SINDROMUL DE IRITATIE MENINGEANA

SNC este invelit in 3 membrane, de la exterior spre interior: dura mater, arahnoida si piamater. Intre pia mater si arahnoida se formeaza un spatiu care inconjoara creierul si maduva si comunica cu ventricolii: spatiul subarahnoidian, in care curge lichidul cefalorahidian (LCR). LCR este produs de plexurile coroide si este absorbit la nivelul vilozitatilor arahnoide. La un adult cantitatea de LCR este de cca 100150ml. Daca LCR este produs in exces, determina crestera presiunii intracraniene precum si semne de neuroradiculita si contracurii antalgice ale muschilor paravertabrali, numite si semne de iritatie meningeana.

Hipertensiunea intracraniene
determina aparitia urmatoarelor simptome: 1) Cefaleea din hipertensiunea intracranian este deosebit de intens, perceput ca fiind in casca, uneori mai intens occipital. Nu cedeaz la analgeticele uzuale (acid acetilsalicilic, algocalmin, antinevralgic etc). Se accentueaz dup eforturi care duc la cresterea presiunii intraabdominale (efort de tuse, de defecatie), la compresiunea jugularelor si la miscrile capului. Se atenueaz la aplicarea de pung de gheat pe cap sau dupa scaderea presiunii intracraniene prin: evacuare LCR prin punctie lombara, depletie, varsatura.

2) Fotofobia sau intoleranta la lumina face ca pacientul s stea cu ochii nchisi sau cu privirea ndreptat ctre zona cea mai ntunecoas a ncperii.

3) Vrsturile, de tip "central" matinale, n jet, neprecedata de great. Ele amelioreaza cefaleea.

4) La noul nscut si la sugar poate s apar bombarea fontanelei, ns aceasta este de multe ori absent datorit exicozei care se produce ca urmare a vrsturilor si diaforezei. Tot la acest grup de vrst si la copilul mic poate aprea un tipt caracteristic (tiptul encefalitic).

Semnele de neuroradiculita
sunt urmatoarele: Rahialgia sau durerile percepute de-a lungul coloanei vertebrale. Ele pot fi intense si se pot accentua mai ales la miscrile de flexie a coloanei si se pot nsoti de o hiperestezie cutanat foarte accentuat (bolnavul neputnd suporta nici un fel de acopermnt). Semnele de iritatie meningeana:

1) Pozitia particular n cocos de pusc este carcteristic sindromului de infectie meningian. Bolnavul st n decubit lateral, cu privirea ndreptat spre partea cea mai ntunecat a ncperii, cu capul n hiperextensie si cu coapsele flectate pe abdomen si gambele flectate pe coapse; aceast pozitie poate fii asemanata cu cocosul de pusca(flinta). Aceast pozitie reprezint o component pasiv a sindromului de contractur, dat fiind c nu trebuie efectuat nici o manevr din partea examinatorului pentru a o pune n evident.

2) Redoarea de ceaf se testeaz cu bolnavul aflat n decubit dorsal. Se tenteaz flexia capului pe torace, mna examinatorului fiind plasat sub regiunea nucal a capului. n mod normal manevra poate fi efectuat cu usurint, ns n conditii de iritatie meningian aceast manevr ntmpin rezistent sau flexia nu poate fi posibil.

3) Semnul Brudzinski al cefei se testeaz la fel ca redoarea de ceaf, ns putin mai viguros. El este pozitiv atunci cnd manevra se soldeaz cu flexia genunchilor. 4) Semnul nuco - midriatic se testeaz la fel ca si redoarea de ceaf, urmrindu-se aparitia midriazei.

5) Semnul Kernig al trunchiului cu bolnavul aflat n decubit dorsal se tenteaz flexia trunchiului pe axul membrelelor inferioare, mna examinatorului fiind plasat sub umerii bolnavului. Ea este pozitiv n conditiile n care se soldeaz cu flexia genunchilor.

6) Semnul trepiedului dac se cere unui bolnav cu sindrom de iritatie meningian s stea seznd el se va sprijini cu membrele superiore asezate posterior, pentru a-si mentine pozitia seznda, realiznd un trepied.
7) Semnul sarutului const n imposibilitatae pacientului de a atinge genunchi cu buzele, din pozitia sezanda. Este un semn util mai ales la copil.

8) Semnul Kernig al membrelor inferioare, cu bolnavul aflat n decubit dorsal se tenteaz ridicarea membrelor inferioare in hiperextensie. La bolnavul cu sindrom de iritatie meningian se produce o dat cu aceast manevr flexia genunchilor si durere la nivelul regiunii posterioare a coapselor si gambelor.

