SINDROMUL DE ISCHEMIE ACUT

PERIFERIC
Scderea sau ntreruperea brusc a fluxului sanghin la nivelul unui ax vascular
principal R ischemia acut a teritoriului vascularizat de acesta
ETIOPATOGENIE
~Traumatisme nchise sau deschise ale membrelor
~Leziuni iatrogene
1. ISCHEMIA ACUT TRAUMATIC
Contuzia arterial
~Endartera mai frecvent interesat
~Disecia endarterei
~Tromboza secundar
~Interesarea mediei n clepsidr
~Hematomul intraparietal
Plgile arteriale
~Mare varietate morfologic
~Plgi transfixiante
~Smulgerea unei colaterale
Seciunea/ruptura complet
2. ISCHEMIA ACUT EMBOLIC
Valvulopatii mitrale FiA
Cardiopatia ischemic FiA
Miocardopatia dilatativ FiA
Mixomul atrial stng
Infarctul miocardic acut
Endocardita bacterian subacut FiA
Proteze valvulare
Anevrisme arteriale
Tromboze venoase embolie paradoxal
Cauze rare:
~Embolia gazoas
~Embolia grsoas
~Corpi strini
CONDIII FAVORIZANTE:
~Tahicardia
~Efortul
~Schimbarea de ritm cardiac (FiA)
~Decompensare cardiac
~Hipercoagulabilitate
~Digitalicele g forei de contracie
a miocardului
~Policitemie
3. ISCHEMIA ACUT PRIN TROMBOZ
Complicaie evolutiv a unei
arteriopatii periferice:
Ateromatoz
Inflamatorie (periarterita
nodoas, lupus, septicemii,
endocardit bacterian,
pneumonii, viroze, etc.)
Secundar unei contuzii
4. ISCHEMIA ACUT DE CAUZE DIVERSE
Degerturi
Tromboze profunde extensive
NTRERUPEREA
FLUXULUI ARTERIAL
ANOXIA
TISULAR
FACTORI AGRAVANI:
Spasmul arterial
Tromboza secundar extensiv
Suferina anoxic
maxim R SN
Rezisten R tegumente
Reversibilitate 4-6 ore
ALTERAREA PERMEABILITII MEMBRANELOR CELULARE
~Sistarea activitii pompelor de Na
+
i K
+
ieirea K
+
din celul
~Acumularea intratisular de radicali acizi menin i g tulburrile de permeabilitate
~Eliberare de enzime proteolitice liz + proteine cu structur necunoscut
~Eliberarea mioglobinei din esuturile musculare distruse
OC BIOCHIMIC
IRA
Acidoz
Afectri pluriviscerale
TABLOUL CLINIC
ETAPA INIIAL suferina tisular anoxic
~Durere/amoreal, picior rece, constricie, arsur
~Impoten funcional total n ischemiile severe
~Absena pulsului n aval de obstacol
In ischemiile traumatice R ATENIE OCUL !!!
~Paloare/tegumente reci
~Aplatizarea/dispariia desenului venos
~Anestezia distal semn de gravitate
~Paralizia distal afectarea anoxic a jonciunii neuro-musculare
ETAPA DE AGRAVARE - extinderea trombozei secundare
~Paloarea - cianoz n special n regiunile declive
~Masele musculare - rigide, infiltrate, edemaiate, n tensiune
ETAPA LEZIUNILOR DEFINITIVE - gangren
~Constat un eec terapeutic
~Decizia R amputaie
INVESTIGAII PARACLINICE:
~Biologice - sumare
~Arteriografia
~Ecografie Doppler
~ECG i Rx. pulmonar
DIAGNOSTICUL
POZITIV
Clinic
Arteriografie
Ecografie Doppler
DIFERENIAL
Phlegmasia coerulea dolens
Colapsul periferic
Spasmul arterial
Anevrismul disecant de aort
Degerturile
Intoxicaia cu ergotamin
PROGNOSTICUL
~ntinderea i localizarea leziunilor
~Cauza ischemiei
~Starea sistemului arterial
~Leziuni asociate (traumatisme)
~Timpul 4-12 ore
FORME CLINICE
Topografice: sindromul Leriche,
iliace, femurale, m. superioare,
viscerale
Evolutive: recidivante (SM)
Etiologice:
Embolic
Trombotic
traumatic
TRATAMENTUL
MEDICAL - adjuvant/independent
Repaus absolut
Poziie decliv a segmentului ischemiat
Antialgice: mialgin, fortral, dilauden, etc.
Vasodilatatoare: papaverin, tolazolin,
xantinol nicotinat, xilin, etc.
Medicaia anticoagulant heparin
Medicaie antiagregant: dipiridamol,
dextran
Medicaia trombolitic: streptokinaz,
urokinaz
Medicaie de susinere:
Vitamine din grupul B
Snge
Echilibrare hidro-electrolitic
Combaterea acidozei
Diurez eficient
Susinerea funciei cardiace
CHIRURGICAL - principal
Maxim urgen - restabilirea fluxului
arterial
CONDIII:
~Debut-intervenie < 6-8 ore
~Sensibilitate protopatic i
motilitate distal prezente
~Mase musculare suple
METODE - funcie de tipul ischemiei:
~Embolectomie
~Trombectomie
~Reconstrucie arterial
~Suturi de plgi, petic, etc.
