TITLUL CURSULUI: FARMACIE CLINIC

OBIECTIVUL CURSULUI:- Implementarea cunotinelor biofarmaceutice dobndite anterior la situaia clinic specific fiecrui pacient- Obinerea unei practici farmaceutice centrate pe pacient- Facilitarea realizrii unor relaii de colaborare ntre farmacist i ceilali profesioniti din echipa de ngrijire medical (medici, psihologi, kinetoterapeui, dieteticieni, etc) CONINUTUL CURSULUI: Cursul teoretic cuprinde 3 seciuni: 1. cunotine profesionale necesare farmacistului practician privind: prevenirea/controlul patologiei iatrogene i a interaciunilor medicamentoase cu potenial risc pentru bolnav, elemente de farmacocinetic clinic, cronoterapie i farmacoeconomie, particulariti ale farmacoterapiei n perioada sarcinii, lehuziei, la copii i persoane vrstnice 2. rolul i atitudinea farmacistului clinician n relaia cu pacientul i personalul medical 3. deprinderea unor abiliti de comunicare i aptitudini clinice la patul bolnavului absolut necesare farmacistului pentru consilierea terapeutic a pacienilor.

BIBLIOGRAFIE
1. Koda-Kimble M.A. et al Applied Therapeutics. The Clinical Use of Drugs, 8th ed. Lippincott Williams &Wilkins, 2005. 2. Gimenz F. et al Pharmacie clinique et therapeutique, 2nd ed., Masson, 2002. 3. D.E. Simon, Education therapeutique. Prevention et maladies chroniques, ed. Masson, 2007 4. C. Cristescu, Farmacie clinic general, Ed. Mirton, 2005 5. A.N. Cristea , Farmacie clinic, vol I., Ed. Medical, 2009 6. Memomed 2009, Memorator de farmacologie, Ed. A 15-a, Ed. Minesan, Bucuresti, 2009. 6. The fifth Edition of Modern Pharmacology with Clinical Applications Charles R. Craig, Robert E. Stitzel, 7. Arthur J. Atkinson Jr., Darrell R. Abernethy, Charles E. Daniels, Robert L. Dedrick, Sanford P. Markey, Principles of Clinical Pharmacology, Second Edition, Academic Press, 2007, USA; 8. Lionel D. Edwards, Andrew J. Fletcher, Anthony W. Fox, Peter D. Stonier, Principles and Practice of Pharmaceutical Medicine, Second Edition, 2007, John Wiley & Sons Ltd., The Atrium, Southern Gate, Chichester, England 9. Frank A. Barile, P r i n c i p l e s o f Toxicology Testing, 2008, CRC Press, Taylor& Francis Group, Boca Raton London New York

TEMATICA - CURS
1. Farmacia clinic: definiie, istoric, atribuiile farmacistului clinician 2. Iatrogeniile medicamentoase: definiie, modaliti de manifestare, clasificarea gravitii accidentelor medicamentoase 3. Aderena sau compliana la tratament : definiie, factori favorizani, riscurile non -aderenei la terapie, modaliti de mbuntire a complianei, supravegherea complianei pacientului 4. Interaciunile medicamentoase: mecanisme de producere, interaciuni medicamentoase favorabile pentru pacient, asocieri medicamentoase periculoase i contraindicate 5. Particulariti ale farmacoterapiei la femeia nsrcinat i la femeia care alpteaz 6. Particulariti ale farmacoterapiei la copii 7. Particulariti ale farmacoterapiei la vrstnici 8. Particulariti ale farmacoterapiei la pacienii cu insuficien renal, hepatic i cardiac. 9. Consilierea farmaceutic : necesitate, nelegerea nevoilor pacientului, principii de baz ale comunicrii n farmacie, obstacolele unei comunicri eficiente cu pacientul, consiliere farmaceutic n cazul prescrierilor iniiale sau repetate, consilierea farmaceutic pentru medicamente ce se pot elibera fr prescripie medical 10. Tratamentul hipertensiunii arteriale: criterii de alegere a schemei terapeutice, optimizarea tratamentului, studii de cazuri clinice

