BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

Prof. Dr. Mircea. Diculescu CENTRUL DE GASTROENTEROLOGIE SI HEPATOLOGIE FUNDENI

REFLUXUL GASTRO ESOFAGIAN

RGE = REINTOARCEREA CONTINUTULUI GASTRIC SAU DUODENAL ACID SAU ALCALIN IN ESOFAG ESOFAGITA ( PEPTICA ) DE REFLUX = INFLAMATIA MUCOASEI ESOFAGIENE DATORATA RGE BOALA DE REFLUX = SUFERINTA =ESOFAGITA SI/SAU SIMPTOM 30 - 50 % DIN POPULATIE ARE PIROZIS SAU REGURGITATIE DAR MAJORITATEA CONSIDERA CA ESTE NORMAL !

ETIOPATOGENIA IN BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

PROBLEME PATOGENIA REFLUXULUI PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI PATOGENIA ESOFAGITEI PATOGENIA COMPLICATIILOR PATOGENIA REFLUXULUI TULBURAREA TONUSULUI SI MOTILITATII S"#$%&%# '&%()*+)) SIE S"#$%&%# ",%#&%+"%-*,*) %(-.#/)#+ S"#$%&%# /-,)&)) /#(0&)"% TULBURAREA MECANICII BARIEREI ANTIREFLUX U+/1) H)(( ,#&/ R%,#2#&%# $)#.&#/3*,*) HGTH C&%(0%&%# '&%()*+)) )+0&##4$-3)+#,% PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI P)&-5)( = (0)3*,#&% "1%3-&%"%'0-&) D*&%&% 0-&#")"# = (0)3*,#&% 4#&-&%"%'0-&) PATOGENEZA ESOFAGITEI Cresterea agresiunii HCL P%'()+# $*-$%+#,# B),)#&# P#+"&%#0)"# (NU HP) Anihilarea barierei antireflux Scaderea apararii M*"*( I+0%/&)0#0% %')0%,)#,# 6#("*,#&)5#0)% 7

PATOGENIA OMPLI ATIILOR ESOFAGITA = .-&3# $% BRGE (#* "-3',)"#0)%8 C-3',)"#0)) 9IA %(-.#/)0# C-3',)"#0)) '%& '&)3#3 (&#&) BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN E!io"a!o#e$ie Initial boala de reflux este o modificare anatomica In esena, BRGE este o afeciune motorie esofagian ce const n relaxarea inadecvat a sfincterului esofagian inferior, DAR...... onsecinele clinice !i anatomo"#atologice ale refluxului sunt corelate cu cantitatea de acid coninut in fluidul de reflux !i durata contactului dintre acesta !i mucoasa esofagian $actorii de agresiune %#otena fluidului de reflux& '. (re)ena acidului clor*idric !i al #e#sinei +. (re)ena srurilor biliare !i a en)imelor #ancreatice $actorii de a#rare %trei linii de a#rare ale mucoasei esofagiene '. Bariera antireflux +. leareance" ul luminal esofagian ,. Re)istena e#itelial BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN E!io"a!o#e$ie - fac!ori %e a"arare &.Bariere a$!ireflu' $actorii anatomici care constituie barierele anti"reflux sunt sfincterul esofagian inferior, segmentul intraabdominal al esofagului, #ilierii diafragmatici, ligamentul freno"esofagian, ung*iul .is ascutit ele mai im#ortante structuri anatomice antireflux sunt sfi$c!erul esofa#ia$ i$ferior si %iafra#(ul. E!io"a!o#e$ie - sc)%erea !o$usului SEI FA TORI ENDOGENI* care scad mai ales #resiunea com#onentei externe la /EI cau)e anatomice- *ernia *iatal condiii care cresc #resiunea intraabdominal- obe)itate, ascit, sarcin, efortul de ridicare, tuse boli generale care afectea) /EI- colageno)e, diabet )a*arat FA TORI EXOGENI care acionea) #redominanat #e com#onenta intern a /EI. alimente - cafeaua, alcoolul, fumatul, grsimile, la#te integral, suc de ro!ii, suc de citrice, condimente, ciocolata medicamente- in*ibitori ai canalelor de calciu, derivai xantinici, nitrai, anticolinergice, ben)odia)e#inele, #rostaglandinele (G E', (G E+ *ormoni- glucagonul, secretina, colecistoc*inina, *ormonii #rogestativi E!io"a!o#e$ie - fac!ori %e a"arare +.Fac!ori %e cleare$ce i$!ralu(i$al :

