INFARCTUL MIOCARDIC ACUT ( I.M.A.

) ANGINA PECTORALA

RALUCA LUNGU II- G AMG

1. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT ( I.M.A. )

DEFINITIE, GENERALITATI: I.M.A. reprezinta necroza datorata ischemiei acute a muschiului cardiac prin brusca obstruare a unei artere coronare. Reducerea brusca, importanta sau incetarea fluxului sanguin la nivelul arterelor / ramificatiilor coronare detremina sindromul clinic caracterizat prin: durere toracica cu durata si intensitate mai mare decat in angina pectorala; protocolul electrocardiografiei evidentiaza modificari specifice; tulburarile hemodinamice si complicatiile au caracter grav si consecinte imprevizibile. ETIOLOGIE: factori determinanti: in peste 95 % din cazuri factorul cauzal este obstructia coronariana ca rezultat al evolutiei aterosclerozei coronariene factori de risc: - varsta si fluxul - factorul genetic - dislipidemiile - HTA - diabetul zaharat - fumatul, consumul de alcool, consumul de droguri, sedentarismul, stress-ul psihoemotional, obezitatea factori declansatori: - afectiuni coronariene obstructive nonaterosclerotice ( lues, T.B.C., lepra, poliartrita reumatoida etc. ) - infectii acute ale tractului respirator - interventii chirurgicale - foosirea de contraceptive asociate cu consum de alcool, droguri, fumat - efortul fizic - starile psihice - conditiile si factorii meteorologici, socul hipovolemic MANIFESTARI, SEMNE SI SIMPTOME In aproximativ jumatate dintre cazuri I.M.A. survine pe neasteptate ( infarct silentios ). Debutul are loc de obicei dimineata pana la ora 10, fiind precedat de manifestari prodromale. manifestari prodromale: - acest concept e intalnit sub denumirea de iminenta de infarct, angina instabila, preinfarct, sindrom coronarian intermediar
1

- pacientul prezinta: astenie cu slabiciune musculara generalizata; crize anginoase la eforturi minimale sau chiar in repaus insotite de transpiratii; efect negativ la administrare de nitroglicerina; senzatie acuta de anxietate, teama, ameteli, palpitatii, dispnee. manifestari clinice in perioada de debut: - cele mai importante sunt: durerea, hipotensiune arteriala, febra, fenomene digestive, dispnee, palpitatii, manifestari neurologice, tahicardie sinusala etc. durerea: - majoritatea pacientilor prezinta ca simptom cardinal de debut durerea ( exista si forme nedureroase, in 15% din cazuri ) - caracterul durerii: senzatie de constrictie, strivire, gheara care le apasa si le strange inima; uneori este asemanatoare cu un corset ce ii impiedica sa respire sau ca o lovitura de pumnal - localizarea durerii: regiunea retrosternala; rar, precordial, parastrenal stang - iradierea durerii: din regiunea retrosternala durerea poate iradia in umarul si membrul superior stang ( latura cubitala ) sau in anumite cazuri pezinta intensitate in abdomenul superior si regiunea epigastrica - poate avea loc in ambii umeri, ambele brate, coate sau pumn, la baza gatului, maxilar, mandibula, ceafa - intensitatea durerii: variaza de la un pacient la altul, avand un caracter de nesuportat in 70- 75% din cazuri. - durata durerii: in majoritatea cazurilor durata durerii este de la 10 minute ( aprox 30 minute ), pana la cateva ore si dispare spontan dupa 12 24 ore sau dupa administrarea de analgetice, opiacee. Durerea nu dispare la administarea de nitrati si e insotita de semne si simptome ca: anxietate extrema si senzatie de moarte iminenta, transpiratii intense, reci, greata, varsaturi, diaree, palpitatii, dispnee, hipotensiune arteriala. - hipotensiunea arteriala: apare ca manifestare in peste 80% din cazuri. In plin acces dureros valorile tensiunii cresc cu 20 40 mm Hg. Cresterea tensiunii arteriale e de scurta durata, valorile acesteia revenind la 80 90 mm ( in cazul pacientilor hipertensivi scaderea este mai accentuata fata de cei normotensivi ). In majoritatea cazurilor modificarile TA sunt progresive cu un maxim dupa 2 - 3 zile sau cateva saptamani; scaderea brutala a TA indica iminenta socului cardiogen. - febra: in primele 8 10 ore sau dupa 24 de ore de la instalarea I.M.A. apare cu valori maxime in a 3-a sau a 6-a zi de evolutie si persista 6 8 zile. Valorile sunt in majoritatea cazurilor de 37,5 0 C, mai rar ajunge chiar la 400 C. Modificarile unt provocate de necroza miocardica insotita de procesele inflamatorii caracterisitice. - fenomenele digestive: sughit persistent, greata, vertij, varsaturi, diaree - dispneea poate reprezenta simptomul principal care marcheaza instalarea I.M.A. Palpitatiile reprezentate prin tahiaritmii sau bradiaritmii sunt consecinta tensiunii psihice.

