CURS IV DUREREA TORACICA ACUTA DE CAUZA CORONARIANA

Durerea toracica este un simptom frecvent intalnit in serviciul de urgenta, dar aparitia ei la bolnavii cu IMA, angina instabila, anevrism disecant de aorta, tamponada cardiaca, pericardita sau pneumotorax sufocant, are o semnificatie speciala datorita riscului vital imediat pe care il implica aceste afectiuni. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT IMA este o forma de ischemie coronariana acuta, caracterizata prin existenta necrozei miocardice zonale (>= cm !, produsa frecvent prin obstructia brutala a fluxului sangvin intr"o artera coronara subepicardica. Aparitia si extinderea necrozei miocardice depinde de factori# durata diminuarii $intreruperii fluxului sangvin coronarian. %a aproximativ & ore de la debutul durerii necroza miocardica este constituita, daca nu s"a intervenit pentru repermeabilizare coronariana. circulatia coronariana. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv de IMA este un diagnostic paraclinic ('(), enzime!, dar manifestarile clinice ofera suspiciunea diagnostica. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe mai multe criterii# 1. Manif sta!i c"inic a. durere coronariana# tipica# durere toracica localizata retrosternal sau precordial, iradiata in bratul stang si marginea lui cubitala, mai frecvent pe ultimele degete, dar iradierea mai poate fi si in ambii umeri, mb superior drept, baza gatului, mandibula, interscapular si epigastru (nu mai *os de ombilic!, cu caracter sfasietor sau compresiv, care se accentueaza progresiv. Durata durerii este mai mare de +, minute. Aceasta durere nu dispare dupa administrarea de nitroglicerina, dar se poate ameliora dupa opioide.

~-~

.e pot asocia# anxietate, paloare, transpiratii reci, tahicardie, tahipnee. /neori pot aparea semne de insuficienta cardiaca, soc cardiogen, hipertensiune arteriala, simptome digestive# greata, varsaturi. atipica# durerea este localizata in epigastru, iradiaza posterior sau spre regiunea precordiala, asociata cu greata si varsaturi ca in bolile digestive, hipotensiune arteriala si bradicardie (aparute prin mecanism vagal!. Acesta este infarctul miocardic inferior. Infarctul miocardic silentios " apare la diabetici, pacienti in varsta, alcoolici. In acest caz apar manifestari clinice atipice iar durerea toracica lipseste sau are intensitate mica. b. alte manifestari clinice# sincopa oboseala aparuta recent anxietate extrema edem pulmonar, embolie pulmonara tahi sau bradiaritmii.

. Manif sta!i " ct!oca!#iog!afic in infarctul miocardic apar semne de ischemie, leziune, necroza. Isc$ %ia# se exprima prin modificari ale undei 0# unda 0 inalta, simetrica ascutita " ischemie subendocardica unda 0 negativa, simetrica, adanca" ischemie subepicardica supradenivelare de segment .0" semnifica leziune subepicardica subdenivelare de segment .0" leziune subendocardica largime > ,,,& sec amplitudine > 34 din unda 5 persistenta in timpul inspirului profund.

L zi&n a' se exprima prin modificari ale segmentului .01 -

N c!oza' se exprima electric prin modificari patologice ale undei 2 -

/nda 2 nu apare din primele ore de evolutie (uneori din ziua "+! sau poate fi absenta (in caz de IMA non2!. 6rezenta undei 2 fara modificari acute ale segmentului .0 ( supradenivelare de .0 ce include si unda 0! semnifica infarct miocardic vechi. 7 unda 5 amputata (cu amplitidine mica! in unele derivatii precordiale (ex. 8-"8&! cu crestere brusca in 83, este echivalenta cu unda 2 de necroza.

