Confereniar universitar Constantin Burnusus

1. Diagnosticul sarcinii. 2.
Primul examen medical (pn la 12 sptmni). Al doilea examen medical (16-18 sptmni). Al treilea examen medical (22-24 sptmni). Al patrulea examen medical (28-30 sptmni). Al cincilea examen medical (35-36 sptmni). Al aselea examen medical (38 sptmni).

3.
4. 5. 6. 7.

Diagnosticul de sarcin se bazeaz pe:

Amenoree (unul din simptoamele constante la femeile cu ciclul menstrual normal). Prezena semnelor simpatice de sarcin: (greuri, vrsturi matinale, somnolen polachiurie, constipaie, meteorism, psialoree). Sni destini, sensibili, hiperpigmentaria liniei albe, coloraie violacee a vulvei i a vaginului. Examenul clinic: examinarea colului uterin n valve, examenul vaginal combinat cu palparea abdominal (vezica urinar goal), vom determina colul uterin ce este mai mult sau mai puin rmolit, globulos (umple fundurile de sac vaginale laterale semnul lui Noble). Ramoliria maxim are loc la nivelul istmului semnul Hegar. Diagnosticul biologic al sarcinii prin determinarea concentraia HCG:

Metode calitative rezultatul pozitiv atest c n eantionul testat exist o concentraie a HCG-ului mai mare 25 ui/i. Rezultatul negativ atest absena HCG-ului la concentraii mai mari de 25 ui/i i nu absena lui, ceea ce nseamn posibilitatea existenei unei sarcini incipiente. Metode cantitative: Metoda prin competiie i Metoda sandwich. Permite dedectarea unor cantiti foarte mice de HCG precum i supravegherea evoluiei nivelelor HCG prin dozri succesive. Metoda este foarte sensibil ea poate detecta sarcina la a 10 zi dup data presupus a ovulaiei, deci nainte de a avea amenoree. Maximum nivelului HCG-ului se stabilete la sptmna 9-a de amenoree (100000 UI/I) dup care are loc o descretere rapid pn n sptmna 16-18, cnd valorile rmn ntr-un platou ce se menine pn la sfritul sarcinii.De un real ajutor este aceast metod n diagnosticul sarcinii molare (HCG >100000 UI/I), i prezena unei trisomii 21 la o sarcin aparent normal la 16-18 s.g., unde are loc de asemenea o cretere a nivelului HCG-ului. Ecografia (USG) permite diagnosticul de sarcin datorit: Apariia sacului ovular la 4-5 s.g.; Apariia structurilor embrionale la 7 s.g.; Apariia btilor cardiace la 6-7 s.g.; Apariia micrilor active la 8-9 s.g.

Obligatoriu:

!!! (primul examen medical)

Masa corpului; Tensiunea arterial; Examenul glandei teroide; Examenul glandelor mamare; Consultaia obstetricianului; Pelvimetria; Examenul vaginal; Frotiu vaginal la gradul de puritate; Analiza general a sngelui; Grupa de snge i Rh factor; Analiza general a urinei; RW; HIV/SIDA; HbsAg la gravide nevaccinate; Date despre sntatea soului; Recomandri n privina alimentaiei, igienie i comportamentul sexual, pregtirea psihoemoional social i legal a gravidei.

Dup indicaii:
Glucoza n snge; Bilirubina, AsAT, AlAT n snge; HIV; Titrul de anticorpi; Grupa de snge i Rh factor a soului. USG, eventual amniocenteza i analiza cromosomial de gravide dup 35 ani i la gravide cu anamnez complicat genetic. Electrocardiografia; Colposcopia; Frotiul dup Papanicolau; nsmnarea bacteriologic din vagin (gradul III-IV de puritate); Consultaia stomatologului, oculistului