- manifestari neurologice: pot avea caracter de ameteala, vertij, torpoare, stare confuzionala, sincopa; de focar embolie cerebral, AVC primitiv. - alte manifestari: tahicardie sinusala peste 100 batai / min apare la 30% din cazuri; astenie fizica si fatigabilitate. - manifestari clinice in perioada de stare: perioada de stare reprezinta intervalul din a 2 a si 6 a saptamana de evolutie a I.M.A.; disconfortul dureros dispare complet la majoritatea pacientilor; febra revine la valori normale in 6 10 zile de la debut; fenomenele digestive dispar in perioada de stare. - manifestari clinice in perioada de convalescenta: aceasta perioada dureaza aproximativ 2 3 luni EVOLUTIE SI PROGNOSTIC - evolutia este influentata de complicatiile grave ce predispun la deces in special pentru prima ora de la instalarea I.M.A. Prognosticul este individualizat de la un pacient la altul conditionat de factorii determinanti. Mortalitatea creste in raport cu varsta pacientilor, cu localizarea si marimea infarctului. EXAMINARI COMPLEMENTARE - evaluarea functionala cardiaca consta in diagnosticul electrocardiografiei, date biologice, Rx toracica, ecocardiografie, CT, RMN. electrocardiografia ( E.C.G. ) - reprezinta cel mai important mijloc de diagnostic pozitiv pentru I.M.A., evidentiind topografia si marimea infarctului. Monitorizarea E.C.G. permite evaluarea tulburarilor e ritm si conducere din infarct. Dinamica modificarilor ECG releva cele 3 tipuri principale de suferinta miocardica cauzate de scaderea fluxului coronarian: ischemia, leziunea, necroza. date biologice: apar modificarile enzimelor serice si a altor produsi de citoliza ( concentratie crescuta a L.D.H., G.O.T., C.P.K. creatinfosfokinaza etc. ) hiperleucocitoza moderata ( daca persista dupa o saptamana este cauzata de o embolie pumnara ), hiperglicemie, crestrerea V.S.H.-ului ( cauzata de reactia inflamatorie ce insoteste necroza ), cresterea fibrinogenului, prezenta proteinei C reactiva, modificari de coagulare. explorari imagistice: radiografie toracica, CT, ecocardiografie, scintigrafie, angiografie, PET, RMN ATITUDINI SI INTERVENTII Pacientul cu I.M.A. constituie o urgenta cardiologica prin incidenta si gravitatea afectiunii, asistenta sau echipa medicala, avand un rol deosebit pentru preluarea pacientului, acordarea primului ajutor, conduita de urgenta in perioada de prespital, de spital si ambulatoriu.

