HEMODIALIZA PEDIATRIC

Hemodializa este cea mai eficient metod de epurare extrarenal la copil, realiznd transferul molecular cu o rat superioar dializei peritoneale sau hemofiltrrii. Copiii necesit evaluri speciale i monitorizare continu pe toat durata efecturii hemodializei. n majoritatea rilor europene hemodializa este practicat peste vrsta de 5 ani, su aceast vrst fiind recomandat doar dac exist contraindicaii ferme ale dializei peritoneale! motivul acestei ale"eri #l constituie, cel mai frecvent, dificultatea realizrii accesului vascular su aceast vrst. Hemodializa nu compenseaz perfect pierderea funciilor renale, motiv pentru care sunt necesare recomandri dietetice i medicamentoase individualizate, pentru a menine #n limite rezona ile echili rul or"anismului #n cretere. Indicaiile hemodializei la copil: $.% Hemodializa acut este indicat #n insuficiena renal acut de cauz pre& renal, renal sau post&renal, cnd exist' hiperpotasemie ( ),5 mmol*l, edem pulmonar acut rezistent la +urosemid, uree ( ,- mmol*l .( /- mmol*l la nou&nscut%, hipo& sau hipernatremie sever, acidoz sever, pericardit uremic, sindrom de liz tumoral sau hiperuricemie sever, semne de encefalopatie uremic .mai ales convulsii%, oli meta olice cu acidemie or"anic sever sau hiperamoniemie, unele intoxicaii, disfuncii or"anice multiple sau oli"urie prelun"it .su -,5 ml*0"c*hr sau su 1 ml*0"c*hr la nou& nscut%. Hemodializa realizeaz un clearance un al toxinelor uremice i este enefic #n eliminarea unor cantiti mari de lichide, dar se poate efectua doar #n condiii de sta ilitate hemodinamic i necesit un acces vascular, uneori dificil de o inut. 2.% Hemodializa c!onic tre uie iniiat #n stadiul 5 de oal renal cronic .1%, cnd rata de filtrare "lomerular .3+4% scade su 15 ml*min*1,5/m 6. 7re"tirea pacientului #n vederea epurrii extrarenale se realizeaz din stadiul , de oal renal cronic, #n condiiile reducerii severe a 3+4 su /- ml*min*1,5/m6.

8ializa poate fi necesar i la valori mai mari ale 3+4, dac survin complicaii ale olii renale cronice, care nu pot fi tratate cu medicaie sau msuri dietetice adecvate .9a elul :%. Calculul 3+4 la copil se face aplicnd formula ;ch<artz, utilizat din 1=5), care coreleaz creatinina seric cu talia pacienilor de vrst pediatric' 3+4 .ml*min*1,5/m6% > -,55? x talia .cm%*creatinina seric .m"*dl% ?coeficientul este -,,5 la su"ar i respectiv -,5 la adolescenii de sex masculin 3+4 variaz #n funcie de vrst, valorile normale fiind prezentate #n ta elul ::. 9a elul :' Complicaii ale olii renale cronice care impun tratament de supleere renal Hiperpotasemie $cidoz meta olic Hiperfosfatemie Hipercalcemie sau hipocalcemie $nemie 8isfuncii neurolo"ice .neuropatie, encefalopatie% 7leurezie sau pericardit 8isfuncii "astro&intestinale ."reuri, vrsturi, diaree, "astroduodenit% ;cdere ponderal sau alte manifestri de malnutriie Hipertensiune arterial

9a elul ::' @alori normale ale 3+4 la copil .dup Aational BidneC +oundation D BidneC 8isease Eutcomes FualitC :nitiative' AB+*B&8EF:% @rst .sex% Gedia 3+4 H 8; 1 sptmn . iei, fete% ,1H15 6&I sptmni . iei, fete% ))H65 (I sptmni . iei, fete% =)H66 6&16 ani . iei, fete% 1//H65 1/&61 ani . iei% 1,-H/1/&61 ani .fete% 16)H66 "acto!ii ca!e dete!min #a!iaiile indi#iduale ale p!e$c!ipiilo! hemodializei la copil: 6

