ANEXA

NORME METODOLOGICE DE IMPLEMENTARE A PROGRAMULUI NAIONAL DE CONTROL AL TUBERCULOZEI

ABREVIERI
AE ANPS ASP-MSP AJPS CNAS CTJ CTN P! EC C '!ATM (N/ M+/A MA M ' M /-T& M! MJ MP MSP MT 0MS 0N1 PNCT PP /A+ T& 1CM 1E X /-T& Anchet epidemiologic Agenia Naional pentru Programe de Sntate Autoritatea de Sntate Public din Ministerul Sntii Publice Autoritatea Judeean de Sntate Publica Casa Naional de Asigurri de Sntate Coordonator Tehnic Judeean Coordonator Tehnic Naional ispensar de Pneumo"ti#iologie Centrul European pentru Pre$enirea %i Controlul &olilor Transmisibile !ondul 'lobal de (upta )mpotri$a *+,-S+ A. Tuberculo#ei %i Malariei (aborator Naional de /e"erin Ministerul +nternelor %i /e"ormei Administrati$e Ministerul Aprrii Millenium e$elopement 'oals Tuberculo#a cu microorganisme re#istente cel puin la *+N %i /MP Medicii de !amilie Ministerul Justiiei Mor"opatologie Ministerului Sntii Publice Mycobacterium tuberculosis 0rgani#aia Mondiala a Sntii 0rgani#aia Naiunilor 1nite Programul Naional de Control al T& Protein Puri"ied eri$ati$e /iscul Anual de +n"ecie Tuberculo#a 1nitatea Central de Management a PNCT 1niunea European Tuberculo# cu re#isten e2tins la medicamentele antituberculoase

INTRODUCERE 3n /om4nia Ministerul Sntii Publice consider c tuberculo#a constituie o problem ma5or de sntate public %i ca urmare acti$itile antituberculoase pre$#ute )n Programul Naional de Control al Tuberculo#ei 6PNCT7 8 diagnosticul %i tratamentul bolna$ilor de T&. controlul contacilor acestora. tratamentul pre$enti$. acti$itile de in"ormare. educare. comunicare 8 sunt gratuite9 3n /om4nia strategia 0TS recomandat de 0rgani#aia Mondial a Sntii 60MS7 pentru controlul T& are o acoperire de :;;< din anul =;;>9 ocumentul de "a a "ost elaborat pe ba#a strategiilor %i documentelor )n domeniul controlului tuberculo#ei recomandate de 0MS9 ORGANIZAREA PROGRAMULUI NAIONAL DE CONTROL AL TB /spunsul sistemului de sntate din /om4nia pentru reducerea po$erii T& se des"%oar con"orm Strategiei Naionale de Control al T& =;;?-=;:; %i este reali#at prin Programul Naional de Control al Tuberculo#ei 6PNCT7 constituit prin coroborarea subprogramului de supra$eghere %i control al tuberculo#ei cu subprogramul de tratament al bolna$ilor de tuberculo#. in con"ormitate cu *otr4rile anuale pentru de"inirea programelor naionale de sntate implementate de MSP %i CNAS9 PNCT este coordonat din punct de $edere tehnic de +nstitutul Naional de Pneumologie Marius Nasta 6+NPMN7. bene"iciind de consilierea de specialitate a Comisiei de Pneumologie. Alergologie %i +munologie 6CNPA+7 a Ministerului Sntii Publice 6MSP79 !uncionarea PNCT este asigurat de o structur organi#at ierarhic. pe @ ni$ele. "iecare ni$el a$4nd atribuii %i relaii "uncionale bine stabilite9 Primul nivel este constituit din reeaua de asisten medical primar 6medici de "amilie-medici de medicin general7 care asigur identi"icarea suspecilor %i a contacilor de T& %i care aplic tratamentul bolna$ilor sub direct obser$are. )n "a#a de continuare. prescris de medicii pneumologi din reeaua de pneumo"ti#iologie a MSP %i a celorlalte ministere cu reele proprii de ser$icii de sntate9 Reeaua de medicin !rimar - identi"ic suspecii %i contacii de T&A - administrea# medicaia antituberculoas sub direct obser$areA - particip la e"ectuarea anchetei epidemiologice9

Al d"ilea nivel este repre#entatB - dispensarele de pneumo"ti#iologie teritoriale 6 P!7 %i ale sectoarelor Municipiului &ucure%ti 6al cror numr $aria# intre = %i C )n "iecare 5ude7 - reeaua de laboratoare de bacteriologie bD - unitile sanitare cu paturiB seciile de pneumo"ti#iologie %i spitalele de pneumo"ti#iologie - epidemiologul 5udeean de la ni$elul ASPJ - %i Coordonatorul Tehnic Judeean 6CTJ7 de control al PNCT 1nitile din al doilea ni$el sunt pre$a#ute in ane2a =9 DP# este )ncadrat cu un numr $ariabil de medici pneumologi %i de cadre medii sanitare %i deser$e%te un teritoriu cu o populaie de apro2imati$ :;;9;;; de locuitori9 P! este
4

responsabil pentru aplicarea %i monitori#area PNCT )n teritoriul arondatB asigura diagnosticul. tratamentul. )nregistrarea. raportarea %i monitori#area ca#urilor de T&. precum %i controlul transmiterii in"eciei T& prin participarea la e"ectuarea anchetei epidemiologice9 3n acest scop colaborea# cu medicii de "amilie 6M!7 %i super$i#ea# acti$itatea acestora )n depistarea T& %i administrarea tratamentului sub directa obser$are. iar )n e"ectuarea anchetei epidemiologice colaborea# at4t cu M!. c4t %i cu medicul epidemiolog al teritoriului respecti$. responsabil de implementarea PNCT9 ispensarele de Pneumo"ti#iologie sunt coordonate de un medic coordonator. numit din r4ndul medicilor )ncadrai )n unitatea respecti$. de ctre coordonatorul tehnic 5udeean al PNCT %i aprobat de ctre AJSP9 !i%a postului coordonatorului de dispensare este pre#entata )n Ane2a :9 Uni$ ile cu !a$uri asigur diagnosticul %i tratamentul pacienilor cu T&. ca %i i#olarea ca#urilor in"ecioase p4n la negati$area acestora9 Medicii din spitale %i secii colaborea# cu cei din P! prin anunarea obligatorie. )n termen de EC de ore. a e2istenei unui ca# de T& )n teritoriul arondat P! respecti$. ca %i prin transmiterea documentaiei medicale la e2ternarea pacientului %i a re#ultatelor de laborator care sunt "inali#ate %i primite ulterior e2ternrii9 Spitalele. seciile %i cabinetele de alte specialiti. ca %i cabinetele de pneumologie. inclusi$ cele pri$ate. care depistea# ca#uri de T& cu locali#are pulmonar sau e2trapulmonar au acelea%i obligaii cu cele descrise mai sus9 Tratamentul T& este gratuit pentru toi bolna$ii. iar medicamentele antituberculoase sunt "urni#ate at4t pentru spitale. c4t %i pentru P! prin :F; de "armacii cu circuit )nchis9 Pentru )ngri5irea pacienilor cu M /-X /-T& "uncionea# doua Centre de E2celena la &ucure%ti %i la &isericani65ud Neamt79 Aceste doua Centre au "ost )n"iinate cu aprobarea 'reen (ight Committee bene"iciind de "inantarea !ondului 'lobal de (upta +mpotri$a *i$-Sida. Tb si Malariei9 Aceste Centre de E2celen pot )ngri5i anual =;; ca#uri M /-X /T&9 Pacienii care urmea# s "ie internai )n aceste Centre de E2celen trebuie s )ndeplineasc urmtoarele criterii principaleB - s aib %anse reale de $indecare %i - s "ie de acord s urme#e )n regim 0T tratamentul prescris pe toat durata acestuia9 Pe l4ng "iecare Centru de E2celen "uncionea# o GComisie M /H "ormat din medici speciali%ti pneumologi cu autoritate pro"esional )nalt. care anali#ea# )ndeplinirea criteriilor de selecie9 Ceilali pacieni diagnosticai cu M /-X /-T& bene"icia# %i ei de anali#a Comisiei %i de scheme similare de tratament ca %i cei admi%i )n Centrele de E2celen . numai c $or "i asistai )n celelalte uniti ale PNCT9 Reeaua de la%"ra$"are de %ac$eri"l"&ie' )n /om4nia e2ist laboratoare de bacteriologie bD )ntre care e2ist relaii de interdependen. toate contribuind la reali#area obiecti$elor PNCT9 E(i)$ena reelei la%"ra$"arel"r !ermi$e' aplicarea tehnicilor standardi#ate la ni$elul )ntregii riA obinerea in"ormaiilor necesare plani"icrii %i e$alurii acti$itii la toate ni$elurileA

obinerea in"ormaiilor pri$ind acti$itatea de diagnostic %i identi"icarea e$entualelor de"iciene. cu corectarea lorA aprecierea tendinei con"irmrilor bacteriologice. cre%terea procentului con"irmrilor bacteriologice a ca#urilor constituind cel mai bun indicator operaional pentru un program de control al T& e"icient9 Asigurarea controlului intern %i e2tern de calitate a diagnosticului bacteriologic Cla)i*icarea la%"ra$"arel"r )n "uncie de gradul de competen %i comple2itatea acti$itilor. laboratoarele se )mpart )nB
5

:9 (aborator de ni$el + 8 de ba#9 Asigur detectarea ca#urilor prin e2amen microscopic9 0"er in"ormaii epidemiologice pri$ind pro"ilul de sntate al comunitii9 =9(aborator de ni$el ++ 8 intermediar9 Asigur e"ectuarea de e2amen microscopic pentru e$idenierea &AA/ %i cultura micobacteriilor9 Trimite cultura pentru $alidare %i identi"icarea micobacteriilor din Complexul M tuberculosis la laboratorul de ni$el +++ 9 @9(aborator de ni$el +++9 Asigur e"ectuarea de e2amen microscopic pentru e$idenierea &AA/. cultura cu identi"icarea micobacteriilor din Complexul M tuberculosis %i antibiograma acestora pentru /MP %i +N*9 (a acest ni$el e2ist C laboratoarele regionale 6+a%i. Clu5. &u#u. Coliba%i. Craio$a. +l"o$. e$a. &ra%o$79 Cele C (aboratoare regionale coordonea# acti$itatea din c4te E-I laboratoare 5udeene arondate %i din municipiul &ucure%ti9 E9(aboratorul Naional de /e"erin 6(N/7. din cadrul +nstitului de Pneumologie JMarius NastaH. constituie ni$elul la care se reali#ea# coordonarea. plani"icarea. organi#area. monitori#area %i e$aluarea reelei9 Aici este instruit personalul cu studii superioare din laboratoarele 5udeene9 es"%oar acti$itate de super$i#are. asigurare a calitii. de in"ormare %i management al resurselor9 Mana&emen$ +i )u!ervi,are a ac$ivi$ ii la%"ra$"arel"r %(aboratoarele teritoriale bD sunt monitori#ate %i super$i#ate de laboratorul 5udeean bD9 (aboratoarele 5udeene bD sunt monitori#ate %i super$i#ate de laboratorul regional bD la care sunt arondate laboratoarele 5udetene con"orm ane2ei =9 (aboratoarele regionale bD sunt monitori#ate %i super$i#ate de ctre (N/9 (aboratoarele teritoriale bD sunt coordonate de ctre un medic sau biolog coordonator desemnat de ctre coordonatorul 5udeean pentru laboratoarele bD %i aprobat de ctre ASPJ9 (aboratorul 5udeean. regional %i al (N/ sunt coordonate de un medic sau biolog coordonator. desemnat de ctre Coordonatorul 'rupului de (ucru (aboratoare de pe l4ng 1nitatea Centrala de Management a PNCT %i aprobat de ctre ASP din cadrul MSP9 (aboratoarele de bacteriologie bD sunt )n relaie "uncional at4t cu unitile ambulatorii %i spitalice%ti. c4t %i )ntre ele. prin transmiterea produselor biologice sau a culturilor la laboratorul de ni$el superior pentru continuarea in$estigaiei. $alidarea re#ultatului obinut %i pentru asigurarea controlului e2tern al calitii9 Structura /eelei de laboratoare bD din /om4nia este redat )n Ane2a =9 C""rd"na$"rul Te.nic /udeean 6CTJ7 al PNCT este medic de specialitate pneumologie nominali#at de ctre Coordonatorul Tehnic Naional al PNCT cu aprobarea Autoritii de Sntate Public din MSP9 CTJ asigur aplicarea PNCT )n teritoriul 5udeului respecti$9 !i%a postului coordonatorului tehnic 5udeean al PNCT este pre#entat )n Ane2a @9 E!idemi"l"&ul de la nivelul A0P/ . cu responsabiliti )n derularea PNCT. este desemnat de ctre directorul e2ecuti$ ad5unct de sntate public %i are urmtoarele atribuii speci"ice B - supra$egherea epidemiologic. - controlul "ocarelor de tuberculo#. - e$aluarea endemiei prin T& )n teritoriu. - controlul respectrii normelor de pre$enire a in"eciilor nosocomiale )n unitile de pneumo"ti#iologie. in colaborare cu medicul coordonator tehnic 5udetean al PNCT 9
6

Coordonatorul tehnic 5udeean %i epidemiologul de la ni$elul ASPJ cu responsabiliti )n derularea PNCT se a"l )n relaii de colaborare %i acionea# )mpreun pentru supra$egherea epidemiologic a in"eciei tuberculoase )n 5udeul respecti$9 Al$e )$ruc$uri im!lica$e 1n c"n$r"lul TB Ministerul Justiiei 6MJ7. Ministerul Aprrii 6MA7 %i Ministerul +nternelor %i /e"ormei Administrati$e 6M+/A7 au )n cadrul reelelor proprii de ser$icii de sntate %i secii de pneumo"ti#iologie9 Aceste secii au acelea%i responsabiliti )n aplicarea PNCT ca %i cele ale MSP9 3n plus. )n lipsa P!. seciilor respecti$e le re$in %i atribuiile P! ale MSP9 3n cadrul reelei de asisten medical a MA %i M+/A "uncionea# at4t uniti cu paturi. c4t %i ambulatorii. )ncadrate cu medici pneumologi care asigur acti$iti de control al T& pentru anga5aii ministerelor respecti$e %i pacienii medicilor de "amilie din reeaua MA %i M+/A9 Pentru completarea in$estigaiilor ace%tia sunt trimi%i la unitile de specialitate ale MSP9 Cele @ ministere cu ser$icii de sntate proprii au %i propriile uniti cu atribuii similare unitilor de ni$el + %i ++ ale PNCT9 Pentru Ministerul Justiiei. echi$alentul ni$elului ++ este epartamentul Medical din cadrul Administraiei Naionale a Penitenciarelor. pentru Ministerul Aprrii Secia de Pneumo"ti#iologie a Spitalului Militar Central. iar pentru Ministerul +nternelor %i /e"ormei Administrati$e cabinetul de pneumo"ti#iologie din cadrul ambulatoriului Spitalului M+/A G 9 'erotaH9 3n situaia special a )ngri5irii ca#urilor de T& asociate cu in"ecia *+,. medicii pneumologi colaborea# cu speciali%tii din Centrul /egional *+,-S+ A unde sunt )nregistrai pacienii9 Al $reilea nivel este repre#entat deB - +nstitutul Naional de Pneumologie Marius Nasta care )%i desemnea# prin /egulamentul +ntern de 0rgani#are %i !uncionare structurile responsabile9 - Comisia de Super$i#area a PNCT - 'rupul de (ucru pentru (aboratoare9 Componena Comisiei de Super$i#area a PNCT %i a 'rupului de (ucru pentru (aboratoare sunt nominali#ate prin ordin de ministru la propunerea Coordonatorului Tehnic Naional al PNCT9 In)$i$u$ul Nai"nal de Pneum"l"&ie Mariu) Na)$a2 ca *"r me$"d"l"&ic ' - Coordonea# din punct de $edere tehnic implementarea PNCT - Elaborea# norme tehnice pentru medicii speciali%ti. personalul de laborator. asistenii medicali etc9A - Monitori#ea# implementarea pre$ederilor PNCTA - /eali#ea# legtura )ntre principalii parteneri implicai )n acti$itile de control al T&9 In)$i$uiile cu re)!"n)a%ili$ i 1n im!lemen$area PNCT +i a$ri%uiile ace)$"ra )un$ urm $"areleB Mini)$erul 0 n $ ii Pu%liceB 34 Au$"ri$a$ea de 0 n $a$e Pu%lic ' - Aprob componena Comisiei de Super$i#are %i a 'rupului de lucru pentru (aboratoare. coordonatorii 5udeeni ai PNCTA - Colaborea# cu Agenia Naional de Programe pentru proiectarea anual a PNCT9 54 A&enia Nai"nal !en$ru Pr"&rame de 0 n $a$e' - Coordonea# elaborarea %i implementarea PNCT la ni$el naionalA - rspunde de asigurarea. urmrirea. e$idenierea %i controlul utili#rii "ondurilor aprobate pentru subprogramul GSupra$egherea %i controlul tuberculo#eiH - monitori#ea#. controlea# %i anali#ea# indicatorii "i#ici %i de e"icien pentru subprogramul GSupra$egherea %i controlul tuberculo#eiH
7

64 C"mi)ia de Pneum"l"&ie7Aler&"l"&ie7Imun"l"&ie' - Particip la elaborarea strategiilor )n domeniuA - /spunde cu e2perti# de specialitate oricror solicitri ale MSP )n ceea ce pri$e%te modul de derulare %i re#ultatele PNCT9 Ca)a Nai"nal de A)i&ur ri de 0 n $a$e 8CNA09' - rspunde de asigurarea. urmrirea. e$idenierea %i controlul utili#rii "ondurilor aprobate pentru subprogramul GTratamentul bolna$ilor cu tuberculo#H - monitori#ea#. controlea# %i anali#ea# indicatorii "i#ici %i de e"icien pentru subprogramul GTratamentul bolna$ilor cu tuberculo#H - colaborea# cu comisia de e2peri pentru subprogramului GTratamentul bolna$ilor cu tuberculo#H care "uncionea# pe l4ng CNAS Ca)a de A)i&ur ri de 0 n $a$e /udeean B - rspunde de asigurarea. urmrirea %i controlul utili#rii "ondurilor alocate pentru subprogramul GTratamentul bolna$ilor cu tuberculo#H - anali#ea# %i monitori#ea# indicatorii "i#ici %i de e"icien pentru subprogramul GTratamentul bolna$ilor cu tuberculo#H. transmi%i de unitile sanitare - )ncheie contracte cu unitile sanitare prin care se derulea# subprogramul GTratamentul bolna$ilor cu tuberculo#H Au$"ri$a$ea de 0 n $a$e Pu%lic /ude$eanaB - 'estionea# "ondurile alocate derulrii acti$itilor sub-programului GSupra$egherea %i controlul tuberculo#eiHA - Monitori#ea# utili#area resurselor "inanciare alocate PNCT la ni$el 5udeeanA - Asigur derularea PNCT prin colaborarea dintre Coordonatorii de programe ai AJSP %i Coordonatorul tehnic 5udeean al PNCT 6medicul pneumolog79 Al$e mini)$ere' - Ministerul Aprrii 8 prin reeaua sanitar proprie 8 asigur integrarea )n PNCTA - Ministerul +nternelor %i /e"ormei Administrati$e 8 prin reeaua sanitar proprie 8 asigur integrarea )n PNCTA - Ministerul Justiiei - prin reeaua sanitar proprie 8 asigur integrarea )n PNCTA - Ministerul Educaiei. Cercetrii %i Tineretului 8 este implicat )n acti$itile de in"ormare. educare. comunicare Or&ani,aii ne&uvernamen$ale' derulea, !r"iec$e c"ne(e PNCT4

0COPUL :I OBIECTIVELE PNCT 5;;<75;33 Scopul PNCT este repre#entat de )mbuntirea strii de sntate a populaiei /om4niei prin limitarea rsp4ndirii in"eciei %i bolii tuberculoase )n populaie9 0biecti$ele PNCT p4n )n =;:: suntB Meninerea acoperirii cu 0TS a :;;< din populaieA Meninerea ratei de depistare a T& la ni$elul de peste I;<A Atingerea %i meninerea ratei de succes de C>< pentru ca#urile de T& pulmonar con"irmate bacteriologicA Scderea ratei mortalitii prin T& la C<ooo9 DEPI0TAREA TUBERCULOZEI De!i)$area !rin )im!$"me a T& 8 cunoscut %i sub numele de de!i)$are !a)iv 8 este o acti$itate ce re$ine at4t medicilor din reeaua de asisten medical primar. c4t %i celor de di$erse alte specialiti9 Pacienii care )e !re,in$ din !r"!rie iniia$iv la medic +i care !re,in$ $u)e )eac )au )la% !r"duc$iv 2 1n)"i$ de )u%*e%rili$a$e2 a)$enie *i,ic 2 ina!e$en 2 !al"are2 $ran)!iraii
8

n"c$urne2 in)"mnie2 nerv",i$a$e2 )c dere !"nderala2 )im!$"me cu " vec.ime de 576 ) !$ m=ni trebuie considerai ca poteniali bolna$i de T&A )n aceste ca#uri se recomand diri5area ctre P! teritoriale sau secia-spitalul de pneumo"ti#iologie. dup ca#. unde $or "i in$estigai pentru preci#area diagnosticului 6$e#i mai 5os79 0rice persoan cu simptome sugesti$e pentru diagnosticul de T& trebuie s se adrese#e medicului de "amilie sau medicului specialist din P!9 Medicul de "amilie trimite pacientul suspect la P! sau secia-spitalul de pneumo"ti#iologie. dup ca#9 ac )n urma in$estigaiilor. diagnosticul de T& pulmonar se con"irm. medicul pneumolog din secia-spitalul de pneumo"ti#iologie $re%uie ) anune 1n $ermen de >? de "re DP# )n teritoriul cruia bolna$ul are domiciliul real. declarat 6indi"erent de adresa sa legal. )nscris )n documentele de identitate7. complet4nd "i%a de anunare a ca#ului de T&9 Medicul pneumolog din P! teritorial $a in"orma. prin scrisoare medical. at4t pe medicul de "amilie c4t %i pe medicul epidemiolog-de sntate public asupra apariiei ca#ului de )mboln$ire T& )n $ederea declan%rii anchetei epidemiologice. )n termen de @ #ile de la primirea "i%ei de anunare sau de la depistarea ca#ului9 De!i)$area in$en)iva )n $ederea diagnosticului precoce al T&. const )n identi"icarea suspecilor prin control clinic repetat. urmat de e$aluarea acestora prin e2amen bacteriologic al sputei pentru bD %i e2amen radiologicA este responsabilitatea ser$iciilor de asisten medical primar. a medicilor %colari. a medicilor care asigur supra$egherea strii de sntate a anga5ailor. a medicilor speciali%ti care au )n )ngri5ire grupuri de risc pentru T&. reeaua de asisteni comunitari. mediatori sanitari. etc9 epistarea intensi$ se adresea# urmtoarelor grupuri $ulnerabile pentru T&B :9 pauperii e2tremi. persoanele "r adpost. asistaii social =9 in"ectaii *+, @9 utili#atorii de droguri E9 populaia din penitenciare- din alte instituii corecionale >9 persoanele spitali#ate cronic )n uniti de psihiatrie ?9 ca#urile de neoplasm. diabet #aharat. hepatita cronic sau ciro# cu $irus & sau C cu tratamente speci"ice I9 persoanele care urmea# tratamente imunosupresi$e pentru di$erse a"eciuni. transplantai de organe %i colageno#e tratate cu imundepresoare 6de e2emplu anti-TN! al"a7 C9 etilicii cronici F9 personalul care lucrea# )n unitile sanitare :;9 muncitorii e2pu%i no2elor coniotice-cu pneumoconio#e. cei de pe %antiere de construcii. cei ca#ai )n dormitoare comune. na$eti%ti ::9 contacii bolna$ilor de T& :=9 persoanele din cmine de btr4ni. din cminele spital :@9 pacienii hemodiali#ai Selectarea persoanelor ce trebuie e2aminate precum %i ritmicitatea acestor controale se "ace )n "uncie de gradul de risc. prin colaborare )ntre medicii de "amilie. medicii care )ngri5esc aceste categorii $ulnerabile %i medicii pneumologi din P! teritoriale9 DIAGNO0TICUL TUBERCULOZEI A4 Dia&n")$icul $u%ercul",ei !ulm"nare Dia&n")$icul clinic' unii pacieni 6=;-E;< din ca#uri7 sunt asimptomatici. dar )n ma5oritatea ca#urilor pacienii pre#int cel puin : sau dou simptome care )i determin s caute asistena
9

medicalB cel mai comun simptom este tusea 6F>< ca#uri7. care durea# cel puin @ sptm4niA alte semneB pierdere ponderal. astenie. "ebr. transpiraii nocturne. dureri toracice. dispnee. hemopti#ie9 Dia&n")$icul %ac$eri"l"&ic' este singurul patognomonic. care stabile%te diagnosticul po#iti$ al T&9 Este e"ectuat. )n ma5oritatea ca#urilor din sputa e2pectorat spontan. dar se pot "olosi %i alte produse patologice9 E(aminarea %ac$eri"l"&ic e)$e !rinci!ala me$"d !en$ru dia&n")$icul de cer$i$udine al TB4 E2amenul direct al "rotiului de sput utili#4nd metoda de colorare Kiehl-Neelsen este esenial )n controlul T& pentru c a5ut la identi"icarea bolna$ilor cu contagio#itate ridicatA un numr mare de bacili acid-alcoolo-re#isteni pe "rotiu indic un numr mare de bacili e2pectorai9 /e#ultatul este po#iti$ dac sputa conine mai mult de >9;;; bacili- ml9 Sensibilitatea mic a metodei 6 ==-E;<7 poate "i ameliorat prin e2aminarea de e%antioane multiple9 Culti$area micobacteriilor din sput este o metoda cu sensibilitate mai mare pentru con"irmarea diagnosticului de T& 6re#ultat po#iti$ dac sputa conine mai mult de >; bacili-ml79 Cre%te cu pan la =>< numrul ca#urilor de T& con"irmat bacteriologic9 Se e"ectuea# )n laboratoare speciali#ate9 up identi"icarea Mycobacterium tuberculosis 6MT7 se poate e"ectua testarea sensibilitii la medicamentele antiT& cu scopul depistrii tulpinilor bacteriene re#istente9 3n msura asigurrii "inanrii corespun#toare se preconi#ea# e"ectuarea testrii sensibilitii tuturor tulpinilor i#olate la medicamentele antiT& de linia + 6*/ pentru ca#urile noi79 Te)$e de )en)i%ili$a$e )un$ "%li&a$"rii !en$ru $"a$e ca,urile cu relu ri de $ra$amen$e4 /ecoltarea sputei de la suspecii de T& este esenial pentru stabilirea diagnosticului9 Se recoltea# )ntotdeauna @ probe de sput separate. chiar %i la acei suspeci la care e2amenul radiologic pulmonar este normal9 /andamentul in$estigaiei bacteriologice este condiionat de calitatea probelor de sput recoltate9 Probele de sput se recoltea# )n = #ile succesi$e de e$aluare clinic. pentru a reduce numrul de $i#ite ale pacientuluiB dou probe de sput sunt recoltate )n cursul $i#itelor pacientului la dispensar sub supra$egherea direct a unui lucrtor sanitar. iar a treia prob este recoltat de ctre pacient la domiciliu. dimineaa de$reme. )nainte de a m4nca. dup ce pacientul s-a splat pe dini9 up recoltare sputei se $a completa J!ormularul pentru solicitare-raportare e2amen bacteriologic pentru T&H 6Ane2a E79 Sputa de bun calitate esteB "rec$ent $4scoasa %i mucoid poate "i "luid. dar cu "ragmente de esut necro#at %i-sau poate "i strati"icat )n culori de la alb mat la $erde Pentru detalii pri$ind recoltarea sputei se $a consulta Ane2a >9 3n ca#ul )n care primele @ probe recoltate sunt negati$e la e2amenul microscopic. se repet recoltarea %i e2aminarea bacteriologic )n acelea%i condiii9 E2amenul radiologic este metoda utili#at "rec$ent pentru diagnosticul T& pulmonare9 El are o sensibilitate )nalt dar speci"icitate 5oas9 Modi"icrile radiologice sunt utili#ate ca argumente pentru diagnosticul T& pulmonare necon"irmate bacteriologic9 3n laboratorul de bacteriologie bD se e"ectuea#. pentru ma5oritatea ca#urilor suspecte de T&. e2amenul microscopic 6M7 %i cultura 6C79
10

