LES Nefropatia lupica

Prof.Dr. M. Voiculescu

M. Voiculescu - 2002

Lupus Eritematos Sistemic

Definitie:
si de aparitia de autoanticorpi si de clone limfocitare reactive implicate in afectarea diverselor structuri celulare si subcelulare din diferite tesuturi si organe. - boala inflamatorie cronica - etiologie necunoscuta - determinata de pierderea tolerantei autoimune

LES histologie renala

Criterii de diagnostic ale lupusului eritematos sistemic (1)

eritem facial in fluture lupus discoid fotosensibiliate ulcere orale sau na!ofaringiene artrita sero!ita: pleurita sau pericardita
M. Voiculescu - 2002

LES histologie renala

Criterii de diagnostic ale lupusului eritematos sistemic (2)

- afectare renala: - proteinurie ' 0() g *!i - cilindrii hematici( granulari( etc. afectare neurologica: - cri!e epileptice - psiho!a

- modificari imunologice
celule LE pre!ente anticorpi anti-"#D nativ anticorpi anti-Sm $%& fals po!itiv

anticorpi antinucleari - modificari hematologicepre!enti

- anemie hemolitica - leucopenie +sub ,000 * mm-. - trombocitopenie +sub /00 000*mm-.
M. Voiculescu - 2002

LES histologie renala

Epide

iologie

- riscul relati# ! D+ 2 si D+ , - , - rudele" . LES ge eni uni#it. . /i#etelini - inegalitate geografica" pre#alenta LES . 0onele cu e1punere solara crescuta
M. Voiculescu - 2002

! ! ! ! !

incidenta" in crestere pre#alenta" $ 2%& ' 1&&.&&& locuitori raport ( ' M" () 1& ' 1) #" 2& $& ani (& *& ani) agregare fa iliala"

LES histologie renala

LES Etiologie (1)

! necunoscuta2 pro/a/il ! factori i plicati" ultifactoriala

! infectiosi" #irusuri (tip retro#irus)2 /acterii ! fi0ici" ra0ele 3V ! c4i ici" edica ente
0idra!ida 0idrala!ina 1enitoina "lfametil Dopa 2lorproma!ina 3rocainamida

M. Voiculescu - 2002

LES histologie renala

LES Etiologie (2)

! endocrini" estrogeni"
femelele susei de soarece #4 %*& ' masculii femeile ' barbatii femeile reproductive ' femeile nereproductive s. 5linefelter +667. risc crescut LES

! ereditari"
- agregare familiala LES si 1"# * cel. LE - grad concordanta LES mono!igoti ' bi!igoti - asociere cu:
- 0L" D$2 si D$- +$$ 8-. - deficit ereditar 22 si 2,
M. Voiculescu - 2002

LES histologie renala

LES Etiologie (,)

-(actori genetici

- minimum , erori genetice sunt necesare pentru aparitia bolii - 9 locusuri genetice au fost identificate in aparitia bolii
- locusul 3D2D/

M. Voiculescu - 2002

Lupus eritematos sistemic

$inichi:
! repre0inta cea ! rata de ai frec#enta tinta
:0 ; - boala clinic aparenta: 90 - ES$: /0-20 ; - le!iuni bioptice: /00 ;

! nefropatia repre0inta pri

a cau0a de deces

Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite

Afectarea celulelor mezangiale
Nefropatia IgA Nefropatia IgM GN mezangioproliferativa Nefrita lupica clasa II OMS Nefropatia diabetica Celula Me e0angiala

/rana /a0ala Celula endoteliala Celula epiteliala

Lumen

Leziuni de celule epiteliale

Nefropatia membranoasa GN cu leziuni minime GSFS Nefrita lupica clasa V OMS Nefropatia diabetica

Leziuni de celule endoteliale

GN asociata infectiilor GN mezangiocapilara GN cu Atc. anti MBG Nefrita lupica clasa III si IV OMS Vasculite rioglobulinemii Sindromul !emolitic uremic

Prezenta unei cantitati anormale de proteine sau celule sugereaza patologie glomerulara

