ANATOMIA ESOFAGULUI Esofagul este poriunea aparatului digestive cuprinsa intre hipofaringe si sto ac!

"epre#int$ un tu% a%do inala! E(tre itatea superioara ) gura esofagului* se afla in dreptul arginii inferioare a cartila+ului cricoid si se proiectea#$ in dreptul verte%rei ,-! E(tre itatea inferioara sau cardia se proiectea#$ la nivelul verte%relor T./&T..! 0irecia esofagului este de sus in +os' dinapoi 1nainte si spre st2nga! Lungi ea varia#$ in apro(i ativ 34&35 c ' iar la copil de 5 &3/ c ! Lu enul esofagian pre#int$ succesiv in traiectul sau #one inguste )sta tori fi#iologice * si intre ele seg ente ai largi! Stra torile sunt for aiuni funcionale' fara structura speciala anato ica! Musculara de la nivelul stra torilor are o putere de contracie crescut$' printr&o adaptare la funcia de spfincter! .! Str2 toarea superioara ' crico& faringiana sau gura cricoid! Ea apare din cau#a contraciei esofagului' su% cartila+ul fi%relor inferioare ale od fi#iologic! La adult este de usculo& e %ranos elastic care str$%ate regiunile cervicala' toracica si

constrictorului inferior al faringelui' dispuse intr&un fascicul transvers endoscopic se o%serva o plic$ se ilunara nu ita %ureletul hipofaringian sau %u#a gurii esofagului' for ata din ple(ul venos su% ucos al peretelui posterior hipofaringian 3! 6! Str2 toarea i+locie sau %ronho& aortica este cau#ata de pre#enta aortei si a %ronhiei pri itive st2ngi Str2 toarea inferioara sau diafrag atica & se g$se7te la nivelul orificiului esofagian al diafrag ei si este produsa de constricia inelului uscular diafrag atic & acionea#$ ca un spfincter' asigur2nd deschiderea sau 1nchiderea lu enului la trecerea ali entelor in sto ac 8onciunea esogastrica ) co ple(ul esofagian inferior * are ur $toarele co ponente9 .! A pula epifrenica& care este un concept radiologie' fiind o #ona de e(pansiune lu inala care apare deasupra sfincterului vesti%ular ) esofagian inferior * in inspiraie 3! Sfincterul vesti%ular corespunde sfincterului esofagian inferior' stratul uscular fiind ingrosat Ia acest nivel' :esti%ulul esofagian & este ancorat de hiatusul diafrag atic prin e %rane frenoesofagiana a lui Lai er & ;ertelli care provine din fascia su%diafrag atica prin dedu%larea scesteia

6!

Linia < sau linia de tran#iie epiteliala & care face de arcaia ucoasa esofagiana pavi entoasa stratificata si ucoasa gastrica cilindrica glandulara este un reper endoscopic precis situat

anato ohistologica intre

la polul inferior al #onei sfincteriene 8onciunea esogastrica pre#int$ un dispo#itiv anato ic antireflu( care 1 piedica re1ntoarcerea in esofag a coninutului gastric! Ele entele acestui dispo#itiv sunt9 hiatusului esofagian inseria celor doua fascicule usculare ) u7chiul lui "ouget si 8uvara * pe e %rana Lai er&;ertelli i plantarea esofagului in sto ac in unglii ascuit )unghiul lui =is * valvula lui Gu%aro> ) poriunea endogastrica a unghiului =is * care inchide ca o clapa cardia' c2nd presiunea intragastrica creste

MI8LOA,E 0E FI?A"E Esofagul este eninut in po#iia sa prin9 continuitatea cu faringele continuitatea cu sto acul vase si nervi fasciculele usculare care pleac$ din esofag se fi(ea#$ pe organele vecine In traiectul lui esofagul tri ite e(pansiuni usculare care se fi(ea#$ pe organele vecine! Unele din aceste e(pansiuni au o de#voltare ai are si au fost descries ca u7chi9 traheoesofagian %ronhoesofagian drept %ronhoesofagian st2ng pleuroesofagian st2ng aorticoesofagian pericardoesofagian tiroesofagian Esofagul pre#int$ ai ulte poriuni in funcie de #onele pe care le str$%at .! ESOFAGUL ,E":I,AL & este situat pe planul cel ai profound al regiunii su%hioidiene' posterior de poriunea cervicala a traheei & are o lungi e de 4 @ - c ' incepe la nivelul arginii inferioare a cartila+ului cricoid' la .4 & .- c su% arcada dentara si se ter ina la nivelul planului ori#ontal care trece prin arginea superioara a anu%riului sternal & ca traiect se proiectea#$ pe linia ediana' deviat u7or spre st2nga & arginea st2nga dep$7e7te fata laterala a traheei & arginea dreapta este prinsa in unghiul diedru dintre trahee si coloana verte%rala &i preuna cu traheea este invelit intr&o tunica for ata din esut con+unctiv' alc$tuind o teaca care continua pe cea a faringelui & aceasta teaca' conine in unghiul traheo&esofagian nervii recureni ) ra uri ale nervului vag * & raporturi @ anterior& peretele posterior al traheei