9)Semnul Brudzinski controlateral se testeaz cu ajutorul bolnavului aflat n decubit dorsal n modul urmtor: examinatorul flecteaz unul dintre membrele inferioare de la nivelul coapsei si genunchiului, dup care extinde gamba brusc pe coaps. Semnul este pozitiv n conditiile n care se produc flexia genunchiului opus (controlateral) si/sau se resimte o durere violent la nivelul gastrocnemianului si muschilor posteriori al coapsei.

10) Semnul lui Lassage se testeaz la sugar si la copilul mic n modul urmtor: se suspend copilul la nivelul axilelor. n conditiile n care exist iritatie meningian, acestia flecteaz coapsele pe bazin si gambele pe coapse. La tendinta de extindere si dup realizarea acesteia, membrele revin la pozitia initial ntocmai ca un resort.

n conditiile n care examenul clinic este sugestiv pentru sindromul de iritatie meningian este indicat s se continue explorarea paraclinic pentru precizarea etiologiei. n conditiile n care accesul la imagistic - tomografie computerizat, rezonant magnetic nuclear - exist, este util s se nceap printr-un astfel de examen. Dac o astfel de explorare nu este cu putint, se efectueaz examenul de fund de ochi pentru a se exclude un edem papilar, se face un examen neurologic ct mai complet pentru a exclude o leziune focal, dup care se practic, de urgent, punctia lombar.

Tehnica punctiei lombare - incidente si accidente ale acesteia. Pozitionarea pacientului este extrem de important pentru realizarea acestei manevre n conditii ct mai bune. Se utilizeaz dou pozitii: Pozitia seznd, cu spatele la marginea patului, cu genunchii adunati la piept si cu capul flectat. Pozitia n decubit lateral cu genunchii adunati la piept si cu capul flectat, ntre genunchi punndu-se o pern pentru a se evita distorsionarea reperelor osoase

Reperele utilizate sunt crestele iliace si linia ce le uneste. Aceasta trece, de regul, la nivelul spatiului intervertebral L3-L4. Repernd apoi apofizele spinoase se determin mijlocul spatiului L3-L4 sau L4-L5 si se stabileste locul n care se va introduce acul de punctie. Se utilizeaz un ac spinal special cu mandren, de preferint de unic folosint cu dimensiuni de 20 sau 22G. Dup asepsia riguroas a tegumentelor se introduce acul perpendiclar pe mijlocul interspatiului L3-L4 sau L4-L5, dup strbaterea tegumentului se orientez acul sub un unghi de 10-20 grade cranial si se avanseaz ncet. Strbaterea ligametului interspinos este asociat cu o rezistent mai crescut, la fel ca si strbaterea ligamentului galben, dup care se simte o senzatie de gol, la fel ca si cea oferit de ptrunderea ntr-o ven, semn c s-a intrat n spatiul subarahnoidian. Se scoate mandrenul acului si ncepe s picure lichidul cefalorahidian.

Lichidul cefalo-rahidian se recolteaz n cel putin 3 eprubete: una nesteril pentru examenul biochimic si citologic si n dou eprubete sterile pentru studiile microbiologice- o eprubet pentru flora microbian obisnuit si una pentru mycobacterii. Dac se suspecteaz o etiologie fungic este util s se recolteze si o eprubet aditional pentru astfel de studii. Cantitatea de LCR recoltat trebuie s fie de circa 2 ml n fiecare eprubet.

Incidente si accidente : -Punctia alb -fie datorit unei tehnici deficitare, fie datorit unor conditii locale (fractur de coloan consolidat, osificarea ligamentelor) nu se poate ptrunde n spatiul subarahnoidian. n aceste conditii este util, dac se consider c punctia este absolut necesar pentru precizarea diagnosticului, s se tenteze efectuarea ei n alt spatiu sau suboccipital. - Accidentul de punctie se datoreaz unei leziuni vasculare accidental si obtinem un LCR hemoragic. n aceste conditii se poate recolta lichid n mai multe eprubete, urmrind dac acesta se clarific sau se pate tenta o nou punctie cu un spatiu mai sus. n caz de punctie traumatic este util s se estimeze raportul leucocite/hematii, care n mod normal este de 1/1000.

In hemoragia subarahnoidian lichidul apare uniform hemoragic pe tot parcursul punctiei, nu coaguleaz dac este lsat n eprubet . n timp, hematiile sedimenteaz, iar supernatantul este clar sau xantocrom (galben) n functie de vechimea hemoragiei. La agitarea eprubetei hematiile se elibereaz din sediment, iar lichidul capt din nou aspectul hemoragic.