~Fasciotomie decompresiv
~Amputaie
FACTORI FAVORIZANI:
Vrsta naintat, Mx. 50-60 ani
Sexul feminin (operaii pe micul bazin)
Sarcina:
~ Atonia peretelui venos
~ gPresiunii intraabdominale
~ Hiperprotrombinemie
~ Trombocitoz
Afeciuni cardio-pulmonare:
~ Poliglobulia - g vscozitatea sngelui
~ g Presiunii venoase (4 pompei cardiace)
~ 4Activitii pompei musculare
Ateroscleroza
Diabetul
Obezitatea
Neoplasmele viscerale
BOALA TROMBOEMBOLIC
R Formarea de trombi n lumenul venelor - obstrucia parial a lumenului;
constituie surs de embolii la distan
ETIOPATOGENIE
4Fibrinoliza
Leziuni parietale
Staz venoas
Discraziile sanghine cu poliglobulie,
trombocitoz, 4 TC i g vscozitii
Factori medicamentoi: digitala,
Vit. K, antibiotice, ACTH, cortizon,
diuretice
Traumatisme
Actul chirurgical
Focare infecioase cronice
Factori alergici
Factori genetici:
~Echilibru fluido-coagulant instabil
~Sensibilitate a endovenei
Factori anatomici care predispun
la tromboz
FACTORI DETERMINANI
LEZIUNEA PARIETAL:
Cateter venos
Injecii i.v
Dezechilibre metabolice
Leziuni de decubit ( hipoxia
Secundar stazei)
4 Fluxului venos - STAZA
Deficit de pomp miocardic
Deficit de pomp muscular
Ligaturi venoase
Meteorism postoperator
ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT
Hemoragii
Hipovolemie
Deshidratare
Hipoproteinemie
oc
Leziunea
parietal
Trombocite
Leucocite
Reticul fibrin
Cheagul alb
Cheagul rou
hematii Staz
hipercoagulabilitate
Debutul R venele musculare
4
extindere
-FLEBOTROMBOZ
-TROMBOFLEBIT
Permeabilizarea cheagului
Distrugerea sistemului valvular
Insuficien venoas cronic
TABLOUL CLINIC
Febr persistent (38-39
0
C) sau subfebriliti vesperale (Michaelis)
~ fr rspuns la antibioterapie
~ rspunde la terapia anticoagulant
Puls decalat fa de curba febril/puls n scar, crtor (Mahler)
Anxietate, nelinite microembolii pulmonare
Durere spontan (molet, plantar) sub form de greutate, furnicturi
parestezii, accentuate la mers sau ortostatism
Durere provocat:
~ la presiune n molet - Schmark
~ la flexia dorsal a piciorului - Homans
~ la compresiunea cu maneta pneumatic - Lowenberg
~ la tuse - May
Dilataia venelor pretibiale - semnul Pratt
mpstare dureroas a moletului
Edemul - tardiv, marcheaz extensia trombozei
~ Edemul maleolar - tromboza v. profunde ale coapsei
~ m. pelvin n totalitate - tromboz ilio-femural
Hipertermie i modificri de culoare ale tegumentelor
FORME CLINICE
TROMBOFLEBITELE SUPERFICIALE sistemul safenian
CONTEXT ETIOLOGIC:
Complicaie a varicelor hidrostatice - varicoflebita
Traumatisme chimice sau mecanice - tromboflebita de cateter sau
secundar injectrii iv a unor substane chimice iritante
n asociere cu TAO
Complicaia cancerului sau unor boli hematologice
Tip idiopatic recidivant
CLINIC:
Cordoane sau noduli ovoizi pe traiectul venelor superficiale
Reacie inflamatorie important:
~febr
~durere, cldur, roea, edem
Durata: 7-18 zile
TROMBOFLEBITELE PROFUNDE
Sistemul venos profund
TROMBOFLEBITA MOLETULUI
v. Tibiale posterioare i v. musculare ale moletului
Durere n molet
Sensibilitate + mpstare la palparea moletului
Homans pozitiv
TROMBOFLEBITA FEMURO-POPLITEE
v. Femural superficial i v. poplitee
simptomatologie idem tromboflebita de gamb +
Durere la palpare n spaiul popliteu + 1/3 inferioar Hunter
~Dilatarea v. superficiale la nivelul gleznei
~Edem maleolar
TROMBOFLEBITA ILIO-FEMURAL
Flegmasia alba dolens
Flegmasia coerulea dolens
Debut rapid, cteva ore
Triad simptomatic:
~Durere spontan/provocat n triunghiul lui Scarpa
~Dilatarea venelor superficiale
~Edem al ntregului membru inferior
CLINIC:
Edem voluminos, rapid extins spre
regiunea inghinal i peretele
abdominal
Tegumentele n tensiune, cianotice,
subiri, translucide, peteii i flictene
Durere intens, comparabil cu cea
din ischemie acut
Semne de ischemie acut
Stare de oc cu hipovolemie acut
