Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

ARTRITA REACTIV LA ADULT

Protocol naional

Chiinu, 2009

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACR AINS ARe ALT AMP AST DAREA DMARD ECG GCS HIV HLA HTA IC IFA MASES MTX NYHA SVA VHB VSH Colegiul Reumatologilor Americani antiinflamatoare nesteroidiene artrit reactiv alaninaminotransferaz asisten medical primar aspartataminotransferaz scor de activitate a artritei reactive (disease activity of reactive arthritis) tratament de fond antireumatic (disease-modifying antirheumatic drug) electrocardiografie glucocorticosteroizi virus al imunodeficienei umane sistemul major de histocompatibilitate (human leukocyte antigen system) hipertensiune arterial insuficien cardiac insuficien funcional a articulaiilor scor al aprecierii entezitei (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score) Metotrexat Asociaia Inimii din New York (New York Heart Association) scal vizual analogic a durerii virus hepatic B vitez de sedimentare a hematiilor

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr. 1 FR i SC a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind ARe i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Artrita reactiv Exemplu de formulare a diagnosticului:

1. Artrit reactiv, form postenterocolitic, de etiologie Yersinia enterocolitica, cu afectarea articulaiei talocrurale drepte, evoluie acut, gradul II de activitate, scorul DAREA 16, stadiul radiologic II, IFA I. 2. Artrit reactiv, forma urogenital, de etiologie hlamidian cu afectarea articulaiilor mici ale plantelor i articulaiei talocrurale stngi, evoluie cronic, gradul II de acivitate, 2

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

scorul DAREA 15, stadiul radiologic III, sacroiliit bilateral asimetric, stadiul radiologic pe dreapta II, pe stnga III, IFA II. 3. Artrit reactiv, forma urogenital, de etiologie clamidian cu atingeri sistemice (limfadenopatie, proteinurie, microhematurie, aortit insuficiena valvei aortice, gradul II-III, IC II NYHA), gradul III de acivitate, scorul DAREA 22, stadiul radiologic III, IFA III.

A.2. Codul bolii (CIM 10):

M02.0 Artropatie dup derivaie intestinal M02.1 Artropatia post-dezinteric M02.2 Artropatia post-vaccinant M02.3 Sindromul Reiter M02.8 Alte artropatii de reacie M02.9 Artropatia de reacie fr precizare M07.6 Alte artrite enteropatice

A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (reumatologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i reumatologi); seciile de reumatologie ale spitalelor municipale; seciile de reumatologie ale spitalelor republicane. Not: La necesitate, protocolul poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. Sporirea numrului de pacieni, crora li s-a stabilit n prima lun din debutul bolii diagnosticul de Are. 2. Sporirea numrului de pacieni crora li s-a stabilit n primele 4 luni din debutul bolii diagnosticul de ARe cu atingeri viscerale. 3. Sporirea calitii examinrilor clinice i paraclinice ale pacienilor cu Are. 4. Sporirea calitii tratamentului acordat pacienilor cu Are. 5. Sporirea numrului de pacieni cu Are, supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional. 6. Sporirea numrului de pacieni cu ARe, crora li se vor monitoriza posibilele efecte adverse la tratamentul cu preparate antibacteriene, AINS i de fond (DMARD).

A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2011

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Liliana Groppa, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Eugeniu Russu Dr. Laura Vremi, doctor n medicin Dr. Lucia Dutca Dr. Elena Deseatnicova, doctor n medicin Dr. Svetlana Agachi, doctor n medicin Dr. Larisa Rotaru, doctor n medicin Dr. Daniela Cepoi-Bulgac, Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut ef catedr Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, preedintele Societii Medicilor Interniti a RM asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu confereniar interimar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu confereniar interimar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu confereniar interimar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu confereniar interimar, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu doctorand, catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Catedra Medicin Intern nr. 1 FR i SC Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Asociaia Medicilor Interniti Asociaia Medicilor de Familie Comisia tiinifico-Metodic de Profil Cardiologie i Reumatologie Agenia Medicamentului Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil - semntura

A.8. Definiiile folosite n document

Artrita reactiv (ARe), cunoscut i sub denumirea de sindrom Reiter (cu triada clasic de uretrit, conjunctivit i artrit), este o patologie articular inflamatorie nesupurativ, cu un component autoimun minim, ce se instaleaz n urma infeciilor intestinale sau urogenitale, preponderent la persoane cu predispoziie genetic [4, 8, 10]. Artrit reactiv este asociat infeciilor gastro-intestinale cu speciile Sigella, Salmonella i Campylobacter, ct i a altor microorganisme, precum i cu infeciile urogenitale (n special cu Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) [3, 4, 8, 15, 16, 17].

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

A.9. Informaia epidemiologic

Frecvena pe plan internaional incidena ARe este de aproximativ 30-40 de cazuri la 100000 aduli, dar aceast cifr variaz considerabil n diferite zone geografice [8, 9]. Mortalitatea/Morbiditatea ARe de obicei are o evoluie auto-limitant, cu rezoluia simptoamelor n 3-12 luni, chiar i la pacienii cu forme acute. Totui are o tendin de recurene, n special cu procesele inflamatorii oculare i urogenitale. Indivizii cu determinanta HLA-B27 pozitiv au un risc crescut de recurene printr-o infecie nou sau factori de stres ce pot reactiva maladia [15,16]. n 15% din cazuri pacienii cu ARe dezvolt artrite, entezite i spondilite distructive de durat. Implicarea articulaiei coxofemural, VSH > 30 mm/or, precum i lipsa rspunsului la tratament cu AINS sunt indicatori ai unei forme severe sau ai cronicizrii procesului. Sexul ARe de etiologie enteric alimentar se nregistreaz n msur egal att la brbai ct i la femei. Raportul brbai/femei n ARe asociat unei infecii urogenitale este de 9 : 1 [1, 12]. Vrsta majoritatea pacienilor cu ARe au vrsta cuprins ntre 20-40 de ani [3, 4].

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

B. PARTEA GENERAL
Descriere 1. Diagnosticul 1.1. Evaluarea pacientului Recunoaterea semnelor precoce de ARe, ct i suspectarea atingerilor organelor interne sunt importante n stabilirea diagnosticului i recomandarea tratamentului antibacterian individualizat pentru eradicarea agentului etiologic. Obligatoriu: Anamneza (casetele 1, 4). Examenul fizic cu evaluarea statutului funcional (casetele 5, 7, 8 anexa). Investigaiile paraclinice pentru determinarea factorului etiologic (casetele 2, 6; tabelul 1), a activitii bolii i pentru supravegherea evoluiei bolii (casetele 7, 8, 9, 10). Este recomandabil consultaia specialistului reumatolog la toi pacienii primar depistai. Indicaiile pentru consultaia repetat la reumatolog (n cazul de ineficien a tratamentului efectuat, evoluie atipice a bolii sau de prezen a atingerilor sistemice). Evaluarea criteriilor de spitalizare pentru pacientul cu ARe (caseta 11).

