Pneumonia este o inflamatie a tesutului pulmonar adica a portiunii inferioare a cailor respiratorii, formate din bronsiile cele mai

mici si alveolele pulmonare.,care se diagnostific cu sindromul insuficienei respiratorie,tabloului clinic i scimbrilor infiltrative n renghenogram.Depistarea scimbrilor RG-se consider standartul de aural diagnosticului,deoarece permite de ne a considera ca o pneumonie nite afectri virotice n cile respiratorie inferioare(bronite ,broniolite),cnd tratamentul antibacterian nu este necesar. Pneumonia are numeroase cauze fiind produsa de virusuri, microbi, ciuperci sau paraziti. Cele mai frecvente pneumonii la copii sunt de cauza virala dar, desi antibioticele nu sunt active pe virusuri, aceste medicamente sunt initial administrate pana cand se stabileste cu exactitate cauza determinanta.

Epidemiologia
Pneumonie este o boal comun n toate prile lumii. Aceasta este o cauz major de deces printre toate grupele de vrst. La copii, multe din aceste decese au loc n perioada de nou-nscutului. Organizaia Mondial a sntii estimeaz c unul din trei nou-nscutului pentru sugari decese sunt datorate de pneumonie. Peste dou milioane de copii sub cinci mor n fiecare an la nivel mondial. De asemenea, care estimeaz c pn la 1 milion de aceste decese (vaccin care pot fi prevenite) sunt cauzate de bacterii '' Streptococcus pneumoniae'', i peste 90% din aceste decese au loc n rile n curs de dezvoltare. Mortalitatea de pneumonie n general scade cu vrsta pn la vrsta adult sfritul. Persoanele n vrst, cu toate acestea, sunt la risc special pentru pneumonie i a mortalitii asociate. Din cauza sarcina foarte mare boli n rile n curs de dezvoltare i din cauza o contientizare relativ sczut a bolii n rile industrializate, comunitatea global de sntate a declarat 2 noiembrie, Ziua Mondial de pneumonie, s o zi pentru cetenii n cauz i factorii de decizie politic s ia msuri mpotriva bolii. Rata pneumoniilor n massa general IRA constituie 1,8%-la copii pn la 1an,1%-la copii 1-9 ani i 0,4%-la copii mai mari.La copii nscui la termen -1%,la cei prematuri-10%.Mai mult se mbolnvesc bieei,dect fetie(1,252:1),mai ales n primul an de via. nfluenaz i statutul social-economic

,.condiii de trai,fregventarea gradiniei ,ect..

Clasificare
Pneumonita se refer la inflamarea plmnului; pneumonia se refer la pneumonita care este cauzat de regul de o infecie, ns uneori nu este infecioas, i care prezint n plus consolidare pulmonar. Pneumonia este de obicei clasificat n funcie de locul i modalitatea mbolnvirii:

comunitar, de aspiraie, asociat sistemului medical, nosocomial, pneumonia asociat ventilaiei.

Poate fi clasificat i n funcie de zona plmnului afectat:

pneumonie lobar, pneumonie bronic pneumonie acut interstiial;

sau de organismul care o provoac(viral,bacterian,micotic) Pneumonia la copii poate fi clasificat adiional pe baza semnelor i simptomelor, drept

uoar, grav foarte grav.

Etiologia i patogeneza
Spectrul etiologic a pneumoniilor depinde de criteriile de diagnostic. Datele c cauzele virale predomin n etiologia pneumoniilor sunt reale,ce poate servi ca dovad pentru un tratament eficace far antibioticoterapie. Pneumoniile,ce se dezvolt n spitalsau la copii care au primit tratament antibacterian recent(4-6 saptamni),defer etiologic de pneumonii extraspitaliceti. Pneumonii nou-nscuilor

Str.gr.B E.coli Klebsiella pneumonieae Stafillococus aeruginosa,epidermidis,G.,D Listeria Treponemma pallidum Candida Mycoplasma Chlamidia tracomatis

Pneumonii eztraspitaliceti la copii 0-6 luni 1.Tipice-focare de reflux n mucoviscidoz E.coli Stf. Moraxella H.influensa 2.Atipice Chlamidia trachomatis M.hominis Pneumonii extraspitaliceti la copii 6 luni-5 ani S.pneumoniae 70-88% H. influenza Mycoplasma pneum.15% Chlamidia pneum.3-7% Virusul gripal,paragripal.,rinovirui,adenovirui(tip 1,2,3,4,5,7,14,21,35)

Pneumonii extraspitaliceti la copii 7-15 ani Pneumococci 35-40% M.pneumoniae 23-44% Str.piogen rar Pneumonii nazocomiale Spectrul larg de ageni cauzali i o rezisten de ctre antibiotic,ce provoac o decurgere maladiei mai grav,complicaii mai dese i o letalitate nalt.

