B O L N AV U L P O L I T R A U M AT I Z AT

Dr. Alexandru CORNOGOLUB

Catedra Anestioziologie i reanimatologie USMF N. Testemianu Course : 3 Year : 2008 Language : Romanian Country : Moldava City : Chisinau Weight : 2624 kb Related text : no
http://www.feea.net

Politraumatismele la momentul actual constituie cea 15-25% din toate leziunile traumatice corporale (Gh.Niculescu, 1982, V.Beior, 1985, V.Pojarschi, 1989, Gh.Panait, 1999). Gradul de gravitate a acestor suferinzi este atestat de faptul c cea 15-40% dintre ei decedeaz, iar 12-15% rmn invalizi (Mustachler W., 1996, V.Trubnicov i alii, 1986).

Factorul etiologic
caracterizat prin: gradul de gravitate a leziunilor survenite n timpul aciunii factorului traumatizant cu esuturile vii; localizarea leziunilor i structurilor anatomice traumatizante; numrul focarelor de traumatizare i specificul regiunilor anatomice implicate n leziune; vrsta traumatizatului i posibilitile individuale de a rezista la gravele aciuni traumatice exogene

(n funcie de principalele consecine anatomo-clinice i metabolice)

Modele lezionale

1.Politraumatisme cu dominant craniospinal: Sincopa sau pierderea de cunotin momentan. (nsoit de ventilaie inadecvat, cu evoluie favorabil n majoritatea cazurilor) Coma care implic leziune cranian probabil, agravat n continuare prin hipoxie, rezultat al respiraiei anormale, sau complicaiile bronhopulmonare nespecifice.

Politraumatismele cu dominant toracic

a) Leziuni: cilor aeriene superioare, traheei, pulmonului, peretelui toracic i diafragmului. Bolnav polipneic, cianozat, agitat, anxios uneori cu tulburri de contiin, n timp ce PA i FCC la nceput sunt normale. (Aceste semne pot s se modifice mai trziu prin asocierea unui sindrom hemoragic responsabil de paloare, puls slab i PA sczut) b) Leziuni: cardio-pericardiace prin implicaiile traumatice directe ale inimii i vaselor mari mediastinale. (hemopericard i tamponament al cordului)

Politraumatisme cu dominant abdominal

Prin existena unui mediu septic-natural n lumenul tubului digestiv i o contaminare eventual a spaiului intraperitoneal i reptroperitoneal. (ocul septic, dup 12 ore de la accident, uneori continuare a unui oc hemoragic)

Leziuni traumatice dominate ale membrelor

Leziuni: osteoarticulare i osteomusculare la nivelul
membrelor, (nsoite de dureri vii, spontane, accentuate de micare, determin tulburri neurovegetative urmate de redistribuire sanguin temporar cu instalarea ocului traumatic) Tulburri patologice, specifice traumatizailor cu leziuni ntinse ale membrelor, constituie instalarea sindromului de strivire (revrsare masiv de mioglobin n circulaie i complicaii renale) Traumatismul deschis al membrelor (complicaii septice i oc toxico-septic)

Politraumatisme cu dominant hemoragic

Traumatismele toracice, abdominale i traumatismele
membrelor au n comun riscul major hemoragia care sfrete la un oc hipovolemic, dac nu este oprit i compensat.
Sauaia i col.(1995), 34% din pacienii politraumatizai deces
preclinic, 66% din decese survin n mediu spitalicesc, 80% decese precoce n primele 48 ore dup traumatism prin oc hemoragic necontrolabil sau prin traumatism cranioencefalic sever; 20% sunt decese tardive care survin dup un interval de 10-30 zile, datorate ARDS-lui sau MSOF cu sau far stare septicemic.