Ecografia a fost introdus n diagnosticul obstetrical n 1958 de Ion Donald. Ecografia de I trimestru a sarcinii realizat la termenul aproximativ de 12 s.a., permite stabilirea vrstei gestaionale, erorile, nedepind 3 zile (msurarea diametrului sacului gestaional i a lungimii cranio-caudale), ce permit supravegherea ulterioar a creterii i dezvoltrii ftului intrauterin. ECHA n I trimestru permite diagnosticul patologiilor materne ca: malformaiile uterine, chisturi ovariene, fibroame uterine. Depistarea anomaliilor cromozomiale, n special, a trisomiilor, reprezint un obiectiv deosebit de important al diagnosticului prenatal. O prim etap foarte important au reprezentat-o folosirea markerilor biochimici (triplul test: valori ale -fetoproteinei serice materne, a estriolului i valori crescute ale HCG-ului). Grosimea pliului cutanat n regiunea cervical, mai mare de 5 mm nainte de 20 s.a., i mai mare de 6 mm dup 20 s.a., translucena regiunii nucale mai mare de 3 mm, higromul chistic nucal, servesc markerii ecografici n determinarea malformaiilor anatomici fetale (trisomia 21, sindromul Turner, anomalii cromozomiale sexuale). Sunt vizibile unele anomalii ale coloanei vertebrale, membrelor, anencefalia. Diagnosticul sarcinei multiple, molei cavitatea uterin ocupat n totalitate de ecouri asemntoare unor fulgi de zpad, sarcinei ectopice.

Diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale n ultimii ani s-a perfecionat mult datorit progresului citogeneticii pe de o parte i a progresului tehnic ecografic pe de alt parte. Aceasta permite ghidarea diferitor intervenii destinate prelevrii i analizrii diferitor esuturi fetale realizate n cei mai mici termeni de sarcin, cu riscuri din ce n ce mai mici. Biopsia trofoblastului i efectuarea testelor genetice permite depistarea foarte devreme a bolilor genetice. Recoltarea sngelui fetal sub ghidaj ecografic permite nelegerea mai bun a fiziologiei fetale i abordarea patologiei antenatale. Pentru diagnosticul prenatal sunt urmtoarele indicaii: Vrsta avansat a gestantei mai mare de 35 ani, a tatlui 45 ani. Anticidente ale naterii cu anomalii congenitale ale ftului. Maladii eriditare i patologii cromozomiale n familie i la rudenii. Determinarea sexului fetal n cazul maladiilor X-lincate. Marcherii ecografici a patologiilor cromozomiale. Folosirea preparatelor medicamentoase teratogene, narcotice, alcool. Rentghenografia n primele sptmni de sarcin. Anamneza matern: diabetes mellitus, epilepsia, distrofia mitonic matern. Risc rasial sau etnic.

Amniocenteza este o metod de diagnostic prenatal, ce se realizeaz cu

ajutorul Ecografiei. Se poate efectua de la sptmna a 16-a de amenoree pn

la a 22-a s.a., vrsta optim cnd celulele cutanate fetale descuamate n lichid amniotic cresc cel mai bine n cultur.

Tehnica: Amniocenteza const n prelevarea lichidului amniotic, traversnd

peretele abdominal matern, cu ajutorul unui ac special. Ideal se prefer s nu se traverseze placenta i s se evite capul i corpul fetal. Dup alegerea locului de puncie, abdomenul este dezinfectat cu soluie antiseptic i n funcie de dorina pacientului i de preferina medicului se efectueaz sau nu anestezie local injectat subcutanat. Se preleveaz 15-20 ml ntr-o sering de unic folosin. Dup retragerea acului, ecografic se verific absena hematomului la locul punciei, precum i statusul fetal.

Sngele fetal poate fi examinat prin aspirarea percutan din vasele ombilicale (se prefer vena ombilical) utiliznd ghidarea ecografic. Tehnica de prelevare este similar celei pentru amniocentez. Ea poate fi repetat de mai multe ori n timpul sarcinei. Se efectueaz n special n ultimele dou trimestre de sarcin. Cu ajutorul unui ecograf de mare performan se repereaz cordonul

ombilical la nivelul inseriei placentare. Se aspir ~ 3ml de snge fetal n

tuburi speciale coninnd anticoagulant. Aceast tehnic permite diagnosticul urmtoarelor afeciuni: Boli determinate genetic i anomalii cromozomiale.