 conduita terapeutica in faza prespital: aceasta faza reprezinta intervalul de timp de la debutul I.M.A. si instalarea pacientului in unitatea specializata de terapie intensiva coronariana. Personalul medical sau premedical de pe ambulanta aplica toate metodele de conduita terapeutica intensive pentru I.M.A. inclusiv pentru resuscitare cardiorespiratorie. masurile abordate in faza prespital sunt: - pozitionarea pacientului in decubit dorsal si interzicerea oricarui effort - calmarea anxietatii si durerii ( se administreaza Algocalmin, Piafen, Diazepam 5-10 mg i.v., Fortral, Morfina 5-10 mg i.v., s.c., Mialgin 25-50 mg i.v., s.c. ) - administrare de Nitroglicerina ( 0,5 mg ) sublingual la fiecare 15 min. - administrarea de O2 pe sonda sau masca ( 6 l/min pentru rol direct analgetic si reducerea masei necrozate - abord venos periferic la indicatia medicului pentru tratament antiaritmic ( Xilina1 mg/ Kg/corp ), bradiaritmie ( Atropina 0,5 1 mg ), hipotensor, fibrinolitic conduita terapeutica in spital: masurile generale aplicate constau in: - instalarea de urgenta intr-un pat de terapie intensiva, asigurand facilitati pentru transport, resuscitare, mobilizare si monitorizare - administrarea de O2 pe sonda nazala sau masca - monitorizare electrocardiografica, pentru TA, febra si saturatia sangelui arterial - recoltarea analizelor standard si de urgenta - combaterea anxietatii pacientului si educatia acestuia pentru restrictia de mobilizare si regim dietetic - instituirea masurilor pentru toaleta locala, generala, combaterea constipatiei si retentiei de urina - combaterea efortului de defecatie prin administrarea de laxative zilnic, pentru a evita embolia pulmonara, edemul pulmonar acut - administrarea de sedative cu actiune mai intensa ( Diazepam, Medazepam, Haloperidol ) - continuarea masurilor pentru calmarea durerii prin administrare de analgetice simple sau opiacee - combaterea efectelor secundare induse de opiacee prin administrarea in prealabil de Atropina si a depresiei respiratorii la doze mari de Morfina - combaterea efectelor secundare si instituirea masurilor pentru toaleta, in caz de greata, varsaturi, urinat, diaree - administrarea de nitrati per os dupa calmarea durerii si stabilizarea hemodinamica - efectuarea tratamentului anticoagulant ( Heparina i.v. 3 7 zile ), antiagregant plachetar ( Aspirina ), a betablocantelor in timpul si dupa I.M.A. ( Metropolol ) - alternativa pentru perfuzia farmacologica o constituie interventia chirurgicala pentru: angioplastia coronariana transluminala percutanata P.T.C.A.; by-pass ul coronarian de urgenta
4

EDUCATIA PACIENTULUI SI A FAMILIEI - dupa conduita terapeutica si supravegherea stricta cel putin 72 de ore, educatia pacientului si a familiei constituie una din principalele masuri terapeutice din I.M.A. educatia pentru repaus la pat si imobilizare: - repausul la pat este obligatoriu pentru reducerea activitatii inimii, evitarea aparitiei complicatiilor si cicatrizarea leziunii - in ultimii ani s-a reconsiderta conceptual pentru mobilizarea precoce in cazul pacientilor cu infarct necomplicat - repausul complet la pat timp de 4 6 saptamani pentru pacientul cu I.M.A. necomplicat poate conduce la aparitia complicatiilor tromboembolitice, insuficientei cardiace congestive, starilor depresive etc. - se recomanda reluarea plimbarilor in salon daca evolutia este favorabila dupa 8 10 zile - mobilizarea precoce ajuta la imbunatatirea activitatii cardiac si se evita aparitia complicatiilor determinate de repausul prelungit - in aceste cazuri externarea este posibila dupa 14 18 zile - educam pacientul pentru reluarea activitatilor intelectuale - educam pacientul si familia pentru supravegherea oricaror semne de gravitate - mobilizarea pacientilor cu complicatii: - efectuarea dupa 48 ore de miscari active cu amplitudine normal pentru membrele superioare si amplitudine redusa pentru cele inferioare - se interzic fara ajutor si supraveghere meicala in acest interval de timp miscarile trunchiului pntru schimbarea pozitiilor de decubit. La sfarsitul primei saptamani miscarile active cresc in intensitate si permit pacientului pozitia semisezand. - in functie de toleranta la effort si starea generala a pacientului se pot initia mersul prin camera in a II-a saptamana. - se intrerupe mobilizarea daca pacientul prezinta paloare, transpiratii reci, vertij, dispnee, discomfort retrosternal. Intregul proces de evaluare si reabilitare trebie adaptat individual si consta intr-un program strict de efort, mobilizare, readaptare, bazat pe dozare progresiva. educatia pentru respectarea regimului dietetic - regimul dietetic reprezinta un element essential in cadrul conduitei terapeutice pentru un pacient cu I.M.A. - in primele 24 ore e permisa doar hidratarea per os sau daca avem calea orala impracticabila , reechilibrare parenterala cu solutie izotonica de Glucoza 5% - regimul hidro-lacto-zaharat asigurat in primele 24 48 ore este format din: ceai indulcit, compot, sucuri de fructe, lapte. Dupa cateva zile regimul dietetic e imbogatit hidric si caloric prin alimente semilichide, dietetice, usor digerabile ( supe de zarzavat pasate, gris cu lapte, piure de cartofi, oua fierte moi etc.
5