Evenimente" fiziopatologice
oc Leziuni organice directe Status biologic preexistent
Reechilibrea volemic Meninerewa unei bune oxigenri tisulare

Mecanisme neuroendocrine Ischemie, hipoxie Modificri de coagulare Endotoxinemie Citokine Metabolism condus de macrofag

Tratamant corect a tuturor leziunilor Contracararea coagulopatiei Nutriie enteral Imunoterapie

Translocaie bacterian, sindrom de compartiment abdominal oc

MSOF primar

Sepsis, operaii secundare

Drenarea coleciilor MSOF secundar

Diagnostic
determinarea strii de gravitate (oc, deficien
respiratorie, anemie acut); bilanul rapid, dar complet al leziunilor; ierarhizarea leziunilor i determinarea ordinei n care vor fi tratate; evoluia parametrilor explorrilor de laborator (rutin i specifici) i instrumentali.

Examen clinic
Scop: - bilan complet pe aparate i sisteme - tipul i locul leziunii n raport cu leziunea osoas, cu vascularizarea labourilor Palpare: - hematoame decolri - PLS la trunchiuri vasculare - examinarea reflexelor ostiotendenoase, sensibilitii superficiale i profunde Radiografie sau TC: - filme mari depistarea fracturilor fr manifestri clinice. ATENIE! Examenul clinic se realizeaz n condiii de maxim monitorizare i minim medicaie.

Echipa anestezie-reanimare:

Stabilizarea funciilor vitale ale

politraumatizatului.

Echipa chirurgical:

Evaluarea pacientului-scala de apreciere a

severitii pacientului

Evaluarea politraumatizatului
indicatorii specifici accidentatului (vrst, sex, greutate,
nlime); indicatorii specifici accidentului (tipul de accident, mecanismul posibil al traumatismului, momentul accidentului, gradul de violen); consemnarea antecedentelor patologice se efectueaz numai n funcie de nivelul de contiin al pacientului sau prin interogarea familiei; nivelul contiinei se determin obiectiv, utiliznd scala de apreciere GLASGOW (G.C.S).

Triajul Centrul de traume

localizarea anatomic a traumei; parametrii fiziologici ai pacientului; mecanismul lezional;
TS RTS CRAMS

Trauma Score (TS)

Rata respiratorie
10-24/min. 25-35/min. >35min. 1-9/min. Nu respir 4 3 2 1 0

Expansiunea expiratorie

Normal Superficial sau retractil

90mmHg 70-89 mmHg 50-69 mmHG 0-49 mmHg Fr puls
Normal ntrziat Nu exist 14-15 11-13 8-10 5-7 3-4

1 0
4 3 2 1 0

PA sist.

Reumplere capilar
GCS

2 1 0
5 4 3 2 1

E r o r i (TS)
20% din pacienii cu leziuni grave nu sunt identificai; nu ine seama de ali factori preexisteni traumei, care pot
agrava rspunsul fiziopatologic al gazdei; subestimeaz severitatea leziunilor craniene; aprecierea reumplerii capilare i a expansiunii toracice (msurtori subiective i dificil de efectuat mai ales noaptea) reprezint o surs posibil de eroare.

Revised Trauma Score (RTS)

Glasgow Presiune Rata Valori Coam a respirato codificat Scale(G arterial rie (RR) e (Cv) CS) sistolic (TAs)
13-15 9-12 6-8 4-5 3 89 76-89 50-75 1-49 0 10-29 29 6-9 1-5 0 4 3 2 2 1

Valoarea codificat 4 reprezint normalul; orice valoare 4 sugereaz necesitatea ngrijirii ntr-un centru specializat n traume. Evaluarea urmrilor traumei necesit utilizarea formulei: RTS = 0.9368*GCSc+0.7326*TAc+02908*RRc. C = valoarea codificat atribuit unor anumite valori ale GCS, TA i RR), RTS poate s varieze ntre 0 i 8.