~ ~

Modificarile de .0"0 preced aparitia undei 2. Important pentru diagnosticul de infarct miocardic este evolutivitatea aspectelor '()# modificari supraacute# unda 0 simetrica, inalta modificari acute# supradenivelare de .0 (cu concavitate inferioara! mai mare de mm in derivatiile standard si mai mare de mm in derivatiile precordiale. Aceasta supradenivelare include si unda 0, formand marea unda monofazica 6ardee. Acest aspect evolueaza spre depresia segmentului .0 cu unda 0 negativa.adanca, apoi .0 devine izoelectric, iar unda 0 poate deveni pozitiva in cateva saptamani. /nda 2 de necroza ce apare mai tarziu, persista ca mar9er de infarct miocardic vechi. Infarctul miocardic subendocardic (non2! este exprimat pe '()# supradenivelare de .0 in a85 asociata cu subdenivelare de .0 importanta cu$fara unda 0 simetrica, inalta in derivatiile standard si$sau precordiale. Aceste modificari au aparut recent si se mentin mai mult de : ore.

Loca"iza! a IMA' %ocalizarea IMA va fi stabilita in functie de derivatiile in care apar modificari # IMA inferior# DII, DIII, a8; IMA anterior# 8-"8& IMA lateral# D-, a8%, 83, 8: IMA septal# 8+"8& IMA posterior# unda 5 mare in 8- si semne directe in 8<"8= Infarct de 8D# modificari directe de infarct in 8+5 si 8&5 (puncte simetrice cu 8+ si 8& dar pe hemitoracele drept!. Mo#ifica!i (io"ogic n sp cific in IMA' leucocitoza# - .,,,$mm+, poate apare in zilua "+ si persista aprox. - saptamana, fiind asociata cu febra mica. valori crescute ale 8.>, fibrinogen care se normalizeaza in "+ saptamani scintigrafia miocardica (metoda foarte utila penrtu un diagnostic sigur! se poate realiza cu# tecnetiu" apar zone calde de infarct taliu" apar zone hipocaptante de infarct acut sau vechi.

~+~

). Mo#ifica!i nzi%atic 0roponinele ? incep sa creasca la : ore de la infarct, cu un maxim la - ore si raman crescute < ? -, zile1 au specificitate mai mare decat (@"MA1 orice crestere a valorii de referinta impune evaluare si urmarirea pacientului creatin9inaza (@. 8alori normale -,"B,/$l. Depaseste limita normala la aproximativ : ore dupa debutul IMA si atinge maximul la -B" & ore. .e va normaliza in +"& zile. .pecifica pentru miocard este izoenzima (@"MA. 0)7 " A.A0" 8alori normale# C , u$l. Incepe sa creasca la B"- ore de la debut, maximul este la &"+: ore si revine la normal dupa +"& zile. 5aportul 0)7$0)6 in infarct este >-. %D>" D= - ," &, /$l. incepe sa creasca dupa -" zile dupa debutul infarctului, atinge maximul la +": zile si se normalizeaza in -" saptamani. 7 specificitate mai mare o are izoenzima %D> -. *! z nta a + c!it !ii #in c " ) ,c"inic - EC. si nzi%atic / st s&fici nta p nt!& confi!%a! a #iagnostic&"&i pozitiv # IMA. Diagnostic #if ! ntia" .e va face cu alte boli ce dau durere precordiala acuta cu risc vital, si anume# " angina insta(i"a." durere retrosternala cu iradiere in umarul stang ce dureaza ,"+, min, ce diminua dupa D0). '() poate fi normala sau cu modificari ischemice. Absenta valorilor crescute ale enzimelor de necroza are o importanta ma*ora. " Dis ctia # ao!ta" durerea are caracter sfasietor, de ruptura, cu intensitate maxima la debut, ce iradiaza spre posterior sau membrele inferioare. 'xista inegalitatea pulsului intre artera radiala si femurala. 6oate aparea murmur de insuficienta aortica. '() nu are modificari de IMA iar enzimele au valori normale. " E%(o"ia p&"%ona!a" exista un teren emboligen. Durerea precordiala sau laterotoracica este asociata cu dispnee acuta , tuse cu sputa hemoptoica. 6e '() apar modificari de cord pulmonar acut. " Ta%pona#a ca!#iaca" durerea e asociata cu semne centrale de pletora (distensie venelor gatului sau semne de edem pulmonar acut!, hipotensiune sau soc, diminuarea zgomotelor cardiace, puls slab si paradoxal. 6e '() ?hipovolta* difuz.