Examenul microscopic: decelea# bacilii acid-alcoolo re#isteni 6&AA/7 )n sput9 0 concentraie mare de bacili )n sput )nseamn implicit un numr mare de bacili e2pectorai9 este o metod rapid. ie"tin. care decelea# cele mai contagioase ca#uri. care pre#int cel mai mare risc pentru persoanele din 5ur9 are sensibilitate redus decelarea &AA/ )n e2amenul microscopic direct nu )nseamn neaprat identi"icarea MT9 Cultivarea MT: cultur po#iti$. urmat de identi"icarea MT este testul de con"irmare a ca#ului9 Culti$area MT necesit E-? sptm4ni p4n la obinerea re#ultatului9 3n msura posibilitilor se $or implementa testele de diagnostic rapid. )n special )n ca#ul suspiciunii de M / %i X / T&9 e la o persoan suspect de T& pulmonar sau laringian trebuie s "ie e2aminate cel puin @ e%antioane de sput prin microscopie %i cultur9 Con"irmarea diagnosticului de T& pulmonar %i instituirea tratamentului se "ace de ctre medicul specialist pneumo"ti#iolog9 Te)$area )en)i%ili$ ii PNCT are )n $edere nu numai identi"icarea %i tratarea bolna$ilor surs de in"ecie. dar %i limitarea apariiei %i rsp4ndirii tulpinilor cu re#isten la medicamentele antituberculoase9 /e#istena tulpinilor este )n general consecina tratamentului incorect prescris sau incorect administrat. put4nd duce la e%ec terapeutic9 Spectrul de sensibilitate-re#isten al tulpinilor micobacteriene poate "i determinat cu a5utorul antibiogramei9 Re,i)$ena !rimar 6iniial7 a tulpinilor de MT se )nt4lne%te la pacienii care nu au primit niciodat $reun tratament antituberculos %i care s-au in"ectat cu bacili chimiore#isteni9 Re,i)$ena d"%=ndi$ 6secundar7 a tulpinilor de MT poate "i )nt4lnit la pacienii care au primit cel puin o lun tratament antituberculos9 Poate "i a"irmat doar )n situaia )n care a$em do$ada sensibilitii iniiale a tulpinii 6)nainte de )nceperea tratamentului antituberculos79 Re,i)$ena &l"%al repre#int pre$alena re#istenei tulpinilor tuturor ca#urilor de T&. indi"erent dac au a$ut sau nu tratament antituberculos anterior. )ntr-un an %i o ar dat9 Princi!iul an$i%i"&ramei' indi"erent de metoda de testare "olosit. se compar cre%terea bacterian de pe tuburile test 6conin4nd medicamente7. cu cea de pe tuburile martor. dup )nsm4narea unui e%antion repre#entati$ din populaia bacilar de testat9 3n msura posibilitilor se $or implementa metodele de testare rapid. )n special )n ca#ul suspiciunii de M / %i X / T&9 Dia&n")$icul radi"l"&ic' modi"icrile radiologice din T& pulmonar 6le#iunile in"iltrati$e. ca$itare. "ibrotice7 au sensibilitate mare. dar speci"icitate redusA nu sunt patognomonice pentru T&9 iagnosticul po#iti$ de T& nu se pune pe ba#a e2amenului radiologic. ci doar pe ba#a celui bacteriologic9 Modi"icrile radiologice sunt utili#ate ca argumente pentru diagnosticul T& pulmonare necon"irmate bacteriologic9 Te)$ul cu$ana$ la $u%erculin ' este utili#at ca metod con$enional curent pentru depistarea in"eciei cu MT9 Singurul test acceptat )n scop diagnostic %i epidemiologic dintre cele "olosite este + / Mantou29 Testul tuberculinic este utili#atB

11

)n scop diagnostic pentru e$idenierea sensibili#rii la tuberculin )n ca#ul unei suspiciuni de in"ecie T& la copiii simptomatici sau la cei din "ocare T& 6simptomatici sau nu7 cu oca#ia anchetei epidemiologiceA ca metod de in$estigaie epidemiologic pentru calculul pre$alenei in"eciei %i a riscului anual de in"ecie 6/A+7. ca indicatori ai endemiei T&A toi copiii simptomatici suspeci de T&A pacienii cu in"ecie *+,A

copii la intrarea )n centre de plasament. %coli a5uttoare. %coli de corecie %i alte instituii cu riscA pentru aprecierea e"icienei $accinrii &C'9 P4n )n pre#ent produsul biologic utili#at )n /om4nia pentru intradermoreacie este PPD 6protein purified derivat7. care la noi )n ar este "abricat de +nstitutul J+9 Cantacu#inoH 8 condiionat )n "iole de = ml %i poate a$ea dou concentraii di"eriteB = 1+-;.:ml sau :; 1+ ;.:mlA "iecare "iol de = ml conine a%adar =; de do#e9 !iolele care conin = 1+-;.: ml sunt marcate cu ro%u. iar cele care conin :; 1+-;.: ml sunt marcate cu albastru9 Pe "iole este marcat data limit a $alabilitii9 !iolele se pstrea# la "rigider. produsul "iind sensibil la lumin %i cldur9 Reacia 8in$en)9 !",i$iv la PPD e)$e mar@er al in*eciei TB2 nu cer$i*ic TB ac$iv 4 Pentru detalii legate de tehnica testrii la tuberculina %i interpretarea re#ultatelor $e#i Ane2a ?9 B4 Dia&n")$icul $u%ercul",ei e($ra!ulm"nare Este )n responsabilitatea specialistului de organ. "iind susinut )n special de e2amenul histopatologic9 iagnosticul T& e2trapulmonare este di"icil %i se "ace prin e2cluderea altor condiii patologice de ctre medicii din specialitile implicate9 3n ca#ul )n care e2ist locali#ri multiple dintre care cel puin una pulmonar. primea# diagnosticul de T& pulmonar9 Cele mai "rec$ente locali#ri e2trapulmonare ale T& suntB pleure#ia T&. lim"adenita T&. T& osteo-articular. T& uro-genital. pericardita T&. T& peritoneal %i ascita T&. T& gastrointestinal. laringita T&. T& ocular. T& otic. T& endocrin. T& cutanat. meningita T& 6cu sau "r T& miliar79 TB miliar este o "orm deosebit de gra$. diseminat9 Poate a"ecta pulmonul. meningele %i-sau alte organe 6"icat. splin. retin79 Semne %i simptomeB "ebr. "risoane. anore2ie. pierdere )n greutate. astenie "i#ic. semne respiratorii. %i-sau meningeale9 !orma acut este rapid progresi$9 /adiogra"ia toracic 6)n ca#ul locali#rii pulmonare7. arat un aspect micronodular di"u#. distribuit uni"orm9 Pot e2ista hepatomegalie %i mai rar. splenomegalie9 E2amenul "undului de ochi poate arta tuberculi coroidieni9 iagnosticB e2amenul bacteriologic pentru &AA/ este rar po#iti$ )n sput9 3ntruc4t le#iunile T& sunt generali#ate. produsele patologice recoltate din plm4n. "icat. splin. mdu$ etc9 pot o"eri con"irmarea diagnosticului9 Este recomandat ca ori de c4te ori este posibil s se e"ectue#e e2amen bacteriologic pentru e$idenierea micobacteriilor9 C4 Dia&n")$icul $u%ercul",ei la c"!il :7 Contactul cu un bolna$ de T& eliminator de bacili =7 + / la PP po#iti$ laB
12

 @7 E7

copil ne$accinat &C' cu $ira5 tuberculinic recent

>7 ?7

copil $accinat &C' 6cicatricea $accinala L@ mm7 cu salt tuberculinic 6L :;mm intre = testri succesi$e7 Conte2t clinic sugesti$B tu%itor de peste @ sptm4ni. de"icit ponderal de peste :;<. sub"ebrilitate %i dispnee "r alta cau#a. Merato-con5uncti$ita "lictenular. eritem nodos Aspect radiologic sugesti$B adenopatii hilare sau mediastinale. condensri de tip pneumonic sau bronhopneumonic cu hipertransparente incluse cu- "r reacii pleurale sau atelecta#ii E2amen bronhoscopicB "istule. compresiuni sau steno#e bron%ice. esut de granulaie peri"istular E2amen bacteriologic po#iti$ )n aspiratul gastric matinal sau bron%ic

PREVENIREA AMBOLNBVIRILOR DE TUBERCULOZB2 MA0URI DE LIMITARE A ECTINDERII #OCARULUI DE TUBERCULOZB DE#INITII !0CA/1( E T1&E/C1(0KN repre#int un cumul de minim @ ca#uri )nregistrate )ntre care e2ist legatur epidemiologica9 MB0URI APLICATE AN #OCARUL TB o Metodologia anchetei epidemiologice se re"er la utili#area anamne#ei pentru identi"icarea contacilor %i la utili#area unor in$estigaii speci"ice %i nespeci"ice 6+ / la PP . e2amen radiologic. e2amen bacteriologic7 a cror indicaii %i interpretare sunt de competena medicului pneumo"ti#iolog9 o P! declansea#a ancheta epidemiologic )n ma2imum EC ore de la primirea "i%ei de anunare a ca#ului de tuberculo# Ea este declansata de medicul pneumolog din dispensarul de pneumo"ti#iologie )n a carui arie teritorial a aprut ca#ul-"ocarul. cu in"ormarea epidemiologului de la ni$elul ASPJ. cu responsabiliti )n derularea PNCT9 ATRIBUII AN E#ECTUAREA AE Medicul pneumolog din TP B iniia# ancheta epidemiologic. organi#ea# %i particip direct la aplicarea msurilor pro"ilactice %i antiepidemice )n "ocarA e"ectuea# 6)mpreun cu medicul de cabinet medical de "amilie-%colar -de medicina generala de intreprindere-medicina muncii7 ancheta epidemiologic )n ca#urile suspecte sau con"irmate de tuberculo#. asigur4nd controlul contacilor 6control clinic. biologic. bacteriologic. radiologic. etc979 /spunde de calitatea anchetelor epidemiologice 6at4t la aduli c4t %i la copii7 %i de "inali#area acesteia9 /aportea# "ocarele cu mai mult de @ ca#uri din colecti$iti %colare-munc la ASPJ-Compartimentul epidemiologie9 ate minimale raportateB data debutuluiA numr de ca#uriA locali#area e$enimentuluiB tip colecti$itate-e"ecti$ 6numr de persoane e2puse la risc7 A statusul curent al ca#urilorA msuri )ntreprinseA Medicul de "amilie. %colar sau cel care asigur ser$icii de medicina munciiB
13

:9 particip e"ecti$ la anchetele epidemiologice de "iliaiune prin identi"icarea tuturor contacilor %i trimiterea lor la control de specialitate =9 aplic msurile indicate de medicul pneumolog din dispensarul teritorial de pneumo"ti#iologie 6tratament ambulatoriu sub direct supra$eghere. chimiopro"ila2ie7 @9 e"ectuea# educaie pentru sntate a bolna$ilor de tuberculo# %i "amiliilor acestora E9 identi"ic suspecii cu "enomene respiratorii %i )i )ndrum la dispensarele de pneumo"ti#iologie9 ROLUL MEDICULUI EPIDEMIOLOG AN CADRUL Anc.e$ei E!idemi"l"&ice 8AE9 o in"ormea# ierarhic institutul de sntate public regional. Centrul pentru Pre$enirea %i Controlul &olilor Transmisibile din +nstitutul de Sntate Public &ucure%ti . Autoritatea de Sntate Public a Ministerului Sntii Publice asupra apariiei %i e$oluiei "ocarului . con"orm legislaiei )n $igoareA o particip )mpreun cu medicul pneumolog coordonator la e"ectuarea anchetelor epidemiologice )n "ocarele cu ca#uri multiple din colecti$iti de copii-aduli9 o anali#ea# re#ultatele in$estigaiilor descripti$e obinute de medicul pneumolog CTJ )mpreun cu medicul de cabinet 6medicul de "amilie. medicul %colar %i medicul care asigur ser$icii de medicina muncii7 din "ocarul de colecti$itateA o e$aluea# aciunile derulate )n cadrul AEB depistare acti$. msuri "a de bolna$i. contaci. suspeci. de#in"ecie %i e"iciena acestoraA o estimea# ni$elul de a"ectare al colecti$itii 6loc de munc sau %coal7A o elaborea# )mpreun cu medicul pneumolog coordonator tehnic 5udeean %i medicul din P!. strategia de control al "ocarului )n $ederea limitrii rsp4ndirii in"ecieiA o e$aluea# e"iciena msurilor recomandate. situaia epidemiologic %i propune. dac este ne$oie. msuri suplimentare de supra$eghere- control al "ocarului9 MANAGEMENTUL CAZURILOR DE TUBERCULOZB Ca,ul de TB este' bolna$ul cu T& con"irmat bacteriologic sau histopatologic 6*P7 sau bolna$ul care nu are con"irmare. dar la care medicul pneumolog decide )nceperea tratamentului antituberculos9 Orice instituire de tratament antituberculos trebuie avizat de ctre medicul pneumolog din teritoriul n care se afla unitatea sanitar respectiv, pentru asigurarea anun rii !i nregistrrii cazului respectiv de T"# Anre&i)$rarea +i declararea up depistarea - primirea "i%ei de anunare a unui ca# de T& 6chiar decedat7. dac pacientul locuie%te la adresa comunicat. P! anuna )n termen de @ #ile apariia ca#ului 8 prin scrisori medicale 8 M! %i medicul epidemiolog- de sntate public al teritoriului. pentru declan%area anchetei epidemiologice9 Totodat pacientul este )nregistrat at4t )n /egistrul T&. c4t %i )n ba#a de date electronic din calculatorul unitii9 Ca#ul de T& este de"init )n "uncie de locali#area boliiB pulmonar sau e2trapulmonar. istoricul terapeutic 6sistem 0MS7 sau con"irmarea bacteriologic sau histopatologic 6sistem EC C7 6Ane2a C79 +n cadrul acestui Program $or "i utili#ate ambele tipuri de de"initii9 3n "uncie de istoricul terapeutic. un ca# de T& poate "iB 34 Ca, n"u 8N9 D este pacientul care nu a luat niciodat tratament cu medicamente antituberculoase )n asociere pe o perioad mai mare de o lun de #ile9

14

(a )ncadrarea pacientului JCa# nouH nu se ia )n considerare chimioterapia pre$enti$. e"ectuat cu un singur medicament 6sau cu dou ca de e2emplu )n ca#ul copiilor mici %i a persoanelor in"ectate *+,79 2. Ca, cu re$ra$amen$ D este unul din urmtoarele categoriiB Recidiv 8R9 8 pacientul care a "ost e$aluat $indecat sau tratament complet )n urma unui tratament antituberculos anterior %i care are un nou episod de T& con"irmat bacteriologic sau *P9 Ca#urile de T& necon"irmate pot "i )nregistrate ca Jrecidi$eH )n ba#a deci#iei colecti$ului medical9 Re$ra$amen$ !en$ru e+ec 8E9 D pacientul care )ncepe un retratament dup ce a "ost e$aluat Je%ecH al unui tratament anterior9 Re$ra$amen$ !en$ru a%and"n 8A9 8 pacientul care )ncepe un retratament dup ce a "ost e$aluat JabandonH al unui tratament anterior %i este bacteriologic po#iti$ sau la care medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament dup abandonul celui anterior9 Cr"nic 8C9 8 pacientul care )ncepe un nou retratament dup ce a "ost e$aluat Je%ecH al unui retratament anterior9 0dat cu intrarea )n "unciune a Centrului European pentru Pre$enirea %i Controlul &olilor Transmisibile 6EC C7. pentru integrarea T& printre celelalte boli transmisibile. ca#urile de T& $or "i clasi"icate %i din punct de $edere epidemiologic )n certe. probabile %i posibile9 Numrul de ca#uri con"orm de"iniiilor de ca# recomandate de EC C $or putea "i e2trase automat prin prelucrarea datelor din ba#a nationala din !o2-Pro9 Aceste de"iniii se regsesc )n Ane2a C 8 e"iniia ca#ului de tuberculo# Anunarea9 Pentru orice ca# de T& la care se decide )nceperea tratamentului antituberculos. se $a completa "i%a de anunare )n cel mult EC ore9 !i%a de anunare este completat de ctre medicul care a diagnosticat ca#ul sau care a iniiat tratamentul. %i este imediat trimis 6prin "a2 sau prin po%t7 P! de pe teritoriul cruia locuie%te )n "apt bolna$ul. indi"erent de adresa )nscris )n documentele sale de identitate9 up )nregistrare. ca#ul este raportat )n ba#a naional de date prin conectare prin internet la ser$erul din 1CM a PNCT9 $i!a de declarare % generat de aplicaia so"tOare 8 se imprim. se semnea# %i se para"ea#9 Toate "i%ele generate )n cursul unei luni sunt transmise la ASPJ )n primele > #ile a lunii urmtoare9 e la ASPJ sunt trimise la 1CM a PNCT p4n la cel t4r#iu :; ale lunii urmtoare celei de raportare9 ac pacientul nu locuie%te la adresa indicat. se $or "ace toate demersurile pentru a a"la adresa real9 ac aceasta nu poate "i identi"icat. ca#ul $a "i totu%i )nregistrat de ctre P! pe ra#a cruia se a"l cea mai probabil adres %i. dac pacientul nu se pre#int timp de = luni de la e2ternare $a "i e$aluat GPierdutH9 In*irmarea4 ac. dup )nregistrare se constat c diagnosticul de T& acti$ nu a "ost corect. ca#ul respecti$ este in"irmat de ctre medicul pneumolog din P! care a )nregistrat ca#ul9 C4nd in"irmarea este "cut de ctre o alt unitate. aceasta este comunicat P! prin &fi!a de anun are a infirmrii diagnosticului de T"'# Dece)ul4 3n ca#ul decesului unui bolna$ de T& )n spital. )n termen de EC ore se completea# (fi!a de anun are a decesului n spital', care se trimite P!9 3n ca#ul )n care diagnosticul de T& este pus cu oca#ia necropsiei se completea# "i%a de anunare a ca#ului de T&. )n $ederea e"ecturii anchetei epidemiologice %i declarrii post-mortem a ca#ului de ctre P!9 Tran)*erul4 ac un ca# )%i schimb adresa dup )nregistrare p4n la momentul e$alurii. se $a opera electronic )n aplicaie trans"erul. iar dup primirea con"irmrii prelurii pacientului.
15

se $a e$alua GMutatH de ctre primul P! %i se $a trimite documentaia medicala celui de-al doilea P!9 ac pacientul nu apare la noua adres )n ma2imum dou luni de la operarea trans"erului. primul P! $a e$alua ca#ul ca JPierdutH 6P79 Pentru detalii pri$ind Anunarea. 3nregistrarea %i eclararea se $a consulta Ane2a F9 Ca,urile de MDR7TB $or "i )ncadrate )n plus %i con"orm categoriilor speciale )n "uncie de istoricul terapeutic. dup cum urmea#B at4t )ntr-o categorie de ca# de T&. con"orm de"iniiilor ca#urilor la )nregistrare c4t %i )ntr-una din categoriile urmtoare. con"orm anamne#ei terapeuticeB 34 Ca, n"u de TB MDRB pacientul care nu a primit )nainte de episodul actual tratament antituberculos )n asociere mai mult de o lunA 54 Ca, de TB MDR $ra$a$ an$eri"r numai cu medicamen$e de linia IB pacientul care a primit anterior episodului actual tratament antituberculos mai mult de o lun. dar numai cu medicamente de linia +A 64 Ca, de TB MDR $ra$a$ an$eri"r cu medicamen$e de linia a II7a B pacientul care a primit )n antecedente tratament antituberculos mai mult de o lun cu medicamente de linia a ++-a. indi"erent dac )mpreun cu sau "r medicamente de linia +9 Pe parcursul tratamentului pacienii M / $or "i e$aluai din := )n := luni 6)n categoria JContinu tratamentulH7. dar e$aluarea "inal se $a "ace la @ ani de la instituirea tratamentului pentru M / sau )n orice moment )nainte de )mplinirea celor @ ani dac inter$ine o situaie ire$ersibil 6abandon. e%ec al tratamentului. pacient pierdut. deces79 3n inter$alul acestor @ ani se "ace e$aluare intermediar 6monitori#are periodic7 pri$ind e$oluia bacteriologicB C"nver)ia cul$urii' se )nregistrea# )n momentul )n care. pacientul iniial po#iti$ )n cultur. dup )nceperea tratamentului pentru T& M /. are = controale succesi$e 6e"ectuate la inter$al de minimum @; de #ile7 negati$e )n culturA Ca#urile de M /-T& sunt anunate. declarate %i )nregistrate at4t )n /egistrul de T& c4t %i )n aplicaia pentru gestionarea datelor de endemie T&9 3n momentul con"irmrii diagnosticului de M /-T& %i al )nregistrrii ca#ului. )n aplicaie se deschide un c4mp special pentru M /-T& unde se $or )nscrie datele de )nregistrare. monitori#are %i e$aluare9 Ca#urile M /-T& pot "i introduse )n aplicaie at4t de la P!. c4t %i de la cele = Centre de E2celenta pentru M /-T& de la &ucure%ti %i &isericani9 TRATAMENTUL TUBERCULOZEI 0COP $indecarea pacienilorA reducerea riscului de recidi$eA pre$enirea deceselorA pre$enirea instalrii chimiore#istenei MT

pre$enirea complicaiilor %i limitarea rsp4ndirii in"eciei9 PRINCIPII care se impun pentru cre%terea e"icienei terapiei %i pre$enirea instalrii chimiore#isteneiB terapie standardi#atA
16

terapie etapi#at 6regimuri bi"a#ice7B "a#a de atac 6iniial sau intensi$7 "a#a de continuareA

asocierea medicamentelor antiT&A regularitatea %i continuitatea administrrii asigur4ndu-se medicamente necesar pentru )ntreaga durat a tratamentuluiA indi$iduali#area terapiei numai )n urmtoarele situaiiB chimiore#istena MT alte micobacterii reacii ad$erse ma5ore boli asociate %i interaciuni medicamentoase )ntreaga cantitate de

gratuitatea tuturor mi5loacelor terapeutice necesare. inclusi$ medicaia de suport. pentru toi bolna$ii de T& )e recomanda administrarea tratamentului sub directa observa ie pe toata durata acestuia*** Cla)i*icarea medicamen$el"r an$i$u%ercul"a)e Medicamente antituberculoase de prim linie 6eseniale7

Medicamente de re#er$a 6linia a ++-a7 8 pre#entate la capitolul GTuberculo#a multidrog re#istentaH in categoria medicamentelor antiT& de prim linie "ac parteB +#onia#ida. /i"ampicina. Pira#inamida. Streptomicina %i Etambutolul9 Aceste medicamente au urmtoarele proprieti importanteB aciune bactericidA capacitate de sterili#areA capacitate de a pre$eni instalarea chimiore#istenei9 Ta%el 3' Medicamen$e an$iTB e)eniale2 m"d de aciune2 *"rme de !re,en$are2 cale de admini)$rare2 d",aE 1n *uncie de ri$mul de admini)$rare
Medicamen$ul #"rma de !re,en$are M"d de aciune Cale de admin4 oral - i9m9 Ri$m de admini)$rare <F< 8m&F@&9 >-:; 6F< 8m&F@&9 :;-:>

+#onia#ida 6*7

tb9 de :;; mg %i @;; bactericid mgA sol9 apoas 6:;; mg-ml7 cps de :>;. @;; mg bactericid tb9 de E;; mg. cps de bacteriostatic =>; mg

/i"ampicina 6/7 Etambutol 6E7

0ral 0ral i9m9. i9$9 0ral

:; :>-=> =; =;-@;

:; @;->; =; @>- E;

Streptomicina 6SM7 sol9 apoas. "iole de : bactericid g Pira#inamida 6K7 tb9 de >;; mg bactericid

Combinaiile )n do#e "i2e de medicamente antituberculoase includ cel puin +#onia#ida %i /i"ampicina9 Sunt recomandate )ntruc4t asigur cre%terea complianei %i pre$in monoterapia accidental care ar putea produce chimiore#istena9
Ta%el 5' D",ele ma(ime admi)e la medicamen$ele an$i TB Medicamentul +#onia#ida I-I @;;mg

o#a @-I F;;mg 17

/i"ampicina Pira#inamida Etambutol Streptomicina

?;;mg =;;;mg :?;;mg :g

?;;mg @;;;mg =;;;mg :g

Re&imuri $era!eu$ice /egimurile de chimioterapie "olosite pentru tratamentul T& sunt standardi#ate %i de scurt durat9 Pentru "iecare pacient care )ncepe un tratament antituberculos se completea# "i%a de tratament 6Ane2a :;79 Pentru a "acilita comunicarea pe plan internaional. au "ost stabilite coduri-simboluri care permit identi"icarea regimurilor terapeutice. asocierea de medicamente recomandate. etc9 1n regim terapeutic are = "a#eB o "a# iniial-intensi$ %i una de continuare9 Ci"ra plasat )naintea "a#ei repre#int durata acesteia )n luni9 (iterele )nscrise )n parante#e repre#int medicamentele combinate )n do#e "i2e utili#ate9 Numrul ce apare subscris dup literele din parante# indic numrul de do#e pe sptm4n9 ac acest numr nu e2ist. )nseamn c tratamentul se administrea# #ilnic 6sau ? din I #ile. e2clu#4nd duminica79 E2empluB =6*/7KE-E6*/7@ "a#a iniial durea# = luniA )n aceast "a# se administrea# #ilnic +#onia#ida %i /i"ampicina )n "orma combinat %i do# "i2. asociate cu Pira#inamida %i Etambutol )n "orme de pre#entare %i administrare separatA "a#a de continuare durea# E luniA )n aceast "a# se continu administrarea +#onia#idei %i /i"ampicinei )n "orm combinat %i do# "i2. cu un ritm de administrare de @ ori sptm4n9

#i&ura G' 0im%"luri *"l")i$e 1n )c.ema de $ra$amen$ %edicamente separate administrate &ilnic

%edicamente in com inatii

%edicamente in com inatii

8H R9

Z E F

> 8H R9

#um$rde $ra$amen$ 1n *uncie de *"rma de %"al Ta%el 6' Ca$e&"rii de luni Re&im #"rm de TB

#um$r 'e 3 ori pe de luni sapt$m(n$ A)"ciere de medicamen$e #a,a de c"n$inuare 6F< E */ @ */ O%)' la ca#urile e2trapulmonare se$ere.