B.l. Nivel de asisten medical primar

Motive

Pai

1.2. Decizia asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu 2. Tratamentul

Scopul tratamentului eradicarea infeciei Obligatoriu (caseta 12): urogenitale sau celei enterocolice, normalizarea AINS adresare primar i diagnostic confirmat (caseta 14). funciei articulare i evitarea complicaiilor din Recomandabil (diagnostic confirmat): partea organelor interne prin atingeri viscerale. Antibacteriene iniiere sau continuare a tratamentului iniiat (caseta 13). Glucocorticosteroizi evaluarea pacientului iniiat n tratamentul GCS de ctre reumatolog sau administrarea primar (doar n atingerile sistemice sau n ineficien AINS), 7

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

3. Supravegherea

cu excepia introducerii intraarticulare (caseta 15). Preparate de fond (DMARD) (caseta 16), evaluarea pacientului iniiat n tratamentul citostatic de ctre reumatolog. Tratament nonfarmacologic: reabilitare (caseta 17).

Tratamentul antibacterian va permite eradicarea Obligatoriu: agentului etiologic infecia urogenital i cea Controlul eficacitii tratamentului antibacterian. enterocolic i va preveni atingerile viscerale Controlul eficacitii tratamentului de fond (DMARD) (caseta prin proces autoimun indus. 21). Supravegherea n baza programului elaborat de specialistul Supravegherea va permite depistarea precoce a reumatolog. atingerilor viscerale prin proces autoimun indus. Este important pentru aprecierea funciei articulare.

6. Recuperarea

Obligatoriu: Conform programelor recuperatoare existente, ct i recomandrilor medicilor specialiti. Tratamentul sanatorial.

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (reumatolog)

Descriere 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea diagnosticului de ARe Motive Pai

1.2. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu 2. Tratamentul 2.1. Tratamentul medicamentos i de reabilitare n condiii de ambulatoriu

Diagnosticul precoce i tratamentul Obligatoriu: antibacterian i AINS administrat din start, ct Anamneza (casetele 1, 4). i aprecierea necesitii n tratamentul de fond Examenul fizic cu evaluarea statutului funcional (casetele 3, cu administrarea lui pot minimaliza durata bolii 5, 7, 8; anexa). i pot micora numrul de pacieni cu afectri Investigaiile paraclinice pentru determinarea factorului viscerale prin proces autoimun indus. etiologic (casetele 2, 6), a activitii bolii i pentru supravegherea evoluiei bolii, efectuarea diagnosticului diferenial (casetele 7, 8, 9, 10). Indicaiile pentru consultaia la specialiti: ginecolog/urolog, oftalmolog, gastro-enterolog, dermatolog, nefrolog. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11). Elaborarea programului de tratament i de supraveghere pentru nivelul primar de asisten medical. Scopul tratamentului eradicarea infeciei urogenitale i celei enterocolice provocatoare de artrit, combaterea procesului inflamator, prevenirea reaciei autoimune induse, combaterea atingerilor viscerale i meninerea abilitilor funcionale articulare. Obligatoriu (caseta 12): Antibacteriene iniierea tratamentului etiologic (caseta 13). AINS adresare primar i diagnostic confirmat (caseta 14). Glucocorticosteroizi doar n atingerile sistemice sau n ineficiena AINS sau n caz de tratament local cu introducerea intraarticular (caseta 15). Preparate de fond (DMARD) (caseta 16). Tratament nonfarmacologic: reabilitare (caseta 17). Controlul eficacitii tratamentului antibacterian. Controlul eficacitii tratamentului de fond (DMARD) 9

3. Supravegherea 3.1. Supravegherea Supravegherea tratamentului antibacterian, de fond (DMARD), AINS eficacitatea, reaciile

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

adverse. Supravegherea va permite depistarea precoce a atingerilor viscerale prin proces autoimun indus. Este important pentru aprecierea funciei articulare. 4. Recuperarea

(casetele 18, 19, 20, 21, 22, 23).

Obligatoriu: Conform programelor recuperatoare existente, ct i recomandrilor medicilor specialiti. Tratamentul sanatorial.

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere 1. Spitalizarea Motive Diagnosticul precoce i tratamentul antibacterian i AINS administrat din start, ct i aprecierea necesitii n tratamentul de fond cu administrarea lui pot minimaliza durata bolii i pot micora numrul de pacieni cu afectri viscerale prin proces autoimun indus. Pai Spitalizarea n seciile de reumatologie ale spitalelor municipale i republicane. Criteriile de spitalizare (caseta 11).

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de ARe i evaluarea posibilelor atingeri viscerale

Diagnosticul precoce al ARe, ct i al Obligatoriu: atingerilor viscerale prin proces autoimun Anamneza (casetele 1, 4). indus, tratamentul antibacterian, de fond Examenul fizic cu evaluarea statutului funcional (casetele 3, (DMARD) i AINS administrat din start pot 5, 7, 8; anexa). minimaliza durata bolii i pot micora numrul Investigaiile paraclinice pentru determinarea factorului de pacieni cu dizabiliti articulare stabile. etiologic (casetele 2, 6), a activitii bolii i pentru supravegherea evoluiei bolii, efectuarea diagnosticului 10

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamentos i nemedicamentos n condiii de staionar. Scopul tratamentului eradicarea infeciei urogenitale i celei enterocolice provocatoare de artrit, combaterea procesului inflamator, prevenirea sau combaterea reaciei autoimune induse, tratamentul atingerilor viscerale i meninerea abilitilor funcionale articulare.

diferenial (casetele 7, 8, 9, 10). Indicaiile pentru consultaia la specialiti: ginecolog/urolog, oftalmolog, gastroenterolog, dermatolog, nefrolog.

Obligatoriu (caseta 12): Antibacteriene iniierea tratamentului etiologic (caseta 13). AINS (caseta 14). Glucocorticosteroizi doar n atingerile sistemice sau n ineficien AINS sau n caz de tratament local cu introducerea intraarticular (caseta 15). Preparate de fond (DMARD) (caseta 16). Tratamentul nonfarmacologic: reabilitare sau chirurgical (caseta 17). Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul definitiv desfurat. Rezultatele investigaiilor i consultaiilor efectuate. Recomandrile pentru continuarea tratamentului de recuperare. Recomandrile pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.

3. Externarea 3.1. Externarea, nivel primar de continuare a tratamentului i de supraveghere

11

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de tratament al ARe

Pacient cu ARe

Determinarea agentului etiologic prin metode microbiologice Cultura pozitiv Cultura negativ

Tratament antibacterian de prim linie: Macrolid + Chinolon Tratament AINS Evaluarea culturii bacteriene peste 7 zile dup sfritul tratamentului bacterian

Consultaia ginecologului / urologului Tratament AINS Tratament antibacterian de prim linie: Macrolid + Chinolon

Cultura pozitiv

Tratament antibacterian de a doua linie: Macrolid + Doxiciclina Consultaia ginecologului / urologului La meninerea sindromului articular tratament AINS Evaluarea culturii bacteriene peste 7 zile dup sfritul tratamentului bacterian

Cultura negativ Meninerea i progresia tabloului clinic Progresia destruciilor articulare confirmate radiologic prin dinamic negativ

Tratament de fond (DMARD) Tratament AINS

Evaluarea tabloului clinic la fiecare 3 luni

Cultura negativ Dispariia tabloului clinic Semne radiologice de ameliorare

Evidena timp de 12 luni

12

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea ARe [4]

Caseta 1. Clasificarea ARe ARe face parte din spondiloartritele seronegative, avnd dou forme majore: Are, forma urogenital. ARe forma enterocolitic. n funcie de debutul bolii: Acut < 6 luni. Trenant 6-12 luni. Cronic > 12 luni.