~&~

" * !ica!#ita " durere retrosternala prelugita (ore sau zile!, insotita de frecatura pericardica, febra. '()" .0 supradenivelat difuz, in toate derivatiile, cu concavitatea superioara, unda 2 absenta. 'nzimele de necroza au valori normale. 'cocardiografia pune diagnosticul. " *n &%oto!a0&" co%p! siv# frecvent exista istoric de traumatism toracic. .e asociaza dispneea acuta, hiperrezonanta si absenta murmurului vezicular de partea afectata. Dupa excluderea acestor afectiuni cu risc vital imediat, trebuie avute in vedere si alte afectiuni de tipul# afectiuni pleuropulmonare, gastrice, musculoscheletale. T!ata% nt 'volutia clinica a pacientului depinde de tratamentul instituit in primle &": ore de la debutul infarctului. 'xista situatii # -. IMA fara complicatii . IMA complicat IMA fa!a co%p"icatii I. masuri generale# spitalizare imobilizare la pat oxigenoterapie &"3 l$min monitorizare cardiaca '() in- derivatii Instituirea unei linii venoase si colectarea de sange pentru analize Administrarea de anxiolitice# diazepam 3"-, mg. i.v.sau i.m.. Acestea trebuie evitate in caz de insuficienta respiratorie. Aspirina +,, mg. mestecata" ca antiagregant

II. 0ratamentul durerii " se pot utiliza opioidele de tip# " %o!fina" "B mg. i.v. sau s.c. repetata la 3"-3 min. pana la disparitia durerii sau aparitia reactiilor adverse " hipotensiune, varsaturi sau scaderea activitatii centrului respirator. Doza maxima zilnica este de :, mg. Antidotul este Daloxona = Dalorphina ,,& mg.i.v. sau i.m. Du se administreaza morfina daca 0AC=,"-,, mmm>g. >ipotensiunea se trateaza cu atropina - mg i.v.. In caza de varsaturi" 6legomazin - f i.m.sau i.v.

~3~

" * ti#ina ? Mialgin, Demerol, Meperidina" ,"+, mg. i.v. repetata la -,"-3 min sau 3,"-,, mg i.m. " * ntazocina" ;ortral ,"+, mg i.m.sau i.v. 'ste preferat la cei hipotensivi.

III. %imitarea zonei de infarct# " Nit!og"ic !ina" initial s.l. apoi in perfuzie i.v. Doza initiala -, microg$min, se creste progresiv, pana la reducerea 0As cu -,4 la normotensivi sau cu +,4 la cei hipertensivi. 0As nu trebuie redusa mai putin de =, mm>g iar rata pulsului nu trebuie crescuta mai mult de --,$min. De regula perfuzia este mentinuta - " & ore. " 1 ta("ocant " " se vor administra la toti pacientii care nu au contraindicatii# Insificienta cardiaca 0AsC=,mm>g 6ulsC3,":,$min Aloc Av de grad II sau III Aronhospasm Arteriopatie periferica

Metoprolol" 3 mg i.v. repetat de + ori la fiecare 3 min cu monitorizare# 0A, puls, dispnee Atenolol" 3"-, mg incet i.v. 6ropranolol" ,,3" mg i.v. repetat de + ori timp de 3 min " anticoag&"ant " # heparina 3,,, /I bolus i.v. urmat de -,,, /I$h. Aceasta se va administra pana la aparitia efectului anticoagulant (0imp >oEel de "& ori mai mare decat normalul! I8 Metode de revascularizare 6entru o reperfuzie precoce exista + metode# terapie trombolitica i.v.sau intracoronariana angioplastie coronariana percutana transluminala 60(A bF"pass aorto"coronarian

-. t!o%(o"iza fa!%aco"ogica" indicata cat mai precoce in infarctul mediu sau mare, in special la cele anterioare. 'ficienta maxima este in primele & ore de la debutul durerii, apoi scade. 'a poate fi inceputa si mai tarziu, la - " & ore daca persista durerea sau supradenivelarea de .0 Cont!ain#icatii a(so"&t A8( hemoragic in antecedente