Lupus eritematos sistemic

$inichiul este cel mai important factor predictiv pentru:
- evolutie - morbiditate - mortalitate

3atogenia #efritei Lupice

#oi strategii in tratamentul nefropatiei lupice

Nucleu Cromozom

Centromer

Cromatina (structura in colier de perle)

Histone + ADN = nucleosome

ADN

3atogenia #efritei Lupice

3atogenia #efritei Lupice

3atogenia #efritei Lupice

3atogenia #efritei Lupice

3atogenia #efritei Lupice

3atogenia #efritei Lupice

3atogenia #efritei Lupice

3atogenia #efritei Lupice

3atogenia #efritei Lupice

3atogenia #efritei Lupice

3atogenia #efritei Lupice

3atogenia #efritei Lupice

3atogenia #efritei Lupice

3atogenia #efritei Lupice

#efrita Lupica

- terapia imunosupresiva a ameliorat in mod substantial prognosticul nefritei lupice. rata supravietuirii la pacientii cu nefrita lupica a crescut de la:
- 90; la - ani in /<90 la - :0; la /0 ani in /<<0.

Su)ra*ietuirea )acientilor in nefrita din +,S

5 & ) & * & 6 & % & $ & , & 2 & 1 & & 156$ 15*& 15)* 155& 155$ 1556 (Polla7) (8ald9in) (Ponticelli) (Nosset) (Ca eron) (8ald9in)

- 1964: 48-51% at 3 years (Polla and !ald"in# - 199$: %1-1$$% at 1$ years (&ossent# - 199$: 86% at '$ years ((oroni#

Nefrita lupica
- "rta imunosupresiei in nefrita lupica este de a croi terapia pentru fiecare pacient in parte( punand in balanta eficienta vs to=icitatea. date: - Deci!ia trebuie luata pe ba!a urmatoarelor
histologie imunologie e=amen clinic comorbiditati

Nefrita lupica
- "rta imunosupresiei in nefrita lupica este de a croi terapia pentru fiecare pacient in parte( punand in balanta eficienta vs to=icitatea.

3rincipii actuale de tratament

- prednison > - imunosupresoare citoto=ice

ciclofosfamida a!atioprina m?cophenolate mophet?l

Do!e inalte vs do!e mici de steroi!i

- do!ele mici nu modifica prognosticul in timp ce do!ele mari ameliorea!a semnificativ prognosticul.
+3olla@( VE( A. Lab. 2lin. Med. /<9,.

- totusi( chiar si do!ele inalte nu pot atinge un control adecvat al LES.

- datorita re!ultatelor modeste( utili!area pe termen

3rincipii actuale de tratament

- terapie combinata:
corticosteroi!i B imunosupresive

- imunosupresivele utili!ate:
ciclofosfamida a!atioprina m?cophenolate mophetil

Immunosuppressi"e treatment algorit!m for se"ere proliferati"e lupus nep!ritis Induction

Agent
Prednisolone

Dose
0.8 mg/kg/day, tapered to 7.5-10 mg/day after 4-6 months

M cop!enolate mofetil or C clop!osp!amide i.v. 0.5 -1g/m2/month for 6 months or 500 mg fortnight y for 6 doses, or p.o. 2-2.5 mg/kg/day for 4-6 months

Maintenance
Prednisolone Azat!ioprine 7.5 mg/day grad!a y red!"ed to 5 mg/day 2-2.5 mg/kg/day grad!a y red!"ed to 1 mg/kg/day, optima d!ration not #e defined

or M cop!enolate mofetil 1.0 g b.i.d. grad!a y red!"ed to 0.5 g b.i.d., optima d!ration not #e defined or i.v. 0.5-1g/m2 every $ months for !p to 2 doses C clop!osp!amide

Pro/le

to=icitate prea mare C

- insuficienta ovariana )2; - infectie bacteriana severa 29; - herpes 4oster 2);

$e!umatul tratamentului nefritei lupice

- ciclofosfamida iv si-a dovedit eficacitatea - metilprednisolonul iv si a!atioprina repre!inta probabil o alternativa eficienta mai putin to=ica

