Formular 1 Model scrisoare de naintare

OPERATORUL ECONOMIC ___________________ (denumire / sediu )

nregistrat la sediul autoritii contractante nr._________data___________ora_____

SCRISOARE DE NAINTARE Ctre, Compania Naional de Ci Ferate Direcia Achiziii Proiecte Europene Serviciul Achiziii Publice Proiecte Europene Bd Dinicu !ole"cu, nr #$, "ector %, Bucure&ti Ca ur are a anunului de !artici!are nr. ______ din ______________" !ri#ind a!licarea !rocedurii de ____________________(denumire procedur) !entru atri$uirea contractului _________________________________________(denumirea public), noi ________________________________________ alturat ur toarele( arcat ,n od #i-i$il" conin.nd" ,n original +i ,ntr/un nu r %denu irea&nu ele o!eratorului contractului de achiziie

econo ic' # trans ite

). Pac*etul&!licul sigilat +i de ________ co!ii(

/ docu entele de cali0icare solicitate. Candidatura noastr consider 1ata co !letrii ___________ Cu sti " O!erator econo ic, .................................. (semntur autorizat) c este cores!un-toare +i #a satis0ace cerinele.

Formular 2a ___________________ (denumirea) SCRISOARE DE GARANIE BANCAR !entru !artici!are cu o0ert Ctre ___________________________________________ (denumirea autoritaii contractante i adresa complet) Cu !ri#ire la !rocedura !entru atri$uirea contractului ..................................................... (denumirea contractului de achiziie public) , noi ................................... %numele bncii/societatii de asigurri)" a#.nd sediul ,nregistrat la 222222222...... (adresa bncii/societatii de asigurri'" ne o$lig 0a de .............................................................. (denumirea autoritii contractante' condiionat %du!a constatarea cul!ei !ersoanei garantate" ,n con0or itate cu contractul garantat' sau neconditionat %la !ri a cerere a $ene0iciarului. !e $a-a declaratiei acestuia cu !ri#ire la cul!a !ersoanei garantate (se alege opiunea corespunztoare) s !lti su a de ................ (n litere i cifre)" la !ri a sa cerere scris, cu condiia ca, n cererea sa, autoritatea contractant s s!eci0ice c su a cerut de ea +i datorat ei" este din cau-a e3istenei uneia sau ai ultora dintre situaiile ur toare( a' candidatul&o0ertantul __________________+i/a retras candidatura&o0erta ,n !erioada de #ala$ilitate (denumirea/numele) a acesteia4 $' o0erta sa 0iind sta$ilit c.+tigtoare" o0ertantul _______________ (denumirea/numele) nu a constituit garania de $un e3ecuie ,n !erioada de #ala$ilitate a o0ertei4 c' o0erta sa 0iind sta$ilit c.+tigtoare" o0ertantul _______________________ (denumirea/numele) a re0u-at s se ne-e contractul de ac*i-iie !u$lic ,n !erioada de #ala$ilitate a o0ertei. n ca-ul de!unerii unei contestaii" ,n sura ,n care Consiliul res!inge contestaia ca ne0ondat sau contestatorul renun la contestaie" autoritatea contractant #a reine contestatorului din garania de !artici!are ,n ra!ort de #aloarea esti at ale contractului con0or art.5678) din OU9 :;&5<<= actuali-at ur toarea su ( 16.726,61 lei !entru lotul ). Pre-enta garanie este ire#oca$il. Pre-enta garanie este #ala$il !.n la data de ____________________ Para0at de >anca&societatea de asigurri _______ ,n -iua___ luna ________ anul ____ (semntura autorizat)

>ANCA&?OCIETATEA 1E A?I9UR@RI ___________________ (denumirea)

Formular 2b

SCRISOARE DE GARANIE BANCAR !entru !artici!are cu o0ert Ctre ___________________________________________ (denumirea autoritaii contractante i adresa complet) Cu !ri#ire la !rocedura !entru atri$uirea contractului ..................................................... (denumirea contractului de achiziie public) , noi ................................... %numele bncii/societatii de asigurri)" a#.nd sediul ,nregistrat la 222222222...... (adresa bncii/societatii de asigurri'" ne o$lig 0a de .............................................................. (denumirea autoritii contractante' condiionat %du!a constatarea cul!ei !ersoanei garantate" ,n con0or itate cu contractul garantat' sau neconditionat %la !ri a cerere a $ene0iciarului. !e $a-a declaratiei acestuia cu !ri#ire la cul!a !ersoanei garantate (se alege opiunea corespunztoare) s !lti su a de ................ (n litere i cifre)" la !ri a sa cerere scris, cu condiia ca, n cererea sa, autoritatea contractant s s!eci0ice c su a cerut de ea +i datorat ei" este din cau-a e3istenei uneia sau ai ultora dintre situaiile ur toare( a' candidatul&o0ertantul __________________+i/a retras candidatura&o0erta ,n !erioada de #ala$ilitate (denumirea/numele) a acesteia4 $' o0erta sa 0iind sta$ilit c.+tigtoare" o0ertantul _______________ (denumirea/numele) nu a constituit garania de $un e3ecuie ,n !erioada de #ala$ilitate a o0ertei4 c' o0erta sa 0iind sta$ilit c.+tigtoare" o0ertantul _______________________ (denumirea/numele) a re0u-at s se ne-e contractul de ac*i-iie !u$lic ,n !erioada de #ala$ilitate a o0ertei. n ca-ul de!unerii unei contestaii" ,n sura ,n care Consiliul res!inge contestaia ca ne0ondat" autoritatea contractant #a reine contestatorului din garania de !artici!are ,n ra!ort de #aloarea esti at a contractului con0or art.5678) din OU9 :;&5<<= actuali-at ur toarea su ( 17.524,30 lei !entru lotul 5. Pre-enta garanie este ire#oca$ila. Pre-enta garanie este #ala$il !.n la data de ____________________ Para0at de >anca&societatea de asigurri _______ ,n -iua ___ luna ________ anul ____ (semntura autorizat)

Formular 2 O!erator Econo ic .......................... %denu irea'

DECLARAIE pe propr ! r!"p#$%ere pr & $% $e $'!%r!re! $ % "po( ) *e !r).1+0 ?u$se natul" .............. re!re-entant , !uternicit al ......................... (denumirea operatorului economic' ,n calitate de candidat&candidat asociat al candidatului" declar !e !ro!ria rs!undere" su$ sanciunea e3cluderii din !rocedura de ac*i-iie !u$lic +i su$ sanciunile a!lica$ile 0a!tei de 0als ,n acte !u$lice" c nu a0lu ,n situaia !re#-ut la art. )7< din Ordonana de Urgen a 9u#ernului nr.:;&5<<= !ri#ind atri$uirea contractelor de ac*i-iie !u$lic" a contractelor de concesiune de lucrri !u$lice +i a contractelor de concesiune de ser#icii" cu odi0icrile +i co !letrile ulterioare" a!ro$at !rin Legea nr. ::6&5<<=" res!ecti# ,n ulti ii A ani nu a 0ost conda nat !rin *otr.re de0initi# a unei instane Budectore+ti" !entru !artici!area la acti#iti ale unei organi-aii cri inale" !entru coru!ie" !entru 0raud +i&sau !entru s!lare de $ani. ?u$se natul declar c in0or aiile 0urni-ate sunt co !lete +i corecte ,n 0iecare detaliu +i ,neleg ca autoritatea contractant are dre!tul de a solicita" ,n sco!ul #eri0icrii +i con0ir rii declaraiilor" orice docu ente do#editoare de care dis!un. neleg ca ,n ca-ul ,n care aceast declaraie nu este con0or cu realitatea sunt !asi$il de ,nclcarea !re#ederilor legislaiei !enale !ri#ind 0alsul ,n declaraii. 1ata co !letrii

O!erator econo ic, .................................. (semntur autorizata)

Formular 3 O!erator Econo ic .......................... %denu irea'

DECLARAIE pe propr ! r!"p#$%ere pr & $% $e $'!%r!re! $ % "po( ) *e !r). 1+0 ?u$se natul" .............. re!re-entant , !uternicit al ......................... (denumirea operatorului economic' ,n calitate de ter susintor al candidatului" declar !e !ro!ria rs!undere" su$ sanciunea e3cluderii din !rocedura de ac*i-iie !u$lic +i su$ sanciunile a!lica$ile 0a!tei de 0als ,n acte !u$lice" c nu a0lu ,n situaia !re#-ut la art. )7< din Ordonana de Urgen a 9u#ernului nr.:;&5<<= !ri#ind atri$uirea contractelor de ac*i-iie !u$lic" a contractelor de concesiune de lucrri !u$lice +i a contractelor de concesiune de ser#icii" cu odi0icrile +i co !letrile ulterioare" a!ro$at !rin Legea nr. ::6&5<<=" res!ecti# ,n ulti ii A ani nu a 0ost conda nat !rin *otr.re de0initi# a unei instane Budectore+ti" !entru !artici!area la acti#iti ale unei organi-aii cri inale" !entru coru!ie" !entru 0raud +i&sau !entru s!lare de $ani. ?u$se natul declar c in0or aiile 0urni-ate sunt co !lete +i corecte ,n 0iecare detaliu +i ,neleg ca autoritatea contractant are dre!tul de a solicita" ,n sco!ul #eri0icrii +i con0ir rii declaraiilor" orice docu ente do#editoare de care dis!un. neleg ca ,n ca-ul ,n care aceast declaraie nu este con0or cu realitatea sunt !asi$il de ,nclcarea !re#ederilor legislaiei !enale !ri#ind 0alsul ,n declaraii. 1ata co !letrii

