TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Rmne cel mai important mijloc terapeutic.

La fiecare medicament se deosebesc: - doza terapeutic: variaz ntre doza minim la care apare efectul dorit i doza maxim; - doza maxim: cea mai mare doz suportat de or anism! fr s apar fenomene toxice; - doza toxic: cantitatea de medicament care! introdus n or anism! determin fenomene toxice; - doza letal: care determin moartea bolnavului. "iferen#ierea substan#elor! n afar de doz! depinde i de calea de administrare i de capacitatea de absorb#ie. $edicamentele de uz extrem i intern i se pot introduce pe cale: respiratorie %in&alare - aerosoli'! cutanat %fric#iuni! un ere'! di estiv %absorb#ie! clism'! parenteral %injec#ii! perfuzii etc.'! ra&idian. $edicamentele sunt eliminate prin scaun! urin! transpira#ie! saliv! aerul expirat. (upradozajul medicamentos sau absen#a eliminrii! duc la intoxica#ie. $edicamentele sunt prescrise de medic! dar trebuie s se cunoasc: - dozele medicamentelor; - indica#iile! contraindica#iile! reac#iile adverse i incompatibilit#ile medicamentelor; - calea de administrare i modul de administrare; - fenomenele de obinuin#! de rezisten# - toxicomanii %morfina! cocaina'! - fenomene de intoleran# i de &ipersensibilitate "up radul lor de toxicitate! medicamentele sunt: toxice! stupefiante medicamente obinuite. (e mai distin : medicamente oficinale! preparate anterior n farmacie; medicamente ma istrale! preparate dup prescrip#ia dat de medic; specialit#i farmaceutice! realizate n laboratoare specializate! nso#ite de indica#ia referitoare la compozi#ie! administrare etc. OMS criterii de prescriere rationala $edicatia enerica ) medicatie ce nu mai este protejata de patent %*+-*, ani de la descoperire e protejata in fata copierii' $edicatie etica ) medicatie eliberata numai cu prescriptie medicala! reclama doar in reviste de specialitate $edicatie -./ %over t&e counter' ) medicatie eliberata fara reteta reclame pt publicul lar "enumire comerciala ) marca depusa ) produs medicatie esentiala ) medicatie care satisface majoritatea cerintelor terapeutice a pacientilor dintr-o zona eo rafica orfane ) medicatie adresata afectiunilor foarte rare dintr-un anumit areal Etape de seletie a tratamentului medicamentos rational: stabilirea obiectivului terapeutic medicamente uzuale sunt adecvate pentru pacient0 verificarea eficientei si si urantei tratamentului elaborarea prescrierii 1 initierea tratamentului informarea si instruirea pacientului asupra tratamentului si avertizarea sa cu privire la reactiile adverse monitorizarea %si orirea' tratamentului abestenta aderentei la tratament solicitareade tratament prfilactic combinatii diverse ale celor de mai sus Etapele alegerii unui medicament: precizarea dia nosticului precizarea obiectivului terapeutic inventar al rupelor terapeutice eficiente

ale erea unui rup eficient terapeutic conform cu criteriile ale erea unui medicament actori de risc crescut ! grupe sarcina lactatie copii batrani patolo ie asociata: insufficienta &epatica! insuficienta renala aler ii asocieri medicamentoase! interactiuni -

Simtomatologie specific afeciunilor aparatului respirator

Catarul" rinoreea" o#struc$ia na%al& (unt simptome frecvente. - "e re ul sunt reu de diferen#iat clinic de rinitele aler ice! dar uturaiul este mult mai frecvent n perioadele de iarn! iar rinitele aler ice au caracter sezonier %contactul cu aler eni! polen'. - Rinitele aler ice au rinoree apoas iar rinoreea din viroze este de re ul alben-verziue. - Rinoreea cu sn e este frecvent! dar nu are semnifica#ia &emoptiziei %sputa cu sn e'. - -bstruc#ia nazala complet cu pierderea mirosului apare n polipoza nazal. Tusea este cea mai frecvent manifestare a infec#iilor tractului respirator. /ea mei frecvent cauz a unei tuse cu durata mai scurt este infec#i acut a tractului respirator %bacterian sau viral'. 2n majoritatea acestor cazuri este auto-limitat i nu necesit tratament special. .usea cronic este definit ca tuse care persist peste trei sptmni. Dac tusea persist sau reapare se impun investigaii ulterioare! Atitudinea corect n tuse este stabilirea etiologiei i nu tratamentul imediat ! Dup& caracterul tusei a'em: *. .usea uscat ! fr expectora#ie sau iritativ! spastic uneori 1 pleurezie 1tusea pleural ; bronite ; .3/ ; neoplasme ; farin ite ; larion ite ; bronita acut n faza neproductiv ini#ial ; ast bronic n criz ; adenopatii tra&eobronice. .usea ltrtoare 4. .usea c&intoas se caracterizaez rin accese repetate de! spastice urmate de inspir profund iuertor! z omotos care se succed n reprize sau 5 c&inte 6! tusea convulsiv 7. .usea productiv este simptomul dominant n bron#ite acute! cronice! broniectazii! .3/! pmumonii! supura#ii pulmonare! bron&opneumonii. "up accesele violente de tuse poate s apar reflex sincopa va o-va al sau vrsturi %tuse emetizant'. Sputa (puta mucoas este clar i alb. (puta alben este datorat prezen#ei materialului celular: celule epiteliale bronice! neutrofile sau eozinofile. (puta alben nu nseamn obli atoriu infec#ie! poate con#ine numei eozinofile! de ex. n astmul bronsic. 8roducerea unei canitati mai mari de *++ml sput pe zi su ereaz broniectazie. (puta &emoptoic poate fi cu striuri de sn e pn la &emoptizie franc. 2n cazul (emopti%iei trebuie tiut c: *. /ea mai frecvent cauz de &emoptizie este infec#ia acut respiratorie 4. 9lte cauze sunt infarctul pulmonar! cancerul bron&opumonar! tuberculoza 7. (puta aerat! rozat apare n edemul pulmonar acut :. ;n broniectazii sputa &emoptoic este amestecat cu material purulent ,. <emoptiziile masive apar n broniectazii sau .3/ =. /auze neobinuite de &emoptizie sunt sindromul >oodpasture! &emosideroza pumonar! stenoza mitral cu &ipertensiune pulmonar secundar! tulburrile de coa ulare! malforma#ii vasculare pulmonare! tumori beni ne a. Obligatoriu se va efectua de urgen examen Rx pulmonar +/ bron!oscopie" (pre deosebire de sn eraea di estiv superioar sau din sfera -RL n cazul &emoptiziei sn erarea este precedat de tuse sau de dilltur retroternal! sn ele fiind aerat! alcalin. 2n sn erarea di estiv p<-ul este acid! este exprimat prin vstur! poate con#ine resturi alimentare. Dispneea este perceput ca nevoia de a crete efortul respirator i este resim#it de pacient ca o senza#ie neplcut. 8acien#ii descriu dificultate la respira#ie! o presiune toracic sau sete de aer. "ispneea de cauz respiratorie poate fi: - 3rusc instalat prin:

o ;n&alarea de corpi strini o 8neumotorax spontan o ?mbolismul pulmonar - ;nstalat pro resiv: o 9stmul bronsic o 8neumonie masiv o 8leurezii o @eoplasm bron&opulmonar - ;nstalat pro resiv! n ani de zile: o 3ronit cronic i emfizemul pulmonar o 3olile profesionale fibrozante - "e cauze non-pulmonare: anemii pro resive! &ipertiroidismul a. Ortopneea este definit ca lips de aer n pozi#ia culcat! ceea ce obli bolnavul la pozi#ie eznd. 9pare n creterea presiunii n capilarul pulmonar cu semne clinice de insuficien# respiratorie sau poate fi un semn de con estie pulmonar n insuficien#a ventricular stn . Dispneea paro)istic& nocturn&" spre deosebire de ortopnee! este un simptom de insuficien# cardiac! a ventriculului stn i trezete pacientul din somn cu lips acut de aer. 9pare la subiec#i cunoscu#i cu boli cardiace %isc&emice! valvulare! &ipertensivi a'. Ta(ipneea *i (iperpneea sunt definite prin creterea frecven#ei respira#iei! similar cu ceea ce se ntmpl n timpul efortului fizic. La subiec#ii normali! &iperventila#ia determin scderea presiuniii par#iale a /- 4. 2n bron&opneumopatiile cronice obstructive %38-/' efortul accentueaz creterea /- 4 prin existen#a unor anomalii ntre ventila#ia i perfuzia #esutului pulmonar : zone de #esut pulmonar normal perfuzate sunt slab aerate i invers! zone normal aerate sunt slab perfuzate. +(ee%ingul sau respiratia uiertoare ?ste datorat limitrii fluxului aerian respirator de orice cauz. @u este dia nostic pentru astmul bronsic! poate s apar i n emfizemul sau n bronitele cronice. Durerea toracic& /ea mai frecvent durere toracic de cauz respiratorie este cea pleuritic. ?ste accentuat de micrile respira#iei i poate fi localizat precis de pacient. "urerea iradiat n umr su ereaz un proces de irita#ie a pleurei diafra matice! n timp ce durerea retrosternal iradiat la baza tului este de obicei de ori ine cardiac. E)amenul clinic al pacientului cu a,ec$iuni respiratorii Atenie la cianoz! statusul mental i radul de vi ilen#! dispneea de repaus! utilizarea musculaturii accesorii n timpul respira#iei. #iano$a central se refer la culoarea buzelor i a limbii! i indic o presiune par#ial a oxi nului sub =A8a asociat cu cianoza patului un &ial! te umente! extremit#i. 2n cianoza periferic culoarea buzelor i a limbii este normal i se datoreaza unei insuficien#e circulatorii periferice cu desaturarea &emo lobinei n periferie prin staz. ;nvesti a#ii .este de rutin <emo lobina este de re ul crescut n insuficien#a respiratorie 1 &ipoxia cronic determin poliglobulii secundare %ex. n insuficien#ele respiratorii cronice'. Leucocitoza apare n infec#iile acute bacteriene. ;nfec#iile virale i .3/ sunt de re ul asociate cu leucopenie. 2n infec#iile cu ermeni >ram ne ativi avem leucopenie cu neutropenie. .estele de inflama#ie sunt pozitive n procesele inflamatorii cronice sau n infec#iile bacteriene. E)amenul sputei Aspect macroscopic 9spectul alben verziui apare n inflama#iile din infec#iile tractului respirator sau aler ii. <emoptizia su ereaz broniectazie! neoplasm pulmonar! .3/ avansat a. Testele microbiologice sunt utile n suprainfec#ii bacteriene! .3/ %coloratie Bie&l-@ielsen'. E)plor&rile radiologice Radioscopia pulmonar& %inciden# antero-posterioar sau de profil' poate arta: un sindrom de condensare n pneumonii! atelectazii ; desen reticular accentuat bilateral n peneumopatiile intersti#iale; ima ini nodulare localizate sau diseminate! caverne n .3/ ; epanament pleural; fibroz n rade variate; atelectazie sau colaps pulmonar. ;ma inile radiolo ice nodulare pulmonare pot fi date de:

- $etastaze pulmonare - de re ul multiple ; - .uberculomul - leziune .3/ stabilizat cu calcificri centrale ; - 9bces pulmonar 1 de re ul ima ine de condensare cu nivel &idroaeric ; - 8eurezii nc&istate - de re ul localizate interlobar ; - /&iste &idatice ; - @oduli reumatoizi 1 rar ; - 9denocarcinoame pulmonare! forme periferice - Leziunile miliare sunt opacit#i multiple disemminate pe ambele arii pulmonare! de *-7 mm de etiolo ie variat: o .3/ miliar! o pneumoconioze! o sarcoidoz! o alveolite fibrozante! o edem pulmonar - de re ul ima ini infilltrative difuze peri&ilare a Tomogra,ia computeri%at& -TC. 9ceasta presupune rotirea unui tub care emite radia#ii C n jurul bolnavului n serii de cercuri complete. La examenul ./ apar tonuri diferite n func#ie de densit#ile diferite ale structurilor traversate de razele C. 8lamnul este D+E aer i *+E #esut moale. ./ este exporarea de elec#ie n bolile pulmonare i mediastinale: carcinoame pulmonare! afec#iuni ale con#intorului i structurilor osoase! afectarea mediastinal n limfoame a. RMN / @u este mai performant dect ./ n determinarea metastazelor an lionare mediastinale. In'estiga$ii radioi%otopice Scintigra,ia de per,u%ie cu Tec(ne$iu/00m @u poate distin e tromboembolismul pulmonar de alte cauze care determin defecte de perfuzie. Scintigra,ia 'entila$ie/per,u%ie se efectueaz cu Cenon-*77 in&alator! az a crui distribu#ie este perceput concomitent cu eliminarea cursorului radioactiv din plmn. Cenon-*77 are timp de injumt#ire scurt. Teste respiratorii ,unc$ionale Teste 'entilatorii /ile repiratorii inferioare sau centrale - bron&iile de calibru mic i mijlociu - sunt explorate preferen#ial prin 8?F i $?F : debitul expirator mediu for#at n timpul eliminrii por#iunii mijlocii a capacit#ii vitale. 1E ) flux expirator maxim lGmin: se efectueaz un inspir maxim pn la capacitatea pulmonar maxim urmat de un expir for#at ntr-un tub special! mini floH-metru! care este #inut orizontal i nre istreaz fluxul expirator n primele 4ms. (e repet de trei ori i se consemneaz valorile cele mai mari. 9re varia#ii diurne mari! mai ales n astmul bronic i este influen#at de cortizon i de bro&nodilatatoare. Spirometria (pirometria necesit un aparat special numit spirometru. (e pot determina parametrii care evalueaz func#ionalitatea pulmonar i principalele volume pulmonare %fi ura 4. tabelul *'. %igura&" 'rincipalele volume pulmonare

Ialorile normale depind de sex! vrst! nl#ime %tabelul *'. (abel )" *alori normale medii la un brbat de )+,-m
/8. /I IR I/ /apacitate pulmonar total /apacitate vital Iolum rezidual Iolum curent ) =+++ ml ) :,++-,+++ ml ) *+++-*,++ ml ) ,++ ml

