UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA

din Bucuresti Catedra de Fiziopatologie II

ISCHEMIA, LEZIUNEA I NECROZA

Asist.Univ.Dr.Mahler Beatrice

2012

Cardiopatia ischemica (Ischemic heart disease)

Angina pectorala stabila Sindrom coronarian acut - cu supradenivelare ST - STEMI - fara supradenivelare ST NSTEMI - angina instabila Insuficienta cardiaca Tulburari de ritm Moarte subita

Cauzele ischemiei
Stenoza coronariana 90 % din cazuri Spasm vascular Embolie Compresiune extrinseca Disfunctie microvasculara Ishemie relativa - hipertrofie pereti

Consecintele ischemiei

Modificri metabolice: Ph K acid lactic Ca ..

Modificari structurale Tulburari de contractilitate si afectarea functiei cardiace - VS

Clasificarea clinic
Angina tipica (definita): 3 criterii: 1.durere retrosternala tipica 2.provocata de efort sau echivalent 3.dispare la repaus sau NG Angina atipica (probabila): 2 criterii Durere necardiaca: 1 criteriu,sau nici unul

Biomarkerii cardiaci
CK-MB de 2 X normalul la 6 ore, peak la 12 ore Troponina la 6 ore, se mentine crescuta 7-10 zile Un singur set de biomarkeri normali nu exclud IMA

NECROZA

- este expresia suprimrii aportului de oxigen la nivelul esutului miocardic, la nivelul cruia procesele electrogenetice nceteaz. - pe EKG se nscrie unda Q patologic (profunzime mai mare de 25-30 % din amplitudinea undei R a aceluiai complex i durat crescut peste 0,04 sec.)
15

necroza

 NECROZA Nul din punct de vedere electric nu genereaz fenomene bioelectrice, Se transmit fenomenele nvecinate

Necroza subendocardic
Nu are expresie electric Se nregistreaz doar leziunea, ischemia i repolarizarea ST subdenivelat Unda T poz. sau neg., ascuit

Necroza subepicardic
Are expresie electric, Iniial apare unda Q, vectorul de depolarizare al poriunii subendocardice-necroz se ndeprteaz de electrodul explorator, (n spatele necrozei ) Unda R depolarizarea regiunii necroz- por. Eubepicardic (n faa necrozei) se poate asocia i unda S vectorul de ndreapt spre electrodul explorator,

Necroza intramural
Zona de necroz nu atinge nici jonciunea Purkinge, nici epicardul Iniial unda R depolarizare miocard sntos, unda de depolarizare ajuns la nivelul necrozei, ocolete necroza i creaz aspectul de R amputat n deriv directe

Necroza transmural
Necroza cuprinde toat grosimea miocardului n imagine direct apar unde QS n imagine indirect unde R

LEZIUNEA
- este expresia unei hipoxii severedurat i intensitate crescut - altereaza ambele componente ale electrogenezei ( depolarizarea i repolarizarea) -n sistol - miocardul normal se depolarizeaz devenind electronegativ, n timp ce n zona de leziune curentul este blocat, diferena de potenial interior-exterior celul este nemodificat -Se creaz curent sistolic de leziune

orientat dinspre teritoriile vecine indemne ctre zona de leziune. -curentul sistolic de leziune, care persist la nceputul repolarizrii, determin supra- sau subdenivelarea segmentului ST

22

Leziunea
- n diastol - zona de leziune este relativ negativ fa de teritoriile vecine (electropozitive) este permina depolarizarea- ntrziat apare curent diastolic de leziune orientarea vectorului fiind dinspre zona lezat ctre teritoriile indemne din jur - leziunea subepicardic determin supradenivelarea, iar cea endocardic subdenivelarea segmentului ST

Leziunea subepicardic -VS

Depolarizarea se produce de la endocard spre epicard, vectorul are aceeai orientare, -leziunea rmne pozitiv Repolarizarea se produce de la endocard, vectorul este orientat de la epicard spre endocard leziunea rmne electro-negativ se produce o und monofazic pozitiv ce nglobeaz segmentul ST unda T negativ n derivaiile directe n derivaiile indirecte und monofazic negativ -

Leziune subendocardic -VS

Depolarizarea vectorul este orientat de la zona lezat spre cea sntoas zona cu leziune rmne electropozitiv Repolarizarea cu ntrziere, vectoru este orientat de la zona lezat la cea sntoas Segmentul ST va fi decalat n jos negativ Unda T pozitiv, ascuit

Leziunea subendocardic subdenivelarea segmentului ST

ISCHEMIA
- este expresia moderate unei hipoxii

-altereaz doar procesul repolarizrii rapide (unda T). -Depolarizarea se desfoar normal - la nivelul zonei afectate se formeaz vectorul de ischemie, prin dif. de potenial ntre zona ischemic i miocardul sntos -Vectorul este orientat dinspre zona ischemic (electronegativ) spre zonele normale din jur (devenite electropozitive, dup repolarizare).
26