1.%

Circuitul extracorporeal

Jste format din linia arterial, care transport sn"ele de la pacient spre dializor i linia venoas, prin care circul sn"ele de la dializor ctre pacient. Kiniile sunt selectate pe aza principiului c un copil poate tolera extra"erea #n circuitul extracorporeal a IL .maximum 1-L% din volumul circulant .I- ml*0"c, corespunztor "reutii uscate%. 6.% Hemodializorul 8ializorul se selecteaz pe aza principiului c suprafaa de schim tre uie s fie e"al cu suprafaa corporal a copilului. Jxist dializoare cu suprafaa variind #ntre -,65 m6 i 1,5 m6. Cu ct suprafaa este mai mare, cu att clearance&ul apei i toxinelor este mai un. /.% 8e itul pompei de sn"e 8e itul cu care sn"ele este pompat prin circuitul extracorporeal este echivalent cu volumul extracorporeal total, deci maximum "reutatea .0"% x I ml*min. +luxul san"uin variaz #ntre ,-&16- ml*min la copiii mici i ajun"e la 15-&/-ml*min la copiii mari. ,.% 8urata i frecvena edinelor de dializ Hemodializa acut necesit iniial edine scurte .6 ore%, dac ureea plasmatic ( ,- mmol*l. Mlterior durata edinelor poate crete pro"resiv, frecvena fiind iniial zilnic, ulterior / edine*sptmn, #n funcie de rata de cretere a reteniei azotate. Hemodializa cronic necesit o inuit / edine*sptmn, cu durat standard de , ore*edin. 5.% Mltrafiltrarea n hemodializa cronic ultrafiltrarea se calculeaz pentru o inerea "reutii uscate, #n funcie de sporul interdialitic! presiunea transmem ranar .9G7% va fi ajustat #n funcie de durata edinei de dializ i de presiunea venoas. Cu ct 9G7 va fi mai mare, cu att ultrafiltrarea va fi mai mare! tolerana ratei de ultrafiltrare este varia il pentru fiecare copil, dar 1- ml*0"*hr asi"ur o un toleran, iar pe parcursul unei edine nu se recomand eliminarea peste 5L din "reutate sau -,6 ml*0"*min.

Gonitorizarea atent a tensiunii arteriale este necesar pe parcursul ultrafiltrrii, iar apariia semnelor de hipovolemie impune administrarea unui olus salin. Anticoa%ulantele utilizate la copil sunt heparina sau heparinele cu "reutate molecular mic. 7rotocolul de administrare este acelai la adult i la copil. Complicaiile hemodializei Sindromul de dezechilibru osmotic postdialitic apare mai frecvent la copilul mic, motiv pentru care durata edinelor iniiale tre uie limitat. ;e caracterizeaz prin semne neurolo"ice specifice edemului cere ral, care pot fi minore .cefalee, "rea, a"itaie% sau majore .mioclonii, o nu ilare, tul urri vizuale, convulsii, com%, mer"nd pn la deces. ;cderea ureei cu doar /-L pe parcursul primelor edine de dializ pare s reduc riscul apariiei acestei complicaii. 9ratamentul profilactic este cu Ganitol .-,5&1 "*0"% #n timpul dializei. Hipotensiunea poate apare intradialitic dac se elimin mai mult de 5L din "reutatea corporal, la copiii cu acumulri lichidiene mari #ntre edinele de dializ, anurici sau noncompliani. 7ot fi necesare edine intermediare, pentru atin"erea "reutii uscate. E&iciena dializei se apreciaz prin' Jvaluarea strii de nutriie a copilului .talie i "reutate% Controlul corect al anemiei, acidozei i osteodistrofiei renale Geninerea valorilor tensiunii arteriale #n limite normale pentru vrst i sex 4aportul Bt*@ ( 1,6 .B > clearance&ul pentru uree al dializorului, t > durata edinei de dializ, @ > volum de distri uie > -,) x "reutatea copilului% A'o!dul #a$cula! la copilul dializat tre uie s asi"ure un flux adecvat pentru dializ, s ai a durata lun" de via i o rat redus a complicaiilor .infecie, stenoz, trom oz, anevrism sau ischemie prin furt din patul capilar%. 1.% $ ordul vascular permanent 8up descrierea #n 1=)- a variantei pediatrice a untului ;cri ner, din 1=)) fistula arterio D venoas a devenit a ordul vascular ideal, att la aduli, ct i la copiii dializai. 8up 1=5- rata raportat de succes a practicrii +$@ de ctre echipe specializate a ajuns la peste =5L. ;ediile preferate pentru plasarea +$@ la copil sunt in ordine' artera radial cu vena cefalic .unt radiocefalic%, artera rahial cu vena cefalic ,