11. Tratamentul insuficienei cardiace 12. Tratamentul durerii i al migrenei 13. Tratamentul insomniei, anxietii i depresiei 14. Tratamentul astmului bronic i al infeciilor respiratorii 15. Tratamentul ulcerului gastro-duodenal i al refluxului gastro-esofagian 16. Tratamentul diabetului zaharat i al dislipidemiilor 17. Tratamentul osteoporozei i al menopauzei 18. Principii de utilizare raional a antibioterapiei i principalele cauze de eec ale tratamentelor cu antibiotice 19. Tratamentul infeciilor bacteriene urinare, digestive, osoase i ginecologice 20. Tratamentul contraceptiv 21. Tratamentul hemopatiilor maligne: leucemii, limfom Hodgkin i limfoame non Hodgkin, prevenia iatrogeniilor medicamentoase induse de ctre chimioterapia antineoplazic

CURS 1.
FARMACIA CLINIC: definiie, istoric, atribuiile farmacistului clinician

Sef lucr. Dr. Farmacist Suciu Simona

FARMACIA CLINICA. DEFINITII

Farmacia clinica = stiinta farmaceutica ce utilizeaza cunostintele farmaceutice si biomedicale, in scopul imbunatatirii eficacitatii, securitatii, preciziei si economiei utilizarii med. de catre pacienti si societate (def. ANF din Franta) Lb greaca: Clinic pat; F. clinica = farmacia la patul bolnavului. F. clinica = specialitate moderna a profesiei de farmacist. Farmacistul clinician orientat spre pacient (pacient oriented) Rol de consilier in dom. farmacoterapiei, al medicului si pacientului in farmacia de comunitate si de spital. Farmacistul generalist clasic orientat catre medicament (drug oriented) Responsabil de: preparare, control de calitate, depozitare si gestionarea med. conf. regulilor GMP.

ISTORICUL FARMACIEI CLINICE

Specialitate farmaceutica moderna. Apare in SUA acum cca. 40 ani Motivatia: necesitatea crearii unei specialitati si a unui specialist care sa asigure o farmacoterapie stiintifica si rationala, la nivel de individ si societate si care sa stopeze farmacoepidemiologia. 1974 (Barcelona) I curs postuniv. in F. clinica din Europa; 1985 (Bucuresti) I curs postuniv. de F. clinica Catedra de Farmacologie, UMF Carol davila Bucuresti Prof. dr. doc. D. Dobrescu; 1984 I carte romaneasca de informare asupra F. clinice UMF Iuliu Hatieganu ClujNapoca Prof. dr. I. Simiti Elemente de farmacie clinica, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1984. Invatamant post-universitar de specializare in F. clinica: Franta (1987); Romania (1994). Organizarea F. clinice: Masterat: Anglia, Spania Internat: Franta Rezidentiat: Romania

CAUZELE APARITIEI FARMACIEI CLINICE

A. Progresele din farmacologie si farmacoterapie si evidentierea potentialului farmacotoxicologic si farmacoepidemiologic al med. moderne; Dezvoltare spectaculoasa in ultimii 30 de ani; peste 100 de grupe farmacodinamice; Numeroase mec. noi de actiune , unele selective; Aparitia unor ramuri noi ale farmacologiei: farmacocinetica, farmacodinamie, farmacotoxicologie, farmacoepidemiologie, farmacogenetica, cronofarmacologia, farmacologia biochimica, farmacologia informationala.

B. Potentialul toxicologic si epidemiologic al Med. (mai ales al med. noi !) Raportari de farmacovigilenta, studii de farmacoepidemiologie Retragerea unor medicamente: Ex: Vioxx (rofecoxib) AINS specific COX-2, clasa chimica coxibe, introdus in 1999 si retras in 2004 risc cardiovasc. trombotic (IMA, AVC) dat. inhibarii subtipului enzimatic COX-2 cu propr. cardioprotectoare; Lypobay (cerivastatin) hipocolesterolemiant, inhibitor de HMG-CoAreductaza, clasa statine, restras in 2001 dat. cazurilor de rabdomioliza fatala ca urmare a scurtcircuitarii biosintezei coenzimei Q10 (CoQ10- ubiquinona) Nici OTC urile (over- the counter) destinate automedicatiei nu sunt lipsite de potential farmacotoxicologic, daca nu sunt utilizate corect.