C.2.2. Factorii cauzali ai ARe [12, 13, 17]

Caseta 2. Factorii etiologici ai ARe Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Salmonella enteritidis Salmonella typhimurium Shigella flexneri Shigella dysenteriae Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Clostridia difficile

Not: Pentru alte infecii la moment nu sunt date convingtoare suficiente de factor cauzal.

C.2.3. Conduita pacientului cu ARe [15]

Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacientului cu ARe 1. Stabilirea diagnosticului precoce de ARe. 2. Investigarea obligatorie pentru determinare de: agent trigger patogen; grad de activitate a bolii; implicare articulare i a coloanei vertebrale i posibilei implicri sistemice. 3. Alctuirea schemei de tratament (individualizat) n functie de agentul trigger patogen, gradul de activitate a bolii, durata maladiei, exprimarea implicrii sistemice. 4. Monitorizarea evoluiei bolii, a complianei la tratament, a eficacitii tratamentelor antibacterian, antiinflamator i stabilizator.

C.2.3.1. Anamnesticul [13, 14, 15]

Caseta 4. Recomandri n colectarea anamnesticului Identificarea factorilor trigger (infeciile urogenitale i enterocolitice), ns aproximativ 35% dintre pacienii cu ARe sunt culturonegativi. Determinarea susceptibilitatii genetice (determinanta HLA-B27). Debutul bolii (acut < 6 luni; trenant 6-12 luni, cronic > 12 luni). Simptomele de afectare articular i ale coloanei vertebrale. Simptomele de afectare sistemic, cu manifestarea gradului procesului inflamator. Tratament anterior (antibioticoterapie preparat, doza, durata, antiinflamatoare nesteroidiene, 13

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

alte tratamente cu influena asupra sistemului osteoarticular). Istoricul bolii ARe se dezvolt, de obicei, la 2-4 sptmni dup o infecie gastrointestinal sau urogenital. La 10% dintre pacieni boala nu este precedat de o infecie simptomatic. Ambele forme ale ARe, posturogenital i postenterocolitic, se pot manifesta iniial prin uretrit nongonococic. Alte manifestri posibile sunt: disurie uoar cu eliminri mucopurulente, prostatit la brbai i cu eliminri vaginale i/sau cervicit la femei, cu prezena limfadenopatiei inghinale regionale. Debutul ARe este, de obicei, acut i se caracterizeaz prin alterarea strii generale, fatigabilitate i febr.

C.2.3.2. Examenul fizic [13, 14, 15]

Caseta 5. Regulile examenului fizic n ARe Determinarea starii generale; o febra sau subfebrilitate periodic, cu valorile n mediu sub 39oC. Evidenierea semnelor clinice osteoarticulare ale ARe: o oligoartrita sau poliartrita asimetric ce afecteaz preponderent articulaiile mici i medii ale membrelor inferioare: articulaiile plantelor, genunchilor, talocrurale, dar pot fi afectate i articuliile radiocarpian, ale cotului, ale umrului; o n cazurile cronice i severe pot fi implicate articulaiile mici ale minelor i ale plantelor, prin oligoartrit sau prin poliartrit asimetric, cu dezvoltarea dactilitei (degete n crenvrut); o lombalgiile n ARe se dezvolt n aproximativ 50% din cazuri, ns la examenul fizic al pacienilor cu forma acut a bolii, sindromul algic este minim, fiind prezent excepional limitarea flexiunei lombare; o pacienii cu afectarea sever i cronic a coloanei vertebrale prin ARe pot prezenta la examenul fizic manifestri similare celor din spondiloartrita anchilozant; o entezopatiile din ARe sunt asociate cu manifestri inflamatorii (ex., durere, tumefacie, parestezii) n regiunea inseriei tendonului Ahile, a fasciei plantare pe calcaneu, a tuberozitii ischiadice, a crestelor iliace i coastelor. Evidenierea semnelor clinice de afectare a pielii, mucoaselor i a unghiilor: o cheratodermie blenoragic plantar i palmar imperceptibil de cea din psoriazis pustulos, dar foarte specific pentru ARe cronic; o eritemul nodos se poate dezvolta, dar nu este specific; o unghiile pot deveni subiri i stratificate, asemenea unei infecii micotice sau distrofiei unghiale psoriazice, dar fr ulceraii; o ulceraiile bucale se localizeaz pe limb, palatul moale al gurii sau pe gingii, fiind puin dureroase; o balanita circinat apariia ulceraiilor, ce rezult din prices inflamator urogenital cu ruperea veziculelor pe gland. Evidenierea semnelor clinice de afectare ocular: o conjunctivita este manifestarea clasic a triadei sindromului Reiter i poate preceda sau acompania debutul artritei; o alte leziuni oculare sunt caracterizate prin uveite acute (20% dintre pacieni), episclerite, keratite i ulceraii corneene. Aceste leziuni tind la recurene. Evidenierea semnelor clinice de infecie enterocolitic: o infecia enterocolitic poate provoca ARe. Speciile patogene includ Salmonella, Shigella, Yersinia i Campylobacter, cu dezvoltarea unui tablou clinic caracteristic acestor infecii. Frecvena ARe dup aceste infecii este de 1-4%; o unii pacieni cu ARe prezint crize diareice i colic abdominal persistent sau alternant; o colita ulceroas nespecific, ct i boala Crohn se asociaz cu riscul marcant de 14

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

dezvoltare a ARe. Evidenierea semnelor clinice de afectare renal: o patologia renal deseori este uoar, manifestat prin proteinurie nesemnificativ i prin microhematurie; o n cazuri cronice severe au fost descrise nefropatii prin depozitri de amiloid i de IgA cu dezvolatrea glomerulopatiilor. Evidenierea semnelor clinice de afectare cardiovascular: o tulburri de conducere prin nodul AV; o aortit i regurgitaie aortic se pot ntlni n 1-2% din cazuri de ARe; o miocardit; o tromboflebita recidivant. Determinarea scorului activitii bolii DAREA: o intensitatea durerii dup scara de la 0 la 2; o numrul de articulaii dureroase i tumefiate; o concentraia proteinei-C reactive; o evaluarea global a bolii dup scara de la 0 la 2. Determinarea scorului entezitei MASES pentru durere la palpare.