.unt rahiocefalic% i artera rahial cu vena azilic .unt rahio azilic, cu sau fr transpoziie%. Chiar dac se prefer raul non&dominant, cali rul venos este #n final decisiv pentru ale"erea sediului. Chiar dac nu exist o indicaie definitiv privind cali rul venos minim la copil, este "eneral acceptat un cali ru de cel puin 6,5 mm evaluat prin echo 8oppler sau veno"rafie. E soluie pentru situaiile #n care practicarea fistulei pune pro leme de cali ru vascular este "refa arterio D venoas. Gaterialele folosite pot fi naturale .vena safen% sau sintetice .politetrafluoretilenul D 79+J D este cel mai utilizat%. ;pre deose ire de +$@, ce poate necesit uneori intervale de pn la ) luni pentru maturare, 3$@ poate fi utilizat imediat. 8ezavantajul este reprezentat de rata mai mare a complicaiilor infecioase i trom otice fa de +$@. 6.% $ ordul vascular temporar Cateterul venos central este prima ale"ere la copilul ce necesita dializ #n ur"en i o alternativ pentru practicarea dializei #n ateptarea transplantrii. $vantajele constau #n posi ilitatea de a fi folosit imediat, fr a necesita evaluarea direciei fluxului san"vin la utilizare. 8ezavantajele includ durata de via relativ scurt, fluxul san"vin varia il, trom ozarea, infecia, formarea a"re"atelor de fi rin i lezarea definitiv a vaselor mari. 9impul mediu de via raportat la copil #n cazul cateterelor cu manon a fost de 16/ zile. 3hidurile AB+*B&8EF: recomand urmtoarea scal, pentru ale"erea #n trepte a sediului de plasare a cateterului, #n funcie de rata de complicaii' vena ju"ular intern dreapt, vena ju"ular extern dreapt, venele ju"ular intern sau extern stn"i, venele su claviculare, venele femurale i vena cava inferioar prin acces translom ar. $le"erea dimensiunilor cateterului venos central #n funcie de vrst este prezentat #n ta elul :::. Cauza cea mai frecvent de #nlturare a cateterului central rmne infecia, ce se poate "refa de la locul de implantare, prin lumenul de tunelizare #n fluxul san"vin sistemic, putnd duce la oc septic, endocardit acterian, osteomielit i a ces epidural. Gsurile stricte de asepsie pot reduce rata infeciilor, existnd variaii lar"i #n funcie de antisepticul folosit' 5-L pentru alcoolul etilic, 1-L pentru iodul polividon, fa de 6L pentru clorhexidin. 9a elul :::' 8imensiunile cateterului #n raport cu vrsta i localizarea acestuia 5

3reutatea copilului Aou&nscut / D ) 0" ) D 15 0" 1) D /- 0" (/- 0"

