneficiile pentru T. S.? c. Exist# &i al i poten iali donatori n familie? d. Care este p#rerea mamei &i a altor membri ai familiei referitor la aceast# problem#? 3. Chirurgul nu ar trebui s# fac# examinarea, deoarece nu are nici un element pe baza c#ruia s# conchid# c# T. S. este capabil s# consimt# n mod valabil, c# beneficiul don#rii de organ ar avea o pondere mai mare dect riscurile implicate pentru T. S. &i c# nu sunt al i poten iali donatori n familie.

Consim #mntul informat

53

Consim #mntul informat pentru cercetare &i studii clinice Unul din elementele care diferen iaz# cercetarea terapeutic# de cea non-terapeutic# este dac# cercetarea aduce sau nu un beneficiu direct individului subiect al cercet#rii sau doar viitorii pacien ii vor avea poten iale beneficii ca urmare a l#rgirii cmpului cunoa&terii. Doctrina consim #mntului informat a fost elaborat# avndu-se n vedere ndeosebi domeniul tratamentului medical. n contextul unui studiu clinic aceast# doctrin# dobnde&te o importan # sporit#. Consim #mntul informat este o cerin # prealabil# &i obligatorie pentru participarea la cercetarea &tiin ific#. n mod similar, pentru participarea unui pacient la activit# ile clinice didactice este necesar# ob inerea consim#mntului s#u informat.

54 Cazul nr. 27

Consim #mntul informat

O femeie de 75 de ani merge la un laborator pentru a completa formularele necesare pentru donare de organe. Ea arat# c# este singur#, f#r# familie, &i c# a beneficiat n urm# cu c iva ani de o donare de snge care i-a salvat via a. Ea spune c# ar dori s# fie de ajutor n domeniul cercet#rii medicale prin donarea propriului corp &i a organelor. Este foarte probabil# folosirea corpului s#u n cadrul lec iilor de anatomie ale tinerilor studen i la medicin#. Thierry W. Faict, Yves Dousset, Roger Letonturier, Stephanie Neel Fran a

Ar trebui s# fie informat# femeia despre aceasta &i despre toate celelalte date relevante? 1. Nu. Ea &i-a dat consim #mntul implicit prin ac iunea voluntar# de a-&i dona corpul pentru cercetarea medical#. 2. Da. Ea are dreptul s# fie informat# despre aspectele importante, inclusiv n leg#tur# cu utilizarea probabil# a corpului s#u. De&i corpul ei a fost donat voluntar, ea nu avea de unde s# &tie n ce mod ar putea fi folosit. Informa ia i-ar da posibilitatea s# decid# n ce m#sur# corpul ei este un cadou complet sau nu.

Consim #mntul informat

55 Testele HIV

n general, poate fi f#cut# distinc ie ntre cazurile n care testele sunt efectuate n beneficiul pacien ilor &i situa iile cnd testele sunt efectuate cu alte scopuri. Ar trebui ob inut consim #mntul pacientului pentru testarea HIV, iar pacientul ar trebui s# cunoasc# cu exactitate pentru ce &i d# consim #mntul. Dac# testele sunt efectuate pentru beneficiul unei ter e p#r i, pacientul trebuie s# fie informat despre faptul c# probele de snge recoltate de la el vor fi testate pentru SIDA. Cazul nr. 28 Doamna W. L., n vrst# de 29 de ani, c#s#torit#, &i so ul ei sunt pacien i ai clinicii tale. W. L. vine la clinic# cu o expresie foarte trist#. 'i-a pierdut cei doi copii n ultimii trei ani, to i nainte de a mplini vrsta de trei ani, ca urmare a diareei &i a unei boli febrile severe. n timpul bolii ultimului ei copil, medicul care l ngrijea a sf#tuit-o ca ea &i copilul s# fac# un test HIV. Testul a ie&it pozitiv &i a fost confirmat de testele ulterioare. Ea crede c# so ul ei a infectat-o. A auzit zvonuri c# ar fi fost un afemeiat, dar el a negat aceasta atunci cnd l-a ntrebat. n prezent, so ul, un prosper om de afaceri, insist# ncontinuu ca ea s# aib# o nou# sarcin#, ceea ce lui i-ar va aduce respectul prietenilor s#i, iar copilul care se va na&te va putea s#-i mo&teneasc# averea. Mai mult, a amenin at c# dac# acest lucru nu se ntmpl# n mai pu in de un an, va divor a &i se va c#s#tori cu o femeie mai tn#r#. El nu este con&tient de starea ei HIV &i nu o cunoa&te nici pe a sa. So iei i este fric# s#-i dezv#luie c# este infectat# cu HIV, de teama divor ului. Dr. J. Mfutso Bengo, Sekeleghe Amos Kayuni (MBBS IV) Malawi

