Prezentare de caz clinic

Colecistopancreatit acut necroticohemoragic Pseudochist de pancreas Bolnava n vrst de 34 de ani, din mediul rural, a fost internat n clinica noastr la data de 28 noiembrie 2003 n condiii de urgen cu urmtoarele acuze: dureri intense n eta ul abdominal su!erior descrise "n bar# iradiind !osterior, greuri, vrsturi, stare general alterat$ %in antecedentele bolnavei reinem: na&tere natural la termen n urm cu ' luni un !useu de colecistit acut litiazic diagnosticat clinic &i !araclinic (ecografic) n urm cu * luni cnd bolnava a refuzat internarea res!ectiv intervenia c+irurgical, sim!tomatologia s-a remis sub tratament medicamentos . antibiotic, antis!astic, analgezic$ %in istoricul afeciunii actuale reinem c sim!tomele au debutat brusc n urm cu 24-3* de ore cu: dureri de mare intensitate n eta ul abdominal su!erior n !lin sntate a!arent, alterarea strii generale, ulterior greuri, vrsturi, distensie abdominal moderat, sim!tome ce au !ersistat &i s-au agravat !rogresiv determinnd bolnava s se !rezinte de urgen n clinica noastr$ /0amenul general !e a!arate &i sisteme nu deceleaz modificri !atologice n afara unei u&oare !alori sclero-tegumentare &i a strii generale alterate$ /0amenul local evideniaz: la ins!ecie - un abdomen u&or meteorizat, mobil cu mi&crile res!iratorii, la !al!are dureros n eta ul abdominal su!erior, durere ce iradiaz dorsal, cu o zon de m!stare n e!igastru, la auscultaie - murmur intestinal diminuat, la !ercuie - zone de tim!anism alternnd cu zone de matitate$ 12 . relaii normale$ %atele anamnestice corelate cu e0amenul clinic local &i general ne-a orientat nc de la nce!ut s!re o suferin de ti! digestiv, res!ectiv s!re un diagnostic de !robabilitate de colecisto!ancreatit acut$ 3n clinica noastr n !rimele 24 de ore s-au efectuat urmtoarele investigaii !araclinice n vederea susinerii diagnosticului !ozitiv: analize de laborator: 456 . 5c 7*$*008mmc 9:1 . 84; <85 (vn 70-3; <85) 6 . 7;' mg8dl 9milazemie . 7774 u85 (vn 20-'0 <85) %intre investigaiile de laborator ar mai fi fost util determinarea 5%4 !entru evaluarea scorului 2anson la internare: vrsta = >> ani, 5c = 7*$0008mmc, 6 = 200 mg8dl, 5%4 = 3>0 <?85 9:1 = 2>0 <85$ /cografia abdominal relev:

colecist cu !erei ngro&ai, locuit de un calcul de a!ro0imativ 283 cm, !ancreas mrit edemaiat, lam de lic+id n fundul de sac %ouglas$ 2adiografia abdominal evideniaz aerocolie$

%intre investigaiile imagistice ar mai fi fost utile !entru diagnosticul !ozitiv: tomografia com!uterizat, tranzitul baritat$

%e&i diagnosticul !ozitiv este bine susinut de tre!iedul: sindrom clinic sugestiv, cre&terea semnificativ a amilazei &i e0istena modificrilor !ancreatice morfologie evideniate imagistic (ecografic), !ot intra n discuie urmtoarele elemente de diagnostic diferenial:

ulcer !erforat, ocluzie intestinal, infarct enteromezenteric, sarcin e0trauterin ru!t, anevrism de aort ru!t$

/voluie &i com!licaii (fr tratament !rezint un !ronostic nefavorabil . mortalitatea fiind de 40-80@ n !ancreatitele acute necrotico+emoragice): sec+estru !ancreatic, !seudoc+ist !ancreatic, abcesul !ancreatic, +emoragii !ancreatice, tromboze vasculare, necroza cilor biliare, fistule !ancreatice, fistule digestive, stenoze duodenale, encefalo!atia !ancreatic, insuficiena +e!atorenal, celulita retro!eritoneal$ 1ratamentul Aedical intr n discuie sub forma !regtirii !reo!eratorii, susinerii intrao!eratorii &i a recu!errii !osto!eratorii: analgezia, refacerea &i meninerea volemiei (sec+estrul lic+idian de !este * litrii constituind element de gravitate n cadrul scorului 2anson la 48 de ore), antibiotera!ie cu s!ectru larg, antienzimatic (1rasBlol, 6ordo0), antis!astic, !rofila0ia ulcerului de stress, tratamentul dereglrilor metabolice (insulina n cazul glicemiilor mai mari de 200 mg8dl), !unerea in re!aus a !ancreasului !rin abstenia alimentar absolut &i as!iraie nazogastric continu, corticotera!ie !entru !rotecia membranelor celulare, ca antiinflamator, antito0ic &i antialergic$ C+irurgical :e decide intervenia c+irurgical la 74 ore de la internare (n urgen amnat) sub 96-?D1$