i deshidratare - IRA
Ocluzie total/aproape total a venelor
profunde ale m. inferior + colateralele
Cointeresare arterial secundar
Evoluie spre gangren
Mortalitate mare 25%
Teren patologic: neoplasme, infecii,
diabet, afeciuni cardiace
Obstrucia venoas
4
P. Hidrostatic > P. coloid-osmotic
4
Edem voluminos R strivirea circulaiei arteriale

gangren umed
FLEGMASIA ALBA DOLENS
Durere spontan: coaps, regiunea inghinal sau tot membrul inferior
Dilatarea venelor superficiale : gamb, coaps, abdomen inferior
Tegumente normal colorate uor cianotice
Temperatur cutanat normal
Edem important - tot membrul inferior
Durere provocat: spaiu popliteu, triunghiul Scarpa, canalul adductorilor
Semne generale: febr, tahicardie, stare general alterat
Forma obinuit
FLEGMASIA COERULEA DOLENS Gregoire (1938)
TROMBOZA VENEI CAVE INFERIOARE 5%
Gravitate deosebit, mortalitate mare i sechele severe
Apare n: septicemii, febr tifoid, infecii puerperale, traumatisme
TABLOUL CLINIC R funcie de segmentul interesat (infrarenal, suprarenal, suprahepatic)
Semne generale (febra, pulsul) amplificate de extensia progresiv a tulburrilor
circulatorii
Starea general alterat 7
Durerea abdominal, iradiaz n membrele pelvine
Tulburri digestive: balonare, meteorism, constipaie
Edem - ambele membre inferioare submamar
- oc hipovolemic
- dezechilibre hidroelectrolitice severe
- circulaie colateral de tip cavo-cav
TROMBOZA V. PORTE Cea mai frecvent
Embolii septice, compresiuni, traumatisme, ciroz
CLINIC:
Circulaie colateral
Balonri timpanism supramezocolic
Tulburri de tranzit
Dureri abdominale
Edem al peretelui8 abdominal

TROMBOZA VENEI SPLENICE
Circumstane etiologice: grip, septicemii, infecii gastro-intestinale, afeciuni
pancreatice, infecii puerperale, traumatisme, omfalite, post-splenectomie
Febr, frisoane, splenomegalie
Evoluie spre cronicizare
TROMBOZA VENELOR MEZENTERICE
Primitiv
Secundar: policitemia vera, carcinomatoze, compresiuni extrinseci, supuraii
intraperitoneale, pancreatite acute
Clinic - IEM de origine venoas
TROMBOZA VENEI RENALE
Circumstane etiologice: tumori retroperitoneale, neoplasm renal, pielonefrite,
enterite acute, ligatura v. renale
Clinic:
Dureri lombare
Sindrom nefrotic: edeme, hematurie, proteinurie
HTA
IRA
EXPLORRI PARACLINICE
Biologice
Flebografia
Cavografie
Ecografie simpl/Doppler
COMPLICAII
EMBOLIA PULMONAR
Risc vital imediat
Apariie imprevizibil
Obstrucia a. pulmonare
4
gRezistenei vasculare pulmonare
4
Insuficien ventricular dreapt
4
ICA de cauz pulmonar
POSIBILITI EVOLUTIVE:
~Moarte subit
~Infarct pulmonar masiv infecie abces pulmonar
~TEP cronic infarcte pulmonare recidivante
~Pleurezie sero-hemoragic
~Edem pulmonar acut
~ICA
~Tulburri de ritm
~oc
~Sincop Adam-Stockes
CLINIC:
~Anxietate, agitaie, senzaie de moarte iminent
~Junghi toracic
~Tuse seac/expectoraie mucoas aerat, uor
sanghinolent
~Paloare, cianoz, transpiraii reci
~Puls tahicardic, crtor tulburri de ritm;
ritm de galop n aria VD
~TA sczut
~Zgomote cardiace asurzite
~Raluri de staz la bazele pulmonare
PARACLINIC
ECG dilataie acut VD
Radiologie:
~Semne de infarct pulmonar
~Modificri ale siluetei cordului
~Staz pulmonar la baze
ALTE COMPLICAII:
ocul hipovolemic
Gangrena venoas
Tromboza bilateral
Sindromul posttrombotic
TRATAMENTUL
CURATIV
Obiective:
~Reechilibrare hidroelectrolitic
~Combaterea stazei
~Combaterea durerii i inflamaiei
~Stimularea tonusului i troficitii vasculare
Mijloace:
Tratamentul trombolitic
Tratamentul anticoagulant
Tratament simptomatic
~Antialgice
~Antispastice
~Antiinflamatorii
Tratament chirurgical:
~Trombectomie
~Flebectomie
~Ligaturi venoase
Tratament general trofice/tonice venoase:
Vitamina C, PP, iodur de Na, K
PROFILACTIC
Corectarea constantelor biologice
Oxigenare bun
Chirurgie fiziologic
Poziionarea bolnavului
Mobilizare precoce
medicamentoas