Ghiduri de Practica - Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala

GHID DE PRACTIC
N
CHIRURGIA
ORO-MAXILO-FACIAL
2010

COORDONATOR:
Prof.Dr. Alexandru BUCUR

Prof.Dr. Grigore BCIU (Cluj-Napoca)
Prof.Dr. Mihai SURPEANU (Craiova)
Prof.Dr. Emil URTIL (Timioara)
Prof.Dr. Eugenia POPESCU (Iai)
Prof.Dr. Maria VORONEANU (Iai)
Prof.Dr. Constantin ROMANUL (Oradea)
Prof.Dr. Dezideriu KOVACS (Trgu Mure)
Conf.Dr. Adrian CREANG (Constana)
Asist.univ.Dr. Octavian DINC (Bucureti)
2
CLASIFICAREA TRIEI APLICATE GRADELOR DE RECOMANDARE

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid si trebuie urmate n
cvasitotalitatea cazurilor, exceptiile fiind rare si greu de justificat.
Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au forta
standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat
rational, logic si documentat.
Opiune Optiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd
faptul c mai multe tipuri de interventii sunt posibile si c diferiti medici pot
lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire si nu necesit
justificare.

DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE N GHIDURILE DE PRACTIC
MEDICAL

Grad A Necesit cel putin un studiu randomizat si controlat ca parte a unei liste de
studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi Ia
sau Ib)
Grad B Necesit existenta unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate,
publicate pe tema acestei recomandri. (nivele de dovezi IIa, IIb sau III)
Grad C Necesit dovezi obtinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experti
sau din experienta clinic a unor experti recunoscuti ca autoritate n domeniu.
(nivele de dovezi IV)
Grad D Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei
recomandri.
Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experienta clinic a grupului care a
elaborat acest ghid.
3
INTRODUCERE

Ghidurile clinice sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical n adoptarea deciziei
terapeutice la pacientii cu afectiuni specifice patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale. Aceste ghiduri
prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n
considerare de ctre medicii chirurgi O.M.F. si de medici din alte specialitti de granit, implicati n
asistarea pacientilor cu patologie specific oro-maxilo-facial.
Populatia tint acoperit de acest ghid este reprezentat de adolescenti (12-18 ani) si adulti (>
18 ani). Ghidul cuprinde si o serie de recomandri valide pentru grupa de vrst sub 12 ani, situatiile
respective fiind mentionate n mod explicit.
Desi ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente
dovezi stiintifice disponibile, nu trebuie considerat c aceste recomandri includ toate interventiile
potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situatia n cauz. Ghidurile nu intentioneaz s
nlocuiasc rationamentul medical la fiecare caz n parte. Decizia medical trebuie s ia n considerare
particularittile individuale si optiunea pacientului, precum si resursele, caracterele specifice si
limitrile clinicilor/sectiilor de chirurgie oro-maxilo-facial. Fiecare medic care aplic recomandrile
n scopul stabilirii unui plan terapeutic trebuie s utilizeze propriul rationament medical independent,
n functie de fiecare caz n parte si n functie de experienta personal n corelatie cu dotarea si
experienta clinicii/sectiei de chirurgie oro-maxilo-facial n care acesta si desfsoar activitatea.
Institutiile si specialistii care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informatia
continut n ghid s fie corect, redat cu acuratete si sustinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii
umane si/sau progresele cunostintelor medicale, ele nu pot si nu garanteaz c informatia continut n
ghid este n totalitate corect si complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul
autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul elaborrii materialului
Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid si declin responsabilitatea legal pentru
orice inacuratete, informatie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrei metode
terapeutice detaliate n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile
finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, acestea nu si
asum responsabilitatea nici pentru informatiile referitoare la produsele farmaceutice mentionate n
acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate
specific prin intermediul surselor independente si s confirme c informatia continut n recomandri,
este corect.
Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire si
actualizare continu.
4
DECLARAIE DE INTERESE

Autorii declar pe proprie rspundere c nu au beneficiat de sprijin logistic sau financiar, nu
fost utilizate fonduri, donatii, sponsorizri sau alte instrumente de finantare din fondul Casei Nationale
de Asigurri de Sntate sau din fonduri private n elaborarea si redactarea acestor ghiduri de practic
medical.
Autorii declar att n nume personal ct si din punctul de vedere al institutiilor unde-si
desfsoar activitatea c nu au interese personale sau financiare, nu sunt n competitie academic si nu
au opinii care au influent nepotrivit asupra actiunilor lor.
Autorii declar c orice referire n cadrul ghidurilor de practic la produse comerciale, procese
sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie
sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului si autorilor ghidului
fat de altele similare care nu sunt mentionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu
poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs.
5

CUPRINS

1. Extractia dentar
2. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale
3. Tratamentul tulburrilor asociate eruptiei/incluziei dentare
4. Tratamentul plgilor oro-maxilo-faciale
5. Tratamentul fracturilor mandibulei
6. Tratamentul fracturilor etajului mijlociu al fetei.
7. Tratamentul traumatismelor dento-alveolare
8. Tratamentul infectiilor oro-maxilo-faciale
9. Tratamenetul chirurgical preprotetic
10. Tratamentul afectiunilor odontogene ale sinusului maxilar
11. Tratamentul chisturilor prtilor moi orale si cervico-faciale
12. Tratamentul tumorilor benigne ale prtilor moi orale si cervico-faciale
13. Tratamentul chisturilor, tumorilor benigne si osteopatiilor oaselor maxilare
14. Tratamentul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale
15. Plastia reconstructiv n chirurgia oro-maxilo-facial
16. Tratamentul afectiunilor glandelor salivare
17. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe
18. Tratamentul despicturilor labio-maxilo-palatine
19. Tratamentul afectiunilor articulatiei temporomandibulare
20. Tratamentul nevralgiei de trigemen

6
LISTA DE ABREVIERI:

AINS antiinflamatoare nesteroidiene
ATI anestezie terapie intensiv
CT computer tomograf
ECR evidare cervical radical
ECRM evidare cervical radical modificat
i.m. intramuscular
i.v. intravenos
Kg kilogram
m. muschi
mg miligram
min minut
ml mililitru
n. nerv
OMF Oro-Maxilo-Facial
per os per oral
RMN rezonant magnetic nuclear
7
1. EXTRACIA DENTAR

1.1 INDICAIILE EXTRACIEI DENTARE

1.1.1 INDICAIILE EXTRACIEI DINILOR PERMANENI

1.1.1.1 Extracia dentar trebuie practicat n urmtoarele afeciuni dento-parodontal:
8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD [Grad Bj [Grad Bj [Grad Bj [Grad Bj
dinti cu distructii corono-radiculare ntinse, care nu mai pot fi restaurati cu ajutorul unor
obturatii sau prin mijloace protetice;
dinti cu gangrene complicate cu parodontit apical cronic (granuloame periapicale,
chisturi), la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale) nu
prezint indicatie sau au esuat.
dinti care au determinat complicatii supurative, la care nu sunt indicate metodele de tratament
conservator;
dinti care au determinat sau/si ntretin procese supurative sinuzale;
dinti cu parodontopatie marginal cronic profund si mobilitate de gradul II/III, la care
tratamentul conservator parodontal nu este indicat

1.1.1.2 Extracia dentar trebuie efectuat n urmtoarele afeciuni pseudotumorale/tumorale de
cauz dentar:
8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD [Grad Aj [Grad Aj [Grad Aj [Grad Aj
dinti care, n urma iritatiei locale cronice, au dus la aparitia unor leziuni hiperplazice reactive
si inflamatorii;
dinti care suferit transformri chistice / tumorale benigne, precum si dintii vecini care sunt
cuprinsi n respectiva leziune

1.1.1.3 Extracia dentar trebuie efectuat n urmtoarle leziuni traumatice oro-maxilo-faciale:
dinti cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea
prin mijloace odontale sau protetice;
dinti cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dinti cu fracturi transversale n
treimea cervical sau medie;
dinti fracturati sau luxati complet n urma traumatismelor oro-maxilo-faciale;
8
dinti aflati n focarul de fractur al oaselor maxilare, care pot genera sau ntretine supuratii n
focar sau care mpiedic reducerea fracturii

1.1.1.4 Extracia dentar se recomand n urmtoarele situaii legate de anomalii dento-maxilare::
RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE [Grad B [Grad B [Grad B [Grad Bj jj j
dinti inclusi ce nu mai pot erupe;
dinti inclusi sau erupti ce provoac dizarmonii dento-alveolare, mpiedic eruptia sau
redresarea ortodontic a dintilor vecini;
dinti n malpozitie care produc leziuni traumatice ale prtilor moi
dinti care nu pot fi redresati ortodontic/ alte indicatii de extractie n scop orthodontic

1.1.1.5 Indicaii de extracie n cadrul tratamentului preprotetic:
RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE [Grad Aj [Grad Aj [Grad Aj [Grad Aj
dinti extruzati, egresati sau nclinati, care defavorizeaz sau mpiedic tratamentul protetic;
edentatia subtotal maxilar, atunci cnd mpiedic adaptarea marginal corect a unei
proteze maxilare

1.1.1.6 Situaii speciale n care se indic extracia dentar:
OPUNE OPUNE OPUNE OPUNE [Grad [Grad [Grad [Grad B BB Bj jj j
pacientii cu afectiuni generale unde se impune asanarea focarelor infectioase din cavitatea
oral naintea unei interventii chirurgicale majore sau nainte de tratamentul radiant sau cu
bis-fosfonati
lipsa posibilittilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dac acesta ar fi
indicat (pacienti foarte vrstnici, tarati, handicapati psiho-motor etc)

1.1.2 INDICAIILE EXTRACIEI DINILOR TEMPORARI
8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD [Grad [Grad [Grad [Grad B BB Bj jj j
Extractia dintilor temporari trebuie practicat n urmtoarele situatii:
dinti temporari care mpiedic eruptia celor permanenti sau determin o eruptie a lor n
malpozitie;
dinti temporari cu procese carioase complicate, fr indicatie de tratament conservator, si
care ntretin procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boal
de focar);
dinti temporari fracturati sau prezenti n focare de fractur, care mpiedic reducerea fracturii
sau ntretin procese supurative
9
dinti temporari cu indicatie de extractie stabilit de medicul ortodont.

