PRACTICA MEDICAL

REFERATE GENERALE

Exacerbarea bronhopneumopatiei cronice obstructive la pacientul vrstnic: conduita diagnostic i terapeutic

Exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in elderly patients: therapeutical and diagnosis conduct
Asist. Univ. Dr. CAMELIA DIACONU Spitalul Clinic Judeean Ilfov, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
BPOC este o cauz major de morbiditate i mortalitate n lume, ale crei efecte economice i sociale sunt substaniale i n cretere. Fumatul este de departe cel mai important factor de risc pentru BPOC. Evoluia cronic progresiv a BPOC este adesea agravat de perioade scurte de exacerbare a simptomelor, n special a tusei, dispneei i producerii de sput, care poate deveni purulent. Potrivit studiilor, pacienii vrstnici se prezint mai rar la medic pentru exacerbarea BPOC. O posibil explicaie este c exacerbarea BPOC la vrstnic se poate prezenta atipic, cu ameeli, edeme, astenie zic. Tratamentul exacerbrii const n suport ventilator, bronhodilatatoare, corticosteroizi orali i antibiotice, atunci cnd exist semne de infecie bacterian. Cuvinte cheie: BPOC, exacerbare

ABSTRACT
COPD is a major cause of morbidity and mortality in the world, with increasing economic and social eects. Smoking is by far the most important risk factor for COPD. The chronic progressive evolution of COPD is o en aggravated by short periods of symptoms exacerbations, especially cough, dyspnea and sputum production, which can become purulent. According to studies, elderly patients rarely present to the physician for COPD exacerbation. A possible explanation is that the exacerbation of COPD in elderly may present atypically, with dizziness, edema, fatigue. Treatment of exacerbation consists of ventilatory support, bronchodilators, oral corticosteroids and antibiotics in case of bacterial infection. Key words: COPD, exacerbation

Conform European Respiratory Society ATS COPD Guidelines; ediie revizuit n 2010, bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) este o boal care poate prevenit i tratat, cu efecte extrapulmonare semnicative, care pot contribui la severitatea bolii. Componenta
Adres de coresponden:

pulmonar a bolii este reprezentat de obstrucia cilor aeriene, ce nu este pe deplin reversibil. Obstrucia uxului aeric este de obicei progresiv i asociat cu un rspuns inamator anormal al plmnilor la particule toxice sau gaze, n principal cele din fumul de igar.

Asist. Univ. Dr. Camelia Diaconu, UMF Carol Davila, Spitalul Clinic Judeean Ilfov, Bd. Basarabia, Nr. 49-51, sector 2, Bucureti

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 3(23), AN 2011

199

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 3(23), AN 2011

EPIDEMIOLOGIE
BPOC este o cauz major de morbiditate i mortalitate n lume, ale crei efecte economice i sociale sunt substaniale i n cretere. Datele despre prevalen i morbiditate subestimeaz, de fapt, incidena BPOC, deoarece boala rmne de obicei nediagnosticat pn n momentul cnd devine aparent clinic i moderat avansat. BPOC este a 4-a cauz de mortalitate n SUA i Europa, iar mortalitatea prin BPOC la femei s-a dublat n ultimii 20 ani. Prevalena sa este de 10% la grupa de vrst 55-85 ani, ind rar ntlnit la indivizi cu vrsta sub 40 ani. BPOC este o afeciune mai costisitoare dect astmul i, n funcie de ar, 50-70% din costuri sunt reprezentate de tratamentul exacerbrilor. Fumatul este de departe cel mai important factor de risc pentru BPOC. Ali factori importani de risc sunt factorii individuali (genetici, sexul, hiperreactivitatea bronic, IgE i astmul bronic) sau factorii de mediu (fumatul, statutul socio-economic, ocupaia, poluarea atmosferic, evenimentele perinatale, infeciile bronhopulmonare recurente). Diagnosticul de BPOC trebuie luat n considerare la orice pacient care prezint tuse, expectoraie, dispnee i istoric de expunere la factori de risc. Spirometria trebuie efectuat la toi pacienii care prezint: expunere la fumat i/sau poluani de mediu sau ocupaionali; istoric familial de boli respiratorii cronice; tuse, sput sau dispnee. Clasicarea spirometric a BPOC: Severitatea FEV1/FVC FEV1 % La risc >0,7 80 BPOC uor 0,7 80 BPOC moderat 0,7 50-80 BPOC sever 0,7 30-50 BPOC foarte sever 0,7 <30 Principalele msuri prolactice sunt: renunarea la fumat i vaccinarea antigripal i antipneumococic, n special la pacienii tarai. Obiectivele tratamentului pacientului cu BPOC sunt reprezentate de: Ameliorarea simptomelor; Prevenirea progresiei bolii; Ameliorarea toleranei la efort; Prevenirea i tratarea complicaiilor; Prevenirea i tratarea exacerbrilor; Scderea mortalitii. Evoluia cronic progresiv a BPOC este adesea agravat de perioade scurte de exacerbare a simptomelor, n special a tusei, dispneei i producerii de sput, care poate deveni purulent.
200