:-a o!tat !entru incizia AaBo-2obson$ 5a !trunderea n cavitatea !eritoneal s-a evideniat lic+id sero-sanguinolent, colecist mrit de volum, cu intens !roces de !ericolecistit si litiazic la !al!are, !ancreas dur mrit de volum cu zone de necroz &i !ete de citosteatonecroz$ :e decide &i se !ractic colecistectomie retrograd, drena biliar e0tern transcistic, necrectomie, deca!sularea !ancreasului, lava ul &i drena ul multi!lu (sub+e!atic, al bursei omentale &i al fundului de sac %ouglas)$ 5a disecia colecistului . calcul de 283 cm &i multi!li calculi mici$ /voluia !osto!eratorie grav, cu ascensiuni febrile (3',3C) de ti! se!tic, cu !strarea leucocitozei (valori a ungnd !n la 30$0008mmc), scderea +emoglobinei (' g8dl), amilazemia n u&oar scdere de la 338 <85 !osto!erator la valori normale n 72 zile), drena !eritoneal - de la *00 ml serosanguinolent !osto!erator, la 700 ml seros n ziua 70-72 du! o!eraie &i crescnd iar la 200-300 ml cu as!ect !urulent n zilele 7'-20 du! !rima o!eraie, drena transcistic - de la cca 400->00 ml la 700 ml, acesta su!rimndu-se la 70 zile !osto!erator$ 3n ziua a 72-a !osto!erator se dozeaz amilaza din lic+idul !eritoneal aceasta avnd valoarea 3'$200 <85, ceea ce demonstreaz e0istena unei fistule !ancreatice e0terne$ 5a 20 de zile du! o!eraie se efectueaz antibiograma din secreia !urulent ce se e0teriorizeaz !e tubul de dren evideniindu-se :tafilococ !atogen res!ectiv Eroteus !entru care se instituie antibiotera!ie intit$ /cografiile seriate !un n eviden imagine de colecie !ancreatic &i !eri!ancreatic cu as!ect de sec+estru$ 1omografia com!uterizat efectuat !e 7' decembrie 2003: leziuni !ulmonare de ti! alveolar bazal dre!t, !ancreas cor! &i coad !strate, dis!ariia !ractic com!let a elementelor iodofile !e segmentul cor!-istm-ca! !ancreatic de unde !orne&te o voluminoas colecie fluid ti! fuzee ce ocu! s!aiul !ararenal !osterior stng, s!aiul !ararenal anterior bilateral, mezocolonul transvers, rdcina mezenterului, firida colic drea!t$ Concluzie . !ancreatit acut necrotic cu fuzee !eri!ancreatice$ /voluia ctre su!uraie !eri!ancreatic obiectivat &i de investigaiile !araclinice, im!une reintervenia !e data de 22 decembrie 2003 - la 23 de zile du! !rima o!eraie$ :e gse&te o colecie !eri!ancreatic &i retro!ancreatic cu esuturi !ancreatice necrozate !entru care se !ractic drena ul cavitii !eritoneale &i a coleciei retro!eritoneale$ %rena ul !eritoneal de la 200 ml serosanguinolent n !rimele zile !osto!erator la 300-3>0 ml !urulent din a !atra zi du! o!eraie$ 3n aceast !erioad se efectueaz drena e as!irative, toaleta !lgii !osto!eratorii su!urate$ /voluia du! reintervenia c+irurgical este lent favorabil cu ameliorarea strii generale, scderea febrei dar cu !strarea drena ului !urulent$ :e e0terneaz, du! 83 de zile de s!italizare net ameliorat dar cu un traiect de fistul !ancreatic la !olul su!erior al !lgii (amilaza n lic+idul secretat fiind de 23$;00 <85), evisceraie blocat &i o scdere !onderal de a!ro0imativ 24 de Fg$ 2evine la control regulat &i !entru !ansamente$ :e evalueaz ecografic !eriodic cazul$ Earticularitatea cazului n aceast eta! a sa a fost: colecisto!ancreatit acut necrotico+emoragic grav survenit la ' luni du! o na&tere &i res!ectiv la * luni de la diagnosticarea unei colecistite acute litiazice$ constituirea unei fistule !ancreatice e0terne care n !erioada de dis!ensarizare s-a nc+is s!ontan cu constituirea ulterioar a unui !seudoc+ist de !ancreas$ C1 efectuat du! reintervenie evideniaz dis!ariia !ractic com!let a esutului !ancreatic cu e0ce!ia unui mic fragment din coada !ancreasului (fr dezvoltarea %G secundar)$