I;R I?R I?$( I?$(G /I

Iolum inspirator de rezerv Iolum expirator de rezerv Iolum expirator maximGsecund Raport .iffneau

) 7+++ ml ) *+++-*,++ ml ) 7,++-:+++ ml ) J+-K,E

Iolum expirator maxim 1 *./" Iolum expirator pe secund 1 *./0+ sau volumul expirator for#at! este aerul expirat n prima parte a unei expir fo#at i se exprim n procente din /I. ?ste un excelent indicator al limitrii permeabilit#ii broice. Raportul I?$(G/I normal este n jur de J,E. 1n obstruciile bronice I?$( scade mai mult dect /I astfel c raportul *./0/#* scade prin limitarea fluxului respirator %38-/! astm bronic' %tabelul 4'. "ac dup administrarea de bron&odilaatoare I?$( crete cu *,-4+E fa# de valoarea ini#ial! testul este pozitiv i semnificativ pentru caracterul reversibil al bron&ospasmului i dia nosticul de astm #ron*ic. ?ste recomndat ca I?$( s se efectueze naine i dup administrarea de bron&odilatatoare iGsau pacien#ilor cu valori ini#iale ale I?$( normale sau la limita inferioar a normalului. (abel &" 0indroamele pulmonare n funcie de parametrii funcionali respiratori
Sindrom C1T 2R 2R!C1T 2EMS 2EMS!C2 (indrom restrictiv (czut (czut @ormal (czut @ormal ?mfizem pulmonar /rescut /rescut /rescut (czut (czut (indrom obstructiv @ormal @ormal @ormal (czut %L' (czut %L' (indrom mixt (czut (czut @ormal (czut (czut %L' 9meliorat dup bron&odilatatoare

Alte in'estiga$ii speci,ice : 8unc#ia pleural 3iopsia pleural $ediastinoscopia 3ron&oscopia cu fibre optice 9spira#ia tra&eobronic cu lavaj bron&oalveolar ;"R la 88" %vezi tuberculoza pulmonar' M&surarea ga%elor sanguine (abelul2" *alori normale 3n s4nge capilar5
8a-4 %mm< ' 8a/-4 %mm< ' Ientila#ie normal <ipoventilatie <iperventilatie D+ - *++ M K+ %&ipoxie' ) *++ 7, - :, N := %&ipercapnie' M 77 %&ipocapnie' (a-4 M D:E N DKE p< M J!7= %*' N J!:4 %4' D, - DKE J!7K - J!:4

4. 9lcaloz respiratorie noncompensat.

O)imetria este util n fenomenele de insuficien# respiratorie clinic manifeste %tabelul 7'. 2n dia nosticul crizelor de astm este limitat! deoarece doar crizele foarte severe determin scderea satura#iei n oxi en a &emo lobinei. (in ura aplica#ie practic n astm ar fi monitorizarea crizelor la copilul mic! la care efectuarea testelor func#ionale respiratorii este dificil. 3RON4ITELE 3ron*ita acut& 3ronita acut apare la pacien#ii anterior sntoi i este adesea viral. 3ronita acut cu suprainfecii bacteriene apar mai frecvent la pacien#ii fumtori! cel mai adesea (treptococus 8neumonie sau <emofilul influenzae %<;%! i este o complica#ie relativ frecvent a infec#iilor virale. 3oala debuteaz cu tuse iritativ neproductiv! arsur retrosternal! asociate cu H&eezin sau respira#ie uiertoare! tuse iritativ! respira#ii superficiale. Olterior tusea devine productiv! cu expectora#ie mucoas! mucopurulent sau purulent alben verzuie. 8acientul prezint subfebrilitate! cu stare eneral moderat influen#at. La subiec#ii sntoi boala se amelioreaz spontan n :-K zile.

Formele severe de tip broniolit acut! cu fenomene de insuficien# respiratorie acut cu obstruc#ia sever a cilor respiratorii! prin exuda#ie bronic cu inunda#ie alveolar! pun n pericol via#a. La adulii cu insuficien respiratorie cronic! n special la cei cu emfizem pulmonar i cu disfunc#ie respiratorie restrictiv! supradu area unei bronite acute poate determina o comlicatie majora. 3ron*ita cronic& 3ronita cronic se definete prin tuse productiv cu sput n majoritatea zilelor! cel pu#in 7 luni pe an! cel pu#in mai mult de un an. /ea mai frecvent modificare &istolo ic n bronita cronic este &ipertrofia landelor secretoare mucoase din arborele bronic! mai ales n broniile mijlocii i mari! crete secre#ia de mucus i produc#ia de sput. Clasificare 3ronita cronic poate fi: *. (impl cu sput sero-mucoas
56 Acido%& respiratorie noncompensat&

7. $uco-purulent 1 cu sput alben verzuie prin suprainfec#ie bacterian :. 3ronita astmatiform ,. -bstructiv 1 prin n ustarea ireversibil a lumenului bronic. "eoarece distinc#ia dintre bronita cronic i emfizemul pulmonar este dificil la aceti pacien#i ele au fost reunite sub denumirea de bron&opneumopatie cronic obstructiv %38-/'. Tratamentul #ron*itelor M&suri generale 2n bronita acut i acuti$rile de bronite cronice este important repausul la pat! interzicerea fumatului! &idratarea n cantit#i suficiente! in&ala#ii! antipiretice! antiinflamatorii asociate cu antibiotice n cazurile suprainfectate bacterian. 2n bronitele cronice se vor evita sursele de irita#ii cronice! fumatul! aler enele sau al#i iritan#i bronici. Oneori poate fi necesar o sc&imbare de climat. Tratament patogenic ;nflama#ia mucoasei bronice necesit administrarea de antiinflamatoare sub form corticoizi in&alatori! vasoconstrictoare %;zoproterenol sau /lor&idrat de efedrin' n aerosoli sau prin instila#ii bronice mai ales n formele cu insuficien# respiratorie i fenomene severe de bron&ospasm. ;nflama#ia bronic mai poate fi redus cu anti&istaminice sau n cazurile severe prin administrare oral de 8rednison. Tratamentul anti#iotic 9ntibioticele sunt indicate dac sputa este purulent: .etraciclina! Iibramicina %"oxicilina' sau 9moxicilina administrate oral. "ac nu apare ameliorarea simptomelor n cteva zile este util o cultur din sput care poate determina ermenii etiolo ici i poate testa sensibilitatea la antibiotice. Tusea neproductiv va fi suprimat cu antitusive de tip codein fosforic. (puta vscoas va fi lic&efiat prin administrarea corespunztoare de lic&ide i @ acetil cistein! ambroxol! bisolvon oral sau in&alator.

3RON7O1NEUMO1ATIA CRONIC8 O3STRUCTI28 "efini#ie 3ron(opneumopatia o#structi'a cronica -31OC. este o boala caracterizata prin limitarea fluxului de aer care nu este complet reversibila. Limitarea fluxului de aer este de obicei pro resiva si asociata cu un raspuns anormal inflamator al plamanilor la particule nocive sau aze. ?tiopato enie 3ron&opneumopatia cronic obstructiv %38-/' este stadiul final al bolilor pulmonare cronice. Fumatul este factorul etiolo ic major al 38-/. Riscul crete propor#ional cu numrul de #i ri i cu numrul de ani de fumat. Riscul unui pacient mare fumtor! de peste 7+ de #i ri pe zi! de a face 38-/ este de peste de 4+ de ori mai mare dect la nefumtori. /limatul i poluarea! condi#iile socio-economice i infec#iile respiratorii frecvente n copilrie sunt de asemenea factori favorizan#i. Ta#loul clinic (imptomele de 38-/ includ:

.use "ispnee de efort 8roductie de sputa (imptomul principal este tusea cronic la pacien#ii de re ul mari fumtori. .usea productiv este ulterior nso#it de dispnee cu H&eezin ! expir prelun it. (imptomele sunt a ravate de fri ! vreme umed i ce#oas i de poluarea atmosferic. 8e msur ce boala pro reseaz dispneea devine mai sever i apare c&iar la eforturi mici. In'estiga$ii paraclinice 6a pacienii cu tuse cronic i expectoraie cu antecedente de expunere la factori de risc trebuie testat obstrucia bronic c!iar dac nu pre$int dispnee" 0pirometria este explorarea ideal pentru dia nosticul i evaluarea 38/-. 8acien#ii au disfuc#ie obstructiv: I?$(G/I MJ+E. (tadializarea 38/- n func#ie de simptomatolo ia clinic i de valorile I?$(.

Diagnosticul po%iti' al 31OC ;ndicatori c&eie pentru dia nosticul de 38-/ Tuse cronica / prezenta intermitenta sau in fiecare zi adesea prezenta toata ziua; rareori doar nocturna 1roductie cronica de sputa: poate indica 38-/ 3ronsita acuta: episoade repetate Dispneea daca este pro resiva! persistenta! se a raveaza in timpul efortului si al infectiilor respiratorii Istoric de e)punere la ,actori de risc: fumatul de ti arete! noxe de mediu: prafuri si c&imice fumul rezultat din atit si incalzit Diagonsticul tre#uie con,irmat prin spirometrie care masoara: /apacitatea vitala fortata %FI/' Iolumul expirator maxim pe secunda %I?$( sau F?I*' F?I*GFI/ (emnele clinice ale sindromului obstructiv pulmonar apar trziu cnd func#ia pulmonar este semnificativ afectat! avnd astfel o sensibilitate i specificitate mic n dia nosticul 38-/. Limiareaii fluxului aerian de tip obstruc#ie partial reversibila prin (8;R-$?.R;?: I?$(G/I postbron&odilatatorMK+E din valoarea ideal ) sindromu obstructiv care nu este total reversibil! cu sau fr simptomatolo ie cinica. Complica$iile 31OC ;nsuficien#a respiratorie cronic sau cronic acutizat: cianoza central! scderea 8a-4. (emnele clinice de &ipercapnie sunt extrem de nespecifice! exceptnd perioadele de a ravare. /ordul pulmonar este definit de decompensarea cordului drept determinat de o suferin# pulmonar de re ul cronic. /nd apare decompensarea codului drept se instaleaz edemele i dispneea pro resiv! cianoza! &epatome alie! ascit. Infecii respiratorii ,rec'ente cu Streptococul 1neumoniae *i 7emop(ilus in,luen%ae6

Diagnosticul diferenial al BP !

3oala 31OC

Ta#lou - debut la vrsta medie. - simptome lent pro resive - antecedente de fumtor pe termen lun - dispnee de efort - sindrom obstructiv ireversibil debut precoce %adesea in copilarie' simptomele variaz de la o zi la alta - dispneea apare n cursul nop#iiGdiminea#a - asociaza aler ia! rinita iGsau eczema prezente - antecedente familiale de astm - obstruc#ie respiratorie reversibil raluri crepitante bazale fine la ausculta#ie radio rafia toracic arat cord dilatat! edem pulmonar testele func#ionale pulmonare indic sindrom restrictiv! nu obstructiv - cantit#i mari de sput purulent - "e obicei asociat cu infec#ie bacterian - raluri crepitante la ausculta#ie - dilata#ie bronic! n roarea peretelui bronic - debut la orice vrst - Rx toracic 1 infiltrat pulmonar sau leziuni nodulare - /onfirmare microbiolo ic

Astm #ronsic

Insu,icien$a cardiac& congesti'&

3ron*iecta%ia

Tu#erculo%a

Principii generale in tratamentul BPOC -biectivele tratamenului includ: 8revenirea pro resiei bolii Reducerea simptomelor 9meliorereea tolerantei la efort 9meliorarea statusului de sanatate 8revenirea aparitiei complicatiilor 8revenirea si tratamentul exacerbarilor 8revenirea sau limitarea efectelor adverse ale tratamentului -prirea fumatului 96 E'aluare si monitori%are: Spirometria P evaluarea eficientei medicatiei si excluderea factorilor de risc: 56E'aluarea pacientilor cu stadiul II/ I2: Teste de #ron(odilatatie: pentru excluderea dia nosticului de astm si pentru &idarea deciziilor terapeutice initiale. R)6 torace: rareori dia nostica in 38-/! utila pentru excluderea altor dia nostice alternative! ex. tuberculoza. :a%ometrie: se efectueaza la pacientii cu F?I* M :+E din prezis sau semne clinice su estive de insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta Screening pentru de,icitul de al,a 9 antitripsina: se efectueaza la pacientii M :, ani care dezvolta 38-/ sau la pacientii cu istoric familial puternic de 38-/. ;6 Strategia de consiliere pentru com#aterea ,umatului: 96 AS<: ;dentifica sistematic toti fumatorii! la orice vizita 56 AD2ISE: (fatuieste toti fumatorii sa opreasca fumatul intr-o maniera clara! puternica si personalizata. ;6 ASSESS: "etermina dorinta de a incerca un sevraj. =6 ASSIST: 9juta pacientul cu un plan de sevraj; ofera consiliere practica; ofera suport social intratratament; recomanda folosirea unei terapii suportive >6 ARRAN:E: 8lanifica vizitele de monitorizare%folloH-up'! prin telefon sau vizite.
"#id Actualizat pentru $anagementul Astmului% "#id practic &''(