#a,a de a$ac <F< I Pulmonar. ca# nou E2trapulmonar. ca# nou = */KE sau = */KSP O%)' la ca#urile cu "rotiu po#iti$ la T=B @ */KE6S7

La copii (0- 14 ani) se poate renuna la administrarea Etam utolului sau a !treptomicinei" 18

"a#a de continuare se prelunge%te la ?-:; luni II Pulmonar MR la prim retratament recidi$e la ca#uri la care nu sa con"irmat o chimiore#isten. e%ec al tratamentului iniial tratament dup abandon Individu7 ali,a$ Cazuri de T" M+, sau de reac ii adverse severe -entru aceast categorie sunt recomandate regimuri individualizate# = */KSE R : */KE O%)' sunt necesare antibiograme "iabile preterapeutic %i la ca#urile )nc po#iti$e la T@ > */E

Administrarea tratamentului se "ace iniial )n spital. ulterior )n ambulator. sub directa obser$are p4n la )ncheierea acestuia9 Spitali#area ca#urilor de T& pulmonara cu microscopie negati$a %i e2trapulmonar trebuie s "ie limitat numai la ca#urile se$ereA e2ist posibilitatea reducerii duratei de spitali#are chiar la ca#urile pulmonare cu microscopie po#iti$ dac tratamentul direct obser$at poate "i administrat )n ambulator9 Tra$amen$ul TB la$en$e se re"er la persoanele cunoscute a "i in"ectate cu MT dar care nu sunt bolna$e de T&9 Acesta nu este recomandat de rutin. a$4nd )n $edere problemele ridicateB necesitatea e2cluderii T& ca boala. necesitatea asigurrii complianei la tratament. numrul mare de persoane in"ectate. costurile %i personalul necesar. e$idena acestor ca#uri. etc9
Ta%elul >' Indicaiile $ra$amen$ului TB la$en$e #ac$"rul de ri)c Contaci )n $4rsta de p4n la :> ani ai pacienilor cu T& pulmonar cu microscopie po#iti$9 +n"ecia *+, &olna$i cu a"eciuni cronice cu risc important de imunodepresie Re,ul$a$ul reaciei cu$ana$e la PPD S:; mm S> mm S:; mm

3nainte ca ace%ti pacieni s "ie tratai. se $a e"ectua o anamne# atent. e2amen clinic %i radiogra"ic pentru e2cluderea unei T& acti$e %i pentru obinerea de in"ormaii asupra chimiosusceptibilitatii MT a sursei de in"ecie9 Re&imul )$andard "olositB cu * . > mg -Mc 6ma29@;;mg7. :; mg -Mgc la copii. )n administrare #ilnica. timp de F luni 6:= luni la *+,R79 Monitori#area tratamentului pre$enti$ se "ace prin e2amen clinicA controlul lunar al "unciei hepatice %i renale se recomand )n ca#ul )n care se suspicionea# e"ecte secundare sau la pacienii care au a"eciuni hepatice sau renale croniceA se $a )ntrerupe administrarea medicamentelor dac AST sau A(T au $alori de > ori mai mari dec4t normalul sau pacienii sunt simptomatici 6anore2ie. greuri. $rsturi. "icat sensibil la palpare79 Pentru a spori compliana la tratament se $a discuta cu pacientul. cu prinii. se $a aplica 0T. se $or acorda stimulente9 M"ni$"ri,area $ra$amen$ului Monitori#area e$oluiei esteB ClinicB cre%tere )n greutate. a"ebrilitate. dispariia tusei /adiologicB reducerea ca$itilor. %tergerea in"iltratelor. "ibro#area nodulilor &acteriologic

Ta%el I' Peri"dici$a$ea m"ni$"ri, rii ev"luiei )u% $ra$amen$ !rin c"n$r"lul )!u$ei 8micr")c"!ie +i cul$ura9 Momentul controlului Categoria + Categoria ++ +ndi$iduali#at

!e recomand$ e)ectuarea lunar$ sau la dou$ luni a e*amenului microscopic +i culturilor pentru pacienii multidro, re&isteni- anti io,rama nu se .a repeta dec(t
Q

19

(a momentul diagnosticului 6@ produse7 (a s"4r%itul "a#ei iniiale 6= produse7 3n "a#a de continuare 6= produse7 (a s"4r%itul tratamentului 6= produse7

T; T= T> T?
Q

T; T@PP T> TC

T; T=

E2amenul clinic %i radiologic au numai un rol orientati$ )n monitori#area e$oluiei sub tratament9

Reaciile adver)e +i in$eraciunea cu al$e medicamen$e Sunt detaliate )n Ane2a ::9 Tra$amen$ul TB 1n 0i$uaii 0!eciale 34 Tu%ercul",e la !er)"ane in*ec$a$e HIV PrincipiiB Tratamentul $a "i instituit )n colaborare cu medicul in"ecionist care tratea# pacientul *+,9 Se administrea# schemele terapeutice standard9 /spunsul terapeutic cel mai bun se obine dac schema terapeutic include * %i /A / este indicat pe toat durata tratamentuluiA )n ca#ul )n care se administrea# antiretro$irale care inter"era cu /i"ampicina. dac este posibil se am4na iniierea tratamentului antiretro$iral. dac nu. se $or asocia cele = terapii. a$4nd )n $edere interaciunea dintre / %i antiretro$iraleA )n "a#a de continuare se recomand )n acest ca# asocierea *E p4n la F luni9 /i"abutina poate "i administrat )n do#a de :;- =; mg-Mgc-#i. )n locul /i"ampicinei. la pacienii care primesc terapie anti retro$iral9 54 Tu%ercul",a la c"!il Medicamentele antiT& eseniale "olosite )n terapia copilului sunt identice cu cele utili#ate la adult9 Etambutolul nu este recomandat la $4rste mici deoarece la aceast $4rst copilul nu sesi#ea# modi"icrile "unciei $i#uale9 Etambutolul )n do#e de :> mg-Mg-#i este bine tolerat dup $4rsta de > ani9 3n comparaie cu Streptomicina. care administrat in5ectabil este dureroas. Etambutolul are %i a$anta5ul administrrii orale9 64 Tu%ercul",a +i )arcina ac "emeile bolna$e de T& sunt %i )nsrcinate li se administrea# medicamentele antiT& eseniale 6*/KE7 e2cept4nd Streptomicina. care este ototo2ic pentru "t %i este inter#isa )n timpul sarcinii9 'ra$ida $a primi %i :;-=; mg Pirido2in-#i9 +nstituirea tratamentului antituberculos nu repre#int o indicaie pentru a$ortul terapeutic9 Alptarea este permis. mama ne)ntrerup4nd tratamentul antiT&9 Administrarea chimioterapiei pre$enti$e $a "i luat )n considerare )n "uncie de status-ul bacteriologic al mamei %i de momentul instituirii tratamentului antituberculos al acesteia9 3n ca#ul )n care mama are e2amen bacteriologic po#iti$ la e2aminarea microscopic a sputei in momentul na%terii. sau chiar dac e negati$at. dar nu a incheiat tratamentul antituberculos. se poate lua )n considerare administrarea chimioterapiei pre$enti$e cu +#onia#id a nounscutului. cu atenta monitori#are a "unciei hepatice a acestuia %i asocierea de pirido2in9 ,accinarea &C' $a "i am4nat p4n la terminarea chimioterapiei pre$enti$e %i numai dup testarea la tuberculin a sugarului9 dup$ 6 luni de meninere a po&iti.it$ii sau la indicaii speciale" Q /n ca&ul po&iti.it$ii se repet$ dup$ o luna0 timp 1n care se continua )a&a intensi.$"
20

>4 C"n$race!ia "ral 1n TB /i"ampicina interacionea# cu medicaia contracepti$ oral sc#4nd ni$elul de protecie a anticoncepionalelor9 0 bolna$ de T& acti$a se2ual trebuie s"tuit s utili#e#e = mi5loace contracepti$e dintre care unul mecanic9 I4 TB +i %"lile .e!a$ice *. / %i K au e"ecte hepatoto2ice9 intre acestea K are cea mai mare acti$itate hepatoto2ic9 in acest moti$ la bolna$ii cu a"eciuni hepatice cu citoli#a se recomanda e$itarea administrrii K9 ac )n timpul administrrii tratamentului apare citoli#a hepatic 6cu $alori ale transamina#elor de cel puin > ori mai mari7 se )ntrerupe tratamentul p4n la normali#area probelor hepatice 6I-:; #ile7 %i se reia cu do#e sc#ute =-@ #ile %i apoi cu do#a )ntreaga9 Terapia antiT& la bolna$ul hepatic include */ %i alte = chimioterapice "r hepatoto2icitate 6e2empluB S %i E79 3n aceasta situaie se $a prelungi tratamentul p4n la F-:= luni Nu e2ist consens terapeutic pentru hepatita $iral acut9 1nii autori recomand )ntreruperea tratamentului antiT& p4n la $indecarea hepatitei. alii recomand pentru "a#a iniial =*SE %i pentru "a#a de continuare ?-F*E9 3n ca#ul constatrii cre%terii $alorilor transamina#elor hepatice la $alori de > ori mai mari dec4t $alorile normale. se $a )ntrerupe tratamentul antiT& p4n la normali#area re#ultatului probelor biologice. dup care se reia tratamentul antituberculos9 Atitudinea $a "i indi$iduali#ata )n "uncie de "iecare pacient9 G4 TB la %"lnavul cu in)u*icien renal *. / %i K se administrea# )n do#e normale9 S %i E se elimin pe cale renal. moti$ pentru care se $or "olosi do#e mici 6)n "uncie de clearance-ul la creatinin7 %i se $a monitori#a "uncia renal pe durata tratamentului cu aceste medicamente9 Acestor pacieni li se recomand administrarea K. E %i S de @ ori pe sptm4n9 (a bolna$ii hemodiali#ati. medicaia antiT& se administrea# imediat dup %edina de hemodiali#9 Tra$amen$ul un"r *"rme )!eciale de TB e($ra!ulm"nar 3n tuberculo#a e2trapulmonar. abordarea terapeutica este multidisciplinar9 34 Menin&i$a TB Etambutolul %i Streptomicina au o penetrabilitate redus la ni$elul meningelui9 Penetrabilitatea acestora este ameliorat )n condiiile meningelui in"lamat9 in aceste moti$e aceste medicamente se $or utili#a doar )n situaii de necesitate %i )n special )n "a#a iniial9 *B :> mg-Mg-#i. KB E; mg-Mg-#i. /B =; mg-Mg-#i. SB E; mg-Mg-#i. EB =; mg-Mg-#i9 Pentru obinerea unor concentraii e"iciente )n (C/ %i )n esuturile intracraniene se recomand "olosirea unor do#e mai mariB 3n "a#a iniial. pe o perioad de = luni. se recomand E antituberculoaseB *. /. K. S sau E9 3n "a#a de continuare se recomand E-:; luni. = antituberculoaseB *. /9 Corticoi#ii se recomand de rutin sub "orm de prednison. = mg-Mg-#i 6nedep%ind ?; mg-#i7 pe o perioad de @-E sptm4ni. dup care se reduce progresi$ do#a. cu )ntreruperea tratamentului )n :-= sptm4ni9 54 Pericardi$a TB
21

Se recomand terapie standardi#ata cu regim +A se asocia# corticoterapia : mg-Mg-#i. timp de E sptm4ni. cu scderea progresi$ a do#ei )n urmtoarele I sptm4ni. durata total a corticoterapiei "iind de :: sptm4ni9 64 TB ")$e"ar$icular Tratament cu "a#a intensi$ cuprin#4nd E medicamente antituberculoase 6*. /. K. E7 timp de = luni %i tratament de continuare cu *. / )n urmtoarele I luni9 1neori este necesar tratamentul chirurgical sau ortopedic9 >4 TB &an&li"nar A$4nd )n $edere caracteristica MP a le#iunilor din T& ganglionar care presupun penetraia di"icila a antituberculoaselor la ni$elul maselor ca#eoase. tratamentul se poate prelungi p4n la F luni9 I4 Em!iemul TB Necesit asocierea tratamentului medicamentos antituberculos cu cel chirurgical9 Tu%ercul",a cu &ermeni re,i)$eni la medicamen$ele an$i$u%ercul"a)e Pentru identi"icarea spectrului de sensibilitate al tulpinilor de MT i#olate. este esenial e"ectuarea corect a testelor de sensibilitate la medicamentele antituberculoase9 Suspiciunea de re#isten la medicamentele antituberculoase poate "i clinic. dar certitudinea este dat de re#ultatul testului de sensibilitate in $itro9 6antibiograma 8 A&'79
Tabelul ? 8 Tipuri de chimiore#istene )n "uncie de re#istenele identi"icate la testele de sensibilitate in $itro9 Ti! de c.imi"re,i)$en Re,i)$ena la Monorezistena Polirezistena Multidrogrezistena MDR Rezistena extensiv XDR o singur substan = sau mai multe substane 6e2clu#4nd combinaia *+NR/MP7 *+NR/MP cu sau "r re#isten la alte substane *+N R /MP asociat cu re#isten la o Tuinolon %i un drog in5ectabil de linia a ++-a

3n "uncie de istoricul terapeutic al pacientului. se de"inesc urmtoarele tipuri de chimiore#istenteB Chimiorezistena primar 6iniial7 este chimiore#istena identi"icat la pacieni netratai anterior9 3n acest ca# este $orba de o sursa de in"ecie cu bacili re#isteni9 Chimiorezistena secundar 6chimiore#istena identi"icat la pacienii tratai anterior7 este de"init ca re#istena care apare prin selecia de mutani chimiore#isteni. )n urma unui tratament 6tratamentul anterior este de"init ca tratamentul pentru tuberculo#a acti$ mai mult de o lun79 3n ca#ul monore#istenei la * sau /. se recomand prelungirea tratamentului antituberculos p4n la := luni )n ca#ul re#istenei la * %i :C luni )n ca#ul re#istenei la /9 Tra$amen$ul TB mul$idr"&re,i)$en$e MDR7CDR7TB Tratamentul T& multidrogre#istente are importan practic deosebit datorit costurilor mari pe care le implic %i a di"icultilor pro$ocate de durata prelungit. cu medicamente greu de tolerat9 3n aplicarea PNCT se $or respecta recomandrile din ./idul pentru managementul cazurilor de tuberculoza multidrog rezistenta 0T" M+,1. ediia =;;> care cuprinde principiile generale de diagnostic %i )ngri5ire a ca#urilor de T& produs cu germeni re#isteni la medicamentele antituberculoase eseniale9

22

Pentru a e$ita erorile generate de utili#area neraional a medicamentelor de linia a ++-a. orice tratament cu aceste medicamente nu $a putea "i )nceput dec4t dup discutarea )n colecti$ul medical al unitii sanitare respecti$e %i cu a$i#ul CTJ9 Toate ca#urile de M /- T&. respecti$ de X /- T& propuse spre internare -cu acordul coordonatorului tehnic 5udeean - )n centrele de e2celen &ucure%ti %i &isericani $or trebui discutate )n GComisia M /H care "uncionea# pe l4ng aceste centre9 Se recomand internarea tuturor pacienilor )n uniti spitalice%ti care $or "i autori#ate s e"ectue#e tratament cu medicamente de linia a ++-a9 Centrele speciali#ate de tratament al T& chimiore#istente 6de la &ucure%ti. din cadrul +nstitutului de Pneumo"ti#iologie JMarius NastaH %i de la &isericani 5udeul Neam7 trebuie $alori"icate pentru tratamentul unui numr c4t mai mare de pacieni )n "a#a intensi$a9 Alte uniti spitalice%ti care au !rimi$ )au $or primi autori#area s e"ectue#e tratament cu medicamente de linia a ++-a trebuie s aib posibilitatea s e"ectue#e in$estigaiile bacteriologice necesare monitori#rii )ntr-un laborator cu control al calitii asigurat9 e asemenea. unitile respecti$e trebuie s aib asigurate msuri corespun#toare de control al transmiterii in"eciei antituberculoase9 Pacienii r m=n )!i$ali,ai "%li&a$"riu cel !u$in !=n la ne&a$ivarea micr")c"!ica a )!u$ei4 Pentru pacienii la care colecti$ul medical sau comisiile care "uncionea# )n centrele M / a stabilit c nu au resurse terapeutice. se recomand luarea tuturor msurilor necesare prin soluii de i#olare a ca#urilor pentru limitarea transmiterii in"eciei9 (a aceast categorie de pacieni se $a e$ita administrarea medicamentelor antituberculoase care nu au dec4t rolul de a induce "enomene secundare %i cheltuieli ne5usti"icate "r a aduce nici un bene"iciu terapeutic9 3ntruc4t )n tratamentul pacienilor cu T& M /-X / se utili#ea# medicamente mai puin acti$e. mai greu de tolerat. mai scumpe %i cu reacii ad$erse mai "rec$ente. se impune respectarea anumitor reguliB administrarea medicamentelor trebuie s "ie #ilnic. direct obser$at pe toat durata tratamentului9 )nceperea tratamentului se poate "ace cu scheme terapeutice. empirice sau indi$iduali#ate. )n "uncie de spectrul de sensibilitate al tulpinii i#olate9 tratamentul trebuie s cuprind cel puin @ medicamente antituberculoase 6pre"erabil E sau >7 la care bacilii s-au do$edit a "i sensibili sau. )n lipsa antibiogramei. minim @ medicamente care nu au "ost )nc administrate bolna$ului %i care nu pre#int re#isten )ncruci%at cu cele "olosite anterior9 3n ca#ul cunoa%terii sensibilitii germenilor pentru ca#ul surs de in"ecie. se recomand )nceperea tratamentului )n "uncie de aceast in"ormaie9 Medicamentele cel mai greu tolerate pot "i )mprite )n cel mult = pri#e9 Se pre"er administrarea unei do#e )nainte de culcare 6numai pentru pacienii internai )n spital. sub direct obser$aie79 /egimul de tratament indi$iduali#at utili#at pentru tratamentul T& multidrog re#istenteB :9 Are o "a# iniial empiric, p4n la "inali#area A&' la medicamentele de linia + %i a ++-a de la T2, apoi schema se adaptea# )n "uncie de re#ultatele A&'9 =9 )tabilirea regimului de tratament se ba#ea# pe A&' e"ectuat pentru medicamentele de linia + %i a ++-a 6*-/-K-E-S-D-PTM-CS-U-PAS7 )ntr-un (N/9 @9 3n "a#a intensi$ se "olosesc >-I medicamente considerate a "i e"iciente9 E9 Schema $a cuprinde un medicament in5ectabil 6Sm-AM-Dm. Capreomicina79 >9 Medicamentul in5ectabil se administrea# #ilnic p4n la con$ersia culturii. apoi cel puin )nc ? luni dup con$ersia culturii. de pre"erat tot #ilnic9
23

?9

3n "a#a de continuare se administrea# pe cale oral E medicamente la care sensibilitatea este pstrat. pe toat durata tratamentului9 I9 Tratamentul se "ace )n spital sau )n Centrul M / p4n la con$ersia )n cultur 6minim = culturi consecuti$e negati$e79 ?4 Dura$a "!$im de )!i$ali,are !en$ru $u%ercul",a mul$idr"&re,i)$en$a 8TB MDR9 e)$e de 35; de ,ile2 c"n*"rm Ane(ei 3J a N"rmel"r me$"d"l"&ice de a!licare a C"n$rac$ului7cadru !rivind c"ndiiile ac"rd rii a)i)$enei medicale 1n cadrul )i)$emului de a)i&ur ri )"ciale de ) n $a$e !en$ru anul 5;;? F9 urata tratamentului este de :C luni dup con$ersia )n cultur9 :;9 3n ambulatoriu tratamentul se $a continua obligatoriu sub direct obser$are9 ::9 o#ele "olosite $or "i do#e ma2imale9 aza iniiala! empiric "p#n la sosirea unei $%& 'ia(ile de la )*R+, Pacientul suspect de a a$ea T& M / sau pacientul identi"icat cu re#istenta */. p4n la obinerea re#ultatelor antibiogramei de linia a ++-a. $a )ncepe tratamentul dup o schem stabilit empiric. pe ba#a datelor pri$ind tratamentele anterioare sau pe ba#a spectrului de sensibilitate cunoscut al sursei de )mboln$ire9 Stabilirea unui regim empiric. at4t )n spital c4t %i )n ambulator. se poate "ace numai cu a$i#ul colecti$ului medical al unitii cu paturi sau al celui de la ni$el 5udeean. ce se )ntrune%te periodic. %i-sau cu a$i#ul coordonatorului tehnic 5udeean al PNCT sau a Comisiei M / de la ni$el 5udeean9 Pentru "iecare pacient cu M /-X /-T& care )ncepe un tratamentul se completea# G!i%a de tratamentH pentru ca#ul cu M /-T& %i G!i%a de monitori#are a e$oluiei sub tratamentH a pacientului cu M /-T& 6Ane2a :=79 3n ca#ul )n care se presupune c germenii mai sunt sensibili la medicamente de linia +. acestea se recomand a "i "olosite 6EM&. PKM. SM79 3n situaia )n care nu e2ist certitudinea c este $orba de T& M /. dar e2ist "oarte mare probabilitate. se recomand ca )n schem s se utili#e#e numai medicamente de linia + %i a ++-a )n a"ara *+N %i /MP. urm4nd ca )n ca#ul identi"icrii unei sensibiliti la /MP %i-sau *+N s se modi"ice schema9 (a pacienii care au a$ut e%ecuri repetate dup mai multe reluri de tratament cu medicamente de linia +. sensibilitatea la aceste medicamente este puin probabil9 3n acest ca# se recomand regimuri empirice care s cuprind cel puin trei medicamente neutili#ate9 Pentru pacienii cu multiple tratamente cu medicamente de linia + %i a ++-a. regimul de tratament $a conine pe c4t posibil medicamente care nu au "ost disponibile p4n )n pre#ent )n /om4nia 6Capreomicina. PAS7 %i medicamente ce nu au "ost "olosite de ctre pacient9 Pentru pacienii la care nu se pot )ntocmi scheme de tratament cu cel puin @ medicamente acti$e. se poate a$ea )n $edere %i asocierea Claritromicinei sau Amo2icilinei cu inhibitori de &eta-lactama#9 (a pacienii la care nu se poate )ntocmi o schem empiric cu cel puin @ medicamente neutili#ate anterior pe ba#a datelor de anamne# terapeutic. pentru a e$ita riscul de monoterapie este pre"erabil s nu se iniie#e tratamentul empiric %i s se a%tepte re#ultatul antibiogramei9 aza de tratament individualizat pe (aza rezultatelor anti(iogramei Se )ncepe dup obinerea A&' "iabile 6)ntr-un (N/79 +nterpretarea se $a "ace in4nd cont de conte2tul clinic %i de e$oluia bacteriologic a bolna$ului9 e e2emplu. )n ca#ul )n care un pacient de$ine negati$ M %i C sub un tratament empiric. cu e$oluie clinic %i /2 "a$orabile. iar A&' indic re#isten la medicamentele "olosite )n schem. este recomandabil s nu se modi"ice schema e"icient9

MANAGEMENTUL MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOA0E

24

Managementul medicamentelor presupune patru "uncii "undamentaleB 0elecie 8 repre#int alegerea unor medicamente de calitate. e"iciente %i cu do#a5e adec$ate9 Se pre"er )n general produse cu do#a5 mare pe unitate terapeutic %i combinaii )n do#e "i2e Pr"curare 8 const )n cuanti"icarea necesarului de medicamente. alegerea metodei de procurare. organi#area licitaiilor. stabilirea clau#elor contractuale. asigurarea respectrii termenilor contractului de ctre "urni#ori %i asigurarea calitii medicamentelor9 Di)$ri%uie 8 include proceduri $amale )n ca#ul medicamentelor importate. controlul stocului. managementul re#er$elor %i li$rarea medicamentelor ctre depo#itele de medicamente. unitilor sanitare %i "urni#orilor de ser$icii de sntate9 U$ili,are 8 diagnosticare. prescriere. administrare %i consum corect al medicamentului9 Cele mai multe dintre medicamentele de linia + sunt utile numai pentru tratamentul T&9 3n cadrul subprogramului curati$ GTratamentul bolna$ilor cu tuberculo#H achi#iia medicamentelor %i materialelor sanitare speci"ice se e"ectuea# de ctre unitile sanitare care derulea# subprogramul )n con"ormitate cu legislaia )n domeniul achi#iiilor publice. )n limita bugetului alocat9 Sumele pre$#ute cu aceast destinaie sunt asigurate din bugetul !ondului naional unic de asigurri sociale de sntate )n ba#a contractelor )ncheiate distinct. cu casele 5udeene de asigurri de sntate9 (ista cuprin#4nd denumirile comerciale ale medicamentelor. pentru care nu se stabile%te pre de re"erin. a"erente denumirilor comune internaionale aprobate prin hotr4re a gu$ernului. precum %i materialele sanitare speci"ice care se acord bolna$ilor bene"iciari ai subprogramului curati$ GTratamentul bolna$ilor cu tuberculo#H se aprob prin ordin comun al ministrului sntii publice %i al pre%edintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate9 Eliberarea medicamentelor se "ace prin "armaciile cu circuit )nchis ale unitilor sanitare. pe ba# de condic. at4t pentru tratamentul spitalicesc c4t %i pentru cel ambulatoriu9 Medicul pneumolog din ambulatoriu recomand schema de tratament %i prescrie lunar medicamentele pentru bolna$ii a"lai )n tratament %i sptm4nal sau ori de c4te ori este ne$oie pentru bolna$ii care intr )n tratament9 3n ca#ul pacienilor care primesc tratamentul la ni$elul P!. medicamentele sunt pstrate )n camera de tratament %i administrate de ctre cadrul medical special instruit din P!9 Pentru pacienii care nu pot urma tratament direct obser$at la ni$elul P! din di$erse cau#e. acesta este administrat sub direct obser$are de ctre o persoan special instruit care )%i asum responsabilitatea corectitudinii administrrii6membri ai "amiliei. )n$tori. preoi. asisteni sociali din comunitate. asisteni medicali comunitari7 sau de ctre medicul de "amilie9 Medicul de "amilie ridic lunar. personal sau prin intermediul unui delegat. de la P!. medicamentele antituberculoase pentru bolna$ii pe care )i are )n supra$eghere- tratament9 (e pstrea# )n cabinet. )n plicuri indi$iduale %i le administrea# sub direct obser$aie. consemn4nd administrarea "iecrei do#e )n "i%a de tratament9 (a )ncheierea tratamentului. "i%a de tratament completat cu "iecare do# administrat. $a "i dus la P!9 3n cadrul proiectului 0TS plus. medicamentele de linia a ++-a sunt selectate. distribuite %i utili#ate dup reguli care corespund cerinelor internaionale ale 0MS %i 'reen (ight Committee )n cadrul unui sistem propriu "inanat de ctre !ondul 'lobal de lupt contra T&. S+ A %i malariei9 Medicamentele antituberculoase necesare reali#rii chimiopro"ila2iei la persoanele cu risc se achi#iionea# din "onduri gestionate de MSP. prin intermediul AJSP9 1nitile sanitare care derulea# subprogramul GTratamentul bolna$ilor cu tuberculo#H au obligaia gestionrii e"iciente a mi5loacelor materiale %i bne%ti. a organi#rii e$idenei contabile a cheltuielilor %i a organi#rii e$idenei nominale. pe ba#a codului numeric personal. a bene"iciarilor programului9

