EXPUNEREA PROFESIONALA LA PULBERI Definiie: pulberi industriale (a enti n!"i#i de natura fi$i"!%"&i'i"a(: )*parti"ule 'i"i+ s!lide+ pre$ente ,n at'!

sfera l!"uril!r de 'un"- .i "are p!t fi n!"i#e pentru s-n-tate+ ,n spe"ial "/nd sunt in&alate* 0*pulberile repre$int- un siste' de aer!s!li ,n "are fa$a dispersat- este "!nstituit- din parti"ule inerte+ iar fa$a de dispersie este aerul at'!sferi"* Pulberile 'inerale industriale re$ult- din: %de$inte rarea un!r 'aterii s!lide industriale+ asupra "-r!ra se a"i!nea$- 'e"ani" prin: %perf!ra1+ "!n"asare%'-"inare+ .tanare+ fre$are+ "uratare+ p!li$are+ lustruire+ finisare

2lasifi"area pulberil!r industriale: a. pulberi 'inerale naturale: de siliciu, granit, dolomit, marmur, crbune, fibre de azbest (amozit, crocidolit, antofilit), metalice (cupru, fier, mangan, aur, plumb); b. pulberi 'inerale sinteti"e: de var, ciment, plastic, sticl, ceramic, aliaje metalice (feroaliaje, nichel-carbonili etc.); c. pulberi #e etale: de lemn, fin, bumbac, in, cnep, iut, plante medicinale, cafea, tutun; d. pulberi !r ani"e (ani'ale+ u'ane(: de ln, pr, eratin, oase, gelatin, descuama!ii tegumentare, micelii.

A"iunea pulberil!r asupra !r anis'ului u'an: ". Efe"te fibr! eni"e pul'!nare: ptrunderea, reten!ia #i acumularea de pulberi $n intersti!iul pulmonar declan#eaz mecanisme fibrogenice (fibroze pulmonare nodulare ireversibile % pneu'!"!ni!$e "!la ene: e&. sili"!$a+ a$best!$a( '. Efe"te n!n%fibr! ene pul'!nare: ptrunderea #i acumularea de pulberi de crbune, fier determin reac!ii

tisulare pulmonare constnd $n proliferarea fibrelor de reticulin, fr remaniere structural(architectural #i cu un grad mare de reversibilitate dup $ncetarea e&punerii. )&emple de pneu'!"!ni!$e ne"!la ene: stan!$a+ barit!$a+ tal"!$a* *. Efe"te iritati#e respirat!rii: contactul repetitiv al pulberilor cu epiteliul respirator (nazal, laringian, traheal, bron#ic) $n timpul pasajului respirator (inhalare(eliminare prin clearance muco-ciliar, e&pulzia prin tuse) induce efecte iritative (+,-.+, bron#ite cronice etc.) /. Efe"te sensibili$ante (aler i"e(: pulberile vegetale (in, bumbac, fin, lemn e&otic, ln) inhalate de persoanele cu atopie, pot induce sensibili$-ri aler i"e respirat!rii (rinite, astm bron#ic). 0ecanisme particulare de rspuns imunologic duc la dezvoltarea de pneu'!nii de &ipersensibili$are 3 al#e!lite aler i"e e4trinse"i (e&. de ..): plmnul fermierului, plmnul cresctorilor de psri). )fecte farmacologice specifice pot rezulta din inhalarea pulberilor de cnep, in, bumbac e&primate clinico-biologic prin bisinoz (b1ssos 2 pnz fin, boal a te&tili#tilor). 3. Efe"te t!4i"e: inhalarea pulberilor (aerosoli, ce!uri, o&izi metalici) poate genera into&ica!ii sistemice acute sau cronice profesionale (e&. into&ica!ia cronic cu plumb, mangan) prin difuzia metalelor din plmn $n circula!ia sistemic. 4. Efe"te "an"eri ene: inhalarea de pulberi radioactive (e&. uraniu #i produ#ii de filia!ie ai acestuia) sau de pulberi chimice (gudron, smoal), fibre de azbest, poate e&plica patogenia unor forme de cancer profesional (e&. "an"erul br!n&!pul'!nar+ 'e$!teli!'ul pleural5perit!neal ). Pulberile de le'n (esen!e tari) sunt recunoscute ca fiind sigur cancerigene ("an"er et'!id!%sinusal(* 5. Efe"te ba"teri!l! i"e: pulberi biologice infectante (dejec!ii #i descompuneri organice) #i unele pulberi vegetale, pot avea o $ncrctur bacterian specific, inductoare de reac!ii inflamatorii si(sau sensibilizante (endoto&ine) respiratorii. -ontactul tegumentar cu astfel de pulberi poate ini!ia leziuni eczematoase, iritative, dermitice (ortoergice sau alergice, inflamatorii).

Di'ensi!narea ris"ului pneu'!"!ni! en(sili"! en(: 6iscul de $mbolnvire este dimensionat de: ". 2!n"entraia pulberilor $n atmosfera locului de munc evaluat ($n mg(m*) prin "!n"entraia t!tal- (toate tipurile de pulberi), concentra!ii de vrf ( pic -uri sau emisii intermitente $n cantit!i mari), "!n"entraia 'edie (p!nderat- cu timpul fiecrui interval de degajare atmosferic pe durata celor 7 ore de munc). 2. Di'ensiunea parti"ulel!r: pulberile 'inerale "u di'ensiuni 'i"i (dia'etrul sub 6 ( "!nstituie fra"iunea 7al#e!lar-8 (dep#esc mecanismele naturale de re!inere(eliminare $n -.6+.). 8umai aceste particule ajung $n alveole si in intersti!iul pulmonar, declan#nd mecanismele defensive (chemotactism, $nglobare $n macrofage, liza acestora, produc!ia de anticorpi #i fibrogeneza). *. 2!'p!$iia 'ineral! i"- a pulberilor (con!inutul #i propor!ia unor minerale din pulberea total). 9entru cazul particular al pulberilor silicogene, con!inutul $n +i: ' l.c. (peste ";< din totalul pulberii), augumenteaz propor!ional riscul pneumoconiogen. 9ulberile rezultate din perforajul $n roc, e&trac!ia minereurilor, sunt un amestec (silica!i, +i:' l.c., minereuri etc.) a cror interac!iune poate fi antagonist (rar), si mai frecvent sinergic (de tip aditiv sau de poten!are). /. Alte pr!priet-i fi$i"!%"&i'i"e ale pulberilor (cu rol in patogenia pneumoconiozelor): o dia'etrul aer!dina'i"+ o suprafaa spe"ifi"-+ o p9%ul parti"ulel!r+ o bi!re$istena in #i#!*

DATE GENERALE ASUPRA PNEUMOCONIOZELOR

Definiie (B.I.T. a IV-a Conferin Internaional de Pneumoconioze, Bucureti 19 1!. Pneumoconiozele: fibroze pulmonare care se definesc prin "acumularea de pulberi minerale n plmni i reacia tisular la prezena acestora "; prin pulbere nelegndu-se particule aflate n suspensie n aer i rezultate din diviziunea mecanic a unei substane aflate n stare solid. Definiia delimiteaz pneumoconiozele de alte afeciuni pulmonare profesionale ca de e!. bisinoza berilioza n care pulberile nu se acumuleaz n plmni.

Clasificarea pneumoconiozelor ". Din punct de vedere etiopatogenic i anatomopatologic pneumoconiozele se clasific n# - pneumoconioze colagene$ - pneumoconioze necolagene; a% &neumoconiozele colagene Se caracterizeaz prin: - alterarea permanent sau distrugerea ar'itecturii alveolare pulmonare$ - reacie stromal(interstitiala colagen #de la moderat pn la sever$ - leziuni cicatriceale permanente ireversibile ale esutului pulmonar. Asemenea pneumoconioze pot fi cauzate de pulberi fibrogene sau printr-un rspuns tisular alterat la pulberi nefibrogene. Exemple de pneumoconioze cola ene: silicoza i azbestoza !n timp ce fibroza masiv progresiv )*.+.&.% sau pneumoconioza minerului la crbune complicat este un rspuns tisular alterat la o pulbere relati" nefibro en. b% &neumoconiozele necolagene )tatua,e% Sunt caracterizate prin: - ar'itectura alveolar ramane intact$ - reacie stromal este minim cu fibre de reticulin$ - reacia tisular este potenial reversibil. #n exemplu clasic de pneumoconioz necola en este sideroza sudorilor. Alte pneumoconioze necolagene : baritoza prin expunerea la pulberi de sulfat de bariu$ stanoza indusa de pulberi de oxizi de staniu $ talcoza i caolinoza la pulberi de silica%i. -lasificarea internaional a anomaliilor radiologice din pneumoconioze#

.!amenul radiologic )radiografia toracica standard% reprezint criteriul de baz n diagnosticul pneumoconiozelor /filmele sunt e!aminare prin -omisii de &neumoconioze )functionare in -linicile de 0oli &rofesionale%. 1nstruciunile de utilizare a clasific2rii 0.1.3. 4567 . Calitatea tehnic a radiografiei 8e noteaz2 patru nivele de calitate te'nic2 a filmului # 4. 0una 9. "cceptabila neprezentnd nici un defect te'nic care s2 poat2 compromite clasificarea clieului n ce privete pneumoconioza. :. +ediocra cu unele imperfeciuni te'nice dar putnd fi clasificat. ;. 1nacceptabila )nu poate fi interpretat%.

