Semiologia aparatului cardio-vascular

Dr. Diana Stoica Medic rezident epidemiologie

Infarctul mioardic acut

Definitie
IMA este necroza ischemica a muschiului cardiac, secundara unei hipoxii. Necroza intereseaza mai mult de 2 cm a muschiului cardiac.

Etiologie

95%- cauze aterosclerotice 5%- cauze nonaterosclerotice: anomalii congenitale ale coronarelor spasm coronarian (indus de fumat, alcool) arterite coronariene (neateromatoasa) embolia coronariana stenoza aortica hipercoagulabilitatea infarctul miocardic cu coronare normale

Fiziopatologie

Obstructia coronariana reduce fluxul sanguin in zona respectiva, zona ce functioneaza in hipoxie. Disfunctia diastolica (se refera la relaxarea VS) precede disfunctia sistolica (care insa este mai importanta si este paralela cu intinderea infarctului).

disfunctie sistolica a VS volumul bataie, debitul cardiac, TA si contractilitatea miocardica disfunctie diastolica a VS complianta si presiunea diastolica

Tablou clinic

Fenomene prodromale: episoade de angina pectorala stabila/instabila, ischemie silentioasa. Debut tipic cu durere intensa, prelungita ce nu cedeaza la nitroglicerina sublingual. Sediul durerii este retrosternal, dar poate fi si in epigastru (post-inf) Iradierea durerii este ascendenta spre umarul stg, marginea cubitala pana la ultimele 2 degete, mandibula. Intensitate mare- durere socogena Durata durerii este mai mare, chiar si pana la 24 ore. Cand depaseste 24 ore- iminenta de ruptura de cord.

Durerea se calmeaza cu opiacee. Se insoteste de anxietate extrema, transpiratii, agitatie psiho-motorie si fenomene digestive (greturi, varsaturi, dureri epigastrice, tulburari de tranzit intestinal) Modificari ale TA- hTA (se spune ca IMA decapiteaza TA). Dispneea care poate fi legata de anxietatea extrema sau de staza pulmonara. Debut atipic prin sincopa. Forme silentioase (la diabetici, alcoolici)

Diagnostic pozitiv
1. Electrocardiograma: permite diagnosticul pozitiv, de localizare, extindere si al complicatiilor Modificari: supradenivelarea segmentului ST (unda monofazica de leziune), unde Q patologice (necroza) / aspect QS, modificari ale undei T (ischemie)

2. Diagnosticul enzimatic evolutia titrurilor serice ale enzimelor miocardice produsi de mioliza cu valoare diagnostica: mioglobina, troponina, lanturile usoare ale miozinei

3. Alti parametri biologici modificati VSH, CRP, leucocitoza cu neutrofilie hiperglicemie, hipercoagulabilitate HDL-colesterolul

4. Examenul radiologic toracic: evaluarea siluetei cardiace si a stazei pulmonare 5. Ecocardiografia: modificari morfofunctionale, prezenta trombilor intracavitari 6. Explorarea radioizotopica: zone fierbintide fixare pe miocardul necrozat / zone reci (Thalium) 7. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET): apreciaza fluxul coronarian si viabilitatea tesutului perinecrotic 8. RMN: modificari morfofunctionale ale miocardului afectat 9. Angiocardiografia: apreciaza dinamica si functia ventriculara, identifica complicatiile mecanice 10. Coronarografia: bilantul coronarian restant

Imagini PET (tomografie cu emisie de pozitroni)

CORONAROGRAFIE :STINGA (A) si DREAPTA (B): -STENOZE MULTIPLE ATEROMATOASE

Tratament
Obiective: Limitarea intinderii necrozei Reducerea complicatiilor Scaderea mortalitatii

Tratament prespital:

Asigurarea unei linii venoase Calmarea durerii (durerea este socogena) Tratarea aritmiilor amenintatoare de viata Pacientul ajunge la spital monitorizat ECG, TA.

Calmarea durerii se face cu opiacee. MORFINA (1 fiola=20mg)- se adm 2-4 mg iv Morfina determina vasodilatatie si scade anxietatea. !!!Nu se administreaza la pacientii in varsta si la cei cu boli resp obstructive pentru ca deprima centrul respirator.

-blocante (atenolol, metoprolol, propranolol; iv): scad consumul miocardic de oxigen si limiteaza ischemia; scad TA; scad FC. Contraindicatii: bradicardie, hTA

Oxigenoterapia: 2-4l/min (limiteaza intinderea necrozei si de asemeni are actiune analgezica).

Nitroglicerina se adm in perfuzie (2 fiole in 250 ml SG). Nitroglicerina scade TA si da tahicardie, deci nu se administreaza daca TA<100mmHg si FC>110b/min Tratament trombolitic In tromboliza prespital se foloseste APSAC (complex activator de streptokinaza acetilataplasminogen)- se adm in bolus in 5 min (1 fiola).

Tratament in spital- tratament de revascularizare Reperfuzia farmacologica cu agenti trombolitici Reperfuzia pe cale chirurgicala: By-pass aorto-coronarian Angioplastia transluminala percutana

Agenti trombolitici folositi: STREPTOKINAZA UROKINAZA Dovada ca reperfuzia a fost eficienta este reprezentata de coronarografie.

Contraindicatiile tratamentului trombolitic: Pacienti cu interventii chirurgicale pe maduva spinarii sau oculare Cu diateze hemoragice cunoscute Cu AVC recent Sarcina TAS>180 mmHg UG/UD active si cu hemoragii digestive in antecedente IRC, Nefropatie diabetica Casexie Pacienti necooperanti

Tratament igieno-dietetic

Primele 3-5 zile repaus la (obligatoriu) Dupa 5 zile miscari in jurul patului Se previne constipatia

pat

Complicatii

Complicatii precoce: tulb de ritm si de conducere, complicatii hemodinamice (IVS), complicatii mecanice (ruptura de cord), angina precoce postinfarct. Complicatii tardive: tulb de ritm si de conducere, ischemia silentioasa, angina tardiva postinfarct, sdr. DRESSLER (pleuropericardita)

ruptura de perete liber ventricular dupa un infarct de perete anterior (pericardul a fost indepartat)