Sindromul post punctie lombar apare de regul n cursul primelor 24 de ore dup efectuarea examenului si se manifest prin cefalee intens nsotit de great sau de vrsturi si de senzatie de vertij, mai ales n ortostatism si n cursul mersului . Mai pot apare dureri dorsale, dureri localizate la nivelul membrelor inferioare, mai mult sau mai putin intense. Unicul tratament const n repaus si administrare de analgezice sau cofedol. Cu toate acestea, simptomele pot s persista pn la 10-14 zile.

LCR normal este normotensiv (la punctia lombara LCR curge constant picatura cu picatura) are urmatoarele constante: aspect: clar, ca apa de izvor celularitate : cateva limfocite (2-5/mmc) proteinorahie: 0,20-0,30 g/l, valoare exprimata calitativ prin reactie Pandy negativa glicorahie: 1/2-2/3 din valoare glicemiei; 60-80mg% clorurorahie: 720-750 mg%

MENINGISMUL, REACTIA MENINGIAN SI MENINGITELE

1) Sindrom de iritatie meningian prezent clinic cu lichid cefalorahidian normal. Aceast asociere poart denumirea de meningism si poate aprea n unele boli infectioase virale si microbiene, mai mult sau mai putin severe, precum si n caz de insolatie. 2) Sindromul de iritatie meningian este prezent clinic n asociere cu un LCR minim modificat, care s nu permit diagnosticul de meningit (LCR cu aspect clar, normal, reactie Pandy +/- sau +, proteinorahie usor crescut, celulele 10-15/mmc, toate fiind limfocite). Unii autori neag existenta acestei entitti, ce poart numele de reactie meningian, argumentnd c este foarte dificil a preciza unde se termin o reactie meningian si ncepe o meningit. 3) Sindromul de iritatie meningian este prezent clinic iar LCR-ul este modificat, permitnd diagnosticul diferitelor tipuri de meningit.

Macroscopic LCR poate: din punct de vedere al presiunii: normotensiv, hipertensiv, hipotensiv

din punct de vedere al aspectului: clar, opalescent, tulbure, hemoragic,xantocrom.

Tipul de meningit

Aspectul LCR

R. Pandy

celularitatea

glucorahia

proteinorahia

clorurorahia

Meningita viral (seroas, aseptic, cu lichid clar)

clar sau usor opalescent

+/- +

Sute->1-2mii limfocite polimorfe pe mmc

Mii->zeci mii PMN pe mmc

normal

usor crescut 0,5-1g/L

normal

Meningita bacterian cu lichid tulbure

Tulbure, purulent, "n zeam de varz"

++/ +++

mult sczut

crescut 1-2g/L

normala

Meningita TBC cu lichid clar, usor opalescent sau xantocrom

clar, usor opalescent, xantocrom sau hemoragic

++++

Sute limfocite monomorfe pe mmc

mult sczut

mult crescut 1-5g/L

sczut

Meningita decapitat prin antibiotice

opalescent sau clar

+/-

sute (%PMN )

sczut

Normal/ crescut

normal

Dac examenul LCR-ului si clinica sugereaz etiologia micobacterian (tuberculoas) se pstreaz o mostr de lichid la temperatura camerei timp de 24 ore si se urmreste dac n LCR apare o retea fin de fibrin care poart numele de vl. Dac acesta apare, de la nivelul su se poate evidentia mai rapid mycobacteria, fie direct (frotiu colorat Ziehl-Nielsen), fie prin cultur pe mediul Lowenstein-Jensen(4-6 saptamani) La ora actual se ncearc utilizarea unor tehnici mai moderne, cum sunt punerea n evident a antigenului tuberculos n LCR si reactia polimerazic n lant pentru rapida stabilire a etiologiei tuberculoase.

Dac LCR-ul recoltat este purulent sau/si dac celularitatea sugereaz o etiologie bacterian se fac investigatii aditionale. LCR-ul se centrifugheaz iar din sediment se efectueaz un frotiu care se coloreaz Gram. Aceast metod, atunci cnd este pozitiv permite o rapid identificare a germenului si initierea unei antibioterapii precoce mai tintite. Culturile efectuate pe medii uzuale vor identifica cu precizie germenul iar antibiograma va ghida, ulterior, terapia.

Pentru meningitele virale avem la dispozitie tehnici PCR de identificare virala

Semnele de iritatie meningeana