Anomaliile parenchimatoase: <pacit2ile mici -Densitatea )profuzia& ' reprezint( abunden%a opacit(%ilor !n interiorul unei suprafe%e pulmonare date. Se descriu ; categorii principale# 7 4 9 : prin comparare cu cli)eele tip *setul de filme standard furnizat de +,-&. -ategoria 7: opacit2ile mici )micronodulii% sunt absente sau mai puin abundente dect limita inferioar2 a categoriei 4. -ategoria 4# foarte rari micronoduli -ategoria 9 $ numerosi micronoduli -ategoria :# foarte numerosi micronoduli "spectul opacitailor # forma i talia 4. <pacitati mici )=47 mm%# regulate )rotunde% # 8unt notate cu p > r. p ? diametrul nu dep2ete 4 @ milimetri$ > ? diametrul cuprins apro!imativ ntre 4 @ i : milimetri$ r ? diametrul cuprins apro!imativ ntre : i 47 mm 9. <pacit2i mici neregulate# sunt notate cu s t u s ? l2rgimea nu dep2ete 4 @ milimetri$ t ? l2rgimea cuprins2 apro!imativ ntre 4 @ i : milimetri u ? l2rgimea cuprins2 apro!imativ ntre : i 47 mm.

:. Opacitile mari : diametru este mai mare de un centimetru si sunt clasificate dup( m(rimea lor !n : categoria " ' o opacitate cu diametrul cel mai mare !ntre . )i / cm sau mai multe opacit(%i$ fiecare cu diametrul cel mai mare de cel pu%in . cm$ dar suma diametrelor nu dep()e)te / cm ; categoria 0 ' una sau mai multe opacit(%i ale c(rei sau ale c(ror diametre s( fie mai mari decat cele din cate oria A$ dar cu o suprafa%( *unic( sau combinat(& care s( nu dep()easc( ec0i"alentul zonei apicale pulmonare drepte; categoria - ' una sau mai multe opacit(%i mari a c(ror suprafa%( unic( sau combinat($ este mai mare decat cea din cate oria 1$ depasind ec0i"alentul zonei apicale drepte.

2."nomaliile pleurale 3 - pt: !n ro)area pleurei * indiferent de sediu sau m(rime& - pc: calcific(rile pleurale @.Atilizarea de simboluri suplimentare - se utilizeaz( pentru a men%iona alte aspecte radiolo ice semnificati"e$ dar care nu sunt obli atoriu cauzate de expunerea la pulberi: a!# coalescena opacitilor mici rotunde bu# bul de emfizem ca# cancer cn# calcificri n opacitile mici pneumoconiotice co# anomalii ale mrimii sau siluetei inimii cp# cord pulmonar cv# cavitate di# distorsiuni importante ale organelor toracice ef# revrsat pleural em# emfizem es# calcifieri n coa, de ou )eggs s'ell % 'i# lrgire marcat a umbrei 'ilare 'o# aspect de plmn n fagure )'oneeB comb % C# prezena liniilor DerleB od# alte afeciuni semnificative p!# pneumotora! rl# sindrom -aplan tba# opacitate sugestiv pentru tuberculoza activ tb# opacitate sugestiv pentru tuberculoza inactiv sau incert

81E1-<F" # Definiie -8ilicoza $ afeciune respiratorie cronica profesional cauzat de in'alarea i acumularea n plmn a pulberilor coninnd dio!id de siliciu liber cristalin i de reacia tisular pulmonara la aceste pulberi. G0H.8iliciul reprezint 94I din scoara terestr fiind cel mai rspandit mineral natural din toate straturile geologice.

"tiolo#ie pulberea de dio!id de siliciu liber cristalin )silicea liber# 8i<9 l.c.% exista !n natur sub form de cuar cristobalit i tridimit. 4n acceptiunea liber cuar%ul este denumit siliciu.

Jiscul silicogen este condiionat de # -coninutul n 8i<9 l.c. al pulberii totale - concentraia n aer a fraciei respirabile )=: microni% -durata e!punerii$ in medie 4@-97 ani vec'ime )permite acumularea n interstiiu a unei cantiti prag de apro!imativ 7 : - : g de 8i<9 l c%. 4n natur( Si-2 se (se)te sub : forme alotropice# cristalin2 microcristalin2 i amorf2. 8i<9 liber cristalin$ -uar: se prezint sub form de: - mineral$ cristale 0exa onale izolate$ - transparent sau opac$ sticlos$ incolor sau colorat$ - cuarul este stabil pn la 6K7o -. 3ridimit# - "arietate de Si-2 triciclic$ cu cristale rombice care la cald de"in 0exa onale$ -ristobalit#

cristale !n sistem ptrat )i cubic$ este stabil la peste 4;K7o - .

-ristobalitul i tridimitul sunt mai puin r2spndite n natur2 dar pot aprea o prin nc2lzirea cuarului la temperaturi medii de 4777 - 4;77 -.

Eocuri de munc cu risc silicogen .- industria e!tractiv: riscul este prezent !n toate tipurile de exploatri miniere: feroase$ neferoase$ crbune$ ardezie$ marn etc. )i depinde de con%inutul !n cuar% al sterilului )i al minereului !nsu)i. 4n %ara noastr( exist( bazine miniere foarte silico ene$ al c(ror steril are un con%inut !n cuar% de peste 567$ cum sunt minele: Eeu Arsului 0arnar sau "nina. 8u risc mare silico en sunt cunoscute$ minele din mun%ii Apuseni$ bazinul 0aia +are minele din Lalea Miului )&etrila &etroani%. Sterilul de la -om2neti are un coninut e!trem de mic de 8i< 9 l.c. )4-9I% ceea ce explic( absen%a silicozei la muncitorii expu)i. 9.turnatorii de fonta si otel# operatii te'nologice de turnare-formare dezbatere si mai ales de curatare(sablare a pieselor metalice turnate. :-perforarea de tunele pentru 'idrocentrale i tunele de cale ferat$ riscul silico en este dependent de duritatea rocii. ; -in carierele de piatr2 de)i se lucreaz( !n aer liber$ exist( un rad de risc silico en$ !n func%ie de natura rocii$ de modalitatea de t(iere a pietrei$ de opera%iile de concasare )i de m(cinare. 9e ex : granitul conine 97 - :7I 8i<9 l.c.$ # gresia natural2 conine K6 I 8i< 9 l.c. *este o roc( sedimentar( format( prin cimentarea nisipurilor&; :cuaritul* roc( dur( format( din ranule de cuar%$ feldspat )i mic(&. : G0H +armura nu conine 8i<9 l.c. Jiscul silicogen este prezent si in te'nologiile urmatoare# @-fabricarea materialelor abrazive )carbura de siliciu# -si / carborund%. N-fabricarea amestecurilor pulverulente coninnd 8i<9 liber cristalin )prafurile de curat%$ K-fabricarea crmizilor refractare$ 6-construirea i repararea cuptoarelor de temperaturi nalte )amot cu coninut crescut de 8i<9 liber cristalin%$ 5.-n industria materialelor de construcii )prelucrarea rocilor cuaroase%$

47-n industria sticlei porelanului i gravur mtuire cu pietre abrazive.

a faianei la operaiile de lefuire

Pato#enie 4.3eoria imunologic 45N7 #Ligliani i &ernis -8ilicea )8i<9% liber cristalin are un efect to!ic net i electiv pentru macrofagul care se autolizeaz dup ce a fagocitat particulele de praf. -"ciunea de suprafa a 8i<9 l.c. asupra membranei macrofagului este susinut i demonstrat de dou teorii anterioare i anume $ teoria solubilitii i teoria aciunii de suprafa. -Eiza macrofagului este dat de formarea de legturi de 'idrogen ntre gruprile 8i-<O care se gsesc la suprafaa cuarului i atomii acceptori de 'idrogen )o!igenul azotul sulful% situai n structura lipoproteic a membranei celulare. +embrana astfel alterat pierde impermeabilitatea. -"ceste aciuni se produc la contactul membranei e!terioare a celulei cu cuarul dar sunt mai grave la nivelul sacului fagolisosomic care conine particule fagocitate. -&rin alterarea membranei sacului cu modificarea permeabilitii enzimele 'idrolitice coninute n lizozom difuzeaza i se rspndesc n citoplasma celular provocnd autodigestia macrofagului. Eiza macrofagului - sub aciunea cuarului declaneaz o serie de reacii biologice care duc la apariia leziunilor nodulare caracteristice.