~:~

A8( ischemic in ultimul an 6rocese neoplazice intracraniene >emoragie interna activa (exceptie menstruatia! .uspiciune de disectie de aorta sau pericardita >0A necontrolata (> -B,$-,, mm>g!G >emoragie interna recenta .arcina /lcer peptic activ Alte tipuri de A8( neincluse la absolute /tilizare de anticoagulante cu ID5 > 5(5 > -, min 6unctii vasculare incompresibile Diateza hemoragica cunoscuta Interventie chirurgicala recenta .trepto9inaza .@# -.3,,.,,, /I in 3,ml )lucoza 34, perfuzie timp de +, min. 06A"activator tisular de plasminogen " :, mg i.v. in prima ora, din care -, mg. in -" min, apoi ,mg$ora /ro9inaza doza initiala ,,3 mil. / timp de -, min, urmata de o perfuzie cu -,:"&,3 mil / in & ore. intracoronariana a tromboliticelor permite obtinerea unor rezultate ?+

Cont!ain#icatii ! "ativ -

.e pot utiliza# -

Administrarea

asemanatoare sau superioare, cu doze mici si risc hemoragic scazut. (riterii de eficienta a tromboliticelor# (linice# disparitia durerii , si aparitia sd. hipotensiune " bradicardie '()# reducerea supradenivelariide .0, si aparitia aritmiilor de reperfuzie# 'x 8, ritm idoventricular accelerat Aiologice# 6006 (timpul partial de tromboplastina! de fibrinogen scade cu ,"B, 4 . 6entru pacientii care au contraindicatii la trombolitice sau tromboliza a fost ineficienta, exista alternative# " 60(A "+ ori normalul si

~<~

AF"pass aorto"coronarian

IMA c& co%p"icatii -. IMA inferior# durere localizata in epigastru sau precordial, asociata cu greata, varsaturi, hipotensiune si bradicardie. 6e '() apar modificari in D II, D III, si A8;. T!ata% nt&" se incepe cu atropina ,,3"- mg. i.v, antiemetice . .ocul cardiogen " apare in cazul infarctelor extinse >&,4 din suprafata, insotite de scaderea debitului cardiac. Dg pozitiv# hipotensiune, tahicardie, scaderea nivelului de constienta, extremitati reci, cianotice, oligurie, acidoza metabolica, semne de presiune venoasa centrala crescuta. T!ata% nt' 7xigenoterapie 3"-, l$min linie venoasa, analize monitorizare clinica ('6A, semne de staza venoasa centrala! si paraclinica (0A, puls, 68(! sonda urinara administrarea de fluide ser fiziologic 3, ml in +, min sub monitorizare continua1 daca nu apare insuficienta cardiaca se poate repeta. Dopamina 3 " -3 microg$9g..c$min (orectarea aritmiilor Droguri vasodilatatoare " cu prudenta 60(A

+. Insuficienta cardiaca congestiva# dispnee, tahipnee, tahicardie, anxietate, raluri pulmonare sau edem pulmonar acut, modificari tipice la 5x pulmonar, *ugulare dilatate, semne de insuficienta T!ata% nt' cardiaca dreapta# semne de presiune venoasa centrala crescute, hepatomegalie, edeme periferice. " oxigenoterapie# 3"-,l$min " Monitorizare gaze sangvine " ;urosemid ,"&, mg i.v. " Morfina "B mg.i.v. " D0) in perfuzie -," ,"&, microg$min " .impatomimetice inhalatorii

~B~

&. 'dem pulmonar acut# dispnee, ortopnee, Eheezing, tuse cu expectoratie spumoasa, aerata, raluri subcrepitante bazal bilateral, tahicardie, anxietate. T!ata% nt# "oxigenoterapie "Diuretice " ;urosemid &,"B, mg "7pioide# morfina 3"-, mg "Ditrati# s.l. apoi perfuzie i.v. "0ratament aditional 3. (omplicatii aritmice " 0t!asisto" v nt!ic&"a! # au risc de aritmii ventriculare in urmatoarele conditii# .unt > 3": $min sunt sistematizate# bigeminate, trigeminate, etc polimorfe este prezent fenomenul 5$0