8imensiunea cateterului 5 +r 5 +r I +r = +r N1- +r

7oziia @ena femural @ena ju"ular intern, extern sau femural

4ecomandarea este de a evita folosirea pe durate lun"i a cateterelor venoase centrale, planificnd de la momentul dia"nosticrii olii renale terminale, specific pentru fiecare caz, cea mai potrivit cale de epurare extrarenal, #n scopul prezervrii capitalului vascular i reducerii mor iditii, #n special a celei infecioase. T!atamentul anemiei copiilo! inclu(i )n p!o%!am de hemodializ c!onic $nemia secundar insuficienei renale cronice continu i uneori se a"raveaz prin dializ cronic. Jxist numeroase ipoteze privind existena unor variai inhi itori uremici, #n condiiile #n care principala cauz a anemiei este considerat secreia deficitar de eritropoietin. @aloarea int a hemo"lo inei la copiii hemodializai tre uie s fie N 11 "*dK, iar nivelul feritinei serice #ntre 1-- D 5-- n"*ml. $nemia are"enerativ este a"ravat de hemodializ deoarece mici cantiti de sn"e rezidual nu pot fi restituite la terminarea procedurii de dializ. ;pre deose ire de aduli, la care aceste pierderi sunt nesemnificative, efectul cumulativ al acestora la copiii mici "enereaz o pierdere semnificativ de sn"e. n plus, pierderi de sn"e se produc prin ilanuri hematolo"ice repetate. 8e asemenea, scurtarea duratei de via a Ka copii, pierderile de sn"e zilnice intestinale predialitice sunt de ) ml*m 6 suprafa corporal. Ka pacienii pediatrici hemodializai, pierderile de sn"e "astrointestinale zilnice cresc la 11 ml*m 6, iar dializa #n sine asociaz o pierdere de I ml*m6*edin. 7ierderile cumulative anuale de fier sunt aproximate la 1,) "*1,5/ m 6 la pacienii pediatrici hemodializai. Au exist date despre calcularea necesarului de fier la pacienii pediatrici dializai cronic, la acetia suplimentarea cu fier se va face similar cu cea descris la aduli. eritrocitelor #n :4C este a"ravat prin distru"eri mecanice datorit pompei de dializ.

Ka olnavii hemodializai se administreaz parenteral fier sucroz #n perfuzie intravenoas lent #n ultima or de hemodializ. 8ozele mai mici de 1-- m" fier elemental pot fi administrate i #n olus intravenos. 8ozele de fier intravenos la copil tre uie ajustate #n funcie de "reutate .9a elul :@%. $dministrarea se va face lent .perfuzie cu durata cuprins #ntre /- de minute i 6 ore, #n raport cu doza care tre uie administrat%, #n vene care nu sunt folosite #n mod o inuit ca acces vascular pentru hemodializ. 9a elul :@' 8ozele de fier intravenos recomandate la copiii hemodializai
7arametru O 1- 0" 8oza parial de fier -,5 ml .65 m"% 3reutatea copilului 1-&6- 0" 1 ml .5- m"% ( 6- 0" 6 ml .1-- m"%

$dministrarea oral a vitaminei J, asociat suplimentrii cu fier intravenos, poate reduce stressul oxidativ, amelioreaz rspunsul la eritropoietin i #m untete supravieuirea hematiilor, prin creterea rezistenei acestora la hemoliza oxidativ. $cest supliment este util la toi pacienii cu vrsta peste 5 ani, #n doz de cte o "elul*zi. 9ratamentul cu eritropoietin la copiii hemodializai este eficient #n ameliorarea anemiei i #n eliminarea necesarului tranfuzional, devenind o parte a tratamentului de rutin la aceti pacieni. 8ozele i preparatele de eritropoietin utilizate #n mod o inuit sunt' a% Jpoietinum P i Q' 1-- M:*0"*sptmna dac H ( 5 "*dl 15- M:*0"*sptmna dac H O 5 "*dl -,,5 R"*0"*sptmn dac H ( 5 "*dl -,) R"*0"*sptmn dac H O 5 "*dl

% 8ar epoetina'

8oza iniial de eritropoietin variaz i #n funcie de vrsta copilului. Copiii de vrst mai mic necesit doze mai mari de eritropoietin' O1 an /5- M*0"*sptmn 6&5 ani 655 u*0"*sptmn 5

)&16 ani 65- u*0"*sptmn (16 ani 6-- u*0"*sptmn 87' 665 M*0"*sptmn H8' /-- M*0"*sptmn <6- 0"' /-- M*0"*sptmn >/- 0"' 16- M*0"*sptm#n

8oza iniial de eritropoietin variaz i #n funcie de tipul dializei'

8ozele de #ntreinere pot varia #n funcie de "reutatea copilului'