1re'enirea ,umatului: ;ncuraarea politicilor compre&ensive de control al fumatului cu mesaje clare! consistente si repetate antifumat E)punerile ocupationale: 8reventie primara! cel mai bine obtinuta prin eliminarea sau reducerea expunerii la variate substante de la locul de munca. 8reventia secundara! obtinuta prin suprave &erea si detectarea precoce! este de asemenea importanta. 1oluarea interioara si e)terioara: ;mplementeaza masuri de reducere si evitare a poluarii interioarede la combustibilii folositi pentru atit si incalzire in spatii insuficient ventilate. Tratamentul 31OC sta#il 1rincipii: "eterminarea severitatii bolii pe baze individuale: simptome! limitarea la flux! frecventa si severitatea exacerbarilor! complicatiile! insuficienta respiratorie! comorbiditati! si statusul eneral de sanatate ;mplementarea unui plan de tratament in trepte! adaptat severitatii 9le erea medicatiei in acord cu preferintele nationale si culturale! cu preferintele pacientului si in functie de disponobilitatea locala a medicamentelor 2n 38-/ medica#ia este util att n episoadele de acutizare %38-/ acutizat'! n tratamente de scurt durat ct i n tratamentul de lun durat! pentru ameliorarea simptomelor pe termen lun %tabel K'. (ratamentul n funcie de stadiile 7'O#
?In toate stadiile este indicat inlturarea factorilor de risc i vaccinarea anti ripal.
O6 cu risc -simptome cronice %tuse! expectoratie' -spirometria normal I6 31OC u*oar& - I?$(G/I MJ+E - I?$( mai mare sau e al cu K+E din val. ideal - cu sau fr simptome II6 31CO moderat& II A: I?$(G/I MJ+E I?$( peste ,+E i sub K+E din val. ideal cu sau fr simptome. II 3: I?$(G/I MJ+E I?$( peste 7+E i sub ,+E din val. ideal III6 31CO se'er& -I?$(G/I MJ+E I?$( M7+E din val. ;deal sau prezent insuficien#ei respiratorii G insuficien#ei cardiace drepte sau a ravri reptate - "e urmrit! eliminarea expunerii la factor%i' de risc

- 3ron&odilatator cu ac#iune scurt! administrat doar la nevoie

- .ratament obinuit cu unul sau mai multe bron&odiltatoare - >lucocorticooizi in&alatori dac exist rspuns semnificativ al simptomelor i testelor func#ionale respiratorii ;dem ca ;;.9

;dem ca ;; P

P .ratamentul complica#iilor

3ron(odilatatoarele $edica#ia bron&odilatatoare %metilxantinele! anticoliner icele! Q4-a onisti' - are un rol central n tratamentul simptomelor 38/-! amelioreaz dispneea! func#ia pulmonar! calitatea vie#ii si toleran#a la efort! i reduce frecven#a exacerbrilor. - .ratamentul cu Q4-a onisti de lun a durata este mai eficient decat tratamentul cu Q4-a onisti de scurta durata! dar mai scump; - combinatiile de dro uri cu mecanisme diferite de actiune si durata de actiune pot creste radul de bron&odilatatie cu efecte adverse mai putine; - teofilina este eficianta in 38-/! dar datorita potentialei toxicitati sunt preferati Q4-a onisti in&alatori cand sunt disponibili; - terapia re ulata cu bron&odilatatori nebulizati pentru un pacient stabil nu este potrivita decat daca este demonstrata eficacitatea mai buna ca in administrare $"; %meter dose in&aler'.

Aspecte practice ale tratamentului /onform celor mai recente recomandri interna#ionale publicate de 89lobal initiative for c!ronic Obstructive 6ung Disease8 %>-L"'! prima linie a tratamentului de ntre#inere pentru 38-/ este tiotropium! PGbron&odilatatoare cu durat de ac#iune lun . ?ste un anticoliner ic in&alator! o dat pe zi! ac#ioneaz prin blocarea prelun it a receptorului $7 1 reduce seretia bronsica. 3ron&odilatoare /5 agoniste cu actiune rapida utile n criza de bron&ospasm i durata scurta de act: - salbutamol %debut imediat' - terbutalina %dureaza efectul :-= &' - fenoterol - albuterol - enoterolul si albuterolul se folosesc si in 38-/ si in combaterea bron&ospasmului acut. 3ron&odilatoare /5 agoniste cu durata lunga de actiune: - salmeterol - formeterol - dureaza *4&! administrate de 4 oriGzi in&alator! adjuvant pentru corticoterapie 9le erea depinde de rspunsul individual la tratament cu ameliorarea simptomelor cu efecte secundare minime. 3ron&odilatatoarele cu durat lun de ac#iune! administrate pe cale in&alatorie! sunt mai comode. 9socierile de bron&odilatatoare pot imbunt#i eficacien#a i pot scdea riscul efectelor secundare! n compara#ie cu creterea dozei unui sin ur bron&odilatator. 3ron&odilatatoarele sunt prescrise ca medica#ie de fond sau la nevoie pentru prevenirea i reducerea simptomelor! mai ales n perioadele de acutizare. Corticoi%ii sunt utili in exacerbari repetate %de ex! 7 in ultimii 7 ani'.! .ratament re ulat cu corticosteroizi in&alatori doar la pacientii cu F?I*M,+E din valoarea prezisa. .ratamentul prelun it cu corticosteroizi in&alatori poate diminua simptomele la acest rup atent selectat de pacienti dar nu modifica declinul pe termen lun al F?I*. Relatia doza-raspuns si si uranta pe termen lun nu sunt cunoscute. @u este recomandat tratamentul pe termen lun cu lucocorticoizi orali. Anti#ioticele sunt recomandate doar n tratamentul exacerbarilor infectioase sau a surainfec#iilor bacteriene. "ac pacientul nu este febril se va administra 9moxicilin sau 9u mentin! n doze eficiente. 2n *+E dintre cazuri <emofilus ;nfluenzae! cauza cea mai frecvent a exacerbrilor 38-/ este rezistent la amoxicilin. Rezisten#a la /efaclor este mai rar i poate fi un antibiotic alternativ. "ac pacientul este febril se spitalizeaz deoarece este posibil o infec#ie cu ermeni ram ne ativi care pot pune n pericol via#a. (e trateaz cu cefalosporine de enera#ia a ;;;-a! uneori n sec#ii de terapie intensiv! cu sau fr protezare respiratorie prin ventila#ie asistat mecanic. Mucoliticele" muco@inetice" mucoreglatoare Otilizarea cronic nu este recomandata. ?ste vital ca bolnavul s tueasc i s expectoreze eficient! combinat cu o &idratare corespunztoare care s fluidifieze secre#iile bronice. ?ste mai efeicient administrarea mucoliticelor sub form de aerosoli. O)igenotrapia pe termen lung 9dministrarea continu! la domiciliu a oxi enului n ritm de de 4lGminut pe sond nazal! minim *J ore pe zi i n special n cursul nop#ii! poate prelun i via#a prin scderea presiunii pulmonare. ;ndica#ii - insuficien#a respiratorie clinic manifest1ro,ila)ia acuti%&rilor 31CO : Otilizarea cronic a mucoliticelor duce la scderea semnificativ a numrului de exacerbri %aproximativ +!, episoade la sase luni'! precum i o reducere a duratei fiecrui episod. @u s-a constatat nici o diferen# n ceea ce privete varia#ia func#iei ventilatorii ori frecven#a de producere a reac#iilor adverse. Iaccinurile anti ripal i anti-pneumococic se vor administra n timp util la pacien#ii cu 38/-.

ASTMUL 3RON4IC De,ini$ie 9stmul bronic este este o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene! care se exprim prin &iperreactivitate bronic la stimuli varia#i! manifestat prin crize paroxistice de dispnee expiratorie! cu scderea I?$(! reversibile spontan sau sub tratament. 1atogenia astmului #ron*ic 9stmul bronic este un sindrom rezultat n urma inflamaiei mucoasei respiratorii. 8ersisten#a inflamatiei n timp duce la remodelarea cilor aeriene mici! si la creterea #iperactivitatii bron)ice. (ensibilizare .eren atopic

Factori tri aler eni ;nflamatie <iperreactivitate bronsica

er exo eni! endo eni 3ron&ospasm 9(.$ 3R-@R;/

inflamatie P bron&ospasam simptome: - "ispnee acuta - <ipersecretie mucus - ;nfl cai respiratorii - bron&ospasm ini#ial reversibile "up ani de evolu#ie devin permanente! obstruc#ie fix 38-/ 9stfel inflamaia este elementul definitoriu al astmului bronic! i care! pe un teren particular! determin obstruc#ia difuz! variabil i reversibil a cilor aeriene. E)ist& o predispo%i$ie ,amilial& pentru astm bronic! n condi#iile unor factori nocivi din mediu. An determinismul astmului #ron*ic a'em 5 categorii de ,actori: - Terenul atopic sau predispus la alergii se refer la predispozi#ia la astm bronic i la alte manifestri aler ice! care apare n anumite familii: eczeme! urticarie! dermatita atopic! rinita aler ic! conjunctivita aler ic! aler iile alimentare!sa. *inita alergic se asociaz frecvent cu astmul bronsic aler ic. actorii precipitan$i sau declan*atori %Stri erT': o ?xo eni - aler enii! infec#ii! factorii de mediu! o ?ndo eni implica#i frecvent n declanarea bolii sunt cei psi&o-emotionali! refluxul astroesofa ian factorii neuroendocrini a. Alergenii cei mai frecvent implica#i sunt aler enii in&alatori: 8raful de cas con#ine acarieni %"ermatop&a oides pteronissimus' a cror existen# este favorizat de ntuneric! umiditate! caldur. 8olenuri din familia raminaceelor slbatice - aler ia se poate manifesta i este precedat sau este concomitent cu o rinit aler ic. $uce ai. Fanere de animale : sau scuamele de animale %pisici! &amsteri'. In,ec$iile virale: virusurile ripale! para ripale! &aemop&ilus influenzae 1 8-. F; factori declansatori ai crizei de astm bronsic U. In,ec$iile #acteriene suprainfecteaz de obicei o infec#ie viral anterioar! mai pu#in implicate direct n declanarea crizei de astm bronic.

lora comensal& %flora VobinuitV a cilor respiratorii n cazul bolnvilor cu afec#iuni pulmonare cronice' poate complica o infec#ie
acut viral sau o criz de astm prin suprinfec#ie bacterian %(treptococus 8neumoniae! ?nterobacteriacee! <aemofilus ;nfluenzae! a'. Sinu%ita acut& sau cronic& este frecvent factor de exacerbare a astmului i impiedic rspunsul complet la tratament. .ratamentul corect al acestor afec#iuni concomitente amelioreaz evolu#ia astmului. De#ut 9stmul aler ic apare nainte de vrsta de 4+ de ani. 9proximativ 4G7 dintre pacien#ii cu astm au avut prima criz naintea vrstei de 4+ ani. 9l doilea vrf al debutului se nre istreaz n jurul vrstei de ,+ ani astmul cu debut tardiv. 9stmul cu debut tardiv %peste ,+ ani' este! de obicei! nonaler ic %neatopic' dar are o evolu#ie nefavorabil. 2n ultimele decenii este mai frecvent dect se credea cu ani n urm! prevalen#a sa fiind n cretere! ca i pentru celelalte forme de astm. Ta#loul clinic clasic al astmului #ron*ic /riza de astm bronic aler ic tipic: -apare de obicei n a doua jumtate a nop#ii! de obicei brutal! cu dispnee i anxietate marcat; -alteori este anun#at de prodroame %strnut! rinoree! lcrimare! prurit al pleoapelor! cefalee'. -/racterul reversibil al episodului de dispnee paroxistic expiratorie cu sau fr bron&odilatatoare Diagnosticul po%iti' 9stmul reprezinta o ipoteza viabil daca exista oricare dintre urmatoarele semne sau simptome. "ispnee bardipneic expiratorie z omotoas 1 suiertoare n expir ) H&eezin - n special la copii. %Rezultate normale la consultatia toracica nu exclud astmul'.

 9ntecedente pentru oricare dintre urmatoarele: .use! a ravata mai ales peste noapte Respiratie suieratoare! repetata %H&eezin "ificultati respiratorii repetate (enzatie de constrictie toracica aparuta repetat (imptomele se manifesta sau se a raveaza n timpul noptii! trezind pacientul. (imptomele se manifesta sau se a raveaza n prezenta: animalelor cu blana aerosolilor c&imici sc&imbarilor de temperatura acarienilor din praful de casa medicamentelor %aspirina! beta-blocanti' la practicarea efortului polenului infectiilor respiratorii %virale' fumului de ti ara manifestarilor emotionale intense $asurarea limitarii reversibile si variabile a fluxului aerifer folosind un spirometru %I?$( si FI/' sau a debitului expirator de vrf %8?F'! luati n consideratie existenta astmului daca: o 8?F creste cu peste *,E la *,-4+ de minute dupa in&alarea unui Q4-a onist cu actiune rapida! sau o 8?F creste cu peste 4+E de la masuratoarea de dimineata! n crestere! ntr-un interval de *4 ore! la pacienti carora li se administreaza un bron&odilatator %cu peste *+E la pacientii care nu iau un bron&odilatator'! sau o 8?F scade cu peste *,E dupa , minute de aler are sustinuta sau un alt exercitiu fizic. Testele respiratorii dup& #ron(odilatatoare confirm caracterul reversibil al obstructiei bronice. 8robele func#ionale respiratorii nu se fac n criza de astm bronic. 2n astmul bronic de re ul: /I normal sau uor crescut I?$( este sczut 8?F este sczut ;ndicele .iffneau %I?$(G/I sau indicele de permeabilitate bronic' este patolo ic sub J+K+E IR este crescut (cade complian#a pulmonar static i dinamic. .estul de provocare bronic la <istamin sau $etacolin poate eviden#ia &iperreactivitate bronic ntre crize. /reterea I?$(G8?F cu peste *,E la tratamentul bron&odilatator iGsau corticoterapia de prob indic un rspuns pozitiv i sunt teste dia nostice n astm. Rolul monitori%&rii continue a 1E cu ajutorul 8?9W FL-X-meter-ului prin autoevaluare la domiciliu permite pacien#ilor s recunoasc deteriorarea func#ional pulmonar! anun# necesitatea modificrii tratamentului de fond pentru prevenirea apari#iei crizelor severe. 8acien#ii asimptomatici nu necesit monitorizarea continu a 8?F-ului! ci doar msurarea ocazional. Alte in'estigatii Testele cutanate alergologice sau teste de dia nostic etiolo ic au! n eneral! valoare orientativ n dia nosticul astmului aler ic! n special pentru confirmarea implicrii unui aler en presupus responsabil de declanarea crizelor. 2n practica clinic se observ o coinciden# ntre pozitivitatea testelor cutanate la aler enii specifici i creterea ; ? serice n propor#ie de peste J+E! de unde i necesitatea interpretrii acestora n contextul clinic. O)imetria este util n starea de ru astmatic. Diagnosticul po%iti' de astm #ron*ic alergic presupune: ?xisten#a n familie a unui teren atopic sau c&iar prin#i cu astm %ambii sau doar unul! de obicei mama'; $anifestri aler ice din copilrie: urticarii! eczema atopic! rinite a. 9ceti copii vor face o form de astm rav' ; "ebut n copilrie! dup =-K ani /racterul reversibil al episodului de dispnee paroxistic expiratorie cu sau fr bron&odilatatoare.