C. Variabilitatea normala si anormala biologica si farmacologica cercetari moderne de farmacocinetica, farmacogenetica si farmacoimunologie necesitatea imbunatatirii farmacoterapiei individualizate prin dozarea conc. plasmatice a med. activitate de monitorizare farmacocinetica ce ii revine farmacistului clinician. Tipuri de variabilitate farmacologica normala si anormala: Congenitala: Genetica; HLA (human leucocyte antigens) Autoimuna; Dobandita: Consecutiva inductiei / inhibitiei enzimatice; Consecutiva reglarii recept.: up si down; Imuno-alergica.

PRACTICA DE FARMACIE CLINICA IN SPITAL

Farmacistul clinician = membru important al echipei clinice moderne in spitalele din SUA, Europa (UK, Olanda, Spania, Franta). In SUA mai ales in departamentele de urgenta In Romania incepand cu 1996 in Bucuresti, la Spitalul de Urgenta din Floreasca au fost angajati farmacisti clinicienu specilaisti. Activitatea de farmacie clinica implica: consiliere privind rapoartele beneficiu risc si benrficiu cost, interactiunile posibile in sacii de perfuzie, implementarea de ghiduri farmacoterapeutice, etc.

PRACTICA DE FARMACIE CLINICA IN FARMACIA DE COMUNITATE. Particularitati

In SUA: transferarea prescriptiilor de la medic la farmacist, in cazul in care retetele se repeta Avantaje: Retetele care se repeta sunt eliberate de farmacist, fara ca pacientul sa mai revina la medic; Eliberarea se face pe baza unor protocoale de prescriere, valabile 2 ani. Scade riscul de R.A. si interactiuni med., Castig de timp pt pacient si medicul de familie Reducerea costului actului medical. In UK farmacistii de comunitate sunt platiti pt serviciile de consiliere a pacientilor. In Olanda exista baze de date cu pacientii arondati si prescriptiile acestora; avantaje: depistarea interactiunilor med. cu med. eliberate anterior acelui pacient. Detin programe cu interactiuni med. In Romania: farmacistii specialisti in f. clinica ofera pacientilor informatiile necesare medicatiei pe baza de reteta si consiliaza automedicatia cu med. OTC

Liberalizarea accesului la med. si cresterea rolului de consilier al farmacistului

Medicamentul rol dublu: Factor de sanatate Bun de consum

Pericolul de abuz:
Cresterea continua a nr. de med. OTC (inclusiv pt copilul mic si sugar) si de med. compensate. Vanzarea med. OTC in afara farmaciilor (cazul SUA) Sistemul vanzarilor pe internet la OTC-uri

OTC urile:
Sunt eliberate fara reteta! Sunt destinate automedicatiei in tratamentul pe termen scurt a unor afectiuni minore, usor diagnosticate de pacient

MEDICAMENTUL
POLITICA DE SANATATE POLITICA MEDICAMENTULUI (OMS) ACCESIBILITATE Bazata pe politica med. Esentiale Raport optim beneficiu/risc si avantaj/cost ____________________________________ COMERTUL INTERNATIONAL COMERTUL FARMACEUTIC (BANCA MONDIALA) COMERCIALIZARE Bazata pe legea cerere si oferta ____________________________________

LIBERALIZAREA COMERTULUI FARMACEUTIC

Lista OTC

AUTOMEDICATIE

Lista Compensatelor
RISC DE ABUZ

CONSUM

MASURI DE PREVENIRE

Tipuri de produse OTC

Produs OTC Medicamente % din produsele OTC 61.51%

Prodeuse api- si fitoterapeutice

Produse dietetice

9.68%
10.86%

Parafarmaceutice Produse stomatologice

Produse dermatocosmetice Dupa Subtirica V, 1996

7.31% 3.18%
0.35%

Topul produselor OTC pe aparate si sisteme

A. Tract digestiv si metabolis 32.84%; B. Sange si organe hematopoetice 1.88% C. Sistem cardiovascular 5.54% D. Preparate dermatologice 5.78% E. Aparat genito-urinar 2.24% M. Sistem musculo-scheletic 4.36% N. Sistem nervos 12.16% R. Aparat respirator 8.02% S. Produse pt. tratamentul organelor senzitive 2.83% V. Diverse - 19.24% ____________________________________________________________________________ CLASIFICAREA A.T.C. (anatomic, terapeutic, chimic)