Hemoglobinopatii: beta-talasemii, drepanocitoz;

Hemofiliile A i B Defecte metabolice congenitale.

Anomalii cromozomiale. Principalele indicaii de efectuare a cariotipului din sngele fetal sunt: Malformaii degestive, renale, cardiace. Hidroamnios i marile retardri de cretere fetal inexplicabile. Mozaic cromozomial detectat la biopsie sau amniocintez. Sindromul X fragil Boli dobndite n cursul vieii fetale. Este vorba de boli infecioase, ce pot determina embriopatii i fetopatii ca rubeola, toxoplasmosa, infecia cu citomegalovirusul i HIV. Diagnosticul se bazeaz pe punerea n eviden n sngele fetal a semnelor biologice specifice i nespecifice ale infeciei.

Aceast tehnic se efectueaz de la a 8-a pn la a 11-a sptmn amenoree. Biopsia de trofoblast const n prelevarea unui fragment de trofoblast de la nivelul corionului. Aspirarea vilozitilor coriale n I trimestru de sarcin permite efectuarea Cariotipului fetal. Vilozitilor trofoblastice pot fi obinute att prin abordare transabdominal ct i transcervical. Abordul transabdominal este asemntor

cu amneocenteza. Zona trofoblastic este repetat cu ajutorul ecografului.

n planul imaginii este introdus un ac de 9 cm n direcia trofoblastului. Se extrage mandrenul acului i cu ajutorul unei seringi se aspir vilii corionici ~ 5mg.

Sub ghidaj ecografic, pensa de biopsie este introdus, traversnd endocolul. Pensa este dirijat spre zona cea mai groas a corionului, cel mai aproape posibil de membranele ovulare. Dup recoltarea unui mic fragment pensa se extrage lent. Principalele indicaii ale biopsiei de trofoblast sunt: Studiul ADN-ului; Studii cromozomiale.

Este o lup binocular montat pe un stativ. Are aceleai indicaii ca n afara sarcinii: leziuni vizibile la inspecia colului, zone iod-negative, frotiuri vaginale aparinnd claselor a III-a a V-a. Jonciunea scuamo-cilindric (dintre epiteliile exo- i endocervicale) este vizibil la gravide, pe ntreaga s-a ntindere. Mrete cmpul de examinare de la 5-15 ori. Frotiurile Papanicolau Clasa a I-a = citologie absolut N. (absena oricror celule atipice). Clasa a II-a = citologie atipic fr semne de malignitate. Clasa a III-a = celule sugernd malegnitate, fr ca aceasta s fie evident. Clasa a IV-a = celule susinnd cu mare probalitate malignitatea. Clasa a V-a = citologie sigur malign.

Frotiul vaginal i evaluarea gradului de puritate

Gradul de puritate Gradul I
Gradul II Gradul III Gradul IV

Celule Leucocite Bacil epiteliale Doderlein

+ + ++ + ++ +++ ++ +

Coci PH Gram vaginal + Reacie acid 4-4,5

+ Reacie slab acid 5,0-5,5 Reacie neutr sau slab alcalin 6,0-7,2 Reacie alcalin >7,2

+++

++

+ ++ +++

unice n cantitate moderat n abunden

Vizeaz zonele suspecte la examenul colposcopic. Biopsia este mai sngernd dect n afara sarcinii. Tomponamentul vaginal este de regul suficient pentru a stopa sngerarea. La 15-20% din gravide, apar modificri histologice ale epiteliului cervical, similare celor ntlnite n leziunele displazice din afara sarcinii. n 94% din cazuri, aceste modificri histologice dispar pe parcursul primelor 6 luni de la natere. Displaziile severe diagnosticate n sarcin dispar, la

rndul lor, n proporii de 50-75% din cazuri, iar carcinomele in situ, n

20-50% din cazuri. Din aceste considerente n displaziile severe i carcinomele in situ, diagnosticate pe parcursul sarcinii, conduita se rezum la supravegherea citologic, iar dac este necesar, la repetarea biopsiei. Dup natere, leziunele acestea vor fi reexaminate reconsiderate, din punt de vedere diagnostic i terapeutic.