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice [5, 7, 11, 13, 14, 15]

Caseta 6. Teste pentru determinarea gradului de activitate a bolii i pentru supravegherea evoluiei bolii: Hemoleucograma, VSH, proteina C-reactiv, fibrinogenul. Not: Testele se efectueaz obligatoriu la nivel de asisten medical primar i specializat. Teste pentru determinarea agentului etiologic al bolii: Izolarea agentului patogen prin metode microbiologice clasice (frotiu uretral, col uterin sau izolare din mase fecale pe culturi celulare), imunologice (determinarea titrului anticorpilor specifici n serul pacientului) sau molecular-biologice (reacia de polimerizare n lan). Teste i proceduri pentru determinarea implicrii n proces a organelor interne i pentru efectuarea diagnosticului diferenial: Factorul reumatoid. Tipizarea la HLA-B27. Analiza general a urinei. Biochimia seric (ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, fosfataza alcalin, ureea, creatinina, proteina total). Puncia articulara (n caz de sinovit) cu examinarea bacteriologica (molecular-bilogic prin reacia de polimerizare n lan la ADN agentului provocator) i clinic a lichidului sinovial. Examinarea radiologic a articulaiilor afectate i articulaiilor sacroiliace cu aprecierea stadiului radiologic. Ultrasonografia articular sau tomografia computerizat (la necesitate), rezonana magnetic nuclear articular (la necesitate) sau scintigrafia scheletic (la necesitate). Electrocardiografia. Ecocardiografia. Ultrasonografia organelor interne (la necesitate). Teste pentru determinarea infeciilor asociative: Testarea la HIV/SIDA. Testarea la VHB.

15

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

Tabelul 1. Investigaiile n ARe Investigaiile de laborator i paraclinice Hemoleucograma VSH-ul Analiza general a urinei Proteina C-reactiv Fibrinogenul Izolarea agentului patogen Metode microbiologice clasice (frotiu uretral, col uterin sau izolare din mase fecale pe culturi celulare) Metode imunologice (determinarea titrului anticorpilor specifici n serul pacientului) Metode molecular-biologice (reacia de polimerizare n lan) Factorul reumatoid Biochimia seric (ALT, AST, bilirubin total i fraciile ei, fosfataz alcalin, uree, creatinin, protein total) Punctia articulara (n caz de sinovit) cu examinrile bacteriologica (molecular-bilogic prin reacia de polimerizare n lan la ADN a agentului provocator) i clinic ale lichidului sinovial Examinarea radiologic a articulai-

Semne sugestive pentru ARe Determinarea gradului de activitate a procesului inflamator Pentru excluderea afectrilor renale Determinarea gradului de activitate a procesului inflamator

Nivel AMP O O O O O R

Nivel consultativ O O O O O O

Nivel de staionar O O O O O O

Permite izolarea agentului patogen pentru determinarea etiologic i conduita terapeutic antibacterian

R Pentru diagnosticul diferenial Pentru excluderea patologiei organelor interne pe fundalul procesului autoimun indus R O O

O O O

Pentru determinarea agentului etiologic, conduita terapeutic antibacterian i pentru tratament antiinflamator local Apreciaz modificrile structurale osoase i R O

O 16

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

ilor afectate i a articulaiilor sacroiliace cu aprecierea stadiului radiologic Electrocardiografia

caracterizeaz diagnosticul, necesar pentru aprecierea comparativ a evoluiei bolii O O R O O

Permite stabilirea dereglrilor de ritm i de conducere n cazul afectrilor cardiace prin proces autoimun indus Ecocardiografia Permite depistarea afectrilor cardiace prin miocardit, aortit i al., aparente pe fundalul procesului autoimun indus Ultrasonografia articular Apreciaz modificrile structurale osoase, cartilaginoase i ligamentare, determin gradul sinovitei i caracterizeaz diagnosticul, necesar pentru aprecierea comparativ a evoluiei bolii Tomografia computerizat, rezonana Necesar pentru efectuarea diagnosticului magnetic nuclear articular diferenial Scintigrafia scheletic Necesar pentru aprecierea focarelor de inflamaie articular i diagnostic diferenial Testarea la HIV/SIDA Necesit determinarea ca fiind n grupul de risc de prognostic nefavorabil Testarea la VHB Necesit determinarea ca fiind n grupul de risc de prognostic nefavorabil Tipizarea la HLA-B27 Necesar pentru efectuarea diagnosticului diferenial i determinarea gradului de risc pentru prognostic nefavorabil Ultrasonografia organelor interne Permite depistarea afectrilor organelor interne aparente pe fundalul procesului autoimun indus Consultaia specialitilor ginecolog / urolog, oftalmolog, nefrolog, Pentru efectuarea diagnosticului diferenial dermatovenerolog, gastroenterolog O obligatoriu; R recomandabil.

R R R R R R R R O

O R O R R R O O

17

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

C.2.3.4. Determinarea gradului de activitate a bolii [13, 14, 15]

Caseta 7. Determinarea scorului de activitate n artrita reactiv (DAREA) Indicii care sunt inclui n calcularea scorului Numrul de articulaii tumefiate. Numrul de articulaii dureroase. Aprecierea gradului durerii de ctre pacient. Aprecierea strii globale de ctre pacient. Valoarea proteinei C- reactive mg/dl Parametrul Aprecierea durerii de pacient Aprecierea strii globale Manifestarea Lipsete Moderat Sever Bine Mediu sever Sever Punctajul 0 1 2 0 1 2

Scorul DAREA = suma valorilor la toi cinci indici Interpretarea: scorul minim 0; cu ct scorul este mai mare cu att gradul activitii bolii este mai exprimat

C.2.3.5. Determinarea gradului de exprimare a entezitei prin scorul MASES [13, 14, 15]
Caseta 8. Determinarea scorului MASES pentru durere la palpare 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 prima articulaie costocondral (dreapta) prima articulaie costocondral (stnga) a 7-a articulaie condrocostal (dreapta) a 7-a articulaie condrocostal (stnga) spina iliaca anterosuperioar (dreapta) spina iliaca anterosuperioar (stnga) spina iliaca posterosuperioar (dreapta) spina iliaca posterosuperioar (stnga) crestele iliace (dreapta) crestele iliace (stnga) al 5-lea proces spinos lombar inseria proximal a tendonului lui Ahile (dreapta) inseria proximal a tendonului lui Ahile (stnga) TOTAL (MAX 13 puncte)

C.2.4. Diagnosticul [13, 14, 15] C.2.4.1. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe criteriile generale ale spondiloartritelor
seronegative, cu excluderea semnelor spondiloartritei anchilozante i ale artritei psoriazice. Caseta 9. Criteriile de diagnostic al spondiloartropatiilor (adaptate de Amor B., Dougados M., Mijiyava M. n 1990) Simtome clinice sau istoric de: 1. durere dorsal sau lombar nocturn sau redoare matinal a coloanei dorsolombare; 2. oligoartrit asimetric; Puncte 1 2 18

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

durere fesier; 1 deget crenvurt; 2 talalgie sau alte dureri entesopatice; 2 irit; 2 uretrit negonococic sau cervicit cu cel mult o lun naintea debutului artritei; 1 8. diaree acut cu cel mult o lun naintea debutului artritei; 1 9. psoriazis, balanit sau boal inflamatorie intestinal (colit ulceroas, boal Crohn). 2 Semne radiografice 10. sacroiliit (bilateral, gradul II, sau unilateral, gradul III). 2 Teren genetic: 11. prezena HLA-B27 sau istoric familial de ARe, uveit sau boal inflamatoare intestinal. 2 Rspuns la tratament: 12. ameliorare dup 24 de ore dup administrarea de AINS. 2 Diagnosticul de artrit reactiv se pune dac punctajul adunat este egal sau mai mare de 6. 3. 4. 5. 6. 7.