Bolnava se reinterneaz n clinic n data de 7' ianuarie 200> (73 luni de la !rima internare) cu diagnosticul de !seudoc+ist de !ancreas, eventraie su!raombilical gigant$ %iagnosticul este susinut clinic: abdomen su!lu, mobil cu mi&crile res!iratorii, la !al!are . formaiune tumoral n eta ul abdominal su!erior de consisten c+istic &i su!rafa neted, cu u&oar en dureroas la !al!area !rofund, defect !arietal mare cu cicatrice !osto!eratorie c+eloid, Earaclinic: ecografic . !seudoc+ist de !ancreas gigant de cca$ 70-7> cm, cu !eretele gros de ; mm, cu se!t mic n interior, analizele de laborator nu relev modificri notabile$ /voluia !seudoc+istului de !ancreas este ctre: remisiune s!ontan !rin drena Hirsungian, n s!ecial a !seudoc+isturilor de dimensiuni mici, cu diametru ecografic sub > cm . n aceste cazuri se !oate o!ta !entru tratament conservativ,

com!licaii: su!rainfectarea !seudoc+istului, ru!tura intradigestiv sau intra!eritoneal, com!resiuni digestive, biliare sau s!leno-!ortale, +emoragie intrac+istic$ maturaie !arietal$

1ratamentul este c+irurgical 3n cazul de fa fiind vorba de un !seudoc+ist !ancreatic ce a atins faza de maturaie !arietal, acesta se rezolv eficient !rintr-o anastomoz cu segmentul digestiv nvecinat: !seudoc+isto e unostomie !e ans e0clus montat n "I# a la 2ou0 sau n "J# 4enle . metoda considerat de elecie, ea evitnd um!lerea cu coninut digestiv a cavitii !seudoc+istului, !seudoc+istogastrostomie KedlicLa . anastomoz direct a !seudoc+istului cu o !oriunue cores!unztoare &i accesibil a stomacului (curbura mare sau !eretele !osterior), transgastric du! !rocedeul Kurasz . !rintr-o gastrotomie anterioar &i o c+istogastrostomie cu faa !osterioar al stomacului$ 9mbele variante e0!un uneori la constituirea unui abces n cavitatea restant &i la +emoragii !rin erodarea !e!tic a vaselor contingente$ !seudoc+istoduodenostomie (mai rar) . este de realizare similar e0tra sau transduodenal, te+nic mai dificil si cu indicaii rezervate numai !seudoc+isturilor cefalice$ ?ntra n discuie n cazul maturrii incom!lete drena ul e0tern &i marsu!ializarizarea sau drena ul combinat intern &i e0tern . !rocedeu MNlLer$ Eentru c+isturile cor!oreocaudale maligne sau malignizate !oate fi luat n discuie s!leno!ancreatectomia stng iar n cazul c+isturilor cefalice, duodeno!ancreatectomie drea!t$ ?ncidente &i accidente intrao!eratorii !osibile: leziuni ale organelor cavitare de vecintate care im!un sutura, com!romiterea vascularizrii acestora (a colonului transvers, leziuni ale vaselor de vecintate mezenteric su!erioar, a$ s!lenic &i v$ !ort)$

Com!licaii !osto!eratorii !osibile: generale: sto! cardiac &i ?A9, embolie !ulmonar, bron+o!neumonie, boal trombembolic, etc$ locale: su!uraia !lgii, fistula anastomotic, dezvoltarea unor colecii n cavitatea abdominal, etc$ :-a o!tat !entru incizia median 0ifoombilcal n sco!ul rezolvrii &i a eventraiei gigante$

%intre !rocedeele de drena al cavitaii c+istului s-a !racticat !seudoc+isto e unostomie !e ans e0clus montat n "I# a la 2ou0$ /voluie !osto!eratorie favorabil cu reluarea tranzitului la 4 zile !osto!erator &i e0ternare la 70 zile vindecat c+irurgical$ Bolnava !oate dezvolta o insuficien !ancreatic e0ocrin, mi0t sau o recidiv a !seudoc+istului de !ancreas, ea va trebui dis!ensarizat n continuare$