(al doilea examen medical)

Obligatoriu: Masa corpului
T/A nlimea fundului uterin USG (2) 18-21 s. Hemoglobina Analiza general a urinei

Dup indicaii:

La Rh negativ titrul de anticorpi Sngele la fetoprotein

Ecografia din simestrul II permite aprecierea vitalitii creterii fetale. Parametrele care permit aceast evaluare sunt: Diametrul biparietal Diametrul abdominal transversal, perimetrul abdominal Lungimea femurului i estimarea volumului LA.

De la termenul de sarcin 22-24 s.a., se efectueaz ecografia Doppler obstetrical. Principiul Dopplerului obstetrical este de depistare a modificrilor anormale de rezisten vascular periferic, care poate fi determinat prin 2 indici: Indexul de Purchelot = (S-D)/S Indexul Diastolic = D/S unde S viteza sangvin la picul sistolic D viteza sangvin n telediastola Se efectueaz Dopplerul arterei uterine, umbilicale i cerebrale (a.cerebral anterioar i medie i a.carotid intern).

Indicaiile i interpretarea velocimetriei doppler

Indicaiile sunt urmtoarele:
- Antecedente a patologiei vasculare (hipertensiune arterial, RCIU, moartea antenatal a ftului, hematom retroplacentar).

- Patologia actual a sarcinii (hipertensiune arterial, RCIU).

Velocimetria Doppler este o metod de diagnostic, dar rolul cel mai important l arecapacitatea de pronostic.

Alterarea indicelor are loc succesiv, mai nti la nivelul vaselor

uterine apoi umbilicale i n sfrit cerebrale.

Un Doppler umbilical patologic, atunci cnd dopplerul uterin este

normal, trebuie de fcut concluzia de lipsa unei patologii vasculare n

favoarea unor schimbri malformative sau cromozomiale. Dac Dopplerul uterin i umbilical este patologic ce nseamn un retard de cretere intrauterin sever i cu riscul dezvoltrii unui accident acut, mai ales cnd fluxul diastolic este nul (IP = 1 sau ID = 0) sau negativ. n cazul Dopplerului umbilical i uterin patologic, se determin pronosticul prin determinarea Dopplerului cerebral. Cnd Dopplerul cerebral este N., accidente acute vor lipsi timp de o sptmn, n caz contrar, mai puin de o sptmn. Se poate de sensibilizat acest examen prin determinarea indexului cerebral

placentar, care este raportul IP cerebral/IP umbilical: acest raport este

permanent mai > 1, patologic este egal sau inferior de 1.

(al treilea examen medical)

Obligatoriu: Masa corpului

T/A nlimea fundului uterin BCF Hemoglobina Analiza urinei

Dup indicaii: La Rh negativ titrul de anticorpi.

(al patrulea examen medical)

Obligatoriu: Masa corpului
T/A nlimea fundului uterin i cercumferina abdominal BCF Hemoglobina RW-2 Analiza urinei Frotiul vaginal Pregtirea psihoemoional a gravidei i familiei ei Oferirea concediului de maternitate La Rh negativ titrul de anticorpi. Investigaii bacteriologice a coninutului vaginal Consultaia stomatologului.

Dup indicaii: Glucoza n snge

(al cincilea examen medical)

Obligatoriu: Masa corpului
T/A nlimea fundului uterin i cercumferina abdominal BCF Atitudinea ftului i partea prezentativ Analiza general a sngelui Frotiul de control Analiza urinei Pregtirea psihoemoional a gravidei i familiei ei

Dup indicaii: La Rh negativ titrul de anticorpi.

Protrombina i fibrinogenul n snge Consultaia stomatologului.

(al aselea examen medical)

Obligatoriu:
Masa corpului T/A nlimea fundului uterin i cercumferina abdominal BCF Partea prezentat i atitudinea ei ctre intrarea n bazinul mic Analiza urinei

Dup indicaii: Orientarea gravidei ctre natere i controlul spitalizrii

n maternitate. USG 2 (3).