ISCHEMIA
- n ischemie se modific aspectul undei T, care devine simetric.
-Ischemia subepicardic -und T negativa , ascuit. simetric,

-Ischemia sub endocardic -und T pozitiva, simetric, ascuit

Diagnosticul ECG pozitiv al IMA

Und Q patologic indic necroza , micorarea unde R, creterea undei S Durat nemodificat Segment ST supradenivelat, exprim leziunea, revine la normal n 7-10 zile, Unda T negativ, simetric, ascuit, larg, exprim ischemia, T coronarian

EVOLUIA ASPECTULUI EKG N IMA

STADIU INIIAL AL PRIMELOR ORE 30-90 MINUTE QRS NORMAL ST NORMAL sau UOR ASCENSIONAT UNDA T negativ, simetric, ascuit

29

1. STADIUL I (PRECOCE)
-primele 24 -36 de ore de la debutul IMA
-Complex QRS- la cele mai multe cazuri dup 2 h, apare unda Q, n imagine direct, care crete progresiv, -Segment ST supradenivelat cu peste 1 cm unda n dom segm. Oblic, divergent, nglobnd unda T -Unda T neu este decelabil
30

2. STADIUL II (INTERMEDIAR)
Stadiul II Supradenivelarea segmentului ST cu unda T negativa (complex Pardee)

apare dup 36 h, durez 7-10 zile, perioada se finalizeaz cnd segmentul ST revine la linia izoelectric aspectul EKG este format din : complex QR, segment ST nc supradenivelat i unda T negativ, simetric i ascuit (complex Pardee)

dac segmentul ST se menine supradenivelat mai mult de 10 zile, poate fi semn de instalare a unei complicaii a IMA 31 anevrismul ventricular

3. STADIUL III (TARDIV)

Stadiul III unda Q, ST izoelelctric, unda T negativa, ascutita

- corespunde evoluiei aspectului EKG n urmtoarele 3-4 sptmni de la debutul IMA - aspect EKG: unda Q patologic, persist toat viaa ST izoelectric und T negativ, ascuit, hipervoltat

32

4. STADIUL IV (SECHELAR)

Stadiul III unda Q, ST izoelelctric, unda T orice aspect

se instaleaz dup 4 sptmni de la debutul bolii

aspect EKG:
und Q stabilizat, ST izoelectric, unda T poate prezenta orice aspect (pozitiv, negativ, bifazic)
33

Caracteristicile modificarilor EKG in ischemie leziune infarct

34

DIAGNOSTICUL EKG TOPOGRAFIC AL IMA

Poriunea de miocard care se infarcteaz poate avea diferite localizri i extinderi n pereii ventriculari. n sistemul celor 12 derivaii uzuale, n unele vor apare imagini directe de infarct, n altele imagini inverse i n rest imagini indiferente. Formele topografice de IMA corespund n general infarctizrii unei anumite poriuni din miocardul VS i unei anumite ramuri coronariene, dar fr o foarte mare exactitate din cauza variabilitii distribuiei ramurilor coronariene i a teritoriilor aferente. 35

Distribuia arterelor coronare

36

Artera stng descendent anterioar (LAD)

este ramura principal a arterei coronare stngi irig: cea mai mare parte a feei ant. a VS versantul anterior al feei laterale vrful inimii o mic fie din peretele anterior al VD 2/3 anterioare i apicale ale interventricular)

SIV

(sept

infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite 37 anterioare, antero-septale i antero-laterale

Artera circumflex stng (CX)

cealalt ramur important a coronarei stngi

irig: versantul posterior al marginii stngi a inimii poriunea superioar a feei posterioare a VS
infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite laterale
38

Artera coronar dreapt (ACD)

irig: peretele liber al VD partea posterioar i inferioar a VS treimea postero-inferioar a SIV infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite posterioare i inferioare

39

Derivaii

IMA anterior
Unda Q n V1,V2,V3,V4

Forme topografice - antero-septal Q- V1, V2,i V3 - anterior localizat Q V2,V3

- Semne de leziune ischemie V1,V4,DI,aVL,

IMA LATERAL
Unda Q n DI i aVL Forme topografice
Antero - lateral jos unda Q DI;DII;aVL,V5,V6, Antero-lateral extins unda Q din V1 pn n V6, DI, aVL, Antero-lateral nalt unda Q DI, aVL,

IMA inferior
Unda Q DII; DIII; aVF, Forme topografice
Inferior localizat DII,DIII,aVF, Infero-lateral - DII,DIII,aVF,V5,V6,

IMA posterior
Cuprinde peretele posterior Exist doar imagini indirecte In V1,V2,V3 imagini ind. und R ampl Testul oglinzii dg. IMA posterior Forme topografice
Posterior localizat V2,V3,V4 Posterio-inferior D- DII,DIII;aVF - InD. V2,V3,V4, DI i aVL,

IMA apical
Aspect de QRS n V4, unda Q mai mic n V3 i V5

IMA septal profund

DII,DIII,aVF, V1,V2,V3

46

Particularitate!
Deoarece BRS poate s nu permita diagnosticul de IMA, n prezent American College of Cardiology/American Heart Association recomand terapie de reperfuzie tuturor pacientilor cu BRS i simptomatologie sugestiv de IMA.