EVALUAREA REZULTATULUI TRATAMENTULUI

25

0rice ca# de T& )nregistrat $a "i e$aluat )n momentul )n care se cunosc toate in"ormaiile necesare e$alurii. dar nu mai t4r#iu de := luni de la data declarrii9 3n momentul e$alurii se completea# G!i%a de e$aluare a tratamentului antitube rculosH 6Ane2a
:@79 Tabelul IB Categoriile de e$aluare a re#ultatului tratamentului Ca$e&"rie Vindeca$ 8V9 De)criere Pacientul cu T& pulmonar con"irmat bacteriologic. care a urmat o cur complet de tratament %i care este negati$ la s"4r%itul tratamentului %i cel puin la )nc un control anterior9 Pacientul care a urmat o cur complet de tratament. dar care nu are criteriile pentru a "i e$aluat ca $indecat sau e%ec 6"ie nu a "ost con"irmat bacteriologic. "ie nu are dou controale bacteriologice. din care unul la s"4r%itul tratamentului %i cellalt cu o oca#ie anterioar sau locali#area bolii a "ost e2trapulmonar79 Ca#ul care rm4ne po#iti$ la e2amenul bacteriologic dup E luni de tratament corect administrat. sau ca#ul iniial negati$ la e2amenul bacteriologic %i care de$ine po#iti$ la controlul de la terminarea "a#ei intensi$e a tratamentului $or "i e$aluate ca JE%ecH9 Ca#urile e$aluate ca JE%ecH $or "i re)nregistrate imediat ca J/etratament pentru e%ecH 6sau ca#uri JCroniceH dac e%ecul a "ost constatat )n cursul sau la s"4r%itul unui retratament7 %i $or )ncepe o cur de retratament cu regimul ++ sau indi$iduali#at )n "uncie de re#ultatul A&'9 Pacientul care a )ntrerupt tratamentul mai mult = luni consecuti$e sau mai mult de =;< din totalul pri#elor indicate9 Pacienii cu )ntreruperi ale tratamentului mai scurte de = luni. $or recupera pri#ele omise la s"4r%itul "a#ei de tratament )n care acestea au "ost )nregistrate. dar nu mai mult de =;< din numrul total al pri#elor9 Deceda$ 8D9 Pacientul care decedea# din orice cau# )n timpul tratamentului pentru T&9 (a aceste ca#uri se $a meniona )ntr-o rubric special cau#a decesuluiB T& 6simbol pentru e$aluareBH H7 sau alt cau# 6simbol pentru e$aluareBHdH79 Ca#urile declarate post-mortem $or "i imediat e$aluate ca decedate9 Mu$a$ 8M9 Pierdu$ 8P9 Pacientul trans"erat dup )nregistrare %i declarare. )n timpul tratamentului antituberculos. )ntr-un alt P! pentru continuarea tratamentului9 Pacientul care a abandonat tratamentul %i care nu mai este gsit la adresa cunoscut pentru a "i recuperat9

Tra$amen$ c"m!le$ 8T9

E+ec 8E9

A%and"n 8A9

C"n$inu Pacientul care )%i continu tratamentul peste := luni9 $ra$amen$ul 8C9 -acien ii care nu au luat deloc tratament antiT" la 34 luni de la nregistrare, vor fi evalua i ca (5bandon' sau (-ierdut'# Tabelul CB Categoriile de e$aluare "inal a pacienilor cu T& M / Ca$e&"rie Vindeca$ De)criere 1n pacient M / careB a e"ectuat o cur complet de tratament con"orm protocolului rii 6)n /om4nia. programul 0TS plus pre$ede continuarea tratamentului )nc :C luni dup con$ersie7A este negati$ )n cultur )n ultimele := luni de tratamentA a a$ut minimum > culturi e"ectuate )n ultimele := luni de tratament9

Ca excep ie, un pacient poate fi considerat vindecat c/iar dac are numai o cultur pozitiv n acest interval, dar nu are semne clinice sau ,x de activitate# 26

Ca$e&"rie Tra$amen$ 1nc.eia$

De)criere 1n pacient M / careB a )ncheiat tratamentul )n acord cu protocolul programului 0TS plus. dar nu )ndepline%te criteriile pentru a "i e$aluat $indecat sau e%ec datorit lipsei re#ultatelor bacteriologice9 1n pacient cuB mai mult de o cultur po#iti$ )n ultimele := luni de tratament. dintr-un minimum de > culturi e"ectuate )n ultimele := luniA sau una dintre ultimele @ culturi "inale este po#iti$A sau culturi persistent po#iti$e %i deci#ia clinic de a )ntrerupe tratamentulA sau pacieni la care se decide )ntreruperea de"initi$ a tratamentului datorit intoleranelor la medicamente9 a )ntrerupt tratamentul pentru = luni consecuti$e sau mai mult i s-a oprit tratamentul de ctre clinician datorit numeroaselor )ntreruperi. mai scurte de = luni9

E+ec

A%and"n

1n pacient careB

Deceda$

Mu$a$ Pierdu$

Pacientul cu M /-T& care decedea# pe parcursul tratamentului. indi"erent de cau# 6pentru aceste ca#uri se $a )nscrie )ntr-o rubric special cau#a decesuluiB T& sau alt cau#79 Pacientul cu M /-T& care se mut )ntr-o alt unitate teritorial )n timpul tratamentului9 Pacientul cu M /-T& care )ntrerupe tratamentul %i care nu mai poate "i recuperat. )ntruc4t nu mai locuie%te la adresa cunoscut9

A$i$udinea de urma$ 1n ca, de a%and"n' ca# po#iti$ )n microscopieB se e$aluea# tratamentul anterior GabandonH. se re)nregistrea#A ca#ul ca Gretratament dup abandonH %i se )ncepe o nou cur de tratamentA ca# negati$ la microscopieB po#iti$ la culturB se e$aluea# tratamentul anterior GabandonH. se re)nregistrea# ca Gretratament dup abandonH %i se )ncepe o nou cur de tratamentA negati$ la culturB se menine )n obser$aie prin control bacteriologic cel puin trimestrial timp de : an %i ori de c4te ori e ne$oie9 ac se po#iti$ea# )n microscopie sau cultur se re)nregistrea# ca Gretratament dup abandonH %i se )ncepe un nou tratament9

PREVENIA TUBERCULOZEI
34 Vaccinarea BCG ,accinarea &C' este o metod de imuni#are acti$ prin care se reali#ea# o pro"ila2ie antituberculoas relati$. care nu )mpiedic in"ectarea cu MT %i nici nu )ntrerupe lanul epidemiologic al bolii9 Indicaiile vaccin rii 3n /om4nia2 &C' $i#ea# obligatoriu doar nou-nscuii9 ,accinarea se e"ectuea# nediscriminatoriu la toi nou-nscuii. la $4rsta de E-I #ile 6dac nu e2ist contraindicaii7. )nainte de e2ternarea din maternitate %i "r testare tuberculinic prealabil9 ac din di$erse moti$e nou-nscutul nu a putut "i $accinat )n maternitate %i nu pre#int contraindicaii. urmea# s "ie recuperat $accinal de ctre medicul de "amilie. p4n la $4rsta de @ luni. "r testare tuberculinic9

27

Controlul "ormrii cicatricei post $accinale post &C' se e"ectuea# dup $4rsta de ? luni a sugarului. de ctre medicul de "amilie. cu oca#ia e2aminrilor de bilan9 /epetarea $accinrii nu se 5usti"ic9 /e$accinarea s-a sistat )n /om4nia din anul :FFC9 Tehnica $accinrii &C' este detaliat )n Ane2a :E9 54 C.imi"!r"*ila(ia Scopul chimiopro"ila2iei T& este de a )mpiedica de#$oltarea unei tuberculo#e acti$e la persoanele care au $enit )n contact cu o surs de in"ecie 6bolna$ cu T& pulmonar cu microscopie po#iti$79 Se adresea# )n special copiilor. adolescenilor 6:=-:? ani7 %i tinerilor 6p4n la:F ani79 3n stabilirea indicaiilor de administrare a chimiopro"ila2iei se ine cont de urmtoarele criterii de interpretare a testului cutanat la PP 6Tabel F7. dar %i de $4rsta %i starea de imunitate a persoanei e2aminateB
Tabelul FB +nterpretarea testului cutanat la PP DIMEN0IUNI REZULTAT INTRADERMOREACIE < > mm >-F mm NE'AT+, NE'AT+, )n general dar P0K+T+,B subieci *+,-S+ A 3N 0+E(N+CB contact recent %i repetat cu un ca# de T& pulmonar &DR P0K+T+, dac este un "actor de risc P0K+T+,

:;-:I mm > :C mm

Indicaiile c.imi"!r"*ila(iei' Primul !a) e)$e e(cluderea TB ac$ive 34 n"u7n )cui din *"carul de TB Pentru detalii se $a consulta ghidul diagnosticului T& la copil. capitolul +,9 54 c"!ii ;7 3> ani' cei cu + / po#iti$. timp de cel puin ? luniA cei cu + / negati$ sau )ndoielnic timp de @ luni apoi repeta + /9 3n ca# de $ira5 tuberculinic 6+ / po#iti$7 chimiopro"ila2ia se continu p4n la cel puin ? luni. iar )n ca# de + / negati$. se )ntrerupe numai dac dispare sursa de contagiune 6negati$are bacteriologic sau i#olare79 64 ad"le)ceni +i aduli !=n la 6I ani2 numai la !er)"anele care !re,in$ *ac$"ri de ri)c +i au IDR !",i$iv' boli imunosupresoare 6leucemii. lim"oame. boala *odgMin. imunode"iciene c4%tigate sau dob4ndite7A imunosupresie medicamentoas 6chimiotereapie anticanceroas. steroi#i7A insu"icien renal cronicA pneumoconio#eA diabet #aharat insulino-dependent prost controlatA sindrom de malabsorbie. subnutriie cronic. ulcer duodenal cronicA gastrectomi#ai. )n special cei cu nutriie proast9 C.imi"!r"*ila(ia const )n m"n"$era!ie cu I,"nia,id 8H92 administrat #ilnic 6I-I7 :; mg-Mgc-#i sau =;;mg-m= supra"a corporal la copii. > mg-Dgc-#i. la aduli. 6ma2im @;;mg-#i7 timp de cel puin ? luni9 !i%a de chimiopro"ila2ie este pre#entat )n Ane2a :>9 3n ca#ul unui contact cu )ur) %- H re,i)$en$ poate "i luat in considerare pro"ila2ia %i cu alte medicamente antituberculoase dec4t i#onia#ida 9
28

Chimiopro'ilaxia du(l sau cu mai multe medicamente! este -n principiu! interzis. (a pro"ila2ia medicamentoas se recomand a)"cierea !irid"(inei 8vi$amina BG92 5I;m&F,i2 )n specialB copiilor alptai la s4n. copiilor cu diet carenial proteic. in"ectailor *+,. persoanelor cu boli care predispun la neuropatii9 C.imi"!r"*ila(ia la c"n$acii HIV ne&a$ivi ai !acienil"r cu MDR7 TB Nu e2ist un consens internaional pri$ind indicaiile %i schemele terapeutice "olosite pentru tratamentul chimiopro"ilactic al contacilor pacienilor cu T& M /A 3n ca#ul contacilor cu risc mare de progresie a in"eciei latente cu germeni multidrog re#isteni spre boal 6status imunitar de"icitar7 se recomand administrarea tratamentului chimiopro"ilactic. )n timp ce )n ca#ul contacilor imunocompeteni poate "i luat )n consideraie numai supra$egherea "r tratament. timp de minim = ani9 /egimurile recomandate de chimiopro"ila2ieB Pira#inamida 6=>-@;mg-Mg corp-#i7 plus Etambutol 6:>-=> mg-#i7A Pira#inamida 6=>-@;mg-Mg-#i7 plus o Tuinolon cu acti$itate antituberculoas 6Cipro"lo2acin. 0"lo2acin sau (e$o"lo2acin79 urata recomandatB := luni pentru imunodeprimai %i cel puin ? luni pentru imunocompeteni9 64 C"n$r"lul $ran)mi$erii in*eciei $u%ercul"a)e Msuri generale de pre$enire a in"ecieiB tratamentul prompt al bolna$ilor diagnosticaiA igiena tuseiA diluia bacililor )n atmos"erB $entilaie e"icient. lumin natural 6radiaia solar7. radiaia ultra$iolet9 Msuri speciale. )n unitile de )ngri5ire a bolna$ilor de T&B spitali#area bolna$ilor cu T& pulmonar cu microscopie po#iti$. )n "a#a intensi$. )n condiii adec$ate de habitatA doar pacienii cu tuberculo#a con"irmat pot "i admi%i )n secia de T&A pacienii cu T& $or "i i#olai de ceilali pacieni cu a"eciuni pulmonareA )n ca#ul )n care pacienii cu T& se deplasea# )n spaii comune sau alte secii $or purta m%ti chirurgicale pentru e$itarea contaminrii aerului )n #onele $i#itateA se $a e$ita contactul persoanelor in"ectate *+, cu bolna$i de T&. )n special cu cei cu microscopie po#iti$A personalul medical $a "olosi obligatoriu m%ti de protecie a respiraiei con"orm recomandarilor 0MS si EC C. )n special )n #onele cu risc crescut 6camere de recoltare a sputei. saloane cu pacieni contagio%i. laborator. )n timpul procedurilor productoare de aerosoli. ser$icii de bronhologie7A recoltarea sputei se $a "ace )n spaii special amena5ate %i )n recipiente de unic "olosin care ulterior se incinerea#A $a "i asigurat $entilaia adec$at natural sau arti"icial. pentru toate spaiile )n care sunt internai bolna$i cu T&. %i "lu2 de aer diri5at %i "iltru *EPA )n spaiile )n care sunt internai bolna$i cu M /- T&A desemnarea unor persoane din unitate care $or "i responsabile de constituirea %i meninerea unui program de control al in"eciei tuberculoase 60rdinul Ministrului

29

Sntii Publice nr F:?-=;;? pentru aprobarea normelor de supra$eghere pre$enire %i control a in"eciilor nosocomiale )n unitile sanitare7 de#in"ecia chimic aerului si a supra"eelor potenial contaminante se $a "ace con"orm 0rdinului Ministrului Sntii Publice nr =?:-=;;? pentru aprobarea normelor tehnice pri$ind curarea de#in"ecia %i sterili#area )n unitile sanitare9

INTERVENII PENTRU 0CHIMBAREA COMPORTAMENTELOR MSP )n colaborare cu +NPMN %i institutele de sntate public coordonea# acti$itile de in"ormare 8 educare 8 comunicare 6+EC7. elaborate pe ba#a e2perienei speci"ice a /om4nieiA e"iciena acestora poate spori. dac alturi de organele de deci#ie gu$ernamentale sunt implicate. )n $ederea adoptrii unor comportamente "a$orabile sntii. %i 0N'-uri. "o%ti pacieni. repre#entani ai comunitii. )ntreprin#tori particulari9 (a ni$elul 5udeelor aceast responsabilitate re$ine managerilor 5udeeni ai PNCT care $or a$ea spri5inul Compartimentelor de Promo$are a Sntii de la ni$elul Autoritilor de Sntate Public 5udeene9 Ma$eriale IEC care !"$ *i u$ili,a$e $or "i disponibile pe site MSP si +NPMN urm4nd a "i publicate %i di"u#ate gratuit )n "uncie de necesiti9 Acestea pot includeB G'hidul Pacientului T& pentru copiiH %i G'hidul Pacientului T& pentru aduliH. pliante. bro%uri. poster etc9 Ziua m"ndial de lu!$ 1m!"$riva TB 3n "iecare an. la data de =E Martie se $a marca Kiua Mondial de lupt )mpotri$a T& urm4nd tematica propus de 0rgani#aia Mondial a Sntii9 Minimal se $a organi#a o con"erin de pres la ni$el central %i 5udeean pentru pre#entarea situaiei curente a endemiei T& %i pentru obinerea spri5inului comunitii )n $ederea re#ol$rii di"icultilor )nt4mpinate9 3n "uncie de bugetul disponibil se pot organi#a %i alte acti$iti 6concursuri. distribuie pliante %i bro%uri etc979 In$ervenia !rin ma)) media Se $or populari#a-publica materiale educati$e re"eritoare la T& )n #iare. re$isteA se $or pre#enta la radio emisiuni cu aceea%i tem. se $a introduce %i e2tinde transmiterea pe mai multe canale de tele$i#iune a unor "ilme de scurt metra5 sau spoturi publicitare a$4nd ca mesa5e depistarea %i tratamentul corect al T&9 Tot prin intermediul massmedia trebuie schimbat atitudinea reticent a colecti$itii "a de pacienii cu T&9 Comunitatea trebuie s "ie mobili#at pentru a inter$eni )n spri5inul pacienilor prin suport psihologic. prin acte de caritateA e$it4nd stigmati#area %i marginali#area social e2ist %ansa obinerii unei compliane depline9 Cu spri5inul Compartimentelor de Promo$are a Sntii de la ni$elul Autoritilor de Sntate Public Judeene se $or multiplica a"i%ele. posterele. calendarele. pliantele tematice de5a e2istente %i se $or concepe altele noi9 Se $a a$ea )n $edere organi#area unor aciuni speci"ice pentru grupurile $ulnerabile 6romi. persoane "r adpost. deinui etc97 Site-ul Oeb OOO9tuberculo#a9ro $a "i )ntreinut periodic "iind adugate in"ormaii utile pentru pacieni %i "amiliile acestora9 Se $a "ace publicitate site-ului prin anunuri )n cotidiene %i bro%uri de publicitate9 Aderena !acien$ului la $ra$amen$ Aderena la tratament )nseamn c un pacient urmea# cu strictee terapia recomandat. lu4nd toate medicamentele prescrise pe )ntreaga durata a acesteia9 Aderena este important deoarece T& este aproape )ntotdeauna curabil dac pacientul urmea# tratamentul9
30

Non-aderena repre#int re"u#ul sau incapacitatea pacientului de a lua medicamentele prescrise con"orm instruciunilor9 Acest comportament repre#int cea mai mare problem )n controlul T& %i poate a$ea consecine gra$e9 1n pacient ne-aderent la tratament poateB a$ea o durat mai lung a bolii sau o boal mai se$erA transmite T& altoraA de#$olta %i transmite o T& M /A

deceda ca urmare a )ntreruperii tratamentului9 Pacienii %i personalul sanitar sunt )n egal msur responsabili pentru asigurarea aderenei la tratament9 eci#ia pacientului %i a "amiliei de a administra sau nu medicamentele depinde )n "oarte mare msur de a5utorul pe care-l primesc sau nu din partea personalului sanitar atunci c4nd )l solicit9 Educaia pacientului este $ital9 R"lul reelei medicale 1n diminuarea n"n7aderenei la $ra$amen$ul an$i TB Personalul sanitar. medicii. asistenii medicali din reeaua de pneumologie. medicii de "amilie. asistenii medicali ai medicilor de "amilie. asistenii medicali comunitari trebuie s re#er$e timp pentru a e2plica. )n mod repetat. )n limba5 simplu. c4te medicamente %i c4nd trebuie luate %i s se asigure c e2plicaiile au "ost )nelese9 ialogul. participarea pacientului la discuii repre#int elemente cheie ale comunicrii interpersonale9 Aceasta acti$itate trebuie des"%urat at4t )n cursul spitali#rii c4t %i )n "a#a de continuare a tratamentului )n ambulatoriu9 Acelea%i mesa5e pot "i transmise. at4t )n spitale c4t %i )n ambulatorii. prin intermediul unor sisteme de radio"icare cu circuit intern9 3n Ane2a :? sunt pre#entate pe scurt ideile principale pentru discuia cu pacienii la di"erite momente ale tratamentului %i )n situaii particulare9 +n"ormaiile cuprinse )n ane2ele amintite pot "i tiprite pentru a ser$i ca Gaide memoireH personalului sanitar9 1n loc important )n e$aluarea gradului %i cau#elor de non-complian re$ine !)i."l"&il"r. a cror inter$enie 8 consult %i s"at psihologic repetat 8 poate "i esenial )n descoperirea riscului de nonaderen la tratament %i )n diminuarea acestui tip comportamental9 In$ervenia )erviciil"r de a)i)$en )"cial Ser$iciile de asisten social din cadrul administraiilor publice locale $or "i implicate )n acest tip de aciuni +EC9 Asistenii sociali. a cror pre#en )n structura de supra$eghere %i control a T& este necesar. pot inter$eni. dup e"ectuarea anchetelor sociale. )n suportul "inanciar al pacientului 6obinerea de a5utoare sociale. pensii de in$aliditate. a5utoare de handicap7. )n plasarea pacienilor "r domiciliu )n A%e#minte Medico-SocialeA scopul acestor demersuri este de a spori aderena la tratament a bolna$ilor de T&9 Pot "i "olosite stimulente sub "orma bonurilor $alorice pentru alimente. distribuite de ctre asistenii sociali )n colaborare cu medicii pneumologi. numai pacienilor care urmea# tratamentul direct obser$at )n ambulatoriu9 Spri5inul o"erit de mediatorii comunitari poate "i esenial )n diminuarea non-complianei pacienilor la tratament9 Suportul con"esional. o"erit prin intermediul preoilor de caritate care )%i des"%oar acti$itatea )n spitale nu trebuie negli5at )n pre$enirea abandonului tratamentului9

DEZVOLTAREA RE0UR0ELOR UMANE

0c"!ul pe termen lung al de#$oltrii resurselor umane pentru controlul T& este de a a5unge la %i a susine situaia )n care personalul de la di"erite ni$ele ale sistemului de sntate are abilitile. cuno%tinele %i atitudinea necesar 6cu alte cu$inte este competent7 pentru a
31

implementa cu succes %i a susine acti$itile de control al T&. inclusi$ implementarea de strategii noi. re$i#uite9 !r atingerea %i meninerea acestui scop nu $a "i posibil s se ating %i susin intele globale de control al T&9 e#$oltarea resurselor umane este parte integranta a PNCT9 O%iec$iveB )mbuntirea programelor e2istente de "ormare )n controlul T&A identi"icarea de"icienelor de per"orman generate de lipsa de cuno%tine sau abilitiA identi"icarea personalului nou intrat )n sistem %i "acilitarea accesului acestuia la programe de "ormare corespun#toareA re$i#uirea periodic a curriculei uni$ersitare a medicilor precum %i cea a asistentelor medicale pentru a se asigura c noii absol$eni sunt pregtii de a lucra )n domeniul controlului T&. inclusi$ a personalului din cadrul laboratoarelor bDA corelarea "ormrii pentru controlul T& cu "ormarea pentru controlul *+,-S+ A9 Ac$ivi$ i' constituirea unui grup de coordonare a "ormrii din repre#entani ai instituiilor de )n$m4nt. a personalului din teren. ai organi#aiilor pro"esionaleA e$aluarea ne$oilor de "ormare )n "uncie de setul standard de per"orman a acti$itii %i de "i%ele de post %i anali#a datelor pentru stabilirea domeniilor care necesit a "i )mbuntiteA pregtirea planurilor de "ormare pe termen scurt 6anuale7 %i mediu inclu#4nd obiecti$ele %i acti$itile necesare pentru atingerea "iecrui obiecti$A organi#area cursurilor de "ormare la ni$el central. regional %i 5udeeanA pregtirea propunerilor de buget pentru acti$itile de "ormare. controlul %i managementul "ondurilor. monitori#area cheltuielilor. raportare "inanciar. utili#area rapoartelor "inanciare pentru luarea deci#ieiA e$aluarea implementrii planului de "ormare 6e$aluarea procesului de "ormare. e$aluarea re#ultatelor "ormrii. re$i#uirea planului de "ormare con"orm re#ultatelor monitori#rii %i e$alurii7A asigurarea colaborrii cu organi#aii pro"esionale )n $ederea obinerii creditelor pentru educaie medical continuA asigurarea legturii cu organi#aii %i agenii internaionale pentru accesul la asisten tehnic %i "inanciar pentru "ormare %i participarea la cursuri de "ormare la ni$el internaional pentru personalul cheie implicat )n PNCT9 #"rma$"rii' cadre uni$ersitare de la ni$elul uni$ersitilor de medicin %i "armacie %i colegiilor pentru asistente medicaleA pro"esioni%ti din domeniul pneumologiei special pregtii pentru "ormarea continu a personalului prin cursuri de "ormare de "ormatoriA pro"esioni%ti )n domeniul medicinii de laborator special pregtii pentru "ormarea continu a personalului prin cursuri de "ormare de "ormatori9 Cum e)$e "r&ani,a$ *"rmarea' la ni$el uni$ersitar )n cadrul disciplinei de pneumologie %i la ni$elul colegiilor pentru asistente medicaleA la ni$el postuni$ersitar prin cursuri scurte organi#ate la ni$el central. regional %i 5udeeanA prin studiu indi$idual "olosind instrumente ale )n$m4ntului la distan 6site Oeb. C uri educaionale etc979
32

CERCETAREA
Se $a urmri "urni#area ctre coordonatorii tehnici ai PNCT a in"ormaiilor %i oportunitilor pe care ei le pot "olosi pentru a lua acele deci#ii care s )mbunteasc per"ormanele programului9 Se $a acorda prioritate urmtoarelor teme de cercetareB :9 Anali#a cost-bene"iciu )n managementul bolna$ului de T& )n cadrul aplicrii strategiei 0TS9 =9 E$aluarea impactului $accinrii asupra endemiei T& )n /omania9 @9 +denti"icarea tulpinilor de micobacterii %i punerea )n e$iden a re#istenei multiple prin genotipare sau metode "enotipice rapide9 E9 Metode necon$enionale )n diagnosticul T&B +'/A. PC/ etc9 >9 ,aloarea e2amenului bacteriologic din prele$atele obinute prin bronhoscopie9 ?9 ,aloarea e2amenului bacteriologic )n "uncie de calitatea sputei e2aminate9 I9 Studiu pri$ind cau#ele non-aderenei la tratamentul antituberculos %i metode de ameliorare9 C9 Studiul caracteristicilor endemiei T& )n grupurile populaionale $ulnerabile9 F9 Supra$egherea e$oluiei chimiore#istenei MT la ni$el naional9 :;9 Controlul e2tern al calitii antibiogramei pentru medicamentele de linia : %i linia a =-a9