1.2 - CONTRAINDICAIILE EXTRACIEI DENTARE

1.2.1 CONTRAINDICAIILE ABSOLUTE
Extractia dentar trebuie temporizat n urmtoarele situatii:
leucemia acut
infarctul miocardic recent sau AVC (mai recent de 6 luni)

1.2.2 CONTRAINDICAIILE RELATIVE:
RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE [Grad [Grad [Grad [Grad B BB Bj jj j
Se recomand temporizarea extractiei dentare n urmtoarele situatii:
leziuni locale ale mucoasei orale (infectioase, afte etc.);
sinuzita maxilar rinogen;
procese supurative acute;
pacienti care urmeaz sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremittii
cefalice;
pacientii care urmeaz sau au urmat un tratament cu bis-fosfonati
tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facial nu se vor practica extractii dentare ale unor
dinti situati ntr-o mas tumoral (prezumptiv) malign!
afectiuni sistemice, pn la compensare/ adoptarea unor precautii specifice respectivei
patologii

1.3 - INDICAIILE EXTRACIEI PRIN ALVEOLOTOMIE
Extractia prin alveolotomie trebuie practicat n urmtoarele situatii:
rdcini situate profund intraalveolar;
rdcini deformate prin procese de hipercementoz;
dinti/rdcini cu anchiloz dento-alveolar;
dinti cu rdcini divergente, care nu permit extractia, cu sau fr separatie interradicular;
dinti cu rdcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros;
resturi radiculare profunde, rmase mult timp intraosos;
10
rdcini situate sub lucrri protetice conjuncte, la care se doreste conservarea respectivei
lucrri protetice

1.4 - INDICAIILE EXTRACIEI CU SEPARAIE INTERRADICULAR
8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD [Grad B [Grad B [Grad B [Grad Bj jj j
Extractia cu separatie trebuie practicat n urmtoarele situatii:
dinti pluriradiculari cu rdcini curbe, divergente;
dinti pluriradiculari cu fenomene de hipercementoz sau solidarizare interradicular
(dinte barat)
dinti pluriradiculari cu distructie coronar
fracturi coronare sau corono-radiculare n timpul manevrelor de extractie cu elevatorul
sau clestele a dintilor pluriradiculari
molari temporari fr rizaliz semnificativ a rdcinilor.

1.5 - PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU EXTRACIA DINILOR
TEMPORARI
8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD [Grad C [Grad C [Grad C [Grad Cj jj j
Trebuie respectate urmtoarelor precautii n realizarea extractiei dintilor temporari:
evitarea sindesmotomiei
separatia inter-radicular dac rdcinile dintelui temporar, la examenul
radiologic, sunt atasate de coroana premolarului permanent
dac se fractureaz rdcina dintelui temporar ndeprtarea acesteia se va cu
ajutorul elevatorului.

1.6 - ATITUDINEA DUP EXTRACIA DINILOR TEMPORARI
se recomand stabilirea conduitei prin consult interdisciplinar cu medicul ortodont.

11
1.7 - TRATAMENTUL ACCIDENTELOR EXTRACIEI DENTARE

1.7.1 TRATAMENTUL LEZIUNILOR DENTARE

1.7.1.1 Fractura coronar a dintelui extras
se recomand continuarea extractiei resturilor radiculare

1.7.1.2 Fractura radicular a dintelui extras
se recomand finalizarea extractiei cu separatie radicular si/sau alveolotomie.

1.7.1.3 Fractura coronar a dintelui vecin
se recomand finalizarea extractiei dintelui de extras si restaurarea dintelui vecin fracturat,
ntr-o etap ulterioar, de ctre medicul dentist

1.7.1.4 Luxaia dintelui vecin
n cazul luxatiilor cu mobilitate redus nu se recomand un tratament specific
n cazul luxatiei cu mobilitate mai mare / avulsie partial: se recomand reducerea n pozitie
corect si imobilizare, si monitorizarea vitalittii pulpare, de ctre medicul dentist.
n cazul avulsiei complete se recomand replantarea.

1.7.1.5 Fractura coronar a dinilor antagoniti
se recomand finalizarea extractiei dintelui de extras, si restaurarea dintelui anatgonist
fracturat ( de ctre medicul dentist)

1.7.1.6 Extracia unui alt dinte dect a celui de extras
se recomand replantarea imediat a dintelui extras accidental.

12
1.7.1.7. Smulgerea sau lezarea mugurilor dinilor permaneni
8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD [Grad A [Grad A [Grad A [Grad Aj jj j
dac s-a lezat numai sacul folicular si/sau mugurele dintelui permanent trebuie
practicat sutura mucoasei supraiacente
dac s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent trebuie reintroducerea acestuia
n alveol si practicarea suturii mucoasei supraiacente
dac apare supuratie: trebuie realizat extractia mugurelui dintelui respectiv.

1.7.2 TRATAMENTUL LEZIUNILOR PRILOR MOI PERIMAXILARE

1.7.2.1 Plgi gingivale liniare
trebuie realizat excizia fragmentelor de mucoas mici, devitale, iar dac lambourile sunt
viabile trebuie realizat sutura plgii

1.7.2.2 Plgi ntinse cu decolri osoase importante
se recomand regularizarea marginilor osoase, excizia tesuturilor moi devitale si
repozitionarea prin sutur a prtilor moi.

1.7.2.3 Plgi ale mucoasei palatine
dac se produce lezarea arterei palatine trebuie practicat ligatura vasului distal de plag

1.7.2.4 Plgi ale limbii
pentru controlul hemoragiei trebuie realizat sutura n mas a plgii
n cazul aparitiei hematoamelor disecante de limb trebuie asigurat permeabilitatea cilor
aeriene superioare

1.7.2.5 Plgi ale planeului bucal
n cazul aparitiei hematoamelor disecante de planseu trebuie asigurat permeabilitatea cilor
aeriene superioare

13
1.7.3 TRATAMENTUL LEZIUNILOR OSOASE

1.7.3.1 Fractura corticalei alveolare
dac fragmentul osos nu este deperiostat trebuie repozitionat fragmentul osos si
sutura plgii.
dac fractura este complet, cu fragmentul osos detasat de periost: trebuie ndeprtat
fragmentului osos, efectuat regularizarea marginilor osoase si sutura plgii

1.7.3.2 Fractura tuberozitii maxilare
dac fragmentul osos rmne atasat de periost, acesta trebuie repozitionat si efectuat sutur
plgiii
dac tuberozitatea este mobil, mpreun cu dintele ndeprtat, se recomand:
o dac dintele si tesutul osos formeaz corp comun:
reatasarea tuberozittii mpreun cu dintele de extras
monitorizare timp de 6-8 sptmni
dac evolutia este nefavorabil: extractia prin alveolotomie a dintelui de extras
o dac tuberozitatea maxilar este complet detasat si separat de periost:
se ndeprteaz si se nchide defectul prin sutura mucoasei.
o dac se constat prezenta comunicrii oro-sinusale, se recomand atitudinea terapeutic
specific acestui accident, conform capitolului Afectiuni de origine dentar ale sinusului
maxilar.

1.7.3.3 Fractura mandibulei
trebuie finalizat extractia dentar, dac aceast manevr nu mreste decalajul ntre capetele
osoase si practicarea imobilizrii provizorie de urgent a fracturii (tratamentul definitiv se va
realiza n Sectie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial).

1.7.4 TRATAMENTUL ACCIDENTELOR SINUSALE
Tratamentul accidentelor sinusale este descris n capitolul Afectiuni de origine dentar ale
sinusului maxilar.

14
1.7.4 MPINGEREA DINILOR N SPAIILE PERIMAXILARE
RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE [Grad A [Grad A [Grad A [Grad Aj jj j
se recomand efectuarea tratamentului doar n Sectie / Compartiment de Chirurgie Oro-axilo-
Facial, n functie de situatia clinic:
o mpingerea molarului de minte superior n spaiul pterigomaxilar
se recomand realizat explorarea chirurgical a spatiului pterigo-maxilar si extractia
dintelui, dup stabilirea prin investigatii radiologice a pozitiei acestuia.
o mpingerea molarului trei inferior n planeul bucal
se recomand ndeprtarea dintelui prin:
- abord oral, dac molarul este mpins deasupra muschiului
milohioidian
- abord cutanat, dac molarul este situat sub acesta.