Exacerbrile au un impact negativ asupra calitii vieii pacienilor cu BPOC. Exacerbarea BPOC se traduce prin modicarea acut a dispneei de fond a pacientului, tuse i/sau sput mai accentuat dect variabilitatea zilnic, sucient pentru a necesita schimbarea tratamentului. Cauza exacerbrii poate infecioas sau noninfecioas. Etiologia exacerbrilor: infecie viral, bacterian, iritani, fumat, ali factori. Standardul de aur pentru etiologia bacterian a fost izolarea microorganismului patogen n sput; totui, s-a demonstrat c absena acestuia nu exclude posibilitatea unei infecii a tractului respirator inferior. Etiologia exacerbrilor acute ale BPOC factori infecioi: Frecveni: H. inuenzae; S. pneumoniae; Moraxella catarrhalis; Virusuri gripale, paragripale, rinovirusuri, coronavirusuri. Mai puin frecveni: Ps. aeruginosa; Gram (-); S. aureus; Chlamydia pneumoniae; M. pneumoniae. Etiologia non-infecioas a exacerbrilor BPOC: insuciena cardiac, embolismul pulmonar, infeciile nonpulmonare, pneumotoraxul. Exacerbarea BPOC conduce la hipoxemie progresiv cu semne ca tahipnee, tahicardie, HTA, cianoz, alterarea statusului mental. Hipoxemia este amenintoare de via: dac saturaia n oxigen a sngelui arterial este <90%, apare hipercapnie cu semne ca afectarea statusului mental i hipopnee. Exacerbarea BPOC crete morbiditatea i mortalitatea. Agravarea simptomelor se traduce prin scderea funciei pulmonare, care scade calitatea vieii, crescnd riscul de spitalizare i de mortalitate. Complicaiile pot ignorate datorit strii generale alterate: pneumonie, pneumotorax, embolie pulmonar, abdomen acut. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu astmul, insuciena cardiac congestiv, pneumonia, afeciuni metabolice etc. Diagnosticul exacerbrii BPOC se bazeaz pe urmtoarele elemente: Anamneza. Evaluarea oxigenrii. Examen clinic: accentuarea dispneei, wheezing, accentuarea tusei i expectoraiei, schimbarea caracterelor sputei, febr; tahicardie, tahipnee, insomnie, astenie, depresie, confuzie.