Nefrita lupica
- "rta imunosupresiei in nefrita lupica este de a croi terapia pentru fiecare pacient in parte( punand in balanta eficienta vs to=icitatea. date: - Deci!ia trebuie luata pe ba!a urmatoarelor
histologie imunologie e=amen clinic comorbiditati

Nefrita lupica
! Criterii in a/ordarea trata
histologice imunologice stare clinica comorbiditati status fi!iologic

entului"

entul Nefropatiei Lupice ! Criterii in a/ordarea trata entului

- imunologice

:rata

#efrita lupica "#2" po!itiva

! 8iopsie renala
- necro!a fibrinoida - e=crescente celulare si*sau fibroase

! E#olutie" severa ! :rata ent

- droguri citoto=ice agresive
- 230 iv puls terapie lunar( 9-/2 cure - metilprednison iv puls terapie( cure lunare

- plasma e=change sincroni!ata

#efrita lupica cu anticorpi antifosfolipidici

! Pre0enta de anticorpi ;(L a fost asociata cu"
boala glomerulara severa afectarea vaselor mari tulburari de coagulare +trombo!e. trombocitopenie

! (rec#enta" 2) - ,); din pacientii cu LES

- anticoagulant lupic -,; - anticardiolipina: ,,;

! <istologie"
- microtrombo!e glomerulare

! :rata

ent

- anticoagulant: D#$ ' - aspirina

#efrita lupica "#2" po!itiva rapid progresiva( 2rioglobuline

! 8iopsie renala
- necro!a fibrinoida - e=crescente celulare si*sau fibroase

! E#olutie" severa cu rata mare de ES$D la ) ani

- e=crescente celulare - e=crescente fibroase

! :rata

ent

- medicamente citoto=ice agresive - plasma e=change sincroni!at

+ealitati
! Criterii in a/ordarea trata
- imunologice ' histologice

entului

Clasificarea lupusului de catre #ocietatea Internationala de Nefrologie $ #ocietatea de Patologie %enal (I#N $ %P#)
-lasa . -lasa .. -lasa ... -lasa ./ -lasa / -lasa /. +u)us minimal mesangial +u)us minimal mesangial )roliferati* +u)us eritematos focal +u)us difuz segmental (./-S# sau glo0al (./-1# +u)us eritematos mem0ranos +u)us eritematos sclerotic a*ansat

Definitii (&)
2.345: o leziune ce im)lica adesea 5$% din glomeruli 36-7+: leziune ce im)lica 8 5$% din glomeruli S,1(,&97+: o leziune ce im)lica mai )utin de :umatate din tuft glomerulului ;.P,<-,+4+7<.979, (,S7&1.7+7: cel )utin 3 celulele mesangiale )er regiune mesangiala intr-o sectiune densa de 3 microni P<6+.3,<7<, ,&26-7P.+7<7: =i)ercelularitate endoca)ilara datorata numarului crescut de celule mezangiale> celule endoteliale> monocite infiltrante si cauza ingustatii laminei ca)ilare glomerulare

2efinitii ('#
P<6+.3,<7<, ,?9<7-7P.+7<7 S74 S,(.+4&, -,+4+7<,: )roliferare celulara e@traca)ilara in mai mult de ' in*elisuri celulare ce ocu)a 4 sau mai mult din circumferenta ca)sulara a glomerulului A7<.6<,?.S: )rezenta nucleilor fragmentati> a)o)totici si )i notici &,?-<657: leziune caracterizata )rin nucleii fragmentati sau ru)ti de mem0rana 0azala> adesea asociata cu )rezenta materialului 0ogat in fi0rina 9<6(!. ;.7+.&.: material intraca)ilar eozinofilic al unei consistente omogene care )rin imunofluorescenta a fost aratat ca fiind consistent in de)ozite imune

2efinitii (3#
P<6P6<9.7 2, 1+6(,<4+4. .(P+.-79.: au sco)ul de a indica )rocenta:ul total de glomeruli afectati de lu)us eritematos> incluzand glomerulii care sunt sclerozati datorita lu)usului> dar e@cluzand glomerulii isc=emici cu )erfuzie inadec*ata datorata )atologiei *asculare se)arata de lu)us

=<> class ?