& o ica poriune dep$7e7te traheea in st2nga si ra ane neacoperita de ea' aceasta parte vine in raport cu nervul recurent st2ng' cu ra urile arterelor tiroidiene' cu vasele satelite si ganglionii recurentiali si cu arginea posterioara a lo%ului tiroidian st2ng & posterior & fata anterioara a coloanei cervicale & arginea st2nga' neacoperita de trahee' este ai accesi%ila si pe aici se practica esofagoto ia e(terna' fiind arginea chirurgicala a esofagului & arginea dreapta ascunsa la o ad2nci e de 3&6 intre coloana verte%rala si trahee' pre#int$ superior raport cu nervul recurent drept si cu artera tiroidiana inferioara si ra urile ei & la distanta cele doua arginii ale esofagului au raporturi laterale cu & lanul si patic cervical )ganglionul i+lociu * & artera carotida pri itiva & vena +ugulara interna & nervii vagi :AS,ULA"I<ATIE SI INE":ATIE & & & irigaie arteriala & artera tiroidiana inferioara venoasa v enele esofagiene superioare

li fa drenea#$ in li fonodulii cervicali profun#i inervatia & nervul vag )?* & nervul glosofaringian )I?* & filete din trunchiul si patic cervical 3! ESOFAGUL TO"A,I, & se g$se7te in ediastinul posterior & are doua seg ente9 1. segmentul supraaortic )deasupra arcului aortic* & anterior &traheea & posterior & coloana verte%rala & la st2nga& nervul recurent st2ng' lateral de care se g$se7te artera su%clavie st2nga si canalul toracic 2. segmentul infraaortic ) dedesu%tul arcului aortic * & vine in raport cu traheea' pana la %ifurcarea ei' c2nd se plasea#$ inapoia %ronhiei st2ngi & dedesu%t esofagul devine retrocardiac si se plasea#$ 1napoia fetei posterioare a pericardului' in dreptul rundului de sac o%lic )=aller * & inapoi esofagul se spri+in$ pe coloana verte%rala pana la TA :AS,ULA"I<ATIE SI INE":ATIE & arterele provin din ra urile 9 & arterele tiroidiene inferioare & arterele %ronhice & arterele frenice superioare & venele for ea#$ ple(uri su% ucoase' & inferior& vena porta hepatica & superior& vena a#Bgos & li faticele& drenea#$ in li foganglionii dispersai de la cardie pana la grupul supraclavicular' e(plic2nd etasta#ele ganglionare care pot afecta si li fonodulul surpaclavicular Troisier& :ircho> & inervatie @ nervii vagi

6!ESOFAGUL A;0OMINAL & se intinde de la hiatus&ul esofagian al diafrag ei pana la cardia are o lungi e de . @ 6 c & pre#int$ la apro(i ativ 6 c de cardia str2 toarea inferioara sau diafrag atica' deter inata de contracia fi%relor circulare si de esutul con+unctiv al peretelui esofagian & raporturi9 anterior& ficatul & la dreapta& lo%ul caudat al ficatului & Ia & st2nga & fundul sto acului posterior& diafrag a si aorta

& esofagul a%do inal are raporturi cu peritoneul' acesta acoper$ fata lui st2nga si se continua apoi pe fata anterioara a fundului sto acului & spre dreapta' peritoneul for ea#$ o entul ic & fata posterioara a esofagului este lipsita de peritoneu :AS,ULA"I<ATIE SI INE":ATIE & arterele provin din 9 & artera gastrica st2nga & artera frenica inferioara st2nga & arterele gastrice scurte & venele & inferior se vars$ in vena gastrica st2nga & superior se vars$ in ple(ul venos superficial al esofagului & li faticele& sunt repre#entate de doua reele' situate in ucoasa si in tunica usculara & ele drenea#$ in pri ul releu ganglionar for at de ganglionii gastrici & al doilea releu ii for ea#$ ganglionii celiaci ST"U,TU"A ESOFAGULUI & peretele esofagian este for at din A tunici9 .! ucoasa & epiteliu pavi entos stratificat 3! su% ucoasa&tesut con+unctiv dens & conine reeaua vasculara' ple(ul su% ucos )Meissner* & partea secretorie a glandelor esofagiene 6! usculara& in trei ea superioara are fi%re usculare striate & in poriunea i+locie are fi%re i(te striate si netede & in trei ea inferioara are fi%re usculare netede & fi%rele usculare sunt dispuse in doua straturi9 & un strat e(tern & longitudinal & un strat intern& circular A! adventicea & sau tuniea e(terna' este for ata din esut con+unctiv la(

