DECLARAIE pentru acordarea AJUTORULUI LUNAR conform Legii nr.

578/2004

Casa Judeean de Pensii ARGE

, nscut() la data de n localitatea , judeul , posesor al BI/CI seria nr. , avnd CNP , domiciliat() n localitatea , str. , nr. , bl. , sc. , et. , ap. , judeul , fiul / fiica lui i a , cunoscnd prevederile art.292 din Codul Penal privind falsul n declaraii, declar urmtoarele: I. - m-am recstorit dup decesul soului/ soiei; - beneficiez de pensie din alte sisteme neintegrate sistemului public; - am calitatea de asigurat obligatoriu al sistemului public de pensii, conform art. 5 alin. (1) din Legea nr. 19/2000 cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv m regsesc n una dintre urmtoarele situaii: desfor activiti pe baz de contract individual de munc sau ca funcionar public; desfor activitate n funcii elective sau sunt numit n cadrul autoritii executive, legislative ori judectoreti; sunt membru cooperator ntr-o organizaie a cooperaiei meteugreti; sunt asociat unic, asociat, comanditar sau acionar; sunt administrator sau manager care a ncheiat contract de administrare sau de management; sunt membru al asociaiei familiale; sunt persoan autorizat s desfoare activiti independente; sunt persoan angajat ntr-o instituie internaional i nu sunt asiguratul acesteia; realizez venituri din alte activiti profesionale. da nu da nu

Subsemnatul(a)

da da

nu nu

da nu d a n u da da da da da nu nu nu nu nu

II. M oblig, sub sanciunea suportrii tuturor consecinelor legale, s aduc la cunotina casei teritoriale de pensii dac, dup stabilirea ajutorului lunar, m voi regsi ntr-una dintre situaiile de la pct. I, n termen de 15 zile de la data la care a intervenit aceast situaie. III. Am luat la cunotin de prevederile art. 292 Cod penal, respectiv declararea necorespunztoare a adevrului, fcut unui organ sau instituii de stat ori unei alte uniti dintre cele la care se refer art. 145, n vederea producerii unei consecine juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaraia fcut servete pentru producerea acelei consecine, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend.

Data

Semntura