O!erator econo ic, .................................. (semntur autorizat)

Formular 4 O!erator Econo ic .......................... %denu irea' DECLARAIE pe propr ! r!"p#$%ere pr & $% $e $'!%r!re! $ % "po( ) *e !r).1+1 ?u$se natul" ................................. re!re-entant , !uternicit al ............. (denumirea operatorului economic), ,n calitate de candidat& candidat asociat al candidatului" la !rocedura de ................. (se menioneaz procedura) !entru atri$uirea contractului de ac*i-iie !u$lic a#.nd ca o$iect ....................... (denumirea lucrrii), codul CPC ............." la data de ................ %-i&luna&an'" organi-at de ............ (denumirea autoritii contractante), declar !e !ro!ria rs!undere c( )' nu a intrat ,n 0ali ent ca ur are a *otararii !ronuntate de Budecatorul/sindic4 5' i/a ,nde!linit o$ligaiile de !lat a i !o-itelor" ta3elor +i contri$uiilor de asigurri sociale ctre $ugetele co !onente ale $ugetului general consolidat" ,n con0or itate cu !re#ederile legale ,n #igoare ,n Ro .nia sau ,n ara ,n care sunt sta$ilit !ana la data solicitat4 :' ,n ulti ii 5 ani" a ,nde!linit integral o$ligaiile contractuale +i nu a !rodus gra#e !reBudicii $ene0iciarilor4 ;' nu a 0ost conda nat" ,n ulti ii : ani" !rin *otr.rea de0initi# a unei instane Budectore+ti" !entru o 0a!t care a adus atingere eticii !ro0esionale sau !entru co iterea unei gre+eli ,n aterie !ro0esional A' nu a !re-entat in0or atii 0alse in sco!ul de onstrarii inde!linirii criterilor de cali0icare si selectie. ?u$se natul declar c in0or aiile 0urni-ate sunt co !lete +i corecte ,n 0iecare detaliu +i ,neleg ca autoritatea contractant are dre!tul de a solicita" ,n sco!ul #eri0icrii +i con0ir rii declaraiilor" orice docu ente do#editoare de care dis!un. neleg ca ,n ca-ul ,n care aceast declaraie nu este con0or cu realitatea sunt !asi$il de ,nclcarea !re#ederilor legislaiei !enale !ri#ind 0alsul ,n declaraii. 1ata co !letrii O!erator econo ic, .................................. (semntur autorizat)

Formular 5 O!erator Econo ic .......................... %denu irea' DECLARAIE pe propr ! r!"p#$%ere pr & $% $e $'!%r!re! $ % "po( ) *e !r).1+1 * ). !,, '1 " %, ?u$se natul" ................................. re!re-entant , !uternicit al ............. (denumirea operatorului economic), ,n calitate de ter susintor al candidatului" la !rocedura de ................. (se menioneaz procedura) !entru atri$uirea contractului de ac*i-iie !u$lic a#.nd ca o$iect ....................... (denumirea lucrrii), codul CPC ............." la data de ................ %-i&luna&an'" organi-at de ............ (denumirea autoritii contractante), declar !e !ro!ria rs!undere c( / nu a intrat ,n 0ali ent ca ur are a *otararii !ronuntate de Budecatorul/sindic4 / ,n ulti ii 5 ani" a ,nde!linit integral o$ligaiile contractuale +i nu a !rodus gra#e !reBudicii $ene0iciarilor4 / nu a 0ost conda nat" ,n ulti ii : ani" !rin *otr.rea de0initi# a unei instane Budectore+ti" !entru o 0a!t care a adus atingere eticii !ro0esionale sau !entru co iterea unei gre+eli ,n aterie !ro0esional. ?u$se natul declar c in0or aiile 0urni-ate sunt co !lete +i corecte ,n 0iecare detaliu +i ,neleg ca autoritatea contractant are dre!tul de a solicita" ,n sco!ul #eri0icrii +i con0ir rii declaraiilor" orice docu ente do#editoare de care dis!un. neleg ca ,n ca-ul ,n care aceast declaraie nu este con0or cu realitatea sunt !asi$il de ,nclcarea !re#ederilor legislaiei !enale !ri#ind 0alsul ,n declaraii. 1ata co !letrii O!erator econo ic, .................................. (semntur autorizat)

Formular 6 ANE-A Or% $ $r.314.2010

CERTIDICAT de !artici!are la licitaie cu o0ert inde!endent

I. ?u$se natul&?u$se naii" ........................." re!re-entant&re!re-entani legali al&ai ............................................." ,ntre!rindere&asociere care #a !artici!a la !rocedura de ac*i-iie !u$lic organi-at de ........................................" ,n calitate de autoritate contractant" cu nr. .................................... din data de ..............................." certi0ic&certi0ic !rin !re-enta c in0or aiile coninute sunt ade#arate +i co !lete din toate !unctele de #edere. II. Certi0ic&Certi0ica !rin !re-enta" ,n nu ele .........................................." ur toarele( ). a citit +i a ,neles coninutul !re-entului certi0icat4 5. consi t&consi i descali0icarea noastr de la !rocedura de ac*i-iie !u$lic ,n condiiile ,n care cele declarate se do#edesc a 0i neade#rate +i&sau inco !lete ,n orice !ri#in4 :. 0iecare se natur !re-ent !e acest docu ent re!re-int !ersoana dese nat s ,nainte-e o0erta" inclusi# ,n !ri#ina ter enilor continui de o0ert4 ;. ,n sensul !re-entului certi0icat" !rin concurent se ,nelege oricare !ersoan 0i-ic sau Buridic" alta dec.t o0ertantul ,n nu ele cruia 0or ul !re-entul certi0icat" care o0ertea- ,n cadrul aceleia+i !roceduri de ac*i-iie !u$lic sau ar !utea o0erta" ,ntrunind condiiile de !artici!are4 A. o0erta !re-entat a 0ost conce!ut +i 0or ulat ,n od inde!endent 0a de oricare concurent" 0r a e3ista consultri" co unicri" ,nelegeri sau aranBa ente cu ace+tia4 =. o0erta !re-entat nu conine ele ente care deri# din ,nelegeri ,ntre concureni ,n ceea ce !ri#e+te !reurile&tari0ele" etodele&0or ulele de calcul al acestora" intenia de a o0erta sau nu la res!ecti#a !rocedur sau intenia de a include ,n res!ecti#a o0ert ele ente care" !rin natura lor" nu au legatur cu o$iectul res!ecti#ei !roceduri4 6. o0erta !re-entat nu conine ele ente care deri# din ,nelegeri ,ntre concureni ,n ceea ce !ri#e+te calitatea" cantitatea" s!eci0icaii !articulare ale !roduselor sau ser#iciilor o0erite4 7. detaliile !re-entate ,n o0ert nu au 0ost co unicate" direct sau indirect" niciunui concurent ,nainte de o entul o0icial al desc*iderii !u$lice" anunat de contractor. III. ?u$ re-er#a sanciunilor !re#-ute de legislaia ,n #igoare" declar&declar c cele conse nate ,n !re-entul certi0icat sunt ade#rate +i ,ntrutotul con0or e cu realitatea.