Traheo%ronhologie
Traheobronhologia & & & Anato ia traheei Anato ia %ronhiilor principale Metode de e(plorare ale traheeiC %ronhiilor Datologia traheo%ronsica Anatomia traheei

Traheea este un organ tu%ular fi%rocartilaginos care face parte din caile respiratorii inferioare! Li ite! Traiect! 0i ensiuni Traheea se intinde de la a &-&a verte%ra cervicala' unde continua laringele' pana la a &A&a verte%ra toracala' de unde se divide in cele 3 %ronhii principale! La nou& n$scut li itele sunt odif1cate) co%oar$*! Traheea are9 & o poriune cervicalaE & o poriune toracica! La origine traheea este superficiala) la .4& 3/ turtit posterior! Dre#int$ 3 i presiuni9 & i presiunea tiroidiana' pe partea st2nga data de lo%ul st2ng tiroidian ) intre cartila+ele traheale 3& -*E & i presiunea aortica data de arcul aortic! Lungi ea varia#$ de la 6/ dia etrul intre 4 si respectiv .5 ! "aporturi Traheea cervicala are raport9 la nou&nascut la .3/ la adult iar de suprafaa tegu entului*! Are o direcie o%lica de sus in +os si dinainte inapoi! Are for a unui tu% cilindric arginea inferioara a verte%rei a&A&a cervicale C verte%rele toracale 6&A*! Li itele sunt relative) traheea se alunge7te c2nd laringele se ridicaC se scurtea#$ c2nd laringele

& & &

anterior9 cu ist ul glandei tiroide si vasele care ii insotescE posterior9 cu poriunea cervicala a esofaguluiE lateral9 cu lo%ii glandei tiroide' $nunchiul vasculonervos al gatului' ganglionii li fatici cervicali' nervul laringeu recurent st2ngC ' drept!

Traheea toracica' situata in ediastin' are raport9 & & & & anterior9 cu arcul aorteiE posterior9 cu poriunea toracala a esofaguluiE lateral st2nga9 cu pleura ediastinala' nervul laringeu recurent st2ng' arcul aorticE lateral dreapta9 cu pleura ediastinala' vena cava superioara' nervul frenic drept' arcul venei a#igos! Structura Traheea este for ata dintr&un schelet fi%rocartilaginos' acoperit de adventice si c$ptu7it la interior de ucoasa! Tunica fi%ro&cartilaginoasa este alc$tuita din .4& 3/ inele )arcuri cartilaginoase elastice*' in for a de potcoava' inco plete in partea lor posterioara ) cartilages tracheales*! Deretele posterior) arcurilor cartilaginoase inco plete! Adventicea este for ata din esut con+unctivoadipos si conine nervi' vase' for aiuni li foide si fi%re usculare netede ale u7chiului traheo&esofagian!)care une7te peretele e %ranos al traheei cu fata anterioara a esofagului*! Tunica ucoasa este su%ire si aderenta si are un epiteliu cilindric ciliatE este %ogata in infiltrate li focitare si glande traheale) :asculari#atia si inervatia Arterele provin din9 & artera tiroidiana inferioara) traheea cervicala* ucoase' seroase' sero ucoase*! e %ranos*este acoperit pe fata lui interna de celule usculare netede& u7chiul traheal!' care conine fi%re ori#ontale ce unesc cele 3 e(tre it$i ale

& :enele se vars$ in9 & &

arterele %ronhice pentru traheea toracica! venele %rahio&cefalice) poriunea cervicala*E venele intercostale' de aici in venele a#igos) poriunea toracica a traheei*!

Li faticele a+ung la ganglionii traheali' traheo&%ronhici superioriC inferiori' ediastinali posteriori!