1.7.5 TRATAMENTUL LEZIUNILOR NERVOASE
RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE [Grad C [Grad C [Grad C [Grad Cj jj j
se recomand administrarea unui tratament nespecific neurotrofic, fiind recomandabil consultul
interdisciplinar cu medicul neurolog

1.7.6 TRATAMENTUL LUXAIEI ARTICULARE TEMPORO-ARTICULARE
se recomand finalizarea extractiei, urmat de reducerea luxatiei si imobilizare provizorie a
mandibulei (reducerea prin metode chirurgicale se poate realiza doar n Sectie / Compartiment de
Chirurgie Oro-Maxilo-Facial)

1.7.7 ASPIRAREA UNOR FRAGMENTE DENTARE/OSOASE
se recomand transferul pacientului n serviciile specializate de bronhologie

1.7.8 FRACTURAREA INSTRUMENTARULUI DE EXTRACIE
dac portiunea fracturat este vizibil la examenul clinic se recomand ndeprtarea
corpului strin.
dac portiunea fracturat nu este vizibil la examenul clinic se recomand explorarea
chirurgical a spatiilor anatomice respective si eventuala extractie a corpului strin dup
15
stabilirea prin investigatii radiologice a pozitiei acestuia (n Sectie / Compartiment de
Chirurgie Oro-Maxilo-Facial

1.8 - TRATAMENTUL COMPLICAIILOR
EXTRACIEI DENTARE

1.8.1 TRATAMENTUL HEMORAGIEI POSTEXTRACIONALE
trebuie realizat ndeprtarea cheagurilor si irigarea abundent a alveolei cu ser
fiziologic;
trebuie introduce n alveol materiale hemostatice si suplimentarea suturii plgii
postextractionale (dac este necesar), urmat de reaplicarea unui pansament
supraalveolar compresiv;
o la pacientii cu teren nefavorabil si cu hematoame mai mari trebuie instituit
antibioterapia.

1.8.2 TRATAMENTUL COMPLICAIILOR INFECIOASE

1.8.2.1 Alveolita uscat
o se recomand tratament simptomatic (antialgic), irigarea alveolei cu solutii slab
antiseptice si aplicarea de conuri cu antibiotice si anestezice locale
o se recomand chiuretajul alveolar dac simptomatologia persist

1.8.2.2 Alveolita umed
o se recomand tratament simptomatic (antialgic, antiinflamator), chiuretaj alveolar;
regularizarea marginilor osoase si avivarea marginilor de gingivomucoas, urmat de
aplicarea n alveol a conurilor cu antibiotice si anestezice locale;
o antibioterapia se recomand dac apar fenomene infectioase generale (reactie febril,
etc.).

1.8.2.3 Infeciile spaiilor fasciale oro-maxilo-faciale
o tratamentul este descris n capitolul Infectii oro-maxilo-faciale.
16
2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR
PERIAPICALE

2.1 INDICAIILE REZECIEI APICALE
1

2.1.1 ANOMALII ANATOMICE:
Se recomand rezectia apical n urmtoarele situatii:
canale cu curburi accentuate
calcificri ale canalului cu reactie periapical.
denticuli intracanaliculari.
resorbtii externe sau interne.
perforatii apicale.
dinti cu rdcina nedezvoltat, dac tehnica apexificrii esueaz.

2.1.2 LEZIUNI PERIAPICALE:
Se recomand rezectia apical n urmtoarele situatii:
osteita periapical cronic, parodontita apical cronic
chisturi radiculare, dac dup rezectia apical se poate conserva implantarea dintelui

2.1.3 LEZIUNI TRAUMATICE RADICULARE:
Se recomand rezectia apical n fractura radicular a 1/3 apicale.

2.1.4 EECUL UNOR TRATAMENTE:
Se recomand rezectia apical n urmtoarele situatii
prezenta unui pivot pe un canal cu reactie apical, cu risc de fractur
dezobturarea canalului imposibil (instrumentar fracturat mai ales n 1/3 apical)
perforatii ale podelei camerei pulpare /ci false radiculare
obturatii de canal n exces
obturatia de canal incomplet
17
esecuri ale rezectiei apicale

2.2 - CONTRAINDICAIILE REZECIEI APICALE

2.2.1 CONTRAINDICAII ABSOLUTE:
Nu se recomand rezectia apical n urmtoarele situatii
2
:
dinti fr valoare protetic
dinti cu implantare compromis (parodontopatie marginal cronic)
leziuni periapicale care depsesc 1/3 apical a dintelui
fractura radiculara vertical
pacienti cu afectiuni generale asociate care contraindic interventiile de chirurgie oro-
maxilo-facial.

2.2.2 CONTRAINDICAII RELATIVE:
Nu se recomand rezectia apical n urmtoarele situatii
vecintatea unor formatiuni anatomice importante (nerv alveolar inferior, nerv mentonier,
vase palatine, nerv palatin, sinus maxilar, fosa nazal)
3

corticala vestibular groas (molari inferiori)
abord dificil - microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie etc.
raport nefavorabil coroan-rdcin

2.3 - INDICAIILE CHIURETAJULUI PERIAPICAL
Se recomand chiuretajul periapical n obturatiile radiculare recente n exces, care
provoac dureri, parestezii etc.

2.4 - INDICAIILE AMPUTAIEI RADICULARE
Se recomand realizarea amputatiei radiculare n cazul unei leziuni periapicale
localizate strict pe o rdcin a unui dinte pluriradicular, cu conditia ca celelalte rdcini s fie
tratate corect endodontic si s aib parodontiul marginal integru.
18
3. TRATAMENTUL TULBURRILOR ASOCIATE
ERUPIEI/INCLUZIEI DENTARE

3.1 - TRATAMENTUL ACCIDENTELOR I COMPLICAIILOR ERUPIEI
DINILOR TEMPORARI

3.1.1 TRATAMENT GENERAL
se recomand administrarea de sedative si vitamine
se recomand administrare de antibiotice dac apar complicatii infectioase (n colaborare cu
medicul de familie / medicul pediatru)

3.1.2 TRATAMENT LOCAL
se recomand irigatii orale cu solutii slab antiseptice
se recomand badijonarea mucoasei orale cu solutii anstezice

3.1.3 TRATAMENT CHIRURGICAL
se recomand evacuarea colectiei supurate n cazul pericoronaritei
se recomand marsupializarea n cazul chistului de eruptie.

3.2 - TRATAMENTUL ACCIDENTELOR I COMPLICAIILOR
ERUPIEI/INCLUZIEI DINILOR PERMANENI

3.2.1 TULBURRI ASOCIATE ERUPIEI I/SAU INCLUZIEI
MOLARULUI DE MINTE INFERIOR

Atitudinea terapeutic fat de molarul de minte inferior inclus va fi stabilit n functie de situatia
clinic:
1. molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicatii;
2. molar de minte inferior ce a provocat tulburri inflamatorii usoare;
3. molar de minte inferior ce a determinat complicatii inflamatorii severe;
19
4. molar de minte inferior ce a provocat complicatii diverse, neinflamatorii.

3.2.1.1 MOLAR DE MINTE INCLUS CE NU A PROVOCAT ACCIDENTE /COMPLICAII
nu se recomand extractia profilactic a molarilor de minte inclusi dac exist spatiul necesar
eruptiei pe arcad (exceptnd cazurile n care exist indicatie ortodontic, stabilit de medicul
ortodont)
4
;
se recomand dispensarizare si colaborare interdisciplinar cu medicul orotodont

3.2.1.2 MOLAR DE MINTE INCLUS CE A PROVOCAT TULBURRI INFLAMATORII
UOARE

3.2.1.2.1 Pericoronarita acut congestiv
se recomand irigatii orale cu solutii antiseptice; antiinflamatoare/antialgice, urmate, n
functie de spatiul de eruptie necesar, tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau
conservator (decapusonare)

3.2.1.2.2 Pericoronarita acut supurat
Se recomand tratamentul chirurgical prin metode conservatoare:
a. Drenajul sacului pericoronar
se recomand incizie si drenajul colectiei purulente
b. Decapuonarea
Se recomand realizarea manoperei n urmtoarele situatii:
capuson de mucoas subtire
incluzie submucoas
spatiu retromolar pe arcad suficient pentru eruptia molarului
incluzie vertical
Nu se recomand practicarea interventiei n urmtoarele situatii:
capuson de mucoas gros
incluzie osoas (partial/total) sau incluzie ectopic
spatiu retromolar insuficient pentru eruptia molarului
anomalii de form/volum ale coroanei/rdcinilor molarului de minte.
Se recomand realizarea interventiei:
20
o dup amendarea fenomenelor inflamatorii/infectioase
o profilactic, la pacientii tineri, n perioada de eruptie normal a molarului 3

3.2.1.3 MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT TULBURRI INFLAMATORII SEVERE
trebuie realizat incizia si drenajul colectiilor supurative ale spatiilor fasciale cu punct de plecare
molarul de minte inferior (vezi capitolul Infectii oro-maxilo-faciale), tratamentul local si
general (irigatii antiseptice, administrare de antibiotice si antiinflamatoare), iar dup cedarea
fenomenelor inflamatorii/infectioase trebuie realizat odontectomia
[Grad B]

3.2.1.4. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT COMPLICAII DIVERSE, NEINFLAMATORII
a.) Complicatii tumorale / chistice (keratochistul odontogen dentiger, chistul folicular,
ameloblastomul, tumora odontogen calcificat Pindborg): vezi capitolul Chisturi, tumori benigne si
osteopatii ale oaselor maxilare
b.) Complicatii nervoase senzitive: se recomand odontectomia molarului de minte
c.) Complicatii mecanice: se recomand odontectomia molarului de minte
d.) Complicatii trofice (gingivostomatita odontiazic):
se recomand administrarea de colutorii ce contin substante antiinflamatoare, antiseptice si
analgezice si odontectomia molarului de minte

3.2.2 TULBURRI ASOCIATE ERUPIEI I/SAU INCLUZIEI
MOLARULUI DE MINTE SUPERIOR
Atitudinea terapeutic este similar cu cea expus la molarul de minte inferior.

3.2.3 TULBURRI ASOCIATE INCLUZIEI CANINULUI SUPERIOR
Se recomand stabilirea conduitei terapeutice interdisciplinar, ntre chirurgul oro-maxilo-facial
si medicul ortodont.