T!ata% nt # %idocaina -"-,3 mg$.9g.c.bolus, apoi perfuzie continua -" mg$min. " fi(!i"atia at!ia"a si f"&t !&" at!ia". Aceasta este singura situatie cand digitalicele sunt indicate intr"un infarct. .e mai pot administra betablocante, sau blocante de calciu. Daca exista deficit de pompa, se asociaza diuretice si vasodilatatoare. " T*SV " rar complica un IMA. .e va trata dupa algoritmul clasic# manevre vagale, fosfobion, verapamil, propranolol sau digoxin. " Ta$ica!#ia v nt!ic&"a!a c& p&"s# Amiodarona +,, mg intr"o ora in 6'8, apoi , mg$9g c, pt urmatoarele + de ore. (a alternativa " Hilina -,, mg bolus apoi perfuzie -" mg$min. 'a se va evita in caz de bradicardie si tulburari de conducere. "Ta$ica!#ia v nt!ic&"a!a fa!a p&"s- fi(!i"atia v nt!ic&"a!a " vor fi tratate conform protocolului de resuscitare al acestor aritmii " 1!a#ica!#ii" ' sinusala fara simptomatologie nu necesita tratament 1AV g! I " nu necesita tratament. Daca pacientul lua anterior digitalice sau betablocante, se vor scadea dozele 1AV II tip I si 1AV II tip II s&p!a$isian care complica de la inceput un IMA inferior sunt datorate unei excitari reflexe vagale si unui edem inflamator al nodulului A8. .unt asociate cu ritm de scapare suprahisiana# 25. ingust si Av>&, $min. 0ratament# atropina ,,3"- mg.i.v. repetata, max + mg. Isoprenalina sau cardiostimulare temporara.

~=~

1AV II tip II inf!a$isian si 1AV III ((omplexe 25. largi si A8 C &,.min! apare de regula in IMA anterior si are prognostic prost datorita ireversibilitatii lui. 'ste necesara cardiostimularea permanenta. Asisto"a ? conform protocolului de resuscitare

:. Ischemia recurenta precoce postinfarct si extensia zonei de infarct. Ambele se manifesta ca un angor recurent. 6rima necesita coronarografie daca nu poate fi stabilizata prin tratament medicamentos. 'xtensia zonei de infarct apare pe '() ca o extensie a modificarilor anterioare si va fi tratata ca un nou infarct. <. 0amponada pericardica In 34 din cazurile de infarct, apare o mica cantitate de lichid in spatiul pericardic. Diagnostic# durere precordiala persistenta care se accentueaza in pozitie culcata. Aceasta iradiaza spre gat sau umarul stang si se asociaza frecatura pericardica. Diagnosticul este confirmat prin echocardiografie. 5areori se acumuleaza o cantitate mare de lichid in sacul pericardic, care produce tamponada cardiaca. T!ata% nt# oxigen, linie venoasa, pericardiocenteza (daca e decompensat! sau antiinflamatoare si corticoterapie (daca e compensat!

AN.INA *ECTORALA INSTA1ILA 2 A*I

D finiti Angina pectorala instabila este denumita si angina preinfarct sau sindrom intemediar sau insuficienta coronariana acuta. Aceasta semnifica o stare clinica intermediara intre angina stabila la efort si infarctul miocardic. De asemenea sugereaza labilitatea starii clinice, care se poate stabiliza sau se poate agrava progresiv spre infarct miocardic, sau poate apare moarte subita. Angina instabila se defineste pe baza urmatoarelor criterii# -. criterii clinice una din urmatoarele manifestari clinice pot apare# angina # novo " a aparut in ultimile luni la un grad mic de efort