Scala CRAMS (CRAMS SCALE)

Circulaie Umplere capiular normal i TA > 100 Umplere capilar ntrziat sau 85 < TA < 100 Umplerea capilar nu se evideniaz sau TA < 85 Respiraie Normal Anormal (tahipnee/bradipnee) Absent Abdomen Abdomen i torace conformat Abdomen i torace moale Abdomen rigid Rspuns motor Normal Rspuns doar la durere (pacient nedecerebrat) Fr rspuns sau decerebrat Vorbire Normak Confuz Neinteligibil 2 1 0

2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Un scor CRAMS < 8, sugereaz o traum major, iar unul < 9 o traum minor.

Tratament
Scop:

Asistena i resuscitarea simultan

Precizarea diagnosticului
Stabilirea prioritilor chirurgicale pentru salvarea
vieii

Evoluia clinic i terapeutic

(4 perioade)

Acut sau de resuscitare (1 la 3 ore) Primar sau de stabilizae (3 la 72 de ore) Secundar sau de regenerare (3 la 15 zile) Teriar sau de recuperare (dup a 15 zile)

T r a t a m e n t
efectuat activ, bazat pe principiile asistenei
specializate chirurgicale i de reanimare. nceputul rapid, precoce, reduce cazurile de deces sau complicaiile aprute pe parcurs. tratamentul complex, menit normalizrii de urgen a funciilor sistemelor, organelor, pe prim plan vitale. componentele tratamentului complex sunt n funcie de perioada, faza, i stadiu. tratamentul adecvat necesit o organizare a asistenei medicale la toate etapele:

Reanimarea i resuscitarea prespitaliceasc n serviciul de urgen medical:

evaluare funcional i tratarea imediat a insuficienelor vitale

(respiratorie, circulatorie); diagnostic anatomic al leziunilor traumatice; ierarhizare a tratamentului leziunilor.
Interveniile chirurgicale - reanimare ntr-o instituie specializat n tratamentul leziunilor traumatice corporale:

asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare

(Airway); asigurarea expansiunii normale a cutiei toracice (Breathing); asigurarea funciei cardiovasculare (Circulation); tratamentul ocului traumatic; resuscitarea unui pacient n stare de oc hemoragie; monitorizarea constantelor vitale, cantitatea de fluide perfuzat, debitul urinar, administrarea de medicaii.
Terapia intensiv n seciile specializate

Terapia intensiv (hipovolemie)

pornirea a dou linii intravenoase pe catetere groase (14 sau
16); recoltare de snge pentru analize i grup sangvin; perfuzii, transfuzii n funcie de necesiti; monitorizare ECG; controlul sngerrii prin presiune direct sau actele pneumatice; transport rapid n sala de operaie. !!! Pierderea a mai mult de 40% din volumul circulant sau o pierdere sangvin cu un debit > 150ml/min poate fi considerat hemoragie exsanghinant i se trateaz dup protocolul urmtor

Duzina ucigtoare"
Cele 6 letale

Obstrucie aerian Pneumotorax sufocant Tamponada cardiac Pneumotorax cu supap Hemotorax masiv Volet costal Ruptura de aort toracic Leziuni traheale i bronice Contuzia miocardic Ruptura de diafragm Plaga de esofag Contuzia pulmonar

Cele 6 ascunse

Prognostic
prima ngrijire acordat (la locul accidentului i n
drumul spre spital), durata transportului pn la ngrijirea definitiv; factori ce in de organismul gazd (vrst, stare); severitatea leziunii; calitatea ngrijirii definitive.

Letalitate
Decese Perioada Cauze

50%

Primele 30 min.

Leziuni complexe ce depesc cunotinele i tehnologia actual

30%

Primele 4 ore (politraumatizat precoce)

Tulburri hemodinamice majore, insuficien respiratorie tentativ de stabilizare euat

20%

Perioada politraumatizatului tardiv

MODS; sepsis, embolie pulmonar

Conferina Consensual din 1994 a Colegiului american de Chirurgi Toracici i a Societii de ngrijire a Bolnavului Critic