21
3.2.3.1 ODONTECTOMIA
Se recomand odontectomia n urmtoarele situatii:
chirurgicale: caninul inclus a provocat complicatii septice locale sau generale, tulburri trofice,
nervoase, mecanice,tumorale
ortodontice: spatiul de pe arcad este insuficient sau dintele n pozitie nefavorabil de eruptie,
si dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgical-ortodontic (indicatie stabilit de
medicul ortodont)

3.2.3.2 REDRESAREA CHIRURGICAL-ORTODONTIC
Se recomand stabilirea indicatiei de ctre chirurgul oro-maxilo-facial n colaborare cu medicul
ortodont; principial situatiile n care se practic interventia sunt urmtoarele:
pacienti tineri
exist/ poate fi creat spatiu suficient pe arcad prin metode ortodontice
incluzia nu este profund
dintele inclus se gseste n dreptul spatiului su normal de eruptie
dintele inclus este ntr-o pozitie vertical sau usor oblic
dintele nu prezint anomalii de form/volum coronar si/sau radicular.

3.2.4 TULBURRI ASOCIATE ALTOR INCLUZII DENTARE
Se recomand n cazul dintilor inclusi (permanenti/supranumerari) care provoac accidente si
complicatii odontectomia.

22
4. TRATAMENTUL PLGILOR ORO-MAXILO-FACIALE

4.1 - DECONTAMINAREA I DEBRIDAREA PLGILOR
trebuie identificate si ligaturate vasele care au determinat hemoragii importante
trebuie explorat plaga si ndeprtarea corpilor strini, sub anestezie
trebuie efectuate irigatii abundente cu ser fiziologic steril si/sau cu solutii antiseptice;
trebuie realizat excizia marginilor plgii cu aspect necrotic
trebuie practicat toaleta escoriatiilor tegumentare

4.2 - SUTURA PLGILOR

4.2.1 SUTURA PRIMAR IMEDIAT
Sutura trebuie practicat n primele 24 de ore de la producerea accidentului.
pentru plgile tegumentare, trebuie realizat sutura cu fir neresorbabil
pentru plgile mucoasei orale, trebuie utilizate fire resorbabile
la copii trebuie folosite firele resorbabile si pentru plgile tegumentare
pentru plgile profunde sau penetrante, trebuie practicat sutura n mai multe
planuri, cu folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde.
sutura plgilor tegumentelor faciale trebuie s respecte punctele-cheie
se pot utiliza ca metod alternativ de fixare a marginilor plgii: clipsurile/capsule,
adezivii tisulari, benzile adezive, etc.

4.2.2 SUTURA PRIMAR NTRZIAT
Sutura trebuie practicat dac au trecut mai mult de 24 de ore de la traumatism, pn cel trziu la
3-7 zile.
ntre momentul producerii accidentului si prezentarea la medicul specialist, trebuie asigurat
protejarea plgii prin sutur de pozitie si/sau pansamente cu solutii antiseptice pe baz de
povidon
practicarea suturii trebuie efectuat dup excizia tesuturilor necrotice si avivare.

23
4.2.2 SUTURA SECUNDAR
Sutura trebuie practicat n cazul n care au trecut mai mult de 7-10 de zile de la producerea
traumatismului.

TRATAMENTUL CICATRICILOR
trebuie realizat explorarea chirurgical a plgii, cu repozitionarea corect la nivelul punctelor-
cheie;
trebuie asigurat detensionarea cicatricilor retractile, prin diverse metode de plastie;
trebuie excizate zonele care prezint tatuaje traumatice ca urmare a retentiei de corpi strini de
mici dimensiuni;
se recomand aplicarea local de creme pe baz de corticoizi, pentru cicatricile hipertrofice.

24
5. TRATAMENTUL FRACTURILOR MANDIBULEI

5.1 - TRATAMENTUL DE URGEN:

5.1.1 PACIENT N STARE GRAV
La acesti pacienti trebuie instituit de urgent protocolul de resuscitare cardio-respiratorie
ABC:

5.1.1.1 A:
Eliberarea cilor aeriene superioare:
trebuie identificati si ndeprtati factorii obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin
aspiratie
dac apare pierderea insertiei anterioare a limbii si cderea acesteia ctre posterior trebuie
realizat protractia limbii

Meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare:
trebuie pozitionat pacientul n decubit lateral, cu gura deschis (pozitie de sigurant)
trebuie aplicat pipa Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene;
trebuie realizat imobilizarea provizorie a maxilarului redus n pozitie anterioar (dac exist o
fractur asociat);
trebuie practicat traheotomia n urmtoarele situatii:
o glosoptoz
o hemoragie nazo-faringian necontrolabil, cu inundarea cilor aeriene superioare
o dispnee de cauz periferic sau central.

5.1.1.2 B:
Trebuie practicat la pacientii care nu si-au reluat respiratia spontan, desi s-au permeabilizat
cile aeriene.
Metode de respiraie artificial:
trebuie practicat respiratie gur la gur / gur la nas

25
RE RE RE RECOMANDARE COMANDARE COMANDARE COMANDARE [Grad C [Grad C [Grad C [Grad Cj jj j
dac exist posibilitatea asistrii de ctre un medic ATI se recomand una dintre urmtoarele
metode:
o ventilatie cu balon Ruben
o ventilatie asistat.

5.1.1.3 C:
Meninerea i controlul funciei circulatorii:
trebuie controlat ritmului cardiac si al tensiunii arteriale;
trebuie realizat hemostaza prin una dintre urmtoarele metode:
o tamponament nazal anterior / posterior
o ligaturi vasculare
o reducerea si imobilizarea provizorie a mandibulei fracturate

5.1.2 PREZENA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL
dac exist suspiciune de fractur de baz de craniu sau edem/hemoragie intracranian se
recomand transfer de urgent ntr-un serviciu de Neurochirurgie
dac exist suspiciune de fractur de coloan cervical nu se recomand mobilizarea capului
pacientului (dac este posibil se aplic un "guler cervical") si se recomand transferul de
urgent ntr-un serviciu de Neurochirurgie
dac este prezent alterarea strii de constient se recomand transferul de urgent ntr-un
serviciu de Neurochirurgie / ATI

5.1.3 PACIENT CONTIENT, FR LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL
n cazul leziunilor asociate fr risc vital care sunt ns prioritare fracturii de mandibul:
se recomand tratamentul de urgent provizoriu al fracturii de mandibul
se recomand transferul ntr-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv
al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.

5.1.3.1 TRATAMENTUL DE URGEN PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MANDIBUL
trebuie realizat ntr-o prim etap toaleta plgilor, realizarea hemostazei si sutura;
26
obligatoriu trebuie efectuat seroprofilaxia antitenatic (ATPA), dac pacientul nu a fost
imunizat n ultimele 6 luni si ulterior se aplic un dispozitiv de imobilizare de urgent: bandaj
mentocefalic/blocaj rigid/capelin cu frond mentonier. n anumite situatii clinice tratamentul
de urgent (provizoriu) poate coincide cu tratamentul definitiv: fracturi mandibulare incomplete
(fisuri), fracturi mandibulare fr deplasare, fracturi cu deplasare la care reducerea
fragmentelor a fost facil.
trebuie administrate de antibiotice cu spectru larg, AINS, antialgice.

5.2 - TRATAMENTUL DEFINITIV
Tratamentul urmreste reducerea si imobilizarea fracturii n Sectia/Compartimentul de
Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. Metode de tratament definitiv n fracturile de mandibul sunt
urmtoarele:

5.2.1 METODE ORTOPEDICE (IMOBILIZAREA INTERMAXILAR UTILIZEAZ ATELE
FIXATE CU LIGATURI DE SRM INTERDENTARE)
Imobilizarea prin mijloace ortopedice se recomand n urmtoarele situatii:
pacienti care prezint unitti dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare
intermaxilar, n urmtoarele forme anatomo-clinice:
o fracturi mediane, paramediane, laterale incomplete/fr deplasare/ cu deplasare, dar cu
reducere facil
o fracturi ale unghiului mandibular sau ale ramului vertical n plin mas muscular (n
general fr deplasare);
o fracturi condiliene: se aplic imobilizarea intermaxilar elastic pentru 2 sptmni,
dup care se ncepe mecanoterapia
o fracturi duble de mandibul, la care reducerea normal a fragmentelor osoase s-a fcut
cu usurint, fcnd posibil contentia corect prin imobilizarea intermaxilar.
pacienti la care este contraindicat sau care refuz interventia chirurgical

Tipul i durata imobilizrii intermaxilare:
imobilizarea rigid:
o se recomand n fracturi incomplete, fracturi subcondiliene fr deplasare, fracturi cu
deplasare, dar la care reducerea s-a fcut cu usurint
o se recomand mentinerea 4-6 sptmni la adulti sau 6-8 sptmni la vrstnici.
27
imobilizare elastic:
o se recomand aplicarea pentru 24-48 de ore n cazurile n care reducerea manual este
dificil; ulterior se aplic imobilizarea rigid
o se recomand mentinerea 2 sptmni n cazul fracturilor condiliene; ulterior se ncepe
mecanoterapia.