leareance"ul esofagian 0 totalitatea mecanismelor im#licate n nde#rtarea materialului refluat (atru factori " #ra,i!a-ia - "eris!al!ica esofa#ia$) determin #ro#agarea bolusului alimentar - secre!ia sali,ar) .i - esofa#ia$) determin neutrali)area %clearence"ul& aciditii intraluminale cu a1utorul bicarbonailor din saliv !i glandele submucoase din #rile #roximale !i distale ale esofagului . Fac!ori %e a")rare- sali,a Rolul sali,ei este foarte com#lex. 2asticaia cre!te secreia de bicarbonai, mucin, factor e#idermal de cre!tere !i #rostaglandine, toate #rote13nd esofagul de acid !i #e#sin. Re%ucerea sali,a-iei #relunge!te ex#unerea la acid a mucoasei esofagiene. Reducerea salivaiei n #erioada nocturn ex#lic sim#tomatologia de reflux a#rut /$ !i("ul so($ului, sau imediat la culcare. Fu(a!ul determin scderea secreiei salivare. $umtorii, c*iar fr sim#tome de reflux au clearence"ul esofagian cu 456 nt3r)iat fa de nefumtori, iar coninutul n ba)e al salivei este cu 756 mai redus fa de #acienii nefumtori de aceea!i v3rst. E!io"a!o#e$ie - fac!ori %e a"arare 0.Fac!ori %e re1is!e$!a e"i!eliala 2ecanismele de re)istent tisular m#otriva in1uriei acide esofagiene #ot fi subclasificate n #re"e#iteliale stratul de mucus, mai redus stratul 8neclintit9 de a# concentraia de ioni bicarbonici de la su#rafata celulelor e#iteliale, gradientul de #* ntre lumen !i su#rafaa celular este a#roa#e nul e#iteliale barierele fi)ice %membrane celulare, com#lexe intercelulare 1onctionale, dar mult mai slabe dec3t in ca)ul mucoasei gastrice& barierele funcionale %mecanisme de a#rare celular m#otriva agresiunii acide, mecanisme de re#arare e#itelial& #ost"e#iteliale %fluxul sanguin mucosal& BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN E!io"a!o#e$ie - fac!ori %e a#resiu$e Aci%i!a!ea- fac!or "ri(or%ial /$ "ro%ucera BRGE 82ecanismul dominant al #roducerii sim#tomatologiei n boala de reflux este #rin contactul mucoasei esofagiene cu acidul !i #e#sina.9 Aci%i!a!ea es!e fac!orul ce$!ral /$ "ro%ucerea si("!o(elor .i a le1iu$ilor 2olii %e reflu' Atacul acido"#e#tic %'& slbeste 1onctiunile celulare%+&, lrgind s#aiul intercelular%,&. Aici vor #trunde cantitti crescute de suc gastric%,&. Aci%i!a!ea es!e fac!orul ce$!ral /$ "ro%ucerea si("!o(elor .i a le1iu$ilor 2olii %e reflu' Acidul si #e#sina #trunse vin n contact cu terminaiile %:& !i distrug 1onctiunile intercelulare, ducnd la ru#erea celulelor !i la a#ariia de le)iuni ale mucoasei %4& Frec,e$-a si("!o(elor i$%use %e reflu'ul aci% su$! le#a!e %irec! %e #ra%ul e'"u$erii aci%e a esofa#ului 3

Expunerea acid a esofagului % timp pH <4

(imptome aproape continue

8 7 6 5 4 3 2 0
ON

(imptome &ilnice
(imptome oca&ionale $ndi%i&i snto'i

6!" "! 2 2! 5 5! 8 8!2 2 !24 0!3

LUZII M%"#+)(3%,% #+0)&%.,*2 "-3',%2% M*,0)',% '-()4),)0#0) $% $%'#()&% # ,-& BRGE = '&-4,%3# #+#0-3)"# RGE = '&-4,%3# 3-0-&)% TRATAMENTUL = (%"&%0)# ",-&1)$&-'%'0)"#

3!6

#re

ONDITII ASO IATE RGE STARI FIZIOLOGICE SPORTURI DE FORTA; GRADINARIT; REPARATIE OBEZITATE AUTO SARCINA :5 - <5 % AU ZILNIC PIROZIS BOLI SISTEMICE SCLERODERMIE DIABET ZAHARAT SUBSTANTE CHIMICE ALCOOL; NICOTINA; CAFEA ANTICOLINERGICE; NITRATI; ALFA AGONISTI; BETA BLOCANTI; CALCIU BLOCANTI; TEOFILINA; BENZODIAZEPINE

LINI A BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

SE BAZEAZA PRACTIC EXCLUSI9 PE ANAMNEZA NU EXISTA SEMNE LA EXAMENUL OBIECTI9 ( LA BRGE NECOMPLICATA ) RAREORI EXISTA CORESPONDENTA INTRE SE9ERITATEA SIMPTOMELOR SI MODIFICARILE ENDOSCOPICE ( MACROSCOPICE ) =

PACIENTI CU SIMPTOME TIPICE DE REFLUX DAR FARA 'H - METRIE /:= 1 POZITI9A GUST METALIC DURERI SIMPTOME ALARMANTE DISFAGIE ODINOFAGIE ANEMIE