Distrugerea macrofagelor ; efecte subsecvente principale# ..eliberarea factorului fibrogen- stimuleaz activitatea fibroblastic i formarea de fibre colagene$ 9. eliberarea de antigeni - care stimuleaz proliferarea de plasmocite i producerea de anticorpi. -&articulele de 8i<9 l.c. sunt eliberate nemodificate i vor fi fagocitate de alte macrofage care vin fie din snge fie din esuturi )'istiocite%. -1n ,urul acumulrilor interstiiale de pulberi de 8i< 9 l.c. se formeaz granuloame macrofagice n care macrofagele autolizate sunt mereu nlocuite de cele nou aparute. - "cest proces de fagocitare - liz - eliberare de particule de 8i<9 l.c. refagocitare - liz - se repet mereu atta timp ct organismul uman este viu.

9. +acrofagele distruse elibereaz antigenii fagocitai anterior i probabil i auto-antigeni. -oncluzii# interventia a dou mecanisme imunologice# un mecanism autoimun prin care proteinele rezultate din liza macrofagului i devenite non-self stimuleaz sinteza de anticorpi$ un mecanism 'eteroimun prin care sinteza de anticorpi este stimulat de informaiile ve'iculate la nivelul plmnului de ctre macrofagele provenite din snge i care poart astfel de informaii ca urmare a contactului cu diveri antigeni e!isteni n organism.

:i . . Pato enia silicozei 3 sc0em Silice *Si-2l.c.& ;acrofa 8itoliz :actor fibro en Proliferare fibroblastic Anti en Proliferare de plasmocite 8omplexe A -Ac <ialin =1>. Gecroza macrofagului duce la o intens formare de colagen sub efectul fibroblatilor stimulai la apariia plasmocitelor i la producerea anticorpilor care sunt precipitai cu antigenii lor pe fibrele de colagen.

:ibroz

4n .?56$ @i liani re"ine asupra acestei teorii sus%inAnd c: moartea macrofagului nu este absolut necesar pentru declanarea mecanismelor fibrogene -moartea macrofagului este doar situaia e!trem. -fibroza s-ar produce prin stimularea macrofagului provocat de contactul cu particulele de 8i<9 l.c.

-&articulele de 8i<9 l.c. a cror suprafa este de natur polianionic sunt capabile s stimuleze pe calea alternant activarea complementului. -+acrofagul stimulat poate activa limfocitul 3 pe cale nespecific prin eliberarea de factor activator limfocitar )interleuCina 4%. -1nterleuCina- 4 stimuleaz proliferarea fibroblastelor. - Eimfocitele 3 stimulate elibereaz limfoCine care activeaz la rndul lor macrofagul crendu-se astfel un cerc vicios.

*ig. 9 &atogenia fibrozei pulmonare - sc'em &articule 8i<9 l.c. Eimfocite 3 stimulate &roliferare fibroblati "ctivarea i adeziunea fibroblatilor *ibroz pulmonara Eeziuni pulmonare +acrofag *ibronectine "ctivarea complementului Geutrofil .lastaz .nzime proteolitice

Oistopatologie#

,a examenul 0istolo ic$ complexele anti en-anticorp precipitate$ se prezint sub forma unei mase eozinofile amorfe care d %esutului conBuncti" neoformat$ acel aspect particular calificat drept 0ialinC situat !n centrul nodulului silicotic. Prezen%a lobulinelor cu rol de anticorp !n nodulul silicotic a fost pus !n e"iden% prin te0nica anticorpilor fluorescen%i. ;ecanismul 0eteroimun; prin efectul adBu"ant de sintez a anticorpilor$ explic apari%ia maselor pseudotumorale !n asocierea silicozei cu tuberculoza$ cola enoze$unele infec%ii.

"natomie patologic
,eziunea specific; nodulul silicotic *localizare predominant peribron'ica i periarteriala% cu diametrul cuprins ntre 7 : si 4 @ mm. -Fona central; esut 'ialin acelular$ de aspect omo en$ format !n mare parte din proteine plasmatice i ncon,urat de un esut colagen cu fascicule fibro'ialine dispuse concentric. -&eriferia nodululu1# 0alou celular care con%ine macrofage plasmocite fibroblati fibre reticulare si este considerata zona reactiv a nodulului. -Godulii silicotici fr 'alou celular pot fi considerai inactivi . 8u cAt 0aloul celular este mai bine reprezentat$ cu atAt mai acti" este procesul de fibrozare )i de cre)tere a nodulilor. -+asele pseudotumorale se formeaz prin creterea nodulilor silicotici i coalescena lor)a!%. Emfizemul ca leziune de !nso%ire a silicozei $ este urmarea distru erii pere%ilor al"eolari$ datorit coalescen%ei nodulilor$ sclerozrii )i retrac%iei leziunilor.

3abloul clinic #
8imptome :- pot lipsi !n stadiile incipiente )i c0iar !n cele mai a"ansate ale e"olutiei silicozei. -Primul simptom ; dispneea de efort. -9ispneea apare fie !n timpul lucrului$ fie la mers$ la urcarea unor trepte$ a unui plan !nclinat )i este nsoit de tuse seac i de dureri toracice difuze. .!amenul clinic obiectiv este normal mult "reme. -Primele semne care apar$ rele" o complica%ie a silicozei$ de re ula emfizemul sau bronita cronic. -+n stadiile a"ansate -pseudotumorale$ destul de rar$ este posibil s sim o matitate sau submatitate cu suflu tubar doar !n condi%iile !n care tumora este lipit de peretele

toracic )i acesta este destul de sub%ire$ altfel$ emfizemul bulos care !nconBur pseudotumora$ face imposibil punerea !n e"iden% a semnelor de condensare. G0H --aracteristic pentru silicoz este discrepana dintre semnele clinice )minore sau mult timp absente% i importana leziunilor radiologice pneumoconiotice. -8imptomatologia este mai bogat n cazul complicaiilor silicozei i n stadiile avansate cnd dispneea este evident i n repaus cnd apar semnele de cord pulmonar i insuficien respiratorie. -Oipocratismul digital nu este specific silicozei.

Diagnosticul pozitiv in silicoza

a. b. c. d. 8riteriile de baz pentru dia nosticul silicozei sunt: e!punerea profesional$ e!amenul radiologic$ e!plorarea funciei pulmonare$ alte e!plorri paraclinice

Diagnosticul diferenial radiologic#

..3uberculoza miliar: aspectul radiolo ic al miliarei tbc este identic cu cel al silicozei DE. -8.+G. D. -.J313AD1G.# 0D prezent in sputa la e! direct sau cultura -8.+G. +"M<J.: modificari radiologice sugestive pentru tbc )infiltrat apical noduli congestivi neomogenitati sau imagini transparente ( cavitati in masele pneumoconiotice etc% -81GDJ<+ 01<E<P1- 1G*E"+"3<J G.8&.-1*1-#cresterea L8O alfa9globulinelor P" fibrinogen. -1DJ E" 9 A1. &&D /vira,ul tuberculinic recent -8.+G. -E1G1-.$ prezenta sindromului de impregnatie bacilara$ 9.Oemosideroza# - micro'emoragiile endopulmonare i staza limfatic e!istente n stenoza mitral)aspect radiologic micronodular%.

- clinic sunt prezente semnele stetacustice de stenoza mitral i e!istena de mici 'emoptizii n antecedente. D.8arcoidoza 0oecC: -adenopatia 'ilar policiclica simetric i bilateral este sugestiva in stadiile incipiente pentru boala 0.8G1.J-0<.-D-8-O"A+"G$ -modificrile radiologice cedeaz la tratamentul cu corticosteroizi. 2.*ibroza pulmonar interstiial idiopatic tip Oamman Jic': - radiologic $ fibroza de tip microreticulonodular. -clinic #dispnee accentuat cianoz cord pulmonar i tulburri de difuziune. /. 0olile de colagen *cu leziuni pulmonare diseminate&. -olagenoze asociate silicozei $ -lupusul eritematos sistemic -sclerodermia #sdr. .J"8+A8 -artrita reumatoid #sdr. -olinet -aplan

.!amene imagistice complementare Fomodensitometria *scanner& toracic. Explorarea prin rezonan% ma netic nuclear Punctia biopsie pulmonara$biopsia endobronsica Ex.,1A Ex mineralo ic*sputa$ ,1A$ ma netometrie&

D1"PG<831-AE *AG-31<G"E # c. .!plorarea funciei pulmonare -8pirograme de repaus. -capacitatea vital )-L% -volumul e!pirator ma!im pe secund )L.+8% -indicele 3iffeneau sau indicele de permeabilitate bronic# 1&0?)L.+8 !477(-L% -ventilaia ma!im indirect n l(min. )Lma! ind.?L.+8!:7%. -1nterpretarea rezultatelor se face prin raportarea valorilor gsite i corectate 03&8 ):Ko- KN7 mm Og aer saturat n vapori de ap% la valorile teoretice n raport cu

vrsta nlimea greutatea i suprafaa corporal stabilite de -.-< )-omunitatea .uropean a -rbunelui i <elului%.