~ -, ~

angina ag!avata " angina de efort cu durata mai lunga, intensitate mai mare a durerii, ce apare la un grad de efort mai mic si are raspuns mai slab la nitroglicerina. angina # ! pa&s " cu doua forme1 subacuta# durere in pozitie de repaus in ultimile ultimile luni, dar nu in ultimile zile zile1 si acuta# durere in pozitie de repaus in

angina *!intz% ta" ,angina va!ia(i"a/ " durerea se asociaza cu supradenivelare reversibila de .0. 'ste determinata de spasmul coronarian ce poate apare pe artere normale sau cu leziuni de ateromatoza, fara stenoza semnificativa. angina p! coc postinfa!ct " apare in primele saptamani dupa infarctul

miocardic si se poate manifesta clinic ca# angina de efort la un grad mic de efort sau angina de repaus. . criterii '() De cele mai ulte ori exista modificari ischemice pe '(), dar nu acelea din IMA. +. criterii enzimatice Du apar valori crescute ale enzimelor de necroza caracteristice infarctului miocardic. ;actorii extracoronarieni care pot agrava ischemia sunt# anemia, febra, infectiile, hipotensiunea, tahiaritmiile, tireotoxicoza, hipoxia din insuficienta respiratorie. Acest tip de angina pectorala are un prognostic bun dupa tratamentul cauzei. (ea mai severa este angina acuta de repaus (in special daca apare dupa IMA!, fara factori agravanti tratabili si care persista de asemenea cu tratament adecvat. Etio"ogi Durerea din angina pectorala este determinata de ischemia miocardica acuta, care nu este atat de prelungita si atat de completa sa produca necroza celulelor miocardice. Aceasta ischemie poate fi produsa de # spasmul coronarian trombus nonocluziv sau agregate plachetare tranzitorii.

;enomenul ischemic poate apare pe coronare normale, dar de obicei aceste fenomene apar pe artere coronare cu importante modificari de ateroscleroza. ;recvent exista implicare tricoronariana# artera coronara dreapta, artera coronariana anterioara descendenta si artera circumflexa.

~ -- ~

Mo#ifica!i pa!ac"inic 1. ECG a. in timpul durerii '() arata# subdenivelare de .0 cu unda 0 negativa. Aceste modificari dispar dupa incetarea durerii. In angina 6rinzmetal este caracteristica supradenivelarea de .0 cu normalizare ulterioara. b. '() de efort se realizeaza dupa stabilizarea anginei (minim coronariana importanta si necesita coronarografie. 6acientii cu toleranta buna la efort , fara angina si fara .0 subdenivelat, au un prognostic mai bun. 2. Teste de sange 6ot arata perturbari lipidice (hipercolesterolemie! sau toleranta scazuta la glucoza. 0estele inflamatorii sunt normale. 'nzimele miocardice au valori normale. +. Ecocardiografia poate arata zone hipo9inetice, reversibile dupa stabilizarea anginei. Daca persista anomaliile de contractilitate, acestea sunt un semn de prognostic prost. &. Scintigrafia miocardica cu taliu arata zone hipocaptante (de hipoperfuzie!. 6rezenta si numarul acestora sunt indicatoare ale prognosticului. 3. Coronarografia este indicata la urmatorii pacienti# pacienti cu angina instabila care nu raspund la tratament. Daca durerea apare in pozitie de repaus sau la un grad mic de efort in ciuda unui tratament corect timp de "< zile, coronarografia va fi efectuata imediat. 'ste de preferat ca pacientii sa fie stabili hemodinamic. Daca nu, coronarografia va fi efectuata sub protectie cu balon de contrapulsie aortica. 6acienti ale caror teste de efort (dupa stabilizarea anginei! arata un grad mic de efort la care apar semnele ischemice. (oronarografia poate arata# leziune coronariana stanga. Aceasta necesita bF"pass in regim de semiurgenta (-, zile dupa stabilizare! leziune tricoronariana. De asemenea necesita bF"pass leziune uni sau bicoronariana cu stenoza proximala. Decesita angioplastie coronariana. zile fara durere in pozitie de repaus!. Aparitia anginei la un grad mic de efort cu .0 subdenivelat, sugereaza o leziune

~- ~

Artere coronare permeabile (normale sau cu leziuni de ateromatoza, dar fara stenoza semnificativa, mai mica de 3,4 in diametru!. Acesti pacienti au prognostic bun si vor primi tratament medicamentos.