- educam pacientul pentru servirea meselor egulat, fractionat de cel putin 6 ori/ zi. - in cazul pacientului cu I.M.A. si diabet zaharat principiil nutritive trebuie sa respecte aportul caloric bazat pe: proteine, lipide, glucide. - pacientul va exclude din alimentatie preparatele greu digerabile si condimentele ( prajeli, mezeluri, usturoi, carne afumata, conserve, fructe crude ). alte notiuni de educatie: - educam pacientul si familia pentru: respectarea tratamentului, atitudine terapeutica favorabila examinarilor clinice si paraclinice dupa externare, instaurarea unui climat de incredere si echilibru in programul de reabilitare si readaptare, restrictia consumului de alcool, reluarea activitatilor obisnuite si profesionale COMPLICATIILE I.M.A. - tulburari de ritm cardiac - tulburari de conducere ale inimii - disfunctii de pompa si complicatii mecanice - pericardita post infarct, pneumopatii acute - psihoze

2. ANGINA PECTORALA

DEFINITIE, GENERALITATI: reprezinta durerea localizata retrosternal sau in regiunea precardiaca. Disconfortul este cauzat de atacurile paroxistice dureroase cu o durata intre 3 15 min sau senzatiei de compresie toracica, localizata de obicei inapoia strenului cu iradiere in umarul stang, bratul I antebratul stang ( fata interna ) si in ultimele doua degete ale mainii stangi sau la baza gatului. Mecanismul de declansare il reprezinta de cele mai multe ori emotiile, efortul, caracteristic fiind aparitia spontana la repaus sau administrarea de nitroglicerina sublingual sau 2 puf-uri de spray de nitroglicerina. ETIOLOGIE: - principala cauza este ateroscleroza coronara care determina micsorarea fluxului coronar prin ingustarea lumenului arterial - mecanismul fiziologic e perturbat prin cresterea nevoilor de oxigen ale miocardului in prezenta unei stoneze / tromboze coronariene - cardiopatiile valvulare sunt cauze determinante pentru angina pectorala - aparitia crizelor este favorizata de afectiuni ca: diabet zaharat, HTA, cresterea concentratiei colesterolului seric, litiaza biliara, colecistita cronica litiazica, ulcer gastroduodenal, administrarea unor medicamente pacientilor cu ateroscleroza coronariana ( hipotensoare, extracte tiroidiene etc. ) CLASIFICARE: - angina pectorala de efort ( cronica stabila ) - angina instabila - angina varianta Prinzmetal - angina microvasculara Caracteristic pentru toate aceste tipuri: episoadele de ischemie miocardica insotite de atacuri paroxistice de durere si disfunctie miocardica MANIFESTARI, SEMNE SI SIMPTOME - durerea = simptom principal sediul durerii: regiunea retrosternala medie sau inferioara iradierea durerii: in umarul stang, bratul si antebratul stang pana in palma si ultimele 2 degete ale mainii stangi. Durerea poate iradia in sus pana la nivelul mandibulei, maxilarului, iar in jos pana la nivelul ombilicului ATENTIE: durerea localizata de catre pacient cu un singur deget nu este de origine coronariana.
7