G0H.Qn silicoza necomplicat mult vreme spirograma static este normal) c'iar ntr-o silicoz avansata /de tip "%. &rima modificare a funciei pulmonare care apare n silicoz const n reducerea raportului L.+8 ! 477(-L i a Lma! indirecte ceea ce definete o disfuncie ventilatorie obstructiv. "ceasta poate aprea n absena unei bronite cronice sau a emfizemului i rezult din modificarea lumenului bronic prin cuduri stenozri torsionri datorate traciunilor e!ercitate de procesul de fibroz specifice silicozei. &rin progresia fibrozei i a leziunilor nodulare si prin apariia emfizemului asistm la o reducere att a -L a Lma! indirecte i a raportului L.+8 ! 477(-L )1&0% aspecte care definesc o disfuncie ventilatorie mi!t cu predominanta fie a obstruciei fie a restriciei. Qn fazele pseudotumorale care se nsoesc de distrugeri mari ale alveolelor cu emfizem important i deci cu reducerea marcat a suprafeei ventilatorii se produce scderea -L i a Lma!. indirecte aspecte care definesc o disfuncie ventilatorie restrictiv. &entru un diagnostic complet al funciei pulmonare este necesar o aprofundare a e!plorrilor n ce privete# - ventilaia - perfuzia - difuziunea

.L<EA31. 81 -<+&E1-"311 # .L<EA31. 83"D1"E" -in functie de e!punere marimea riscului silicogen -particularitati ale raspunsului individual )status imunopatologic% -prezenta complicatiilor)tbc alte infectii% G0H H8tabilizarea leziunilor pneumoconiotice la intreruperea e!punerii in stadiile initiale)4-9 p>% H 1reversibilitatea leziunilor pneumoconiotice instalate

H .volutie inclusiv postprofesionala )evidentiere radiologica dupa pensionare# latenta indelungata%. -<+&E1-"311$ -bronsita cronica -emfizemul pulmonar -pneumotora! -tuberculoza pulmonara -cord pulmonar cronic -insuficienta respiratorie cronica

&rognostic# -ad vitam -ad laborem )evaluare prin -.J+-+% care poate decide# -intreruperea e!punerii)sc'imbarea locului de munca% -pensionarea medicala

3ratament$ ". patogenic# rezultate profilactice inconstante -G&L< -D.R1&1GP -3.3J"GDJ1G"

3ratamentul patogenic .. #n polimer artificial: &olivinilpiridin-G-o!id denumit &97; sau &LG< cu rol de stabilizator de membran celular )i inacti"ator al a resi"it%ii de suprafa% a Si-2 l.c. Preparatul P@=- * reutate molecular de 2.6 666& se depoziteaz !n sistemul reticulo-endotelial )i are un timp de !nBumt%ire de 26-D6 sptmAni. Administrarea se face intra"enos *i.".&$ !n .6 perfuzii a cAte ./-D6 m GH corp$ !n cure repetate$ recomandabil !ncepAnd din stadiul e"oluti" 2p. P@=- a fost utilizat !n 80ina din anul .?IJ$ sub denumirea de Kexipin $ a"And o reutate molecular de pAn la ?6 666$ moti" pentru care nu se re%ine !n sistemul reticuloendotelial )i se elimin complet prin urin !n 22 0. -2. De!iping# Experien% *8<+=A& !n administrarea Kexipin cu rezultate *incerte >& concretizate prin:

- sta narea ima inii radio rafice !n JJ7 din cazurile tratate; - scderea inciden%ei silicotuberculozei de aproximati" .6 ori; - inacti"area sau re resia leziunilor !n ?67 din cazurile cu silicotuberculoz. Administrarea se face pe cale in0alatorie$ timp de D luni$ ca solu%ie 27 $ !n doze de 26-26 m GH GsptmAn )i !n cure repetate. -Kexipin s-a utilizat )i !n scop profilactic$ la locurile de munc cu risc silico en$ administrat pe cale in0alatorie$ !nainte sau dup terminarea sc0imbului de lucru. -D 3etrandrina# un in0ibitor al cola enului$ extras din rdcina plantei: Step0ania tetrandra$ !n care substan%a acti" este bis-benzilizoc0inolina. Fetrandrina fa"orizeaz men%inerea cola enului !n faza solubil de procola en )i licozamino licani. Administarea se face per os. 9e)i rezultatele raportate au fost bune$ acestea nu sunt de durat )i din contra$ !ntreruperea tratamentului ar duce la o e"olu%ie rapid a silicozei.

0. 3J"3"+.G3 81+&3<+"31-e!pectorante -bron'odilatatoare metil!antinice beta-adrenergice -antibiotice in suprainfecii bronsice -tratament 388 in silico-tbc. -corticoizi o!igenoterapie diuretice digitalice in doze mici# in cpc irc

&J<*1E"R1.$ +"8AJ1 3.OG1-<-<JP"G1F"3<J1-.$ ;surile te0nico-or anizatorice ; - e"aluarea riscului silico en )i monitorizarea locului de munc cu scopul de a men%ine prfuirea sub "alorile 8;A; - automatizarea mecanizarea i etaneizarea proceselor te'nologice generatoare de praf$ - nlocuirea te'nologiilor care utilizeaz pulberi silicogene cu alte te'nologii nesilicogene$ - utilizarea metodelor umede de perfora, lefuire polizare etc.$ - izolarea seciilor i(sau a operaiilor te'nologice generatoare de praf$ - aspirarea pulberilor la sursa de formare$ - ventilaie general cu e!'austarea pulberilor$ - ec'ipament de protecie individual )masca de praf% $ - asigurarea cureniei )autogospodrire% la locul de munc )goodCipping 'ouse%$ - reducerea efortului fizic acordarea pauzelor recuperatorii controlul concentraiilor atmosferice de gaze i vapori iritani$

susinerea performanei n munc prin asigurarea unei alimentaii 'ipercalorice bogate n vitamine. +"8AJ1 +.D1-"E.$

- Examenul medical la !ncadrarea !n munc const !n: anamneza profesional care "a pune !n e"iden% e"entuale expuneri anterioare la risc silico en; anamneza neprofesional. Sunt importante infec%iile cronice respiratorii$ !n special cele parenc0imatoase$ tuberculoza$ etc.; examenul clinic eneral pe aparate )i sisteme radio rafia toracic standard la !ncadrare; probele func%ionale "entilatorii: 8@$ @E;S$ +P1; examenul -L, *efectuat de specialist&; +9L la tuberculin; L1M sau alt reactie serolo ic pentru depistarea luesului$ recomandat !n toate cazurile.

-ontraindicaiile medicale pentru "GP"M"J." n locuri de munca cu risc silicogen sunt urmtoarele# - forme active sau sec'ele de tuberculoz pleuropulmonar cu e!cepia comple!ului primar calcificat$ - tuberculoza e!trapulmonar actual sau sec'ele de orice fel$ - 'iperergia la tuberculin$ - fibrozele pulmonare de orice fel$ - bron'opneumopatiile cronice$ - astmul bronic$ - boli cronice ale cilor respiratorii superioare care mpiedic respiraia nazal - rinite atrofice deviaii ma,ore de sept nazal$ - deformaii mari ale cutiei toracice afeciuni diafragmatice$ - boli cardiovasculare# valvulopatii miocardopatii$ - boli cronice sistemice care scad rezistena general a organismului# diabet za'arat 'ipertiroidie colagenoze )&J sclerodermie lupus eritematos diseminat%. -ontrolul medical periodic const !n: e!amen clinic general anual$ radiografia toracic standard dup @ ani de la ncadrare i apoi din : n : ani sau din @ n @ ani n funcie de intensitatea riscului. Qn cazurile diagnosticate cu fibroz pulmonar de urmrit J&8 se va efectua anual. probele funcionale respiratorii la interval de 9 ani$ 1DJ la tuberculin la : ani.

.ducaia sanitar ;uncitorii "or fi informa%i asupra: existen%ei riscului la locul de munc )i asupra msurilor enerale )i indi"iduale de protec%ie; asupra rolului fumatului !n patolo ia respiratorie )i importan%a suprimrii acestuia; asupra pericolului tuberculozei )i a infec%iilor acute respiratorii )i necesitatea aplicrii msurilor de pre"enire adec"ate; asupra necesit%ii men%inerii unui or anism sntos$ printr-un re im de "ia% normal$ o ra%ie alimentar ec0ilibrat )i e"itarea consumului de alcool.

4.

&G.A+<-<G1<F" +1G.JAEA1 E" -SJ0AG.

&neumoconioza minerului la crbune )&+-% $ acumulare de mari cantiti de praf de crbune n plmni i reacia consecutiv a esutului pulmonar.