0UPERVIZAREA
Este o acti$itate important. continu. sistematic9 1tili#ea# mi5loace speci"ice %i a5ut persoanele care )%i des"%oar acti$itatea )n domeniul controlului T& s-%i )mbunteasc per"ormanele prin ameliorarea cuno%tinelor. abilitilor %i a atitudinilor. precum %i a moti$aiei pentru munca des"%urat9 1rmre%te respectarea recomandrilor cuprinse )n PNCT. identi"icarea c4t mai precoce a di"icultilor )nt4mpinate %i a e$entualelor erori )n implementarea acti$itilor. %i "ormulea# recomandri )n $ederea cre%terii per"ormanei PNCT9 Este organi#at pe di"erite ni$eleB de la ni$elul unitii centrale a PNCT la 5udeeA de la unitile 5udeene ale PNCT la unitile teritoriale9 Sunt urmrite )n paralel %i integrate dou aspecte importante legate de acti$itile de control al T&B acti$itile de diagnostic. tratament. monitori#are a ca#urilor de T& %i de supra$eghere epidemiologic a T& )n teritoriuA acti$itatea laboratoarelor de bacteriologie bDB "olosirea tehnicilor standardi#ate %i controlul calitii diagnosticului bacteriologic al T&9 Este e"ectuat de ctre super$i#ori. membri ai Comisiei de super$i#are-monitori#are a implementrii PNCT. pentru unitile de pneumo"ti#iologie %i de ctre membrii grupului de lucru pentru laboratoare bD. pentru laboratoarele de bacteriologie bD9 Super$i#orii sunt medici pneumologi. respecti$ personal cu pregtire superioar din laboratoarele de bacteriologie bD. cu preocupri. re#ultate deosebite )n domeniul acti$itilor de control al T& %i disponibilitate de a e"ectua aceast acti$itate %i sunt numii prin ordin al ministrului sntii publice. la !r"!unerea c""rd"na$"rului na$i"nal al PNCT4 ,i#itele de super$i#are de la 1nitatea Central la 5udee pentru unitile de pneumo"ti#iologie se des"%oar dup cum urmea#B sunt e"ectuate de ctre =-@ membri ai Comisiei de Super$i#are. la ni$elul "iecrui 5udesector din &ucure%ti. de = ori anual. sau ori de c4te ori este ne$oieA plani"icarea acestor
33

$i#ite este e"ectuat de ctre Coordonatorul Comisiei de Super$i#are a PNCT9 1nitile care urmea# s "ie $i#itate $or "i anunate cu cel puin :; #ile anterior e"ecturii $i#iteiA sunt $i#itate toate unitile care des"%oar acti$iti legate de controlul T&B P!. Spitalele-seciile de pneumo"ti#iologie. laboratoarele de bacteriologie bDA se completea# chestionarele speci"ice "iecrui tip de unitate. care sunt actuali#ate periodic 6anual7. )n "uncie de re#ultatele )nregistrate %i problemele identi"icate la ni$el naionalA aceste chestionare sunt elaborate de ctre Membrii Comisiei de super$i#are %i sunt acceptate de comun acord 8 ele constituie instrumentul de lucru pentru e"ectuarea acestor $i#iteA pe l4ng culegerea de in"ormaii re"eritoare la acti$itile de control al T& super$i#orii au rolul de a in"orma %i )ndruma personalul din unitile de pneumo"ti#iologie )n legtur cu acti$itile de control al T&A la s"4r%itul $i#itei autoritatea 5udeean de sntate public este in"ormat de ctre membrii Comisiei de super$i#ori asupra principalelor constatri %i recomandri de ameliorare a acti$itilor de control al T& din 5udeA se redactea# un raport narati$ care conine aceste constatri %i recomandri %i care se trimite ulterior la 1nitatea Central a PNCT la ASP a MSP %i la Autoritile Judeene de Sntate Public9 ,i#itele de super$i#are de la unitatea 5udeean la unitile teritoriale se des"%oar dup cum urmea#B sunt e"ectuate de ctre coordonatorul tehnic 5udeean al PNCT. trimestrial sau ori de c4te ori este ne$oie. la toate P! din 5udeA se completea# un chestionar speci"ic. elaborat %i acceptat de comun acord de ctre membri Comisiei de super$i#are a PNCTA se reali#ea# in"ormarea %i )ndrumarea colegilor din teritoriu asupra acti$itilor de control al T&A se "ormulea# recomandri care sunt )naintate autoritii de sntate public 5udeean. %i managerului unitii de care aparine P! respecti$A )n ba#a arondrii teritoriale a medicilor de "amilie la medicii speciali%ti pneumologi care )%i des"%oar acti$itatea )n P!. ace%tia $or e"ectua $i#ite de super$i#are la cabinetele indi$iduale ale medicilor de "amilie de = ori anual. sau ori de c4te ori este ne$oieA se completea# un chestionar speci"ic9 ,i#itele de super$i#are pentru laboratoarele de bacteriologie bDB constituie o component important a controlului calitii diagnosticului bacteriologic al T&A anual. "iecare laborator 5udeean de bacteriologie bD este $i#itat de ctre un membru al 'rupului de lucru pentru (aboratoare al a PNCT9 Plani"icarea acestor $i#ite este responsabilitatea coordonatorului reelei naionale de laboratoare de bacteriologie bD9 se completea# un chestionar speci"ic. care urmre%te toate aspectele rele$ante care ar putea in"luena re#ultatele e2amenului bacteriologic 6probleme de personal. tehnici de lucru. controlul calitii diagnosticului. msuri de control al in"eciilor )n cadrul laboratorului7A chestionarul este elaborat %i acceptat de comun acord de ctre membrii 'rupului de lucru pentru laboratoarele de bacteriologie bD al PNCTA "iecare responsabil 5udeean pentru laboratoarele de bacteriologie. $i#itea# de = ori anual. sau ori de c4te ori este ne$oie. toate laboratoarele de bacteriologie bD din 5udeA e"ectuea# controlul e2tern al calitii diagnosticului bacteriologic %i )ndrumarea metodologic a colegilor din laboratoarele $i#itate9
34

Se urmre%te %i modalitatea de comunicare a unitilor de pneumo"ti#iologie )ntre ele. cu laboratoarele de bacteriologie bD. cu coordonatorul tehnic national al PNCT. precum %i alte instituii. programe. categorii pro"esionale implicate )n acti$itile de control al T&B epidemiologii. medicii de "amilie. penitenciarele. programul de control al *+,-S+ A. asistenii comunitari. mediatorii medicali. primriile. organi#aii non-gu$ernamentale care )%i des"%oar acti$itatea )n teritoriu etc9 1rmrirea respectrii recomandrilor cuprinse )n raportul $i#itei de super$i#are este responsabilitatea coordonatorului tehnic 5udeean al PNCT %i a autoritilor 5udeene de sntate public9 Conclu#iile re#ultate )n urma acestor $i#ite $or "i cuprinse )ntr-un raport anual reali#at la ni$elul Comisiei de Super$i#are a PNCT. %i care $a "i )naintat Autoritii de Sntate Public a Ministerului Sntii Publice9

MANAGEMENTUL CIRCUITULUI IN#ORMAIONAL

Circuitul in"ormaional al datelor T& se e"ectuea# at4t )n sistem clasic. pe suport de h4rtie c4t si electronic. printr-un so"t special destinat colectrii datelor T&9 Ambele ci au a$anta5e si de#a$anta5e %i se completea# reciproc9 Pentru )nregistrarea )n "ormat electronic a datelor se utili#ea#B -Sistemul in"ormaionalB GSupra$egherea epidemiologic a T& %i monitori#area PNCTH )n Microso"t SU( Ser$er. denumit )n continuare Gso"tH %i - ba#a naional de date din !o2 Pro Pentru ca sistemul in"ormaional s "ie operati$. este necesar ca toate unitile din reeaua de pneumo"ti#iologie s complete#e %i s transmit corect. complet %i )n termenele stabilite mai 5os in"ormaiile solicitate con"orm "ormularelor standard cuprinse )n Ane2ele F - :@9 +n con"ormitate cu pre$ederile HG I?JF5;;<!en$ru a!r"%area circui$ului in*"rma$i"nal al *i)ei unice de ra!"r$are a %"lil"r $ran)mi)i%ile pentru )nregistrarea-circularea si transmiterea datelor T& $or "i "olosite "i%ele speci"ice pre$a#ute in ane2eleB E. I. F. :;. :=. :@. :>. si :I9 Toate dispensarele T& 6 P!7 care aparin de MSP precum %i unitile care 5oac rolul dispensarelor T& din Ministerul de Justiie. Ministerul Aprrii %i Ministerul +nternelor %i /e"ormei Administrati$e. introduc )n Gso"tH datele de luare )n e$iden. monitori#are %i e$aluare ale "iecrui pacient )nregistrat )n /egistrul de T&9 3n momentul lurii )n e$iden a unui pacient. din so"t se tipre%te automat "i%a de declarare a ca#uluiA )n momentul e$alurii se tipre%te "i%a de e$aluare. iar )n momentul trans"erului-"i%a de trans"er9 !i%ele de declarare semnate %i para"ate de ctre medicul care a luat ca#ul )n e$iden sunt trimise coordonatorului tehnic 5udeean al PNCT care le centrali#ea# %i le duce la ASPJ )n prima #i lucrtoare a lunii. pentru luna precedent9 Apoi. dup ma2imum > #ile lucrtoare acestea sunt trimise la +nstitutul GMarius NastaH. de pre"erin cu ma%ina destinat acti$itilor PNCT. sau prin po%t9 !i%ele de e$aluare. semnate %i para"ate de ctre medicul care a a$ut )n e$iden ca#ul. pentru ca#urile de T& luate )n e$ident cu :@ luni )n urm sunt trimise coordonatorului tehnic 5udeean care le centrali#ea# %i le trimite )mpreuna cu declarrile din luna precedent tot la +nstitutul GMarius NastaH At4t "i%ele de declarare. c4t %i cele de e$aluare $or "i )nsoite de c4te un borderou care s e$idenie#eB - pentru declarriB numrul de ca#uri noi. recidi$e. re-tratamente pentru abandon. e%ecuri. cronici. numrul de GDH 6Continua tratamentul7 si numrul ca#urilor preluate prin trans"erA se $a meniona numrul copiilor cuprin%i )n declararea lunii respecti$e9

35

,4rsta unui pacient este calculat din di"erena )n ani )ntregi dintre data )nceperii tratamentului 6sau data declarrii pentru pacienii care nu au luat tratament7 %i data na%terii9 Categoria JcopiiH cuprinde ca#urile cu $4rsta )ntre ; %i :E ani inclusi$ 6dac pacientul are :> ani )mplinii la data )nceperii tratamentului antituberculos sau la data declarrii este considerat adult79 - pentru e$aluri numrul de ca#uri $indecate. cu tratament complet. cu abandon. e%ec. deces prin T& 6G H7. deces )n timpul tratamentului. dar cu alte cau#e dec4t T& 6GdH7. e$aluate mutat sau pierdut sau in"irmat9 Circuitul "i%ei de trans"er se regse%te )n Ane2a F9 (a +nstitutul GMarius NastaH datele din "i%ele de declarare pentru anul )n curs %i din "i%ele de e$aluare din anul precedent sunt introduse )n !o2-Pro9 in ba#a de date ast"el constituit se pot e"ectua raportri a$ansate )n !o2-Pro si Epi-+n"o %i e2portri )n TESSV9 Noul so"t pentru colectarea datelor T& este o aplicaie proiectat pentru Oeb iar utili#atorii lucrea# )n pagini Oeb accesate prin internet direct de pe ser$er9 Aplicaia special creat pentru gestionarea datelor T& este structurat pe @ ni$eleB ni$elul primar unde sunt colectate datele. la ispensarul Teritorial 6 P!7. %i laboratoarele bDA ni$elul intermediarB ispensarul 5udeean unde "uncionea# 1nitatea 5udeean 61J7A ni$elul central. 1nitatea Central 61C79 atele introduse de ctre ni$elul P! apar instantaneu la ni$el intermediar 61J7 si central 61C79 Coordonatorul 5udeean al PNCT $i#uali#ea# datele introduse de ctre P!-urile din teritoriul su. e"ectuea# raportri 6$e#i pag @;-@:7 %i $alidea# re#ultatele la tratament9 /ecordurile care conin gre%eli-omisiuni precum %i ca#urile e$aluate incorect sunt in$alidate9 Coordonatorul de 5ude ia legtura cu P!-ul )n cau# care "ace corecturile9 1nitatea Central poate $i#uali#a toat situaia pe ara global. pe 5udee %i pe dispensare %i poate e"ectua raportri9 +denti"ic recorduri incorecte-cu omisiuni %i ia legtura cu coordonatorul 5udeean %i cu P!-ul respecti$ pentru corecturi9 Toate datele aprute pe parcursul monitori#rii unui pacient 6internri. modi"icri ale tratamentului. pri#e omise. reacii ad$erse. re#ultate ale controalelor bacteriologice. in"irmare. trans"er. e$aluare etc97 $or "i operate c4t mai repede at4t )n /egistrul de T&. c4t %i )n calculator %i $or "i disponibile )n ser$er. la toate cele @ ni$ele9 Aplicaia o"er posibilitatea "urni#rii unor rapoarte agregate trimestriale %i anuale pri$ind date legate de morbiditate. in$estigaii bacteriologice %i tratamente la toate cele @ ni$ele9 atorit "aptului c datele sunt disponibile )n mod operati$ la toate cele @ ni$eleB local. 5udeean %i central. msurile corecti$e care se impun pot "i luate mult mai rapid9 Situaiile trimestriale %i anuale re"eritoare la endemia T& la ni$el naional $or "i disponibile tuturor medicilor pneumologi cu oca#ia Sesiunilor de Comunicri ale +nstitutului Marius Nasta. publicate )n re$ista Pneumo"ti#iologia %i pe site-ul +PMN9 Circuitul in'ormational al cazurilor MDR.XDR/0% Ca#urile de M /-T& sunt anunate. declarate %i )nregistrate at4t )n /egistrul de T& c4t %i )n Gso"tH9 3n momentul con"irmrii diagnosticului de M /-T&. )n Gso"tH se deschide un c4mp special pentru M /-T& unde se $or )nscrie date suplimentare "a de datele de5a )nscrise pentru un ca# obi%nuit. at4t la )nregistrare. c4t %i la monitori#are %i e$aluare9 Ast"el. se $a meniona dac pacientul este "ost deinut. consumator de alcool. dac locuie%te singur sau cu alte persoane in cas. gradul de aglomerare al locuinei9 Se $a meniona sursa de pro$enien a medicaieiB
36

PNCT sau '(C9 Pe l4ng monitori#area bacteriologic se $a consemna %i monitori#area clinica. a greutii corporale %i e$olutia radiologic9 Ca#urile M /--X /-T& pot "i introduse )n aplicaie at4t de la P!. c4t %i de la cele = Centre de E2celenta pentru M /-T& de la &ucure%ti %i &isericani9 +n momentul )n care un pacient se internea# sau se e2ternea# )ntr-unul-din unul din Centrele de E2celen. )n so"t se $a proceda la trans"erarea ca#ului repecti$. )ntocmai ca pentru trans"erarea unui ca# )ntre = P!9 ,alidarea e$alurii re#ultatului tratamentului unui ca# M /-X /-T& care a "ost internat )ntr-unul din Centrele e E2celen se "ace de ctre Centrul respecti$ %i nu de ctre CTJ9 Ca#urile introduse )n Gso"tH la ni$elul P! $or "i automat $i#uali#ate %i de cele = Centre de E2celen M /-T& de la &ucure%ti %i &isericani9 Acestea $or )ntocmi /egistrul Naional al ca#urilor M /-X /-T& RAPORTBRI 0TATI0TICE Periodic 6lunar. trimestrial si anual7 sunt pre#entate di$erse rapoarte agregate &irourilor de statistic din Autoritile de Sntate Public Judeene sau a MSP. Centrului Naional pentru 0rgani#area si Asigurarea Sistemului +n"ormaional si +n"ormatic )n omeniul Sanataii %i Caselor de Asigurri de Sntate Judeene9 KEvidena %"lnavil"r cu TBL 1nitatea Central si 1nitile Judeene raportea# trimestrial %i anual indicatorii de morbiditate 6incidena global. incidena ca#urilor noi %i a recidi$elor. incidena )mboln$irilor de T& )n r4ndul populaiei in"antile7 de la ni$el naional %i pentru "iecare 5ude ctre Autoritile de Sntate Public Judeene. respecti$ a MSP %i Centrului Naional pentru 0rgani#area si Asigurarea Sistemului +n"ormaional %i +n"ormatic )n omeniul Sanatatii9 Termen de predareB @: ale lunii care urmea# trimestrului anali#at9 (a ni$el 5udeean. situaia pentru anul precedent $a "i predat p4n la @: ianuarie ctre AJSP9 (a ni$el naional. situaia pentru anul precedent $a "i predat p4n la @: martie at4t la ASP a MSP c4t %i la Centrul Naional pentru 0rgani#area si Asigurarea Sistemului +n"ormaional %i +n"ormatic )n omeniul Sanatatii9 MPrevalena in)$an$anee a %"lnavil"r a*lai 1n $ra$amen$ la 63 decem%rieL Cuprinde toate ca#urile care la data respecti$ se a"l )n tratament 6cele la care nu a "ost completat data )ncheierii tratamentului79 Aceast pre$alen o"er $alori apropiate pre$alenei bolna$ilor cu T& a"lai )n e$iden la momentul respecti$. )n condiii normale de supra$eghere epidemiologic a teritoriului 6"r abandonuri terapeutice. pierdui din tratament sau cronici cu polichimiore#isten. lipsii de %ans terapeutic79 Termen de predareB @: ianuarie. pentru anul precedent. la Centrul Naional pentru 0rgani#area si Asigurarea Sistemului +n"ormaional si +n"ormatic )n omeniul Santii9 MEvaluarea re,ul$a$el"r $ra$amen$el"r an$i$u%ercul"a)e admini)$ra$e %"lnavil"r cu TB 1nre&i)$rai 1n anul !receden$L Se completea# la s"4r%itul anului ce succede pe cel pentru care se e"ectuea# e$aluarea. o"erind posibilitatea calculrii ratei de succes terapeutic. unul dintre indicatorii rele$ani asupra modului )n care se aplic )n teritoriu msurile pre$#ute )n PNCT9 Se calculea# de asemenea rata de e%ec terapeutic. de abandon terapeutic. de deces pe perioada tratamentului 6datorate T& sau a$4nd alte cau#e7. de mutri din teritoriu %i de pierderi din obser$aie9 /atele respecti$e se calculea# di"ereniat. pe categorii de bolna$i. "uncie de locali#are %i con"irmare bacteriologic. prin raportare la numrul pacienilor e$aluabili. adic la di"erena dintre numrul pacienilor )nregistrai %i cel al ca#urilor in"irmate9 (a ni$el 5udeean. situaia $a "i predat p4n la @: ianuarie ctre ASPJ9
37

(a ni$el naional. situaia pentru anul precedent $a "i predat p4n la @: martie at4t la Autoritatea de Sntate Public a Ministerului Sntii Publice c4t %i la Centrul Naional pentru 0rgani#area si Asigurarea Sistemului +n"ormaional si +n"ormatic )n omeniul Sanatii. pentru perioada anali#at sus menionat9 Indica$"rii 0u%!r"&ramului de )u!rave&.ere +i c"n$r"l a $u%ercul",ei9' indica$"rii *i,ici +i de e*icien sunt trimi%i trimestrial. iar indica$"rii *i,ici2 de e*iciena +i de re,ul$a$ sunt trimi%i anual at4t de ctre 1nitile Judeene c4t %i de ctre 1nitatea Centrala ctre Autoritile de Sntate Public Judeene. respecti$ a MSP9 1nitile Judeene $or trimite situaiile sus-menionate )n termen de > #ile lucrtoare ale lunii care urmea# trimestrului-anului anali#at. concomitent at4t AJSP-urilor c4t si +nstitutului GMarius NastaH9 +nstitutul GMarius NastaH $a transmite situaiile respecti$e ctre Agentia Naional de Programe de Sntate 6ANPS7 a MSP )n termen de :; #ile lucrtoare ale lunii care urmea# trimestrului-anului anali#at9 KDarea de )eam !rivind !rinci!alii indica$"ri ai cun"a+$erii ) n $ iiL Se completea# trimestrial de ctre P! numai capitolul ++ JMorbiditateH punctul : JE$idena bolna$ilor cu T&H. cu numrul ca#urilor noi %i cel al recidi$elor )nregistrate )n trimestrul respecti$. peB tipuri de ca#uri. copii - aduli. urban - rural si se trimite ctre ASPJ9 Numrul de ca#uri noi raportate de ctre P! pentru trimestrul respecti$ este comparat cu numrul de ca#uri noi raportate de reeaua de epidemiologie la punctul :: J&oli in"ecioase %i para#itareH9 KAc$ivi$a$ea )!i$alului2 )ana$"riului2 )eciei 8c"m!ar$imen$ului92 ca%ine$ului de !neum"l"&ieL Se completea# anual de ctre "iecare din tipurile de uniti menionate mai sus9 Sunt trimise ctre ASPJ care le trimite la r4ndul sau ctre Centrul Naional pentru 0rgani#area %i Asigurarea Sistemului +n"ormaional %i +n"ormatic )n omeniul Sntii9 P! transmite lunar ctre Casele de Asigurri de Sntate Judeene lista nominal a pacienilor care intr )n tratament antituberculos. iar lunar. trimestrial. semestrial. la F luni %i anual rapoarte care cuprind numeric ca#urile a"late )n tratament pe tipuri de regimuri terapeutice. numrul de in$estigaii bacteriologice %i radiologice e"ectuate. precum %i cheltuielile a"erente acestora9 Anual. "iecare laborator 5udeean transmite ctre (N/ situaia e2aminrilor bacteriologice e"ectuate %i situaia personalului din laboratoarele respecti$e. "olosind pentru aceasta "ormulare standardi#ate9

RAIONALIZAREA REELEI DE 0ERVICII

Pentru asigurarea des"%urrii )n condiii optime a acti$itilor )n cadrul PNCT se $a "ace e$aluarea %i raionali#area resurselor e2istenteB in"rastructura 6cldiri7. aparatur. personal9

A0IGURAREA IN#RA0TRUCTURII
A$4nd )n $edere starea actual a cldirilor )n care "uncionea# unitile de pneumo"ti#iologie. este imperios necesar e$aluarea acestora din punctul de $edere al criteriilor standardelor europene pe care trebuie s le )ndeplineasc )n $ederea acreditrii acestora9 Se $or )ntreprinde demersuri pentru )ntocmirea proiectelor necesare reabilitrii %i re"acerii circuitelor "uncionale ale cldirilor. precum %i pentru accesarea de "onduri9 Aceast acti$itate $a "i precedat de o e$aluare a necesarului )n "uncie deB accesibilitatea %i adresabilitatea populaiei la ser$icii medicaleA dimensionarea ser$iciilor )n "uncie de ni$elul endemiei din teritoriul respecti$A restructurarea sistemului de asisten )n sensul cre%terii ponderii asistenei medicale )n ambulatoriu %i reducerii asistenei spitalice%tiA
38

asigurarea disponibilitii personalului medical. ca numr %i ni$el de competenA

asigurarea msurilor de control al transmiterii in"eciilor9 /aionali#area in"rastructurii se re"er la toate tipurile de uniti de pneumo"ti#iologieB spitale. secii. ambulatorii. laboratoare bD9 ,echile uniti de tip Sanatorial $or "i restructurate )n sensul schimbrii destinaiei acestoraB asistena bolna$ilor cronici. uniti medico-sociale etc9 A!ara$ura de radi"l"&ie +i la%"ra$"r de %ac$eri"l"&ie Se $a a$ea )n $edere "aptul c aparatura e2istent )n acest moment )n reeaua de pneumo"ti#iologie nu corespunde cu standardele europene9 La%"ra$"are Se $a a$ea )n $edere ca )n perioada derulrii PNCT =;;I-=;:: s "ie asigurate condiiile obinerii acreditrii tuturor laboratoarelor de bacteriologie bDB in"rastructur. aparatur etc9 /aionali#area reelei de laboratoare bD se $a "ace dup o prealabil e$aluare a acesteia9 Numrul de laboratoare necesar pentru asigurarea unui diagnostic de calitate $a "i stabilit )n "uncie de criteriile recomandate internaional %i adaptate situaiei speci"ice din /om4nia9 e asemenea se $a a$ea )n $edere asigurarea accesibilitii unitilor de pneumo"ti#iologie la ser$iciile de diagnostic bacteriologic asigurate de ctre aceste laboratoare9 0MS organi#ea# periodic misiuni de super$i#are a laboratoarelor de bacteriologie din /om4nia de ctre repre#entanii (aboratorului Supra Naional de /e"erin din StocMholm. urmate de recomandri care sunt puse la dispo#iia conducerii MSP %i PNCT9

A0IGURAREA 0ERVICIILOR CADRUL PNCT

DE

A0I0TENB

MEDICALB

AN

A$4nd )n $edere tendina de de#$oltare a sectorului pri$at )n domeniul asistenei medicale. $or "i luate msuri pentru asigurarea "uncionrii PNCT con"orm cu recomandrile 0MS pentru un control e"icient al T&9 Parteneriatul public 8 pri$at $a "i )ncura5at pentru ameliorarea calitii ser$iciilor medicale din reeaua de pneumo"ti#iologie9 Cabinetele de pneumologie $or "i subordonate metodologic P!9 Parteneriatul cu orice alte organi#aii gu$ernamentale %i negu$ernamentale. societatea ci$il etc9 $a "i )ncura5at pentru ma2imi#area re#ultatelor PNCT9 A)i&urarea cu !er)"nal 3ntregul personal )ncadrat )n reeaua de pneumo"ti#iologie are obligaia respectrii pre$ederilor PNCT ,a "i asiguratB teritoriali#area epidemiologica a M! pentru persoanele neasigurateA teritoriali#area pe medici pneumologiA accesi ilitatea la ser.icii de pneumo)ti&iolo,ie2 1 medic specialist la 50"000 locuitori"

MONITORIZAREA :I EVALUAREA PROGRAMULUI

1na din componentele strategiei 0TS este monitori#area %i e$aluarea acti$itii PNCT9 Pentru aceasta se utili#ea# indicatori cadru de msurare a per"ormanelor sub-programului de supra$eghere %i control a tuberculo#ei %i indicatori epidemiometrici care msoar impactul msurilor luate prin PNCT 6$e#i Ane2a :C79

39

#INANAREA PNCT
/esursele "inanciare necesare "inanrii PNCT pro$in de la bugetul de stat. din $eniturile proprii ale Ministerului Sntii Publice %i din bugetul !ondului naional unic de asigurri sociale de sntate9

ANECA 3' #I:A PO0TULUI 7 COORDONATOR AL DI0PEN0ARULUI DE PNEUMO#TIZIOLOGIE TERITORIAL

Ti$lul !")$ului' Coordonator al dispensarului de pneumo"ti#iologie teritorial9 De!ar$amen$ulFuni$a$eaF)ecia' ispensarul de pneumo"ti#iologie teritorial9 De)crierea !")$ului 5# )arcini6responsabilit i 0rgani#ea# %i rspunde de )ntreaga acti$itate a dispensarului de pneumo"ti#iologie teritorial9 /spunde de implementarea msurilor PNCT )n teritoriu arondat dispensarului de pneumo"ti#iologie9 E2aminea# suspecii de T& care se pre#int la dispensarul de pneumo"ti#iologie din propria iniiati$. trimi%i de medicii de "amilie sau alte e%aloane medicale. comunic4nd ulterior acestora re#ultatul9 Asigur administrarea sub direct obser$are a tratamentului antituberculos recomandat bolna$ilor cu T&9 /spunde de )nregistrarea corect a bolna$ilor )n registrul de T&9 Cunoa%te rsp4ndirea in"eciei. grupele cu risc epidemiologic )n r4ndul populaiei. indicatorii epidemiologici %i dinamica teritorial a endemiei9 E"ectuea# consultaii medicale de specialitate pentru anga5are %i control medical periodic persoanelor. cu sau "r contribuie personal a asiguratului9 E"ectuea# )ndrumarea metodologic a medicilor de "amilie din teritoriul arondat9 Super$i#ea# )ndeplinirea atribuiilor ce re$in medicului de "amilie con"orm PNCT9 E"ectuea# comen#ile lunare de medicamente pe care le supune spre a$i#are coordonatorului 5udeean al PNCT9 Monitori#ea# %i e$aluea# acti$itile PNCT din teritoriu9 Colectea#. prelucrea# %i raportea# datele cuprinse )n sistemul in"ormaional al PNCT9 Stabile%te incapacitatea de munc %i emite certi"icatul medical potri$it reglementrilor )n $igoare9 1rmre%te %i asigur "olosirea %i )ntreinerea corect a mi5loacelor din dotare9