C.2.4.2. Diagnosticul diferenial

Caseta 10. Efectuarea diagnosticului diferenial n funcie de prezentarea clinic este necesar de efectuat diagnosticul diferenial cu urmtoarele maladii: Artrita septic, n special artrita gonococic. Artritele microcristalinice, n deosebi guta. Febra reumatismal acut mono- sau oligoartrita reumatismal. Artrita reumatoid i sindromul Still. Alte spondiloartrite seronegative, cum sunt spondiloartrita anchilozant i artrita psoriazic. Not: 1. Excluderea artritei septice, n special a artritei gonococice se efectueaz prin depistarea agentului patogen n lichidul sinovial. 2. Excluderea artritelor microcristalinice, ndeosebi a gutei, se efectueaz cu ajutorul cercetrii lichidului sinovial pentru depistarea cristalelor de urai, cercetarea nivelului seric de urai i explorarea radiologic i criteriilor ACR. 3. Excluderea febrei reumatismale acute se va efectua n baza criteriilor Johns. 4. Excluderea artritei reumatoide se va efectua prin confruntarea criteriilor de diagnostic pentru artrita reumatoid dup ACR. 5. Excluderea altor spondiloartrite seronegative se va efectua n prezena semnelor caracteristice clinice i paraclinice corespunztoare criteriilor ACR pentru spondiloartrita anchilozant i corespunztoare criteriilor CASPAR pentru artrita psoriazic.

C.2.5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu ARe [15]

Caseta 11. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu ARe Artrit reactiv primar depistat sau adresare primar cu semne clinice de ARe cu atingeri sistemice. Adresare repetata cu semne clinice de recdere a bolii (reapariia artritelor, sinovitei, iradicarea antibacterian neeficace a agentului patogen, a febrei, apariia semnelor de 19

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

implicare sistemic, non-responder la tratament AINS n lipsa agentului patogen, ce determin necesitatea iniierii unui tratament remisiv). Aparitia semnelor complicatiilor ARe cu forma sistemica pe parcursul supravegherii de catre medicul de familie (semne ale afectrii cardiace, renale, esutului reticuloendotelial, afectri oculare progresive, aparitia semnelor clinice i paraclinice de amiloidoza renala). Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la domiciliu. n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului. Comorbiditaile importante (diabet zaharat, patologia aparatului valvular a cordului, patologie renal preexistent, strile cu imunitate compromis). Progresia afectrii articulare prin implicarea articulaiilor noi, ineficiena tratamentului AINS, sinovite reactive repetative. Puseu inflamator intens i trenant, cu dinamic poliarticular pentru investigaii i reconsiderare diagnostic i terapeutic.

C.2.6. Tratamentul [1, 2, 4, 6, 9, 15]

Caseta 12. Principiile de tratament ARe Regim (crutor cu evitarea eforturilor fizice excesive n articulaiile afectate, ct i n prezena afectrii cardiace: aortit insuficiena valvei aortice de diferit grad). Dieta va depinde de varinata afectrii prin agentul patogen: forma postenterocolitic regim dietetic crutor n vizorul sistemului gastrointestinal; forma urogenital regim dietetic crutor n vizorul mucoasei cilor urinare (excluderea condimentelor). Tratament medicamentos: o Preparate antibacteriene. o Preparate AINS. o Preparate glucocorticosteroizi pentru administrare sistemic de scurt durat (doar n cazul atingerilor sistemice i la ieecul preparatelor AINS). o Tratament remisiv. o Tratament local (glucocorticosteroizi intraarticular sau aplicaii locale de Dimetilsulfoxid i unguente de preparate AINS). o Tratament al afectrilor tegumentare i oculare (coordonat cu dermatologul i cu oftalmologul). o Tratament chirurgical (sinovectomie) la necesitate. o Tratament de reabilitare.

C.2.6.1. Tratamentul medicamentos al ARe

Caseta 13. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate antibacteriene Conceptul actual al patogeniei ARe indic aciunea unui agent infecios care declaneaz boala, dar tratamentul cu antibiotice nu schimb evoluia bolii, chiar i n cazul izolrii microorganismului. n aceste cazuri antibioticele sunt folosite pentru tratarea infeciei de baz, tratamentul specific pentru ARe fiind de fond (DMARD). Tratamentul antibacterian este util cnd infecia este documentat. Tratamentul se administreaz simultan la partenerii cuplului. Se pot utiliza urmtoarele grupuri de preparate: Grupul Tetraciclinei: o Doxiciclina 200 mg/zi 10-14 zile. Grupul macrolidelor: o Claritromicin 1 g/zi 10-14 zile. o Azitromicin 500 mg prima zi, apoi 250 mg/zi 6 zile. o Roxitromicin 300 mg/zi 10-14 zile. 20

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

Grupul chinolonilor (a fi administrate pentru o perioad de 10-14 zile): o Ciprofloxacina 1 g/zi. o Ofloxacina 400 mg/zi. o Lomefloxacina 400 mg/zi. o Perfloxacina 800 mg/zi. Sunt prezentate date despre eficacitatea asocierii grupurilor macrolid + chinolon sau tetracicline + chinolon. Durata optim a terapiei antibacteriene este de 10-14 zile, prelungirea acesteia nu aduce beneficii terapeutice.

Caseta 14. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate AINS Sunt indicate pentru combaterea artralgiilor i a semnelor de artrit. Se prefer terapii discontinue, de scurt durat, pe parcursul episoadelor algice, individualiznd alegerea AINS funcie de toleran, rspuns terapeutic i de riscul reaciilor adverse. Obligatoriu: Diclofenac (75-150 mg/24 de ore n 2 prize) sau Meloxicam (7,5-15 mg/24 de ore n 2 prize), sau Nimesulida (100-200 mg/24 de ore n 2 prize), sau Indometacina (25-100 mg/24 de ore n 3 prize) Prezint o alternativ important n cazul aplicaiilor locale prin forma de unguent n asociere cu Dimetilsulfoxid (50% de sol. pe ap distilat izolat sau n combinaie cu Analgin (0,5g), Heparin (5000 UA), sol. Diclofenac (3,0 ml) zilnic), 5-7 proceduri la o cur, dar i solitar a AINS n form de unguent, crem sau gel. Preparatele AINS vor fi asociate cu inhibitorii pompei de protoni n scop de gastroprotecie. Not: Este necesar monitorizarea continu a reaciilor adverse la tratamentul cu AINS greuri, vome, dispepsie, diaree, constipaii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacienii cu tratament ndelungat cu AINS (mai mult de 3-4 saptamni) n mod obligatoriu necesit monitorizarea hemoleucogramei, creatininei, ureei i transaminazelor. Caseta 15. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate glucocorticosteroizi Glucocorticosteroizii sistemici se administreaz, n special, la pacienii ce nu rspund la tratamentul cu preparate AINS sau care prezint reacii adverse la AINS, n prezena semnelor obiective de inflamaie sau n prezena dovezilor atingerilor sistemice. Durata tratamentului nu va depi 10-14 zile. Pot fi folosite: Prednosolon 5-15 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, a atingerilor sistemice i rspuns la tratament. Metilprednisolon 4-8 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, a atingerilor sistemice i rspuns la tratament. Glucocorticosteroizi intraarticular (Metilprednisolon, Betametazon). Caseta 16. Tratamentul medicamentos al ARe de fond (remisiv DMARD) La pacienii cu formele cronice sau persistente de ARe, n pofida folosirii medicaiei susnumite, pot fi folosite medicamente de linia a doua, aa-numitelor DMARD. Sulfasalazina s-a dovedit eficient n afectrile articulare periferice, unde produce o ameliorare relativ durabil, ns manifestrile axiale nu sunt influenate. Doza util terapeutic este de 2 g/24 de ore, cu cretere treptat de la o doz iniial de 500 mg/zi, testnd tolerana i eficiena. n cazurile non-responder se poate prescrie o doz maxim de 3 g/24 de ore pn la atingerea efectului, urmat de o scdere lent-progresiv, cu stabilirea unei doze de ntreinere care s controleze durabil boala. Lipsa eficienei constatat dup 4 luni de tratament, oblig la 21