LINI A RGE SIMPTOME TIPICE PIROZIS REGURGITATIE ACIDA ERUCTATIE SIMPTOME ATIPICE SIALOREE

SCADERE PONDERALA SIMPTOME ALE COMPLICATIILOR DISFAGIE HDS FEN>RESPIRATORII

SIMPTOME TIPI E PIROZIS NB TIPIC RGE NU ULCER D = ARSURA SUBSTERNALA SAU DISCONFORT; UNEORI CU IRADIERE FARINGIANA; ACCENTU-ATA DE MESE; EXERCITIU SAU POSTURA DESCRIERI DIFERITE PENTRU PACIENTI ACCENTUATA DE ALCOOL SAU LICHIDE FIERBINTI ; GRASIMI; CONDIMENTE UNEORI DETERMINATE DE ULCER PEPTIC AFECTIUNI CORONARIENE SPASM ESOFAGIAN CANCER ESOFAGIAN AFECTIUNI BILIARE SIMPTOME TIPI E REGURGITATIE ACIDA D = PROGRESIE ACID IN GAT SAU CA9ITATEA> BUCALA ASOCIATA CU PIROZIS DAR DISTINCTE CORELAT CU 'H ESOFAGIAN SCAZUT ERUCTATIE D = PROGRESIE AER STOMAC SPRE ESOFAG ASOCIAT ALTOR AFECTIUNI ( AEROFAGIE ) FRE 3ENTA SIMPTOMELOR TIPI E BRGE PIROZIS = ?0 - @5 % REGURGITATII ACIDE = 50 % ASOCIERE PIROZIS - REGURGITATII ACIDE = @@ % SIMPTOME DIURNE = @0 % SIMPTOME SI NOCTURNE = ?0 % CALMATE DE ALIMENTATIE = :7 % ASOCIERE ESOFAGITA TE DEFLUX - HERNIE NIATALA = @0 % SIMPTOME ATIPI E SIALOREE = HIPERSALI9ATIE GRETURI - STIMULARE CENTRI FARINGIENI GUST METALIC SUGHIT EROZIUNI DENTARE ( REFLUX ACID ) SENS DE NOD IN GAT = SPASM SF> ESOF> SUP DURERE TORACICA NONCARDIACA SI NELEGATA DE DEGLUTITIE POSTPRANDIALA EPIGASTRU SUPERIOR SI RETROSTERNAL 5

DATORATE SPASMULUI ESOFAGIAN UNEORI IRADIERE IN MANA SAU GAT

SIMPTOME ALARMANTE ;< A;E DISFAGIA = DIFICULTA-TE LA DEGLUTITIE - POATE FI COMPLICATIE DAT>ESOFAGITET; SE REMITE CU EA> - DACA E CONSTANTA = STENOZA SAU CANCER ODINOFAGIE = DURERE LA DEGLUTITIE LA ALIM>ACIDE; FIERB HEMORAGIA DIGESTI9A SUPERIOARA SANGE ROSU CHEAGURI ZAT DE CAFEA

/I/=E2I E ANEMIE ( '#,-#&% ) ASTENIE SCADERE PONDERALA NEEXPLICATA

SIMPTOMELE OMPLI ATIILOR LOCALE ESOFAGITA STENOZA PEPTICA ULCERUL ESOFAGIIAN HEMORAGIA SD BARRETT

ADENOCARCINOMUL ESOFAGIAN GENERALE = RESPIRATORII LARINGIENE = DISFONIE; GLOBUS TUSE ASTM PNEUMONIE DE ASPIRATIE

ESOFAGITA
<>/E I>=A A RGE ><=I?>E .I/=<(A=<;<GI A (=.DIAG></=I " >E E/ARA ED/ A>A=<2<(A=<;<GI LOCALIZARE 7/3 INF A ESOFAG FAZA ACUTA = MUCOASA CONGESTI9A; GRAMULARA; MICI ULCERATII SUPERFICIALE FAZA CRONICA = MUCOASA A STR SUBIACENTE - -B FIBROZA --B STENOZA E3ALUAREA REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN NECESARA PENTRU PRE9ENIREA SI DIAGNOSTICAREA COMPLICATIILOR DIFERENTIEREA DE ALTE AFECTIUNI ASEMANATOARE SAU SUPRAPUSE AMELIORAREA CALITATII 9IETII ADAPTAREA TERAPIEI OPTIME DECIZIA OPTIUNII CHIRURGICALE 4ESTIONARUL BRGE RESIMTITI FREC9ENT O SENZATIE DE DISCONFORT IN SPATELE OASELOR PIEPTULUI 8 ESTE ACEASTA SENZATIE FREC9ENT COMBINATA CU ARSURA IN PIEPT 8 ANTIACIDELE CALMEAZA SENZATIILE 8 A9ETI ACESTE SENTATII MAI FREC9ENT DE = ORI IN ULTIMA SAPTAMANA 8 ?