*tatu$ul nut!iional la copilul hemodializat Creterea i dezvoltarea la copiii cu dializ cronic este #ncetinit i ocazional oprit, mai ales c nici o form de dializ nu permite restaurarea unui status fiziolo"ic care s favorizeze creterea. Ka copii se raporteaz #n "eneral o scdere semnificativ a nivelelor ener"etice. 7e de alt parte #ns dializa pediatric a impus pro"rame de rea ilitare i de colarizare speciale, #n condiiile #n care atenia i performanele colare sunt diminuate la aceti copii. m untirea statusului nutriional la pacienii dializai amelioreaz anemia i permite reducerea dozei de eritropoietin. E valoare sczut a al uminelor serice se asociaz strns cu doze mari de J7E. @rsta #naintat i durat mare a pro"ramului de dializ cronic asociaz un Ht mai mare i un rspuns mai un la eritropoietin. $ceasta poate fi consecina produciei crescute de eritropoietin endo"en de ctre ficat, sau de ctre parenchimul renal restant, sau prin prezena altor factori de cretere ai coloniilor eritroide cum ar fi factorul de cretere insulin&li0e 1. $portul de proteine la copilul hemodializat tre uie s fie cu -,1 "*0" mai mare dect raia dietetic recomandat la copiii de aceeai vrst .9a elul @%. ;uplimentarea cu vitamine hidrosolu ile este o practic de rutin la copiii aflai #n pro"ram de hemodializ cronic. $dministrarea multivitaminelor care conin vitamina 2), 216 i acid folic poate aciona complementar vitaminei J i s reduc rezistena la tratamentul cu eritropoietin. ;uplimentarea cu acid folic este util #n mana"ementul hiperhomocisteinemiei.

9ratamentul cu hormon de cretere recom inant tre uie administrat copiilor cu statur mic .su percentilul / pentru vrst%, dac nu exist manifestri de malnutriie, dup corectarea dezechili relor meta olice, asi"urarea dializei adecvate i reducerea la minimum a corticoterapiei. 8oza este de ,5&5- R"*0" sau 1,,m"*m 6, administrat zilnic prin injecii s.c., doz care poate fi ajustat, la nevoie, dup un interval de ) luni. 9a elul @' $portul de proteine recomandat la copiii hemodializai @rsta - S ) luni 5 D 16 luni 1 D / ani , D 1/ ani 1, D 1I ani 4aia proteic recomandat 1,) "*0"*zi 1,/ "*0"*zi 1,15 "*0"*zi 1, -5 "*0"*zi -,=5 "*0"*zi

$cidoza meta olic este o pro lem frecvent la copiii hemodializai, determinnd falimentul creterii prin afectarea axei hormon de cretere D factor de cretere insulin&li0e 1. 8ac pentru corecia acidozei nu este suficient concentraia icar onatului din dializat, se pot administra preparate orale de icar onat de sodiu sau citrat de sodiu, pentru a menine icar onatul seric N 66 mmol*l. O$teodi$t!o&ia !enal n evoluia natural a olii renale ctre stadiul terminal, anomaliile histolo"ice osoase apar la majoritatea pacienilor atunci cnd 4+3 scade su 5- ml*min, iar nivelul 79H #ncepe s creasc invers proporional cu declinul 4+3, alturi de hiperplazierea "landelor paratiroide, oala osoas clinic manifest i efecte adverse asupra altor esuturi. 8e aceea, principalul o iectiv al terapiei rmne prevenirea efectelor ne"ative ale excesului de 79H asupra scheletului i or"anelor extrascheletice. Leziunile osoase cu turn-over nalt (osteitis fibrosa) sunt tipul cel mai frecvent #ntlnit la copil. Hiperfosforemia, care apare cnd 4+3 scade su 65 D /-L din normal, stimuleaz secreia de 79H att indirect, prin scderea calcemiei i inhi area activitii 1P hidroxilazei renale, dar i direct, independent de modificrile calcemiei i nivelurilor vitaminei 8 dihidroxilate. 8eterminantul major al nivelului 79H este hiperplazia esutului funcional paratiroidian, factori ca modificarea sensi ilitii la Ca sau tipul =