"ia nosticul diferen#ial al astmului #ron*ic se ,ace cu: / ;iperactivitatea bronic dat de astm nonaler ic! de efort indus de aspirin %nu apare pe teren aler ic i se asociaz frecvent cu polipoza nazal'! infec#ii virale! sec&ele dup displazia bron&opulmonar %leziuni ale cilor aeriene mici i ale alveolelor datorate barotraumei'. / Aspiraia de corpi strini mimeaz criza de astm %dispnee! eventual cianoz! tuse' pot duce la crize de pneumonie; rezisten# la tratament. .estul cu simpaticomimetice eviden#iaz dispneea astmatiform: adrenalina +!*E! +!+*mlGA c subcutanat %maxim +!7ml' amelioreaz dispneea. / Decompensri cardiace n cardiopatii necunoscute %aa numitul astm cardiac'. /Refluxul gastro esofagian %somn-reflux-aspira#ie-manifestri astmatice'; miofilinul! folosit n tratamentul astmului! relaxeaz cardia i favorizeaz refluxul. / %ibro$a c!istic %mucoviscidoza' este o anomalie enetic a pompei de sodiu. $ucusul tuturor landelor exocrine este foarte vscos; la nivelul aparatului respirator apar infec#ii repetate! fibroz! &iperactivitate bronic. $anifestrile pulmonare pot fi pure sau precedate de diarei cronice. ?liminarea crescut de @a si /l n transpira#ie pune dia nosticul. / Alte afeciuni ale cilor respiratorii : .3/! tumori mediastinale! pneumotoraxul spontan! microembolile pulmonare a. orme clinice Bn ,unc$ie de se'eritate (abel %orme clinice n funcie de severitate
(imptome peste zi .reapta ; ;ntermitent .reapta ; ;ntermitent .reapta ;; 8ersistent usor .reapta ;;; 8ersistent moderat .reapta ;I 8ersistent sever (M * data pe saptamna Y 4 ori pe luna 8?F normal asimptomatic ntre crize (M * data pe saptamna Y 4 ori pe luna 8?F normal asimptomatic ntre crize N * data pe saptamna dar N * data pe zi /rizele pot afecta activitatea Bilnic N * data pe saptamana /rizele afecteaza cavitatea 8ermanent Frecvent 9ctivitate fizica limitata N 4 ori pe luna Z K+E M4+E Z K+E 4+-7+E =+-K+E N7+E Y=+E N7+E (imptome peste noapte 8?F sau I?$( Iariatia 8?F Z K+E M4+E

Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului, Ghid practic 2008

Tratamentul astmului bronic O#iecti'ele unui #un management al astmului sunt: simptome minime sau inexistente! inclusiv simptomele de peste noapte; episoade sau crize de astm minime; lipsa vizitelor de ur enta la medic sau la spital; nevoia minima de medicamente de ur enta; lipsa limitarii activitatilor fizice si a practicarii unor sporturi; functie pulmonara aproape normala; efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicatie.

(abel " (ratamentul in trepte al astmului bronsic

Toate ni'elurile: Bn plus ,ata de terapia o#isnuita de control %ilnic" se 'or administra C5/agonisti in(alatori cu actiune rapida" dar nu mai des de ;/= ori pe %i6

Ni'elul de gra'itate TREA1TA I Intermitent TREA1TA II Usor persistent TREA1TA III Moderat persistent

Medicatii %ilnice de control nu este necesara doza mica de lucocorticosteroizi in&alati.

Alte optiuni de tratament

teofilina cu eliberare conditionata sau cromona sau anti-leucotriene doza medie de lucocorticosteroid in&alat plus teofilina cu eliberare conditionata doza medie de lucocorticosteroid in&alat plus Q4-a onist oral cu actiune de lun a durata doza mare de lucocorticosteroid in&alat doza medie de lucocorticosteroid in&alat plus modificator de leucotriene Toti pasii: odata o#tinut si mentinut pe o perioada de cel putin ; luni control asupra astmului" se 'a Bncerca o reducere treptata a do%ei de Bntretinere" pentru a identi,ica do%a minima necesara Bn mentinerea controlului6

doza mica-medie de lucocorticosteroizi plus Q4a onisti in&alatori cu actiune de lun a durata.

TREA1TA I2 Se'er persistent

doza mare de lucocorticosteroizi plus Q4a onisti in&alatori cu actiune de lun a durata! plus unul sau mai multe din urmatoarele! daca este cazul; teofilina anti-leucotoriene Q4-a onist oral cu actiune de lun a durata lucocorticosteroid oral

Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului, Ghid practic 2008

Scopul tratamentului : -combaterea crizei bron&ospastice - prevenirea crizelor recurente - scadere inflamatiei si bron&ospasmului asociat (abel Raspunsul la tratamentul initial este
3un daca: (imptomele dispar dupa Q4-a onist initial si se mentine ameliorarea timp de : ore. 8?F este mai mare de K+E din cea mai buna valoare personala sau din valoarea estimata. Actiuni: se poate continua Q4-a onist la fiecare 7-: ore timp de *-4 zile. contactati medicul sau asistenta pentru instructiunile n privinta actiunilor ulterioare Sla# dac&: (imptomele persista sau se nrautatesc n ciuda tratamentului initial cu Q4-a onist. 8?F mai mic de =+E din cea mai buna valoare personala sau valoarea estimata. Actiuni: adau ati lucocorticosteroid oral repetati Q4-a onist imediat adau ati anticoliner ic in&alator consultati de ur enta medicul pentru instructiuni. Incomplet dac&: (imptomele scad n intensitate dar revin n mai putin de 7 ore dupa tratamentul initial cu Q4-a onist. 8?F este =+-K+E din cea mai buna valoare personala sau din valoarea estimata. Actiuni: adau ati lucocorticosteroid oral. adau ati anticoliner ic in&alator. /ontinuati cu Q4-a onist. .ransportati imediat la spital! la sectia de ur enta.

(imptomele dispar dupa Q4-a onist initial si se mentine ameliorarea timp de : ore.

(imptomele persista sau se nrautatesc n ciuda tratamentului initial cu Q4-a onist.

(imptomele scad n intensitate dar revin n mai putin de 7 ore dupa tratamentul initial cu Q4-a onist.

8?F este mai mare de K+E din cea mai buna valoare personala sau din valoarea estimata. Actiuni: se poate continua Q4a onist la fiecare 7-: ore timp de *-4 zile. contactati medicul sau asistenta pentru instructiunile n privinta actiunilor ulterioare

8?F mai mic de =+E din cea mai buna valoare personala sau valoarea estimata. Actiuni: adau ati lucocorticosteroid oral repetati Q4-a onist imediat adau ati anticoliner ic in&alator consultati de ur enta medicul pentru instructiuni.

8?F este =+-K+E din cea mai buna valoare personala sau din valoarea estimata. Actiuni: adau ati lucocorticosteroid oral. adau ati anticoliner ic in&alator. /ontinuati cu Q4-a onist. .ransportati imediat la spital! la sectia de ur enta.

Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului, Ghid practic 2008

*. 9ntiastmatice bron&odilatatoare de prima linie a' a onisti -4 adrener ici ) anta onist necompetitiv pentru. a entul spasmo en. $ecanisme de ac#iune: - bron&odilatatie - in&iba eliberarea de leucotriene %L.' - scad permeabilitatea microvasculara - scad exudatul si edemul cailor aeriene - cresc clearence-ul mucociliar - cresc secretia de mucus%cresc fluiditatea secretiilor' 3ron&odilatoare /5 agoniste cu actiune rapida utile n criza de bron&ospasm i durata scurta de act: - salbutamol %debut imediat' - terbutalina %dureaza efectul :-= &' - fenoterol - albuterol - enoterolul si albuterolul se folosesc si in 38-/ si in combaterea bron&ospasmului acut. 3ron&odilatoare /5 agoniste cu durata lunga de actiune: - salmeterol - formeterol - dureaza *4&! administrate de 4 oriGzi in&alator! adjuvant pentru corticoterapie. Reactiile ad'erse ale /5 agonistilor sunt mai scazute la formele in&alatorii. ;n administrarea p.o.Gparenteral pot aparea: tremor! reata! voma! &ipoAliemie! aritmii! creterea .9! a itatie! nervozitate! toleranta. .oleranta se previne prin administrarea de doze mici de /5 si medicatie siner ice %care actioneaza in aceelas sens cu /5 a onisti la doze mai mici. 9socierea medicamentelor n doxe mai mici previne efectele secundare i instzalarea toleran#ei Rareori mai pot s apar: cefalee! rus&! stare de slabiciune! transpiratii. (abel /edicatia de urgenta in astmul bronsic
Nume si tipuri C5/agonisti cu actiune de scurta durata adrener ice Q4-stimulanti simpatomimetice 9lbuterol Fenoterol $etaproterenol 8irbuterol (albutamol .erbutalina Do%e o#isnuite ?xista diferente n puterea de actiune! nsa toate produsele sunt comparabile la in&alare. 8entru utilizare simptomatica si pretratament nainte de exercitiu 4 puff-uri $"; sau * in&alare "8;. 8entru crize de astm! :-K puff-uri * dataG4-:&! se pot administra * dataG4+min x 7 sub suprave &ere medicala sau ec&ivalentul a ,m de salbutamol prin nebulizator. O#ser'atii $edicamentul preferat pentru bron&ospasm acut. 9dministrarea prin in&alare are efect mai rapid si este mai eficienta dect tabletele sau siropul. Otilizarea din ce n ce mai frecventa! absenta efectelor scontate sau utilizarea a mai mult de * recipient pe luna nseamna ca astmul nu este controlat corespunzator; se adapteaza n mod corespunzator terapia pe termen lun . Otilizarea a 4 recipiente pe luna este asociata riscului crescut de criza severa de astm care pune viata n pericol. $edicamentul preferat pentru

C5/agonisti cu

?xista diferente n puterea

actiune de scurta durata adrener ice Q4-stimulanti simpatomimetice 9lbuterol Fenoterol $etaproterenol 8irbuterol (albutamol .erbutalina

de actiune! nsa toate produsele sunt comparabile la in&alare. 8entru utilizare simptomatica si pretratament nainte de exercitiu 4 puff-uri $"; sau * in&alare "8;. 8entru crize de astm! :-K puff-uri * dataG4-:&! se pot administra * dataG4+min x 7 sub suprave &ere medicala sau ec&ivalentul a ,m de salbutamol prin nebulizator.

bron&ospasm acut. 9dministrarea prin in&alare are efect mai rapid si este mai eficienta dect tabletele sau siropul. Otilizarea din ce n ce mai frecventa! absenta efectelor scontate sau utilizarea a mai mult de * recipient pe luna nseamna ca astmul nu este controlat corespunzator; se adapteaza n mod corespunzator terapia pe termen lun . Otilizarea a 4 recipiente pe luna este asociata riscului crescut de criza severa de astm care pune viata n pericol. 8oate avea efecte adjuvante pentru Q4-a onisti! nsa actiunea debuteaza mai ncet. 8oate reprezenta o alternativa n cazul pacientilor cu intoleranta la Q4a onisti. $onitorizarea nivelului de teofilina este obli atorie. (e controleaza nivelul n ser la *4 si 4: ore de la administrare. *+-*, mc Gml

Anticolinergice 3romura de ;pratropium %;3' 3romura de -xitropiu

;3-$"; :-= puff-uri *G=& sau * dataG4+min la sectia de ur enta. @ebulizator ,++mc * dataG4+min x 7 apoi * dataG4-:& pentru adulti si 4,+m pentru copii Jm GA doza de ncarcare n 4+ min!urmata de +.:m GA Gora perfuzie continua

Teo,ilina cu durata lun a de actiune 9minofilina

Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului, Ghid practic 2008

#. #ron(odilatatoare musculotrope de linia a 5/a / metil)antinele: - nu au ec#iune pato enic! fereastra terapeutica este in usta deoarece doza terapeutica este apropiata de doza toxica'! efecte adverse cardiace! nervos centrale! di estive! a - se administreaza oral mai ales preparatele retard si i.v.in status asmaticus - interactioneaza cu antibiotice si antiepileptice - la pacien#ii cu factori de risc! clearence renal afectat! N=+ ani se prefer amiofilina SpradoDaDul cu teo,ilina %concentratia plasmatica N 7+ micro rameGml': astrointestinale 1 re#uri! vrsturi! abdominale! diaree a metabolice - &ipoW! tulburari acido-bazice! cardio-vasculare - ta&icardie sinusala - ta&icardie supraventriculara - extrasistole ventriculare - tulburri de ritm atriale %?(! fibrila#ieGflutter atrial! ta&icardie atriala multifocala - aritmii ventriculare neurolo ice - nervozitate! tremor! dezorientere! convulsii Interactiuni medicamentoase ale teo,ilinei: - scade .*G4 la: fenobarbital! rifampicina! fenitoina - creste .*G4 al in&ibitorilor de citocrom 8:,+: blocante canale de /a! antibiotice: eritromicina! ciprofloxacina! omeprazol! a / Aantimuscarinice / ;pratropiu bromid! oxitropiu bromid "e elec#ie n #ron*ite cronice" 31OC - efectul dureaza ,-K& cu maxim la 7+-,+min - adjuvante pt /5 a onisti si corticoi[i in&alatorii - se dau in bronsite cronice cu bron&ospasm - nu au efect asupra inflamatiei dar au efect asupra secretiilor - sunt bine tolerate la vrstnici (e pot da la copii in bronsiolita acuta %@u reaspund la /5 agoni*ti deoarece au receptorii pt. /5 a oniti mai rari sau mai putin sensibili' 56 Sta#ili%atoarele mastocitare: in&iba de ranularea mastocitara! probabil prin blocarae influxului de /a - stabilizeaza mastocitele - nu sunt bron&odilatatoare