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

sistarea administrrii. Metotrexat 7,5-12,5-15 mg/sptmn, oral sau intramuscular n asociere urmat de administrarea Acid folic (5 mg/sptmn sau 1 mg zilnic n afara zilelor de administrare de Metotrexat). Este indicat la ineficiena Sulfasalazinei, n afectrile axiale, n atingerile sistemice, la o progresie rapid a bolii (chisturi, eroziuni articulare). Not: Pentru a monitoriza posibilitatea apariiei reaciilor adverse, se va examina hemoleucograma (monitorizat de 2 ori per lun) i transaminazele (monitorizate o dat per lun). n cazul de rezisten la tratament sau de evoluie atipic a bolii, se va efectua reevaluarea pacientului n vederea prezenei altor maladii articulare, aa ca artrita reumatoid seronegativ. La iniierea tratamentului se indic teste hepatice (ALT, AST, fosfataza alcalin, proteinele serice, serologia pentru virusurile hepatice B i C). La pacientii cu teste hepatice anormale, infecie cronic cu VHB sau VHC se va ntrerupe administrarea de Metotrexat.

C.2.6.2. Tratamentul nemedicamentos al ARe

Caseta 17. La recomandri speciale: Tratamentul chirurgical n cazul artritei-sinovitei habituale recurente, care nu se supune tratamentului medicamentos sinovectomia. Tratamenul de reabilitare: Reprezint o latur component important n tratamentul complex al pacientului cu ARe: se va utiliza terapia cu remedii fizioterapice i terapia ocupational. Elaborarea programului de gimnastic curativ la domiciliu, protecia articular habitual.

C.2.7. Prognosticul evolutiv [15] C.2.7.1. Aprecierea prognosticului ARe

Caseta 18. Aprecierea prognosticului ARe S-au sistematizat factori de prognostic nefavorabil, cu valoare predictiv negativ n primii doi ani de la debut. Factori de predicie negativ 1. artrita coxofemural 2. VSH > 30 mm/or 3. limitare a mobilitii coloanei lombare 4. deget n crenvurt 5. oligoartrit 6. HLA-B27+ 7. infecia HIV/SIDA 8. infecia VHB 9. debut la vrst 16 ani 10. eficie slab a AINS prezena a 3 factori la debut semnificaie predictiv negativ afectarea coxofemural are cea mai important semnificaie de predicie negativ

C.2.7.2. Particularitile evolutive ale ARe pe fundalul infeciei HIV/SIDA [7, 13, 14]
Caseta 19. Particularitile evolutive ale ARe pe fundalul infeciei HIV/SIDA evoluie rapid progresiv a sindromului articular; 22

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

debut cu oligoartrita articulaiilor medii i mici, cu evoluare spre poliartrit asimetric; sinovit exsudativ marcant rebel la tratament; atrofia muscular periarticular sever; polientezit semnificativ; asocierea frecvent a manifestrilor extraarticulare: o balanit circinat; o keratodermia blenoragic; o ulcere bucale; o limfadenopatie; o afectare cardiac i renal frecvent,

C.2.7.3. Particularitile evolutive ale ARe pe fundalul infeciei VHB [7, 13, 14]
Caseta 20. Particularitile evolutive ale ARe pe fundalul infeciei VHB evoluie lent, deseori ocult a sindromului articular; asociere frecvent a afectrilor vaselor mici periarticular, cu apariia peteiilor hemoragice periarticulare migratorii; debut cu oligoartrita asimetric a articulaiilor mici preponderent a membrelor inferioare i a articulaiilor talocrurale; sinovit se przint foarte rar i este nesemnificativ, nu coreleaz cu gradul procesului inflamator; limfadenopatie generalizat; afectare renal frecvent.

C.2.8. Supravegherea pacienilor cu ARe [7, 13, 14]

Caseta 21. Supravegherea pacienilor cu ARe Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterial, tabloul auscultativ al cordului (n vederea afectrii valvei aortice), statusul articular, numrul articulaiilor dureroase i tumefiate, palparea ganglionilor limfatici (determinarea evoluiei limfadenopatiei). Periodic la intervale de 1-3-6 luni: o intensitatea durerii dup SVA; o numrul de articulaii dureroase i tumefiate; o capacitatea funcional articular; o determinarea indicelui DAREA; o determinarea scorului MASES o hemoleucograma; o urograma; o examinarea la prezena agentului triger prin metode microbiologice i serologice; o proteina C-reactiv; o examinarea oftalmologic, urologic/ginecologic, dermatologic; o examinarea ultrasonografic a articulaiilor afectate; o examinarea ecocardiografic i ECG n vederea excluderii sau a depistrii precoce a afectrii cordului. Periodic, o dat per an: o radiografia articular; o schintigrafia scheletic Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe de ctre medicul de familie: Controlul eficacitii tratamentului la a 14-a zi. Reevaluarea pacientului la 1-3-6-12 luni. 23

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

Cooperarea cu alte specialiti fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog, dermatovenerolog. Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe de ctre specialist reumatolog: Controlul eficacitii tratamentului la a 14-a zi. Reevaluarea pacientului la 3 i la 6 luni. Cooperarea cu ali specialiti fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog, dermatovenerolog. Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe, forma sistemic, de ctre medicul de familie: Controlul eficacitii tratamentului la 14 i 28 de zile. Reevaluarea pacientului n vederea eficacitii tratamentului DMARD i a posibilelor reacii adverse la fiecare 2 sptmni, primele 3 luni, apoi o dat n lun 6 luni, apoi o dat la 2 luni, 12 luni. Cooperarea cu ali specialiti fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog, dermatovenerolog. Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe de ctre reumatolog: Controlul eficacitii tratamentului la 14 i 28 de zile. Reevaluarea pacientului n vederea eficacitii tratamentului DMARD i a posibilelor reacii adverse o dat n lun primele 4 luni, apoi o dat la 2 luni, 12 luni. Cooperarea cu ali specialiti fizeoterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog, dermatovenerolog.

Not: n caz de apariie a semnelor de recdere a bolii, a reaciilor adverse la tratament, a complicaiilor sau a semnelor de atingere visceral, medicul de familie i reumatologul va ndrepta pacientul n secia specializat reumatologie.

C.2.9. Complicaiile ARe [7, 13, 14]

Caseta 22. Complicaiile ARe Cardita, miocardita, aortita cu insuficiena valvei aortice. Glomerulopatiile. Amiloidoza renal. Sinovitele reactive recurente. Uveita cronic. Anchilozele articulare.