-lasificare
&+- se clasific n# - &+- simpl$ - &+- complicat denumit fibroza masiv progresiv )*+&%. &+- simpl este o pneumoconioz benign necolagen care apare dup muli ani de e!punere )97-:7 ani% la doar o parte dintre cei e!pui procentul acestora fiind variabil n funcie de calitatea crbunelui. 8pre e!emplu n 8A" prevalena este de 47-49I n subteran i de ;I n e!ploatrile de suprafa. &+- simpl se caracterizeaz radiologic prin apariia iniial a unei fibroze reticulare i ulterior a opacitilor rotunde regulate cu diametrul de 4-@ mm. *+& este considerat o pneumoconioz colagen# - &+- simpl n stadiul 4-9 p sau > sau r se complic cu un proces imunologic i evolueaz rapid ctre opaciti nodulare mari de peste 4 cm pn la mase pseudotumorale care pot ocupa un lob ntreg n general n ,umtatea superioar a cmpurilor pulmonare. -3ransformarea unei &+- simple n *+& se produce n 4-9I din cazuri dup unii autori. Qn 8A" procentul de transformare variaz ntre @-4@I n funcie de tipul de crbune.

"tiolo#ie "gentul etiologic al &+- este pulberea de crbune. &entru apariia &+este necesar o acumulare de 97-;7 g praf de crbune n parenc'imul pulmonar. Riscul pneumoconiogen depinde de# 4.-alitatea crbunelui. "ntracitul este cel mai nociv. Qn 8A" &+- este prezent la 49I dintre minerii la crbune dar a,unge la @7I dintre minerii care lucreaz la antracit peste 97 ani. -rbunele bituminos este mai puin nociv urmat n ordine de 'uila i lignit. Qn etiologia &+- sunt incriminate i pulberile de grafit natural i artificial negru de fum cocs crbune activat. 9.1ntensitatea prfuirii la locul de munc. Jiscul apare n condiiile n care sunt depite concentraiile limit admise prin lege. :.3impul de e!punere. Qn general &+- apare dup o e!punere de peste 97-:7 ani. ;.&rezena 8i<9 l.c. la locul de munc. Qn general n e!ploatrile carbonifere coninutul pulberii n 8i<9 l.c. este mic# 4-9I sub @I rareori pn la 47I

--oncentraii de 8i<9 l.c. de peste 47-46I n pulberea de crbune pot induce o pneumoconioz mi!t$ antraco-silicoz sau silico-antracoz. --oncentraiile de 8i<9 l.c. mai mari de peste 97I n pulberea de crbune induc apariia silicozei. .!emplu# e!ploatarea minier "nina - min de crbune- cu un risc silicogen foarte ridicat. @.*actorul individual reprezentat de integritatea mecanismelor de eliminare a pulberilor din plmn. "ceste mecanisme sunt derimate prin fumat afeciuni bron'opulmonare i interstiiale cronice.

Patogenia -&ulberea de crbune este o pulbere nefibrogen inert. -Qn condiiile unei prfuiri moderate sistemele de epurare pulmonar sunt eficiente cu eliminarea a peste 57-56I din pulberea in'alat. -Qn condiiile unei prfuiri intense sistemele de epurare sunt ngreunate i devin ineficiente favoriznd astfel acumularea pulberilor n plmni.

-*raciunea respirabil a,unge n alveole ptrunde n interstiiu i se acumuleaz n ,urul broniolelor respiratorii formnd ca un manon peribronsiolar. -Jeacia tisular este minim cu fibre de reticulin dispuse radiar n ,urul broniolelor respiratorii. -"cumularea de praf de crbune meninut ca ntr-o plas de fibrele de reticulin formeaz aa numita macul de crbune. -*aptul c fibrele de reticulin sunt dispuse radiar face ca lumenul broniolei respiratorii s rmn permeabil pentru flu!ul de aer. GbH.&ulberea de crbune nu produce liza macrofagului. +acrofagul care a fagocitat pulberea de crbune devine globulos i i ncetinete micrile dar rmne integru. "cumularea de pulberi de crbune este nociv prin e!tinderea i intensitatea ei i prin emfizemul perilezional pe care l induce. n FMP, mecanismele patogenice nu sunt complet elucidate. "u fost emise o serie de ipoteze# 4.&rezena 8i<9 l.c. n pulberea de crbune n cantitate suficient pentru a fi considerat responsabil. +ecanismele patogenice sunt cele caracteristice silicozei. -8uprancrcarea e!cesiv cu praf de crbune cauzat de ineficiena mecanismelor normale de eliminare. "ceast ipotez ar putea e!plica apariia *+& la muncitorii care lucreaz cu pulbere de crbune fr 8i< 9 l.c. cum sunt cei care prepar sau utilizeaz negrul de fum grafitul sau crbunele de lemn. 9.1poteza imunologic acord importan interaciunii care se produce ntre un mecanism imunobiologic intrinsec i pulberea i(sau esutul pulmonar lezat. -8indromul -aplan--olinet care radiologic se aseamn cu *+& ar corespunde acestui tip de mecanism imunopatologic. :.1poteza infeciei tuberculoase consider *+& drept o reacie atipic la +Bcobacterium tuberculosis. Anatomie patologic -Eeziunea primar este macula de crbune sau nodulul crbunos care se deosebete esenial de nodulul silicotic. -"cumularea de praf de crbune i de macrofage care au fagocitat pulberea se produce n ,urul broniolelor respiratorii i a alveolelor adiacente. -*ibrele de reticulin dispuse radiar prind ca ntr-o plas pulberea de crbune i formeaz un manon n ,urul broniolelor. -Qn ,urul acestor focare de praf ca urmare a dilatrii i ruperii poriunii distale a bron'iolei respiratorii apare emfizemul perilezional. -+acula de crbune i emfizemul de focar sunt leziunile de baz n &+-.

-Eeziunile de fibroz progresiv apar la nceput n lobii superiori i evolueaz ctre conglomerate mari care modific complet ar'itectura pulmonar. -8pre deosebire de conglomeratele silicotice care rezult din coalescena nodulilor n *+& aspectul maselor conglomerate este omogen amorf cu un coninut crescut de colagen.

imptomatologie -&+- simpl este o afeciune benign care nu perturb starea general sau capacitatea de munc nu determin simptome respiratorii specifice. -8imptomatologia clinic este similar cu cea ntlnit la fumtori. -3usea productiv este la fel de frecvent ca la persoanele indemne de &+-. -"pariia dispneei este legat fie de e!tinderea emfizemului fie de asocierea unei bronite. -Qn *+& simptomatologia este legat de e!tinderea fibrozei i const n dispnee de efort dispnee de repaus tuse cu e!pectoraie negricioas )melanoptizie% dureri toracice. -8emnele clinice obiective lipsesc n &+- simpl i sunt rareori ntlnite n *+&# matitate submatitate diminuarea murmurului vezicular. -Qn cazul asocierii bronitei semnele clinice sunt evidente si caracteristice.

-omplicaii$
-3uberculoza este o complicaie frecvent mai ales a *+& in care incidena este apreciabil atingnd 4@-97I. -0ronita cronic se asociaz frecvent cu &+- dar n mod deosebit cu *+&. -.mfizemul pulmonar este prezent n *+- simpl fiind localizat perinodular. Qn *+& datorit prezenei conglomeratelor retractile emfizemul este generalizat bulos i se poate complica cu pneumotora!ul. --ordul pulmonar cronic. Qn &+- simpl apariia 'ipertensiunii arteriale pulmonare i a -&- este mai rar i este legat de prezena bronitei i a emfizemului. Qn *+& - -&- este o complicaie frecvent.

Diagnosticul &+Diagnosticul &+- se bazeaz pe# cunoaterea e!punerii profesionale# anamneza profesional$ concentraia pulberilor respirabile la locul de munc$ coninutul pulberii n 8i<9 l.c.$ calitatea crbunelui# antracit 'uil lignit etc.$ durata e!punerii.

8indromul -aplan--olinet # .ste un aspect radiologic particular care apare pe un fond de pneumoconioz de categorie 4 sau 9 la minerii cu poliartrit reumatoid. Qn sindromul -aplan opacitile sunt rotunde bine conturate de intensitate subcostal sau costal cu diametre de 9-@ cm situate la periferia cmpurilor pulmonare iniial unice apoi bureaz ntreg plmnul n cteva sptmni. Godulii pot apare n legtur cu un puseu evolutiv al &J sau pot precede cu civa ani manifestrile articulare. "ceste opaciti sunt fugace trectoare pot disprea spontan sau n legtur cu tratamentul poliartritei. Disparitia imaginilor radiologice este completa sau poate lsa mici cicatrici.