Colaborea# cu alte instituii din teritoriu. care au responsabiliti )n reali#area Programului 6direcia spitalului. CJAS. autoritile locale. 0N'-uri cu acti$itate )n domeniu79 Particip la aciunile de in"ormare %i instruire organi#ate )n cadrul 5udeului de ctre 1nitatea Judeean de E$aluare %i Coordonare a PNCT9 "# -regtire6experien Medic pneumolog specialist-primar9
40

R1)$233 C4 $)01 P5604R3 +e subordonare: Se subordonea#B :9 Managerului Judeean al PNCT9 5u n subordonare: =9 Personalul anga5at pentru acti$itile de control al T& )n teritoriu9 +e colaborare cu: 3 /epre#entanii AJSP. CJAS. CM. CAM. C!9 3 Medicii pneumologi din teritoriu9 3 Medicii de "amilie. asistena comunitar. C/ etc9 3 Medicii din alte specialiti 6din ser$icii ambulatorii %i spitalice%ti79 3 Medicii din reele paralele9 3 Medicii epidemiologi-epidemiologul %e" AJSP9 3 /eeaua de )n$m4nt9 3 Autoritile locale9 3 0rgani#aii negu$ernamentale. Mass-media. Poliia local etc9

41

ANEXA 2A: REEAUA NAIONAL DE LABORATOARE PENTRU DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC AL TB

4ntre la oratoarele care deser.esc reeaua clinic$ de pneumo)ti&iolo,ie tre uie s$ )ie o relaie de interdependen$0 de la ni.elul de a&$ spre la oratoarele de re)erin$ +i in.ers" 5ceast$ interdependen$ de)ine+te de )apt 6reeaua naional$ a la oratoarelor de micro acteriolo,ie70 care se suprapune 1n linii mari componentei clinice0 am ele contri uind la reali&area o iecti.elor 8#9:0 des)$+ur(ndu-+i acti.itatea inte,rat 1n acest pro,ram" 8entru una )uncionare a reelei este necesar s$ se asi,ure super.i&are de la ni.elul imediat superior" 5si,urarea calit$ii e*amin$rilor acteriolo,ice este posi il$ prin cunoa+terea +i asumarea responsa ilit$ilor de c$tre personalul 1ncadrat 1n aceste la oratoare0 pe ni.eluri de acti.itate +i competen$" L oratoarele ;udetene sunt marcate cu old
LABORATOR NAIONAL DE REFERIN BUCURETI L<< !=' E!: >u&au L<< !=' 9oli asi L<< !=' ?E!: 9raio.a >=B5= Buzau DAT III <m"!arat // 5<CE! Leorden III 8en"9oli asi /// 9ampulun, // ?alea /asiului // 8itesti // 9ostesti / ><5/L5 S&'PNF Bra (a III '5%>A?/:5 DAT Tar*o+' III %oroieni // Caesti / 'ALD PNF Lea!na III 9raio.a // 9ala)at // >ecEet // Filiasi // >ailesti / =r,"9raio.a / CA<D T*', u III <uncu-'o rita // :,"9ar unesti / 9A#!:5#:5 S&'PNFCon#$' III 9onstanta '5: // 5,i,ea // 9erna.oda / Girso.a / %an,alia / %ed,idia / C5L5:/ S&'PNF Ga(a$ III /5LA%/:5 S(o)oz a III Fetesti // =r&iceni / AL: S"orn "e#$ III !latina // 9ora ia // 9aracal // 'ra,anesti / :=L9E5 Tu("ea III %acin // 95L5<5!/ PNF Ca(ara# III '5: 9alarasi // Altenita // >udesti / LeEliu / ?<5#9E5 Focsani /// C/=<C/= 8#F /&.oru /// Ciur,iu '5: // >olintin ?ale // :ELEA<%5# Ro#'de 0ede III ?idele / !5L5D Balau /// !/>/= !i iu /// %edias // ?5!L=/ ?aslui /// >arlad // ?5L9E5 % /ae#$ III <m"?alcea // Gore&u // 'ra,asani / !5:= %5<E PNFSa$u %are II >i*ad // %=<E! T*'%ure# II :arna.eni // !=9E5?5 Su"ea+a II Falticeni // <adauti // ?atra 'ornei / 9ampulun, %" / :/%/! S&'0'Ba)e# III !p"%unic"Lu,o; // !p"Aras"Dum olia // %5<5%=<E! Ba a %are III !"%armatiei // >orsa / ?iseu de !us / G5<CG/:5 % er"urea C u" II #E5%: B #er "an III 8iatra #eamt // <oman / :,"#eamt / 8<5GA?5 Dra-na III 8loiesti '5: // !D= 8loiesti // Floresti // %EGE'/#:/ Dro)e$a Tr'S III Arso.a / 9u;mir / // !ector 50 6 !p"9ronici 5le*andriei !p"%ilit"9entral %5/ Cerota G=#E'A5<5 S&',ud'De+a III 8#F >rad // 8#F Ceoa,iu // 9L=D #58A95 NRL PNF C(uIII 'e; // '5: :urda / 9A?5!#5 S.'G/eor*/e II /5!/ PNF Ia# III %unic"8ascani // 95<5! !E?E</# Re# $a II 9aranse es // %arila / >/!:</:5 #5!5=' B #$r $a II ><5!A? PNF Bra#o+ III >A:A!5#/ Bo$o#an III 'oroEoi // !anat"Curanda / L<< >=9=<E@:/ /l)o. LNR Bu"ure#$ III !ector 10 20 30 4 La "%"Eminescu La "!)"!te)an !p"?">a es 5<5' %un " &'Arad III 9Eisinau 9ris / Lipo.a / L<< ?E!: 'e.a L<< #A<' ?E!: 9lu; #apoca >/GA< Oradea III %ar,Eita / 5L>5 A()a Iu( a II 5iud // 9ampeni / >595= Ba"au III 8en":,"Acna /// %oinesti // Anesti / L<< 9E#:<= >raso. L<< #A<' E!: /asi

42

ANEXA 2B: DPF DIN RO%ANIA PE EUR1REGIUNI SI PE ,UDETE

=#/:5:/LE 95<E :/# 'E 5L:E %/#/!:E<E '5< 5= <AL 'E '8F !=#: %5<95:E 9= L/:E<E /#:5L/9E
DPF d n Ro!an a <e,iunea !=' E!: <e,iunea !=' <e,iunea !=' ?E!: <e,iunea >=9=<E@:/ /l)o. >=B5= >u&au <m"!arat #eEoiu 8o,oanele 5<CE! 8itesti 9ampulun, 9ostesti 9urtea de 5r,es :opolo.eni Pen.Colibasi 'ALD 9raio.a 9ala)at >ecEet Filiasi >ailesti !e,arcea >=9=<E!:/ !ector 10 20 30 40 50 6 Sp.Milit.Central MAI Gerota 5<5' 5rad 9Eisinau 9ris /neu Lipo.a !e is 8ecica >/GA< Aradea %ar,Eita 5le;d >eius !alonta 5L>5 5l a /ulia 9ampeni >la; 9u,ir Acna %ures !e es 5iud CA<D :,"Diu :,"9ar unesti %otru #o.aci !5/ >u)tea >alotesti Penit. Jilava 95<5! !E?E</# <esita 9aranse es Ara.ita Atelu <osu >ocsa %oldo.a #oua %EGE'/#:/ 'ro eta :r"! Arso.a 9u;mir !treEaia >aia de 5rama ?an;u %are G=#E'A5<5 'e.a ?ulcan 8etrosani Gunedoara >rad Gate, Arastie /lia C5L5:/ Calati / Calati // :," >u;or :ecuci /5LA%/:5 !lo o&ia Fetesti =r&iceni AL: !latina !cornicesti 9ora ia 9aracal 'ra,anesti >als :=L9E5 :ulcea %acin >a ada, 95L5<5!/ 9alarasi Altenita >udesti LeEliu ?5L9E5 <m"?alcea Gore&u 'ra,asani >alcesti :/%/! :imisoara Lu,o; Dim olia Fa,et 'eta !annicolau %are !5:= %5<E !atu %are 9arei #e,resti :asnad %5<5%=<E! >aia %are !"%armatiei >orsa ?iseu de !us :," Lapus G5<CG/:5 %iercurea 9iuc Ad" !ecuiesc CEeor,Eieni 9r" !ecuiesc :oplita #E5%: 8iatra #eamt <oman :,"#eamt 9L=D #58A95 9lu; 'e; :urda 9ampia :ur&ii CEerla Guedin 9A?5!#5 !)"CEeor,Ee :," !ecuiesc /5!/ /asi 8ascani :," Frumos Garlau >istrita #asaud >/!:</:5 #5!5=' >raila Faurei :ar,o.iste Caesti :itu 8ucioasa %oreni <acari 9A#!:5#:5 9onstanta '5: 9erna.oda Girso.a %an,alia %ed,idia >aneasa 8<5GA?5 8loiesti 9ampina ?alenii de %unte-'ra;na %i&il !inaia >raso. Fa,aras !acele <upea Barnesti >otosani 'oroEoi ><5!A? >A:A!5#/ >595= >acau %oinesti Anesti >uEusi 9omanesti Pen.Tg.Ocna <e,iunea ?E!: <e,iunea #A<' ?E!: <e,iunea 9E#:<= <e,iunea #A<' E!:

><5/L5

'5%>A?/:5

%=<E! :,"%ures :arna.eni !i,Eisoara <e,Ein Ludus

!=9E5?5 !ucea.a Falticeni <adauti ?atra 'ornei 9ampulun, %oldo.enesc Cura Gumor"

?<5#9E5 Focsani 5d;ud 8anciu ?idra

C/=<C/= Ciur,iu >olintin ?ale CEimpati %o,osesti

!5L5D Balau Di ou !imleu !il.aniei

!/>/= !i iu %edias

?5!L=/ ?aslui >arlad #e,resti Gusi

43

:ELEA<%5# <os"de ?ede ?idele :r" %a,urele Bimnicea 5le*andria

ANEXA 2C: SITUATIA SPITALELOR SI SECTIILOR PNF IN RO%ANIA PE EUR1REGIUNI SI PE ,UDETE

Un $a$ (e "u &a$ur de &neu!o.$ z o(o* e d n Ro!an a <e,iunea !=' E!: <e,iunea !=' <e,iunea !=' ?E!: <e,iunea >=9=<E@:/ /l)o. >=B5= !ectie 8#F !pit ;ud" >u&au !ectie 8#F !p" %un" <m"!arat 5<CE! !p" 8#F Leordeni !p" 8#F 8itesti !p" 8#F 9ampulun, !p" 8#F ?alea /asiului 8en"9oli asi 'ALD !p" 8#F Leamna 9linica 8#F in !8" 9linic nr" 3 H?" >a es7 9raio.a !p" 8oiana %are >=9=<E!:/ /nstitutul de 8neumolo,ie H%arius #asta7 cu 9entrul de E*cel" %'< >ucuresti !p"9ronici 5le*andriei La "%"Eminescu !p" 8#F !)"!te)an !ectie 8#F !p"?">a es !ectie !p"%ilit"9entral !ectie %5/ Cerota ><5/L5 !p" 8#F >raila '5%>A?/:5 !an" %oroieni !ectie !p" Aras" 6%anastirea 'ealului7 :ar,o.iste !p" 8#F <uncu-'o rita CA<D !5/ !ectie !pit" 8enit" Dila.a 95<5! !E?E</# !ectie 8#F !p" Dud" <esita !ectie sp" %un"9aranse es !ectie 8#F" %arila !p" Ara.ita !ectie !p" Ar" %oldo.a #oua 9A#!:5#:5 !p" 8#F 9onstanta !ectie %il" 9onstanta !p" 8#F 5,i,ea 8<5GA?5 !pit" 8#F"'ra;na !pit" 8#)F>rea&a !ectie 8#F !p" Dud" 8loiesti !pit" 8#F Floresti // %EGE'/#:/ !pit 8#F"'ro eta :r"! G=#E'A5<5 !an" >rad !an Ceoa,iu // !ectie 8#F sp" %un" Gunedoara !ectie 8#F sp" Dud" 'e.a !ectie 8#F sp" %un" ?ulcan AL: !p" 8#F !cornicesti !ectie !p" %un" 9aracal :/%/! !etie 8#F !p"?">a es :imisoara !ectie 8#F copii0 !p" L" :urcanu :imisoara !ectie 8#F !p" Lu,o; !ectie 8#F Dim olia !ectie 8#F !p" %5<5%=<E! !p" 8#F >aia %are !ectie 8#F sp" Aras" !"%armatiei !ectie 8#F !p" Ar" ?iseu de !us G5<CG/:5 !ectie 8#F0 !pit" Dud" %iercurea 9iuc #E5%: 9entrul E*cel" %'< >isericani 9L=D #58A95 !p" 9linic 8#FHLeon 'aniello7 9lu; !ectie 'p" %un" 'e; !an !a.adisla 9A?5!#5 !ectie 8#F !p" !)"CEeor,Ee /5!/ !pit" 9linic 8#F /asi 8re. 'eleni >/!:</:5 #5!5=' !ectie 8#F !pi" Dud" >istrita ><5!A? !pit" 8#F >raso. >A:A!5#/ !p" 8#F >otosani !anat"Curanda 5<5' !p" 9l" %un"5rad !ectie !ectie !p" Ar" Lipo.a 9entru !anat"!ectie 8#F 9Eisineu 9ris !ectie !p" >oli cr" !e is !an" >ulci !p" 9linic %un" 5rad >/GA< !p" 8#F Aradea !ectie 8#F !p" %ar,Eita !ectie 8#F !p" Ar"5le;d !ectie :> 8siEici !p" 8siEistrie #ucet 5L>5 !pit" 8#F 5iud !an 9ampeni >595= !p" 8#F >acau !ectie %oinesti 8en":,"Acna <e,iunea ?E!: <e,iunea #A<' ?E!: <e,iunea 9E#:<= <e,iunea #A<' E!:

C5L5:/ !p" 8#F Calati

/5LA%/:5

44

Fa,et Fa,et :=L9E5 !ectie 8#F !p" Dud" :ulcea 95L5<5!/ !p" 8#F 9alarasi 9om" 8#F !p" Ar" >udesti 9om" 8#F !p" %un" Altenita ?<5#9E5 !ectie 8#F !p" Focsani C/=<C/= !p" 8#F /&.oru !5L5D !ectie 8#F !p" Balau !ectie :> !p" Di ou !ectie 8#F !p"!imleu !il.aniei !/>/= !p" 8#F !i iu " !ectie 8#F %edias ?5L9E5 !p" 8#F %iEaesti !5:= %5<E !pit 8#F !atu %are !ectie !p" >i*ad %=<E! !p" 8#F :,"%ures !ectie 8#F !i,Eisoara !=9E5?5 !ectie 8#F !p" Dud" !ucea.a !pit" 8#FFalticeni !pit" 8#F <adauti ?5!L=/ !ectie 8#F !p" Dud ?aslui !ectie 8#F !p" >arlad !ectie 8#F !p" #e,resti

:ELEA<%5# !p" 8#F <os"de ?ede

45

Ane(a 6a' #i+a !")$ului D C""rd"na$"r TEHNIC Eudeean al PNCT Ti$lul !")$ului' Manager 5udeean al Programului Naional de Control al Tuberculo#ei De!ar$amen$ulFuni$a$eaF)ecia' W De)crierea !")$ului 5# )arcini6responsabilit i Anali#ea# ne$oile %i ser$iciile de sntate speci"ice precum %i resursele disponibile 6personal. aparatur. instrumentar. materiale. consumabile. )ntreinere etc979 Stabile%te prioritile pentru Programul Judeean de Control al T&9 Elaborea# proiectul 5udeean pentru PCT 6obiecti$e speci"ice. plan de implementare. resurse umane. materiale. "inanciare7 %i )l propune spre a$i#are9 Coordonea# %i rspunde de implementarea PCT la ni$el 5udeean-sector9 Colaborea# cu alte instituii cu responsabiliti )n reali#area Programului 6AJSP. CJAS. autoriti locale. 0N'-uri cu acti$itate )n domeniu etc979 0rgani#ea# acti$itatea de )ndrumare metodologic a T& )n teritoriu 6inclusi$ $i#ite de )ndrumare )n teritoriu79 0rgani#ea#. supra$eghea# %i rspunde de colectarea datelor. stocarea in"ormaiilor. prelucrarea %i raportarea acestora9 Anali#ea# periodic datele colectate 6lunar. trimestrial. anual7 %i identi"ic problemele speci"ice pe care le comunic 1nitii Centrale9 /spunde de )ntocmirea registrului 5udeean de T&9 E$aluea# e"icacitatea %i e"iciena msurilor Programului %i reali#ea# aciuni de corecie necesare9 Coordonea#. controlea# %i a$i#ea# comen#ile lunare de medicamente la ni$elul unitii de pro"il din 5ude9 0rgani#ea#. coordonea# %i rspunde de Programul Judeean de Educaie Continu %i instruire a medicilor de "amilie. asistenilor comunitari %i alte categorii de personal )n ceea ce pri$e%te acti$itile de control al T&9 Colaborea# cu AJSP pentru reali#area programelor de promo$are a sntii %i educaie pentru sntate )n domeniu9 Particip la aciunile de in"ormare. instruire a PNCT la ni$elul 1nitii Centrale9

Propune %i particip la alocarea "ondurilor ctre unitile implementatoare. din toate sursele de "inanare ale PNCT la ni$elul 5udeului9 Monitori#ea# %i e$aluea# acti$itile PNCT la ni$elul 5udeului9 "# -regtire6experien Medic pneumolog specialist-primar9 Aptitudini manageriale. cursuri de management sanitar. management de proiecte9 Autoritate pro"esional )n domeniul medical9 C# -erforman a a!teptat Elaborarea p4n la @: iulie a "iecrui an a propunerii de proiect 5udeean pentru PCT 6obiecti$e speci"ice. plan de implementare. resurse umane. materiale. "inanciare necesare7 %i )naintarea spre
46

a$i#are de ctre 1nitatea Central9 /eali#area planului de )ndrumare metodologic 6orarul $i#elor. rapoarte de $i#it79 Actuali#area continu a registrului 5udeean9 3ncadrarea )n termenele stabilite a raportrilor %i comen#ilor de medicamente9 /eali#area planului de "ormare %i instruire tehnic a medicilor de "amilie. asistenilor comunitari %i altor categorii de personal9 /eali#area monitori#rii acti$itilor din Program9 E$aluarea periodic a Programului %i reali#area raportului anual9 +# )olicitri speciale pentru post noiuni de operare calculator capacitate de interpretare %i anali# a datelor colectate abiliti de comunicare %i munc )n echip

R1)$233 C4 $)01 P5604R3 +e subordonare: Se subordonea#B :9 Managerului 1nitii Centrale de E$aluare %i Coordonare a PNCT 5u n subordonare: :9 Personalul anga5at pentru implementarea Programului Judeean PNCT +e colaborare cu: :9 Comisia de Specialitate a Ministerului Sntii Publice9 =9 /epre#entanii AJSP. CJAS. CM. CAM. C!9 @9 Medicii pneumologi din teritoriu9 E9 Medicii de "amilie. asistena comunitar. C/ etc9 >9 Medicii din alte specialiti 6din ser$icii ambulatorii %i spitalice%ti79 ?9 Medicii din reele paralele9 I9 Medicii epidemiologi-epidemiologul %e" AJSP9 C9 irecia Sanitar de Statistic9 F9 /eeaua de )n$m4nt9 :;9 Autoritile locale9 ::9 0rgani#aii negu$ernamentale9 :=9 Mass-media9 :@9 Poliia local9

47

ANECA 6 B 7 #I0A PO0TULUI COORDONATOR LABORATOR %/elatii ierarhiceB - se subordonea# managerului 0rgani#aiei din care "ace parte c4t %i Coordonatorului Tehnic Naional al PNCT /esponsabiliti speci"ice B 6)n "uncie de ni$elul laboratorului7 - particip si super$i#ea# acti$itatea speci"ic de diagnostic bacteriologic al tuberculo#ei B e2amenul microscopic. cultura %i antibiograma &D. identi"icarea tulpinilor din comple2ul M9tuberculosisA - super$i#ea# completarea corect a documentelor. registru de laborator. "ormulare de solicitare a e2amenului &DA - semnea# buletinele de anali#A - se preocup de procurarea materialelor %i reacti$ilor speci"ici laboratoruluiA - se preocup de meninerea )n "unciune a echipamentelorA - particip la programarea. monitori#area %i e$aluarea acti$itailor PNCT. la ni$el localA - estimea# necesarul de materiale %i aparatur. )n $ederea stabilirii planului de achi#iii %i in$estiiiA - particip la e"ectuarea %i super$i#area controlului intern %i e2tern de calitate al e2amenului microscopic. al antibiogramei %i al culturiiA - particip la actuali#area %i distribuirea ghidurilor cu tehnici de diagnostic bacteriologic al tuberculo#ei %i a ghidurilor pri$ind organi#area %i managementul laboratoarelor de microbacteriologieA - asigur e$aluarea anual a per"ormanei pro"esionale indi$iduale ale personalului )n raport cu e2igenele posturilor - se preocup de per"ecionarea cunostinelor teoretice %i practice ale personalului mediu din subordineA ine e$idena "ormrii %i per"ecionrii personalului din laboratorA - anali#ea# datele ce re"lect acti$itatea laboaratoarelor arondate %i propune msuri de )mbuntire a acti$itaiiA - particip acti$ la aciuni de )ndrumare %i control a acti$itailor din teritoriu %i din ar )n domeniul microbacteriologieiA - iniia# %i particip la proiecte de cercetare locale. naionale sau internaionale care implic acti$itatea de diagnostic a tuberculo#eiA - )ntocme%te %i comunic date statistice ale laboratorului si le transmite operatorului pentru introducerea )n ba#a de date9 /esponsabilitai generale - respect regulamentul de ordine interioarA - respect con"idenialitatea tuturor aspectelor legate de locul de munc indi"erent de natura acestoraA respect normele PS+A respect normele de protecia munciiA respec circuite "uncionale din laboratorA respect programul de muncA respect codul de etic %i deontologie pro"esionalA )ndepline%te orice alte sarcini stabilite de "orul ierarhic superiorA

rspunde disciplinar. ci$il %i material pentru toate pagubele pro$ocate unitaii prin e2ecutarea de"ectuoas a atribuiilor sau prin nee2ecutarea acestoraA coordonea#. controlea# %i raspunde de aplicarea 0rdinului M9S9 nr9=:F-=;;= pentru aprobarea Normelor tehnice pri$ind gestionarea de%eurilor re#ultate din acti$itaile medicale %i a Metodologiei de culegere a datelor pentru ba#a naional de date pri$ind de%eurile re#ultate din acti$itaile medicaleA )mpreun cu tot personalul laboratorului particip la aplicarea cerinelor standardului S/-EN :I;=>-=;;> )n $ederea acreditrii laboratorului %i a meninerii calitaii pentru laboratoarele acreditate9

ANECA >' #ORMULAR PENTRU 0OLICITARE F RAPORTARE ECAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZB
C"d ' 1nitatea care solicitaXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Medic solicitant 6para"a7XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX #ORMULAR PENTRU 0OLICITARE F RAPORTARE

ECAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZA

Nume pacientXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX CNP AdresaXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ata na%terii XX-XX-XXXSe2 M Cod pacient-!i%a nr9XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX !0-Nr9 registru consultaiiXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX /ecoltat de XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(a dataXX-XX-XXXX Nr9 identi"icare produsXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX E2amenul solicitat M C A&'B */ A e2tins respecti$ T Alt produs dec4t sputaXXXXXXXXXXX !