=<> class ?
@lo erulopatie esangiala ini ala

! fara trata ent ! onitori0are

- la fiecare , luni: urina - la fiecare 9 luni: urina( biologie( imunologie

=<> class ??
@lo erulopatie proliferati# e0angiala

=<> class ?? Proliferare e0angiala

=<> class ?? Proliferare e0angiala

=<> class ?? Proliferare e0angiala

=<> class ?? Proliferare e0angiala

=<> class ?? Proliferare e0angiala

=<> class ?? Proliferare e0angiala

! fara trata ent #s corticosteroi0i ! nu e1ista trialuri controlate ! sustinatorii trata entului corticosteroid
mai severa

- rata inalta de transformare spontana: -)-,2; - corticosteroi!ii previn progresia spre o boala

=<> class ???

@lo erulpatie focal seg entara

=<> class ??? (ocal seg entara

=<> class ??? (ocal seg entara

=<> class ??? @lo erulonefrita focal seg entara

! 4istologie
- proliferare endocapilara focala * segmentara - reducerea sau oclu!ia lumenului capilar - depo!ite subendoteliale EFire loopG - 0H": I); - hematurie: )0; - sindrom nefrotic: /0-/);

! clinic"

=<> class ??? @lo erulonefrita focal seg entara

! e#olutie" ! e1ista un potential ridicat de e#olutie catre o
clasa ai se#era ?V or V?

(actori de risc ai progresiei nefritei lupice

! %& pacienti cu nefrita lupica clasa >MS ??? ! ?V tratati cu ciclofosfa ida i.#
! $, ( ' * M2 $& cauca0ieni ' 1& non!cauca0ieni ! #arsta edie" ,1 ani ! perioada de ur arire" $ ani

- $ata de progresie: -2; - 1actori predictivi ai progresiei:

! creatinine ie . 121 g A ! proteinurie . , g ' 0i

$adha@rishnan( 4immerman( Vabri( "ppel( A"S#( /<

M. Voiculescu - 2002

=<> class ??? @lo erulonefrita focal seg entara

! :rata
! corticosteroi0i oral2 1

ent"

g ' Bg

=<> class ?V e /ranoproliferati#a

=<> class ?V e /ranoproliferati#a

=<> class ?V e /ranoproliferati#a

=<> class ?V e /ranoproliferati#a

Me

=<> class ?V /ranoproliferati#a difu0a

! proliferare endocapilara difu0a ! le0iuni difu0e (.%&A din glo eruli) si le0iuni

! <istologie"

glo/ale (.%&A din glo eruli) ! diferentele dintre clasele ??? si ?V sunt cantitati#e

Me

=<> class ?V /ranoproliferati#a difu0a

- frec#enta"
! 2% ,%A ! cea ai frec#enta si se#era for a de nefrita lupica ! e#olutie clinica si orfologica foarte #aria/ile

- clinic"
! ! ! !

proteinurie" 1&&A sindro nefrotic" 2% ,&A ede e" ,%A <:;" *%!)&A

Me

=<> class ?V /ranoproliferati#a difu0a

- Prognostic"
- slab dar mai bun in ultimii ani
! supra#ietuire la , ani" )& ! )%A ! supra#ietuire la % ani" *% ! )2A ! supra#ietuire la 1& ani" %& *2A

Nefrita clasa ?V >MS

;ll SLE 15%, ! 1565 15*& !15*5 15)& ! 15)5 155& ! 155% $5A )2A )6A 52A

Lupus nep4ritis $$A 6*A )2A )2A

Class ?V nep4ritis 1*A %%A )&A )2A

1ive ?ear actuarial survival

Me
:rata

=<> class ?V /ranoproliferati#a difu0a

ent

! toate ca0urile tre/uie tratate - onoterapie vs terapie co /inata ! terapie co /inata

contra"
2/:2-<-)0.

! Donadio and @lassoc7

+"m.A.5idne? Dis. /<<-J

pro"
--. /<<.