O0ertant" ........................ Re!re-entant&Re!re-entani legali %se nturi'

1ata

Formular 7 O!erator econo ic _________________________ %denu irea&nu ele' DECLARAIE /RI0IND CALITATEA DE /ARTICI/ANT LA /ROCED1R ). ?u$se natul" re!re-entant , !uternicit al ...................... %denu irea o!eratorului econo ic'" declar !e !ro!ria rs!undere" su$ sanciunile a!licate 0a!tei de 0als ,n acte !u$lice" c" la !rocedura !entru atri$uirea contractului de ac*i-iie !u$lic ............... %se enionea- !rocedura'" a#.nd ca o$iect ................. %denu irea lucrrii +i codul CPC'" la data de ....... %-i&luna&an'" organi-at de ....................... %denu irea autoritii contractante'" !artici! +i de!un o0erta( E F ,n nu e !ro!riu4 E F ca asociat ,n cadrul asociaiei ..............222222222222...............4 %?e $i0ea- o!iunea cores!un-toare' 5. ?u$se natul declar c( E F nu sunt e $ru al niciunui gru! sau reele de o!eratori econo ici4 E F sunt e $ru ,n gru!ul sau reeaua a crei list cu date de recunoa+tere o !re-int ,n ane3. %?e $i0ea- o!iunea cores!un-toare' :. ?u$se natul declar c #oi in0or a i ediat autoritatea contractant dac #or inter#eni odi0icri ,n !re-enta declaraie la orice !unct !e !arcursul derulrii !rocedurii de atri$uire a contractului de ac*i-itie !u$lic sau" ,n ca-ul ,n care #o 0i dese nai castigtori" !e !arcursul derularii contractului de ac*i-iie !u$lic. ;. 1e ase enea" declar ca in0or aiile 0urni-ate sunt co !lete +i corecte ,n 0iecare detaliu +i ,neleg c autoritatea contractant are dre!tul de a solicita" ,n sco!ul #eri0icrii +i con0ir rii declaraiilor" situaiilor +i docu entelor care ,nsoesc o0erta" orice in0or aii su!li entare ,n sco!ul #eri0icrii datelor din !re-enta declaraie. A. ?u$se natul autori-e- !rin !re-enta orice instituie" societate co ercial" $anc" alte !ersoane Buridice s 0urni-e-e in0or aii re!re-entanilor autori-ai ai ........ 2222222222222222...... %denu irea +i adresa autoritii contractante' cu !ri#ire la orice as!ect te*nic +i 0inanciar ,n legatur cu acti#itatea noastr.

O!erator econo ic, .................................. (semntur autorizat)

2or3#*!r +

OP !"#O! $O%O&'$ ((((((((((((((((((((( (denumirea, adresa, nr. telefon, fa), etc )

De$#3 re! %!)e*e %e %e$) 4 '!re !*e '!$% %! *or

T )*#* 'o$)r!')#*# 5

*ubsemnatul .................................................... candidat/candidat asociat/ ter susintor, reprezentant legal al +++++++++...................................... (denumirea/numele candidatului), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul de mai ,os sunt reale.
1ata co !letrii.....................

Nr crt

1enu ire o!erator econo ic

Calitatea %candidat& candidat asociat& su$contractant& ter susintor'

Cod unic de ,nregistrare %CUI'

Nr. 1e ,nregistrare de la O0iciul Registrului Co erului

Adresa

Tele0on& Da3

Operator economic, (semntura autorizat i tampila)

-n conformitate cu pre.ederile art. /012 alin. (2) din O34 nr. 56/277/ cu modificrile i completrile ulterioare, autoritatea contractant public denumirea i datele de identificare ale ofertanilor, ofertanilor asociai, subcontractanilor i terilor susintori la procedura de achiziie public care are ca scop atribuirea contractului de lucrri.

Formular 9 O/ERATOR ECONO6IC 22222222222 (denumire, adresa, nr. telefon, fa), etc.) DECLARAIE ?u$se natul ...................................." re!re-entant , !uternicit al ................................................... %denumirea/numele i sediul/adresa ofertantului), candidat&candidat asociat&su$contractant&tert susintor" la !rocedura de ..............%se menioneaz procedura' !entru atri$uirea contractului de ac*i-iie !u$lic a#.nd ca o$iect ................... %denumirea lucrrii'" cod CPC ........................." la data de ............... %zi/luna/an'" organi-at de ............................... (denumirea autoritii contractante) declar !e !ro!ria rs!undere" su$ sanciunea e3cluderii din !rocedura de ac*i-iie !u$lic +i su$ sanciunile a!lica$ile 0a!tei de 0als ,n acte !u$lice" c nu a a0lu ,n situaia de con0lict de interese" res!ecti# nu a dre!t e $ri ,n cadrul consiliului de ad inistraie&organ de conducere sau su!er#i-are +i&sau acionari ori asociai !ersoane care sunt so&soie" rud sau a0in !.n la gradul al !atrulea inclusi# sau care se a0l ,n relaii co erciale" a+a cu sunt acestea !re#-ute la art. =GH din Ordonana de Urgen a 9u#ernului nr. :;&5<<= !ri#ind atri$uirea contractelor de ac*i-iie !u$lic" a contractelor de concesiune de lucrri !u$lice +i a contractelor de concesiune de ser#icii" cu odi0icrile +i co !letrile ulterioare" !recu +i la art. ); din Ordonana de Urgen a 9u#ernului nr. == din :<.<=.5<)) !ri#ind !re#enirea" constatarea +i sancionarea neregulilor a!rute ,n o$inerea +i utili-area 0ondurilor euro!ene +i&sau a 0ondurilor !u$lice naionale a0erente acestora" cu !ersoane ce dein 0uncii de deci-ie ,n cadrul autoritii contractante. 1e ase enea" ,n situaia ,n care" !e !arcursul derularii !rocedurii de atri$uire" +i" du! ca-" !e !erioada e3ecuiei lucrrilor" a!are o situaie de con0lict de interese" o$lig s noti0ic ,n scris" de ,ndata" autoritatea contractant. Persoane cu 0uncii de deci-ie din cadrul autoritii contractante ,n ceea ce !ri#e+te organi-area" derularea +i 0inali-area !rocedurii de atri$uire sunt(
Numele i prenumele 1.MICU George 2.VOICU Ionel 3.MOLDOVAN Macarie Alexandru 4.C !U Corneliu ".#$ #UL!%CU Leon &.AL!'AND U Vic(or ).#L!O*U Iulian+D,nu..G!O G!%CU Adriana Mi/aela 0.U %U Mi/ai 11.COMAN Con2(an-a Daniela 11.VLAD Nicolae 12.DO O#AN*U %(e3ania o4er(a 13.*OMA Mirela 14.5I%% Mariana 1".%*$N!%CU #ogdan Iulian 1&.6OD !%CU Ga4riela

1).#ALA La7inia %imona 1..8AV!L Ileana Doc/ia 10.MI IC$ 9lorina 21.A'!NI! Irina 21.8! :U Anca 22.9LO !%CU Maria 23.*!ODO U !ri; 24.MI <AC Ioan 2".#UCU (e3an 2&.%*AN Cri2(ian 2).DUMI* ACU G/eorg/e 2..G O8A U Dorin+Nicuor 20.GLOD!ANU Mi/ai 31.#!CA <oe 31.#$*I!%CU Daniela Madalina 32.#OLC6I= Oana Maria 33.#AD!A Ge(a odica 34.CON%*AN*IN Doina 3".UNGU OIU Alina 3&.ONCU (e3an C,(,lin 3).VAM!U M,d,lina Daniela 3..A 6I ! M,d,lina 30.COMAN Mariana 41 9I! A U Doinia 41.MA IN Valen(in 42.IVAN Ioana Alexandra 43.<U#COV !ugen 44.M!LIN*! Ionu4".8 !DA Georgiana 4&.#U6OL* Mariana 4).L$UDA* Mirela Ga4riela 4..8A8A *raian 40.8!* !%CU Viole(a !lena "1.* ANDA9I !%CU %orin Alexandru "1.MI6$IL!ANU Monica Maria "2.I IM!= Luca Macedon "3.N!GO!%CU %orin

1ata co !letrii( 22222 O!erator econo ic, .................................. (semntur autorizat)

Formular 10 O!erator econo ic .................................. (denumirea/numele)

DECLARAE /RI0IND CI2RA DE A2ACERI GLOBALE ). 1enu irea&nu ele( 5. Codul 0iscal( :. Adresa sediului central( ;. Tele0on( Da3( E/ ail( A. Certi0icatul de ,n atriculare&,nregistrare ................................... (numrul nmatriculare/inregistrare, data' =. O$iectul de acti#itate" !e do enii( __________________________ %n conformitate cu pre.ederile din statutul propriu) =.). Acti#iti CAEN !entru care e3ist autori-are..................................(se .a solicita dup caz,
certificatul constatator conform cruia operatorul economic ndeplinete condiiile de funcionare specifice pentru acti.itatea $" % n care se nscrie obiectul contractului de achiziie)

>irourile 0ilialelor&sucursalelor locale" dac este ca-ul( )._______________________________________________________

%adrese complete, telefon/fa), certificate de inmatriculare/inregistrare'

5._______________________________________________________ :._______________________________________________________ ;._______________________________________________________ 7. Princi!ala !ia a a0acerilor( G. Ci0ra de a0aceri !e ulti ii : ani( Anul ).............. 5............. :.............. Media anual ( 1eclar c in0or aiile 0urni-ate sunt co !lete +i corecte ,n 0iecare detaliu +i ,nelege c autoritatea contractant are dre!tul de a solicita docu ente su!li entare" ,n sco!ul #eri0icrii +i con0ir rii declaraiilor. neleg ca ,n ca-ul ,n care aceast declaraie nu este con0or cu realitatea sunt !asi$il de ,nclcarea !re#ederilor legislaiei !enale !ri#ind 0alsul ,n declaraii. O!erator econo ic, Ci0ra de a0aceri anual %la :) dec.'
lei

Ci0ra de a0aceri anual %la :) dec.'

echi.alent euro

.................................. (semntur autorizat)

Formular 11 CAN1I1ATUL ................22222222.. %denu irea&nu ele'

Lista principalelor lucrri similare pe specialiti e ecutate n ultimii 5 ani raportai la data limit de depunere a candidaturii
Nr. crt.
>1?