Diagnostic #if ! ntia" infarctul miocardic# durerea dureaza mai mult, de obicei ore, este mai intensa. Apar modificari enzimatice si '(), care reprezinta criteriile de diagnostic. Durere retrosternala noncoronariana " vezi dg. diferential al IMA.

T!ata% nt diagnosticul de angina instabila este unul clinic spitalizati si monitorizati orice pacient cu suspiciune de angina instabila monitorizati in dinamica ') si enzimele cardiace corectati intotdeauna factorii agravanti.

"spitalizare obligatorie "oxigen pe masca faciala 3"-,l$min " imobilizare la pat " tratamentul durerii si al anxietatii " tratamentul factorilor agravanti daca exista# febra, aritmii, infectii, anemie. " Monitorizare '() si repetarea enzimelor cardiace 2 Nit!atii " reprezinta prima linie a terapiei. 6ot fi administrati s.l.,transdermic, oral sau intravenos daca nu apar ameliorari. 0A trebuie sa scada cu -,4 la normotensivi, si cu +,4 la hipertensivi. 6erfuzia dureaza & ore, nu mai mult deoarece pacietul poate dezvolta toleranta. Ditrati cu administrare orala# " Isosorbit dinitrat (Isodinit, Iso9et, MaFcor! tb= ,,:,,- , mg tb= ,,:,mg tb= ,mg 2 ( ta("ocant " doza= ,":,mg$ "+ ori pe zi doza=-," ,mg$ "+ori pe zi doza -," , mg$de + ori pe zi sunt eficiente pentru ca reduc nevoile de oxigen miocardice. .unt Isosorbit pentomononitrat (Isomonit! pentaeritril tetranitrat (6entalong, Ditropector!

" monitorizati 0A si pulsul contraindicate in caz de insuficienta cardiaca. .e utilizeaza cele cardioselective, ca# metoprolol, Aetaloc doza -,," ,, mg$zi

~ -+ ~

atenolol, 0enormin doza=3,"-,,mg$zi.

5eactii adverse# bradicardie, hipotensiune, tulburari mentale (ontraindicatii# istoric sau modificari sugestive de angina 6rinzmetal bronhospasm bradicardie C33$min bloc A8 de grad III hipotensiune diabet zaharat.

2 ("ocanti # ca"ci& " au efect vasodilatator pe arterele coronariene si sistemice. 5educ debitul cardiac si presiunea pe peretele 8.. 5eprezinta a treia linie de tratament. Difedipina tb = -,, , mg Diltiazem tb = :,, - ,mg 8erapamil tb = &, " B,mg doza = +,"B, mg$zi doza = =," &, mg$zi doza = - ," &,mg$zi

8erapamilul are cel mai puternic efect antiaritmic, de asemenea cel mai puternic efect inotrop negativ. De aceea evitati asocierea cu betablocantele. " antiag! gant " " aspirina +,, mg$zi si anticoag&"ant " " heparina 3.,,,/I i.v. apoi -.,,,/I$ora vor fi asociate la pacientii fara contraindicatii specifice. " M to# # ! vasc&"a!iza! ,(32pass- angiop"asti / sunt indicate in cazule descrise mai sus. Angina 6rinzmetal de obicei e tratabila cu doze mari de nitrati si blocanti de calciu. *!ognostic ;actorii de prognostic prost sunt# crize subintrante de angina de repaus, care persista in ciuda tratamentului corect leziuni multicoronariene evidentiate la coronarografie insuficienta ventriculara stanga teste de efort intens pozitive.

In cazul anginei 6rinzmetal, dupa cateva luni, frecventa spasmului coronarian se reduce, pacientii devin asimptomatici pe o perioada lunga de timp, dar nu pot fi excluse recaderile.