! (elso and ;nderson +#EAM( /<:,J -//:/)2:! 8ansal and 8eto +"m.A.5idne? Dis. /<<IJ 2<:/<--

Me
-

=<> class ?V /ranoproliferati#a difu0a

unosupresoarelor la

! adaugarea i corticoterapie"

reducerea riscului de deces: nesemnificativ reducerea riscului de ES$1 cu ,0; cresterea riscului infectiilor: nesemnificativ cresterea riscului de amenoree: de I ori

- diferente dintre 21 and "4"

- putine date

Me
:rata

=<> class ?V /ranoproliferati#a difu0a

ent
anticorpi antifosfolipidici crioglobuline anticorpi "#2" rapid progresiva

! unele ca0uri tre/uie tratate agresi#" C nefrita lupica cu"

Me

=<> class ?V /ranoproliferati#a difu0a

! inducerea terapiei" remisiune pe termen scurt cu un medicament citoto=ic agresiv

! drog de electie" ciclofosfamida

! entinerea trata entului" remisiune pe termen lung cu un medicament citoto=ic

! drog de electie" m?cophenolate mophetil

=<> class V Nefropatia e /ranoasa

=<> class V Nefropatia e /ranoasa

=<> class V Nefropatia e /ranoasa

! frec#enta" 12 ! 26A ! neo ogen in ce pri#este
- histologie - evolutie - raspuns terapeutic - V a si V b: ,0-<0; - V c si V d: ,:-:/;

! rata supra#ietuirii la 1& ani

=<> class V Nefropatia e /ranoasa

Varia/les
! age ' rase +2aucasian vs non-2aucasian. ! se1
Correlation

p - ns p K +0(0/. p - ns

. 0?pertension ' Serum creatinine ' Serum albumine ! seru c4olesterol ! initial proteinuria ! loaded sedi ent ! re ission on initial treat ent ! serologic acti#e ' spontaneous transformation in membranoproliferative ! renal #ein t4ro /osis

0(0) K p K 0(0/ p 8 0(0/ p K 0(0/ p - ns p D &2&% p - ns p - ns p - ns p K 0(0/ p - ns

=<> class V Nefropatia e /ranoasa

!

trata

- V a si V b:

ent

- V c as class DDD +focal proliferativa. - V d as class DV +membranoproliferativa.

- corticosteroi!i: prima intentie - a!atioprina sau MM1: crutare a steroi!ilor

Sclero0a generali0ata

=<> class V?

Sclero0a generali0ata (ara trata ent i unosupresor E

=<> class V?

M. Voiculescu - 2002

LES tratament

- terapia i unosupresi#a a i su/stantial prognosticul nefropatiei lupice

/unatatit

! rata supra#ietuirii /olna#ilor cu nefropatie lupica a crescut" 90; la - ani :0; la /0 ani

M. Voiculescu - 2002

LES tratament
Strategii terapeutice in nefropatia lupica
+soarece
v s

om.

:rata

ent e1peri

ental

Eficacitate relati#a" &! ,F Soarece >

2F 2F 2F
1F 1F 1F 1F 1F 2F 2F 1F ! ! ! 1F ! ! ! 1F

anipulare 4or

onala se1ulala"

! glu ocorticoi0i ! 4or on ti ic ! dieta restricti#a proteica'calorica'grasi i ! aci0i grasi o ega!, ! prostaglandina E ! neutrali0ati radicali li/eri ! antagonisti ai factorului de acti#are plac4etar ! antagonisti ai receptorului de tro /o1an

! castrare se fe inin ! 4or oni androgeni ! antagonisti estrogeni

! 1F !

M. Voiculescu - 2002

LES tratament
Strategii terapeutice in nefropatia lupica
+soarece
v s

om.

:rata

ent e1peri

ental

Eficacitate relati#a" &! ,F Soarece >

2F 2F ,F 2F 1F 1F ,F 2F 2F 1F ! ! ! 2F ! ! 1F ,F 1F ! ! G
M. Voiculescu - 2002

! ! ! ! ! !