Atitudinea fa de dinii din focarul de fractur
5

a. Se recomand extractia dintilor din focarul de fractur n momentul imobilizrii dac:
sunt luxati n urma traumatismului (mobilitate excesiv);
mpiedic reducerea fragmentelor n pozitie corect;
prezint fracturi corono-radiculare.
b. Se recomand extractia dintilor din focarul de fractur se extrag la un interval de 15-30 de zile, dup
imobilizarea intermaxilar dac:
dintii din focarul de fractur au rol n contentia fracturii, dar prezint distructii corono-
radiculare, focare cronice periapicale, fracturi interradiculare la dintii pluriradiculari,
etc.;
dintii inclusi de la nivelul focarului de fractur (M
3
n fracturile de unghi mandibular)
care nu au rmas acoperiti n grosimea osului;
Dup extractia acestor dinti se reaplic imobilizarea intermaxilar rigid pentru nc 1-2
sptmni.
c. Se recomand conservarea dintilor din focarul de fractur se conserv dac:
dintii din focar sunt integri sau cu fracturi coronare care si-au pstrat vitalitatea si pot
fi restaurati prin tratamente odontale/protetice;
dintii inclusi de la nivelul focarului de fractur (M
3
n fracturile de unghi mandibular)
care au rmas acoperiti n grosimea osului si nu mpiedic reducerea si contentia
fracturii.
d. Se recomand extirparea pulpar la dintii din focarele de fractur, dac:
dintii din focar nu rspund la testele de vitalitate
dintii prezint semne de inflamatie pulpar dup traumatism.
Tratamentul endodontic se realizeaz de ctre medicul dentist, de obicei dup ndeprtarea
aparatului de imobilizare.
e. Se recomand rezectia apical cu obturatie de canal dac:
dintii din focar prezint fracturi la nivelul 1/3 apicale radiculare, de regul la
monoradiculari.
28
Se recomand realizarea rezectieia apicale dup ndeprtarea aparatului de imobilizare sau
intraoperator, dac se practic osteosinteza.

5.2.2 METODE CHIRURGICALE
Se recomand aplicarea metodelor chirurgicale n urmtoarele situatii:
fracturi retrodentare, cu ascensiunea fragmentului distal;
fracturi cu angrenare strns a capetelor osoase;
fracturi cu interpozitii de prti moi/corpi strini ntre capetele fracturate;
fracturi vechi, vicios consolidate, consolidri ntrziate, pseudartroze;
unele forme de fracturi la pacientii edentati total;
edentatii partiale ntinse, care nu prezint dinti suficienti pentru ancorajul aparatelor
ortopedice;
fracturi multiple sau cominutive;
fracturi ale mandibulei asociate cu fracturi ale maxilarului;
fracturi multiple mandibulare cu implicarea apofizei condiliene;
pacienti cu tulburri neuromotorii (epilepsie etc.)
la cererea pacientului, dup ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar si a
riscurilor perioperatorii, n comparatie cu metodele ortopedice.

Particulariti ale osteosintezei
6

se recomand descoperirea chirurgical a focarului de fractur printr-una sau prin ambele
modalitti de abord:
o oral
o cutanat
n cazul fracturilor multiple/cominutive se recomand folosirea plcutelor de reconstructie
se recomand aplicarea n anumite situatii imobilizarea intermaxilar rigid sau elastic pentru
10-15 zile postoperator

5.3 SITUAII PARTICULARE
5.3.1 FRACTURILE MANDIBULEI LA COPII
Se recomand imobilizarea prin una dintre urmtoarele metode:
29
o la copiii cu dentitie temporar: sine/gutier din acrilat, confectionate pe model redus si
fixate prin cimentare
o la copiii cu dentitie mixt se poate ncerca aplicarea unei metode de imobilizare
intermaxilar rigid / elastic folosind ca ancoraj dintii permanenti
o la copiii purttori de aparate ortodontice fixe: dispozitivele se folosesc ca suport n
realizarea unei imobilizri intermaxilare rigide / elastice.

5.3.2 FRACTURILE MANDIBULEI LA EDENTAI
a.) fracturile cu deplasare mic sau deplasare reductibil se recomand imobilizarea:
la vechi purttori de protez: se folosesc lucrrile protetice asociate cu capelin si
frond mentonier;
la pacientii neprotezati: se confectioneaz plci protetice superioare si inferioare cu valuri de
ocluzie angrenate n pozitie corect, asociate cu capelin si frond mentonier.

b.) fracturile cu deplasri mai importante ale fragmentelor / reducerea nu se menine, prin
simpla lor angrenare
Se recomand imobilizarea:
la vechi purttori de protez: lucrrile protetice fixate prin ligaturi de srm trecute
circumferential n jurul mandibulei (cerclaj circummandibular).
dac pacientul nu are proteze: gutier acrilic inferioar, fr val de ocluzie,
solidarizat la corpul mandibulei prin ligaturi circumferentiale

c.) fracturile cu deplasri importante, greu reductibile:
se recomand osteosintez cu fir de srm sau cu miniplcute si suruburi de osteosintez.

5.3.3 FRACTURILE CONDILIENE
7

a.) Fracturile intracapsulare
se recomand imobilizare prin metode ortopedice timp de 10-15 zile, urmat de
mecanoterapie asociat cu fizioterapie la nivelul articulatiei afectate
se recomand instituirea imediat a mecanoterapiei n fractura intracapsular a condilului la
copii (prin cderile pe menton), dac nu exist alte fracturi asociate la nivelul mandibulei,
30
b.) Fracturile subcondiliene joase sau nalte
RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE [Grad E [Grad E [Grad E [Grad Ej jj j
se recomand tratamentul definitiv printr-una dintre urmtoarele metode:
1.) printr-o metod ortopedic
2.) osteosinteza condilului mandibular se recomand dac:
o condilul nu mai este situat n cavitatea glenoid
o exist deplasri importante (ramul scurtat)
31

6. TRATAMENTUL FRACTURILOR
ETAJULUI MIJLOCIU AL FEEI

TRATAMENTUL DE URGEN

6.1.1 PACIENT N STARE GRAV
La acesti pacienti trebuie instituit de urgent protocolul de resuscitare cardio-respiratorie
ABC:

6.1.1.1 A:
Eliberarea cilor aeriene superioare:
trebuie identificati si ndeprtati factorii obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin
aspiratie
dac blocul maxilar este deplasat mult spre posterior trebuie realizat imobilizarea provizorie a
maxilarului redus n pozitie anterioar printr-una dintre urmtoarele metode:
o bandaj mento-cefalic
o dispozitiv n zbal
o capelin cu frond mentonier.
trebuie realizat protractia limbii dac apare pierderea insertiei anterioare a limbii si cderea
acesteia ctre posterior n cazurile n care se asociaz fracturi cu dislocare a arcului mentonier

Meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare:
trebuie pozitionat pacientul n decubit lateral, cu gura deschis (pozitie de sigurant)
trebuie aplicat pipa Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene;
trebuie realizat imobilizarea provizorie a maxilarului redus n pozitie anterioar;
trebuie practicat traheotomia n urmtoarele situatii:
o retropozitie mare a maxilarului, cu edem marcat al faringelui si glotei
o glosoptoz
o hemoragie nazo-faringian incontrolabil, cu inundarea cilor aeriene superioare;
o dispnee de cauz periferic sau central.

32
6.1.1.2 B:
Trebuie practicat la pacientii care nu si-au reluat respiratia spontan, desi s-au permeabilizat
cile aeriene, prin urmtoarele metode de respiraie artificial:
trebuie efectuat respiratia gur la gur / gur la nas
dac exist posibilitatea asistrii de ctre un medic ATI se recomand:
o ventilatie cu balon Ruben
o ventilatie asistat.

6.1.1.3 C:
Trebuie realizat meninerea i controlul funciei circulatorii, prin:
controlul ritmului cardiac si al tensiunii arteriale;
hemostaz prin:
o tamponament nazal anterior / posterior
o ligatura vaselor rspunztoare de hemoragie la nivelul posibilelor plgi cervico-faciale
o reducerea si imobilizarea provizorie a maxilarului fracturat prin mijloace provizorii.

6.1.2 PREZENA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL
dac exist suspiciune de fractur de baz de craniu sau edem/hemoragie intracranian se
recomand transferul de urgent ntr-un serviciu de Neurochirurgie
dac exist suspiciune de fractur de coloan cervical se recomand s nu se mobilizeze capul
pacientului (dac este posibil se aplic un "guler cervical") si s se realizeze transferul de
urgent ntr-un serviciu de Neurochirurgie
dac exist alterarea strii de constient se recomand transferul de urgent ntr-un serviciu de
Neurochirurgie.

6.1.3 PACIENT CONTIENT, FR LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL
8TANDA 8TANDA 8TANDA 8TANDARD RD RD RD [Grad E [Grad E [Grad E [Grad Ej jj j
Trebuie s se consemneze n fisa pacientului:
datele de identificare;
momentul prezentrii (dat, or);
momentul producerii traumatismului (dat, or);
33
etiologia traumatismului;
bilantul traumatic local: forma clinic a fracturii de maxilar; prezenta fracturilor
asociate din regiunea oro-maxilo-facial; localizarea si tipul plgilor de la nivel cervico-
facial; leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon; leziunile dento-parodontale;
starea general a pacientului;
leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) n cazul
politraumatizatilor
n cazul leziunilor asociate fr risc vital care sunt ns prioritare fracturii de mandibul:
se recomand tratamentul de urgent provizoriu al fracturii maxilare
se recomand transferul ntr-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv
al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.

6.1.3.1 TRATAMENTUL DE URGEN PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MAXILAR
trebuie realizat ntr-o prim etap se realizeaz toaleta plgilor, realizarea hemostazei si sutura
trebuie obligatoriu efectuat seroprofilaxia antitenatic (ATPA) , dac pacientul nu a
fost imunizat n ultimele 6 luni
trebuie practicat reducerea manual a fracturii blocului maxilar, reperul fix fiind considerat
mandibula si aplicarea ulterioar a unuia dintre urmtoarele dispozitive de imobilizare de
urgent:
o bandaj mento-cefalic
o dispozitiv "n zbal"
o capelin cu frond mentonier.