 intensitatea si durata: in medie 3 15 min. Majoritatea pacientilor acuza accesul dureros timp de 3 5 min. cu debut gradat, un maxim de intensitate medie si disparitia spontana dupa incetarea efortului sau administrarea de nitroglicerina. ATENTIE: atunci cand durata este mai mare de 20 30 min trebuie suspectat un I.M.A. caracterul afectiv: pacientul percepe durerea ca senzatie de intepatura, gheara, junghi, constrictie toracica circumstante de aparitie: cele mai importante sunt: efectuarea de efort fizic, factori psihoemotionali, expunere la frig, vreme umeda si calda, altitudini inalte, mese copioase, hipoglicemii, fumatul etc. circumstante de disparitie: criza poate lua sfarsit odata cu incetarea efortului, repausul la pat este indicat in cazul pacientilor cu crize frecvente. Efectul prompt de disparitie a durerii la administrarea de nitriti reprezinta un test diagnostic patognomonic. EXAMINARI COMPLEMENTARE explorari neinvazive: electrocardiograma de repaus / efort ( reprezinta traseul care confirma ischemia cardiaca si severitatea afectarii coronariene; sunt folosite bicicleta ergometrica sau covorul rulant avand ca principiu constituirea de efort gradat; este important ca pacientul sa nu fi consumat alcool, cafea, tutun); examen ecocardiografic ( se realizeaza prin: ecocardiografia bidimensionala 2 D Eco Doppler, Eco Transesofagiana T.E.E., ecocardiografia de stres, ecocardiografia intravasculara; explorari izotopice ( scintigrama de perfuzie miocardica cu Taliu - 201, scintigrama de perfuzie miocardica de effort cu Te 99 m Sesta MI BI, tomografie miocardica prin emisie de pozitroni P.E.T., angiografie radioizotopica ); examen radiologie standard, examene biologice ( recolatarea enzimelor miocardice, cu repetare dupa 6 si 12 ore C.K. M.B., G.O.T. H.B.D.H., analiza gazelor sanguine, VSH, leucocite, glicemia si parametrii pentru colesterolemie ). explorari invazive: cateterismul cardiac cu ventriculografie si coronarografie au indicatii pentru pacientii cu dureri repetate, cu varsta peste 50 de ani, cu disfunctie ventriculara stanga, resuscitati dupa stop cardiac. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC - in absenta unor antecedente ereditare, diabet zaharat, tulburari de ritm, respectarea conduitei de viata si tratament medical prescris, semnele clinice se pot diminua / disparea o anumita perioada de timp. - cand evolutia este cronica se pot inregistra remisiuni in cursul verii si agravari iarna - riscul mortii subite ramane chiar in conditiile de tratament correct CONDUITA DE URGENTA - repaus obligatoriu la pat cu interzicerea oricarui efort fizic
8

- administrarea de Nitroglicerina sublingual sau 2 puf-uri de spray de nitroglicerina - supravegherea functiilor vitale - control electrocardiografie cu repetare dupa cel tarziu 6 ore - in caz de evolutie fara ameliorare, abord venos cu perfuzie cu Nitroglicerina 1 fiola 50 mg in 50 ml NaCl, cu fluxul perfuziei de 1 6 ml/h - administrare de oxygen pe sonda nazala 2 4 l/min - daca simptomatologia persista pacientul este transferat in sectia de terapie intensive CONDUITA SI MASURI GENERALE DE TRATAMENT tratamentul are drept obiective: - controlul prin diminuarea / suprimarea durerii anginoase si a celorlalte simptome clinice - prevenirea evolutiei severe a afectiunii si sindroamelor coronariene acute - confirmarea opririi evolutiei afectiunii cauzale ( ateroscleroza ) - cresterea sperantei de viata prin educatia pacientului si a familiei pentru cunoasterea bolii, tratamentului si respectarea stricta a indicatiilor medicale informam si educam pacientul pentru recunoasterea: - naturii afectiunii sale si a factorilor care o pot agrava ( cunoasterea bolii, limitarea efortului fizic, administrarea de nitroglicerina ) - factorilor de risc ai aterosclerozei ( renuntarea la fumat, diminuarea / suprimarea consumului de cafea, alcool, scaderea greutatii corporale ) - simptomatologiei hipoglicemice pentru reechilibrare si tratament correct - modificarii stilului de viata si activitatea profesionala - efectuarii exercitiilor fizice cu caracter regulat tratament medical: sunt utilizate medicamente cu efect antianginos si antiischemic: nitrati, beta-blocante simpatice, blocante ale canalelor de calciu - nitrati reprezinta tratamentul accesului anginas si pentru prevenirea episoadelor repetate. In afara de Nitroglicerina ( tablete ) administratea sublingual, sunt prescrise si alte tipuri de nitrati Nitroglicerna spray, Isosorbid mononitrat pe cale orala, unguente cu nitroglicerina etc. Actiunea Nitroglicerinei administrate sublingual ( 0,4 0,6 mg ) este rapida ( in 1- 3 min ), efectul constand in incetarea durerii. - beta-blocantele reduc in primul rand nevoile de oxigen ale miocardului si cresc partial fluxul sanguine; s-a constatat cresterea tolerantei la efort. Dintre cele mai folosite: Propanolol ( 120 240 mg / 24 h, in trei prize ), Atenolol, Celiprolol. - blocantele de calciu au ca actiune relaxarea celulelor musculare vasculare, scaderea contractilitatii miocardice si conducerii in nodul atrio ventricular. Cele mai utilizate: Nifedipina, Diltiazem, Verapamil. - alte antiangioase pentru pacientii care nu pot tolera medicamentele expuse mai sus: Molsidomina, Nicorandil.