C:L; $ ! ?g factor de necro0a tu orala iradiere li focitara totala transplant M> terapie genica i unosupresi#e"
! ! ! ! ! ! ! a0ant4ioprin ciclofosfa ida ciclosporina ; (B %&6 rapa icin deo1ispergualin analogi adeno0ina

LES tratament
Pro/a/ilitatea de0#oltarii ?+C st.ure ic post terapie cu agenti i nunosupresi#i in nefropatia lupica
:rata ent i unosupresi# Durata o/ser#atiei (ani) A ?+C st.ure ic 1 Prednison Prednison F ;0atioprine po Prednison F Ciclofosfa ida po Prednison F;0atioprine F Ciclofosfa ida Prednison F Ciclofosfa terapie la , luni ida in pulse $ 6 & & & $ * 22 12 % 6 * $1 22 1) 1& 6 1& 6, 22 26 1& 6
M. Voiculescu - 2002

LES tratament
Pro/a/ilitatea dedu/larii creatininei post! terapie cu Metilprednison sau 2iclofosfamida pulse terapie in nefropatia lupica
Durata o/ser#atiei (ani) A du/larea creatine iei

Protocol de trata

ent i#

;. Metilprednisolon lunar 1 6 luni 8. Ciclofosfa ida lunar 1 6 luni

at de C. Ciclofosfa ida lunar 1 6 luni2 ur cure la , luni pana la 2 ani

1& % %

,* 21 11

%& 2) 1)
M. Voiculescu - 2002

LES tratament
Metilprednison sisau 2iclofosfamida singure in co /inatie in trata entul pacientilor cu nefropatie lupica
:rata ent %emisiune )$'* &.$'& &)$'1 '+, -', 23,

Metiprednisolon &g$m'( &' luni Ciclofosfamida - luni( apoi la fiecare . luni pana la ' ani /erapie com0inata

Lpurle? M1( "ustin M"( ScottD( et al. "nn.Dnt.Med.J /2):),<( /<<9

M. Voiculescu - 2002

LES tratament
3robabilitatea de recadere a nefropatiei lupice dupa 2iclofosfamida in puls terapie lunara
Protocol de trata ent Durata o0ser"atiei (ani) , recadere
&1 1 '3 1 33 &1

Ciclofosfamida pulse terapie lunar 4 - luni Ciclofosfamida pulse terapie lunar 4 - luni urmat de cure la . luni pana la ' ani

M. Voiculescu - 2002

LES tratament
$eactiiimunosupresiv adverse la tratamentul in nefropatia lupica
Ciclofosfa a %2A 11A 11A 1%A 26A
M. Voiculescu - 2002

Metilprednisolon ; enoree 1&A &A 22A $A *A Displa0ie cer#icala ;VN <erpes 0oster ?nfectii Deces

id

Lpurle? M1( "ustin M"( ScottD( et al. "nn.Dnt.Med.J & *A /2):),<( /<<9

LES tratament
(rec#enta a enoreei la pacientele tratate cu ciclofosfa ida in pulse terapie
Varsta la initiat D 2% 26 ! ,& . ,1 :rata ent lung D 2% 26 ! ,& . ,1 & 12 2% 1* $, 1&&
M. Voiculescu - 2002

care s!a trata :rata ent scurt entul

(rec#enta A

LES tratament
(actori de risc in progresiunea nefropatiei lupice
! %& pacienti cu nefropatie lupica cls.???!?V >MS tratati cu ciclofosfa ida i.# ! $, ( ' * M2 $& cauca0ieni ' 1& non!cauca0ieni ! #arsta edie ,1 ani ! perioada de ur arire in e#olutie $ ani

$ata progresiunii: -2; 1actori predictivi ai progresiunii:

! creatine ie . 121 g A ! proteinurie . , g ' 0i

$adha@rishnan( 4immerman( Vabri( "ppel( A"S#( /<<

M. Voiculescu - 2002

LES tratament
;cuti0area renala (actor de prognostic negati# in supra#ietuirea renala pe ter en lung in nefropatia lupica (?)