Caseta 23. Complicaiile cele mai frecvente n tratamentul ARe Afectarea tractului gastrointestinal: sindromul dispepsic, gastrit, duodenit, boala ulceroas, colit pseudomembranoas, disbacterioza intestinal. Afectarea toxic hepatic (hepatita), a glandei pacreatice (pancreatita), hematologic, a rinichilor. Rezistena bacterian. Acutizarea infeciilor recurente (n cadrul tratamentului de fond DMARD). Reacii alergice. Osteoporoza secundar. HTA.

24

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

Personal: medic de familie certificat; asistenta medical. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; oftalmoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin total i fraciile ei, VSH, protein C-reactiv, fibrinogen. Medicamente: Antibiotice. AINS. Glucocorticosteroizi. Sulfasalazina, Metotrexatul Personal: reumatolog certificat; asistente medicale. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; ecocardiograf; oftalmoscop; cabinet de diagnostic funcional; cabinet radiologic; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin total i fraciile ei, VSH, protein C-reactiv, fibrinogen. Medicamente: Antibiotice. AINS. Glucocorticosteroizi. Sulfasalazina, Metotrexat. Personal: reumatolog certificat; medic-funcionalist certificat; asistente medicale; acces la consultaii calificate: ginecolog/urolog, nefrolog, neurolog, oftalmolog, ortoped, fizioterapeut, kinetoterapeut. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; 25

D.1. Instituiile de AMP

D.2. Instituiile consultativ-diagnostice

D.3. Seciile de reumatologie ale spitalelor municipale

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

D.4. Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane

electrocardiograf; ecocardiograf; oftalmoscop; cabinet de diagnostic funcional; cabinet radiologic; tomograf computerizat; rezonan magnetic nuclear; laborator radioizotopic; ultrasonograf articular; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin total i fraciile ei, VSH, protein C-reactiv, fibrinogen, acizi sialici, lichid sinovial; laborator imunologic; laborator microbiologic; Medicamente: Antibiotice. AINS. Glucocorticosteroizi. Sulfasalazina, Metotrexat. Personal: reumatolog certificat; medic-funcionalist certificat; asistente medicale; acces la consultaii calificate: ginecolog/urolog, nefrolog, neurolog, oftalmolog, ortoped, fizioterapeut, kinetoterapeut. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; ecocardiograf; oftalmoscop; cabinet de diagnostic funcional; cabinet radiologic; tomograf computerizat; rezonan magnetic nuclear; laborator radioizotopic; ultrasonograf articular; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, analiz general a urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin total i fraciile ei, VSH, protein C-reactiv, fibrinogen, acizi sialici, lichid sinovial; laborator imunologic; laborator microbiologic; secie de fizioterapie i de reabilitare prin metode fizice. Medicamente: Antibiotice. 26

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

AINS. Glucocorticosteroizi. Sulfasalazina, Metotrexat.

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Nr. 1. Scopul Sporirea numrului de pacieni, crora li s-a stabilit n prima lun din debutul bolii diagnosticul de ARe Indicatori Ponderea pacienilor cu diagnosticul ARe, crora li s-a stabilit diagnosticul n prima lun din debutul bolii Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni Numrul total de cu diagnosticul de pacieni cu ARe, crora li s-a diagnosticul de ARe, stabilit diagnosticul n care se afl sub prima lun din supravegherea debutul bolii, pe medicului de familie, parcursul ultimului an pe parcursul ultimului x 100 an Numrul de pacieni Numrul total de cu diagnosticul de pacieni cu diagnosticul de ARe, ARe, crora li s-a stabilit afectarea care se afl sub visceral n primele 4 supravegherea luni din debutul bolii, medicului de familie, pe parcursul ultimului pe parcursul ultimului an x 100 an Numrul de pacieni Numrul total de cu diagnosticul de pacieni cu ARe, crora li s-a diagnosticul de ARe, efectuat examenele care se afl sub clinic i paraclinic supravegherea obligatorii conform medicului de familie, recomandrilor din pe parcursul ultimului protocolul clinic an naional Artrita reactiv la adult, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni Numrul total de cu diagnosticul ARe, pacieni cu crora li s-a indicat diagnosticul de ARe, tratament conform care se afl sub recomandrilor din supravegherea protocolul clinic medicului de familie, naional Artrita pe parcursul ultimului reactiv la adult, pe an parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni Numrul total de cu diagnosticul ARe, pacieni cu care au fost diagnosticul de ARe, care se afl sub supravegheai conform supravegherea recomandrilor din medicului de familie, 27

2.

Sporirea numrului de pacieni, crora li s-a stabilit n primele 4 luni din debutul bolii diagnosticul de ARe cu atingeri viscerale Sporirea calitii examinrilor clinice i paraclinice ale pacienilor cu ARe

Ponderea pacienilor cu diagnosticul ARe, crora li s-a stabilit afectarea visceral n primele 4 luni din debutul bolii

3.

Ponderea pacienilor cu diagnosticul ARe, crora li s-a efectuat examenele clinic i paraclinic obligatorii conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reactiv la adult

4.

Sporirea calitii Ponderea pacienilor tratamentului acordat cu diagnosticul ARe, pacienilor cu ARe crora li s-a indicat tratament conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reactiv la adult Sporirea numrului de pacieni cu ARe, supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic Ponderea pacienilor cu diagnosticul de ARe, care au fost supravegheai conform recomandrilor din

5.

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

naional

protocolul clinic naional Artrita reactiv la adult Ponderea pacienilor cu diagnosticul ARe, crora li s-au monitorizat posibilele efectele adverse la tratamentul cu preparate antibacteriene, AINS i de fond conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reactiv la adult

6.

Sporirea numrului de pacieni cu ARe, crora li se vor monitoriza posibilele efectele adverse la tratamentul cu preparate antibacteriene, AINS i de fond (DMARD).

protocolul clinic naional Artrita reactiv la adult, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu diagnosticul ARe, crora li s-au monitorizat posibilele efectele adverse la tratamentul cu preparate antibacteriene, AINS i de fond conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reactiv la adult, pe parcursul ultimului an x 100

pe parcursul ultimului an

Numrul total de pacieni cu diagnosticul de ARe, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an

Anexa 1. Formularul de consultaie i de eviden a pacientului cu ARe la medicul de familie i la reumatolog