Concluzii
Tendinta de liberalizare a accesului la medicamente a generat: cresterea continua a listelor de OTC-uri cresterea listelor de medicamente compensate si gratuite cresterea riscului de abuz

Cresterea nr. de medicamente compensate si gratuite in Romania (2002/2001) (dupa Boroeanu M, 2005 si Subtirica V, 1996) Medicamente COMPENSATE GRATUITE

DCI
Denumiri comerciale

267/259
1910/1817

288/243
1967/1193

Masuri de combatere a riscului de abuz. Cresterea rolului de consilier al farmacistului

Liberalizarea accesului la medicament a populatiei trebuie sa aiba in vedere un raport de echilibru intre cerere si oferta de medicament, cu politica OMS a farmacoterapiei stiintifice si rationale, bazata pe medicamente esentiale si pe rapoartele beneficiu/risc si beneficiu/cost. Automedicatia responsabila: utilizarea rationala a med. elaborate, destinate, etichetate si autorizate pt autoasistenta de sanatate (Reinstein J., 1996) Avantajele automedicatiei: instituirea terapiei in timp util dupa debutul simptomelor, in cazul unei afectiuni minore; castig de timp si reducerea costurilor tratamentului pt. pacient in suferintele usoare si trecatoare; castig de timp pt. medic Dezavantajele automedicatiei: Creste riscul de abuz de medicamente, cu efecte nedorite si suferinta suplimentara a pacientilor, cand automedicatia nu este consiliata de catre un farmacist si in conditiile unei educatii insuficiente a populatiei.

Masuri de combatere a riscului de abuz la medicamente

Cresterea rolului farmacistului de consilier al pacientului in dirijarea automedicatiei referitor la : Indicatiile corecte Modul de admininistrare, dozele maxime si durata maxima a tratamentului, ce nu trebuie depasite; Patologia CI; Asocieri CI ( M-M, M-aliment); RA de semnalat urgent; Consecintele abuzului In dirijarea medicatiei prescrisa pe reteta

Eliberarea med OTC strict in farmacii, pt o mai buna asistenta farmaceutica de specialitate Cresterea rolului prospectului: clar, corect, complet Educatia terapeutica a populatiei si pacientilor

Reglementari pt selectia medicamentelor OTC

Criterii de includere a med. pe lista de OTC: (Europ. Com., 1998)
Peste 5 ani cu prescriere medicala (cunoastere suficienta); Indicatii pt situatii non-cronice, in care autodiagnosticul poate fi stabilit relativ usor; Eficacitate certa; Toxicitate mica (acuta si cronica); RA minore si reversibile; Risc redus de nocivitate, la abuz; Interactiuni nesemnificative clinic cu M. prescrise frecvent; Absente CI, in bolile cronicecu frecventa si mortalitate mare.

OBS: datorita intereselor companiilor de med. a crescut tendinta de introducere in categ. OTC a unor med. care nu respecta aceste criterii, (BMJ 2005): ex. omeprazol (Suedia), simvastatin (UK)

Criterii de neadmisibilitate a M. pe lista de OTC (Cristea A.N., Observatii de ordin

farmacologic, 1999)

Blocante de receptori (antagonisti) = mec. nefiziologic RA de adaptare, de tip reglare up: efect rebound. Ex. Anti-H2 (cimetidina, ranitidina, etc) efect rebound cu ulcer perforat (la intrerupere brusca); Blocantele finale (ale ultimei verigi de reglare) = blocajul tuturor cailor de reglare si de echilibru functional RA retrograde de hiperfunctie: hiperplazii, tumori. Ex. inhibitoarele pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol, etc) ef. rebound hipergastrinemic, cu hiperplazia celulelor enterocromafine si tumori carcinoide (la animale de experieta dupa tratament lung de cca 2 luni).

NU sunt admise pe listele de compensate sau gratuite (Cristea A.N., Observatii de ordin farmacologic, 1999):
M. nou introduse in terapeutica (fara studii de farmacoepidemiologie complete) favorizata patologia iatrogena si proc. farmacoepidemiologic; Exceptie: bolile neacoperite farmacoterapeutic; Antibiotice si chimioterapice antimicrobiene, nou introduse in terapeutica favorizeaza cresterea rezistentei microbiene la antimicrob. de ultima ora.