! *& pacienti cu nefropatie lupica ur (in edie 12* luni)

ariti % !,& ani

! supra#ietuire la 1& ani ! 1&&A la 2& ani ! )6 A ! supra#ietuire rinic4i la 1& ani )%A la 2& ani *2A Morani L.( Mnaglini S.( Maccario M.( %arfi L.( 3ontice
2. 5idne? A.J <0:20,I( /<<9
M. Voiculescu - 2002

LES tratament
;cuti0area renala (actor de prognostic negati# in supra#ietuirea renala pe ter en lung in nefropatia lupica (??)
! Prognostic negati#"
! se1 asculin ! <: D ,6A ! acuti0are renala (++1*)

! Pacient cu risc inalt pentru prognostic negati#"

! acuti0are renala F cresterea rapida a creatine (++12*) iei

Morani L.( Mnaglini S.( Maccario M.( %arfi L.( 3ontice 2. 5idne? A.J <0:20,I( /<<9
M. Voiculescu - 2002

LES tratament
Nefropatia lupica
Varia/ila

3rogresiunea spre insuficienta renala: clinice initiale

! #arsta p - ns ! rasa (non!cauca0ieni #s cauca0ieni) p D (&2&1) ! se1 p - ns ! ! ! ! ! ! ! ! ! <:; creatinina serica al/u ina serica colesterol seric proteinurie initiala sedi ent incarcat re isiune la trata ent initial serologic acti#a transfor are in a /ranoproliferati#a ! tro /o0a de #. renala &2&% D p D &2&1 p - &2&1 p D &2&1 p - ns p D &2&% p - ns p - ns p - ns p D &2&1 p - ns

/ranoasa
#aria/ile

Corelatie

M. Voiculescu - 2002

LES tratament

+eproducti/ilitatea indicilor de acti#are si cronicitate in nefropatia lupica

! /iopsiile renale la )$ pacienti cu nefropatie lupica e#alute de $ anato o!patologi
! edia indicelui de acti#are +D".: 526$ 122)5 ! edia indicelui de cronicitate +D2.: 22)$ $261 ! corelatii intre di#ersi anato o!patologi" 0(,, 0(9-

pentru D"( 0(90 0(I9 pentru D2

M. Voiculescu - 2002

LES tratament
:rata entul nefropatiei lupice

2lasa D si DD MMS:
- trata ent al anifestarilor e1trarenale

2lasa DDD MMS:

- trata ent agresi# in ca0 de proliferare e1tensi#a2 necro0a2 depo0ite su/endoteliale ultiple

2lasa DV MMS:
- trata ent agresi# cu steroi0i si i unosupresi#e

2lasa V MMS:

- trata ent agresi# nu crescut al

ai pentru pacientii cu risc

M. Voiculescu - 2002

LES tratament
:rata entul nefropatiei lupice

2lasa D si DD MMS:
- trata ent al anifestarilor e1trarenale

M. Voiculescu - 2002

LES tratament
:rata entul nefropatiei lupice

2lasa D si DD MMS:
- trata ent al anifestarilor e1trarenale

M. Voiculescu - 2002

LES tratament
:rata entul nefropatiei lupice

2lasa D si DD MMS:
- trata ent al anifestarilor e1trarenale

M. Voiculescu - 2002

LES tratament
:rata entul nefropatiei lupice

2lasa DDD MMS:

- trata ent agresi# in ca0 de proliferare e1tensi#a2 necro0a2 depo0ite su/endoteliale ultiple

M. Voiculescu - 2002

LES tratament
:rata entul nefropatiei lupice

2lasa DDD MMS:

- trata ent agresi# in ca0 de proliferare e1tensi#a2 necro0a2 depo0ite su/endoteliale ultiple