Scop e2amen Diagnostic -Monitori#are

Categoria de bolna$ Ca# Nou-Recidi$a-E%ec- Abandon-Trans"er-Cronic

0/'AN+KAY+A 99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 (A&0/AT0/1( 99999999999999999999999999 Adresa B 9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999 Tele"on-!a2-e-mailB 9999999999999999999999999 A)!ec$ul )!u$eiB sero-mucoas 6M7 muco-purulent 6P7 hemoptoic 6*7 sali$ 6S7

REZULTATE MICRO0COPIE 8ECPRIMARE 0EMICANTITATIVB9 ata primirii probei XX-XX-XXXXX Specimen A & C Nr9 /eg9 (aboratorWWWWW9999WW99 ata eliberrii re#ultatului XX-XX-XXXXX Semntura de primire re#ultat99999999999999999999999999999 /e#ultat Po#iti$ 6grade7 &AA/ @R =R :R :-F

Procedura aplicatB Nu se prelucrea#

irect

Centri"ugare

Coloraie K-N

!luorescent

Moti$ul W99999WWWWWWWWWWW6se trece nr9 specimenului )n cau#7

E"ectuat999999999999999999999999999999999999999,eri"icat999999999999999999999999999999999999999 ,alidat 6%e" laborator7999999999999999999999999999999999999999

6Semntura %i para"a7

6Semntura %i para"a7

REZULTATE CULTURB 8 ECPRIMARE 0EMICANTITATIVB9 ata primirii probei XX-XX-XXXXX Specimen /e#ultat Po#iti$ 6grade7 @R =R :R

:-@;col

A & C Nr9 /eg9 (aboratorWWWWW999WW99 ata eliberrii re#ultatului XX-XX-XXXXX Semntura de primire re#ultat999999999999999999999999999 +denti"icare B comple2 tuberculosis Procedura aplicataB Cu pictura alte micobacterii Centri"ugare 9999999999999999999

Nu se prelucrea# Moti$ul WWW999999999999999999999999999WWWWWWWWWW 6se trece nr9 specimenului )n cau#7 E"ectuat999999999999999999999999999999999999999999,eri"icat999999999999999999999999999999999999999,alidat 6%e" laborator799999999999999999999999999999999999999999999999999 6Semntura %i para"a7 6Semntura %i para"a7

/e#ultatul se re"er numai la produsul e2aminat9 Acest document poate "i reprodus numai cu acordul laboratorului emitent %i numai integral9 A1T0C0P+AT+,EB )n @ e2emplareB - originalul se $a returna solicitantului cu re#ultatul microscopieiA - prima copie se $a returna solicitantului cu re#ultatul culturiiA - a doua copie se $a pstra )n arhi$a laboratorului timp de cel puin = ani9 NotB !iecare "il a "ormularului de solicitare conine instruciuni de completare a "oiecrei rubrice9

ANECA I' RECOLTAREA PRODU0ELOR BIOLOGICE +n$estigaia bacteriologic are o po#iie central at4t )n diagnosticul %i monitori#area ca#urilor de T&. c4t %i )n e$aluarea PNCT. de aceea toate etapele acesteia - de la pregtirea pacientului %i recoltarea produsului patologic p4n la citirea %i interpretarea re#ultatelor - trebuie tratate cu deosebit atenie9 Aspecte generale Calitatea produselor patologice este esenial pentru obinerea unor re#ultate de )ncredere9 3n acest sens trebuie s se in seama de urmtoareleB :9 /ecoltarea %i manipularea produselor patologice se "ac ast"el )nc4tB - s se e$ite contaminarea cu bacterii %i "ungi a produsului patologicA - s se e$ite diseminarea germenilor )n mediul ambiantA - s se e$ite in"ectarea personalului medical implicat9 =9 /ecoltarea %i manipularea produselor patologice se "ace sub supra$egherea unui cadru medical instruit pri$ind reducerea riscului de contaminare a produselor. care trebuie s se asigure c s-a recoltat un produs pro$enit din "ocarul le#ional. de la un pacient corect identi"icat %i )n cantitate su"icient pentru prelucrare )n laborator9 @9 /espectarea N0/ME(0/ 'ENE/A(E E /EC0(TA/E %i anumeB )n ca#ul persoanelor suspecte de T&. produsele se recoltea# )nainte de )nceperea tratamentului antituberculos9 3n ca#ul bolna$ilor a"lai sub tratament se recoltea# produse patologice numai dup )ntreruperea tratamentului timp de @ #ile9 /epetarea e2amenului bacteriologic )n #ile succesi$e 6la suspecii de T& pulmonar se pot recolta p4n la F spute. )n ca#ul )n care primele e2aminri au "ost negati$e iar suspiciunea de T& se menine79 Caracteristicile /EC+P+ENTE(0/ pentru recoltarea sputeiB con"ecionate din material plastic. incasabil. transparent - pentru a obser$a cantitatea %i calitatea produsului patologic "r a deschide recipientulA cu deschidere larg 6minim @> mm diametru7 - pentru e$itarea contaminrii pereilor e2teriori ai recipientuluiA capacitate de @;->; ml pentru sput %i adaptat pentru "iecare tip de produs patologicA cu capac cu "ilet care )nchide etan% recipientulA cu posibilitatea de a "i marcate cu u%urin9 /ecoltarea sputei spontan e2pectorate. )n sectorul clinic9 Primul pas pentru un diagnostic "iabil este obinerea unor produse de calitate9 /ecoltarea sputeiB Se e"ectuea# ori de c4te ori se suspectea# diagnosticul de T& pulmonarA Se e"ectuea# )n spaii special destinate. acolo unde acestea e2istA Se "ace dup instruirea prealabil a bolna$ului pri$ind tehnicaA Se "ace sub supra$egherea unui cadru medical 6geam-$i#or la bo2a de recoltare7A

Se respect msurile de control al in"eciilor %i condiiile optime de pstrare a produselor patologiceB $entilaie corespun#tore 6"ereastr7. lmpi 19,9. m%ti. "rigider pentru pstrarea probelor 6p4n la ma2imum E #ile7. u%a cu geam pentru supra$egherea recoltrii9 Pacientul trebuie instruit )naintea recoltrii. cu pri$ire la etapele acesteiaB Cltirea gurii cu ap pentru )ndeprtarea resturilor alimentareA E"ectuarea a = inspiraii pro"unde urmate de reinerea respiraiei dup "iecare dintre ele timp de c4te$a secunde. apoi o a treia inspiraie pro"und. urmat de un e2pir "orat9 Se declan%ea# tusea care $a u%ura e2pectoraiaA epunerea sputei )n recipientul-"laconul care se ine lipit de bu#eA ,eri"icarea. din partea cadrului mediu. a calitii sputeiB @-> ml sput cu particule purulente9 ac aceasta nu corespunde. se repet mane$ra de recoltareA !i2area str4ns a capacului prin )n"iletareA Splarea pe m4ini cu ap %i spunA

Se recoltea# @ probe pentru "iecare control bacteriologicB = sub supra$eghere medical %i una din prima sputa emis spontan dimineaa9 3n ca#ul persoanelor care nu tu%esc %i nu e2pectorea# spontan sau care )nghit e2pectoraia 6de e29 "emeile7 se $or aplica tehnici speciale de pro$ocare %i recoltare a sputeiB Aerosoli e2pectorani cu soluie de NaCl :;<A (a$a5ul laringo-traheal cu ser "i#iologic sterilA Tuba5ul gastric "olosind sonde Nelaton sau EinhornA

Aspiratul bron%ic sau la$a5ul bronho-al$eolar prin bronhoscopie9 Trimiterea probelor la laborator se "aceB 3mpreuna cu "ormularul de solicitare standardi#at. completat la toate rubricileB un singur "ormular pentru toate cele @ probe. cu date de identi"icare identice pe recipient %i pe "ormular9 Etichetarea "lacoanelor cu numele %i prenumele bolna$ului pe corpul recipientului. nu pe capacZ e ctre persoana desemnat de medicul de laborator. )n cutii speciale din plastic. pre$#ute cu desprituri pentru separarea %i "i2area "lacoanelor cu sputa9 Transportul probelor ctre laborator trebuie reali#at imediat dup recoltare sau. dac nu este posibil. acestea se pstrea# la "rigider 6E;C7. ma2im @-E #ile 6pentru a minimali#a multiplicarea "lorei de asociaie79 !ACT0/++ care pot in"luena $iabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscui pentru a "i e$itai %i anumeB Administrarea de antibiotice cu e"ect antituberculosB /i"ampicin. StreptomicinA Danamicin. AmiMacinA Cipro"lo2acin. 0"lo2acinA Claritromicin. Amo2icilin R Acid cla$ulanic9 Conser$area )n "ormol sau recoltarea pe E TAA Contactul prelungit cu sucul gastric 6peste @-E ore7A Pstrarea probelor la cldur sau luminA

3nt4r#ierea prelucrrii produselor patologice 6peste > #ile7A Congelarea prele$atelor9

ANECA G' TEHNICA TE0TBRII TUBERCULINICE Materiale necesare e"ecturii testului tuberculinic 6metoda Mantou27 suntB produsul biologic 8 tuberculina 6se $eri"ic $alabilitatea %i calitatea produsului biologic7A sering etan% de unic "olosin de : ml di$i#at )n ;.:; ml. pre$#ut cu ac special pentru in5ecii intradermice 6de :; mm. cu bi#ou scurt7A soluie de#in"ectant 8 alcool de I><A

$at9 (ocul inoculriiB de pre"erat "aa anterioar a antebraului st4ng. :-@ medie. )n tegument sntos9 Tehnica administrrii trebuie s "ie "oarte riguroas. dup cum urmea#B $eri"icarea $alabilitii %i calitii produsului biologicA de#in"ectarea tegumentului cu alcool sanitarA )ntinderea pielii de pe "aa $entral a antebraului pentru a "acilita introducerea strict intradermic a tuberculinei se in5ectea# intradermic ;.:ml PP care reali#ea# de obicei o papul ischemic de >-? mm cu aspect de Jcoa5 de portocalHA aceasta nu trebuie tamponat dup ce s-a e2tras acul9 + / corect este con"irmat de lipsa s4ngerrii %i de obinerea papulei9 Citirea testului este can$i$a$iv 4 Citirea re#ultatului se "ace )ntre EC %i I= de ore 6ideal la I= h7 de la administrare. c4nd induraia este ma2im %i reacia nespeci"ic dispare9 Se msoar diametrul trans$ersal al #onei de induraie 6nu al eritemului7 cu a5utorul unei rigle transparente9 E$entual se marchea# limitele. dup ce au "ost palpate %i delimitate e2act punctele e2treme ale diametrului trans$ersal9 Se recomand ca citirea s nu se "ac dup I= de ore. )ntruc4t se subestimea# re#ultatul9 +nterpretarea calitati$ 6tipurile Palmer7 nu mai este de actualitate9 ,accinarea &C' induce )n mod obi%nuit pentru @-E ani o reacie care de obicei nu dep%e%te :; mm9 0 reacie mai intens traduce "oarte probabil in"ecia natural cu Mt9 Citirea %i interpretarea trebuie "cute de !er)"nal cu e(!erien care notea# mrimea diametrului induraiei %i data citirii9 3nterpretarea testului Reacia !",i$iv ' se consider reacie po#iti$ o reacie in"lamatorie- induraie de peste :; mm la locul inoculrii. care apare p4n la I= de ore de la in5ectare9 +nduraia este relie"at. eritematoas. delimitat net de restul tegumentului normal9 0 reacie po#iti$ semni"ic numai in"ecia cu Mt 6dar %i cu M#bovis 8 natural sau $accinal7 %i nu poate "i argument pentru T& boal9 0 reacie intens local nu semni"ic obligatoriu pre#ena bolii. )ns sugerea# mai degrab o in"ecie cu Mt dec4t o reacie )ncruci%at cu alte micobacterii sau cu $accinarea &C' 9 Con$enional se admite cB reacia sub F mm semni"ic alergie post-$accinal &C' 6)n primii ani dup na%tere7 sau in"ecie cu micobacterii atipiceA reacia moderat. :;-:E mm. sugerea# in"ecia cu MtA reacia intens. peste :> mm 6hiperergia7. cu-"r ulceraii. "lictene. nu semni"ic neaprat T& acti$. ci doar probabilitatea unui risc crescut de e$oluti$itate a le#iunilor

Reacia 8in$en)9 !",i$iv la PPD e)$e mar@er al in*eciei TB2 nu cer$i*ic TB ac$iv 4 Dac re,ul$a$ul $e)$ului a *")$ !",i$iv2 re!e$area lui nu mai *urni,ea, in*"rmaii )u!limen$are +i nu e)$e indica$ N ViraEul $u%erculinic const )n po#iti$area unei testri care succede uneia cu re#ultat negati$ %i. dac nu este consecina unei $accinri &C'. traduce o in"ecie de dat recent9 Reacia ne&a$iv 6anergia7 repre#int lipsa de rspuns la in5ectarea + a tuberculinei %i poate "i )nt4lnit )n mai multe situaiiB organismul testat este nein"ectatA organismul este in"ectat %i se a"l )n "a#a antealergicA organismul este in"ectat. dar testul este e"ectuat dup o boal anergi#antA

stingerea hipersensibilitii dup tratament sau spontan9 3n ca#ul )n care re#ultatul la = 1+ PP +C?> este negati$. dar e2ist suspiciunea in"eciei 6copil a"lat )n contact str4ns cu o surs de T& acti$7. se poate repeta imediat testul cu :; 1+ PP +C?> )n antebraul opus dup aceea%i tehnic sau la un inter$al de ?-C sptm4ni. cu = 1+ PP . pentru a $eri"ica meninerea negati$itii9 Reaciile *al)7ne&a$ive pot "i determinate deB "actori indi$iduali "actori legai de produsul utili#atB inacti$area produsului prinB e2punere la lumin %i cldur. diluii improprii. denaturri biochimice. contaminare. adsorbie parial pe pereii "ioleiA "actori umaniB tehnic de"ectuoas de administrareB prea puin produs. tamponarea energic dup in5ectare. s4ngerareA erori de citire9 O reacie ne&a$iv la PPD )u&erea, dia&n")$icul de TB4 " a*eciune ne$u%ercul"a) 2 dar nu e(clude

Reaciile *al)7!",i$ive pot "i cau#ate de B tehnica sau citirea de"ectuoas 6interpretarea reaciilor nespeci"ice. in5ectarea subcutan a tuberculinei7A alte in"ecii micobacteriene atipiceA $accinare &C'A reacii )ncruci%ate cu ali antigeni bacterieni 6de e2emplu. AS(0 )n cantitate mare79 3ncidente! accidente Testul nu este )nsoit de incidente %i accidente gra$e9 Se citea# "rec$ent edemul marcat %i in"lamaia produs de introducerea subcutan a tuberculinei9 Pentru detalii. $e#i ghidul de iagnostic %i Tratament al T& la copil9 Se $a a$ea )n $edere e2tinderea unor metode noi pentru diagnosticul in"eciei tuberculoase latente. pe msur ce acestea $or de$eni disponibile. ba#ate pe producia de inter"eron gama a lim"ocitului acti$at de T& 6+'/A7 precum %i PC/9

ANECA <' #I:B PENTRU ANCHETA EPIDEMIOLOGICB

ANECA ?' DE#INIIA CAZULUI DE TUBERCULOZB Ca,ul de TB este' bolna$ul cu T& con"irmat bacteriologic sau histopatologic 6*P7 sau bolna$ul care nu are con"irmare. dar la care medicul pneumolog are su"iciente date clinice %i paraclinice pentru a decide )nceperea tratamentului antituberculos9 Orice tratament antituberculos trebuie instituit numai de ctre un medic pneumolog sau cu avizul medicului pneumolog al teritoriului de care apar ine unitatea n care este instituit tratamentul9 Ca#ul de T& este de"init )n "uncie de locali#area bolii. con"irmarea bacteriologic sau histopatologic %i istoricul terapeutic9 3. )5C$)37$R1$ 0% -O5TE $7: !ulm"nar 8 dac le#iunile sunt )n parenchimul pulmonar. )n arborele traheo-bron%ic sau )n laringe9 5cestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologic# e($ra!ulm"nar 8 dac le#iunile sunt )n alte locuri dec4t cele de mai sus9 3n situaia )n care pacientul are o singur localizare a bolii2 aceasta $a "i )nscris la diagnostic principal %i $a determina )ncadrarea ca#ului )ntr-una din categoriile de mai sus9 Ca#ul de T& cu dou sau mai multe localizri. dintre care cel puin una pulmonar. $a a$ea ca diagnostic principal pe cel al locali#rii pulmonare. iar ca diagnostic secundar 6diagnostice secundare7 pe cel 6cele7 ale locali#rilor e2trapulmonare9 Ca#ul se $a )nregistra ca T& pulmonar9 ac nici una dintre locali#ri nu este pulmonar. se $a considera diagnostic principal cel al locali#rii celei mai gra$e. iar celelalte locali#ri $or "i )nscrise ca diagnostice secundare9 Ca#ul se $a )nregistra ca T& e2trapulmonar9 T& diseminat. dac are %i locali#are pulmonar. se $a considera cu locali#are pulmonar9 Se $a )nscrie la diagnostic principal "orma anatomo-radiologic pulmonar. iar la diagnostice secundare locali#rile e2trapulmonare9 3n absena determinrii pulmonare se $a )nregistra ca T& e2trapulmonar. se $a considera diagnostic principal diagnosticul "ormei celei mai gra$e. iar diagnostice secundare cele ale celorlalte determinri9 T& copilului $a "i considerat cu locali#are pulmonar dac se e$idenia# le#iuni ale parenchimului pulmonar. ale arborelui traheo-bron%ic sau ale laringelui 6diagnostic principal7. respecti$ cu locali#are e2trapulmonar dac nu sunt le#iuni )n aceste structuri 6diagnostic principal cel al locali#rii unice sau cel al locali#rii celei mai gra$e79 Adenopatia traheobron%ic. ne)nsoit de alte determinri $a "i )nregistrat ca diagnostic principal. iar locali#area se $a considera e2trapulmonar9 ac )ns la un ast"el de ca#. re#ultatul e2amenului bacteriologic din sput sau dintr-un alt produs recoltat este po#iti$. se $a presupune e2istena "istulei traheo-bron%ice. chiar dac aceasta nu a "ost e$ideniat. iar ca#ul $a "i )nregistrat cu locali#are pulmonar9 33. C5* 3RM$R1$ %$C01R35)5&3C8 6$4 93605P$05)5&3C8"De'initiile 1CDC+, 1n control bacteriologic pentru diagnostic )nseamn e2aminarea a minimum @ e%antioane de produs patologic. iar pentru monitori#area e$oluiei sub tratament. a cel puin =9 at "iind importana e2amenului bateriologic. se impune necesitatea obinerii unor produse patologice c4t mai de calitate 6)n ca#ul sputei prin instruirea prealabil a pacientului %i prin utili#area de mi5loace de pro$ocare a e2pectoraiei. c4nd este ca#ul79

Con"orm de"initiilor EC C pot e2ista @ tipuri de ca# T&. in "unctie de con"irmarea diagnosticului in laboratorB 34 Ca,ul de TB c"n*irma$ B 8 !",i$iv la cul$ur 8CO9 D este cel care are cel puin o cultur po#iti$ din sputa recoltat )nainte de )nceperea tratamentului antituberculos. indi"erent de re#ultatul microscopiei9 8 !",i$iv la micr")c"!ie 8MO9 O de$ec$ia aci,il"r nucleici in !r"du)ul !a$"l"&ic O cri$erii clinice !en$ru TB Ca#ul de T& pulmonar po#iti$ la microscopie 6MR7 este cel care are la e2amenul e%antioanelor de sput recoltate )nainte de )nceperea tratamentului pentru T&B cel puin dou re#ultate MR un re#ultat MR si unul CR9 un re#ultat MR %i aspect radiologic interpretat de specialist ca sugesti$ de T& pulmonar acti$ 54 Ca,ul de TB !r"%a%il este pacientul care are cel putin una dintre con"irmarile de laborator de mai 5osB este po#iti$ la microscopie 6MR7 au "ost detectati aci#i nucleici pentru M9tubercuolis in produsul patologic are un e2amen histopatologic po#iti$ pentru T&9 Pentru toi pacienii suspectai de T& e2trapulmonar se $or recolta specimene speci"ice )n "uncie de locali#are. pentru a "i e2aminate histopatologic cat si bacteriologic9 +in orice biopsie recoltat de la un pacient suspect de T" trebuie s se fac !i un examen bacteriologic pentru MT 0"81# 64 Ca,ul de TB !")i%il este pacientul cu T& pulmonar sau e2trapulmonar care nu are nici unul din criteriile de con"irmare de mai sus. dar care este considerat de medicul pneumolog ca "iind un ca# de T& acti$ %i la care acesta decide instituirea tratamentului antituberculos9 333. 3605R3C4) 01R$P1403C, 9nregistrarea unui pacient se va face conform istoricului su terapeutic real# 34 Ca,ul n"u 8N9 este pacientul care nu a luat niciodat tratament cu medicamente antituberculoase )n asociere pe o perioad mai mare de o lun de #ile9 C/imioprofilaxia T" efectuat cu un singur medicament sau cu dou 0ex# copii, infecta i :7;1 nu se consider tratament antituberculos# 2. Ca,ul cu re$ra$amen$ este unul din urmtoarele categoriiB Recidiv 8R9 8 pacientul care a "ost e$aluat J$indecatH sau Jtratament completH )n urma unui tratament antituberculos anterior %i care are un nou episod de T& confirmat9 Cazurile de T" neconfirmate pot fi de asemenea nregistrate ca retratamente pentru (recidiv', dar astfel de situa ii trebuie s fie rare !i bine argumentate prin examene clinice !i investiga ii paraclinice# Re$ra$amen$ !en$ru e+ec 8E9 8 pacientul care )ncepe un retratament dup ce a "ost e$aluat (e!ec' al unui tratament anterior9 Re$ra$amen$ !en$ru a%and"n 8A9 8 pacientul care )ncepe un retratament dup ce a "ost e$aluat JabandonH al unui tratament anterior %i este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament dup abandonul celui anterior9 Cr"nic 8C9 8 pacientul care )ncepe un nou retratament dup ce a "ost e$aluat (e!ec' al unui retratament9

ANECA J' ANUNAREA2 ANREGI0TRAREA :I DECLARAREA CAZURILOR

$*4*2$R1$ Orice caz de T" 0confirmat bacteriologic sau :- sau la care medicul pneumolog decide nceperea tratamentului antituberculos1 va fi anun at de ctre medicul care a diagnosticat cazul sau care a ini iat tratamentul, n <= de ore, prin fi!a de anun are, dispensarului de pneumoftiziologie 0+-$1 pe teritoriul cruia bolnavul are adresa sta(il 0locuie!te n fapt, conform declara iei sale1, indiferent de adresa sa legal 0nscris n documentele de identitate1# &olna$ul cu T& fr locuin $a "i anunat P! de care aparine #ona )n care acesta declar c )%i duce e2istena9 Pentru a "urni#a P! toate in"ormaiile de care acesta are ne$oie pentru )nregistrarea %i declararea ca#ului. ca %i pentru declan%area anchetei epidemiologice. )n "i%a de anunare se $or completa toate rubricile. c4t mai corect9 Se $or meniona pe "oaia de obser$aie a bolna$ului data completrii %i cea a trimiterii "i%ei de anunare9 P! $a $eri"ica prin personalul propriu sau prin medicul de "amilie. dac pacientul locuie%te )n "apt la adresa )nscris )n "i%a de anunare9 :*R1&360R$R1$ ;3 D1C)$R$R1$ ac bolna$ul locuie%te la adresa dat. $a "i )nregistrat )n /egistrul de T& al P! %i )n ba#a de date electronic. dup o prealabil $eri"icare )n ba#a de date naional pentru a se e$ita dubla raportare9 +atele nscrise vor corespunde episodului de mbolnvire care este nregistrat# 3n acela%i timp. medicul pneumolog din P! $a in"orma prin scrisori medicale medicul epidemiolog al teritoriului respecti$ %i medicul de "amilie la care este )nscris pacientul de e2istena ca#ului 6"ocarului7 de T& pentru declan%area anchetei epidemiologice9 3n situaia )n care pacientul nu este )nscris pe listele unui medic de "amilie. scrisoarea medical $a "i trimis medicului de "amilie cruia )i este arondat epidemiologic teritoriul )n care locuie%te bolna$ul9 ac se constat c pacientul nu locuie%te la adresa )nscris )n "i%a de anunare. aceasta $a "i returnat unitii care a trimis-o. cu meniunea JPacientul nu locuie%te la adresa indicatH9 3n situaia )n care pacientul a "ost e2ternat %i nu se mai pre#int la P! care a primit anunarea. acesta $a )nregistra %i $a declara ca#ul. $a "ace in$estigaii pentru gsirea lui %i dac nu )l $a gsi )ntr-un inter$al de := luni de la )nregistrare. )l $a e$alua JPierdutH9 ac bolna$ul apare )n acest inter$al la P!. "ie $a continua tratamentul 6dac $a locui )n continuare la adresa la care a "ost )nregistrat7. "ie se $a opera trans"erul la un alt P! )n teritoriul cruia declar c s-a mutat9 At4t )n /egistrul de T& al P!. c4t %i )n ba#a de date electronic $or "i )nregistrate toate ca#urile de T&. indi"erent dac sunt ca#uri noi. retratamente pentru di$erse situaii sau trans"eruri din alte P!. )n ordinea cronologic a apariiei lor9 !iecare ca# de T& )nregistrat $a "i obligatoriu %i e$aluat atunci c4nd e2ist toate in"ormaiile necesare e$alurii. dar nu mai t4r#iu de := luni de la data declarrii9 ac dup := luni de la declarare pacientul este )nc )n tratament. el $a "i e$aluat JContinu tratamentulH 6C7 %i $a "i imediat )nregistrat din nou )n /egistrul de T& )n categoria JContinuare de tratamentH 6D79 3n urmtoarele := - =E luni. dup ce $a )ncheia tratamentul %i $a a$ea toate re#ultatele controalelor bacteriologice. i se $a stabili o categorie de e$aluare "inal9 3* 3RM$R1$

ac dup )nregistrare se constat c diagnosticul de T& acti$ nu a "ost corect stabilit. ca#ul respecti$ $a "i in"irmat. dar numai de ctre medicul pneumolog din P! )n e$idena cruia se a"l pacientul9 Stabilirea noului diagnostic care "ace obiectul in"irmrii )ntr-o alt unitate dec4t P!. $a "i anunat P! prin "i%a de anunare a in"irmrii diagnosticului de T&9 +n"irmarea 6+7 se poate opera numai )ntre momentul declarrii %i cel al e$alurii. iar dup )nscrierea sa at4t )n /egistrul de T&. c4t %i )n ba#ele de date electronice. $a "i echi$alent cu o categorie de e$aluare "inal9 D1C164) >?>7 "O@?5; +E T" 9? )-7T5@ 3n ca#ul decesului unui bolna$ de T& )n spital dup anunarea ca#ului la P! de care acesta aparine. decesul $a "i de asemenea semnalat P! 8 )n =E de ore 8 prin "i%a de anunare a decesului. pentru a "i operat )n e$idenele T& ale unitii9 0R$*6 1R4) e asemenea. dac un ca# )%i schimb adresa dup )nregistrare p4n la momentul e$alurii. se $a opera electronic trans"erul. iar dup primirea con"irmrii prelurii bolna$ului de cel de-al doilea P!. se $a )nscrie )n /egistrul de T&. la rubrica JE$aluareH JMutatH 6M7 %i se $a trimite documentaia medical9 P! care prime%te pacientul )l $a )nregistra )n /egistrul su de T&. cu categoria JTrans"eratH 6T79 ac cel de-al doilea P! nu con"irm primirea %i pacientul nu apare la noua adres )n ma2imum = luni de la anunarea trans"erului. primul P! $a e$alua ca#ul ca JPierdutH 6P79

ANECA 3;' #I:A DE TRATAMENT A TUBERCULOZEI

ANECA 33' REACIILE ADVER0E :I INTERACIUNEA CU ALTE MEDICAMENTE

Reacii adver)e la medicamen$ele an$i$u%ercul"a)e de linia I
E*ec$e adver)e M3*5R1 anore2ie. grea. dureri abdominale dureri articulare sen#aia de arsur la ni$elul membrelor in"erioare colorarea )n portocaliu a urinei M$<5R1 prurit. rash cutanat. pete%ii S.*./.K K./ K * / Medicamen$e re)!"n)a%ile A$i$udine Se continu tratamentul. se $eri"ic do#ele se $a e"ectua controlul "unciei hepaticeA se administrea# tratamentul cu un pr4n# sau la culcare Aspirina Pirido2ina :;;mg-#i Se asigur pacientul c e un "enomen normal Se )ntrerupe medicamentul responsabilA dac nu este intens %i nu in"luenea# calitatea $ieii. se $a trata cu antihistaminiceA dac este generali#at se opre%te medicamentul responsabil %i se reintroduc dup remisiune la =-@ #ile )n ordinea /. *. E %i KA )n ca#ul apariiei rashului petesial. se "ace controlul trombocitelorA dac trombocitele sunt sc#ute. se )ntrerupe / Surditate 6"r dop de cear7 $erti5 sau nistagmus icter. hepatit 6e2cluderea altor cau#e7 S S *. K./ Se )ntrerupe S. se "olose%te E Se )ntrerupe S. se "olose%te E *epatita medicamentoas este atestat de cre%terea AST de @ ori )n ca#ul asocierii simptomelor clinice 6sindrom dispeptic. icter7 sau c4nd AST cre%te de > ori la pacientul asimptomatic se )ntrerupe medicamentul cau#ator %i se utili#ea# medicamente cu hepatoto2icitate mic9 con"u#ie 6suspiciune de insu"icien hepatic acut7 alterarea acuitii $i#uale %oc. purpur. +/A ma5oritatea medicamentelor anti T& E / Se )ntrerupe tratamentul. se in$estighea# "uncia hepatic %i protrombina Se )ntrerupe E Se )ntrerupe /