Denumire contract
>1?

UM (Km,buc dupa caz)

>2?

Nr.Document doveditor
>3?

Nume beneficiar/ adresa (date de contact)

>4?

Calitatea n contract
>"?

!erioad" derulare contract

>&?

1 2 3 4 "

#perator economic (semn"tura autorizat")

) $e precizeaza calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului, care poate fi de% contractant unic sau contractant conducator (lider de asocia ie), contractant asociat, subcontractant

Formular 12 C&ND'D&(U) .................................................. (numele) *+!*,'*N-& $'M')&,. /. Denumirea 0i obiectul contractului aferent fiecarei specialit" i% Num"rul 0i data contractului% 1. Denumirea/numele beneficiarului/clientului% &dresa beneficiarului/clientului% -ara% 2. Calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului% (se bifeaz" op3iunea corespunz"toare) 45 contractant unic sau contractant conduc"tor (lider de asocia3ie) 45 contractant asociat 45 subcontractant 6. 'aloarea contractului e8primat" n moneda e8primat" n n care s9a nc7eiat ec7ivalent contractul euro a) ini3ial" (la data semn"rii : : contractului)% : b) final" (la data finaliz"rii contractului)% c) procentul realizat de candidat n domeniul obiectului ac7izi3iei d( e)ecutata *n ultimii cinci ani calculai prin raportare la termenul limit de depunere al candidaturilor ;. Dac" au fost liti<ii privind ndeplinirea contractului, natura acestora 0i modul lor de solu3ionare% =. >ama de lucr"ri care au fost e8ecutate n baza contractului, precum 0i alte aspecte relevante prin care candidatul 0i sus3ine e8perien3a similar"%

e8primat" n lei :

#perator economic, (semn"tura autorizat")

Formular 13

Re4er $78 pe$)r# RBC

Din partea Managerului de Infrastructur (MI) ). Re0erin nu rul( ________ 5. 1ata__________ :. Nu ele anagerului de in0rastructur_______________________ ;. Re!re-entat !rin ____________" 0uncia _________ %!ersoana care se nea- re0erina' A. Locaia %linia" secia'____________________________________________________________ =. Nu r de R>C/uri ,n o!erare co ercialI %se !oate da o singur re0erin !entru ai ulte R>C" a0late !e aceea+i linie'. ___________________________________ 6. Jilo etri ec*i!ai cu acest & aceste R>C" a0lat%e' ,n o!erare co ercialI ___________ 7. Cersiune ?R?________________ G. Durni-at & !rodus de co !ania _______________ )<. n o!erare co ercialI din anul _______ )). n o!erare co ercialI con0ir at de certi0icri&docu ente care atest 0uncionarea siste ului la o entul !unerii ,n 0unciune&i !le entrii. )5. R>C re0erite controlea- +i co and toate O>U de ni#el 5 ,n o!erare co ercial acti#e care circul !e ra-a sa & lor %!entru R>C ,n o!erare co ercial' %1A&NU'. ):. Pentru ca-ul ,n care rs!unsul este NU la !unctul anterior" se #or da e3!licaii. CDR ,+i re-er# dre!tul ca ,n 0uncie de aceste e3!licaii s acce!te sau nu re0erina. );. Kando#er( );.) Cu R>C o!erare co ercialI" !rodus de_________" !e seciunea & linia_________" #ersiune su$set <:G_________ );.5 Cu R>C o!erare co ercialI" !rodus de_________" !e seciunea & linia_________" #ersiune su$set <:G_________ );.: ...... )A. Intero!era$ilitate R>C cu O>U )A.) Controlea- +i co and O>U !rodus de 0ir a_________" care rulea- ,n ni#el 5 )A.5 Controlea- +i co and O>U !rodus de 0ir a_________" care rulea- ,n ni#el 5 )A.: ..... )=. Intero!era$ilitate te*nic a R>C ,n o!erare co ercial cu instalaiile CE )=.) Este inter0aat cu instalaia CE____________" !rodus de______________" ,n staiile___________" de !e linia & secia __________________ )=.5 Este inter0aat cu instalaia CE____________" !rodus de______________" ,n staiile___________" de !e linia & secia __________________ )=.: ...... Prin L,n o!erare co ercialM a unui R>C se ,nelege un R>C care e0ectuea- co anda i controlul TUTUROR O>U de ni#el 5" acti#e care circul !e -ona deser#it de R>C.
I

n ca-ul ,n care nu se !ot o$ine re0erine ,n acest 0or at din !artea Managerului de In0rastructur" se ad ite !re-entarea acestora ,n 0or atul ,n care au 0ost reali-ate de ctre Managerul de In0rastructur" cu condiia ca" candidatul s aranBe-e datele din re0erine ,n 0or atul solicitat de CDR. n acest ca-" ,n candidatur #or 0i incluse at.t re0erinele din !artea Managerului de In0rastructur" c.t +i docu entul reali-at de ctre candidat" ,n !re-entul 0or at.

Formular 14 De'*!r!7 e pr & $% e4e') &#* 3e% # !$#!* !* per"o$!*#*# !$9!:!) ; !* '!%re*or %e 'o$%#'ere O!erator econo ic _________________ (denumirea/numele) DECLARAIE /RI0IND E2ECTI01L 6EDI1 AN1AL AL /ERSONAL1L1I ANGA<AT =I AL CADRELOR DE COND1CERE ?u$se natul" re!re-entant , !uternicit al ........................................................... (denumirea/numele i sediul/adresa candidatului), declar !e !ro!ria rs!undere" su$ sanciunile a!lica$ile 0a!tei de 0als ,n acte !u$lice" c datele !re-entate ,n ta$elul ane3at sunt reale. ?u$se natul declar c in0or aiile 0urni-ate sunt co !lete +i corecte ,n 0iecare detaliu +i ,nteleg c autoritatea contractant are dre!tul de a solicita" ,n sco!ul #eri0icrii +i con0ir rii declaraiilor" situaiilor +i docu entelor care ,nsoesc o0erta" orice in0or aii su!li entare ,n sco!ul #eri0icrii datelor din !re-enta declaraie. ?u$se natul autori-e- !rin !re-enta orice instituie" societate co ercial" $anc" alte !ersoane Buridice s 0urni-e-e in0or aii re!re-entanilor autori-ai ai ................................................................. %denumirea i adresa autoritii contractante) cu !ri#ire la orice as!ect te*nic +i 0inanciar ,n legtur cu acti#itatea noastr. Anul ) Personal angaBat 1in care !ersonal de conducere Anul 5 Anul :

1ata co !letrii ............................

O!erator econo ic" ................................. (semntur autorizat)

Formular 15 O!erator econo ic _________________ (denumirea/numele)

IN2OR6AII RE2ERITOARE

LA /ERSONAL1L DE COND1CERE %u42emna(ul @@@@@@@@@@@@@AB Direc(or General al opera(orului economic ................................ declar pe propria r,2pundere c, pen(ru lucr,rileC@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@D 7oi 3olo2i urm,(orul per2onal de conducere precum Ei urm,(oarele per2oane re2pon2a4ile pen(ru Fndeplinirea con(rac(uluiG Nr cr ( 1 !" 1 2 3 #" 1 2 DI !C*O
NUM!L! =I 8 !NUM!L!

9UNCHIA 1 G!N! AL

%(udiile 2e 2peciali(a(e 2

Vec/ime Fn 2peciali(a(e >ani? 3

DI !C*O !CONOMIC DI !C*O *!6NIC

1ata co !letrii ............................