ALTE INTREBARI C REG?RGI=A=IE @ (</=?RA;A @ >< =?R>A @

IMPORTANTA 4ESTIONARULUI 9ALOAREA PREDICTI9A UN PACIENT CARE RASPUNDE DA LA TOATE = INTREBARILE ARE @5 % PROBABILITATE DE A A9EA ESOFAGITA EROZI9A LA EDS SAU /SI 'H -METRIE LA := H POZITI9A FREC9ENTA AFECTIUNII 70 % DIN POPULATIA SUA ARE PIROZIS AI;>I B 50 % DIN PACIENTII CU DURERI TORACICE NEEXPLICATE AU BRGE D D D>CASTELL;B>JOHNSTON - ARCH FAM MED 7EE?F5;::7-< TESTUL TERAPEUTI IN BRGE ADMINISTRARE DE OME =03//5) < 5),% NECESITATE RAPORT COST EFICACITATE SUPERIOR ALTOR TESTE MAI PUTIN IN9AZI9 DECAT MONITORIZAREA 'H- METRIEI ESOFAGIENE / := 1 'H-METRIA POATE DA REZULTATE FALS NEGATI9A ( IN ZI FARA RGE ) 'H- METRIA NU E INTOTDEAUNA IN DOTAREA LABORATOARELOR DE RUTINA CONDITII NU LA PACIENTI CU SIMPTOME ATIPICE SAU MAI ALES ALARMANTE CU ANTISECRETOR SUFICIENT DE EFICIENT PANTRU (APROAPE ) ANULAREA ACIDITATII GASTRICE TIMP SUFICIENT PENTRU A STABILI REALA AMELIORARE A SIMPTOMATOLOGIEI CRITICI RISCA SA ACOPERE AFECTIUNI MAI GRA9E CA BRGE SUGEREAZA TERAPIE ANTISECRETORIE DE FOARTE LUNGA DURATA PENTRU AFECTIUNE CU POTENTIAL SE9ER LIMITAT POATE EXCLUDE EXPLOAREA ENDOSCOPICA MULTA 9REME A9ANTAJE FOARTE ACCESIBILA ( MINUS PRETUL ) - MEDICULUI DE FAMILIE FOARTE ACCEPTABILA DE PACIENT POATE AMELIORA SIMPTOME ( AFECTIUNI ) APARENT NELEGATE DE BRGE MONITORIZAREA LINI A IN CAZUL BRGE C $ARA /I2(=<2E A=I(I E $ARA /I2(=<2E A;AR2A>=E >E <2(;I A=E PENTRU E9ITAREA EXPLORARILOR IN9AZI9E SI / SAU COSTISITOARE LA GRUP MARE POPULATIONAL INCLUDE URMARIREA TERAPIEI SI E9ALUAREA MODALITATII TERAPEUTICE OPTIME LA FIECARE PACIENT MONITORIZAREA LINI A PIROZIS D?RA=A $RE CE>=A <

I>=E>/I=A=E >< =?R> A;I=A=EA CIE=II REGURGIATII ACIDE APARITIA DE DISFAGIE; ODINOFAGIE CURBA PONDERALA PARAMETRI BIOLOGICI STANDARD ( H4 )

STABILIREA MOMENTULUI OPTIM AL IN3ESTIGATIEI ROLUL GASTROENTEROLOGULUI =RA>AI= BARI=A= E>D</ <(IE E>D<BI<(/IE #. " 2E=RIE / I>=IGRA$IE ALTE DECIZIA MEDICULUI DE FAMILIE /I2(=<2 /E2> ROLUL CHIRURGULUI - ENDOSCOPIST E/<$AGI=A /ECERA REBE;A ;A =RA= $ARA E/<$AGI=AD GRD A 00E GA/=R<

EXPLORARI PARACLINICE IN BRGE

RAN!I BARI A EN"OSCOPIE # EN"OBIOPSIE $ AL E EXPLORARI % & P'( )E RIE )ANO)E RIE SCIN IGRA*IE ECOGRA*IE

LO UL RADIOLOGIEI IN BRGE
DIAGNOSTICUL REFLUXULUI ( MAI BINE CA EDS = TRENDELEMBURG ) DIAGNOSTICUL CONDITIILOR FA9ORIZANTE ALE REFLUXULUI ( BRGE ) NU PENTRU ESOFAGITA 5 NOTIUNE MA ROS OPI A 6 EDS SAU 4ISTOLOGI A 7 DG COMPLICATIILOR = ULCER; STENOZE; ADG

LOC+L EN"OSCOPIE IN BRGE

PEN R+ RGE, 'G ', RA"IOLOGIA POA E *I S+PERIOARA IN"ICA II ( E-AL+AREA ESO*AGIEI OBLIGA ORIE E9ALUAREA SIMPTOMELOR - ATIPICE ALARMANTE COMPLICATII PACIENT B 50 A ( +R)ARIREA ERAPIEI ( APRECIEREA )O)EN +L+I OP I) AL IN ER-EN IEI C'IR+RGICALE