histolo"ic al hiperplaziei fiind secundari. ;cderea expresiei receptorului Ca #n ariile nodulare din paratiroidele pacienilor uremici este responsa il de creterea pra"ului de sensi ilitate la calcemie i diminuarea feed ac0&ului ne"ativ al Ca asupra secreiei 79H. 8escoperirea receptorului calcic paratiroidian a dus la dezvoltarea calcimimeticelor, ce scad pra"ul de sensi ilitate la calcemie. Mn factor adiional important #n re"larea nivelului 79H este i rspunsul scazut al osului la parathormon la uremici. Leziunile osoase cu turn-over sczut (boala adinamic i osteomalacia) au o prevalen su 6-L la copiii i adolescenii cu oal renal terminal i au cause, #n "eneral, corecta ile' malnutriie .#n special aport inadecvat de Ca i vitamina 8%, tratament prelun"it cu chelatori de fosfor calcici, terapie a"resiv cu vitamina 8, concentraie mare a Ca #n soluiile de dializ, post & paratiroidectomie. 2oala adinamic se caracterizeaz prin activitate sczut a osteo latilor, nivele ale 79H i fosfatazelor alcaline ce pot varia de la normale, la uor sczute, episoade hipercalcemice datorate ina ilitii scheletului de a #ncorpora excesul de Ca. Manifestri clinice 4etardul creterii D este plurifactorial. Contri uie rezistena periferic la ;9H,

clearance&ul sczut al li"anzilor :3+, ce scad iodisponi ilitatea acestuia, efectul direct inhi itor asupra condrocitelor i osteo latilor al 79H i calcitriolului. Jste de remarcat rspunsul sla la administrarea ;9H la copilul dializat, fa de rspunsul favora il #n fazele iniiale ale :4C. 8urerea osoas D este mai frecvent asociat olii adinamice Clivarea epifizar D atin"e mai ales epifizele femurale superioar proximal i

distal la precolar, iar la copilul mare capul femural i epifizele radial i ulnar, fiind cauza major de diza ilitate motorie. $pare la copilul cu osteitis fibrosa! datorit depunerii de esut fi ros #ntre cartilajul de cretere i suprafaa metafizei adiacente. 8eformrile scheletice D la copilul su , ani sunt similare cu cele din rahitism

.mtnii costale, rri metafizare, craniota es%, iar la copilul peste 1- ani afecteaz preponderent oasele lun"i. 1-

Giopatia proximal D nu exist teste dia"nostice caracteristice, o servndu&se

ameliorarea prin terapie cu calcitriol, pro a il datorit prezenei receptorilor pentru vitamina 8 pe suprafaa miocitelor. Calcificrile extrascheletice D cele mai importante se produc la nivel vascular,

att #n "rosimea mediei, ct i a intimei, plcile ateromatoase ale pacientului uremic fiind dens calcificate, spre deose ire de plcile fi roateromatoase ale neuremicului. $u fost demonstrate alterri #n factorii proteici inhi itori ai calcificrii' osteonectina, proteina 3la, osteoprote"erina i a""recan. 4i"iditatea vascular crescut face mai dificil msurarea tensiunii arteriale, putnd conduce la valori fals crescute. "valuare dia#nostic Calcemia D majoritatea copiilor au tendin la hipocalcemie, corecta il

prin suplimentare cu vitamina 8 i chelatori pe az de Ca. Hipercalcemia poate fi consecina olii adinamice, excesului de aport calcic sau de vitamina 8, hiperparatiroidismului sever sau imo ilizrii prelun"ite. +osfatemia crete la 4+3 su /- ml*min, fiind un factor asociat cu

calcificarea vascular, dar i factor de risc independent pentru mortalitate. @alorile considerate normale la copil sunt mai mari dect la adult i depind de vrsta' #ntre ,,I i 5,, m"*dK #n primele / luni de via, #ntre ,,5 i 5,I m"*dK pn la 6 ani, apoi #ntre /,5 i 5,5 m"*dK pe durata copilriei. +osfatazele alcaline valorile crescute sunt proporionale cu severitatea

histolo"ic a osteitis fi rosa, iar valorile sczute .+$ alcaline osoase su 65 M:*K% sunt un un predictor al olii adinamice. 79H valorile peste 6-- p"*mK au specificitate un pentru osul dinamic,

pe cnd valorile sczute .#n asociere cu Ca peste 1- m"*dK% sunt specifice pentru osul adinamic. 8eterminarea valorilor int conform testelor de prim "eneraie i&a dovedit 11