PATOLOGIA RESPIRATORIE PRIN E PUNERE LA AZ!EST -lasificare .!punerea la azbest determin# - 4.*ibroz care intereseaz parenc'imul pulmonar i pleura - 9 Eeziuni maligne. - :. Eeziuni cutanate .*.-3. *10J<P.G1-. &E.AJ<-&AE+<G"J.# 4."zbestoza reprezint o fibroza parenc'imatoas caracteristica pneumoconiozelor colagene. .a poate fi nsoit de leziuni ale pleurei. -*ibroza foiei parietale a pleurei este repezentat de plcile pleurale 'ialine i calcificate -*ibroza pleurei viscerale $ fibroza pleural difuz i atelectazia circular. -"ciunea fibrogen asupra pielii se manifest prin verucile azbestozice. 9.-Eeziunile maligne sunt reprezentate de# cancerul pulmonar mezoteliomul pleural i mezoteliomul peritoneal i mai puin frecvent de# cancerul de laringe

mezoteliomul peridardic i scrotal cancerul de stomac esofag colon rect ovar vezicul biliar canale biliare pancreas rinic'i )tabel %. &atologia legat de azbest -r anul atins 1oala PlmAn "zbestoza Pleur &lcile pleurale Jeaciile viscero-parietale *re"rsat pleural$ fibroz *ibrogen pleural difuz )i atelectazie circular& Piele +ndura%iile cornoase 3 "erucile azbestozice cutanate PlmAn -ancer pulmonar 8ancer de larin e Pleur +ezoteliom pleural Alte localizri +ezoteliom peritoneal$ pericardic )i scrotal -ancerigen Fub di esti" 8ancer de stomac$ esofa $ colon$ rect Altele -"ar$ "ezicul biliar$ canale biliare$ pancreas$ rinic0i NAfec%iunile subliniate sunt cele mai frec"ente iar le tura cauzal este bine stabilit )i !n eneral admis. Ac%iune

.tiologie
Azbest : rup de minerale 3 silica%i 3 care se produc natural sub form fibroas. 9enumirea : limba reac: azbestos sau amiantos !nseamnAnd incombustibil$ indestructibil *rezistent la frecare$ cldur$ foc$ acizi )i baze&. 4n natur exist: crisotilul din rocile serpentine )i amfibolii de ori ine sedimentar prezen%i !n cinci varieti# crocidolit amozit antofilit tremolit i actinolit. Acestea difer prin structura cristalo rafic )i prin caracteristicile c0imice )i de suprafa%.

Atilizri i locuri de munc cu risc

"zbestul are peste : 777 de utilizri de aceea a fost denumit mineralul magic. Qn 455@ 6;I din producia mondial era folosit pentru azbociment 47I pentru garniturile de frn i alte sisteme de friciune$ :I pentru te!tile 9I pentru garniturile de etaneitate termic i 4I pnetru alte utilizri. 4..!tracia i prepararea azbestului ; - Jisc crescut mai ales la manipularea minereului pentru separare sortare zdrobire transport. "pro!imativ K7I din producia total mondial de azbest este folosit pentru fabricarea azbocimentului. Qn amestec cu ciment 4@-:7I azbocimentul este folosit n construcii# pentru acoperiuri canalizare plafoane perei de protecie

pentru foc izolaii termice i fonice pentru protecia structurii metalice contra incendiilor. Jiscul apare la prelucrarea strun,irea materialelor din azbociment i la operaiile de izolaie.

9.&ulverizarea amestecurilor de fibre de azbest cu ciment a !nceput din .?D/$ fiind utilizat iniial la izolarea vagoanelor de cale ferat. "ceast utilizare s-a e!tins n industria constructoare de nave - pentru protecia contra incendiilor i pentru izolarea navelor. Qn *rana s-a utilizat mult timp un amestec de azbest cu un liant - aa numitul floca, - pulverizat pe perei pentru a-i prote,a contra focului pentru izolare termic i fonic. <peraiile de ntreinere de reabilitare i de demolare a acestui floca, implic riscul e!punerii la azbest. Din 45K6 n *rana s-a interzis utilizarea azbestului in acest scop.

: .Qn industria izolaiilor termice : se produc plci cordoane scuturi sau coc'ilii din azbest pentru limitarea pierderilor de cldur. -uptoarele cu temperaturi nalte din industria constructoare de maini sunt izolate cu crmizi refractare i azbest riscul aparand la demolarea ntreinerea i repararea acestor cuptoare. ;.Qn industria te!til azbestul este utilizat pentru fabricarea de esturi corsete cordoane parme mbrcminte rezistent la foc sfoar. @.Qn industria garniturilor de friciune se produc din azbest piese pentru automobile plcuele de frn garniturile de frn discul de ambreia,. N.Qn industria materiilor plastice - se adaug azbestul ca ntritor. K."zbestul se utilizeaz la fabricarea 'rtiei de azbest a cartonului de azbest i a fetrului de azbest. 6.&roduii folosii pentru etaneizare i garnituri n industria c'imic rezisteni la substane c'imice i temperaturi nalte sunt pe baz de azbest. "zbestul este folosit ca ad,uvant la filtrarea lic'idelor corozive crisotilul pentru rezistena sa la alcali i crocidolitul i amozitul pentru rezistena lor la acizi. 5.Jiscul de e!punere apare la fabricarea i utilizarea pudrelor care se ntresc la cldur i se muleaz pe instalaia electric i termic. 47."zbestul este utilizat n amestec cu unele metale la construcia navelor spaiale. 44.Qn construcii se utilizeaz o gam larg de produse# cleiuri c'ituri tencuieli garnituri vopsele pudre adezivi care conin azbest.

.!punere neprofesional )pasiv domestic%#

n spaiile locuite aflate n apropierea minelor de azbest sau a fabricilor care utilizeaz azbest prin curarea la domiciliu a mbrcmintei de lucru contaminat cu azbest n zonele urbane prin contaminarea aerului cu fibre eliberate din garniturile de frn prin utilizarea tremolitului pentru albirea caselor n Precia i 3urcia prin utilizarea unui amestec de azbest cu un liant )floca,% n construcii s-a produs o cretere ngri,ortoare a mezoteliomului pleural i a cancerului bron'opulmonar n anii T57 la persoanele cu e!punere non-profesional$ e!punerea la domiciliu n grdinie coli universiti i n alte localuri n care sa folosit pulverizarea azbestului pe perei pentru izolare termic i fonic.

&atogenie$
8tructura fibroas i dimensiunea pulberilor sunt factori etiopatogenici eseniali n patologia indus de azbest. 8tructura fibroas crete potenialul inflamator citoto!ic i cancerigen n comparaie cu structura granular. *ibrele cele mai lungi i mai fine sunt mai to!ice. *ibrele cu diametru sub 4 @ m pot a,unge pn in alveole iar cele sub 4 m se depun n cea mai mare parte. *ibrele de azbest se cliveaz longitudinal i pot a,unge la seciuni de 7 4- 7 79 m. Jeinerea fibrelor n plmni depinde de eficiena clearance-ului mucociliar aspect care e!plic n parte diferenele de rspuns biologic ale indivizilor cu aceiai e!punere. ",unse n alveole fibrele sunt fagocitate de macrofagele alveolare. *ibrele mai lungi )de peste 47 m% sunt atacate de mai multe macrofage. *ibrele rmase nefagocitate sunt acoperite cu un nveli protidic bogat n fier formnd corpii azbestozici. -ompoziia c'imic a fibrei i solubilitatea componentelor sale n mediul acid par s ,oace un rol important n biopersisten. 8tudiile n vitro au artat c fibrele de azbest sunt capabile s induc perturbri ale diviziunii celulare prin aciune mecanic i prin adsorbia de proteine i "DG ducnd la aberaii cromozomiale aneuploidie poliploidie. De asemenea aceste studii pun n discuie rolul fibrelor de azbest n producerea de ioni supero!izi intracelulari )<9-% radicali liberi sau molecule o!idante cu potenial clastogen i cancerigen.

Jetenia de fibre de azbest n plmn este urmat de o serie de evenimente care duc la apariia fibrozei. 4. "lveolita macrofagic caracterizat printr-un aflu! de macrofage n spaiul alveolar i n intersitiiu. +acrofagele activate elibereaz citoc'ine i proteaze factori de cretere factori c'emotactici i mai trziu ioni supero!izi. "lveolita macrofagic este urmat de o perenizare a inflamaiei i de instalarea progresiv a fibrozei iniial peribron'iolar apoi n tot interstiiul. 1nflamaia este iniiat de macrofagele activate care elibereaz ageni c'emotactici )leucotriene 0; fraciuni de complement -@a%$ interleuCine 1E4 i 1E6 3G* care induc un aport crescut de &+G i macrofage. Eeziunile pleurale pot fi e!plicate prin# - migrarea fibrelor i penetrarea direct n spaiul pleural cu drena, prin lic'idul pleural pn la porii pleurei care mrginesc peretele toracic - prin eliberarea de mediatori n spaiul pleural pornind de la coleciile limfatice subpleurale - prin flu! retrograd pornind de la ganglionii limfatici ai pediculului pulmonar ctre pleura parietal. &entru e!plicarea mezoteliomului peritoneal se poate pune n discuie tot un flu! retrograd prin intermediul canalului toracic ctre ganglionii limfatici abdominali.