Pneumonii la pacieni imunocompromii. Candida P.carini CMV

Tablou clinic ,simptomatica

Examenul fizic[
Examinarea fizic poate descoperi uneori presiune sanguin sczut, ritm cardiac rapid sau saturaie de oxigen sczut.[ Ritmul respirator poate fi mai rapid dect cel normal, iar acest lucru se poate manifesta cu o zi sau dou nainte de alte semne.Toracelui poate prea normal la examinare, ns poate prezenta o expansiune sczut pe partea afectat. Zgomotele respiratorii aspre provenite din cile respiratorii mai largi, transmise prin plmnul inflamat, sunt calificate drept respiraie bronic, i se aud la auscultaia cu stetoscopul.Ralurile crepitante (ralurile) se pot auzi n zona afectat n timpul inspiraiei.Percuia poate fi estompat pe plmnul afectat, iar rezonana vocal mai degrab crescut dect sczut deosebete pneumonia de revrsatul pleural.

Complicaii
Revrsat pleural, empiem i abces

Revrsat pleural: aa cum apare pe radiografia toracic. Sgeata A indic acumularea de lichid intrapleural n partea dreapt a toracelui. Sgeata B indic limea plmnului drept. Volumul plmnului este redus datorit lichidului care s-a acumulat n jurul su. n cazurile de pneumonie poate aprea acumularea de lichid n spaiul din jurul plmnului. Uneori, acest lichid poate fi infectat cu microorganisme, care produc empiem.Pentru a deosebi empiemul de revrsatul parapneumonic simplu, care este mult mai des ntlnit, se poate preleva o prob de lichid cu ajutorul unui ac (toracocentez), care se examineaz. Dac analiza indic prezena empiemului, este necesar s se fac drenajul complet al lichidului, de obicei cu ajutorul unui cateter de drenaj. n cazurile grave de empiem poate fi necesar operaia chirurgical.Dac lichidul infectat nu este drenat, infecia poate persista, deoarece antibioticele nu

ptrund bine n cavitatea pleural. n cazul n care lichidul este steril, drenajul este necesar numai dac exist simptome sau dac nu se vindec. Mai rar, bacteriile din plmni formeaz o pung de lichid infectat denumit abces pulmonar.De obicei, abcesele pulmonare pot fi investigate prin radiografie toracic dar, de multe ori, pentru confirmarea diagnosticului este nevoie de tomografie toracic.Abcesele se produc n special n cazurile de pneumonie prin aspiraie i de multe ori conin mai multe tipuri de bacterii. De obicei, pentru tratamentul abcesului pulmonar se administreaz antibiotice pe termen lung, dar uneori abcesul trebuie drenat cu ajutorul chirurgului sau al medicului radiolog.

Insuficiena respiratorie i circulatorie[

Pneumonia poate provoca insuficiena respiratorie, declannd sindromul de insuficien respiratorie acut (S.I.R.A.), care este rezultatul combinaiei dintre infecie i reacia inflamatorie. Plmnii se umplu repede cu lichid i devin rigizi. Din cauza acestei rigiditi, la care se adaug dificulti severe de a extrage oxigenul, cauzate de lichidul alveolar, poate fi nevoie de ventilaie pulmonar artificial automat ndelungat, care s asigure supravieuirea. Septicemia reprezint o posibil complicaie a pneumoniei, dar apare n special la persoanele cu imunitate slab sau cu hiposplenie. Microorganismele prezente cel mai adesea n septicemie sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae iKlebsiella pneumoniae. Printre cauze mai poate fi luat n considerare i infarctul miocardic sau embolia pulmonar.

Imagistica

Tomografie toracic n care se vede pneumonia plmnului drept (partea stng a imaginii). Radiografia toracic este frecvent utilizat n stabilirea unui diagnostic. La persoanele cu forme mai uoare, radiografia este necesar numai n cazul celor cu posibile complicaii, celor care nu rspund la tratament, sau atunci cnd cauza este incert. Dac o persoan este att de bolnav nct necesit spitalizarea, se recomand o radiografie toracic. Rezultatele nu indic