DUREREA TORACICA DE CAUZA NON2CORONARIANA

~ -& ~

Ta%pona#a ca!#iaca 7 crestere a cantitatii de lichid in sacul pericardic care ca rezultat cresterea presiunii intrapericardice. 6ericardul parietal contine fibre de colagen cu proprietati elastice ceea ce determina dilatare pt a face loc cresterii de fluid intrapericardic. Daca fluidul continua sa se acumuleze ? presiunea intrapericardica creste si depaseste presiunile normale de umplere ale camerelor drepte ale inimii => umplere ventriculara restrictionata => 0AM67DADA (A5DIA(A

Etio"ogi (auza traumatica (traumatism toracic, in special hemitorace stang anterior! (auza non"traumatica (medicala! C"inic .imptome nespecifice (el mai frecvent dispnee si intoleranta la efort 6ot exista simptome ale afectiunii cauzatoare ? pierdere in greutate, ascita, edeme mb inferioare 0ahicardie, puls paradoxal, 0As redusa T!ia#a 1 c4 ? *ugulare turgescente, zgomote cardiace asurzite, h0A /neori sunt prezente doar unul $ doua semne ale triadei Aec9 6rocese maligne cu metastaze 6ericardita idiopatica acuta $ cronica /remie 6ericardita bacteriana $ 0A( >emoragie (terapie anticoagulanta! Altele ? %'., mixedem etc

*a!ac"inic 5x toracic ? silueta cardiaca marita uneori, in functie de cantitatea de lichid acumulata '() ? complexe 25. cu amplitudine redusa in toate derivatiile si supradenivelare difuza segment .0 in toate derivatiile '(>7 cord

T!ata% nt Masuri de umplere volemica ? .er fiziologic 3,, ? -,,, ml

~ -3 ~

6ericardocenteza

Dis ctia # ao!ta /n anevrism rupt sau disecant reprezinta o cauza importanta de moarte subita dar si un substrat al durerii intense de la nivelul toracelui, abdomenului si lombelor. Facto!i # !isc Anomalii de tesut con*unctiv Istoric familial de anevrism ;actori de risc pt ateroscleroza ? varsta, >0A, fumat, DI, dislipidemia Acesti factori cresc tensiunea la nivelul peretelui aortic si afecteaza capacitatea peretelui de a face fata tensiunii crescute *atog n za Distructia fibrelor elastice ale mediei 'lastina si colagenul sunt mult diminuate la nivelul anevrismului 5ata dilatatiei anevrismale este variabila 1 cele mari se extind mai repede decat cele mici Anevrismele disecante apar prin ruptura intimei => sangele patrunde in tunica medie si diseca intima de adventice. (oloana de sange determina clivarea intimei => lumen adevarat si lumen fals. 7 disectie se poate extinde distal, proximal sau in ambele sensuri. C"inic An v!is% " a(#o%ina" o Durere abdominala intensa sau lombara, brusc instalata, sfasietoare o /neori ? durere in flanc, inghino"scrotal, tenesme, greata, varsaturi o .incopa o .oc o Moarte subita ? prin ruptura intraperitoneala de anevrism => hemoragie masiva o %a examinare pulsatilitate $ sensibilitate abdominala echimoze periombilicale (semn (ullen! sau in flanc ()reF"0urner! hematoame scrotale

~ -: ~

An v!is% to!acic o Devin simptomatice prin compresia $ eroziunea structurilor din *ur o 0ulburari esofagiene, traheale, bronsice, neurologice o (and se rupe un anevrism ? durere toracica violenta o Daca este implicata carotida ? aspecte neurologice o Diferenta de puls intre cele o )reata, varsaturi, transpiratii mb superioare

*a!ac"inic 5adiografie toracica $ abdominala pe gol ecografie (0 simpla $ cu substanta de contrast 5MD J standardul de aur K = angiografia

T!ata% nt (onsult chirurgical de urgenta Asigurarea ventilatiei adecvate, monitorizare, 5esuscitare volemica moderata Mentinerea 0As la - , ? -+, mm>g o Metoprolol ? 3 mg la fiecare 3 min (+ doze!, apoi pev cu ? 3 mg $ h linii periferice

o %abetolol ? , mg I8, apoi repetat &, mg si B, mg la -, min, maxim +,, mg o Ditroprusiat de Da ? ,,+ ? -, Lg$9gc$min

~ -< ~