56

Consim #mntul informat Cum ar trebui s# ac ioneze medicul n ceea ce l prive&te pe so ? 1. Medicul ar trebui s# o sf#tuiasc# pe doamna W. L. s# discute despre starea ei cu so ul. Dac# ea refuz# s# o fac#, medicul poate s#-l informeze n mod direct pe so . 2. Medicul ar trebui s# o sf#tuiasc# pe doamna W. L. s# discute despre starea ei cu so ul. Dac# ea refuz# s# o fac#, medicul trebuie s#-l informeze n mod direct pe so .

Dac# pacientul solicit# ca sngele s#u s# nu fie testat pentru SIDA, cererea sa trebuie respectat#.

Consim #mntul informat

57

Cazul nr. 29 Doamna M. P., n vrst# de 39 de ani, se prezint# la sec ia de ginecologie, solicitnd un avort. Este ns#rcinat# de dou# luni &i nu dore&te copilul. A avut mai multe contacte sexuale complete cu mai mul i b#rba i n ultimii ani &i este consumatoare de heroin#. Medicul solicit# consim #mntul ei informat pentru un test HIV, dar ea refuz# s#-&i dea consim #mntul. Prof. Juan Vinas, Spania

Ar trebui medicul s# efectueze testul HIV &i alte analize preoperatorii f#r# consim #mntul ei, considernd c# infec ia cu HIV este foarte probabil#? 1. Nu. Regula consim #mntului informat nu ar trebui s# fie nc#lcat#. 2. Da, avnd n vedere c# medicul are dreptul s# se protejeze att pe el, ct &i echipa sa medical#. 3. Da, avnd n vedere c# testul aduce beneficii pentru doamna M. P. ns#&i. Dac# testul este necesar pentru stabilirea diagnosticului sau a tratamentului unui pacient, iar pacientul refuz# testarea, doctorul are posibilitatea s# refuze tratarea pacientului respectiv.

58 Cazul nr. 30

Consim #mntul informat

Domnul M. T. este un b#rbat de 65 de ani, fost profesor, n prezent pensionar. Se prezint# la policlinica de chirurgie pentru o umfl#tur# n regiunea inghinal#, pe care o are de 6 ani. Nu exist# nici o complica ie, cu excep ia disconfortului determinat de cre&terea forma iunii. Medicul specialist a diagnosticat o hernie inghinal# &i l-a internat n vederea interven iei chirurgicale de elec ie, cu care pacientul a fost de acord. Chirurgul a f#cut examenul preoperator &i a g#sit o cicatrice post infec ie cu herpes zoster. Chirurgul a dorit s#-l testeze pe pacient pentru prezen a anticorpilor HIV, deoarece a considerat constatarea sa un indicator pentru prezen a acestei infec ii. Chirurgul a solicitat recoltarea de la pacient a unor probe de snge pentru analize preoperatorii generale, f#r# s#-l informeze c# acestea vor include &i testul HIV. Prof. Mengeshe A. Teshome Etiopia

Ar trebui chirurgul s#-l informeze pe pacient c# este testat pentru prezen a HIV? 1. Nu, deoarece chirurgul are dreptul s# efectueze orice test considerat oportun nainte de interven ia chirurgical#. 2. Da, deoarece pacientul are dreptul la autodeterminare &i nu ar trebui testat pn# nu &i-a dat ntru totul consim#mntul informat.