ntotdeauna severitatea bolii i nu deosebesc cu siguran ntre infeciile bacteriene i cele virale. Radiografiile pot clasifica pneumonia drept pneumonie lobar, bronhopneumonie (cunoscut drept pneumonie lobular), i pneumonie interstiial.Pneumonia bacterian, existent n comunitate, prezint de regul consolidarea pulmonar a unui lob pulmonar, fiind cunoscut drept pneumonie lobar. Cu toate acestea, rezultatele pot varia, iar alte caracteristici sunt obinuite n alte tipuri de pneumonie.Pneumonia de aspiraie poate prezenta opaciti bilaterale mai ales la baza plmnilor i pe partea dreapt.Este posibil ca n unele cazuri radiografiile pneumoniei virale s par normale, s aimb un aspect hiper-inflamat sau s par similare pneumoniei bacteriene cu consolidare lobar. Este posibil ca n stadiile incipiente ale bolii s nu existe semne depistabile radiologic, mai ales n cazul deshidratrii; sau pot fi dificil de interpretat n cazul persoanelor obeze sau care au antecedente de afeciuni pulmonare.O tomografie computerizat poate oferi informaii suplimentare n cazurile incerte. Microbiologie La pacienii tratai n comunitate, determinarea agentului patogen nu necesit costuri suplimentare i de obicei acesta nu influeneaz modul de aciune. Pentru persoanele care nu rspund la tratament, ar trebui luat n calcul analiza sputei iar analiza pentru Mycobacterium tuberculosis ar trebui efectuat n cazul persoanelor cu tuse cronic productiv. Pot fi recomandate i teste pentru alte organisme specifice n timpul erupiilor, din motive de sntate public. n cazul persoanelor spitalizate pentru boli grave, se recomand att analiza sputei, ct i culturi sanguine,precum i analiza urinei pentru antigeni ai bacteriilor Legionella i Streptococcus.Infeciile virale pot fi confirmate prin detectarea virusului sau antigenilor si prin intermediul culturii sau reaciei n lan a polimerazei (PCR), printre alte tehnici.Agentul patogen este determinat numai n 15% din cazuri prin teste microbiologice de rutin Tratament Strategia terapeutic n pneumonie acut este determinat de asigurarea unor msuri generale de ngrijire i susinere a copilului, tratamentul etiotrop i programe de recuperare maladiv. Majoritatea sugarilor i copiilor mici cu pneumonie necesit internare n spital pentru perioada de instalare a efectului curativ cu transferarea ulterioar l aun regim al staionarului de domiciliu, unde copilul

este protejat de suprainfecie i infecii nozocomiale. Poziionarea copilului: n pat cu trunchiul mai ridicat i schimbarea poziiei fiecare 1-2 ore, aezndu-l n decubit lateral drept i stng, pentru a evita staza pulmonar. Regim hidric: optimizat la gradul de deshidratare produs de febr, tahipnee, transpiraie prioritate la lichide orale. Tratament simptomatic: restabilirea permiabilitii cilor aeriene, fluidificarea secreiilor, jugularea sindromului febril.

Tratamentul etiotrop este decisiv pentru evoluia clinic a pneumoniei

bacteriene la copil i programarea tacticii de administrare a antibioticelor necesit o ajustare ideal la: - calitile factorului etiologic - particularitile clinice ale bolii - vrsta copilului - asocierea complicaiilor morbide - caracteristicele preparatului antibacterian (farmacocinetica, farmacodinamica), afectele adverse ale preparatului farmacologic - tratamentul precedent (pn 3 luni) cu preparate antibacteriene (poate fi cauza antibiorezistenei a agentului patogen) - calea oral de administrare a remediilor antibacteriene este eficient i singura la majoritatea copiilor cu pneumonii comunitare cu evoluie uoar medie - dac copilul necesit administrarea i m a medicaiei antibacteriene, atunci el necesit i spitalizare

Tabelul 1. ntibioterapia empiric a

la copii

Amoxicilin Vrsta sau greutatea copilului Se va administra de 3 ori pe zi, 5 zile

Sirop 125mg n 5 ml Comprimate - 250 mg

2,5 ml 1/4 Dela1lun pn la2luni (34 kg)

Dela2luni pnla12 luni (4 -10 kg)

5 ml 1/2

De la 12 luni pn la 5 ani

(10-19 kg) 1

10 ml

Tabelul 2. ntibioterapia de start copilului (doze ane Vrsta Agent patogen

n dependen a de etiologia i v rsta

Preparat de elec ie

Terapie de alternativ

Per os 1 6 luni E.coli, enterobacterii, S.aureus, rar H.inflenzae AMO Parenteral i/v, i/m AMO Parenteral i/m, i/v CS I-III (Cefazolin, Cefuroxim, Ceftriaxon, etc.) Poate fi combinate cu aminoglicozide (gentamicina, tobramicina, amikacina)

Per os 1- 6 luni Agent atipic M.pneumoniae Macrolide (claritromicina, azitromicina)