- tratamentul de revascularizare este indicat pentru pacientii care sub tratament medical complex prezinta simptomatologie devenita severa si este pusa in pericol viata acestora. Interventiile constau in: chirurgia de by pass coronar, angioplastia transluminala percutana coronara, angioplastia cu laser, stent-urile intracoronare. educatia pacientului pentru dieta - modificarea deprinderilor alimentare constituie un factor important in conduita terapeutica generala a anginei pectorale, avand ca scop: scaderea valorilor crescute ale TA, indicelui ponderal, colesterolului. - pentru indeplinirea acestui obiectiv pacientul trebuie sa respecte urmatoarele reguli: - va consuma carne de pui fara piele, peste si carne de porc sau de vita slaba - va limita consumul de organe si oua - va consuma sarea de bucatarie numai in cantitatile prescrise de catre medic - va evita consumul de dulciuri concentrate - va manca des si in cantitate redusa, cu odihna dupa fiecare masa - va adopta un program de exercitii fizice moderate ANGINA INSTABILA - are la majoritatea pacientilor acelasi stadiu, iradiere, tip de acces dureros - caracteristic este aparitia si reaparitia anginei de effort precedand frecvent I.M.A. si lipsa eficacitatii administrarii de Nitroglicerina - manifestarile depind de tipul si tabloul clinic al fiecarui pacient: - angina de efort sau repaus aparuta de 3 30 zile la un pacient fara antecedente coronariene = angina cu debut recent - accese anginoase, dureroase, intense si prelungite dupa efort mic sau datorita factorilor emotionali = angina agravanta - accese dureroase de repaus, in special nocturne = angina spontana - reaparitia durerilor coronariene la pacientul cu un infarct miocardic acut stabilizat clinic si hemodinamic = angina precoce post infarct explorari: E.C.G., E.C.G. Holter, test de effort E.C.G., coronarografie, explorari paraclinice conduita terapeutica: - necesita instituirea imediata a terapiei, in mod contrar, in primele 3 4 h sunt 50% cazuri de deces - pozitionam pacientul semisezand - linistim pacientul si administram 2 puf-uri de spray de nitroglicerina - instituim abord venos pentru perfuzie si administram oxygen pe sonda nazala - in afara terapiei medicamentoase prezentate in angina pectorala, este recomandata: - terapia antiplachetara Aspirina si Ticlopidina - terapia anticoagulanta Heparina - terapia trombolitica
10

- administrare de cantitati mici de morfina i.v. ATENTIE: Internarea pacientilor cu angina instabila este vitala pentru supravietuire. ANGINA PRINZMETAL - caracteristic durerea apare de obicei in repaus, avand o durata mare; nu e declansata de efort sau emotii, aparand la aceeasi ora, dupa un orar fix ; cedeaza la nitroglicerina

11