IMA ANTERIOR

48

IMA INFERIOR

49

IMA INFERIOR

50

IMA LATERAL

51

IMA SEPTAL

52

IMA cu supradenivelare ST (STEMI)

IMA fara supradenivelare ST

IMA INFERIOR

IMA LATERAL

IMA SEPTAL

Infarct inferior, BRD i Flutter atrial

IMA antero-septal

BRS

BAV grad II Mobitz 1 i IMA inferior

IMA antero-lateral

IMA antero-septal i lateral

HVS i sechel de IMA inferior

Artera coronar
ACD 80%
ACD proximal ACD CX CX ACD-rr.laterale ACD, ramuri laterale CX LAD LAD CX ACD

Localizarea IMA
IMA inferior
IMA inferior i de VD IMA infero-posterior IMA infero-lateral IMA infero-postero-lateral

II, III, aVF

II, III, aVF plus V1, V4R

II, II, aVF plus STD n V1-V4

II, III, aVF plus I, aVL i/sau V5,V6

II, III, aVF plus V5, V6 i/sau I, aVL i STD n oricare din V1-V6

V2-V4

IMA anterior
IMA lateral
IMA VD

I, aVL,V5 i /sau V6

V1-V3, uneori pn la V5, cu V1>V2>V3>V4>V5

V1R-V6R, mai ales V4R

V1-V4

LAD LAD proximal

IMA antero-septal IMA antero-septal-lateral

V1-V6, I, aVL

V1-V4

CX, ACD

IMA posterior

SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNE ACUT SUBEPICARDIC

Leziunea subepicardic Supradenivelarea segmentului ST

- corespunde situaiilor n care focarul de ischemie-leziune este situat n straturile externe ale miocardului sau n toate straturile miocardice (ischemie-leziune transmural). - nu se produc fenomene de necroz, fie pentru c nu exist focare de necroz, fie pentru c ele sunt reduse 67ca dimensiuni.

Caracteristicile sindromului EKG de ischemieleziune acut subepicardic

1.lipsesc modificrile EKG de necroz 2.exist modificri ale complexului ST-T de tip leziune i ischemie -imagine direct: ST supradenivelat T negativ simetric, ascuit, uneori foarte amplu (T coronarian) -imagine invers: ST subdenivelat T pozitiv simetric, ascuit, adeseori mai amplu dect normal 3.modificrile complexului ST-T au o evoluie n dinamic , 68 asemntoare cu cea din infarctul miocardic

SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNE ACUT SUBENDOCARDIC

Leziunea subendocardic subdenivelarea segmentului ST

- corespunde situaiilor n care zona de ischemie-leziune intereseaz straturile profunde ale peretelui ventricular; uneori poate exista o zon apreciabil de necroz n straturile subendocardice, dar fiind limitat la zona mut nu d semne EKG de necroz, ci doar de ischemie-leziune 69 subendocardic.

Caracterisicile sindromului EKG de ischemieleziune acut subendocardic

1.lipsesc modificrile EKG de necroz 2.exist modificri ale complexului ST-T de tip invers celor din sindromul de ischemie-leziune acut subepicardic -imagine direct: -ST subdenivelat -T pozitiv, mai simetric i ascuit, de amplitudine variat -imagine invers: -ST supradenivelat -T negativ, mai ascuit i simetric i uneori mai amplu 3.aspectul ST-T are o evoluie dinamic timp de zile sau chiar cteva sptmni
70

SUBDENIVELAREA SEGMENTULUI ST (STD)

STD este un semn EKG de ischemie subendocardic, sau poate apare ca modificare reciproc, n oglind , pentru supradenivelarea ST chiar i o subdenivelare de 0,5 mm de la linia izoelectric reprezint un semn de prognostic nefavorabil pot apare concomitent unde T inversate; de obicei unda T este pozitiv n derivaiile DI, DII, V3-V6 i este negativ n aVR n orice situaie n care unda T este anormal inversat i n prezena simptomelor, asemenea unde T sunt semne de 71 ischemie.

Angina cu coronare permeabilemicrovasculara.

Angina tipic
- modificari ecg la repau sau effort, - coronare, angiografic, permeabile, - lipsa spasmului arterial,

Prognostic mai bun Tratament:

Betablocante ,antiagregante, IECA, blocante canale de calciu

ISCHEMIE SEVER ANTEROLATERAL

73

Alte forme de ischemie cronica

Angina vasospastica sau Angina Prinzmetal - apare la repaus - durata scurta - ritm circadian-apare la aceeasi ora - ecg supradenivelare ST ce dispare rapid - cauza: vasospasm coronarian - prognostic: depinde de durata bolii,de nr de vase afectate,varsta bolnavului Tratament ;dilzem,antiagregante, NU betablocante

Multumesc!