Per os Macrolide Sulfanilamide (bactrim,

C.trachomatis, mai rar C.pneumoniae Per os 6 luni- 5 ani S.pneumoniae H.influenzae AMO Parenteral i/v, i/m AMO Per os Copiii peste 5 ani AMO Parenteral i/v, i/m St.pneumoniae H.influenzae (mai rar) Per os Copiii peste 5 ani Agent atipic M.pneumoniae C.pneumoni ot Macrolide (claritromicina, azitromicina) AMO

biseptol)

CS II-III n cazuri severe combinaia cu aminoglicozide (n H.influenzae)

Per os CS I-II Parenteral CS IIII AMO

Parenteral Macrolide (azitromicina)

Dozele nictimerale ale antibioticului: parenteral 2 prize asigur concentraii maxime a agentului n snge i difuzia lui n esuturi, unde se menine la nivel terapeutic timp 12 ore priz remediile cu durata aciunii 24 ore (ceftriaxon) parenteral 1

Durata antibioterapiei se determin individual n dependena de agentul

patogen, gradului de severetate pneumoniei i eficacitii clinice. Durata tratamentului antibacterial trebuie s fie adecvat pentru suprimarea agentului patogen, eliminarea cruia este finisat de mecanismele imunologice. entului antibacterian 3-5 zile dup normalizarea temperaturii corpului. n caz de alegerea antibioticului efectiv i realizarea efectului pozitiv durata tratamentului este de 6-7 zile, n forme severe 10-14 zile fi continuat nc 2 zile dup instalarea efectului terapeutic, apoi se trece pe medicaie per oral tratamentului este 10-14 zile

Criteriile de eficacitatea tratamentului antibacterial la copii cu PC

Eficacitatea complet:

- 24-48 ore n pneumoniile necomplicate - 3-4 zile pentru pneumoniile complicate ameliorarea strii generale, poftei de mncare involuia rapid a semnelor de toxicoz reducerea dispneei, tirajului cutiei toracice

,revrsrilor pleurale tabloul radiologic atest micorarea intensitii infiltreatelor pulmonare sau cel puin stabilizarea ei

se va continua administrarea antibioticului cu o durata de 3-5 zile afebrile Eficacitatea incomplet persistena sindromului febril (subfebril) mai mult de 3-5 zile ameliorarea parial a simptomelor generale stabilizarea manifestrilor clinice pulmonare n lipsa dinamicului negativ radiologic reevaluarea radiologic i examenului hemoleucografic reevaluarea efectului terapeutic se va realiza peste 2-3 zile cu reevalurea clinic i n lipsa efectului terapeutic complet selectarea altui antibiotic Ineficacitatea terapeutic sindrom febril rebel, febra persist mai mult de 4 diurne manifestri toxi-infecioase, agravarea strii generale progresarea simptomatologiei pulmonare i pleurale (majorarea, apariia exudaiei pleurale) intensificarea reaciei inflamatorii a hemoleucogramei necesit reevaluarea radiologic, hemoleucografic, puncie pleural substituia antibioticului peste 24-48 ore cu un antibiotic cu spectru larg de aciune antibioterapie intit la identificarea tulpinii bacteriene Tratament simptomatic n PC la copii mucolitice i expectorante ambroxol, bromhexin carbocistein, acetilcistein remedii bronhodilatatoare (n sindrom bronhoobstructiv) 2-agoniti, anticolinergice terapie simptomatic n meteorism, vom, deshidratare (rehidron, prokinetice, eubiotice)

sindrom convulsiv (diazepam) Tratament de recuperare a copiilor cu PC fizioterapie, gimnastic curativ, kineziterapie, masaj aeroionoterapie, speleoterapie (cabinete de speleoterapie) vitaminoterapie (aevit, vitaminele grupului B) corecia strilor de fon ale sugarului, copilului mic (remedii antianemice, antihelmintice, vit D) tratament balnear pentru copii cu PC complicate: CeadrLunga, Sergheevca Supravegherea copiilor cu PC vizita repetat pentru reevaluare clinic la medicul de familie - peste 2 zile, ulterior vizita a medic - fiecare 5 zile la o evoluie favorabil pn la vindecare complet tratamentele n condiii de staionar a copiilor cu pneumonie necomplicat se efectueaz pn la obinerea unei eficiene clinicoparaclinice sigure radiografia pulmonar repetat n pneumoniile cu complicaii pleuro-pulmonare se efectueaz peste -10 zile n evoluie trenant - peste 2-3 sptmni pneumoniile cu evoluie favorabil nu necesit radiografia pulmonar de control

USMF Nicolae Testemianu

atedra Farmacologie clinic

E F

ctualiti n farmacoterapia raional n pneumonii la copii

A efectuat resident pediatru an III.,gr.301 Babcinechi Liliana