- au efect profilactic - previn spasmul! inflamatia! suprima influxul de celule inflamatorii! reduc &iperreacivitatea brionsica in criza produsa de aler eni ! iritanti si efort si aer rece - raspuns mai bun la copii (unt prima optiune de tratament: - la copii - pentru combaterea bron&ospasmului indus de efort - nu sunt eficiente in criza /romo licat de @a! nedocromil %in&alator 7-:oriGzi'. Reactii adverse: cefalee! iritatie! bron&ospasm tranzitoriu!tuse! at uscat a. - utilizarea lor scade dezvoltarea toleran#ei la /5 a onisti %fac Sup re ulationT i cresc nr. de receptori activi pentru /5' ;6 Antiin,lamatoarele glucocorticosteroi%i ! adrenocorticoizi corticosteroizi! lucocorticoizi cu administrare: in&alatorie - efectul complet se instaleaza in cateva zile: beclometazona! budesonid! fluticazona sa. @u produc bron&odilatatie oral 1 prednison sau derivate %in astmul sever cronic! n cure scurte puls terapie' i.v. 1 &emisuccinat de &idrocortizon ?fectele terapiei cortizonice in&alatorii! medicatie pato enica n administrare in&altorie prin efect local: la nivel celular-scad afluxul si activitatea leucocitara! scad activitatea mononuclearelor! scad proliferarea vaselor san uine! imunomodulatoare prin scderea expansiunii clonale a limfocitelor 3 i L. la nivelul mediatorilor - in&iba transcriptia enelor pentru activarea ciclooxi enaza 4! alte citoAine moleculele de adeziune celulara! scad sinteza ; ? i a eicosanoizilor! modifica transcriptia enelor pentru cola en - intarzie pe remodelarea bronica utilizarea scade dezvoltarea toleran#ei la /5 a onisti %fac Sup re ulationT i cresc numrul de receptori activi pentru /5' amelioreaza in timp func#ia pulmonara reduc exacerbrile nocturne amelioreaz calitatea vie#ii acestor bolnavi c5 Atileucotrienele bloc&eaz leucotrienele care sunt implicate in inducerea bron&ospasmului! cresterea permeabilitatii vasculare! cresterea secretiei de mucus! tractia si activarea celulelor proinflamatorii - 9nta onisti ai receptorilorlimfocitari: ex. $ontleuAast - ;n&ibitori ai productiei limfocite .: zileutoniu! zafirleuAast sa. ATENTIEE complianta la tratament - (cade pe masura ameliorarii simptomelor - .rebuie respectate preferintele pentru medicatie - .rebuie sa ameliorezi perceptia pacientului asupra bolii - .rebuie explicat scopul tratamentului - .ratamentul trebuie sa fie cat mai simplu! cu cat mai putine doze pe zi! cu cat mai putine reactii adverse - .ebuie pastrata le atura cu pacientul - (uport familial (abel /edicatia de control in astmul bronic Nume si tipuri
:lucocorticosteroi%i 9drenocorticoizi /orticosteroizi >lucocorticoizi In(alatorii: 3eclometazona 3udesonid Flunisolid Fluticason .riamcinolon Ta#lete sau sirop: &idrocortizon metilprednisolon

Do%e o#isnuite
In(alatorii: "oza initiala n functie de ravitatea astmului! apoi doza diminuata pe o perioada de 4-7 luni pna la cea mai mica doza o data ce s-a obtinut controlul Ta#lete sau sirop: 8entru control zilnic! se utilizeaza cea mai mica doza ,-:+m de prednison! iar n caz de crize severe! :+-=+m zilnic; priza unica la adulti! iar pentru copii *4 m GA zilnic.

O#ser'a$iiii
In(alatorii: Riscul potential! dar nesemnificativ! de aparitie a efectelor secundare este contrabalansat de eficienta. Folosirea $"; cu spacere si clatirea urii dupa in&alatie scad incidenta candidozei orale. Ta#lete sau sirop: Otilizare pe termen lun : alternarea dozajului zilnic produce mai putina toxicitate. 8e termen scurt VpuseuriV de 7-*+ zile sunt eficiente n obtinerea controlului prompt.

prednisolon prednison :lucocorticosteroi%i 9drenocorticoizi /orticosteroizi >lucocorticoizi In(alatorii: 3eclometazona 3udesonid Flunisolid Fluticason .riamcinolon Ta#lete sau sirop: &idrocortizon metilprednisolon prednisolon prednison C5/agonisti cu actiune de lunga durata beta-adrener ic simpatomimetic In(alatorii: Formoterol %F' (almeterol %(m' Teo,ilina cu eli#erare prelungita .eofilina 9minofilina $etilxantina Antileucotriene $onteluAast %$' 8ranluAast %8' BafriluAast %B' Bileuton %Bi' In(alatorii: "oza initiala n functie de ravitatea astmului! apoi doza diminuata pe o perioada de 4-7 luni pna la cea mai mica doza o data ce s-a obtinut controlul Ta#lete sau sirop: 8entru control zilnic! se utilizeaza cea mai mica doza ,-:+m de prednison! iar n caz de crize severe! :+-=+m zilnic; priza unica la adulti! iar pentru copii *4 m GA zilnic. In(alatorii: Riscul potential! dar nesemnificativ! de aparitie a efectelor secundare este contrabalansat de eficienta. Folosirea $"; cu spacere si clatirea urii dupa in&alatie scad incidenta candidozei orale. Ta#lete sau sirop: Otilizare pe termen lun : alternarea dozajului zilnic produce mai putina toxicitate. 8e termen scurt VpuseuriV de 7-*+ zile sunt eficiente n obtinerea controlului prompt.

In(alatorii: "8;-F: * in&alatie %*4mc ' de 4 oriGzi. $";-F: 4 in&alatii de 4 oriGzi. "8;-(m: * in&alatie %,+ mc ' de 4 oriGzi. $";-(m: 4 in&alatii de 4 oriGzi.

In(alatori: 9 se utiliza doar ca adjuvant n terapia antiinflamatorie. 0n combinatie cu doze mici-medii de lucocorticosteroizi in&alati! este mai eficient dect cresterea dozajului de lucocorticosteroizi in&alati. $onitorizarea nivelului de teofilina este adesea necesara. 9bsorbtia si metabolismul pot fi afectate de un numar de factori! inclusiv bolile febrile. @u s-a stabilit cu exactitate pozitia antileuAotrienelor n terapia astmului. 9cestea aduc o mbunatatire suplimentara ca adjuvant al lucocorticosteroizi in&alati! desi nu sunt la fel de eficiente precum Q4-a onistii in&alati cu actiune de lun a durata.

"oza initiala *+m GA Gzi cu maxim K++m 9dministrate n *-4 prize.

9dulti: $ *+m x *G4:& 8 :,+m de 4oriGzi B 4+m de 4 oriGzi Bi =++m *G4:&. /opii: $ ,m *G4:& %=-*: ani' $ :m *G4:& %4-, ani' B *+m de 4 oriGzi %J-**ani'.

Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului, Ghid practic 2008

(abel #riterii de severitate in cri$a de astm bronsic

1arametrul
Lipsa aerului

Usor
$er e (e poate ntinde n pat 8oate fi a itat /rescuta "e obicei nu

Moderat
-rtopnee

Se'er Staus Astmaticus "ificultate de a vorbi i a tui

"e obicei a itat! transipartt profuze 9desea N7+Gmin "e obicei

Iminenta de stop respirator

/onfuz! /olaps circulator .ulburari de constienta 8aradoxala $iscare toracoabdominala paradoxala

Status mental rec'enta respiratiei Musc(i accesorii si retractii suprasternale Musc(i accesorii si retractii suprasternale Respiratie suieratoare "e obicei nu

"e obicei a itat /rescuta "e obicei

"e obicei

"e obicei

$iscare toracoabdominala paradoxala 9bsenta H&eezin ! pauze

$oderat! adesea

B omotos

"e obicei z omotos

doar la sfrsitul expiratiei 1uls!min 1E dupa #ron(odilatator 1aO5 si!sau M*++ 8este K+E .est normal; "e obicei nu este necesar M:,mm< 1aCO5 SaO5F -Bn aer. ND,E D*-D,E *++-*4+ =+-K+E N=+mm< N*4+ M=+E M=+mm< 8osibil cianoza M:,mm< N:,mm< : posibil blocaj respirator MD+E

respiratorii

3radicardie

Ghid Actualizat pentru Managementul Astmului, Ghid practic 2008

Tratamentul astmului bronic (e face n func#ie de radele de severitate ale astmului %: trepte' %vezi tabelul **! *4': A6 Astm intermitent Tratament: fr tratament de durat. 2n criz: in&ibitori ai receptorilor de leucotriene %(;@>OL9;R?'! stimulante. 2n efort fizic sau expunere la aler en: -4 a oniti sau cromo licat de @a 36 Astm u*or persistent Tratament cronic: 9ntiinflamatorii corticosteroidiene %budesonid! beclomet&asone dipropionat: 4++:++m in&alator! cromo licat de @a'. Oneori este nevoie de beta 4 stimulante %salbutamol! ventolin'. C6 Astm moderat persistent Tratament cronic: corticosteroizi in&alatoriN,++m Gzi! antileucotriene %asocierea celor 4 permite administrarea lor n doze mici'. "ac nu e de ajuns se adau simpaticomimetice cu ac#iune lun : salmeterol! sau preparate de teofilina retard. 9dministrare de simpaticomimetice tablete: pe durat lun . D6 Astm persistent se'er Tratament cronic: corticosteroizi in&alatori n doze pro resive K++-*=++-4+++ m Gzi! antileucotriene! corticoterapie oral! teofilina! -mimetice cu ac#iune de lun durat. Starea de r&u astmatic -astmul acut se'er. De,ini$ie: criza de astm bronic care se prelun ete 4:-:K ore sau se a raveaz pro resiv; nu rspunde la o terapie obinuit cu adrener ice i teofilin! produce insuficien# respiratorie acut major. "intre factorii favorizan#i men#ionm: ;nfec#ii respiratorii virale sau bacteriene 9buzul de sedative! opiacee ?rori terapeutice: oprirea brusc a corticoterapiei ?fort fizic n astmul de efort ?xces de -mimetice. Ta#loul clinic Semne pulmonare: activarea muc&ilor respiratori accesori! tiraj intercostal i substernal! respira#ie abdominal paradoxal! apari#ia cianozei! ta&ipnee apoi bradipnee! torace &iperinflat! &ipersonor! murmur vezicular diminuat sau disprut %ur en#'! 8?F sub :+E. Semne (emodinamice: &ipotensiune! c&iar colaps! puls paradoxal! ini#ial ta&icardie apoi bradicardie! semne de edem pulmonar acut. Alte semne: a ita#ie! anxietate! com! des&idratare %din cauza &iperventila#iei'. Anali%a ga%elor sanguine arat &ipoxie cu &ipocapnie la nceput apoi acentuarea &ipoxemiei; ini#ial normocapnie! apoi &ipercapnie cu acidoz metabolic mixt. Ta#loul clinic %tabel *+'

Semne pulmonare: activarea muc&ilor respiratori accesori! tiraj intercostal i substernal! respira#ie abdominal paradoxal! apari#ia cianozei! ta&ipnee apoi bradipnee! torace &iperinflat! &ipersonor! murmur vezicular diminuat sau disprut %ur en#'! 8?F sub :+E. Semne (emodinamice: &ipotensiune! c&iar colaps! puls paradoxal! ini#ial ta&icardie apoi bradicardie! semne de edem pulmonar acut. Alte semne: a ita#ie! anxietate! com! des&idratare %din cauza &iperventila#iei'. O)imetria Anali%a ga%elor sanguine arat &ipoxie cu &ipocapnie la nceput apoi acentuarea &ipoxemiei; ini#ial normocapnie! apoi &ipercapnie cu acidoz metabolic mixt.