CLASI*ICAREA EN"OSCOPICA A ESO*AGI ELOR

SA3AR8 - MILLER I . a . ERI E) b . ERO!I+NI NECON* II . ERO!I+NI CON*L+EN E III . ERO!I+NI CIRC+)* I- . +LCER, S ENO!A, EN"OBRA'IESO*AG SA3AR8 - MONNIER I . +N PLI+ LONGI +"INAL - . BARRE LOS ANGELES A . PIER"ERE "E S+BS AN A / 0 11 B . 2 0 11 C . IN RE 3 PLI+RI " . CIRC+)*EREN IALA

E/<$AGI=A GRD B E/<$AGI=A GRD E/<$AGI=A GRD D D

"4-METRIA ESOFAGIANA

CLASIC STANDARD DE AUR ACTUALMENTE :=1 ; 'H H =; B 5 % 'D: DI> E/<$AGI=E A? #."2 ><R2A;A 'D: DI> #."2 A><R2A;E >? A? E/<$AGI=A ACURATETE - SENSIBIL = SPECIFICIT = @0 % INDICATII E/<$AGI=A REAI/=E>=A ;A ==RA=A2E>= /E2>E A=I(I E /I2(= RE/(IRA=<RII NEINDICATA / CONTRAINDICATII /I2(=<2E =I(I E D A;AR2A>=E DE RE$;?F E/<$AGI=A ED/ E/<$AGI=A DE RE$;?F A; A;I>

MANOMETRIA ESOFAGIANA

NU E EXAMEN DE PRIMA INTENTIE SPRIJINA DG IN DOAR 30 % DIN CAZURI UTILE PENTRU PERISTALTICA ESOF; PRES SIO; TEST DE PRO9OCARE INDICATIE PRINCIPALA = DURERE TORACICA NONCARDIACA OBLIGATORIE PRE-INTER9ENTII ANTIREFL> UTILA IN BRGE REZISTENTA LA TRATAMENT E

TULB> DE MOTILIT ( SPASM DIFUZ; ACHA-LAZIE ; ESOFAG IN SPARGATOR DE NUCI; %0"

EXPLORARI PARA LINI E IN BRGE

S INTIGRAFIA TIMP DE TRANZIT ESOFAGIAN TIMP DE GOLIRE GASTRIC CENTRE SPECIALIZATE E OGRAFIE CALCULUL TIMPILOR DE GOLIRE GASTRICI 9ALOARE REDUSA PE ZONA ESOFAGIANA ECOENDOSCOPIE

DIAGNOSTI UL DIFERENTIAL DURERE TORACICA ESOFAGIANA E/<$AGI=A % ><> BRGE & /(A/2 E/<$AGIA> =?2<RA E/<$AGIA>A NONESOFAGIANA 2I< ARDI A (ERI ARDI A =<RA I A (;E?RA;A ?; ER (E(=I BI;IARA (A> REA=I A CORONARIANA +4 6 DI> (A IE>=II I>=ER>A=I (= I D A? BRGE +5 6 DI> EI A? 2<DI$I ARI 2<=<RII E/<$AGIE>E ?>II ;E A/< IAAA

DISFAGIA ESOFAGIANA A> ER /=RI =?RI 2E2BRA>E / ;ER<DER2IE A .A;AAIE A$. >E?R<> 2<=<R >E?R<(A=II % DIABE= & EXTRAESOFAGIANA = COMPRESII G?/A RE=R</=ER>A;A A>ECRI/2 A<R=I .I(ER=R<$IE A=RI? /=G A> ER BR<>/I ADE><(A=IE

ULCERUL DUODENAL SIMPTOMATOLOGIE DE ULCER POATE SA SA ASEMENE CU BRGE SIMPTOMATOLOGIA DE BRGE POATE SA SE ASEMENE CU ULCERUL COEXISTA FREC9ENTF =0 % DIN ULCEROSI AU 'H - METRIA ESOFAGIANA LA := 1 ANORMALA 30 % DIN ULCEROSI AU MODIFICARI ENDOSCOPICE SAU HISTOLOGICE DE REFLUX ESOFAGIAN