O!erator econo ic" ................................. (semntur autorizat)

Formular 16

Curriculum vitae Europass Informaii personale Nume / Prenume Adres(e) Telefon(oane) !"mail(uri) Naionalitate("ti) #ata naterii

Inserai fotografia

Nume, Prenume
Numr imobil, nume strad, cod potal, localitate, ar Mobil

Locul de munc vizat / Domeniul ocupaional Experiena profesional Perioada $uncia sau postul ocupat Acti%iti i responsabiliti principale Numele i adresa anga&atorului Tipul acti%itii sau sectorul de acti%itate Educaie i formare Perioada *alificarea / diploma obinut #isciplinele principale studiate / competene profesionale dob(ndite Numele i tipul instituiei de 'n%m(nt / furni+orului de formare Ni%elul 'n clasificarea naional sau internaional
Menionai separat fiecare forma de 'n%m(nt i program de formare profesional absol%ite, 'ncep(nd cu cel mai recent)

ptitudini i competene personale ,imba(i) matern(e)

Precizai lim!a"ile# matern"e# (dac este ca+ul specificai a doua limb matern, %e+i instruciunile)

,imba(i) strin(e) cunoscut(e) Nivel european (*) Lim!a Lim!a *ompetene i abiliti sociale *ompetene i aptitudini organi+atorice *ompetene i aptitudini te.nice *ompetene i aptitudini de utili+are a calculatorului
#escriei aceste competene i indicai conte-tul 'n care au fost dob(ndite) #escriei aceste competene i indicai conte-tul 'n care au fost dob(ndite)

$nele%ere
Ascultare *itire

&or!ire
Participare la con%ersaie #iscurs oral

'criere
E3!ri are scris

#escriei aceste competene i indicai conte-tul 'n care au fost dob(ndite) #escriei aceste competene i indicai conte-tul 'n care au fost dob(ndite) (/ubric facultati%, %e+i instruciunile)

Alte competene i aptitudini Permis(e) de conducere Informaii suplimentare

#escriei aceste competene i indicai conte-tul 'n care au fost dob(ndite) Menionai dac deinei un permis de conducere i categoria) Includei aici orice alte informaii utile, care nu au fost menionate anterior, de e-emplu persoane de contact, referine etc

0emntur titular,

Formular 16"1

$%&L!'!()% $% $)*+,-)#)L).!.%
*i(lu proiec( @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ %u42emna(ul IIIIIIIIIIII. declar pe propria r,2pundereB 2u4 2anciunea excluderii din procedur, a candida(uluiAo3er(an(ului ....................................... c, 2un( de acord 2, par(icip la procedura de ac/iJi-ie pu4lic, a7Knd ca o4iec( ....................................................lo(ul nrI.Bcod C8V...................................................... IIIIIIIIIII organiJa(, de IIIIIIIIIIIIIII.B pen(ru Fn(reaga perioada a3eren(, con(rac(ului Fnc/eia( > epreJen(an( legalAManager de 8roiec( ?. Declar c, 2un( di2pu2 Ei dore2c 2, lucreJ pe po2(ul de IIII..Bpen(ru care CV+ul meu a 3o2( inclu2 Fn candida(ur,Ao3er(,B Fn e7en(uali(a(ea c, acea2(, o3er(, e2(e cKE(ig,(oareB pe (oa(, perioada 2peci3ica(, mai 2u2. %u42emna(ul declar c, in3orma-iile 3urniJa(e 2un( comple(e Ei corec(e Fn 3iecare de(aliu Ei Fn-eleg c, au(ori(a(ea con(rac(an(, are drep(ul de a 2olici(aB Fn 2copul 7eri3ic,rii Ei con3irm,rii declara-iilorB orice documen(e do7edi(oare de care di2punB de la orice en(i(a(e (er,.

Nume %emn,(ura Da(a

Formular 16"2

$%&L!'!()% $% $)*+,-)#)L).!.%
*i(lu proiec( @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ %u42emna(ul IIIIIIIIIIII. declar pe propria r,2pundereB 2u4 2anciunea excluderii din procedur, a candida(uluiAo3er(an(ului ....................................... c, 2un( de acord 2, par(icip la procedura de ac/iJi-ie pu4lic, a7Knd ca o4iec( ....................................................lo(ul nrI.Bcod C8V...................................................... IIIIIIIIIII organiJa(, de IIIIIIIIIIIIIII.B pen(ru perioada impu2a de a(ri4u(iile 2peci3ice > *!?. Declar c, 2un( di2pu2 Ei dore2c 2, lucreJ pe po2(ul de IIII..Bpen(ru care CV+ul meu a 3o2( inclu2 Fn o3er(,B Fn e7en(uali(a(ea c, acea2(, o3er(, e2(e cKE(ig,(oareB pe (oa(, perioada 2peci3ica(, mai 2u2. %u42emna(ul declar c, in3orma-iile 3urniJa(e 2un( comple(e Ei corec(e Fn 3iecare de(aliu Ei Fn-eleg c, au(ori(a(ea con(rac(an(, are drep(ul de a 2olici(aB Fn 2copul 7eri3ic,rii Ei con3irm,rii declara-iilorB orice documen(e do7edi(oare de care di2punB de la orice en(i(a(e (er,.

Nume %emn,(ura Da(a

Formular 17 O!erator econo ic _________________ (denumirea/numele)

LIST C1 S1BCONTRACTANII =I S/ECIALI>AREA ACESTORA ?u$se natul .................................................... candidat&re!re-entant , !uternicit al ........................................ (denumirea/numele i sediul/adresa candidatului), declar !e !ro!ria rs!undere" su$ sanciunile a!lica$ile 0a!tei de 0als ,n acte !u$lice" c datele !re-entate ,n ta$elul de ai Bos sunt reale. Nr crt 1enu ire &nu e su$contractant 1atele de recunoa+tere ale su$contractanilor ?!eciali-are Partea&!rile din contract ce ur ea- a 0i su$contractate

O!erator econo ic, .................................. (semntur autorizat)

Formular 1/ 0 Model !&,'$ $% !*,&)%'%

ACORD DE ASOCIERE ?$ &e%ere! p!r) ' p8r *! pro'e%#r! %e !)r @# re ! 'o$)r!')#*# %e !'A ( 7 e p#@* '8 Pre-entul acord de asociere are ca te ei legal art. ;;" alin. ) din O.U.9. nr. :;&5<<=" cu odi0icrile +i co !letrile ulterioare" a!ro$at !rin legea nr.::6&5<<=. /8r7 *e !'or%#*# ( _______________________" re!re-entat !rin................................" ,n calitate de.............. (denumire operator economic, sediu, telefon) i ________________________ re!re-entat !rin..............................." ,n calitate de.............. (denumire operator economic, sediu, telefon)
a'

2. O@ e')#* !'or%#*# ( 5.) Asociaii au con#enit s des0+oare ,n co un ur toarele acti#iti( a' !artici!area la !rocedura de ac*i-iie !u$lic organi-at de ................................... ................................(denumire autoritate contractant) !entru atri$uirea contractului $' derularea ,n co un a contractului de ac*i-iie !u$lic n cazul desemnrii candidaturii/ofertei comune ca fiind c8tigtoare. 5.5 Alte acti#itai ce se #or reali-a ,n co un( ). ___________________________________ 5. ___________________________________ 2 ___________________________________ 5.: Contri$uia 0inanciar&te*nic&!ro0esional a 0iecarei !ri la ,nde!linirea contractului de ac*i-iie !u$lic este( )._______ N ?.C. ___________________________ 5._______ N ?.C. ___________________________ 5.; Re!arti-area $ene0iciilor sau !ierderilor re-ultate din acti#itile co une des0+urate de asociai se #a e0ectua !ro!orional cu cota de !artici!are a 0iecrui asociat" res!ecti#( )._______ N ?.C. ___________________________ 5._______ N ?.C. ___________________________ 3. D#r!)! !"o' er :.) 1urata asocierii constituite ,n $a-a !re-entului acord este egal cu !erioada derulrii !rocedurii de atri$uire +i se !relunge+te cores!un-tor cu !erioada de ,nde!linire a contractului %n cazul desemnrii asocierii ca fiind c8tigtoare a procedurii de achiziie). 4. Co$% 7 *e %e !%3 $ ")r!re ; 'o$%#'ere ! !"o' !7 e 5

;.) ?e , !uternice+te ..............................." a#.nd calitatea de lider al asociaiei !entru ,ntoc irea candidaturii&o0ertei co une" se narea +i de!unerea acesteia ,n nu ele +i !entru asocierea constituit !rin !re-entul acord. ;.5 ?e , !uternice+te ..............................." a#.nd calitatea de lider al asociaiei !entru se narea contractului de ac*i-iie !u$lic ,n nu ele +i !entru asocierea constituit !rin !re-entul acord" n cazul desemnrii asocierii ca fiind c8tigtoare a procedurii de achiziie). A. $'e)!re! !'or%#*# %e !"o' ere A.) Asocierea ,+i ,ncetea- acti#itatea ca ur are a ur toarelor cau-e( a' e3!irarea duratei !entru care s/a ,nc*eiat acordul4 $' ne,nde!linirea sau ,nde!linirea necores!un-toare a acti#itilor !re#-ute la art. 5 din acord4 c' alte cau-e !re#-ute de lege. 6 Co3#$ '8r =.) Orice co unicare ,ntre !ri este #ala$il ,nde!linit dac se #a 0ace ,n scris +i #a 0i trans is la adresa&adresele ......................................................." !re#-ute la art.......... =.5 1e co un acord" asociaii !ot sta$ili +i alte odaliti de co unicare. 7L)9 6.) Litigiile inter#enite ,ntre !ri se #or soluiona !e cale a ia$il" iar ,n ca- de nere-ol#are #or 0i soluionate de ctre instana de Budecat co !etent. 7. A*)e '*!#(e(____________________________________________ Pre-entul acord a 0ost ,nc*eiat ,ntr/un nu r de.....e3e !lare" c.te unul !entru 0iecare !arte" ast-i............................%data semnrii lui' Liderul asociatiei( ______________________ (denumire autoritate contractanta) A?OCIAT )" ___________________ A?OCIAT 5" ___________________ Not!: Prezentul acord de asociere constituie un model orientati. i se .a completa n funcie de cerinele specifice ale obiectului contractului/contractelor.