Anato ia %ronhiilor principale

;ronhiile principale' dreapta si st2nga' re#ulta din %ifurcarea traheei la nivelul celei de a patra verte%re toracale! 0e la origine %ronhiile se 1ndreapt$ lateral si in +os for 2nd intre ele un unghi de F4& 54G! Traiect! ,ali%ru ;ronhia dreapta9 & & & ;ronhia st2nga9 & & & & "aporturi ;ronhia principala alc$tuie7te 1 preuna cu9 & & & & & & artefa pul onaraE cele 3 vene pul onareE arterele %ronhiceE venele %ronhiceE vasele li faticeE fi%rele ple(ului nervos pul onarE erge puin inapoiE se apropie ai ult de verticalaE este ai scurta) 34& 6/ erge 1nainteE se apropie ai ult de ori#ontalaE este ai lunga )A/& 4/ *! *E este ai puin volu inoasa) dia etrul de ./ *E *!

& este ai volu inoasa) dia etrul de .4

& ele ente de esut con+unctiv @HI rdcina plmnului ( pediculul pulmonar). Structura %ronhiilor ari Este aceea7i cu a traheei dar nu $rul cartila+elor este diferit! ;ronhia st2nga are J&.3 cartila+e iar cea dreapta -& F dar cartila+ele sunt ai su%iri co parativ cu ale traheei! :asculari#atia si inervatia Arterele provin din ra urile %ronhice ale aortei toracice! S2ngele venos este drenat de cele 3 vene %ronsice care' in dreapta se vars$ in vena a#igos iar in st2nga in vena he ia#igos accesorie! Li faticele a+ung prin ganglionii %ronho&pul onari la cei traheo%ronsici! Nervii provin din ple(ul nervos pul onar! Metode de explorare ale traheei/ bronhiilor

Drincipalele etode de e(plorare ale ar%orelui traheo&%ronsic sunt9 A! traheo%ronhoscopiaE ;! e(a enul i agistic! A. Traheobronhoscopia este o ar%orelui traheo%ronsic! Se poate efectua in scop9& diagnosticE & terapeutic! ,lasificare! & Endocopie cu tu% fle(i%ilE & Endoscopie cu tu% rigid9& pe spatulaE directaE traheoscopieE %ronhoscopie inferioara )prin traheoto ie*! ndica!ii "cop diagnostic# & ,onfir area unei patologii traheo%ronsice' nediagnosticate radiologieE & 0etalii asupra unor ele ente radiologice suspecte' se ne %radiologice indirecteE & ,onfir area unor se ne radiologice precise) tu ori' steno#e*E etoda endoscopica de e(plorare a

& Sta%ilirea sediului' for ei' di ensiunii' 1ntinderii le#iunii & Efectuarea %iopsiei pentru e(a en histopatologicE

acroscopiceE

& Asplrarea secreiilor traheo&%ronsice ) e(a en citologicC %acteriologic*! "cop terapeutic# & e(tragerea corpilor str$ini traheo&%ronsiciE & dilatarea steno#elor traheo&%ronsiceE & distrugerea aselor tu orale prin etode laserE & efectuarea lava+ului %ronho&alveolar! ndica!ii absolute# &for aiuni tu oraleE &he opti#ieE &pneu onieE &atelecta#ie seg entar$C lo%ara) scop terapeutic*! ndica!ii relati$e# &tuse cronicaC persistenteE &stridor trahealE &pacienii asistai respiratorE &co plicaii respiratorii la cei i unodepri ati )=I:C SI0A' etc*E &de rutina' dup$ trata entul chirurgical al cancerului pul onar! %ontraindica!ii# &enerale# & insuficienta cardiaca' respiratorie deco pensat$E hipertensiune arterialaE steno#a itralaE 1nc$rcare traheo&%ronho&pul onaraE %oli acute fe%rileE sarcinaE o%e#itateE alergie la neste#icul local etc 'oco(regionale# & rigiditatea coloanei verte%raleE

& difilcultati anato ice ) gat scurtC gros' apertura orala ica' prognatis ' dentitie inadecvata' hipertrofia li %ii*E tris usE & steno#e la nivelul ar%orelui traheo&%ronsicE infla aii acute traheo&%ronsiceE perforaii traheo&%ronsiceE dispnee intensa! ). *xamenul imagistic #radiologie (radiografie pulmonara+ bronhograf,e cu substan!a de contrast) sau %T+ este de un real a+utor in e(plorarea afeciunilor ar%orelui traheo&%ronho&pul onar!

-atologia trabeobronsica

Malforma!iile congenitale ale arborelui traheo(bronsic# egatraheeaE & & & ega%ronhiiE steno#e taheeC %ronhiiE %ronsiecta#ia!