;@(OF;/;?@\9 R?(8;R9.-R;? 9/O.] ;suficien#a respiratorie acut sau etresa resipatorie acut a adultului este un sindrom complex! caracterizat prin incapacitatea pulmonar de a asi ura oxi enarea sn elui iGsau deliminare a bioxidului de carbon %/-4' cu scdere oxi enului n sn ele arterial! creterea /-4 i acidoz respiratorie. Etiopatogenie ;nsuficien#a respiratorie acut este o ur en# medical major! impune msuri de reanimare! uneori c&iar potezare respiratorie. /ondi#iile patolo ice pot nteresa oricare dintre fazele respira#iei: ventila#ia! difuziunea azelor! circula#ia pulmonar. /ele mai importante cau$e de insuficien# respiratorie acut sunt : o obstruc#iile acute larin o-tra&eo-bronice i ale cilor respiratorii superioare %corpi strini intrabronici! edem i spasm lotic! invazie de sn e prin &emoptizie masiv! vomic! ap a' ; o afec#iuni pulmonare %stare de ru astmatic! edem pulmonar acut! embolii pulmonare rave! pneumonii ntinse! broniolite acute toxice! septice'; o afec#inu pleurale %pneumotorax cu supap! pleurezii masive bilaterale'; o scderea -4 %altitudine' sau excesul de /-4 %min! sobe incorect montate a' ; o intoxica#ii cu sedative: barbiturice! opiacee! tranc&ilizante; traumatisme toracice severe; o evacuarea intempestiv a unei pleurezii masive a. ;nsuficien#a respitratorie acut apare deseori la bolnavi cu afeciuni bron!opulmonare cronice obstructive" afla#i n insuficien# respiratorie cronic: o supraadu area unei infec#ii respiratorii! o administrarea unor dro uri depresive ale (@/ %$orfina i opiaceele! barbituricele! $eprobamatul! etc.'! o interven#iile c&irur icale pe torace sau abdomen! o eforturile fizice o fumatul n exces pot decompensa brutal func#ia pulmonar! cu apati#ia insuficien#ei respiratorii acute. Ta#loul clinic Dac scade Pa!&! cel mai fecvent! n sn ele arterial! apare acidoza respiratorie! cu urmtoarele semne: dispnee polipneic %n afec#iunile pulmonare i pleurale' pn la apnee %oprirea respira#iei' cu asfixie. cianoz! a ita#ie! anxietate! ta&icardie! &ipotensiune arterial! colaps! nelinite! a ita#ie! confuzie! delir! com. Dac cre)te Pa !& apar: dispneea %sub form de &iperpnee i mai rar bradipnee! de tip Wussmaul sau /&e[ne-(tocAes' este constant ame#eli! tulburri de contien#! bolnavul putnd intra brusc n sincop sau colaps. encefalopatia respiratorie %a ita#ie! urmat de stare subcomatoas' se instaleaz cnd &ipercapnia este pronun#at. Tratament .ratamentul insuficien#ei respiratorii acute se aplic imediat oricrei insuficien#e respiratorii indiferent de substrat! asociat cu msuri terapeutice speciale! adresate cauzei %edem pulmonar! infarct pulmonar! bron&opneumonie! a'. M&suri imediate: E'aluare 8ermebilitatea cailor aeriene @ivelul starii de constienta (emne vitale

9bord venos si fixare de cateter -xi en%:-=l.Gmin.' M&suri dupa e'aluarea ini$ial&: /orticosteroizi %bron&ospasm' 9minofilina %bron&ospasm' 9drenalina %reac#ie anafilactic' Lic&ide i.v. 9nta onisti <* si <4 %reac#ie anafilactic' Iasopresoare %prbuire .9' $ionitorizare ?/> ;nternare 8rimul est este evaluarea rapid a statusului pacientului! n special permeabilitatea cilor aeriene i a strii de contien#. Ior fi msurate .9 si pulsul. Ia fi ini#iat oxi enoterapia pe sond endonazal sau pe masc! cu un debit constant de :-= LGminut; obstruc#ia cilor respiratorii superioare prin edem larin ian masiv! rapid instalat! obli la tra&eostomie i respira#ie pe sond transtra&eal ;ntuba#ia tra&eal i ventila#ia mecanic sunt necesare n caz de insuficien# respiratorie acut %8a/-4N,+mm< ! 8a-4M,+-=+mm< ! p< san uinMJ!7'. (ratamentul medicamentos Do%e ! cale de administrare
*Eo - +!7-+!,mL s.c.Gi.m. %adult' *Eoo - +!*-*mL i.v.G sublin ualG endotra&eala

Medicament Adrenalina 7idrocorti%on (emisuccinat Metilprednisolon

pe

sonda

,++m -4 i.v.Gi.m. %adult'; *+-*++m i.v. %copil' *++-*+++m .i.v.%adult'; 4m .GA .c.%copil'

35agonisti -ne#uli%are.+!4,-+!,mL in *!,-4mL la :&! =m .GA .c.i.v.%in *+ min.' apoi p.i.v.*m .GA .c.G&.%in Amino,ilina urmatoarele *4&.' Ser ,i%iologic Solutii coloidale Dopamina Sul,at de atropina
*+++-4+++mL rapid %adult' ,++m rapid apoi p.i.v. lenta p.i.v.:4-4+^ GA corpGmin +!7-+!,m %adult' i.v.; de repetat la *+ min; max 4m

(e va realiza abordul venos periferic iar n cazuri extrem de severe va fi abordata o vena centrala %ju ulara intern! subclavie'. 9drenalina va fi administrat aproape simultan cu toate masurile men#ionate mai sus. 8e ln msurile terapeutice de mai sus %de prima inten#ie'! urmtoarele decizii terapeutice vor fi dictate de evolu#ia clinic.

1NEUMONIILE
De,ini$ie 8neumoniile sunt un rup de boli pulmonare determinate de diveri a en#i pato eni care infecteaz parenc&imul pulmonar pe cale aero en sau diseminare &emato en. Inciden$a este crescut la vrstele extreme! mai mare la brba#i! mai ales n anotimpurle reci. Clasi,icarea pneumoniilor 8ot fi clasificate sub raport etiolo ic! n 4 mari rupe infec#ioase i neinfec#ioase i pato enic: primare i secundare: 'neumonii infecioase! de departe cele mai frecvente %bacterii! virusuri! micoplasme! fun i etc.': *. 8neumonii bacteriene 4. 8neumonii virale 7. 8neumonii determinate de /&lamidii :. 8neumonii determinante de RicAetsii

,. 8neumonii fun ice =. 8neumonii determinate de protozoare 8neumoniile bacteriene sunt rare la subiec#ii sntoi n absen#a condi#iilor favorizante. 8neumoniile cu (treptococcus 8neumonie %8neumococul' sunt fie dobndite n colectivitate %rar'! fie endo ene! complica#ii ale unor infec#ii ale tractului respirator superior. ?xist n mod normal o flor saprofit localizat n nazofarin e %de ex. pneumococul! &aemofilus influenzae! enterobateriacee! pseudomonas! a' care n anumite condi#ii! de scdere a rezisten#ei or anismului sau dup leziuni ale mucoasei bronice %denudri n urma unor infec#ii virale'! devin pato ene i determin o infec#ie a #esutuilui pulmonar. 'neumonii neinfecioase! foarte rare! determinate de a en#i c&imici! fizici sau prin materiale biolo ice aspirate. 1atogenie 'neumoniile primare sunt pneumonii care se produc la persoane anterior sntoase; ele sunt de tip lobar sau infiltrativ nesistematizat i foarte rar cu aspect bron&opneumonic. /alea de infec#ie este : a' cel mai frecvent prin in&alare aerian; b' diseminare &emato en; c' prin contaminare exo en a parenc&imului pulmonar %traumatisme! iatro en etc'. 'neumoniile secundare sunt pneumonii care apar n contextul unor factori predispozan#i sau prin suprainfec#ie bacterian i survin : a' ca o complicatie a unor boli bron&opulmonare preexistente %broiectazii! tumor pulmonar! fibroze pulmonare etc.'! b' ca o complica#ie a unor infec#ii virale respiratorii %exemplu rip! rujeol etc.'! c' pe fondul unor stri patolo ice care enereaz condi#ii locale de dezvoltare a pneumoniei %atelectazie! obstruc#ie bronic! staz pulmonar! bron&oaspira#ie! bron&ople ie etc. 1&trunderea agen$ilor in,ec$io*i la nivelul plmnului se face: -cel mai frecvent pe cale aero en prin in&alarea micro or anismelor existente n particulele din aerul inspirat! - in&alarea microor anismelor localizate ini#ial n nazofarin e i n ur! de unde sunt aspirate ulterior n plmn - mai rar! pe cale limfatic sau &emato en! ermenii ajuni la plmni fiind filtra#i i eventual re#inu#i la nivelul capilarelor pulmonare. Factorii de aprare local! barierele anatomice naturale ale aparatului respirator! sun structurile limfatice! ramificarea cilor aeriene care asi ur filtrarea &emodinamic a aerului in&alat! clearence-ul aparatului mucociliar ! bron&oconstric#ia acut! tusea! factorii celulari: surfactant! macrofa e 8$@! ; 9 a. actorii ,a'ori%anti ai infec#ilor respiratorii inferioare sunt: Fumatul! 8oluarea atmosferic /onsumul de alcool Fri ul %vasoconstric#ia mucoasei arborelui tra&eobronic' (taza pulmonar! &ipoxia alveolar -bstructia bronic $odificarea florei oro-naso-farin iene la bolnavii spitaliza#i! dup tratamente antibiotice repetate 3oli debilitante %ciroza &epatic! diabet za&arat! neoplazii! insuficien#a renal' .ratament cortizonic prelun it .ratamente citostatice! <;I sau alte condi#ii patolo ice cu imunitate deprimat sau compromis %limfoame mali ne! splenectomie! sindrom nefrotic! transplante de maduv sau de or ane'. Factori care #in de bacterii: dimensiuni! a resivitate etc; $alnutritie! debilitate fizic! vrste extreme! ventilatie mecanic /ondi#ii enerale: sindroame de aspira#ie n come! anestezii! convulsii! intoxicatii a. 8acien#ii spitaliza#i pot s dezvolte pneumonii severe! n principal cu ermeni ram ne ativi. ;nfec#ia <;I sau tratamentul citotstatic predispune la infec#ii pulmonare cu 8neumocistis carinii! $[cobacteruim avium! c[tome alovirus a. /onsumaorii de dro uri dezvolt frecvent pneumonii cu (tap&[loccocus aureus prin diseminare &emato en. 2n pneumonile de aspira#ie se asociaz infec#ii cu ermeni anaerobi. 9spectul clinic variaz n func#ie de statusul imun al pacientului i de a resivitatea a entului infec#ios.

1neumonia ,ranc& lo#ar&

-pneumonia pneumococic&.
/ea mai frecvent este 8neumonia pneumococic sau pneumonia franc lobar. Etiologie (treptococcus pneumoniae %pneumococul' este a entul etiolo ic al pneumoniei pneumococice. ?l este un ermen ram pozitiv! aezat n diplo! lanceolat si ncapsulat. /apsula pneumococic con#ine un poliza&arid pe baza cruia au fost identificate peste K+ de tipuri. 1atogenie ;nfec#ia pulmonar cu pneumococ se face pe cale aerian. 8ersoanele care fac pneumonie pneumococic sunt de obicei colonizate la nivelul orofarin elui cu ermeni virulen#i! care n conditiile scderii mecanismelor de aprare ale aparatului respirator! tranzitorii sau cronice! si aspirrii pulmonare de secre#ii! dezvolt modificri patolo ice tipice. Ta#loul clinic Semnele cardinale din pneumonia pneumococic sunt: %risonul <solemn= poate marca debutul bolii: este de obicei unic! dureaz 7+-:+ minute! se poate nso#i de: cefalee! vrsturi i este invariabil urmat de ascensiune termic. %ebra! 7D-:+o/! adesea Sn platouT sau nere ulat. ?a cedeaz de obicei rapid! n aproximativ 4: ore! la antibioticele la care pneumococul este sensibil. Febra persistent sau reapari#ia febrei dup cteva zile de subfebrilitate! denot de obicei o pneumonie complicat. >ung!iul toracic apare imediat dup frison; este de obicei intens! are sediu submamar i se accentueaz cu respira#ia sau tusea i are caracterele durerii pleurale. (usea apare rapid dup debutul bolii: este ini#ial uscat! iritativ! dar devine productiv! cu sput caracteristic ru inie aderent de vas. Oneori sputa poate deveni franc &emoptoic sau purulent. La cel putin *+E din bolnavi se dezvolt !erpes naso-labial! la buze sau nas! care atunci cnd apare este un semn considerat caracteristic pneumoniei pneumococice. "ispneea sau polipneea! de obicei moderat! se coreleaz cu ntinderea condensrii pneumonice i cu statusul pulmonar anterior bolii. $ecanismul dispneei este att central %toxic! &ipoxic'! ct mai ales pulmonar %reflex'! n special n formele extinse %prin creterea ri idit#ii #esutului pulmonar'. E)amenul o#iecti' n perioada de stare a bolii! este caracteristic. La examenul obiectiv se constatat un bolnav cu stare eneral alterat! cu modificri variate ale strii de contien#! te umente calde! febril pn la 7D-:+o/! uneori cu pozi#ii antal ice determinate de jun &iul toracic. Respira#iile sunt superficiale de tip polipneic. .e umentele sunt calde i transpirate! fa#a con estionat cu roea#a pometului de partea pneumoniei %semnul lui Iac_uez'! &erpes nasolabial! limba prajit! oli oanurie! &ipotensiune arterial a. @u de des&idratare! "a 8ot fi prezente sindromul manifestri di estive nespecifice %dureri abdominale difuze! re#uri vrsturi'! mial ii severe! uneori menin ism a. .xamenul aparatului respirator relev date variate! n raport cu stadiul bolii. "e obicei n pneumoniile @u lobare se re sesc toate elementele unui sindrom de condensare pulmonar: reducerea amplia#iei respiratorii de partea afectat; matitate sau submatitate percutorie PG- sindrom pleural parapneumonic! de re ul minim; "a cu sonoritate modificat; vibra#ii vocale ccentuate n zona respira#ie suflant sau suflu tubar %inconstant'; raluri crepitante la sfritul inspirului! accentuate de tuse! dispuse n coroan n jurul suflului tubar. "atele obiective pot fi@u mai nete sau incomplete! n raport cu ntinderea procesului pneumonic i stadiul evolutiv. "ac afectarea pleural este semnificativ! pot apare frecturi pleurale sau semne de revrsat pleural. La examenul aparatului cardiovascular avem: ta&icardie moderat - concordant cu febra! "a de pneumonie pot s apar: aritmii! semne de miocardit nso#ite sau &ipotensiune arterial. 2n formele severe nu de insuficient cardiac! &ipotensiune arterial semnificativ sau c&iar colaps circulator. %igura .valuarea pacienilor cu pneumonie dob4ndit
8acien#i cu pneumonie dobndit n colectivitate

@u

Af.renale cronice

Irsta peste ,+ 9fec#iuni asociate: @eoplazii <epatopatii cronice ;nsuficien# cardiac La ex. obiectiv apar: con estiv 3oli cerebrovasculare 9lterarea statusului mintal 9fec#iuni cronice .a&ipnee renale peste 7+respGmin .9 sistolic sub D+mm& .emperatura sub 7, sau peste :+o/ .a&icardie peste *4,bGmin

Boli cerebrovasculare

/lasa de risc ;

/lase de risc ;;! ;;;! ;I sau I

9daptat dup Fine! @?`! 4++4! pa . 4+:*.