Model Formular 19 B A$9!:!3e$) Ter7 "#"7 $8)or 4 $!$' !r Ter7 "#"7 $8)or 4 $!$' !r ........................................ %denu irea' ANGA<A6ENT !ri#ind susinerea 0inanciar a candidatului &gru!ului de o!eratori econo ici Ctre" ................................................................................ (denumirea autoritii contractante i adresa complet) Cu !ri#ire la !rocedura !entru atri$uirea contractului .............................. (denumirea contractului de achiziie public), noi .......................%denumirea terului susintor financiar)" a#.nd sediul ,nregistrat la .................. %adresa terului susintor financiar)" ne o$lig " ,n od 0er " necondiionat +i ire#oca$il" s !une la dis!o-iia ................ % denumirea candidatului/grupului de operatori economici' toate resursele 0inanciare necesare !entru ,nde!linirea integral +i la ter en a tuturor o$ligaiilor asu ate de acesta&ace+tia con0or candidaturii !re-entate +i contractului de ac*i-iie !u$lic ce ur ea- a 0i ,nc*eiat ,ntre candidat&o0ertant +i autoritatea contractant. Noi" ............................................ %denumirea terului susintor financiar), declar c ,nelege s rs!unde 0a de autoritatea contractant !entru nee3ecutarea oricrei o$ligaii asu ate de ..... %denumire de operatori economici)" ,n $a-a contractului de ac*i-iie !u$lic +i !entru care ...... %denumirea candidatului/grupului de operatori economici) a !ri it susinerea 0inanciar con0or !re-entului angaBa ent" renun.nd ,n acest sens" de0initi# +i ire#oca$il" la in#ocarea $ene0iciului de di#i-iune sau discuiune. Noi" ..................... (denumirea terului susintor financiar)" declar c ,nelege s renuna de0initi# +i ire#oca$il la dre!tul de a in#oca orice e3ce!ie de nee3ecutare" at.t 0a de autoritatea contractant" c.t +i 0a de ............ %denumire candidat/grupul de candidai), care ar !utea conduce la nee3ecutarea" !arial sau total" sau la e3ecutarea cu ,nt.r-iere sau ,n od necores!un-tor a o$ligaiilor asu ate de noi !rin !re-entul angaBa ent. Noi".................................. (denumirea terului susintor financiar), declar c ,nelege s rs!unde !entru !reBudiciile cau-ate autoritii contractante ca ur are a neres!ectrii o$ligaiilor !re#-ute ,n angaBa ent. Pre-entul re!re-int angaBa entul nostru 0er ,nc*eiat ,n con0or itate cu !re#ederile art.)7= alin.%5' din OU9 nr.:;&5<<= cu odi0icrile +i co !letrile ulterioare" care d dre!tul autoritii contractante de a solicita" ,n od legiti " ,nde!linirea de ctre noi a anu itor o$ligaii care decurg din susinerea 0inanciar acordat .............................................................. %denumirea candidatului/grupului de operatori economici). 1ata co !letrii" Ter susintor" (semntur autorizat)

Formular 20 ANGA<A6ENT pr & $% "#"7 $ere! )eA$ '! " pro4e" o$!*8 ! '!$% %!)#*# .9r#p#*# %e oper!)or e'o$o3 ' .......................... %denu irea' ANGA<A6ENT pr & $% "#"7 $ere! )eA$ '! " pro4e" o$!*8 ! '!$% %!)#*# ..9r#p#*# %e oper!)or e'o$o3 ' Ctre" .............................................. (denumirea autoritii contractante i adresa complet) Cu !ri#ire la !rocedura !entru atri$uirea contractului ................ ...... (denumirea contractului de achiziie public)" noi ............. (denumirea terului susintor tehnic i profesional'" a#.nd sediul ,nregistrat la .......... .............(adresa terului susintor tehnic i profesional)" ne o$lig " ,n od 0er " necondiionat +i ire#oca$il" s !une la dis!o-iia.............. %denumirea candidatului/grupului de operatori economici) toate resursele te*nice +i !ro0esionale necesare !entru ,nde!linirea integral +i la ter en a tuturor o$ligaiilor asu ate de acesta&ace+tia" con0or candidaturii&o0ertei !re-entate +i contractului de ac*i-iie !u$lic ce ur ea- a 0i ,nc*eiat ,ntre candidat&o0ertant +i autoritatea contractant. Acordarea susinerii te*nice +i !ro0esionale nu i !lic alte costuri !entru ac*i-itor" cu e3ce!ia celor care au 0ost incluse ,n !ro!unerea 0inanciar. n acest sens" ne o$lig ,n od 0er " necondiionat +i ire#oca$il" s !une la dis!o-iia .......... %denumirea /candidatului/grupului de operatori economici) resursele te*nice +i&sau !ro0esionale de ................................................ ..................................................................necesar !entru ,nde!linirea integral" regle entar +i la ter en a contractului de ac*i-iie !u$lic. Noi" ....................... (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declar c ,nelege s rs!unde " ,n od necondiionat" 0a de autoritatea contractant !entru nee3ecutarea oricrei o$ligaii asu ate de ....................... (denumire candidat/grupul de operatori economici)" ,n $a-a contractului de ac*i-iie !u$lic" +i !entru care ................ (denumire operatorul/grupul de operatori economici) a !ri it susinerea te*nic +i !ro0esional con0or !re-entului angaBa ent" renun.nd ,n acest sens" de0initi# +i ire#oca$il" la in#ocarea $ene0iciului de di#i-iune sau discuiune. Noi" .................. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declar ca ,nelege s renun de0initi# +i ire#oca$il la dre!tul de a in#oca orice e3ce!ie de nee3ecutare" at.t 0a de autoritatea contractant" c.t +i 0a de ................. % denumire candidat/grupul de candidai/ofertani), care ar !utea conduce la nee3ecutarea" !arial sau total" sau la e3ecutarea cu ,nt.r-iere sau ,n od necores!un-tor a o$ligaiilor asu ate de noi !rin !re-entul angaBa ent. Noi".................................. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declar c ,nelege s rs!unde !entru !reBudiciile cau-ate autoritii contractante ca ur are a neres!ectrii o$ligaiilor !re#-ute ,n angaBa ent.

Pre-entul re!re-int angaBa entul nostru 0er ,nc*eiat ,n con0or itate cu !re#ederile art.)G< alin.%5' din OU9 nr.:;&5<<= cu odi0icrile +i co !letrile ulterioare" care d dre!tul autoritii contractante de a solicita" ,n od legiti " ,nde!linirea de ctre noi a anu itor o$ligaii care decurg din susinerea te*nic +i !ro0esional acordat .............................................................. %denumirea/candidatului/grupului de operatori economici). 1ata co !letrii" ........................... Ter susintor" ..................... (semntur autorizat)

2OR61LARE I66 ANE-A 1 DECLARAIE pr & $% ?$'!%r!re! ?$)repr $%er ?$ '!)e9or ! ?$)repr $%er *or 3 ' ; 3 :*o' I. D!)e %e %e$) 4 '!re ! ?$)repr $%er 1enu irea ,ntre!rinderii
22222222222222222222222222222222222222 Adresa sediului social 22222222222222222222222222222222222222 Cod unic de ,nregistrare 22222222222222222222222222222222222222 Nu ele +i 0uncia 22222222222222222222222222222222222222 (preedintele consiliului de administraie, director general sau echi.alent) II. T p#* ?$)repr $%er

Indicai" du! ca-" ti!ul ,ntre!rinderii(

E F ntre!rindere autono . n acest ca-" datele din ta$elul de ai Bos sunt !reluate doar din situaia econo ico/0inanciar a ,ntre!rinderii solicitante. ?e #a co !leta doar declaraia" 0r ane3a nr.5. E F ntre!rindere !artener. ?e #a co !leta ta$elul de ai Bos !e $a-a re-ultatelor calculelor e0ectuate con0or ane3ei nr.5" !recu +i a 0i+elor adiionale care se #or ata+a la declaraie. E F ntre!rindere legat. ?e #a co !leta ta$elul de ai Bos !e $a-a re-ultatelor calculelor e0ectuate con0or ane3ei nr.5" !recu +i a 0i+elor adiionale care se #or ata+a la declaraie.