6.2 - TRATAMENTUL DEFINITIV
Tratamentul se desfsoar n Sectia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.
Metodele de tratament definitiv sunt urmtoarele:

6.2.1 METODE ORTOPEDICE
Fracturi pariale de maxilar
se recomand tratamentul prin metodele descrise n cadrul subcapitolului "Tratamentul
leziunilor traumatice ale procesului alveolar".
34
Fracturi orizontale de maxilar
fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) fr deplasare:
o se recomand aplicarea unui blocaj intermaxilar rigid sau a unui aparat de imobilizare
intermaxilar rigid, ulterior complexul mandibulo-maxilar rezultat fiind mentinut n
pozitie anatomic cu ajutorul unei capeline cu frond mentonier
fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) cu deplasare:
o se recomand reducerea fracturii printr-una dintre urmtoarele metode:
tractiune manual direct;
tractiune prin intermediul unor srme de 0,2-0,4 mm, fixate pe dintii
laterali (canini, premolari), de-o parte si de alta a arcadei superioare;
procedeul Dufourmentel;
cu ajutorul pensei Rowe-Killey.
o ulterior se recomand imobilizarea definitiv similar fracturilor orizontale fr
deplasare
n cazul pacientilor care nu prezint suficiente unitti dentare care s permit
obtinerea unor raporturi ocluzale stabile, se recomand confectionarea si
aplicarea unei plci palatinale sau/si a unei sine linguale, ambele cu valuri de
ocluzie.

Fracturi verticale de maxilar
se recomand tratamentul definitiv se realizeaz prin metode ortopedice/chirurgicale.

Fracturi mixte de maxilar
se recomand mbinarea metodele descrise pentru fracturile orizontale si verticale de maxilar.

Fracturi cominutive de maxilar
se recomand de cele mai multe ori asocierea ntre tratamentul chirurgical si cel ortopedic.

35
6.2.2 - METODE CHIRURGICALE
Se recomand n urmtoarele situatii:
fracturi combinate multiple
fracturi cominutive
la edentati total.

6.3 SITUAII PARTICULARE

6.3.1 FRACTURILE MAXILARULUI LA PACIENII EDENTAI TOTAL:
a) Metode ortopedice:
la pacientii purttori de proteze:
o se recomand reducerea manual a fracturii si aplicarea protezei, urmat de contentia
intercranio-maxilar cu capelin si frond mentonier.
la edentatii neprotezati:
o se recomand confectionarea de sine linguale si plci palatinale cu valuri de ocluzie si
contentia intercranio-maxilar cu capelin si frond mentonier.

b )Metode chirurgicale:
dac starea general a pacientului permite interventia chirurgical, se recomand osteosinteza
cu plcute miniaturizate si suruburi.

6.3.2 FRACTURILE COMPLEXULUI ZIGOMATICO-MAXILAR

6.3.2.1 FRACTURILE FR DEPLASARE
nu se recomand tratament chirurgical

6.3.2.2. FRACTURILE CU DEPLASARE
Se recomand tratamentul chirurgical n maximum 5-6 zile de la producerea traumatismului.
Se recomand s efectueze, n functie de conditiile clinice si n functie de experient
36
una din urmtoarele:
a) Metode instrumentale:
1. se recomand reducerea pe cale temporal (procedeul Gillies Dan Theodorescu)
o dac osul zigomatic si mentine pozitia corect, se recomand ndepratera elevatorului
o dac osul zigomatic are tendinta la renfundare (mai ales n fracturile mai vechi), se
recomand mentinerea n pozitie a elevatorului pentru 8-10 zile, fixat cu bandaj
cefalic
2. se recomand reducerea pe cale sinuzal, cu ajutorul unei mese iodoformate sau a unui balon
hemostatic; se recomand mai ales n fracturile cominutive.

b) Osteosintez cu plcue i uruburi
Se recomand n fracturi vechi si fracturi cominutive.

6.3.3 FRACTURILE DE PODEA DE ORBIT
se recomand reducerea prin metoda instrumental
n cazul fracturilor de planseu orbitar cu hernierea n sinus a tesutului celulo-
adipos orbitar se recomand repozitionarea n orbit a prtilor herniate n sinus, urmat de
refacerea orbitei cu autogref osoas sau alogref.

6.3.4 FRACTURILE PIRAMIDEI NAZALE
Se recomand explorarea si sutura plgilor piramidei nazale; reducerea si coaptarea fragmentelor
osteo-cartilaginoase fracturate, cu imobilizarea prin tamponamentul foselor nazale si contrapresiune
extern prin intermediul unui conformator prefabricat sau confectionat extemporaneu
o tamponamentul foselor nazale se suprim treptat dup 7 zile
o conformatorul extern este recomandat a se mentine 7-10 zile.
Corectarea plastic a deficientelor se recomand a fi efectuat dup 4-6 luni.
37
7. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR
DENTO-ALVEOLARE

7.1 TRATAMENTUL LEZIUNILOR DENTARE

7.1.1 FRACTURA RADICULAR
7.1.1.1 Dini temporari
dac exist mobilitate clinic trebuie practicat extractia segmentului coronar
segmentul radicular nu trebuie s fie extras, cu exceptia situatiilor clinice n care foliculul
dintelui permanent este situat la distant.

7.1.1.2 Dini permaneni
a) Fractura radicular n 1/3 apical
Dac dintele i pierde vitalitatea, trebuie realizat tratamentul endodontic, fie ca unic solutie
terapeutic, fie asociat cu rezectia apical si imobilizarea dintelui.

b) Fractura radicular n 1/3 cervical
Trebuie practicat una dintre urmtoarele metode:
extractia fragmentului coronar si reconstituire coronoradicular dup expunerea
zonei de fractur pe cale chirurgical (gingivo-osteoplastie);
extractia att a fragmentului coronar, ct si a fragmentului radicular.

c) Fractura radicular n 1/3 medie
Dac deplasarea fragmentelor este important si nu se poate obtine reducerea, trebuie practicat
extractia celor 2 fragmente dentare (coronar si radicular).

d) Fractura radicular vertical
Trebuie realizat extractia dintelui respectiv.

38
7.2 TRATAMENTUL LEZIUNILOR ESUTURILOR PARODONTALE

7.2.1 LUXAIA CU INTRUZIE

trebuie favorizat eruptia dentar, dac dintele este imatur;
trebuie asigurat repozitionarea imediat a dintelui n pozitie corect, cu
imobilizarea sa la dintii vecini;
OPUNE OPUNE OPUNE OPUNE [Grad C [Grad C [Grad C [Grad Cj jj j
se recomand tratamentul ortodontic pentru repozitionarea dintelui intruzat (fie matur, fie
imatur)

dac dintele temporar mpiedic eruptia dintelui permanent trebuie practicat extractia;
dac dintele intruzat este deplasat vestibular si pare s nu intereseze dintele
permanent trebuie s se favorizeze re-eruptia spontan;
dac n timpul re-eruptiei se produce infectia gingivo-mucoasei trebuie realizat extractia
dintelui si adminsitrarea antibioterapiei.

7.2.2 LUXAIA CU EXTRUZIE

trebuie realizat se recomand repozitionarea manual n alveol, n relatie ocluzal
corect, ct mai repede posibil so imobilizarea dintelui cu srm de 0,25 mm
trebuie efectuate evaluri periodice ale vitalittii dintelui n servicii de medicin
dentar.

trebuie realizat extractia.

39
7.2.3 LUXAIA LATERAL
trebuie practicat reducerea manual n pozitie corect si imobilizare rigid la dintii vecini, pentru
2-8 sptmni
trebuie efectuat examinarea periodic a vitalittii dintelui (n servicii de medicin dentar).

7.2.4 AVULSIA DENTAR
se recomand replantarea, urmat de imobilizarea dintelui pentru 7-10 zile; dac este
prezent si o fractur asociat a procesului alveolar, se recomand mentinerea imobilizrii
pentru 3-4 sptmni.
se recomand ca dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru 2-3 sptmni si
diet semilichid pentru 2-3 sptmni.
chiar dac la ndeprtarea imobilizrii (7-10 zile) va mai persista un grad de
mobilitate dentar nu se recomand prelungirea acesteia.
n cazul dinilor temporari avulsionai nu se recomand replantarea.

7.3 TRATAMENTUL PLGILOR
MUCOASEI FIXE I MOBILE ORALE

Tratamentul acestor plgi a fost descris n contextul atitudinii terapeutice fat de plgile orale
asociate focarelor de fractur (maxilar, mandibul).

7.3 TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ALE
PROCESULUI ALVEOLAR

7.3.1 ZDROBIREA PROCESULUI ALVEOLAR
trebuie realizat reducerea manual a fracturii si tratamentul luxatiei/luxatiilor dentare asociate,
dup explorarea plgii si control periodic al vitalittii dintelui/dintilor implicati (n servicii de
medicin dentar)

7.3.2 FRACTURA PERETELUI ALVEOLEI DENTARE
trebuie realizat reducerea fracturii sub presiune manual, scoaterea dintelui din ocluzie si
imobilizarea rigid a dintilor interesati
40
imobilizarea trebuie mentinut 3-4 sptmni
n cazul fracturilor de proces alveolar n dentitia temporar, nu trebuie aplicat
imobilizarea

7.3.3 FRACTURA PROCESULUI ALVEOLAR
trebuie redus fragmentul n pozitie corect prin presiune manual si imobilizat
pentru 4 sptmni, printr-una dintre urmtoarele metode:
o fixare rigid
o sin lingual
trebuie practicat osteosinteza n urmtoarele situatii:
o fragmentul osos prezint o deplasare foarte accentuat
o apexurile dentare mpiedic reducerea.