M. Voiculescu - 2002

LES tratament
:rata entul nefropatiei lupice

2lasa DV MMS:
- trata ent agresi# cu steroi0i si i unosupresi#e

M. Voiculescu - 2002

LES tratament
:rata entul nefropatiei lupice

2lasa DV MMS:
- trata ent agresi# cu steroi0i si i unosupresi#e

M. Voiculescu - 2002

LES tratament
:rata entul nefropatiei lupice

2lasa DV MMS:
- trata ent agresi# cu steroi0i si i unosupresi#e

M. Voiculescu - 2002

LES tratament
:rata entul nefropatiei lupice

2lasa DV MMS:
- trata ent agresi# cu steroi0i si i unosupresi#e

M. Voiculescu - 2002

LES tratament
:rata entul nefropatiei lupice
ai pentru pacientii cu risc

2lasa V MMS:
- trata ent agresi# nu crescut al progresiunii /olii

M. Voiculescu - 2002

LES tratament
:rata entul nefropatiei lupice
ai pentru pacientii cu risc

2lasa V MMS:
- trata ent agresi# nu crescut al progresiunii /olii

M. Voiculescu - 2002

LES tratament
;genti terapeutici utili0ati in trata agresi# al nefropatiei lupice entul

- Metilprednison do!e mari +'/mg*5g. po - Metilprednisolone pulse terapie i.v - 2iclofosfamida pulse terapie i.v - 2iclofosfamida pulse terapie i.v B Metilprednison p.o - "!atioprina - Leu@eran - Metotre=at p.o - 2iclosporina --) mg*5g p.o
M. Voiculescu - 2002

LES tratament
Noi agenti terapeutici utili0ati in nefropatia lupica
Lamaglobulina Micofenolat mofetil %indarit "nticorpi monoclonali
- antireceptor DL2 +4enapa=. - anti 2D) - anti 2D,0

- L3A -<,
M. Voiculescu - 2002

Leziuni glomerulare acti"e si cronice +eziuni acti*e:

- celularitate endoca)ilara cuBfara infiltratie leu ocitara si cu reducerea su0stantiala a lumenului - ariore@is - necroza fi0rinoida - ru)tura mem0ranei 0azale - semilune celulare sau fi0rocelulare - de)ozite su0endoteliale identifica0ile )rin microsco)ie ("ireloo)s# - agregate imune intraluminale (trom0i =ialini#

Leziuni glomerulare acti"e si cronice +eziuni cronice:

- scleroza glomerulara - adeziuni fi0roase - semilune fi0roase

LES tratament
:rata entul nefropatiei lupice

2lasa D si DD MMS:
- trata ent al anifestarilor e1trarenale

2lasa DDD MMS:

- trata ent agresi# in ca0 de proliferare e1tensi#a2 necro0a2 depo0ite su/endoteliale ultiple

2lasa DV MMS:
- trata ent agresi# cu steroi0i si i unosupresi#e

2lasa V MMS:

- trata ent agresi# nu crescut al

ai pentru pacientii cu risc

M. Voiculescu - 2002

Efficac? of c?clophosphamide and a!athioprine vs prednisone in proliferative L#

0

3robabilit? of End-Stage $enal Disease

20 ,0 90 :0 /00 "4

27 iv "4 B 27 27 oral

3$ED

20

,0

90

:0

/00

/20 /,0 Months

/90

/:0

200

220

+Steinberg et al.( "rthr $heum /<</J

Effect of treatment on progression of chronic lesions

:
" chronicit? inde=

:
" chronicit? inde=

9 , 2 0 -2 -, 0 -99 << /-2

3rednisone montherap?

9 , 2 0 -2 -, 0 -99 << /-2

3rednisone * c?toto=ic drugs

3$ED

2HD

+%aloF et al. #EAM /<:,J -//J ,</-).

3rednisone monotherap? is not sufficient in proliferative L#

$ate for Lroup on Dmmunosuppressive * Steroids
0.2) 0.20 0./) 0./0 00.) 0 : 2 I , ) Line of mortalit?

Mutcome measure

Hotal mortalit?

/-2

ES$D

/2<

0 00.) 0./0 0./) 0.20 0.2) $ate for Lroup on Steroids alone
+1elson et al. #EAM /<:,J -//:/)2:---.

- 0.2 - 0./ 0.0 0./ 0.2 "bsolute ris@ difference 0.0.,

+%asal et al. "A5D /<<IJ2<:/<-<.