III. D!)e #) * (!)e pe$)r# ! "e ")!@ * '!)e9or ! ?$)repr $%er

ECer' 7 #* 4 $!$' !r %e re4er $782 N#38r#* 3e% # !$#!* %e C 4r! %e !4!'er !$#!*8 $e)8 "!*!r !7 D3 *e .3 E#ro,

A') &e )o)!*e D3 *e .3 E#ro,

Important: Preci-ai dac" 0a de e3erciiul 0inanciar anterior" datele 0inanciare au ,nregistrat odi0icri care deter in ,ncadrarea ,ntre!rinderii ,ntr/o alt categorie %res!ecti# icro/,ntre!rindere" ,ntre!rindere ic" iBlocie sau are'. o Nu o 1a %,n acest ca- se #a co !leta +i se #a ata+a o declaraie re0eritoare la e3erciiul 0inanciar anterior' ?e ntura ..................................................................................... (numele i funcia semnatarului, autorizat s reprezinte ntreprinderea) 1eclar !e !ro!ria rs!undere c datele din aceast declaraie +i din ane3e sunt con0or e cu realitatea. 1ata ,ntoc irii .................................... ?e ntura ..........................................

1atele sunt calculate ,n con0or itate cu Art.= din Legea :;=&5<<;" odi0icat +i co !letat !rin O9 56&5<<=. 2 1atele cu !ri#ire la nu rul ediu anual de salariai" ci0ra de a0aceri anual net +i acti#ele totale sunt cele reali-ate ,n ulti ul e3erciiu 0inanciar ra!ortate ,n situaiile 0inanciare anuale a!ro$ate de acionari sau asociai. n ca-ul ,ntre!rinderilor nou ,n0iinate datele cu !ri#ire la nu rul ediu anual de salariai" ci0ra de a0aceri anual net +i acti#ele totale se deter in +i se declar !e !ro!ria rs!undere.

ANEOA 5 $"9$3939 pentru ntreprinderile partenere sau legate

?eciunile care tre$uie incluse" du! ca-( B seciunea A" dac ,ntre!rinderea solicitant are cel !uin o ,ntre!rindere !artener %!recu +i orice 0i+e adiionale'4 B seciunea > dac ,ntre!rinderea solicitant este legat cu cel !uin o ,ntre!rindere %!recu +i orice 0i+e adiionale'. Calculul !entru ti!urile de ,ntre!rinderi !artenere sau legate
/er o!%! %e re4er $78

N#38r#* 3e% # !$#!* %e "!*!r !7 ). 1atele) ,ntre!rinderii solicitante sau din situaiile 0inanciare anuale consolidate %se #or introduce datele din ta$elul >) din seciunea >5 5. 1atele cu ulate) ,n od !ro!orional ale tuturor ,ntre!rinderilor !artenere" dac este ca-ul %se #or introduce datele din seciunea A' :. 1atele cu ulate ale tuturor ,ntre!rinderilor legate) %dac e3ist' / dac nu au 0ost deBa incluse !rin consolidare la !ct. ) din acest ta$el %se #or introduce datele din ta$elul >5 din seciunea >' TOTAL

C 4r! %e !4!'er !$#!*8 $e)8 D3 *e .3 E#ro,

To)!* !') &e D3 *e .3 E#ro,

D!)e*e $'*#"e ?$ "e'7 #$e! ETo)!*E % $ )!@e* )re@# e $)ro%#"e ?$ )!@e*#* ED!)e #) * (!)e pe$)r# ! "e ")!@ * '!)e9or ! ?$)repr $%er E % $ A$eC! $r.1.
1atele cu !ri#ire la nu rul ediu anual de salariai" ci0ra de a0aceri anual net +i acti#ele totale sunt cele reali-ate ,n ulti ul e3erciiu 0inanciar ra!ortate ,n situaiile 0inanciare anuale a!ro$ate de acionari sau asociai. n ca-ul ,ntre!rinderilor nou ,n0iinate datele cu !ri#ire la nu rul ediu anual de salariai" ci0ra de a0aceri anual net +i acti#ele totale se deter in +i se declar !e !ro!ria rs!undere. 2 1atele ,ntre!rinderii" inclusi# nu rul ediu anual de salariai" sunt deter inate !e $a-a situaiilor 0inanciare anuale +i a datelor ,ntre!rinderii sau" atunci c.nd este ca-ul" !e $a-a situaiilor 0inanciare anuale consolidate ale ,ntre!rinderii ori a situaiilor 0inanciare anuale consolidate ,n care ,ntre!rinderea este inclus.
1

2I=A DE /ARTENERIAT 1. D!)e %e %e$) 4 '!re ! ?$)repr $%er 1enu irea ,ntre!rinderii
222222222222222222222222222222222222222222

Adresa sediului social 22222222222222222222222222222222222222 2222 Codul unic de ,nregistrare 22222222222222222222222222222222222222 2222 Nu ele" !renu ele +i 0uncia 22222222222222222222222222222222222222 2222 ( preedintelui consiliului de administraie, directorului general sau echi.alent) 2. D!)e re4er )o!re *! ?$)repr $%ere! *e9!)8 /er o!%! %e re4er $78 C 4r! %e !4!'er N#38r#* 3e% # A') &e )o)!*e !$#!*8 $e)8 D3 !$#!* %e "!*!r !7 3 D3 *e .3 E#ro, *e .3 E#ro,
Total

NOT( Aceste date re-ult din conturile sau alte date ale ,ntre!rinderii !artenere" consolidate" dac e3ist. La acestea se adaug ,ntr/un !rocent de )<<N datele ,ntre!rinderilor care sunt legate de aceast ,ntre!rindere !artener" dac datele din conturile consolidate ale ,ntre!rinderilor legate au 0ost deBa incluse !rin consolidare ,n conturile ,ntre!rinderii !artenere. 1ac este necesar" se #a aduga P0i+a ,ntre!rinderii legateP !entru ,ntre!rinderile care nu au 0ost ,nc incluse !rin consolidare. 3. C!*'#*#* propor7 o$!* !, Indicai e3act !ro!oria deinut; de ,ntre!rinderea solicitant %sau de ,ntre!rinderea legat !rin inter ediul creia se sta$ile+te legtura de !arteneriat'" ,n ,ntre!rinderea !artener la care se re0er aceast 0i+( 22222222222222222222222222222222222222 2222 22222222222222222222222222222222222222 2222 22222222222222222222222222222222222222 2222 Indicai" de ase enea" !ro!oria deinut de ,ntre!rinderea !artener" la care se re0er aceast 0i+" din ca!italul social al ,ntre!rinderii solicitante %sau ,n ,ntre!rinderea legat' 22222222222222222222222222222222222222 2222 22222222222222222222222222222222222222 2222 @, Introducei ,n ta$elul de ai Bos re-ultatul calculului !ro!orional o$inut !rin a!licarea celui ai are dintre !rocentele la care se 0ace re0erire la lit.a' la datele introduse ,n ta$elul de la !ct.).

/ro'e$)

T!@e*#* %e p!r)e$er !) B A.2. C 4r! %e !4!'er N#38r#* 3e% # !$#!*8 $e)8 !$#!* %e "!*!r !7 D3 *e .3 E#ro,

A') &e )o)!*e5 D3 *e .3 E#ro,

Caloare re-ultat ,n ur a a!licrii celui ai are !rocent la datele introduse ,n ta$elul de la !ct.). Aceste date se #or introduce ,n Ta$elul A.). ___________ n ca-ul ,n care ,n situaiile 0inanciare anuale consolidate nu e3ist date !ri#ind nu rul de !ersonal" calculul se 0ace !rin cu ularea datelor de la ,ntre!rinderile legate. 4 Procent din ca!italul social sau din dre!turile de #ot deinute" oricare dintre aceste !rocente este ai are. La acesta tre$uie cu ulat !ro!oria deinut de 0iecare ,ntre!rindere legat ,n aceea+i ,ntre!rindere !artener. 5 Acti#e totale re!re-int acti#e i o$ili-ate Q acti#e circulante Q c*eltuieli ,n a#ans.
3