41
8. TRATAMENUL INFECIILOR ORO-MAXILO-FACIALE

8.1 PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT N INFECIILE ORO-
MAXILO-FACIALE

Se recomand respectarea urmtoarelor principii
8
:
1. infectiile oro-maxilo-faciale sunt urgente medico-chirurgicale, iar tratamentul trebuie s fie
precoce si complex (chirurgical, antibioterapic, reechilibrare hidroelectrolitic)
2. incizia trebuie practicat n zone declive pentru a permite drenajul gravitational, chiar dac
acestea interfer zonele estetice faciale sau cervicale
3. incizia nu trebuie realizat n zonele centrale ale tumefactiei, slab vascularizate
4. alegerea locului de incizie trebuie s tin cont de spatiile anatomice afectate, de o eventual
evolutie n spatii fasciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drenaj,
de posibilele sechele postoperatorii.
5. incizia trebuie s faciliteze ptrunderea n spatiile fasciale afectate, dar si n spatiile fasciale
vecine ce ar putea fi afectate de extensia supuratiei.
6. inciziile cutanate trebuie s fie largi, pentru a facilita accesul operatorului si drenajul colectiei
purulente, cu evacuarea tesuturilor necrozate.
7. disectia practicat pentru drenaj trebuie s fie boant.
8. drenajul supuratiei trebuie efectuat cu tuburi fixate la tegument sau mucoas; drenajul trebuie
s permit evacuarea colectiei purulente dar si splturile antiseptice; tuburile de dren trebuie
mentinute 24- 72 de ore, pn cnd secretia purulent diminueaz semnificativ
9. splturile antiseptice trebuie realizate unidirectionale
10. tratamentul factorului cauzal (de regul patologie dento-parodontal) trebuie realizat prin una
dintre urmtoarele metode:
a) drenaj endodontic, dac dintele cauzal poate fi conservat
b) extractie dac dintele este compromis (dup examen clinic si radiologic).

42
8.2 TIPUL DE ANESTEZIE N INFECIILE ORO-MAXILO-FACIALE

8.2.1 ANESTEZIA LOCO-REGIONAL
Se recomand practicarea acesteia n urmtoarele situatii :
abcese localizate ale prtilor moi;
abcese periosoase fr implicarea spatiilor fasciale secundare;
n cazul pacientilor care refuza anestezia general;
n cazul supuratiilor la pacienti cu stare general alterat, cnd anestezia general este
contraindicat, tratamentul chirurgical fiind o urgent.
cnd nu exist posibilitatea efecturii anesteziei generale n Secta/Compartimentul de
Chirurgie Oro-Maxilo-Facial

8.2.2 ANESTEZIA GENERAL
Se recomand practicarea acesteia n urmtoarele situatii:
n cazul inciziilor cutanate;
n abcesele de spatii fasciale;
n supuratii cu evolutie extensiv si rapid, cnd este necesar explorarea spatiilor
fasciale nvecinate;
copii;
pacienti necooperanti.

8.3 TRATAMENTUL FORMELOR ANATOMO-CLINICE ALE
INFECIILOR ORO-MAXILO-FACIALE

8.3.1 CELULITA
Se recomand ca tratamentul s se desfsoare n conditii de ambulator sau n Sectie /
Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial
trebuie instituit tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) si adoptat
atitudinea fat de dintele cauzal: radical sau conservatoare

43
8.3.2 ABCESUL VESTIBULAR
Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial:
trebuie realizat incizie si drenaj pe cale oral, asocierea tratamentului medicamentos
(antibiotice, antialgice, AINS etc.) si adoptarea atitudinii fat de dintele cauzal: radical sau
conservatoare

8.3.3 ABCESUL PALATINAL
Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.
trebuie realizat incizie si drenaj pe cale oral, asocierea tratamentului medicamentos
conservatoare.

8.3.4 ABCESUL SPAIULUI FASCIAL AL CORPULUI MANDIBUAR
(ABCESUL PERMANDIBULAR EXTERN, PERIBAZILAR)
Se recomand ca tratamentul s se desfsoare n conditii de spitalizare n Sectie /
trebuie realizat incizia si drenajul pe cale cutanat, asocierea tratamentului medicamentos si
adoptarea atitudinii fat de dintele cauzal: radical sau conservatoare

8.3.5 ABCESUL SPAIULUI GENIAN
Se recomand ca tratamentul s se desfsoare n ambulator sau n Sectie / Compartiment de
Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.
trebuie realizat incizia si drenajul pe cale oral/cutanat, asocierea tratamentului
medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) si adoptarea atitudinii fat de dintele cauzal:
radical sau conservatoare
44
8.3.6 ABCESUL SPAIULUI PARAMANDIBULAR
(ABCESUL BUCCINATO-MAXILAR, ABCESUL MIGRATOR AL OBRAZULUI)

8.3.7 ABCESUL SPAIULUI CANIN
RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE [Grad [Grad [Grad [Grad E EE Ej jj j
trebuie realizat incizia si drenajul pe cale oral, asocierea tratamentului medicamentos
conservatoare

8.3.8 ABCESUL SPAIULUI INFRATEMPORAL
Se recomand ca tratamentul s se desfsoare n conditii de spitalizare n Sectie/Compartiment
de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.
trebuie realizat incizia si drenajul pe cale oral si/sau cutanat, asocierea tratamentului
[Grad B]

8.3.9 ABCESUL SPAIULUI SUBMANDIBULAR

45
trebuie realizat incizia si drenajul se practic pe cale cutanat (abordul oral trebuie utilizat
numai n cazul evolutiei supuratiei n "recesus-ul submandibular"), asocierea tratamentului

8.3.10 ABCESUL SPAIULUI SUBLINGUAL

8.3.11 ABCESUL SPAIULUI SUBMENTONIER
8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD [Grad Bj [Grad Bj [Grad Bj [Grad Bj
trebuie realizat incizia si drenajul pe cale cutanat, asocierea tratamentului medicamentos
conservatoare
[Grad B]

8.3.12 ABCESUL SPAIULUI MASETERIN
medicamentos si adoptarea atitudinii fat de dintele cauzal: radical sau conservatoare

46
8.3.13 ABCESUL SPAIULUI PTERIGOMANDIBULAR
Compartimentde Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.
medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) si adoptarea atitudinii fat de dinte cauzal:
radical sau conservatore
[Grad B]

8.3.14 ABCESUL SPAIULUI TEMPORAL SUPERFICIAL/PROFUND
trebuie realizat incizia si drenajul pe cale cutanat, asocierea tratamentului medicamentos:
conservatoare

8.3.15 ABCESUL SPAIULUI LATEROFARINGIAN

8.3.16 ABCESUL SPAIULUI RETROFARINGIAN

47
extractia

8.3.17 ABCESUL SPAIULUI PAROTIDIAN
trebuie realizat incizia si drenajul prin abord cutanat, asocierea tratamentului medicamentos
(antibiotice, antialgice, AINS etc.) si adoptarea atitudinii fat de factorul cauzal: radical sau
conservatoare.

8.3.18 ABCESUL DE LIMB (PORIUNEA PRESULCAL)
trebuie realizat incizia si drenajul pe cale oral, asocierea tratamentului medicamentos
(antibiotice, antialgice, AINS etc.) si adoptarea atitudinii fat de factorul cauzal

8.3.19 ABCESUL ORBITEI
trebuie realizat incizia si drenajul prin abord cutanat, asocierea tratamentului medicamentos
(antibiotice, antialgice, AINS etc.) si adoptarea atitudinii fat de factorii cauzali

8.3.20 FLEGMONUL DE PLANEU BUCAL
9


48
trebuie realizat incizia numai prin abord cutanat si drenajul multiplu al spatiilor fasciale
primare, cu explorarea (dac este cazul) a spatiilor fasciale secundare
drenajul cu tuburi de dren al lojilor implicate trebuie mentinut n medie 72 de ore
trebuie realizat reechilibrarer hidro-electrolitic, antibioterapia, vitamino/imunoterapia
trebuie adoptat atitudinea fat de factorii cauzali
RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE [Grad Cj [Grad Cj [Grad Cj [Grad Cj
se recomand ori de cte ori este posibil recoltarea secretiei pentru antibiogram

8.3.21 FLEGMONUL DIFUZ HEMIFACIAL
10

trebuie realizate incizii cutanate si orale, drenajul multiplu al spatiilor fasciale
mentinerea drenajului cu tuburi de dren al lojilor implicate trebuie s fie n medie 72 de ore
trebuie realizat reechilibrarea hidro-electrolitic, antibioterapia, vitaminoterapie, etc.
trebuie adoptat atitudinea fat de factorul cauzal
RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE [Grad Cj [Grad Cj [Grad Cj [Grad Cj
se recomand ori de cte ori este posibil recoltarea secretiei pentru antibiogram

8.3.22 FASCIITA NECROZANT
RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE [Gra [Gra [Gra [Grad E d E d E d Ej jj j
Se recomand ca tratamentul s se desfsoare n conditii de spitalizare n Sectie /Compartiment
trebuie realizat incizia si drenajul prin abord cutanat, cu abordul spatiilor fasciale afectate, si
eventual explorarea spatiilor fasciale ce ar putea fi interesate; se recomand necrectomia
(tesuturi necrotice fasciale, tesut subcutanat, tegumentare, musculare)
11

trebuie practicate irigatii largi cu solutii antiseptice
trebuie instituit antibioterapia
trebuie adoptat atitudinea fat de factorul cauzal

49
se recomand consult interdisciplinar n cazul evolutiei ctre mediastin si transferul pacientului
ntr-un servicu de chirurgie toracic
12

se recomand plastia defectului dup remiterea complet a fenomenelor supurative

8.3.23 ADENITA
n faza congestiv trebuie instituit tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.)
trebuie realizat incizia si drenajul, n functie de stadiul clinic evolutiv
trebuie adoptat atitudinea fat de factorul cauzal (conservatoare/radical)

8.3.24 OSTEOPERIOSTITA
trebuie practicat extractia dintelui cauzal si asocierea tratamentului medicamentos
(antibioterapie, imunoterapie etc.)

8.3.25 OSTEITA
trebuie practicat extractia dintelui cauzal, chiuretaj osos si asocierea tratamentului
medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.)