utilitatea, dei nu ine seama de proporia 79H intact .la copiii hemodializai valorile int sunt de 15- D /-- p"*mK%. 4adio"rafiile osoase D prezena resor iei su periostale i endosteale a

osului cortical se coreleaz cu nivelul 79H. Tonele frecvent radio"rafiate sunt capetele distale ale claviculelor, suprafeele ischio D pu iene, articulaiile sacro D iliace i falan"ele. Craniul poate prezenta aspect de sticl mat, demineralizari #n Uciupitur de molieV i arii sclerotice. Esteomalacia este mai dificil de evideniat radiolo"ic. ;cinti"rafia osoas cu 9c== & difosfonat difereniaz fidel leziunile

dinamice de cele adinamice i pune #n eviden calcificrile vasculare. 2iopsia osoas din creasta iliac este o metoda si"ur i fidel de

evaluare a osteodistrofiei i monitorizare a tratamentului la copil. $precierea turn D overului osos se azeaz pe metode ce necesit administrarea tetraciclinei #n preala il. n osteitis fibrosa numrul osteo latilor, al osteoclatilor i turn D overul osos sunt crescute, iar esutul fi ros se acumuleaz intratra ecular #n formele uoare, iar #n formele severe invadeaz spaiul medular, devenind factor de a"ravare a anemiei. n osteomalacie turn D overul este sczut ori nemsura il datorit a senei prelurii tetraciclinei de ctre os, iar osteoidul pare dens i cu dispoziie multilamelar. Aumrul osteo latilor i osteoclatilor este redus. $ratamentul osteodistrofiei renale reprezint o provocare pentru nefrolo"ul pediatru! aportul insuficient de calciu poate provoca mineralizare scheletic deficitar, #n timp ce excesul de calciu se asociaz cu calcificri tisulare. 4ecomandrile aportului decalciu pentru copiii dializai variaz #n raport cu vrsta .9a elul @:%. Jste indicat monitorizarea nivelului seric al calcidolului .65 hidroxi&vitamina 8% pentru a sta ili necesarul de vitamina 8 .9a elul @::%. 8up atin"erea nivelului seric de N /- n"*ml al calcidolului, homeostazia vitaminei 8 va fi meninut prin administrarea zilnic a 6--&1--- M:. 8e asemenea, este necesar reducerea aportului de fosfor din diet, dac este depit nivelul int al 79H i limita superioar a fosfatemiei. 16

E&ectul chelato!ilo! de &o$&o! e$te !edu$ compa!ati# cu utiliza!ea *e#elame! pent!u !educe!ea hipe!&o$&atemiei (i p!o%!e$iei calci&ic !ilo! a!te!iale+

9a elul @:' $portul recomandat de calciu elemental .m"*zi%, aport i chelator, pentru copiii cu insuficien renal terminal .B&8EF:% @rsta 4aia dietetic recomandat la copiii 4ecomandri sntoi - D ) luni 5 , -. luni 1 D / ani , D I ani = D 1I ani 6-1 655-I-1/-dializai W ,6W 5,W 1--W 1)-W 65-la copiii

9a elul @::' Recomand !i pent!u apo!tul de #itamina D la copiii cu in$u&icien !enal Aivelul seric al 65 hidroxi&vitamina 8oze de Jr"ocalciferol .vitamina 86% sau 8 .n"*ml% Cholecalci&e!ol /#itamina D01

O 5 .deficien $e#e! de #itamina I--- M:*zi, , sptmni, apoi ,--- M:*zi, 6 luni D1 5 D 15 .deficien moderat de ,--- M:*zi, 16 sptmni vitamina 8% 1) D /- .insuficiena vitaminei 8% 6--- M:*zi, 16 sptmni