E)por&rile paraclinice Date de la#orator : 2n pneumonia pneumococic de re ul exist leucocitoz %frecvent ntre *4.+++-4,.+++Gmmc'. On numr normal de leucocite sau o leucopenie se pot ntlni n pneumoniile pneumococice rave! dar pot su era i o alt etiolo ie. I(< este mare! uneori peste *++mmGor! iar fibrino enul sau alte reac#ii de faz acut %8/R! alfa-*'! sunt crescute . Oreea san uin poate fi crescut tranzitor prin mecanism extrarenal: &ipercatabolism! des&idratare cu &ipovolemie sau mai rar! prin alterarea func#iei renale. E)plor&ri imagistice Aspectul radiologic n pneumonia pneumococic : - clasic - opacitate omo en! de intensitate subcostal! bine delimitat de o scizur! ocupnd un lob! mai multe se mente sau un sin ur se ment! de form triun &iular cu vrful n &il i baza la periferie Alte proceduri diagnostice oloraia "ram a sputei %8n este un bacil >ram pozitiv' este foarte util! nainte de administrarea antibioticelor. 8e frotiurile colorate >ram se coci ram pozitivi %izola#i sau dispui n diplo' n parte fa ocita#i de 8$@ neutrofile. ultura sputei . <emoculturile pot fi pozitive n 4+-7+E din cazuri! n special n primele zile de boal! nainte de introducerea antibioticelor corect recoltate %n frison'. Diagnosticul po%iti' de pn ,ranc& lo#ar& ?ste su erat de : anamneza pozitiv %debut brusc cu frison! febr jun &i! alterarea strii enerale' P datele clinice ale unui sindrom de condensare cu bronie liber %murmur vezicular diminuat! suflu tubar! raluri crepitante! sindrom pleural' P aspect radiolo ic su estiv %opacitate triun &iular cu vrful n &il i baza la peretele toracic. n forma franc lobar' P sindrom biolo ic inflamator PG- eviden#ierea a entului pato en n sput! teste erolo ice indirecte a. Diagnosticul etiologic este important deoarece ma?oritatea germenilor nu mai rspund n pre$ent la terapia cu antibiotice de tip penicilin de prim generaie+ E'olu$ie" prognostic E'olu$ia pneumoniilor este de re ul autolimitat! dar pot s apar : Complica$iile locale ale pneumoniilor prin conti uitate: 8leurezia serofibrinoas parapneumonic apare concomitent la 4,E dintre bolnavi! se resoarbe n *4 sptmni! poate fi cauza unui sindrom febril trenant sau pleurezia metapneumonic care apare ulterior prin diseminre septic %empiem pleural' cu lic&id purulent la punc#ie situa#ie n care drenajul prin cateter pleural este obli atoriu 9bcesul pulmonar 1 apare mai ales n pneumoniile de aspira#ie; Forme prelun ite de pneumonii cu rezorb#ie lent La distan$& / de re ul prin diseminare &emato en:

$iocardit! pericardit 8oate precipita o insuficien# cardiac latent! mai ales la vrstnici $enin it @efrit 1 apare la 4-7 sptmni i are mecanim imunolo ic! mediat de complexe imune circulante 9bcesul cerebral 9rtrita septic <epatita intrainfec#ioas Rareori &emoliz intravascular! a (abel @" 0tratificarea riscului n pneumonii
(.R9.;F;/9R?9 R;(/OLO; (czut (czut (czut $oderat /rescut /L9(9 "? R;(/ ; ;; ;;; ;I I (/-R sub J+ J*-D+ D*-*7+ 8este *7+ $-R.9L;.9.? +!*E +!=E +!DE D!7E 4J!+E

9daptat dup Fine! @?`! 4++4! pa . 4+:*.

(abel A" #alculul scorului pentru aprecierea riscului pacienilor cu pneumonii

/9R9/.?R;(.;/; Factori demo rafici 3oli asociate @eopazii 3oli &epatice ;/ con estiv 3oal cerebrovascuar 3oli renale $odificri la examenul fizic 9lterarea statusului mintal Rata respira#iei peste 7+-min .9 sistolic sub D+mm< 8uls peste *4,bGmin Laborator 8& arterial sub J!7, Oree peste K+m Gdl @a sub *7+mmolGl 8a-4 sub =+mm< sau satura#ia cu -4 sub D+E Revrste pleurale
9daptat dup Fine! @?`! 4++4! pa . 4+:*.

@R. "? 8O@/.? F Irsta %n ani' 3 Irsta %n ani' -*+ P7+ P4+ P*+ P*+ P*+ P4+ P4+ P4+ P*+ P7+ P4+ P4+ P*+ P*+

9lte forme etiolo ice de pneumonii

8neumonia cu $[coplasma 8n %a entul ?aton' ,ste relativ fecvent mai ales -n colectiviti de tineri i adolescen#i! n special la cei institu#ionaliza#i n internate! cmine! armat a. (e transmite aerian. Are de obicei simptome prodromale: cefalee! curbatur! care preced instalarea bolii cu *-, zile. .usea i semnele fizice pot fi absente la debut. ,voluia este de re ul favorabil sub tratament cu eritromocin sau tetracicilin ,++m x: pe zi timp de J-*+ zile! cu recuperarea pacien#ilor n *+-*: zile. 9spectul radiolo ic poate s dureze mai multe sptmni i pot s apar frecvent recidive. 1enumoniile 'irale .unt produse de virusuri gripale! mai ales virusul <aemop&ilus influenzae 9 sau adenovirusuri. (tarea eneral este moderat alterat. 8acientul acuz dureri toracice difuze! febr! sindrom de impre nare viral %cefalee! mial ii! curbatur! inapeten#! frisoane sau frisonete'! febr moderat. $edicaia este simptoamtic.

9ntibioterapia este indicat n formele cu suprainfec#ie bacterian cert sau dovedit: persisten#a sau reapari#ia febrei! sput mucopurulent iGsau aspect radiolo ic de pneumonie bacterian. Profilaxia se face vaccinare n colectivit#i de copii i vrsnici! persoane tarate. 7aemop(ilus in,luent%ae ?ste identificat frecvent n sputele alben verzui din acutizrile bronitelor cronice sau la pacien#i cu emfizem pulmonar. 8neumoniapoate fi difuz sau lobar. Rspunde bine la tratamentul cu amoxicilin. C(lamGdia psittaci 9pare la cei care lucreaz cu psri infectate. ;ncuba#ia este de *-4 sptmni si poate debuta cu subfebrilitate a la lon . 8oate asocia &epatosplenome lie i se confirma prin reac#ii de fixare a complementului seric %RF/'. .ratamentul specific este cu .etraciclin. 1neumonia cu Sta,ilococul Auriu ,ste relativ rar i apare dup infec#ii virale %mai frecvent n epidemiile de rip' sau n infarctele septice determinate prin nsmn#are &emato en n cadrul bacteriemiilor din septicemii. Legionella pneumo,ila re)te -n ap la peste 4, rade i se transmite prin aerosoli n sistemele de aer condi#ionat! rareori apar cazuri sporadice la imunodeprimati. 8rofilaxia este clorinarea corect a apei. Tablou clinic : ,+E au simptome di estive cu diaree! re#uri! vrsturi! dar de re ul nu sunt boli severe ci dau forme moderate de boal. Diagnosticul pozitiv este serolo ic. Tratamentul de elec#ie se face cu ?ritromicin! Rifampicin. $ajoriatea evolueaz autolimitat. $ortalitatea este mare la vrstnici. 1neumoniile cu germeni gram/negati'i (unt de re ul intraspitalicesti! extrem de severe. <le#ssiella pneumoniae %3. Friedlander' 9pare la pacien#ii vrtsnici! diabetici! cu boli pulmonare cronice! exces de alcool sau neoplazii. $icroor anismul este prezent n sput sau n sn e. 1seudomonas aeruginosa %8iocianic' ?ste o pneumonie bacterian relativ rar. ;nfec#ia este mai frecvent n fibroza c&istic i la pacien#ii cu neutropenie dup citostatice. 3acterii anaerobe 8neumoniile sunt mai frecvente la diabetici i se asociaz de obicei cu aspira#ia unor particule infectate n anumie condi#ii favorizante: alterarea strii de contien#! tulburri neurolo ice! anestezie! paradontopatii! i iena precar a cavit#ii bucale a. ;nfec#iile cu ermeni oportuniti Pneumocistis arinii este cea mai frecvent bacterie oportunist! prezent n tractul respirator inferior! de re ul nepato en. ?ste responsabil de peste K+E din infec#iile respiratorii ale parenc&imului pulmonar la pacien#ii cu <;I! sau la copii cu malnutri#ie protein-caloric.

TRATAMENT Msuri generale

/ repaus la pat n formele severe cu spitalizare! - sau reducerea activit#ii fizice n pneumoniile uoare dobndite n colectivitate! - toaleta ri uroas a urii - alimentatie usoara - vitaminizare - &idratare corspunzatoare in perioada febrile Tratamentul speci,ic const din administrarea de antibiotice n pneumoniile bacteriene i antivirale n pneumoniile virale. *. 2n pneumoniile uoare contactate n colectivit#i se poate ncepe terapia oral 4. 2n formele severe! de re ul spitalizate! sputa trebuie trimis la cultur nainte de administarea antibioticelor. .erapia cazurilor severe se se ncepe imediat fr s ateptm rezultatele specifice din culturile de sput sau &emoculturi. Ta#el TRATAMENTUL 1NEUMONIILOR COMUNITARE

USOARE -am#ulator.
Aminopenicilina

CU RISC -am#ulator.

S1ITALIHARE Ce,alosporine generatia 5 sau ; I2 (au 3etalactamineGin&ibitor de beta-lactamaza (au 9minopenicilina iv si macrolida i' 7oli cardiovasculare 96 3eta/ lactamine i' si macrolida sau doxiciclina sau 4. Fluoroc&inolone antipneumococice iv

ATI

PG- in&ibitor de betalactanmaz

ERS (au $acrolida (au Fluoroc&inolone noi

Ce,alosporine generatia 5 sau ; si fluoroc&inolona noua

%moxifloxacin'

7oli cardiovasculare 96 3eta/ lactamine po sau $acrolidele ATS (au "oxiciclina /eftriaxona iv sau /efpodoxime po si Macrolida (au 4. Fluoroc&inolone antipneumococice

3eta-lactamina iv si azitromicina iv sau fluoroc&inolone

%ara boli cardiovasculare 9zitromicina iv sau Fluoroc&inolone antipneumococice iv

Risc de pseudomonas 96 #eta/lactamina antipseudomonas i' si cipro,lo)acin i' sau 4. beta-lactamina antipseudomonas iv si amino licozid iv si azitromicina iv

lo ic prezint poli lobulie secundar scderii 8a-4 n sn ele arterial. $anifestrile produse de cre*terea CO5 apar mai rar i constau n dispnee intens! &ipersudora#ie! <.9! ta&icardie la nceput! bradicardie mai trziu; uneori respira#ie /&e[ne-(tocAes! tulburri nervoase %a ita#ie! cefalee! torpoare! mer nd pn la com' i acidoz. E'olu$ia ?volu#ia insuficien#ei respiratorii depinde de afec#iunea cauzal. 2n final! indiferent de forma clinic! insuficien#a respiratorie conduce la cord pulmonar cronic i invariabil ctre exitus. .oate infec#iile acute sau afec#iunile care reduc i mai mult func#ia respiratorie precipit evolu#ia! rbind deznodmntul. 8ro nosticul este rezervat. Tratamentul urmrete: *. combaterea infec#iei bronice cu antibiotice! 4. combaterea bron&ospasmul miofilin sau corticoterapie! 7. restabilirea permeabilit#ii bronice prin dezobstruare bronic cu substan#e bron&odilatatoare %$iofilin! ?fedrin! 9lupent! 3ron&odilatin! 3erotec! 9/.<'! :. fluidifierea secre#iilor %.ripsin! $ucosolvan! 3isolvon' i aspirarea secre#iilor bronice. ,. oxi enoterapia const n administrarea -4 n concentra#ii mai mari dect cea atmosferic cu caracter intermitent %are caracter paliativ'. 8rincipalul pericol const n deprimarea respira#iei la bolnavii cu &ipoxemie sever i creterea marcat a 8a/- 4. (e poate administra i la domiciliu i este eficient deoarece ameliorarea 8a/-4 scade presiunea n capilarul pulmonar. ;@(OF;/;?@\9 R?(8;R9.-R;? 9/O.]

;suficien#a respiratorie acut sau detresa resipatorie acut a adultului este un sindrom complex! caracterizat prin incapacitatea pulmonar de a asi ura oxi enarea sn elui iGsau deliminare a bioxidului de carbon %/-4' cu scdere oxi enului n sn ele arterial! creterea /-4 i acidoz respiratorie. Etiopatogenie ;nsuficien#a respiratorie acut este o ur en# medical major! impune msuri de reanimare! uneori c&iar potezare respiratorie. /ondi#iile patolo ice pot nteresa oricare dintre fazele respira#iei: ventila#ia! difuziunea azelor! circula#ia pulmonar. /ele mai importante cau$e de insuficien# respiratorie acut sunt : o obstruc#iile acute larin o-tra&eo-bronice i ale cilor respiratorii superioare %corpi strini intrabronici! edem i spasm lotic! invazie de sn e prin &emoptizie masiv! vomic! ap a' ; o afec#iuni pulmonare %stare de ru astmatic! edem pulmonar acut! embolii pulmonare rave! pneumonii ntinse! broniolite acute toxice! septice'; o afec#inu pleurale %pneumotorax cu supap! pleurezii masive bilaterale'; o scderea -4 %altitudine' sau excesul de /-4 %min! sobe incorect montate a' ; o intoxica#ii cu sedative: barbiturice! opiacee! tranc&ilizante; traumatisme toracice severe; o evacuarea intempestiv a unei pleurezii masive a. ;nsuficien#a respitratorie acut apare deseori la bolnavi cu afeciuni bron!opulmonare cronice obstructive" afla#i n insuficien# respiratorie cronic: o supraadu area unei infec#ii respiratorii! o administrarea unor dro uri depresive ale (@/ %$orfina i opiaceele! barbituricele! $eprobamatul! etc.'! o interven#iile c&irur icale pe torace sau abdomen! o eforturile fizice o fumatul n exces pot decompensa brutal func#ia pulmonar! cu apati#ia insuficien#ei respiratorii acute. M&suri imediate: E'aluare 8ermebilitatea cailor aeriene @ivelul starii de constienta (emne vitale Tratament 9bord venos si fixare de cateter 9drenalina -xi en %:-=l.Gmin.' M&suri dupa e'aluarea ini$ial&: /orticosteroizi %bron&ospasm' 9minofilina %bron&ospasm' 9drenalina %reac#ie anafilactic' Lic&ide i.v. 9nta onisti <* si <4 %reac#ie anafilactic' Iasopresoare %prbuire .9' $ionitorizare ?/> ;nternare Tratament in spital -ATI. TU3ERCULOHA De,ini$ie .uberculoza este o boala infecto-conta ioas! cu rspndire n principal aerian! determinat de $[cobecterium .uberculosis %mai rar $[cobecterium 3ovis'! cu evolu#ia cronic! ranulomatoas! care afecteaz cu predilec#ie plmnul! dar se poate localiza i n alte #esuturi i or ane. @etratat tuberculoza activ este conta ioas i are o evolu#ie lent1pro resiv! se vindec n 4,E din cazuri i conduce la deces n urmtorii , ani n ,+E din cazuri; celelalte 4,E devin bolnavi cronici i conta ioi. Etiopatogenie .ransmiterea .3/ se face : - n principal aerian" prin contact cu persoane sau produse i obiecte contaminate!