/eaciile ad$erse se consemnea# obligatoriu pe "i%a de "armaco$igilen care se trimite la Agenia Naionala a Medicamentului9 Toate in"ormaiile menionate mai sus se gsesc sintetic pe G!i%a de tratament a bolna$ului de T&H9 In$eraciunea cu al$e medicamen$e !oarte rar di"eritele medicamente asociate terapiei cu antituberculoase modi"ic concentraia medicaiei antiT&9 In*luena medicamen$el"r an$i$u%ercul"a)e a)u!ra c"ncen$raiei )erice a al$"r medicamen$e
Medicamen$ul +#onia#ida /i"ampicina In$eraciunea medicamen$"a) in"luenea# metaboli#area unor anticon$ulsi$anteB "enitoin. carbama#epinA cre%te acti$itatea to2ic a acetamino"enului. teo"ilineiA cre%te concentraia seric a dia#epamului9 scade acti$itatea unor antibiotice 6do2iciclin. cloram"enicol7. le$otiro2ineiA reduce concentraia seric a corticosteroi#ilor. ben#odia#epinelor. "enitoinei. digo2inei. ni"edipinei. propanololului. endoprilului. teo"ilineiA scade e"icacitatea anticoncepionalelor oraleA poate interaciona cu unele medicamente antiretro$irale. compromi4nd at4t tratamentul anti T& c4t %i pe cel antiretro$iral9

ANECA 35' #I:A DE TRATAMENT PENTRU CAZUL CU TB MDR

6SursaB 3ndrumarul de supra$eghere epidemiologic a tuberculo#ei %i de monitori#are a aplicrii PNCTH. paginile :C 8 :F7

ANECA 36' #I:A ANTITUBERCULO0

DE

EVALUARE

TRATAMENTULUI

ANECA 3>' TEHNICA VACCINBRII BCG 3n /om4nia. $accinarea &C' se $a e"ectua cu o tulpin e$aluat periodic pentru calitatea produsului9 ,accinul lio"ili#at se pre#int ca o suspensie de : mg-ml &C' pe mediu Sauton. )n soluie protectoare de glutamat de sodiu :.><9 Produsul conine apro2imati$ E-> milioane de germeni-:g de $accin9 ,accinarea se e"ectuea# numai de ctre personal mediu special instruit sub responsabilitatea medical %i legal a medicului9 !iola $idat )n care se gse%te pulberea $accinal se deschide sub protecia "oliei e2istente )n ambala5 pentru a pre$eni rsp4ndirea coninutului la ptrunderea aerului. dup care se suspend )n = ml mediu Sauton ane2at9 Suspensia obinut. clar opalescent. se barbotea# p4n la omogeni#are %i se utili#ea# )n ma2imum @; de minute9 !iola conine apro2imati$ =; de do#e $accinale. dar pierderile pe ac )mpiedic un numr echi$alent de $accinri9 Produsul neutili#at se inacti$ea# %i se arunc9 Pstrarea $accinului este obligatorie la )ntuneric %i E[C. )n ca# contrar degrad4ndu-se %i put4nd conduce la e%ecuri $accinale9 ,accinarea const )n in5ectarea strict intradermic a ;.: ml 6;.: mg &C'7 suspensie $accinal. )n :-@ superioar a braului st4ng. pe "aa postero-e2tern. dup de#in"ecia tegumentelor9 ac tehnica a "ost corect se obine o papul cu diametrul de >-? mm cu aspect de Jcoa5 de portocalH. care nu se tamponea#9 C"n$raindicaiile vaccin rii BCG a nou-nscutuluiB temporareB starea "ebril. le#iunile tegumentare erupti$e. greutate sub =9>;;gA absoluteB in"ecia *+, simptomatic. imunode"iciene 6congenitale. leucemii. lim"oame. neopla#ii generali#ate7. tratamente imunosupresoare cu corticosteroi#i. ageni alMilani. antimetabolii etc9

ANECA 3I' #I:A PENTRU CHIMIOPRO#ILACIE

ANECA 3G' IDEILE PRINCIPALE PENTRU DI0CUIA CU PACIENII LA DI#ERITE MOMENTE ALE TRATAMENTULUI :I AN 0ITUAII PARTICULARE
Teme de %a, de di)cu$a$ la !rima 1n$=lnire cu !acien$ul du! )$a%ilirea dia&n")$icul de TB Prima )nt4lnire cu pacientul o"er oca#ia de a comunica in"ormaii importante despre T& %i tratamentul su9 (a prima )nt4lnire cu un pacient cu T&. trebuie discutate urmtoarele teme importanteB - Ce este T&A - T& este curabilA - Tratamentul T&A

Necesitatea urmririi directe a tratamentuluiA Modul de rsp4ndire al T&A SimptomeA Modaliti de pre$enire a transmiteriiA +mportana tratamentului completA (a ce s se a%tepte. ce este de "cut )n continuareA +mportana colaborrii la controlul contacilor 6"amiliali. de colecti$itate. de antura579

Teme de %a, care $re%uie )u%linia$e !e !arcur)ul $ra$amen$ului Educarea pacientului este un proces continuu de-a lungul terapiei9 up )nt4lnirea iniial cu acesta. mesa5ele educaionale trebuie transmise continuu %i )ntrite9 1rmtoarele teme sunt considerate ca "iind rele$anteB - Tipul %i culoarea medicamentelor-soluiilor in5ectabileA - Cantitatea %i "rec$ena administrriiA - E"ectele secundareA - Tratamentul de continuareA - !rec$ena %i importana e2amenelor de sput %i semni"icaia re#ultatelor acestoraA - Consecinele lurii numai unuia dintre medicamente sau ale opririi tratamentuluiA - Ce se )nt4mpl dac pacientul $rea s se mute )n timpul tratamentului9 Ce e)$e de )!u) )au de * cu$ a$unci c=nd' Pacien$ul )e )im$e mai %ine +i vrea ) 1n$reru! $ra$amen$ul Trebuie e2plicat c simptomele se pot ameliora sensibil )n "a#a iniial a tratamentului 6primele C sptm4ni79 Totu%i. dac pacientul nu continu tratamentul )n urmtoarele ? luni. unii bacili tuberculo%i pot supra$ieui. induc4nd recderea %i de#$oltarea de micro-organisme re#istente la medicaie9 Chiar dac pacientul se simte mai bine. este important s-%i continue tratamentul9 Un !acien$ n"u vrea ) 7+i ia medicaia aca) 8* r )u!rave&.ere9 Punei )ntrebri pentru a determina cau#ele acestei deci#ii9 E2plicai c ma5oritatea pacienilor nou diagnosticai sunt spitali#ai )n timpul "a#ei intensi$e a tratamentului. pentru a putea "i monitori#ai cu atenie9 3n timpul "a#ei de continuare. dac este di"icil $enirea la dispensar. )ntrebai dac e2ist spri5in din partea "amiliei "a de tratament9 E2plicai c e2ist o politic "erm )n a insista ca tratamentul s "ie monitori#at direct9 Pacien$ul a li!)i$ de la $ra$amen$ 5 ,ile 1n $im!ul *a,ei de c"n$inuare 8a "mi) d"u !ri,e din $ra$amen$9 A"lai moti$ele9 3ncercai s re#ol$ai problemele9 Amintii-i at4t pacientului c4t %i aparintorilor-prinilor de necesitatea de a lua toate do#ele pe durata tratamentului9 /ecuperai pri#a pierdut9 Pacien$ul nu vrea ) *ac e(amenul de )!u$ du! I luni de $ra$amen$ E2plicai necesitatea e2amenului9 Spunei at4t pacientului c4t %i aparintorilor-prinilor c este important s "im siguri c tratamentul progresea# "a$orabil9 Mama c"!ilului )!une c )"ul ei2 care $u+e+$e2 nu are $im! !en$ru inve)$i&area TB A"lai dac mama a comunicat soului c copilul are T&9 E2plicai c este important pentru el s "ie testat. deoarece i-ar putea in"ecta %i pe alii sau ar putea-o rein"ecta pe mam sau pe copil9 0"erii-$ s-l $i#itai pe so sau aran5ai cu un coleg s-l $i#ite#e %i s-i e2plice necesitatea controlrii9

Mama )e $eme ) )!un *amiliei c c"!ilul are TB 0"erii-$ s $orbii cu "amilia despre T&9 (ini%tii "amiliaB copilul nu este contagios. el "iind )n tratament9 E2plicai modul de transmitere %i modalitile de pre$enire ale T&9 Pacien$ul )e )im$e r u din cau,a $ra$amen$ului +i vrea ) 1l "!rea)c Stabilii dac simptomele pacientului sunt cau#ate de medicaia antiT& %i dac repre#int e"ecte ad$erse minore sau ma5ore ale acesteia9 ac sunt e"ecte ma5ore. oprii tratamentul %i trimitei pacientul la P!9 ac sunt e"ecte minore. a5utai-l s la "ac "a ast"el )nc4t s-%i continue tratamentul9 E2plicai prinilor importana tratamentului corect9 Pacien$ul nu are miEl"ace de $ran)!"r$ !en$ru a veni la di)!en)ar A"lai moti$ele9 3ncercai s conlucrai cu pacientul-prinii )n gsirea unor soluii9 Cerei spri5inul autoritilor locale pentru a re#ol$a problema9

ANECA 3<' REGI0TRUL DE LABORATOR

ANECA 3?' INDICATORII UTILIZAI LA MONITORIZAREA :I EVALUAREA PROGRAMULUI

I4 Indica$"ri cadru de evaluare ai PNCT /aportare la ANPS-MSP 6subprogram =9@97 $e#i cap9 G/aportri statisticeH +ndicatori "i#ici - trimestrial-anualB numrul contacilor e2aminai 6$aloare optimaB E contaci-: ca# T& )nregistrat7A numrul de suspeci 6simptomatici7 e2aminai 6$aloare optimaB :; suspeci-: ca# T& )nregistrat7A numrul ca#urilor care bene"icia# de chimiopro"ila2ie (min 1I1ca& :> inre,istrat) numrul de intradermoreacii la PP e"ectuateB (3I1 ca& :> inre,istrat0 in )unctie de .arsta contactilor)A numr de $i#ite de super$i#are )n teritoriu e"ectuate de ctre medicii speciali%tiB numr de $i#ite de super$i#are )n cadrul 5udeelorA

numr acti$iti de in"ormare educareB9 +ndicatori de e"icien - trimestrial-anualB cost mediu depistare acti$ bolna$ cu T& prin controlul contacilor %i ai altor grupe la riscA cost mediu a bolna$ului cu T& prin controlul simptomaticilorA cost mediu-tratament chimiopro"ilacticA cost mediu intradermoreacie la PP A cost mediu pe $i#it de super$i#are )n teritoriuA

cost mediu-campanie in"ormare educare comunicare9 +ndicatori de re#ultat - anualB procentul contacilor e2aminai din totalul contacilor )nregistrai LC;<A procentul bolna$ilor depistai din numrul suspecilor e2aminai S:;<A procentul persoanelor chimiopro"ilacti#ate din cele indicate pentru chimiopro"ila2ie LF;<A procentul de $i#ite e"ectuate din numrul de $i#ite programate LC;<A

procentul de campanii de in"ormare educare comunicare e"ectuate din numrul de campanii programate LC;<9 Indica$"ri )!eci*ici de m"ni$"ri,are /aportare CASJ +ndicatori "i#iciB 8 lunar-trimestrial-anual numrul de bolna$i cu T& trataiB CN. /. Tratamente indi$iduali#ateA numrul ca#urilor cu chimioterapie pre$enti$a 6T& latenta7 nr9 in$estigaii radiologice e"ectuate nr9 in$estigaii bacteriologice e"ectuate

+ndicatori de e"icientaB 8 anual cost mediu-bolna$ de T& tratat-anA cost mediu- pacient cu chimioterapie pre$enti$ 6T& latenta7-an cost mediu CN. /. tratament indi$iduali#at-an cost mediu al in$estigaiei radiologice cost mediu al unei in$estigaii bacteriologice9

Indica$"ri de re,ul$a$ 8 acti$itate pro"ilactic %i curati$ rata de noti"icare CN R /. s nu dep%easc :@;<oooA rata de con$ersie a sputei la = luni a CN pulmonareB LI><A rata de succes terapeutic a CN con"irmate bacteriologicB L C;<A corecta )ncadrare a bolna$ilor 6<7A ca#uri de T& pulmonar ca$itar necon"irmate bacteriologic din total ca#uri de T& pulmonaraA ca#urile de T& gra$e la copiiB meningite. miliare din total ca#uri de T& la copiiA nr9 bene"iciari ai programuluiB bolna$i R simptomatici- suspeci-contaci in$estigaiA nr9 ca#uri T& identi"icate din contacii e2aminai )n urma AEA bugetul pe surse de "inanare9

Indica$"ri ai !r"ce)ului de *"rmare numrul de sesiuni de cursP pentru medici pneumologi - anA numrul de sesiuni de curs pentru personal de laborator - anA numrul de sesiuni de curs pentru speciali%ti epidemiologi - anA numrul de sesiuni de curs pentru nurse din reeaua de pneumologie - anA numrul de sesiuni de curs pentru medici de "amilie - anA numrul de sesiuni de curs pentru nurse din a"ara reelei - anA numrul de medici pneumologi care au urmat cursuri de )n$m4nt la distan - anA

numrul de asistente medicale din cadrul reelei de pneumologie care au urmat cursuri de )n$m4nt la distan - anA numrul de persoane cheie implicate )n PNCT care au participat la cursuri internaionale an9 Indica$"ri de m"ni$"ri,are a in$erveniil"r !en$ru )c.im%area c"m!"r$amen$el"r
P

numr de bro%uri G'hidul pacientului T& 6aduli7H publicate - anA numr de bro%uri G'hidul pacientului T& 6copii7H publicate - anA numrul de persoane care accesea# site-ul OOO9tuberculo#a9ro - lunA numr de con"erine organi#ate cu oca#ia #ilei mondiale de lupt )mpotri$a T&A numrul de GabandonuriH )nregistrate - anA

numrul de pacieni care au primit bonuri $alorice pentru alimente %i au terminat cu succes tratamentul - an9 Indica$"ri de m"ni$"ri,are a )u!ervi, rii Numrul de P! $i#itate de = ori anual din totalul ispensarelor 6<7A Numrul de cabinete M! $i#itate anual9

II4 Indica$"ri e!idemi"me$rici E$aluarea endemiei de T& %i a impactului aplicrii a Programului la toate ni$elele 6 P!. 5udeean sau la ni$el naional7 se "ace prin prelucrarea datelor 6total ca#uri noi-recidi$e7 pe cohorteP de bolna$i cu a5utorul urmtorilor indicatoriB 3ncidena cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie nr9 ca#uri noi cu T& pulm9 po#iti$a la microscopie = :;;9;;; nr9 locuitori din teritoriul respecti$ la : iulie a anului respecti$

Aceast inciden se poate calcula %i speci"ic. pe se2e %i grupe de $4rste9 3ncidena 0% la copii nr9 ca#uri T& la copii 6; - :> ani7 = :;;9;;; nr9 copii 6; - :> ani7 din teritoriul respecti$ la : iulie a anului respecti$ +ncidena se poate recalcula la s"4r%itul anului urmtor. e2clu#4nd din numrul de ca#uri numrul de in"irmai din categoria respecti$ de bolna$i9 +ndice meningitic la copii =
M"r$ali$a$ea

Nr9 ca#uri meningita T& :;; nr9 ca#uri T& la copii

nr9 decese prin T& :;;9;;; nr9 locuitori din teritoriul respecti$ la : iulie a anului respecti$

Prevalena !eri"dic

nr9 bolna$i T& inregistrati in perioada anli#ata :;;9;;; nr9 locuitori din teritoriul respecti$ la : iulie a anului respecti$

Pcohort

\ un grup de pacieni )nregistrai %i declarai )ntr-o perioad de timp dat 6trimestru. an7 care urmea# a "i e$aluai pe ba#a unor criterii prestabilite
Prevalena in)$an$anee nr9 bolna$i a"lati in tratament la un moment dat = :;;9;;; nr9 locuitori din teritoriul respecti$ la : iulie a anului respecti$

II4 Indica$"ri de m"ni$"ri,are ai PNCT !rivind dia&n")$icul Rata de depistare a cazurilor noi pulmonare microscopic pozitive din cazurile suspecte examinate % indicator calculat de OM) si apare in ,aportul anual global de control al tuberculozei = nr cazuri noi !ulm"nare !",i$ive la micr")c"!ie e)$ima$e C3;; nr ca,uri )u)!ec$e e(amina$e Rata de con'irmare (acteriologic a cazurilor pulmonare,

prin microscopie = prin cultur =

nr9 ca#uri cu T& pulmonara M + :;; nr9 ca#uri inregistrate cu T& pulmonara

nr9 ca#uri cu T& pulmonara C + :;; nr9 ca#uri inregistrate cu T& pulmonara

+ndicatorul se poate calcula global. pentru toate ca#urile cu T& pulmonar )nregistrate. sau separat pentru ca#uri noi %i recidi$e pulmonare 6rata de con"irmare a ca#urilor pulmonare. a celor noi. respecti$ a recidi$elor pulmonare. prin microscopie sau prin cultur79 3n centrele )n care diagnosticul bacteriologic este corespun#tor. proporia ca#urilor po#iti$e )n microscopie raportat la toate ca#urile pulmonare este peste ?;<9 Proporia cazurilor cu 0% pulmonar negative -n microscopie >i pozitive -n cultur nr9 ca#uri pulmonare negati$e la microscopie si po#iti$e la cultura = :;; nr9 ca#uri inregistrate cu T& pulmonara po#iti$e la cultura +ndicatorul arat aportul e2amenului prin cultur la con"irmarea bacteriologic a ca#urilor pulmonare9 ,aloarea lui trebuie s "ie sub =><9 nr9 ca#uri cu T& e2trapulmonara :;; Procentul cazurilor cu 0% extrapulmonar = nr9 total de ca#uri cu T& inregistrate T& e2trapulmonar trebuie s repre#inte un procent mic 6)n 5ur de :;<7 din totalul ca#urilor cu T&9 Procente mai mari sau mai mici pot sugera de"iciene )n stabilirea diagnosticului de T& e2trapulmonar sau )n detecia %i supra$egherea ca#urilor cu T& pulmonar9 Procentul cazurilor in'irmate nr9 de ca#uri inregistrate cu T& pulmonara. ulterior in"irmate = :;; nr9 total de ca#uri cu T& inregistrate 6eroprevalena in'eciei 93? -n r#ndul cazurilor noi cu 0% pulmonar microscopic pozitive nr9 ca#uri noi cu T& pulmonara po#iti$e in microscopie. care sunt *+, po#iti$e = :;; nr9 total ca#uri noi pulmonare microscopic po#iti$e testate *+, +ndicatorul este util pentru a corobora datele de supra$eghere pri$ind incidena T& cu cele pri$ind pre$alena in"eciei *+, )n populaia general9
III4 Indica$"ri de m"ni$"ri,are ai PNCT !rivind re,ul$a$ele $ra$amen$ului

Procentul cazurilor noi de 0% =

ca#uri noi de T& inregistrate :;; nr9 total de ca#uri cu T& inregistrate

+ndicatorul e$idenia# indirect calitatea tratamentelor antituberculoase administrate. a$4nd )n $edere c o bun calitate a acestora determin cre%terea proporiei de ca#uri noi "a de retratamente9 +ndicatorul aduce de asemenea in"ormaii despre e2tinderea transmisiei recente a T& )n populaie9 Procentul cazurilor cu 0% multidrog/rezistent "MDR/0%7 nr9 ca#uri de M / - T& inregistrate = :;; nr9 total de ca#uri cu T& pulmonara cu A&' e"ectuata +ndicatorul repre#int procentul de ca#uri cu T& pulmonar care sunt re#istente cel puin la +#onia#id %i /i"ampicin %i e$idenia# indirect e"icacitatea aplicrii PNCT. a$4nd )n $edere

c o bun "uncionare a programului de control al T& determin un numr limitat al acestor ca#uri9 Rata de conversie a sputei la s'#r>itul a 2 luni de tratament pentru cazurile noi pulmonare

nr9 ca#uri noi de T& pulmonara microscopic po#iti$e. care s - au negati$at la microscopie la s"arsitul a = luni de tratament pozitive -n microscopie = :;; nr9 total ca#uri noi pulmonare microscopic po#iti$e
up = luni de tratament peste C>< din ca#urile iniial po#iti$e la microscopie ar trebui s "ie negati$ate9 nr9 ca#uri noi de T& pulmonara po#iti$e la cultura. care au cultura negati$a la s"arsitul a = luni de tratament Rata de (actericidie -n sput = :;; nr9 total ca#uri noi pulmonare po#iti$e la cultura Cei = indicatori 6rata de con$ersie a sputei %i rata de bactericidie )n sput7 msoar procentul de ca#uri noi pulmonare po#iti$e )n microscopie. respecti$ cultur. care au o mare probabilitate de $indecare la )ncheierea tratamentului9 Ma5oritatea ca#urilor noi de T& pulmonar po#iti$e )n microscopie-cultur trebuie s se negati$e#e )n microscopie-cultur la s"4r%itul a = luni de tratament9 0 rat sc#ut de con$ersie-bactericidie la = luni de tratament poate a$ea ca semni"icaie o rat )nalt de chimiore#isten primar %i-sau o inciden mare a "ormelor se$ere de boal9 -rocentul de cazuri noi pulmonare microscopic pozitive care sunt vindecate "rata de vindecare+
= nr9 ca#uri noi cu T& pulmonara microscopic po#iti$e care au "ost $indecate :;; nr9 total ca#uri noi pulmonare microscopic po#iti$e e$aluabile

+ndicatorul msoar direct succesul programului de control al T& )n $indecarea ca#urilor cu T& pulmonar con"irmat microscopic9 -rocentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie cu tratament nc/eiat "rata de tratamente -ncheiate9 nr9 ca#uri noi cu T& pulmonara microscopic po#iti$e. cu tratament incheiat = :;; nr9 total ca#uri noi pulmonare microscopic po#iti$e e$aluabile +ndicatorul msoar capacitatea PNCT )n pri$ina obinerii tratamentului )ncheiat la pacienii care nu pot "i e$aluai ca $indecai9 C4nd $indecarea nu poate "i stabilit. tratamentul )ncheiat este cel mai bun mod prin care putem "i siguri ca pacienii au "ost tratai adec$at9 -rocentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au fost tratate cu succes "rata de succes terapeutic+ nr9 ca#uri noi de T& pulmonara microscopic po#iti$e. care au "ost $indecate sau au tratament incheiat = :;; nr9 total ca#uri noi pulmonare microscopic po#iti$e e$aluabile Prin combinarea celor dou tipuri de e$aluare a re#ultatelor tratamentelor se poate determina rata de succes terapeutic9 +ndicatorul msoar e"icacitatea PNCT )n ceea ce pri$e%te re#ultatele tratamentelor antituberculoase9 Programul de control al T&. care $a atinge o rat de succes la ca#urile noi pulmonare po#iti$e la microscopie de cel puin C>< %i o rat de detecie a aceluia%i tip de ca#uri de I;< $a obine scderea rapid a mortalitii prin T&. a pre$alenei %i a transmisiei bolii. a numrului de ca#uri cu chimiore#isten9

-rocentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au decedat 0rata de deces sau 'atalitatea1

nr9 ca#uri noi cu T& pulmonara microscopic po#iti$e. care au decedat in timpul tratamentului = :;; nr9 total ca#uri noi pulmonare microscopic po#iti$e e$aluabile
Este unul din indicatorii posibili de e$aluare a re#ultatelor tratamentelor pacienilor cu T&9 Pacienii care decedea# din orice moti$ )n timpul tratamentului. ca %i cei care sunt )nregistrai post-mortem sunt e$aluai ca decedai9 +ndicatorul include toate cau#ele de deces %i de aceea. dac "atalitatea este mare 6peste ><7. pentru acurateea interpretrii. este util s se "ac separarea deceselor prin T&. de cele prin alte cau#e9 ac "atalitatea prin T& cre%te. este necesar s "ie anali#ate cau#ele deceselor pentru a se determina dac acestea pot "i pre$enite9 -rocentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie, care au fost e!ecuri ale tratamentului 0rata de e>ec1

nr9 ca#uri noi de T& pulmonara microscopic po#iti$e. care au "ost esecuri ale tratamentului = :;; nr9 total ca#uri noi pulmonare microscopic po#iti$e e$aluabile
C4nd rata de e%ec al tratamentului dep%e%te un anumit procent 6"a de un procent acceptabil7 algoritmul de diagnostic bacteriologic %i de tratament trebuie re$#ute pentru a se stabili cau#a e%ecurilor %i dac acestea pot "i pre$enite9 -rocentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au abandonat tratamentul 0rata de a(andon1
= nr9 ca#uri noi de T& pulmonara microscopic po#iti$e. care au abandonat tratamentul :;; nr9 total ca#uri noi pulmonare microscopic po#iti$e e$aluabile

3n situaia )n care rata abandonurilor este mare 6"a de un procent acceptabil7 se $or "ace in$estigaii suplimentare pentru a se determina dac aceste abandonuri pot "i pre$enite9 -rocentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care au fost pierdute din observa ie "rata pierduilor+ nr9 ca#uri noi de T& pulmonar] microscopic po#iti$e. care au abandonat tratamentul si sunt pierdute din obser$atie = :;; nr9 total ca#uri noi pulmonare microscopic po#iti$e e$aluabile 3n situaia )n care rata pierduilor este mare 6"a de un procent acceptabil7 se $or "ace in$estigaii pentru a se determina cau#a %i se $or lua msuri pentru ca aceste pierderi s "ie pre$enite9 -rocentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care sAau mutat ntrAun alt dispensar 0rata de @trans'er/outA1 nr9 ca#uri noi de T& pulmonara microscopic po#iti$e. care s - au mutat intr - un alt dispensar = :;; nr9 total ca#uri noi pulmonare microscopic po#iti$e e$aluabile -rocentul de cazuri noi pulmonare pozitive n microscopie care continu tratamentul la 34 luni 0rata celor care continu tratamentul1

nr9 ca#uri noi de T& pulmonara microscopic po#iti$e. care continua tratamentul la := luni = :;; nr9 total ca#uri noi pulmonare microscopic po#iti$e e$aluabile

Acest procent trebuie s "ie practic egal cu cel al ca#urilor cu M /-T&. la care tratamentul antituberculos indicat este de cel puin =E luni9 ac procentul este mai mare se $or anali#a moti$ele continurii unui numr mare de tratamente peste := luni9 Pentru cuprinderea tuturor ca#urilor unei cohorteP. anali#a re#ultatelor tratamentelor se "ace la := luni de la )nregistrarea %i declararea ultimului ca# din cohorta respecti$9 ?umrul cazurilor evaluate trebuie s fie egal cu numrul cazurilor evaluabile, astfel ncBt suma procentelor calculate pentru fiecare categorie de evaluare s fie egal cu 322# Anali#a se "ace )n acela%i "el %i pentru alte categorii de ca#uriB ca#uri noi pulmonare po#iti$e la culturA recidi$e pulmonare po#iti$e la microscopie sau la culturA total retratamenteA ca#uri noi pulmonare necon"irmate bacteriologicA

ca#uri e2trapulmonare etc9 /e#ultatele pot "i redate at4t tabelar c4t %i gra"ic. pentru un moment dat sau )n dinamic9 Pcohort \ un grup de pacieni )nregistrai %i declarai )ntr-o perioad de timp dat 6trimestru. an7 care urmea# a "i e$aluai pe ba#a unor criterii prestabilite Indica$"rii de evaluare ai PNCT )e ra!"r$ea, anual4 Indica$"rii ra!"r$ai $rime)$rial c $re ANP07M0P2 v"r *i $rimi+i "%li&a$"riu +i la Uni$a$ea Cen$ral de mana&emen$ a PNCT4