Az"es#oza
"zbestoza este o pneumoconioz colagen cauzat de in'alarea i acumularea fibrelor de azbest n plmn i de reacia tisular la aceste fibre. 8e consider c procesul fibros se declaneaz cnd n plmn s-au acumulat apro!imativ @77 mg de azbest. 1ncidena azbestozei la mineri este de apro!imativ :I iar n ntreprinderile de prelucrare a azbestului variaz ntre 4: i 9NI. &recocitatea apariiei i gravitatea fibrozei pulmonare depind de intensitatea i durata e!punerii. Qn general 47 ani de e!punere moderat sau sever preced primele semne de boal. +ulte din cazuri sunt diagnosticate dup ntreruperea e!punerii. Jelaia dintre intensitatea e!punerii i patologia legat de azbest este redat n tabelul de mai ,os. Jelatia e!punere-patologie indusa de azbest .!punere la Jadiografia *uncia 8imptome azbest pulmonar pulmonar Aoar Gormal Gormal "simptoma &rognostic Jeprezinta

-orpi

azbestozici &lcile pleurale Aoar Qngrori i calcificri pleurale )i n pleura diafragmatic% Jevrsat pleural obinuit unilateral *ibroz difuz bilateral )aspect 'oneBcomb% DLJ uoar

-tic Jare ocazional dispnee de efort uoar Dureri pleurale Dispnee accentuat Dispnee progresiv

stigmatul e!punerii azbest

la

0un. Gu se malignizeaz. 8upravieuire medie 9 ani &rogresie n unele cazuri dup ntreruperea e!punerii *atal

+ezoteliom

"zbestoza

Aoar )perioada de laten 97-;7 ani% 1ntens )perioada de laten @-97 ani%

DLJ

DLJ sever i tulburri de difuziune

-ancer pulmonar

1ntens 3umor lob )perioada de inferior laten 4@-:7 ani% "zbestoz i 1ntens "spectele azbestozei carcinom )perioada de carcinomului bronic bronic laten 4@-:7 ani% 9@L ' 9isfunc%ie "entilatorie restricti"

plus

cele

ale *atal invariabil

"natomie patologic Oistopatologic azbestoza este o fibroz pulmonar interstiial identic cu fibroza pulmonar de alte cauze cu e!cepia prezenei corpilor azbestozici i a fibrelor nude care atest etiologia. &rocesul de fibroz ncepe la baze n cmpurile inferioare i se e!tinde apoi n cmpurile medii i superioare. &e msur ce boala progreseaz structura pulmonului este nlocuit cu o fibroz dens cu imagini c'istice i mici arii de emfizem broniole deformate i obliterate septuri interalveolare si pereii alveolari ngroai coninnd fibre de azbest )fibre nude% corpi azbestozici i macrofage care au fagocitat fibre vase sanguine cu leziuni de endarterit. *ibroza parenc'imului poate fi nsoit de leziuni de fibroz ale pleurei )plcile pleurale%.

8imptomatologia
Dispneea de efort este primul simptom i foarte adesea singurul. Dispneea se accentueaz lent progresiv.

3usea cu sau fr e!pectoraie apare n fazele avansate. 8emnul clinic cel mai important este prezena crepitantelor fine n inspir i persistena lor dup tuse. 8e ascult iniial n a!il i se e!tind apoi lateral. "scultaia poate varia de la zi la zi n stadiile iniiale de boal. &rezena ralurilor bronice indic asocierea bronitei. Degetele 'ipocratice sunt un semn important dei n ultimul timp sunt mai mai puin frecvente prezena lor putnd fi n legtur cu rapiditatea evoluiei bolii.

Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza urmtoarelor criterii# .!punerea semnificativ la pulberile de azbest nceput cu cel puin 47 ani naintea e!aminrii$ - .!amenul radiologic. Jadiografia pulmonar standard rmne piesa de baz n diagnosticul azbestozei. "zbestoza se deosebete esenial de silicoz sau de pneumoconioza minerului la crbune deoarece intereseaz mai nti cmpurile inferioare i apoi progreseaz spre cmpurile mi,locii i superioare iar opacitile sunt neregulate. 1maginea radiologic este de fibroz pulmonar interstiial difuz reticular cu oc'iuri fine n fagure de miere )'oneB comb nid dUabeilles%. Eeziunile sunt bilaterale i simetrice. "spectul de fagure de miere nu este specific azbestozei dar predominana bazal asocierea eventual cu leziuni pleurale caracteristice sau cu o e!punere la azbest sunt argumente pentru suspectarea diagnosticului. <pacitile neregulate ntlnite n azbestoz sunt de trei tipuri# - s )lineare% cu o lrgime de pn la 4 @ mm - t )stelate% cu o lrgime ntre 4 @ i : mm - u )pat% cu o lrgime ntre : i 47 mm. Qn formele avansate fibroza ocup ntreg plmnul i aspectul caracteristic este de plmn n fagure de miere. "cest aspect se datoreaz pla,elor de fibroz care devin coalescente i produc obliterri a grupe ntregi de acini. .!amenul radiologic nu are o sensibilitate prea bun deoarece 47 pn la 97I dintre azbestozele confirmate 'istologic nu sunt diagnosticate radiologic. .!plorarea funciei pulmonare.

Qn general n azbestoz se produce o disfuncie ventilatorie restrictiv cu scderea -L a L.+8-ului i a -&3 indicele 3iffneau )1&0% rmnnd normal. Datorit iritaiei bronice poate fi modificat indicele de permeabilitate bronic )1&0% i disfuncia ventilatorie s fie restrictiv sau mi!t. 8indromul restrictiv este cel mai obinuit aspect ntlnit n ;7I din cazuri sindromul obstructiv doar n 47I din cazuri. 8unt modificate de asemenea compliana pulmonar perfuzia i difuziunea.

&erturbarea difuziunii este pus n eviden prin transferul o!idului de carbon prin membrana alveolar. +odificarea 3E-< apare n stadiile mai avansate. Qn stadiile iniiale se poate pune n eviden o scdere a 3E-< la efort. Pazometria are importan n stadiile avansate prin insuficien respiratorie grav. Oipo!ia relev gravitatea bolii. Oipercapnia este mai puin ntlnit dect n silicoz. "lte e!amene !"amenul sputei evideniaz fibrele de azbest i corpii azbestozici a cror prezen atest doar e!punerea nefiind un semn de boal. .!aminarea se face la microscopul optic n contrast de faz. Fi#rele de a$#est %fi#re nude& apar strlucitoare refringente i incolore cu o lungime de @7 pn la 4@7 m i o grosime de civa microni. Corpii a$#esto$ici sunt compui dintr-o fibr de azbest situat n a!ul central i dintr-o teac proteino-feric care i d culoarea galben auriu sau galben brun. 3eaca dispus n ,urul fibrei prezint proeminene moniliforme i are una sau ambele e!tremiti rotun,ite n 'alter sau n b de toboar. -orpii azbestozici apar n sput dup cteva luni de e!punere la azbest. Qn numr mic nu au semnificaie patologic dar prezena lor n grmezi de 97-:7 n dispoziie mai mult sau mai puin radiar este concomitent cu semnele radiologice i funcionale. !"amenul lichidului de la'a( #ronhopulmonar )i e"amenul #ioptic sunt utilizate pentru evaluarea calitativ i cantitativ a ncrcturii pulmonare actuale. 8e studiaz la microscopul optic corpii azbestozici din lic'idul de lava, bron'oalveolar iar rezultatele se e!prim n numr(ml i din esutul pulmonar prelevat bioptic )numr(g de esut uscat%. .!aminarea la microscopul electronic permite identificarea cu precizie a fibrelor i natura lor.

;.4.@ .voluie i prognostic .voluia azbestozei este n general lent de lung durat dar poate varia mult n funcie de intensitatea prfuirii i forma clinic$ evoluia este cu att mai lung cu ct azbestoza s-a instalat dup un timp de laten mai ndelungat. Qn cazurile aprute dup o e!punere de scurt durat dar intens evoluia poate fi mai rapid cu agravare n timp scurt i cu e!itus posibil n civa ani. Qntreruperea e!punerii s-a dovedit a fi ineficient evoluia urmndu-i cursul obinuit.

&rogresia leziunilor azbestozice duce la instalarea insuficienei respiratorii i a cordului pulmonar cronic. Decompensarea insuficienei respiratorii i a cordului pulmonar cronic n cadrul unei complicaii infecioase precipit sfritul bolnavului. De asemenea asocierea cancerului bronic sau a mezoteliomului ntunec prognosticul supravieuirea n aceste cazuri fiind de 4-9 ani. 3ratament$ Qn azbestoz nu e!ist un tratament etiopatogenic. -orticoterapia este necesar i uneori util dar efectele sale sunt de scurt durat. 3ratamentul este simptomatic i se adreseaz complicaiilor. "socierea bronitei impune tratamentul de fond i al acutizrilor. Qn cordul pulmonar cronic se vor lua msuri de prevenire a decompensrilor. 3ratamentul insuficienei respiratorii acute i a cordului pulmonar cronic decompensat se face ca i n silicoz. .ste necesar dispensarizarea cazurilor de azbestoz timp ndelungat pentru urmrirea evoluiei i pentru depistarea ct mai precoce a apariiei cancerului pulmonar )supraveg'ere postprofesionala%. .ste foarte important educarea bolnavilor n sensul cunoaterii riscului crescut la fumtori i lmurirea lor asupra necesitii ntreruperii fumatului.