- i pe cale digestiv prin consumul de lapte sau preparate de lapte contaminate cu $[cobecterium 3ovis. 8asteurizarea i fierberea laptelui distru e 3W. 9c#iunea direct a soarelui omoar 3W n 4:-7+ &; prin fierberea laptelui sunt distrui n , minute! la *++ +/; fenolul 4E omoar bacilii din sput n 4:&. Rezist o perioad lun de timp n aer i n praful din ncperi! mai ales n condi#ii de uscciune. Sursa de in,ec$ie: bolnavii cu .3/ pulmonar desc&is! activ; cei cu .3/ extrapulmonar sunt conta ioi numai dac prezint cale de eliminare %de ex. .3/ cu localizare renal' ; bolnavii cu infec#ii inaparente sau subclinice. Transmiterea: contact direct! prelun it cu bolnavul %intrafamilial'; pe cale aerian ; prin consum de lapte sau preparate din lapte contaminate! insuficient prelucrate termic %$[cobacterium 3ovis' ; prin obiecte contaminate cu secre#ii %sput'! provenite de de la bolnavi cu leziuni desc&ise %rar'. Recepti'itatea general& Riscul de mbolnvire este favorizat de nivelul socio-economic! abuzul de alcool! stri morbide %diabet za&arat! imunosupresia prin corticoterapie! (;"9! neoplaziile! pneumoconiozele! a'. (usceptibilitatea este mai mare la copiii pn la 7 ani! scade la copilul mare i crete din nou la adolescent i adultul tnr. Reactivarea infec#iei latente apare deobicei la vrstnici. "iferen#a dintre infec#i .3/ i boal 8trunderea $[cobacteriei .3/ n or anism nu provoac obli atoriu boala clinic manifest %tabelul *:'. tabel )@" Diferena dintre infecia (7# i boal
;nfec#ie .3/ absen#a simptomelor stare de sntate nu transmite bacilii tuberculozei de obicei test la tuberculin pozitiv radio rafia de torace normal examen de sput ne ativ .3/ activ simptomatolo ia cuprinde: tuse de peste 4 sptmni dureri toracice &emoptizie astenie apetit pierdut febr transmit bacilii tuberculozei de obicei test la tuberculin pozitiv anomalii radiolo ice examen de sput pozitiv

2n primele de =-*4 luni de la infec#ie! este cu riscul cel mai mare de a dezvolta manifestrile clinice ale infec#iei .3/! iar aceasta depinde de receptivitatea individual. 8ersoanele infectate sunt asimptomatice i nu pot rspndi infec#ia i au o multiplicare limitat a 3W n #esuturi. "ar ele pot dezvolta boala pe parcursul vie#ii. "up ce s-au localizat la nivelul plmnului! bacteriile pot mi ra prin intermediul sn elui n orice parte a or anismului: rinic&i! oase sau creier! a. Stadiile sau ,ormele clinice ale T3C I6 1rimoin,ec$ia 9. 1rimoin,ec$ia ocult& reprezint K,-D,E dintre formele de primoinfec#ie! i evolueaz cu stare de sntate aparent. "ia nosticul se bazeaz pe surprinderea virajului tuberculinic sau este descoperit retrospectiv prin constatarea %P' testului la dimensiuni semnificative! n aben#a vaccinrii 3/> recente. Rx. rafie sau $RF pulmonar normal. 3. 1rimoin,ec$ia mani,est& simpl&! necomplicat! se identific Rx prin prezen#a complexului primar prin cel pu#in unul dintre elementele lui constitutive: a,ectul pulmonar primar %ancrul de inoculare' este situat n se mentele periferice mai bine ventilate ale pl. dreapt! superior! i are *-7mm. Rx este o mic opacitate rotund! care evolueaz spre vindecare! fibroz sau stabilizare %tuberculom! cavern'

 adenopatia (ilar& sau mediastinal& locore ional! de re ul unilateral. ". 1rimoin,ec$ia *i complica$iile #enigne: procese inflamatorii extensive beni ne! condensare n jurul afectului primar sau al an lionlor &iari pleurezia serofibrinoas! de re ul mic complica#ii bronice: - compresiune bronic extrinseci - fistula an lio-bronic /. Comple)ul primar malign - forma cea mai rav de primoinfec#ie .3/ este! o complica#ie extrem de rav care apare n eneral la copii. (urvine pe un teren imunitar deficitar! la copilul mic! n caz de infec#ie masiv: pneumonii i bron&opneumonii prin diseminare bron&o en i menin itele i menin o-encefalitele .3/! prin diseminare limfo-&emato en n cadrul miliarei pulmonare sau a miliarelor eneralizate. II6 Tu#erculo%a pulmonar& secundar& -,ti%ia. este specific vrstei adulte. "e re ul .3/ pulmonar apare mai ales prin reacti'area ,ocarelor nodulare din complexul primar pulmonar! de unde se rspndete pe cale bronic i mai rar prin receptarea unei noi infec#ii. T3C secundar& apare: dup vindecarea complexului primar prin reactivarea endo en a focarelor latente post-primare 1 presupune vindecarea complexului primar; n evolu#ia imediat a unui proces de primoinfec#ie - ftizia primar 1 apare mai ales la tinerii neinfecta#i n copilrie; suprainfec#ie exo en. 9re evolu#ie n pusee! cu formare de caverne. "iseminarea &emato en este rar! evolueaz extensiv pe cale bron&o en! apico-caudal. 9fectarea an lionar &ilar este absent. Ta#loul clinic 0imptomatologia .3/ pulmonar este tears! c&iar absent. /el mai comun simptom al tuberculozei pulmonare este tusea intermitent la debut! uor de atribuit unei viroze sau fumatului. La nceput expectora#ia este redus! mucoas! de culoare alben sau verzuie! mai ales matinal. 8e msur ce boala pro reseaz tusea devine mai persistent i expectora#ia mai abundent. (usea persistent timp de trei sptm4ni sau mai mult+ de obicei nsoit de expectoraie imopune tuturor persoanelor care pre$int acest simptom examinenul radiologic sau al sputei c4t mai cur4nd posibil" .usea persistent este de obicei nso#it de unul sau mai multe din simptoamele urmtoare: scdere ponderal! astenie! febr! transpira#ii nocturne! durere toracic! anorexie! &emoptizie. Dispneea apare n fazele ini#iale n cazul unui pneumotorax sau a unei pleurezii! iar n fazele tardive este dependent de extinderea leziunilor. ;emopti$ia caracterizeaz tuberculoza pulmonar n faze avansate! dup o evolu#ie prelun it. 1leure%ia tu#erculoas& 8leurezia .3/ apare prin rupturi ale leziunilor pulmonare situate n vecintatea pleurei. Lic&idul pleural este serocitrin i con#ine pu#ini ermeni! dar frecvente limfocite. Diagnosticul po%iti' al pleureziei serofibrinoase tuberculoase : 96 Semne sugesti'e a' vrsta %sub :+ de ani' b' lic&id serocitrin cu: - limfocitoz N K+E - proteinopleurie N 7 E - licopleurie M +!KE c' tuberculoz pulmonar activ sau inactiv - antecedente personale bacilare - contact bacilar intra- sau extradomiciliar - rspuns ne ativ la c&imioterapia nespecific - rspuns favorabil la c&imioterapia specific - intensificarea %sau pozitivarea' ;"R la 88" dup :-= sptmni de tratament. 56 Semne de certitudine

/ E)amen #acteriologic po%iti' %bW pozitiv n exudatul pleural! biopsie pleural! sput'. - ?xamen &istopatolo ic pozitiv rareori necesar%punc#ie-biopsie pleural! biopsie pleural toracoscopic! biopsie pleural c&irur ical'. .estul ;"R la 88" se realizeaza prin injectarea a +!* ml de derivat proteic purificat de tuberculina %88"' pe fata interna a antebratului. ;njectia trebuie facuta cu o serin a pentru tuberculina! cu taietura acului ndreptata n sus. .estul ;"R este o injectie intradermica. 9tunci cnd este realizata corect! injectia produce o mica ridicatura a pielii %o induratie' ntre = si *+ mm diametru. (abel #lasificarea reaciilor cutanate la tuberculin
- indura#ie de > mm sau mai mult este considerat pozitiv la: persoanele infectate cu <;I un contact recent cu o persoan bolnav de .3/ persoane cu modificri radiolo ice pulmonare de tip fibros ca rezultat al unei .3/ anterioare pacien#i transplanta#i persoane care sunt imunosupresate din alte cauze %ex.: cei care primesc ec&ivalentul a N*,m Gzi de prednison timp de o lun sau mai mult! cei care primesc tratament cu anta oniti de .@Falfa' - indura#ie de 9I mm sau mai mult este considerat pozitiv la: imi ran#i recent %M , ani' din #ri cu prevalen# mare a .3/ utilizatorii de dro uri injectabile reziden#i i an aja#i ai institu#iilor cu risc nalt personalul de laborator m[cobacteriolo ic persoane cu condi#ii clinice care-i plaseaz la risc nalt copiii M, ani copiii i adolescen#ii expui adul#ilor din cate oriile cu risc nalt - indura#ie de 9> mm sau mai mult este considerat pozitiv la orice persoan! inclusiv la cei fr un risc cunoscut de .3/. 8ro ramele de screenin cutanat #intite ar trebui dirijate doar ctre rupurile cu risc nalt.

Reactii fals-pozitive: infectia cu m[cobacterii nontuberculoase vaccinarea 3/> anterioara metoda incorecta de administrare a tuberculinei interpretare incorecta a reactiei fiola incorecta cu anti en folosita la testare Reac#ii fals-ne ative: aner ia cutanat %aner ia este incapacitatea de a reac#iona la testarea cutanat din cauza unui sistem imunitar slbit' infec#ie .3/ recent %ntre K-*+ sptmni de la expunere' vrsta foarte sczut %mai pu#in de = luni' vaccinare recent cu virus viu %ex.: rujeol i variol' form deosebit de sever de .3/ unele boli virale %ex.: rujeola i varicela' metod incorect de administrare a testului cutanat interpretare incorect a reac#iei T3C e)trapulmonar& este mai frecvent la vrstnici prin raectivarea infec#iei .3/ cu diseminare renal! osos! menin eal. (imptomatolo ia clinic este redus! ceea ce face ca dia nosticul s fie stabilit de re ul tardiv. Localizarea extrapulmonar a .3/ poate s apar i n afara determinrilor pulmonare active. ?xemple de localizare extrapulmonar a .3/: - menin eal %menin ita .3/' - renal %.3/ renal'

- peritoneal %peritonita .3/' - pericardic %pericardit .3/' an lionar - osoas! vertebral! articular astrointestinal: cec! &epatic! astric a - afectarea sistemului nervos central n 4+-7+E dintre .3/ miliare. M&suri de pro,ila)ie *i com#atere ale T3C 1rincipiile generale de pro,ila)ie sau com#atere a tu#erculo%ei (e aplic n cazurile depistate: vaccinarea 3/>; c&imioprofilaxia i lupta n focar; dispensarizare i educatia sanitar; izolarea subiec#ilor pozitivi n institu#ii specializate 96 M&suri speci,ice ,a$& de i%'orul de in,ec$ie depistarea: anc&eta epidemiolo ic! examen clinic! examene de laborator; i%olarea cazurilor! obli atoriu n spital pn la ne ativarea microcopic a produselor patolo ice %cel pu#in 4 luni consecutiv'; declarare nominal! lunar; contac$ii" copii *i tineri pJn& la 5I ani! vor fi investi a#i prin ;"R la 88"! 4 unit#i; cei cu reac#ie pozitiv vor fi investi a#i radiolo ic! iar cei cu reac#ie ne ativ vor fi revaccina#i; contac#ii adul#i! vor fi investi a#i radiolo ic! iar la cei suspec#i se va face i examen bacteriolo ic al sputei. 56 M&suri speci,ice ,a$& de c&ile de transmitere se vor lua msuri de dezinfec#ie periodic n focarele n care exist bolnavi care nu pot fi izola#i n spitale i terminal la domiciliu n caz internare sau deces. ;6 M&suri speci,ice ,a$& de contac$i 'accinare cu 3C:" la nou-nscu#i! fr testare la tuberculin i revaccinare la clasa I;;; i la *K ani! dup testare %vezi capitolul imunizri'. 2nc din anul *D*D! cercettorii francezi 9. Walmett si (. >ueren au prelucrat un vaccin mpotriva acestei afec#iuni! denumit 3/>. 3acteriile atenuate ptrund prin vaccinare n or anismul copilului i induc apari#ia imunit#ii specifice ant3W. 8rima doza de 3/> se face nou-nscu#ilor la ,-= zile n maternitate. 8entru men#inerea imunit#ii la a en#ii tuberculozei vaccinul se repet n perioada precolar i n primii ani de coal. c(imiopro,ila)ie cu 7IN %;zoniazid'! se face timp de =-D luni! n doz de 7++m Gzi la adult i *+m GA la copii! doz unic diminea#a. ?ste indicat la :