;ronsiecta#ia )cilindricaC saccifor a* poate fi congenitala sau do%2ndita! In %oala Kartagener apare triada9 %ronsiecta#ieE sinu#ita cuC fara polipo#a na#alaE situs inversus! ,linic se anifeste prin tuse productiva' degete hipocratice! 0iagnosticul po#itiv presupune' pe langa ana ne#$ si e(a en clinic' efectuarea unor e(plor$ri ),T pul onara' radiografie pul onara' %ronhograf1e*! %orpii strini traheo(bronsici

,orpii str$ini pot fi9 cuie'%olduri' onede' %ile' %oa%e de poru %C fasole' frag ente ali entare etc! :2rsta de predilecie este .& 6 ani dar accidentul se poate produce la orice v2rsta!

Si pto atologie
In fa#a de de%ut9 pacientul pre#int$9& un acces de tuse %rutala' spas odicaE & & & asfi(ieE tira+ 1ntret$iat cu chinte de tuse e(plo#iva E dispnee paro(istica!

"areori tu7ea poate duce la e(pul#ia corpului str$in! In fa#a secundara' dup$ apro(i ativ 6/ inute de la de%ut9 & accese de tuse in chinte paro(istice) in ca#ul corpilor str$ini traheali de drapelLE & & corpii str$ini inclavati sunt ai %ine toleraiE daca corpul str$in o%struea#a una din %ronhii apare atelecta#ia pul onara de partea corpului str$inE diagnosticul po#itiv este sta%ilit pe %a#a ana ne#ei' e(a enului clinic si a i agisticii) radiografie pul onara*! In fa#a tardiva ) ca#urile nediagnosticate in ti p utilC negli+ate* apar9 & & & & tuse cu e(pectoratie a%undentaE fe%raE dipneeE se ne stetacusticeC radiologice unilaterale) atelecta#ii' e fi#e %omplica!iile corpilor strini traheobronsici# & & & & & ede laringian ) necesita traheoto ie de urgenta*E %ronhoree cronicaE %ronhopneu onieE %ronsitaMacutaE a%ces pul onar! co pensator*! o%ili*E la auscultatia interscapulohu erala9L #go ot

Tratamentul presupune e(tragerea corpilor str$ini traheo&%ronsici prin traheo%ronhoscopie su% aneste#ie generala si anti%ioterapie profilactica!

Traumatismele traheei si bronhiilor Se produc frecvent ca ur are a a accidentelor rutiere' sportive sau a agresiunilor! Si pto atologia este repre#entata de9 & dispneeE & & & & & & le#iuni ale vaselor ariE he opti#ieE e fi#e su%cutanatE pneu otora(E atelecta#ie pul onaraE infecii ale structurilor vecine! 0agnosticul

po#itiv se fi(ea#$ in ur a ana ne#ei' e(a enului clinic) auscultatia pul onara*' investigaiilor i agistice ) ,TC radiografie pul onara' %ronhoscopie*! Trata entul! In ca#ul rupturilor de traheeC %ronhii se va efectua traheosto ia de a(i a urgenta! "teno.ele traheobronsice ,ele acute se anifesta prin9 & & & & stridor inspiratorE tuseE dispneeE ciano#a!

Uneori este necesara traheosto ia! 0iagnosticul i pune %ronhoscopia cu tu% rigid! 0iagnosticul diferenial se face cu9 & & corpii str$ini aspiraiE steno#ele laringieneE

e %olia pul onaraE & ede ul pul onarE ast ul %ronsic! Trata ent! Se fac %ronhoscopie in scop terapeutic' trata ent anti%ioticC antiinfla ator' uneori traheoto ie! "teno.ele cronice par in ti p 1ndelungat' ca ur are a nei traheoto ii incorect efectuate' intu%atii prelungite' tu ori intratraheale C %ronsice' traheo alacii etc Trata entul este chirurgical )re#ectia si reconstrucia traheei*! Tumorile traheei si ale bronhiilor Tu orile benigne sunt rare ) adenoa e' fi%roa e' he angioa e' papiloa e etc*! ,linic apar9& dispneeE & he opti#ie! Trata entul este chirurgical )a%latia tu orii pe cale endoscopica sau pe cale cervicalaC toracica*! Tumorile maligne sunt cale sanguinaC li fatica! %arcinomul traheal ) carcino ul scua osC adenocarcino ul* se anifesta clinic prin9 & tuse persistentaE dispneeE he opti#ieE & disfagieE disfonie! 0ignosticul po#itiv se sta%ile7te pe %a#a ana ne#ei' e(a enului clinic' i agistic) ,T C radiografie pul onara*' %ronhoscopie si e(a en histopatologic al recoltat Trata entul este chirurgical ) re#ectia #onei traheale afectate cu evidare ganglionara radicala' reconstrucia traheei*E radioterapieE chi ioterapie! Drognosticul este re#ervat! aterialului %ioptic ai frecvente' fiind local agresive si dau etasta#e pe