DE NOTAT ARTICULAIILE AFECTATE DUREROASE TUMEFIATE

Stnga Dreapta tumefiate dureroase tumefiate dureroase Umr Cot Pumn MCF 1 28

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

2 3 4 5 IFP 1 2 3 4 5 Genunchi Determinarea scorului de Subtotal activitate a artritei reactive (DAREA) Total tumefiate dureroase Indicii care sunt inclui n calcularea scorului 1. Numrul de articulaii tumefiate 2. Numrul de articulaii dureroase 3. Aprecierea gradului durerii de ctre pacient 4. Aprecierea strii globale de pacient 5. Valoarea proteinei C-reactive mg/dl Parametrul Manifestarea Punctajul Aprecierea durerii de pacient Lipsete 0 Moderat 1 Sever 2 Aprecierea strii globale Bine 0 Mediu sever 1 Sever 2 Scorul DAREA = suma valorilor la toi cinci indici Interpretarea: scorul minim 0; cu ct scorul este mai mare cu att gradul de activitate a bolii este mai exprimat. Determinarea scorului MASES pentru durere la palpare 1 prima articulaie costocondral (dreapta) 2 prima articulaie costocondral (stnga) 3 a 7-a articulaie condrocostal (dreapta) 4 a 7-a articulaie condrocostal (stnga) 5 spina iliaca anterosuperioar (dreapta) 6 spina iliaca anterosuperioar (stnga) 7 spina iliaca posterosuperioar (dreapta) 8 spina iliaca posterosuperioar (stnga) 9 crestele iliace (dreapta) 10 crestele iliace (stnga) 11 al 5-lea proces spinos lombar 12 inseria proximal a tendonului lui Ahile (dreapta) 13 inseria proximal a tendonului lui Ahile (stnga) TOTAL (MAX 13 puncte) Agentul etiologic:____________________________________________________________ confirmat prin________________________________________data ____________200_ 29

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

DIAGNOSTICUL (anul): . luna Data debutului: (anul) (luna) Gradul i particularitile afectrii organelor interne________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ MONITORIZAREA DE LABORATOR DATA VSH Proteina C-reactiv Agentul patogen Fibrinogenul ALT AST Hemoleucograma + trombocitele TRATAMENTE ANTIBACTERIENE URMATE ANTERIOR Medicament Doza Data nceperii (ZZ/LL/AAAA) Data ntreruperii (ZZ/LL/AAAA) Observaii (motivul ntreruperii, reacii adverse, ineficiena etc.) DATA DATA

TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN ACTUAL 1. _______________________ Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de _____________________________? DA NU Doza actual __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________ 2. ________________________ Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de _____________________________? DA NU Doza actual __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________ ALTE TRATAMENTE ACTUALE (AINS/GCS) Medicament Doza Data nceperii (ZZ/LL/AAAA) Data ntreruperii (ZZ/LL/AAAA) Observaii (motivul ntreruperii, reacii adverse, ineficiena etc.)

30

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

TRATAMENTE DE FOND URMATE ANTERIOR (n cazul modificrii dozelor se trece data nceperii i data ntreruperii fiecrei doze) Observaii Data (motivul Data nceperii Medicament Doza ntreruperii ntreruperii, (ZZ/LL/AAAA) (ZZ/LL/AAAA) reacii adverse, ineficiena, etc.)

TRATAMENTUL DE FOND ACTUAL 1. Sulfasalazina. Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de Sulfasalazin? DA NU Doza actual __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________ 2. Metotrexat. Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de Metotrexat? DA NU Doza actual __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________ n caz de intoleran MAJOR/CONFIRMATA (anexai documentele medicale) a Sulfasalazinei sau Metotrexat, furnizai detalii privitor la terapia de fond

DATA Examinarea oftalmologic Examinarea ginecologic / urologic Examinat de fizioterapeut Examinat de kinetoterapeut Alte probleme

DATA

DATA

31

Protocol clinic naional Artrita reactiv la adult, Chiinu, 2009

BIBLIOGRAFIA
1. ANANDARAJAH A., RITCHLIN C. T. Treatment update on spondyloarthropathy. Curr. Opin. Rheumatol., May 2005; 17(3): 247-56. 2. CARTER J. D., VALERIANO J., VASEY F. B. Doxycycline versus doxycycline and rifampin in undifferentiated spondyloarthropathy, with special reference to chlamydiainduced arthritis. A prospective, randomized 9-month comparison. J. Rheumatol., Oct 2004; 31(10): 1973-80. 3. CONWAY W. F., TOTTY W. G. Synovial arthritis. In: Stark DD, Bradley WG, eds. Magnetic Resonance Imaging. 3rd ed. Vol 2. 1999: 807. 4. Eberl G., Studnicka-Benke A. et al. Development of a disease activity index for the assessment of reactive arthritis (DAREA). Rheumatology. 2000; 39: 148-155. 5. FAN P. T., YU D. T. Reiter's syndrome. In: Kelley's Textbook of Rheumatology. 2001: 1039-67. 6. KUNUNEN M., KOVERO O., WENNEBERG B., KONTTINEN Y. T. Radiographic signs in the temporomandibular joint in Reiter's disease. J. Orofac. Pain., 2002; 16(2): 143-7. 7. KVIEN T. K., GASTON J. S., BARDIN T. et al. Three month treatment of reactive arthritis with azithromycin: a EULAR double blind, placebo controlled study. Ann. Rheum. Dis., Sep 2004; 63(9): 1113-9. 8. LANJEWA. R. D. N., BHOSALE A., IYER A. Spectrum of dermatopathologic lesions associated with HIV/AIDS in India. Indian J. Pathol. Microbiol., Jul 2002; 45(3): 293-8. 9. LEE A. T., HALL R. G., PILE K. D. Reactive joint symptoms following an outbreak of Salmonella typhimurium phage type 135a. J. Rheumatol., Mar 2005; 32(3): 524-7. 10. LOTERY H. E., GALASK R. P., STONE M. S., SONTHEIMER R. D. Ulcerative vulvitis in atypical Reiter's syndrome. J. Am. Acad. Dermatol., Apr 2003; 48(4): 613-6. 11. LU D. W., KATZ K. A. Declining use of the eponym "Reiter's syndrome" in the medical literature, 1998-2003. J. Am. Acad. Dermatol., Oct 2005; 53(4): 720-3. 12. MANASTER B. J., ARTHRITIS I. N: MANASTER B. J., DISLER D. G., EDS. Musculoskeletal Imaging: The Requisites. 2nd ed. 2002: 130-1. 13. NUKI G., RALSTON S. H., LUQMANI R. Inflammatory joint disease. In: Haslett C, et al, eds. Davidson's Principles and Practice of Medicine. 18th ed. 1999: 850-2. 14. PETERSEL D. L., SIGAL L. H. Reactive arthritis. Infect. Dis. Clin. North Am., Dec 2005; 19(4): 863-83. 15. RESNIK D. Reiter's syndrome. In:. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Vol 2. 2002: 1110. 16. REVEILLE J. D., ARNETT F. C. Spondyloarthritis: update on pathogenesis and management. Am. J. Med., Jun 2005; 118(6): 592-603. 17. ROHEKAR S., TSUI F. W., TSUI H. W., XI N., RIARH R., BILOTTA R. et al. Symptomatic acute reactive arthritis after an outbreak of salmonella. J. Rheumatol., Aug 2008; 35(8): 1599-602. 18. . TOWNES J. M., DEODHAR A. A., LAINE E. S., SMITH K., KRUG H. E., BARKHUIZEN A. et al. Reactive arthritis following culture-confirmed infections with bacterial enteric pathogens in Minnesota and Oregon: a population-based study. Ann. Rheum. Dis., Feb 13 2008. 19. Management of genital Chlamydia trachomatis infection Guideline No. 109, ISBN 978 1 905813 44 5, MARCH 2009 1. 20. Reactive arthritis by Mayo Clinic Guide 2.

1 2

http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/109/index.html http://www.mayoclinic.com/HEALTH/REACTIVE-ARTHRITIS/DS00486

32