Phlegmatia alb dolens (PAD)

Reprezint: edem alb dureros, i este un sindrom anatomoclinic n raport cu inflamaia venelor mari din sistemul profund. Caracteristici: anatomice : obliterarea venei principale profunde (a unui membru) de ctre un tromb. clinice : edem alb, dur, dureros al membrului afectat. n evoluie poate lsa sechele trofice la nivelul membrului afectat Etiologie : obstetrical chirurgical, foarte rar, ca urmare a unei supuraii pelviene post operatorii afeciuni medicale: neoplazii, etc. Semiologia: PAD este important, pentru a fi diagnosticat precoce, cu scopul prevenirii unei EP (embolii pulmonare) Patogenie : n PAD obliterarea lumenului venos de ctre un tromb este caracteristica anatomic esenial. Factorii lui Virchof, Vogel condiioneaz apariiei trombozei; care in de alterarea sanguin. n leziunile sanguine, precipitarea fibrinei i apariia trombului sunt consecina leziunilor endovenei, argument susinut deja in 1834 de J. CRUVEILHEIR, care afirma c flebita este primitiva. Anatomia patologic: Pentru peretele venei flora bacterian este un agent solvent. Flora bacterian poate ajunge n endoven pe cale endovenoas, hematogen, prin vasa vasorum. Procesul inflamator se extinde progresiv pas cu pas la venele iliace, hipogastrice. Evoluia este in doua faze: a) Faza preobliterant a lui Vaquez

Ea debuteaz cu iritaia endovenei, producnd alterarea endoteliului vaselor, ceea ce determin zona ulceral lipit de endoteliu. n restul zonei se produce agregarea plachetelor cu precipitarea fibrinei i apariia trombului primitiv, bogat n leucocite si bacterii. Acest tromb este aderent, nu obstrueaz integral lumenul. Rapid ns se adaug un tromb secundar sau de staz, rou, care acoper lumenul, se nchide n amonte i n aval.

b) Faza obliterant Cnd obliterarea lumenului este total sau apare total. n aceast faz staza periferic n aval de obliterare realizeaz condiii pentru extensia trombozei n periferie n vasele periferice, cu exacerbarea stazei. n ziua a 6 -a de la debut (dup Corvil) se produce penetrarea cheagului de celule endoteliale, cu fragmentarea ei n mari segmente i apariia neovascularizaiei, ce face legatura cu vasa vasorum. n aceast faz trombul este fixat complet, riscul de E.P. s-a diminuat evident. Staza venoas, cu consecinele sale asupra circulaiei de rentoarcere, produce edem persistent. Simtomatologia: Perioada de debut n aceast faz PAD se manifest prin semnele locale ale unei tromboflebite sau direct cu E.P. Semnele ce preced PAD: 1) Semne generale de infecie: exist simtomatologia unei infecii atenuate cauzatoare de PAD. Febr moderat (38o C) inexplicabil prin aceste stri morbide. Frisoane Tahicardie n discordan cu febra. Mahler a artat caracterul crtor al pulsului, ceea ce este un semn foarte fidel 2) Semne locale : Dureri la nivelul membrului afectat Deseori meteorism abdominal impotena funcional cu senzaie de distensie , greutate la nivelul membrului afectat Debutul : Debutul PAD manifst la 9-10 zile de la momentul obturaiei Semiologie: Subictiv: durerea apare la nivelul moletului, sau la nivelul bazei copasei. Durerea n mod obinuit este o durere moderat, dar n situaii mai rare poate fi de intensitate mare, lovitur, cu exacerbri paroxistice. impoten funcional moderat, cu durere la ridicarea piciorului senzaie de greutate, tensiune n gamb Obiectiv: Se poate decela prezena unei tromboflebite superficiale asociate cu cordon rou dur, dureros, ceea ce este un semn valoros. Edem discret la nivelul maleolelor, eventual se poate decela lichid n articulaia genunchiului prin ocul rotulian creterea temperaturii cutanate la nivelul extremitii afectate

Debutul prin E.P.

Din descrierea debutului aparent se poate deduce srcia semnelor locale, uneori lipsa lor, ceea ce poate arta de ce la unele faze mai timpurii debutul se va manifesta prin E.P. n majoritatea cazului este vorba de o E.P. mic, periferica, ce se va manifesta prin durere n hemitorace, dispnee moderat, urmat eventual de sput cu snge. Dup acest debut la 48-72 ore apar semnele PAD ului. Examenul radioligic evideniaz semnele unui infarct pulmonar, cu predilecie pe lobii inferiori; cu imagine de triunghi, cu vrful orientat spre hil. E.P. grav care poate induce deces subit sau se poate nsoi de sindrom caracteristic: durere mare, cianoz, dispnee major cu sete acut de aer, lipotimie, stare extrem de angoas. Aceast form este flebita profund obliterant cu debut embolios descris de VAQUEZ. Pentru a ilustra complexitatea semiologic a debutului posibil se va prezenta un caz: Femeie tnr de 22 de ani este diagnosticat cu PAD stng i pleurezie dreapt. Boala a debutat cu 21 de zile n urm, cu dureri situate n hemibazinul drept, colicative cu caractere de expulzie, febr 39,5 o C. Durerea cedase, ca s revin a doua zi, febr scade la 38o C, i avea secreie vaginal alb. Tueul vaginal efectuat evideniaz o mparire a anexei drepte, i a hipogastrului n partea sa dreapt, stabilindu-se diagnosticul de salpingo-ovoit dreapt. Dup mers, bolnava i reia activitatea. La 18 zile de la prima examinare apar brusc frisoane, grea, durere la baza hemitoracelui drept, cu dificultate moderat n respiraie. La 3-4 zile apare sput hemoptizic. Examenul obiectiv evideniaz pleurezie dreapt, infiltrat stng. Puncia pleural: lichid sero-citrin Examenul citologic: limfocite, polinucleare, hematii n lichid A doua zi apare un nou incident, prin apariia de crampe n gamb, nsoit de edem alb al membrului pn la baza coapsei. Acest caz arat o posibil evoluie n trei etape succesive: etapa salpingo - ovoitetapa pleuraletapa venoas Perioada de stare : - dou simtome domin clinica, edemul palid (phlegmatia alba) i durerea (dolens) - impotena funcional - tulburrile trofice tegumentale pn la celulite erizipeloide Simtomele semiologice locale : 1. Edemul ce cuprinde ntregul membru inferior, pn la baza coapsei 2. Durerea este i provocat

Durerea poate avea aspect de tensiune dureroas sau aspect violent, ce necesit derivate de morin pentru calmare. Durerea clasic/clinic n regiunea nervului femural sau sciatic popliteu extern.Palparea este foarte dureroas, cu hiperestezie cutanat.

3. Circulaia venoas colateral, prin sistemul venos superficial aceast circulaie de supleere se manifest la nivelul hipogastrului unde se dezvolt circulaia venoas prin unturile ce se dezvolt. 4. Tulburri motorii funcionale - impotena funcional total, ca semn clasic. 5. Tulburri senzitive Simtome semiologice generale: pot fi prevenite sau pot lipsi n stadiul clinic evoluat Diagnosticul: se bazeaz pe: - semiologia clinic - ecodoppler venos - Angio RMN