2I=A pr & $% *e98)#r! % $)re ?$)repr $%er $r. ............ % $ )!@e*#* B.2., "e'7 #$e! B %nu ai !entru ,ntre!rinderile legate care nu sunt incluse ,n situaiile 0inanciare anuale consolidate' 1. D!)e %e %e$) 4 '!re ! ?$)repr $%er 1enu irea ,ntre!rinderii
22222222222222222222222222222222222222 Adresa sediului social 22222222222222222222222222222222222222 Codul unic de ,nregistrare 22222222222222222222222222222222222222 Nu ele" !renu ele +i 0uncia 22222222222222222222222222222222222222 (preedintelui consiliului de administraie, directorului general sau echi.alent) 2. D!)e re4er )o!re *! ?$)repr $%ere Perioada de referin

N#38r#* 3e% # !$#!* %e "!*!r !7 7

Total

C 4r! %e !4!'er !$#!*8 $e)8 D3 *e .3 E#ro,

A') &e )o)!*eD3 *e .3 E#ro,

1atele tre$uie introduse ,n ta$elul >.5. din ?eciunea >. NOT: 1atele ,ntre!rinderilor legate cu ,ntre!rinderea solicitant sunt e3trase din situaiile 0inanciare anuale +i din alte date a0erente acestora" consolidate dac este ca-ul. La acestea se adaug ,n od !ro!orional datele oricrei e#entuale ,ntre!rinderi !artenere ale ,ntre!rinderii legate" situat i ediat ,n a#al sau ,n a onte de aceasta" dac nu au 0ost deBa incluse ,n situaiile 0inanciare anuale consolidate. Acest ti! de ,ntre!rinderi !artenere sunt considerate ca 0iind ,ntre!rinderi direct !artenere cu ,ntre!rinderea solicitant. 1atele a0erente acestora +i P0i+a de !arteneriatP tre$uie introduse ,n seciunea A.
7

n ca-ul ,n care ,n situaiile 0inanciare anuale consolidate nu e3ist date !ri#ind nu rul ediu anual de salariai" calculul se 0ace !rin cu ularea datelor de la ,ntre!rinderile legate.

NTRE/RINDERI LEGATE 1. De)er3 $!re! " )#!7 e !p* '!@ *e ?$)repr $%er '!re "o* ' )8 ?$'!%r!re! ?$ '!)e9or ! ?$)repr $%er *or 3 ' ; 3 :*o' 5 Ca-ul )( ntre!rinderea solicitant ine situaii 0inanciare anuale consolidate sau este inclus ,n situaiile 0inanciare anuale consolidate ale unei alte ,ntre!rinderi %ta$elul >)'. Ca-ul 5( ntre!rinderea solicitant sau una ori ai ulte ,ntre!rinderi legate nu ,ntoc e+te&,ntoc esc ori nu este&nu sunt inclus&incluse ,n situaiile 0inanciare anuale consolidate %ta$elul >5'.
NOT: 1atele ,ntre!rinderilor legate cu ,ntre!rinderea solicitant deri# din situaiile 0inanciare anuale +i din alte date ale acestora" consolidate dac este ca-ul. La acestea se adaug ,n od !ro!orional datele oricrei e#entuale ,ntre!rinderi !artenere a acelei ,ntre!rinderi legate" situat i ediat ,n a#al sau ,n a onte" dac nu a 0ost deBa inclus !rin consolidare ='.

2. 6e)o%e %e '!*'#* pe$)r# 4 e'!re '!( Ca-ul )( ?ituaiile 0inanciare anuale consolidate re!re-int $a-a de calcul. ?e #a co !leta ta$elul >) de ai Bos. T!@e*#* B.1. C 4r! %e !4!'er N#38r#* 3e% # A') &e )o)!*e D3 !$#!*8 $e)8 D3 !$#!* %e "!*!r !7 7 *e .3 E#ro, *e .3 E#ro,
Total

1atele introduse ,n seciunea PTotalP din ta$elul de ai sus se #or introduce la !ct.) din ta$elul P$alculul pentru tipurile de ntreprinderi partenere sau legateP.
I%e$) 4 '!re! ?$)repr $%er *or $'*#"e pr $ 'o$"o* %!re N#3e*e ; pre$#3e*e pre;e% $)e*# $)repr $%ere! Co% #$ ' %e 'o$" * #*# %e *e9!)8D%e$#3 re.%!)e A%re"! "e% #*# "o' !* ?$re9 ")r!re !%3 $ ")r!7 e, %e %e$) 4 '!re, % re')or#*# 9e$er!* "!# e'A &!*e$) A. >. C. 1. E.

NOT: ntre!rinderile !artenere ale unei ,ntre!rinderi legate" care nu au 0ost ,nc incluse ,n situaiile 0inanciare anuale consolidate" sunt considerate !artenere directe ale ,ntre!rinderii solicitante. 1atele a0erente acestora +i o P0i+ de !arteneriatP tre$uie adugate la seciunea A. ___________ 6 1e0iniia ,ntre!rinderii legate din Legea :;=&5<<;" odi0icat +i co !letat !rin O9 56&5<<=.. 7 n ca-ul ,n care ,n situaiile 0inanciare anuale consolidate nu e3ist date !ri#ind nu rul de !ersonal" calculul se 0ace !rin cu ularea datelor de la ,ntre!rinderile legate. Ca-ul 5( Pentru 0iecare ,ntre!rindere legat %inclusi# !rin inter ediul altor ,ntre!rinderi legate'" se #a co !leta o P0i+ !ri#ind legtura dintre ,ntre!rinderiP +i se #or aduga datele din situaiile 0inanciare anuale ale tuturor ,ntre!rinderilor legate" !rin co !letarea ta$elului >5 de ai Bos.

T!@e*#* B.2. $)repr $%ere! $#38r#*5 ).I' 5.I' :.I' ;.I' A.I'
Total

N#38r#* 3e% # !$#!* %e "!*!r !7

C 4r! %e !4!'er !$#!*8 $e)8 D3 *e .3 E#ro,

A') &e )o)!*e D3 *e .3 E#ro,

NOT 1atele re-ultate ,n seciunea PTotalP din ta$elul de ai sus se #or introduce la !ct. : din ta$elul P$alculul pentru tipurile de ntreprinderi partenere sau legateP %!ri#ind ,ntre!rinderile legate'. ___________ F, Ata+ai c.te o P0i+ !ri#ind legtura dintre ,ntre!rinderiP !entru 0iecare ,ntre!rindere.

NTRE/RINDERI /ARTENERE Pentru 0iecare ,ntre!rindere !entru care a 0ost co !letat P0i+a de !arteneriatP %c.te o 0i+ !entru 0iecare ,ntre!rindere !artener a ,ntre!rinderii solicitante +i !entru orice ,ntre!rindere !artener a oricrei ,ntre!rinderi legate" ale crei date nu au 0ost ,nc incluse ,n situaiile 0inanciare anuale consolidate ale acelei ,ntre!rinderi legate'" datele din aceast 0i+ de !arteneriat tre$uie s 0ie introduse ,n ta$elul de ai Bos. 1. D!)e %e %e$) 4 '!re ; %!)e 4 $!$' !re pre* 3 $!re T!@e*#* A.1.
$)repr $%ere! p!r)e$er8 B D!)e %e %e$) 4 '!re N#3e*e ; pre$#3e*e pre;e% $)e*# N#3e*e "!# A%re"! Co% #$ ' %e 'o$" * #*# %e %e$#3 re! "e% #*# ?$re9 ")r!re !%3 $ ")r!7 e, ?$)repr $%er "o' !* % re')or#*# 9e$er!* "!# e'A &!*e$) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. +. To)!*5 C 4r! %e !4!'er !$#!*8 $e)8 D3 *e .3 E#ro,

N#38r#* 3e% # !$#!* %e "!*!r !7

A') &e )o)!*e D3 *e .3 E#ro,

NOT: Aceste date sunt re-ultatul unui calcul !ro!orional e0ectuat !e $a-a P0i+ei de !arteneriatP" !entru 0iecare ,ntre!rindere cu care ,ntre!rinderea solicitant este direct sau indirect !artener. 1atele introduse ,n seciunea PTotalP #or 0i introduse la !ct. 5 din ta$elul P$alculul pentru tipurile de ntreprinderi partenere sau legateP %re0eritor la ,ntre!rinderile !artenere'. Aceste date re-ult din situaiile 0inanciare anuale consolidate +i din alte date ale ,ntre!rinderii !artenere" dac e3ist" la care se adaug ,n !ro!orie de )<<N datele ,ntre!rinderilor care sunt legate cu aceast ,ntre!rindere !artener" ,n ca-ul ,n care acestea nu au 0ost deBa incluse ,n situaiile 0inanciare anuale consolidate ale ,ntre!rinderii !artenere. 1ac este necesar" adugai P0i+e !ri#ind legtura dintre ,ntre!rinderiP !entru ,ntre!rinderile care nu au 0ost deBa incluse ,n situaiile 0inanciare anuale consolidate.