70

ALGORITM DE E3ALUARE
H 50 ANI SIMPT TIPICE DA = BRGE TRATAMENT EMPIRIC

NU

B 50 ANI; SAU SIMPT ATIPICE SIMPT ALARM COMPLICATII

EDS BARIU 'H- METRIE

DA = BRGE -B TRAT

DA = G E ---BTRAT NU DURERE EPIG

ECO; TC; ETC

DA = GE ---B TRAT

NU

DURERE TORAC

ECG; T>EFORT

TUSE DISFONIE

ORL; RX PULM

E3ALUAREA PREOPERATORIE EDS PT DG CORECT POZ / DIFERENTIAL 'H METRIA E INDISPENSABILA IN ABSENTA ESOFAGITEI )ANO)E RIA NECESARA PT EXCLUDEREA UNEI TULB MOTORII ( ASOCIATE ); SAU REFERINTA PT TULB MOTORII POSTOPERATORII> NB MANOMETRIA NU FACE OPTIUNE INTRE TEHNICILE OPERATORII RECOMANDATA LA SIMPTOME ATIPICE; DISFAGIE REGURGITATII NONACIDE SI NONRASPUNS MED /=AAA GA/=RI A >? E ARG?2E>= (= =RA= .IR D REUNIUNE DE CONSENS SNFGE 7EEE ON LUZII DIAGNOSTICUL BOLII DE REFLUX ESTE LA INDEMANA MEDICULUI CLINICAN E9ALUAREA PARACLINICA A BRGE= IN PRIMUL RAND ENDOSCOPIST ( GAST /CHIR ) PREZENTA SIMPTOMELOR ATIPICE; ALARMANTE ;A COMPLICATIILOR SAU REZISTENTA LA TRATAMENT NECESITA INDRUMAREA LA SPECIALIST E9ALUAREA COMPLETA / CORECTA INNURMA A CEL PUTIN ENDOSCOPIE / MANOMETRIE / 'H -METRIE POATE INDICA SANCTIUNE CHIRURGICALA METODE TERAPEUTI E 77

STIL DE 9IATA D TERAPIA POSTURALA D REGIM ALIMENTAR D MEDICAMENTE FA9ORIZANTE = DE E9ITAT D TRATAMENT MEDICAL TRATAMENT CHIRURGICAL D NB POT AMELIORA SIMPTOMATOLOGIA DAR NU 9INDECA ESOFAGITA 4

METODE TERAPEUTI E

S IL "E -IA A $?2A= 0 IMPIEDICA CLEARENCE-UL ESOFAGIAN CRESTE FREC9ENTA RELAXARILOR SEI <BEAI=A=EA NU SUNT DIFERENTE SEMNIFICATI9E (L*+$%,, 7EE5) SCADERE PONDERALA LA CEI CU B BRUSCA ACTI9ITATE FIZICA ERAPIE POS +RALA = DOARME H :0 - 9ALABIL DOAR REFLUX NOCTURN <R=</=A=I/2 (</=(RA>DIA; 2A/A DE /EARA ;A 'Goo C<;?2 A;I2E>=AR A(;E ARE DE(A>ARE A?=< /(<R= DE $<R=A

REGIM ALIMENTAR B 9OLUM / PRES INTRAGASTRICA INTARZIE E9ACUAREA GASTRICA SCAD PRES SIE IRITA MUCOASA ESOFAGIANA TIP <>DI2E>=E, EA(A R</II % /? & GRA/I2I, (RAHE;I I< <;A=A % 2I<RE;AFA>= & A; <<; % / ADE (RE/ /IE , /=I2?; /E R., IRI=A>= & A;=E BA?=?RI DE(E>DE>= DE #. < A <;A 0 #. +,,4 I <$EI>A I>DE(E>DE>= DE </2<;ARI=A=E % EAI & ;A(=E 0 DE(E>DE>= DE GRA/I2I MEDI ATIA UTILA IN BRGE PRO5INE ICE METOCLOPRAMIDA DOMPERIDON CISAPRID TRIMEBUTINA AN ISECRE ORII ANTI H: ANTI HA )E"ICA IE OPICA 7:

SUCRALFAT ALGINAT DIOSMECTITA MEDI ATIA PRO9INETI A MOD DE ACT> <>=RA =IA /IE ;EARE> E E/<$AGIA> ECA ?ARE GA/=RI A EFICIENTA IN ESOFAGITE DE GRAD A / B ASOCIERE CU ANTISECRETORII DUPA ANTISECRETORII SCAD FREC9ENTA RECIDI9ELOR PRO5INE ICE METOCLOPRAMIDA 3 X 70 3//5) F EFICIENTA H F RA SNC DOMPERIDON (MOTILLIUM ) 3 X 70 3/ / ZI F EF = METOCL F RA =0 CISAPRID ( COORDINAX; UNIPRIDE ) 3 X 70 3/ / 5) F CEL MAI EFICIENT ( COMPLEX ) MAJORITATEA STUDIILOR ==B EF = AH: ESOF GR A / B F RA = DIAREE H G TRIMEBUTINA ( DEBRIDAT ) 3 X 700 3/ / 5) F EF SIMILAR CISAPRID> MEC DIFERIT AN ISECRE ORII ( I"EAL 7> DISPARITIA RAPIDA A SIMPTOMELOR :> 'H / := 1 B = 3> CICATRIZARE RAPIDA A LEZIUNI ( =() => CONTROL SIMPTOME ATIPICE 5> PRE9ENTIA RECIDI9ELOR DUPA STOPAREA ?> RAPORT PRET / EFICIENTA FA9ORABIL NECESAR 'H B = B :7 1 / ZI @ ( ( BELL %0 #, 7EE: AN ISECRE ORII ( '3 BLOCAN I ( CIMETIDINA 7?00 3/ / 5) ) RANITIDINA 300 3/ / 5) FAMOTIDINA =0 3/ / 5) NIZATIDINA 750 3/ / 5) ROXATIDINA 750 3/ / 5) D<AE D?B;E D<AE $RA =I<>A=E E$E = 2AI /;AB A I(( AN ISECRE ORII ( IPP OMEPRAZOL :0 - =0 3/ / 5) (<2ERA>) PANTOPRAZOL :0 - =0 3/ / 5) LANZOPRAZOL 30 3/ / 5) RABEPRAZOL :0 3/ / 5) ESOMEPRAZOL =0 3/ 2AI A(R<A(E DE IDEA; E$E = ,7 * 0 AD2I>I/=RARE ?>I A ?>E<RI D<AE D?B;E % J5 mg D )i K & =I2( ;?>G (= I A=RIAARE D?RABI;A J " '+ s AA?R? /ECERE 0 A/< IERE ? (R<LI>E=I E )E"ICA IA OPICA

73

SUCRALFAT ( GASTROFAIT ) ALGINAT ( GA9ISCON ; ACTAPULGITE ) ALCALINE ( ANTIACIDE ) ;A/I $<;</I=E E$I IE>=E (E /I2(=<2E $<;</I=E 8 A DE2A>DE 8 >? /?>= D<CEAI DE E$I A I=A=E (E ;EAI?>E /?>= 2AI A =ICE (E /I2(=<2 DE A= (;A EB<

MANAGEMENTUL TERAPIEI

MEDI ALE IN BRGE

GRA9ITATEA SIMPTOMELOR PRE / POST -ENDOSCOPIE SE9ERITATEA ESOFAGITEI PREZENTA COMPLICATIILOR STRATEGIA TERAPEUTICA TRATAMENTUL DE TERMEN LUNG RELATIA COST EFICIENTA CALITATEA 9IETII DECIZIA INTER9ENTIEI CHIRURGICALE

MANAGEMENT MEDI AL GRA-I A EA SI)P O)ELOR INFLUENTEAZA DECIZIA ENDOSCOPIEI INFLUENTAREA CALITATII 9IETII A.+ (R<L I(( PRE 6 POS EN"OSCOPIE PRE = =E/= =ERA(E?=I ? I(( 0 <>=I>?I ? I(( 'D+ D<AA (R<L /A? A.+ POST = FUNCTIE DE GRAD ESOFAGITA / COMPLICATII

ESOFAGITA

A : B 5 I : II 7 = AH: SAU PROG E9ENTUAL IPP : D = IPP A/- PROG OMPLI = IPP DE LUNGA DURATA A /- PROG MINIM 7: ( I DOZE DUBLE ( %2 =0 3/ OME/ ZI MINIM

STRATEGIA TERAPEUTI A STEP UP = DOZE CRESCANDE DE IPP SAU ADAUGAREA DE PROG STEP DOJN = DOZE DESCRESCANDE DE IPP EFICIENTA TERAPEUTICA CRESCANDA AH: PROG IPP IPP 2 : IPP A PROG 7=

INDI3IDUALIZAREA TRATAMENTULUI PACIENTI CU SIMPTOME RARE = MODIFICARE STIL DE 9IATA SIMPTOME TIPICE DE REFLUX SAU CU ENDOSCOPIE NEGATI9A ( ESOFAGITA ) = AH:; PROG = / - STIL DE 9IATA ESOFAGITA A / B = A H: ? - @ ( CU REE9ALUARE ESOFAGITA C / D IPP @ ( COMPLICATII ( BARRETT ) IPP ANI I REE9ALUAREA TRATAMENTULUI INEFICIENT ALITATEA 3IETII MASURILE GENERALE ( - TERAPIA POSTURALA ) AFECTEAZA CALITATEA 9IETII FARA EFICIENTA DO9EDITA MEDICATIA PE TERMEN LUNG MODIFICA CALITAETA 9IETII PIROZISUL / ESOFAGITA AFECTEAZA CERT CALITAETA 9IETII ON LUZII MASURILE GENERALE EFICIENTE PE SIMPTOME / INSUF PE ESOFAGITA MASURILE GENERALE TRATAMENT STRICT INDI9IDUALIZAT STEP UP / STEP DOJN 8 NECESITA DOZE MAI MARI A DURATA MAI MARE DECAT 9INDECARE ULCER REE9ALUARE ( ENDOSCOPICA ) OBLIGATORIE LA SIMPTOME REBELE SELECTIE STRICTA CAZURI CHIRURGICALE ==B DE RISC CHIRURGICAL / SITUATIE LOCALA CHIR> DE ELECTIE ABORDAREA CELIOSCOPICA