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 3(23), AN 2011

Spirometrie cooperarea pacientului este esenial, spirometria ind adesea imposibil datorit dispneei; nu se recomand n timpul unui episod acut. Examenul sputei modicarea volumului i a culorii sputei. Rx pulmonar poate elucida etiologia (pneumonie), poate identica un diagnostic alternativ (insuciena cardiac). Puls-oximetria identic hipoxemia, NU i hipercapnia sau tulburrile echilibrului acidobazic. PaO2 < 60 mmHg sau SaO2<90% indic insuciena respiratorie. Hipercapnia sau pH<7,30: insucien respiratorie amenintoare de via. EKG poate releva ischemie, infarct miocardic, cord pulmonar, aritmii. Hemograma, BNP (Brain Natriuretic Peptide), D-dimeri. Dozarea teolinei serice. Principalele indicaii de spitalizare n cazul unui pacient cu BPOC exacerbat sunt: Prezena comorbidilor ca pneumonie, aritmii cardiace, insucien cardiac cronic, diabet zaharat, insucien renal sau hepatic; Rspuns inadecvat la tratament al pacientului tratat ambulator; Accentuarea dispneei; Incapacitatea de a dormi sau de a se alimenta datorit simptomelor; Accentuarea hipoxemiei, a hipercapniei, edeme periferice; Afectarea statusului mental; Diagnostic incert. Potrivit studiilor, pacienii vrstnici se prezint mai rar la medic pentru exacerbarea BPOC. O posibil explicaie este c exacerbarea BPOC la vrstnic se poate prezenta atipic, cu ameeli, edeme, astenie zic. Detectarea debutului unei exacerbri nu este uoar, ns tratamentul precoce reduce durata simptomelor i impactul episodului asupra strii de sntate a pacientului. Vrsta naintat este asociat cu creterea frecvenei exacerbrilor. Rolul vrstei ca factor de risc pentru un prognostic prost a fost demonstrat de cteva studii. Avnd n vedere mortalitatea ridicat a pacienilor vrstnici cu BPOC, una dintre cele mai dicile decizii n asistena primar este alegere ntre tratamentul ambulator sau trimiterea la internare a pacientului vrstnic cu infecie respiratorie. Evaluarea severitii exacerbrii BPOC: Istoricul bolii anterior exacerbrii; Comorbiditi preexistente; Simptome; Examenul obiectiv; Gazele sangvine; Alte teste de laborator; Spirometria; Pulsoximetria: PaO2<60 mmHg i/sau SaO2<90% cu sau fr PaCO2>50 mmHg indic insucien respiratorie. Rx pulmonar; EKG: hipertroe ventricular dreapt, aritmii, ischemie; Hemograma: policitemie. Embolia pulmonar poate greu de difereniat de o exacerbare. O tensiune arterial sistolic mic i incapacitatea de a crete PaO2 peste 60 mmHg, n ciuda oxigenoterapiei, sugereaz o embolie pulmonar. Tratamentul BPOC acutizat are ca obiective corectarea oxigenrii tisulare, ameliorarea bronhospasmului i tratamentul etiologic. Mijloace de tratament: 1. Oxigenoterapie pentru a obine o SaO2 de 90-93%; dac nu se obine oxigenare adecvat, poate necesar ventilaie asistat. 2. Agonitii betaadrenergici sunt ageni de prim linie. Se prefer aerosolii, deoarece au efecte sistemice minime. Principalele efecte secundare sunt tremorul, anxietatea, palpitaiile. Tratamentul cu agoniti betaadrenergici necesit monitorizare dac se suspecteaz boal cardiac. Se recomand salbutamol 4-8 pu-uri la 2 ore sau prin nebulizator, 2,5-5 mg la 1-2 ore. 3. Anticolinergice Ipratropium, 4-8 pu-uri la 2 ore, sau nebulizator, 0,5 mg la 2 ore Ameliorare pe termen scurt a obstruciei bronice similar cu beta2-agonitii Efecte secundare minime: uscciunea gurii, gust metalic 4. Corticosteroizii Metilprednisolon, 125 mg iv la 6 ore, timp de 72 ore Prednisolon 60 mg per os/zi, timp de 4 zile; se scade cu 20 mg/zi, timp de 3 zile SAU Prednison 30 mg/zi, 2 sptmni, dac pH>7,26. 5. Ventilaia non-invaziv intermitent cu presiune pozitiv n exacerbrile acute amelioreaz gazele sangvine i pH scade mortalitatea intraspitaliceasc, scade necesitatea ventilaiei mecanice i a intubrii, dar i durata spitalizrii. Contraindicaiile ventilaiei sunt pacientul necooperant, instabilitatea hemodinamic, hemoragia digestiv superioar. 6. Tratamentul antibiotic al BPOC este adesea empiric. Trebuie folosite criterii clinice pentru a
201