Pl$cile pleurale sau fi"roza pleural$ circumscris$ &lcile pleurale sunt ngrori pleurale constituite din esut con,unctiv bogat n colagen i srac n celule. 8unt leziuni netede neregulate albe-sidefii bine circumscrise acoperite de mezoteliu localizate la nivelul pleurei parietale i diafragmatice. *oarte rar se pot observa pe foia visceral la nivelul scizurilor interlobare la nivelul pleurei pericardice i mediastinale. -el mai frecvent sunt bilaterale asimetrice dar pot fi i unilaterale. .!tinderea lor este de cel mult ; spaii intercostale i nu implic ung'iul costofrenic. &lcile pleurale fibro'ialine se calcific cu timpul calcificarea ncepnd din zona central avnd e!tindere progresiv ctre periferie. .le pot nsoi forma parenc'imatoas a azbestozei sau pot e!ista ca atare ca singur semn al e!punerii la azbest. Dei sunt considerate marCeri ai e!punerii la azbest nu e!ist nici o legtur ntre ele i afeciunile maligne generate de azbest. Pleurezia az"es#ozic$ "eni%n$ .ste o pleurezie e!udativ acut sau subacut care afecteaz bazele i ung'iurile costofrenice. Jevrsatul pleural este n cantitate mic crete lent i dispare n cteva sptmni lsnd ung'iurile costofrenice opace.

"ceste revrsate pleurale sunt tranzitorii dar recidiveaz interesnd un plmn sau ambii simultan sau secvenial. -linic sunt silenioase )9(: din cazuri% sau simptomatice# febr durere leucocitoz creterea L8O. Eic'idul pleural este un e!udat steril serofibrinos sau sero'emoragic cu formul celular variabil )pot fi prezente eozinofile > 47I% i poate conine corpi azbestozici sau fibre nude. &leurezia apare la persoane mai tinere ):7-;7 ani% la 47-4@ ani dup prima e!punere care este intens i presupune o retenie important de fibre.

Cancerul $ron%o&ulmonar "ciunea cancerigen a azbestului este actualmente recunoscut unanim confirmat prin studiile epidemiologice i e!perimentale. Qn comparaie cu mezoteliomul malign cancerul bron'opulmonar este de pn la @ ori mai frecvent. 1ncidena cancerului pulmonar la muncitorii e!pui la azbest este de K-6 ori mai mare fa de populaia nee!pus. .l este responsabil de deces n :9 9I din cazurile de azbestoz. &rognosticul este invariabil fatal. "natomo-patologic$ cancerul bron'opulmonar la azbest poate fi carcinom epidermoid sau adenocarcinom. 3umora se dezvolt primitiv sau pe fond de fibroz difuz azbestozic i conine numeroase fibre de azbest i corpi azbestozici. 3umora este localizat n lobii inferiori i intereseaz rapid pleura. .tiologie. 3oate varietile de azbest sunt incriminate n patogenia cancerului pulmonar. Jiscul cancerigen depinde direct de intensitatea e!punerii. 3impul de laten ntre prima e!punere i apariia neoplaziei este de minim 4@-45 ani. Jiscul ma!im apare la un interval de :7 ani. Jelaia doz - efect este confirmat i de faptul c neoplazia apare pe o fibroz azbestozic n raport cu gravitatea acesteia. 3abagismul poteneaz aciunea cancerigen a azbestului. Jiscul de a dezvolta un cancer bron'opulmonar este de @ 4K ori mai mare la muncitorii e!pui la azbest nefumtori i de @: 9; ori mai mare la muncitorii e!pui la azbest fumtori comparativ cu populaia nee!pus )Oammond 45K5%.

&atogenie. +ecanismele patogenice sunt multiple i incomplet elucidate.

8e consider c fibrele lungi i fine au depunere preferenial la nivelul bifurcaiilor cilor aeriene i acioneaz direct pe celule producnd leziuni cromozomiale care induc procesele de cancerogenez. -ancerul bron'opulmonar determinat de azbest nu prezint nici o particularitate clinic radiologic sau 'istologic n raport cu alte cancere bron'opulmonare.

Mezo#eliomul mali%n primi#i&

+ezoteliomul malign este o tumor cu prognostic foarte sever care apare n cavitile seroase ale organismului. Eocalizarea principal este la nivelul pleurei )65I din cazuri%$ la nivelul peritoneului )NI din cazuri% i e!cepional n alte zone )pericard%. "natomie patologic. Dat fiind potenialul evolutiv diversificat al celulelor mezoteliale caracteristicile 'istopatologice ale tumorii variaz$ formele epiteliale reprezentnd @7I din cazuri formele sarcomatoase :7I iar cele mi!te 47I din cazuri. 8tudiile epidemiologic au confirmat relaia azbest-mezoteliom i se consider c apro!imativ 57I dintre mezotelioamele depistate se datoreaz azbestului. Jiscul este legat n principal de e!punerea la amfiboli )crocidolit amozit antofilit tremolit% i la amestecul de crisotil-amfiboli dei nici crisotilul singur nu este lipsit de risc. +ezoteliomul apare n general dup 9@ pn la ;7 ani de la debutul e!punerii incidena ma!im fiind la brbai cu vrsta de peste N@ ani. "stzi sunt diagnosticate cazuri de mezoteliom i la subieci tineri )sub ;7 ani% cu e!punere profesional la azbest. *umatul nu are nici un rol n producerea mezoteliomului. &atogenie. 8-a atribuit rol cancerigen# urmelor de : ;-benzopiren gsite n crocidolit )nu este valabil pentru alte varieti de azbest%$ urmelor de metale$ nic'el crom cobalt prezente n toate varietile de azbest$ 'idrocarburilor cancerigene adsorbite de fibrele de azbest n timpul prelucrrii lor ca urmare a contaminrii cu uleiurile minerale. *ibrele de azbest au o remanen foarte mare n plmni i ar produce modificri pe 9 ci# - aciune to!ic direct pe celulele mezoteliale - o aciune indirect via macrofagul alveolar activat cu interesarea macrofagului pleural. Qn aceast aciune to!ic intervin radicalii liberi o!idani citoCinele factorii de cretere )cum ar fi &DP* cu rol n stimularea autocrin a proliferrii celulare%.

Qn mezoteliomul peritoneal contaminarea cavitii peritoneale s-ar produce pe cale transintestinal prin fibrele in'alate i secundar ng'iite )fibre rezistente la aciditatea gastric% sau prin transferul fibrelor prin limfaticele transdiafragmatice. 8imptomatologie. -Durerea care este simptomul principal debuteaz n torace sau umeri poate fi surd sau foarte intens i este urmat de instalarea dispneei a tusei a revrsatului pleural i de alterrea strii generale. -Jevrsatul pleural este unilateral i se reface rapid dup evacuare. --linic putem gsi adenopatii a!ilare subclaviculare 'omolaterale. -.!istena altor semne precum disfagia disfonia sindromul de vena cav superioar atrag atenia asupra unei e!tensii locoregionale care este rar sau e!cepional asupra unei metastaze )os creier ficat%. Qn practic suspectm un mezoteliom la o persoan in varsta de @7-N7 ani cu e!punere anterioar la azbest care acuz dureri toracice i alterarea strii generale. Qn localizarea peritoneal durerea abdominal se nsoete de ascit i de e!istena unei tumori n eta,ul superior sau inferior al abdomenului. 3impul de supravieuire este de N-6 luni-4 an.

.!amenul radiologic Qn ma,oritatea cazurilor revrsatul pleural poate ascunde tumora pleural subiacent. Eeziunea se vede mai bine dup evacuarea lic'idului. <pacitatea tumoral neregulat mai mult sau mai puin bine delimitata este locali$at la perete unilateral mai rar la nivelul pleurei diafragmatice scizurale sau mediastinale. .roziunile costale apar tardiv.

Diagnosticul diferenial se face cu$ - e!tensia periferic a unui adenocarcinom pulmonar sau metastaza pleural a unui adenocarcinom e!tratoracic. - +etastazele se produc n @7I dintre mezotelioame. - Qn general se produce o e!tensie local a tumorii care antreneaz de obicei un sfrit letal. - Eic'idul pleural este uneori sanguinolent este steril de consisten gelatinoas. - .!amenul citologic al lic'idului pleural poate pune n eviden celulele maligne. Diagnosticul mezoteliomului este foarte dificil.

-Gumai n 47I din cazuri diagnosticul poate fi fcut pe baza e!amenului citologic al lic'idului pleural. -&rin biopsie pleural este posibil diagnosticul n 9@-:7I din cazuri dar biopsia nu este recomandat datorit e!tinderii tumorii pe traiectul de puncie. -3oracotomia este adesea necesar dar nu ntodeauna diagnosticul este de certitudine. -Diagnosticul de certitudine nu poate fi stabilit nainte de autopsie n mare parte din cazuri.

&rognosticul este sumbru supravieuirea fiind sub 4 an ma!imum pn la 9 ani. -nu e!ist tratament ) radioterapia c'imioterapia local sau general pleuropneumonectomia nu au dat rezultate%. Jecunoaterea profesionalitii Deoarece 67-57I dintre mezoteliomae sunt produse de azbest recunoaterea profesionalitii unui caz presupune dovada unei e!puneri la la azbest n urm cu peste 97 ani.