OMPLI ATIILE BOLII DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

PROF> DR> MIRCEA DICULESCU C%+0&*, $% G#(0&-%+0%&-,-/)% () H%'#0-,-/)% F*+$%+) OMPLI ATII BRGE = ESOFAGITA

ESOFAGITEI = ULCERUL ESOFAGIAN STENOZA PEPTICA HEMORAGIA DIGESTI9A SUPERIOARA SD BARRET CANCERUL ESOFAGIAN

UL ERUL ESOFAGIAN RAR PE ESOFAGITA SAU PE SD BARRETT ( SOLITAR ) CLINIC DURERE RETROSTERNALA EXACERBATA DE ALIMENTE PARACLINIC = RX SAU EDS COMPLICATII = HDS; STENOZA TRATAMENT = ESOFAGITA

75

STENOZA PEPTI A PE ESOFAGUL DISTAL IN TIMPUL CICATRIZARII CLINIC DISFAGIE PROGRESI9A LA LUMEN H 73 MM SOLIDE-B SEMISOLIDE -B LICHIDE PARACLINIC = RX SAU EDS EDS =B STENOZA DEASUPRA CARDIEI TRATAMENTC MEDICAL 8 F EDS ( DILATATII CU BUJII SAU BALONAS ) F CHIRURGICAL 4EMORAGIA DIGESTI3A SUPERIOARA DE OBICEI MICA RAR ( H:;5 % ) DATORITA ESOFAGITEI SAU ULCER CLINIC HEMATEMEZA CU SANGE ROSU DAR DE OBICEI MELENA ( HDS E MICA ) PARACLINIC DOAR EDS TRATAMENT DE OBICEI MEDICAL = PPI SD BARRETT SAU ENDOBRA4IESOFAG DEF = METAPLAZIA EPITELIULUI ESOFAGIAN MALPIGHIAN CU EPILTELIU CILINDRIC GASTRIC SAU INTESTINAL MORFOLOGIE EXTERIOARA ESOF = NF RAPORTURI ESOFAGIENE = N EPIDEMIOLOGIE I> IDE>=A % A2ER<> & 0 : 6.ooo. ED/ % G$ 'GJM "'GG4 & 0 5,, 6 PATOGENIE = RGE =B MODALITATE DE APARARE LA ACID E>D</ <(IE

LASIFI ARE

ANA O)OPA OLOGICA BARRETT LUNG = B 3 CM DEASUPRA JEG D BARRETT SCURT = H 3 CM DEASUOPRA JEG D MAREA MAJORITATE A MALIGNIZARILOR 'IS OPA OLOGICA TIP JONCTIONAL = CEL MUCOSECRETANTE TIP FUNDIC SECR CLORHIDROPEPTICA ( SAU ATROFICA ) TIP INTESTINAL ( ABSORBTI9 ) D

DIAGNOSTI CLINIC 30 % ASIMPTOMATICI IMPOSIBIL FATA DE BRGE PIROZIS MAI RAR POP CU RISC CHIR ANTIREFLUX SCLERODERMIE; CREST PSIHICI PARACLINIC DOAR EDS SI HISTOPATOLOGIC B> SCURT DG DOAR IN 7 % DIN EDS II; 7@ % BP 7?

OMPLI ATII

"ISPLA!IE TIP 7 = GRAD SCAZUT ( ADENOMATOS ) TIP : = GRAD INALT ( PSEUDOSTRATIFICAT ) = CARCINO MIN SITU )ALIGNI!ARE . A"ENOCARCINO) TIP 7 = PROTRUZI9 TIP : = SUPERFICIAL PLAT TIP 3 = DEPRIMAT

TRATAMENT MEDICAL = IPP TIMP LUNG ENDOSCOPIC =ERA(IE $<=<DI>A2I A ARG<> (;A/2A REAE =IA (RI> /=RI( BI<(/N A I>/?;E;<R DE 2? <A/A DI/(;AAI A CHIRURGICAL LA DISPLAZIE SE9ERA SAU CANCER AN ERUL ESOFAGIAN A"ENOCARCINO) = PE SD BARRETT LUNG CU METAPLAZIE INTESTINALA RELATIE CU BRGE CARCINO) EPI"ER)OI" = PE MUCOASA NORMALA FACTORI ETIOLOGICI = FUMAT ( MESTECAT TUTUN ); ALCOOL; ALIMENTE CONDIMENTATE ( HENAN - CHINA ) CANCE RORL SINCRON SAU METACRON ON LUZII TRATAMENTUL IN STADIUL DE REFLUX GASTRO -ESOFAGIAN SAU ESOFAGITA NECOMPLICATE

7<