PRACTICA MEDICAL VOL. VI, NR. 3(23), AN 2011

facilita decizia antibioterapiei pentru o presupus exacerbare bacterian. Sputa purulent indic necesitatea tratamentului antibiotic. Toate ghidurile recomand tratament antibiotic n exacerbarea BPOC dac exist dovezi de infecie. Beneciile antibioterapiei sunt mai evidente n exacerbrile severe, durata tratamentului ind de 3-14 zile. Antibioticele se prescriu pacienilor cu BPOC n urmtoarele situaii: Pentru tratamentul exacerbrii BPOC dac sunt prezente cele 3 simptome majore: accentuarea dispneei, a volumului sputei, a purulenei sputei. Pentru tratamentul exacerbrii BPOC, dac sunt prezente 2 simptome majore, unul dintre ele ind creterea purulenei sputei. Pacienii cu exacerbri severe care necesit ventilaie mecanic. Pacienii cu BPOC acutizat asociat cu dispnee i modicarea cantitii sau caracterului sputei beneciaz cel mai mult de antibioterapie. n trecut, cele mai folosite antibiotice au fost trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg la 12 ore, amoxicilin 500 mg la 8 ore, sau doxiciclina, 100 mg la 12 ore, timp de 7-10 zile. O metaanaliz recent a antibioterapiei n bronita acut care complic BPOC a gsit c: macrolidele (azitromicin 500 mg, apoi 250 mg zilnic, timp de 5 zile, claritromicin 500 mg de 2 ori/zi); uorochinolonele (ciprooxacin, 500 mg la 12 ore); i amoxicilin-acid clavulanic, 875/125 mg la 12 ore sunt mai eciente dect terapiile mai vechi. La pacienii cu vrsta > 65 ani i cu comorbiditi prezente, se indic: Fluorochinolone respiratorii: moxioxacina 400 mg/zi, levooxacina 750 mg/zi sau; Cefalosporine: cefdinir 300 mg po la 12 ore, cefprozil 500 mg po la 12 ore sau; Telitromicina 800 mg/zi po 7-10 zile (atenie la hepatoxicitate). Prolaxia exacerbrii BPOC cu antibiotice nu este recomandat de ghiduri datorit ecacitii controversate, riscului de efecte secundare i dezvoltrii rezistenei bacteriene. Totodat, nu exist date suciente despre rolul mucoliticelor i antioxidantelor n prolaxia exacerrii BPOC. Prognosticul pacientului cu BPOC exacerbat gradul disfunciei ventilatorii n momentul diagnosticrii este un important predictor: supravieuirea medie a pacienilor cu FEV11L este de 4 ani. Stoparea fumatului i oxigenoterapia pot reduce declinul funciei pulmonare, ns terapia cu bronhodilatatoare are un impact minim asupra evoluiei naturale a bolii. n concluzie: BPOC este o afeciune a vrstnicului, cea mai mare prevalen ind la grupa de vrst >70 ani (>25%). Exacerbrile afecteaz semnicativ calitatea vieii pacienilor cu BPOC. Vrsta naintat este factor de risc pentru exacerbri frecvente, spitalizare, mortalitate. Tratamentul exacerbrii const n suport ventilator, bronhodilatatoare, corticosteroizi orali i antibiotice, cnd exist semne de infecie bacterian.

BIBLIOGRAFIE
1. GOLD Guidelines Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Update 2010. http://www.goldcopd.com. 2. Sutherland E.R., Cherniack R.M. Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2004; 350:2689-2697. 3. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., Huchon G., Ieven M., Ortqvist A. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005;26(6):113880. 4. Halbert R.J., Natoli J.L., Gano A., Badamgarav E., Buist A.S., Mannino D.M. Global burden of COPD: systematic review and metaanalysis. Eur Respir J 2006; 28(3):523-32. 5. Fishman A.P. One hundred years of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(9):941-8. 6. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P., Hersheld E.S., Harding G.K., Nelson N.A. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106:196-204. 7. Voelkel N.F., Tuder R. COPD: exacerbation. Chest. 2000;117(5 suppl 2):S376-9. 8. Fein A., Fein A.M. Management of acute exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med. 2000;6:122-6. 9. Madison J.M., Irwin R.S. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 1998;352:46773. 10. Jadwiga A. Wedzicha, Terence A.R. Seemungal COPD exacerbations: dening their cause and prevention. Lancet 2007; 370:786-796.

202