Obiectivul examinrii este determinarea vitalitii i creterea intrauterin a ftului. Stabilirea greutii fetale: Ft macrosom (4000gr) corespunde urmtoarelor parametre ecografice: DAT 115mm BIP + DAT 210mm Perimetrul abdominal 39,5 cm Aceast definiie corespunde la 2 tipuri de fei diferii: - Statura nalt constituional biometria armonioas mrit pentru toate segmentele corporale. - Diabet i prediabet matern. Dimensiuni mrite la nivelul abdominal, ct BIP i femurul nu sunt att de mrite. - Ft gigant ce duce la complicaii ca distocia de umrae (4500gr). DAT 120mm, i mai evident cnd DAT depete cu 25mm i mai mult diametrul BIP

Depistarea RCIU cu debut tardiv, provocat datorit patologiei materne se divizeaz: - RCIU armonios sau simetric unde toate parametrele sunt atince. n cazul dat RCIU apare mai precoce, mai sever, poate fi provocat de o anomalie cromozomial sau malformaie. - RCIU disarmonios sau asimetric, care este provocat de malnutriie sau factori vasculari. Retard segmentar caracteristic pentru diametru BIP: Un BIP fiziologic; Eroare de msurare; Statur mic; Dolinocefalee, mai des n prezentaia fesier; Craniostenoz (maladia lui Cruzon); Microcefalie veritabil.

Oligoamnios:

Localizarea placentei i gradul maturitii; Moartea intrauterin a ftului; Depistarea unei game largi de malformaii fetale; Determinarea sexului fetal; Diagnosticul de prezentaie i poziie; Aprecierea LA: LA normal, unde patul Licidian este de 2-8cm. Hidramnios patul licidian >8cm
Sever <1cm a patului licidian 1-2cm - moderat

(scorul vitalitii fetale)

A fost propus de Manning n 1981 i const n aprecierea a

5 propuneri, dintre care 4 se determin ecografic.

- Dac timp de 10 min. 4 criterii sunt normale, examenul se termin.

- Dac unul din parametrele ECHG este anormal, scorul se completeaz cu nregistrarea RCF.
- Scorul 8-10 normal cu un pronostic linititor timp de 7 zile, n afara termenului de supramaturare. - Scorul 6 este suspect i trebuie efectuat fiecare 24 ore - Scorul 4 este necesar de ntrerupt sarcina, riscul majorat al unei suferine fetale.

Determinarea parametrilor n 30 min

Micrile respiratorii fetale Micrile totale fetale Tonusul fetal

Normal = 2

Anormal = 0

1 episod n 30 Absent sau mic un min episod n 30 sec. 3 micri active fetale 1 micare activ de extensie - flexia normal 2 micri Absent sau micri lente Oligo-amnios (patul amniotic 1 cm)

LA

RCF ritmul cardiac fetal

2 acceleraii

< 2 acceleraii

Se efectueaz la sfritul sarcinii pentru a vizualiza calitatea LA. Amnioscopia este realizat cu ajutorul unui tub numit amnioscop (metalic, sterilizabil, sau tub de folosire unic). Se introduce n canalul colului uterin pn la orificiul intern ca s fie n contact cu membranele amniotice, deaceia colul uterin trebuie s fie

dilatat.
LA curat sau cu coninut de vernix cazioza. Glbui Tentat verziu Foarte tentat sau miconial Verziu, dens (aspect a unei pure de prsad) LA hemamnios.

1. Guerin DU MASGENT, B.Bailleux, Y. Ardaens Echographie en pratique obstetricale. Paris, 1992.

2. Pascal Diensaert Guide pratique des analyses medicales Paris, 2005

3. N.Perrot, I.Frey Echographie endovaginale. Doppler couleur en gynecologie - obstetrique. Paris, 2004. 4. Florin Stamatian Obstetric i ginecologie vol.1. Cluj-Napoca, 1998. 5. UNICEF Moldova Carnet medical perinatal. 2002

V mulumesc!