Reglementari privind prospectul

PROSPECTUL = sursa principala de informatii care ii permite pacientului sa utilizeze corect med. respectiv si sa-i asigure un grad inalt de protectie. Cantitate suficienta si completa de informatii pt o utilizare corecta Limbaj accesibil, forma si marime potrivita a literelor din text In lipsa unui prospect de ambalaj, inform. pt pacient vor fi imprimate pe ambalajul primar sau secundar. Eticheta si ambalajul exterior trebuie sa contina informatii despre: subst. active, forma farmaceutica, conc., seria, data de expirare, numele si adresa producatorului. Atentionarea pacientului de a citi instructiunile de fiecare data cand trebuie sa-si adm. produsul.

Med. OTC. Potentialul farmacotoxicologic

OTC-urile nu sunt total lipsite de potential farmacotoxicologic si farmacoepidemiologic Informarea pacientilor asupra acestui potential si consilierea automedicatiei Protectia pacientului dispare daca med. OTC sunt vandute in afara farmaciilor ! Exemple: RA ale paracetamolului si ibuprofenului

Tip RA Toxice

Nivel Sange Ficat Plamani

Manifestare clinica -methemoglobinemie - Citoliza hepatica, hepatita acuta - Scaderea fctiei pulmonare - Creste incidenta bolilor resp. (astm bronsic, BPOC) - Rabdomiolize - Eritem pigmentat fix

Muschi striati Alergice Piele

R.A. ale paracetamolului

Tip RA Toxice

Nivel SNC

Manifestare clinica -psihoze, halucinatii -disfunctii cognitive -sindrom depresiv -Meningita aseptica la femei tinere - sangerari

Gastro-intestinal

Muschi striati RA ale ibuprofenului

- Rabdomiolize

ASISTENTA FARMACEUTICA (PHARMACEUTICAL CARE)

Responsabilitatea farmacistului pt. nevoile pacientului referitoare la medicament. Asistarea pacientului, dezvoltarea planului de asistenta si evaluarea rezultatului. Eliberarea med. este insotita de informarea, consilierea si supravegherea pacientului in timp. Asistenta farm. se acorda: La spital In farmacia de comunitate La domiciliul pacientului ASISTENTA FARM. SI ACTIV. SPECIFICE DE FARMACIE CLINICA IN SPITAL Colaboreaza cu medicul la instituirea farmacoterapiei individualizate si la optimizarea ei prin supravegherea ei. Monitorizeaza farmacoterapia pe baza criteriului f-cinetic (dozarea conc. plasmatice a med.) Activitate de farmacoeconomie Activitate de educare, indrumare practica a studentilor farmacisti clinicieni. Consiliere.

Activitati de F. clinica in spital

Colaborarea cu medicul la instituirea farmacoterapiei si farmacografiei individualizate pt fiecare pacient. Analizeaza rapoartele eficienta/riscuri, beneficiu/riscuri, beneficiu/cost pt. pacient si societate la selectia med. Supravegheaza terapia: complianta si R.A., patologia de etiologie medicamentoasa iatrogena. Monitorizeaza farmacografia pe criteriul f.cinetic (dozarea Cp) pt. med. cu I.T. mic sau cu variabilitate farmacologica mare si la pacientii cu risc. Supravegheaza infectiile nosocomiale si consiliaza profilaxia cu antibiotice in actul chirurgical. Activitatea de farmacovigilenta. Informeaza continuu corpul medical asupra noutatilor in farmacologie si farmacoterapie. Supravegheaza asistenta continua a pacientilor cu boli cronice. (SUA, Europa) Prescierea anumitor med. (SUA, Europa)

Activitati de F. clinica in farmacia de comunitate

Consiliaza medicatia eliberata pe reteta. Ghideaza automedicatia cu med. OTC Depistarea eventualelor interactiuni med.-med. pe aceeasi sau pe retete paralele. Elibereaza fara reteta, a 1-2 doze de med. care nu sunt OTC, in caz de urgenta (simptome grave!) Asistenta farmacoterapeutica la domiciliu (home care). Educatia terapeutica a pacientilor. Consiliere privind dieta (in corelatie cu diagnosticul si medicatia), alimente si bauturi cind.