A&ecta!ea ca!dio#a$cula! la copiii hemodializai se datoreaz unor factori de risc tradiionali .hipertentensiunea arterial, dislipidemia i activitatea fizic diminuat%, dar i riscului factorilor le"ai de uremie .anemia, #ncrcarea volemic, hiperhomocistinemia, hiperparatiroidismul, hipoal uminemia, inflamaia i hipertrofia 1/

ventricular stn"%. Gortalitatea de cauz cardiovascular este de 1--- de ori mai mare la copilul dializat cronic fa de populaia pediatric "eneral. E#alua!ea ecoca!dio%!a&ic pent!u p!ezena ca!diomiopatiei /di$&uncie $i$tolic luni+ Geninerea tensiunii arteriale la valori mai mici dect percentilul =5 pentru vrst, sex i #nlime se realizeaz prin aport redus de sare #n diet /. %5zi13 !educe!ea acumul !ilo! de lichide inte!dialitic3 medicaie antihipe!ten$i# + Identi&ica!ea calci&ic !ilo! #a$cula!e la ni#el ao!tic3 ca!otidian3 ileo6&emu!al $au &emu!o6popliteal impune &olo$i!ea unui chelato! de &o$&o! ca!e $ nu conin calciu+ 7i'lio%!a&ie: 3oldstein ;K. HemodialCsis in the pediatric patient' state of the art. %dv &en Aational BidneC +oundation. B*8EF: clinical practice "uidelines for Aeu $G, Ho 7K, Gc 8onald 4$ et $l. Chronic dialCsis in children and $au dia$tolic 1 $au a&ect !ii #al#ula!e t!e'uie !ealizat dup atin%e!ea %!eut ii u$cate ideale /)n 2u! de 0 luni de la iniie!ea dializei13 apoi la inte!#ale de 4

&eplace $her 6--1! I'15/&15= hemodialCsis adeXuacC, 6---. %m ' (idne) *is 6--1! /5' ;5 ))/ 8epner 9, 8au"irdas Y, 3reene 9 et al. 8ialCsis dose and the effect of "ender and odC size on outcome in the HJGE ;tudC. (idne) -nt 6--,! )5'1/I)&1/=, ZaradC 2$, 2unchman 9. 8ialCsis therapC for children <ith acute renal failure' ;nCder YY, +oleC 4A, 3il ertson 89, @onesh J+, Collins $Y. Hemo"lo in Kevels surveC results. +ediatr ,ephrol 6---! 15'11&1/ and JrCthropoietin 8oses in HemodialCsis and 7eritoneal 8ialCsis 7atients in the Mnited ;tates. ' %m Soc ,ephrol, 6--,! 15' 15, D 15= Aational BidneC +oundation, BidneC&8ialCsis Eutcomes FualitC :nitiative' adolescents. 9he 6--1 A$749C; $nnual 4eport. +ediatr ,ephrol 6--6! 15 .I%' )5)&

1,

B*8EF: Clinical 7ractice 3uidelines and Clinical 7ractice 4ecommendations for $nemia in Chronic BidneC 8isease' 6--5 Mpdate of Hemo"lo in 9ar"et. %'(*! 6--5! 5-' ,51 Jsch ach YZ. $nemia Gana"ement in Chronic BidneC 8isease' 4ole of +actors Aational BidneC +oundation. B*8EF: Clinical 7ractice 3uideline for Autrition in ;chon 8, Zhittman 8. Gana"in" the complications on lon"&term tunneled Chand 8H, @alentini 47, Bamil J;. HemodialCsis vascular access options in $ffectin" Jpoetin 4esponsiveness. ' %m Soc ,ephrol, 6--6! 1/' 1,16&1,1, Children <ith CB8' 6--I Mpdate. %m ' (idne) *is 6--=! 5/ ./%' ;6 dialCsis catheters. Semin *ial 6--/! 1)'/1,D/66 pediatrics' considerations for patients and practitioners. +ediatr ,ephrol 6--=! 6,'1161&116I 1,5 ;anchez C7, He [T. 2one 3ro<th durin" 4enal +ailure <ith $dvanced 3oodman Z3, 3oldin Y, Buizon 28 et al. CoronarC arterC calcification in Coun" HCperparathCroidism. (idne) -nt 6--5! 56.5%'5I6&5=1 adults <ith endsta"e renal disease <ho are under"oin" dialCsis. , "n#l ' Med 6---! /,6'1,5ID1,I/ Zu ;, 7alese 9, Gishra E7, 8elivoria&7apadopoulos G, 8e Kuca +. Jffects of Ca sensin" receptor activation in the "ro<th plate. $he .%S"/ 'ournal 6--,! 1I'1,/D

15