8.3.26 OSTEOMIELITA ACUT SUPURAT
50
trebuie realizat incizia abceselor periosoase, lrgirea traiectelor fistuloase, cu irigarea
abundent cu solutii antiseptice si asocierea tratamentului antibiotic
trebuie realizat extractia dintilor cauzali

8.3.27 OSTEOMIELITA CRONIC
Se recomand ca tratamentul s se desfsoare n conditii de spitalizare n Sectie/ Compartiment
de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, n functie de evolutia clinic.
trebuie efectuat sechestrectomia dac s-au delimitat sechestre osoase
trebuie realizat corticotomia
trebuie instituit antibioterapia
se poate realiza rezectia osoas segmentar, cu refacerea continuittii osoase cu plac de
reconstructie

8.3.28 NECROZA OSOAS POSTIRADIERE
trebuie realizat drenajul colectiilor supurate si irigatii cu solutii antiseptice
trebuie realizat sechestrectomie pentru sechestrele osoase delimitate
trebuie instituit tratamentul antibiotic
se poate realiza rezectie osoas segmentar si refacerea continuittii osoase cu plac de
reconstructie

8.3.29 OSTEONECROZA MAXILARELOR DUP TRATAMENT CU BIFOSFONAI
RECO RECO RECO RECOMANDARE MANDARE MANDARE MANDARE [Grad E [Grad E [Grad E [Grad Ej jj j

51
se recomand debridarea prin manopere ct mai putin traumatizante
se recomand sechestrectomie, dup confirmarea radiologic a delimitrii complete a
sechestrului osos
se recomand refacerea continuittii osoase cu plac de reconstructie n cazul fracturii n os
patologic
se recomand asocierea antibioterapiei

8.3.30 ACTINOMICOZA
trebuie realizate incizii largi ale abceselor, lrgirea traiectelor fistuloase si ndeprtarea
tesutului de granulatie
se recomand adoptarea atitudinii fat de dintele cauzal
se recomand asocierea antibioterapiei
se recomand recoltarea secretiei pentru antibiogram si fragmente tisulare pentru examen
histopatologic si bacteriologic.
n cazul actinomicozei osoase se recomand abordarea geodelor osoase de preferint pe cale
oral, iar n caz de recidiv se recomand rezectii osoase marginale sau segmentare.
se recomand aplicarea de mese iodoformate mbibate n proteinat de Ag sau povidon
52

9. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC

9.1 TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL PRILOR MOI

9.1.1 EXCIZIA I/SAU ALUNGIREA PLASTIC A FRENURILOR I BRIDELOR
CICATRICIALE VESTIBULARE SAU PARALINGUALE

a. Frenoplastia
Frenoplastia trebuie practicat n urmtoarele situatii:
frenuri labiale / laterale / linguale, scurte si subtiri inserate pe creasta alveolar.

b. Frenectomia cu frenoplastie
8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD [ [[ [Grad B Grad B Grad B Grad Bj jj j
Interventia trebuie practicat n urmtoarele situatii:
frenuri hipertrofiate
bride cicatriciale

c. Frenoplastia cu vestibuloplastie
Frenoplastia trebuie asociat cu adncirea santului vestibular n urmtoarele situatii:
frenuri labiale cu insertie larg la nivelul mucoasei crestei alveolare
bride laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar

9.1.2 PLASTIA ANURILOR PERIOSOASE

Vestibuloplastia la mandibul
Interventia trebuie realizat n urmtoarele situatii:
nltimea mandibulei este de 10-15 mm
fundul de sac este ngust, prin inserarea nalt a musculaturii.

53
Plastia anului pelvilingual
os alveloar cu contur corespunztor protezrii
nltime de cel putin de 15 mm.

Vestibuloplastia la maxilar
Interventia trebuie practicat n cazul atrofiei severe, asociate cu un sant vestibular neutru

9.1.3 EXCIZIA I MODELAREA PLASTIC A HIPERTROFIILOR I HIPERPLAZIILOR

Hiperplazia inflamatorie (hiperplazia de protez, epulis fissuratum)
atitudinea terapeutic este descris n ghidul Tumorile benigne ale prtilor moi orale.

Fibromatoza tuberozitar
8TANDA 8TANDA 8TANDA 8TANDARD RD RD RD [Grad B [Grad B [Grad B [Grad Bj jj j
Trebuie efectuat examenul radiologic pentru:
confirmarea naturii conjunctive a formatiunii
excluderea prezentei unui dinte inclus sau a unei formatiuni tumorale

Hiperplazia inflamatorie papilar palatinal
trebuie efectuat examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude existenta unor
modificri de tip neoplazic

Hiperplazia gingival
trebuie realizat gingivectomia cu gingivoplastie

Creasta balant
trebuie realizat ndeprtarea tesutului balant

54
9.2 TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC
AL SUBSTRATULUI OSOS

9.2.1 REMODELAREA PROCESULUI ALVEOLAR

Extracia alveoloplastic
Alveoloplastia reprezint o interventie chirurgical prin care se realizeaz extractia dentar,
presupunnd regularizarea osoas si sutura postextractional.

Alveoloplastia crestelor alveolare edentate
creast alveolar edentat neregulat (cu exostoze)
creast alveolar ascutit (n lam de cutit)

Rezecia modelant a crestei oblice interne (milohioidiene) ascuite
OPUNE OPUNE OPUNE OPUNE [Grad D [Grad D [Grad D [Grad Dj jj j
Se poate lua n considerare asocierea acestei metode cu adncirea santului paralingual.

Rezecia modelant a apofizelor genii hipertrofice
Trebuie realizat excizia chirurgical a apofizelor genii superioare hipertrofiate.

Rezecia modelant a spinei nazale anterioare
OPUNE OPUNE OPUNE OPUNE [Grad E [Grad E [Grad E [Grad Ej jj j
Se poate lua n considerare n cazurile de resorbtie marcat a crestei alveolare n regiunea
frontal superioar.

Tuberoplastia
Trebuie realizat aasocierea exciziei cu modelarea plastic a fibromatozelor tuberozitare

55
Plastia modelant a torusurilor (palatinal / mandibular)
Interventia trebuie realizat n cazul torusurilor (palatine / mandibulare), care prin volum sau
neregularitate mpiedic stabilitatea protezei

9.2.2 MRIREA OFERTEI OSOASE
Se recomand utilizarea grefelor de os autolog n reconstructia defectului de mrime
medie (cum sunt cele dup sinus lifting), iar pentru defecte mici se recomand materialul non-
autolog
13,14
.

9.2.2.1 RECONSTRUCIA DEFECTELOR DE MAXILAR

Blocurile osoase (grefe de apoziie)
Metoda se poate lua n considerare n urmtoarele situatii
15
:
atrofiile orizontale dar si n cele combinate verticale si orizontale
creste alveolare ascutite

Blocurile osoase de interpoziie (metoda n sandwich)
se poate lua n considerare n atrofia maxilar sever
16

Osteoplastia procesului alveolar cu gref de os fragmentat
Se poate lua n considerare n urmtoarele situatii
17
:
toate tipurile de atrofii
reconstructia defectelor dup extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori
benigne

Elevarea mucoasei sinuzale (sinus lifting)
Se recomand n cazul atrofiei maxilare severe
1819,20
.

56
9.2.2.1 RECONSTRUCIA REBORDULUI ALVEOLAR MANDIBULAR
Procedeele chirurgicale sunt similare cu cele utilizate la maxilar
21,22
.

9.3 - TRANSPOZIIA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR
23,24

interventia se recomand n cazul zonelor mandibulare atrofiate, atunci cnd este imposibil
osteoplastia procesului alveolar
se recomand repozitionarea nervului prin una dintre urmtoarele proceduri:
o abord anterior si transpozitia nervului alveolar inferior
o abord lateral si fenestratia osoas, cu deplasarea lateral a nervului alveolar inferior

57
10. TRATAMENTUL AFECIUNILOR ODONTOGENE ALE
SINUSULUI MAXILAR

10.1 - TRATAMENTUL SINUZITE MAXILARE ACUTE DE CAUZ
DENTAR

10.1.1 Asigurarea drenajului sinuzal:
8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD [Grad D [Grad D [Grad D [Grad Dj jj j
trebuie realizat cu ajutorul decongestivelor nazale pentru 7-10 zile
se poate lua n considerare punctia sinuzal

10.1. 2. Tratamentul medicamentos:
trebuie instituit antibioterapia cu spectru larg pentru 7-14 zile
trebuie administrate AINS

10.1.3. ndeprtarea factorului cauzal:
trebuie realizat ndeprtarea focarelor infectioase de la nivelul dintilor cu raport sinuzal, prin
tratament:
o radical (extractia dentar, odontectomia molarului de minte/caninului
inclus, chistectomie)
o conservator (tratament endodontic, rezectie apical).

10.2 - TRATAMENTUL SINUZITEI MAXILARE CRONICE DE CAUZ
DENTAR

10.2.1 ndeprtarea factorului cauzal:
trebuie realizat ndeprtarea focarelor infectioase de la nivelul dintilor cu raport sinuzal,
prin tratament
25
:
o radical (extractia dentar, odontectomia molarului de minte/caninului
58
inclus, chistectomie)
o conservator ((tratament endodontic, rezectie apical).

10.2.2. Tratamentul medicamentos:
trebuie administrate aceleasi substantele administrate n cazul sinuzitei maxilare acute.

10.2.3 Tratamentul chirurgical
trebuie realizat cura radical a sinusului maxilar

10.3 - TRATAMENTUL COMUNICRII ORO-SINUZALE

10.3.1 TRATAMENTULCOMUNICRII ORO-SINUZALE IMEDIATE
(DESCHIDEREA ACCIDENTAL A SINUSULUI MAXILAR)

a) Comunicarea oro-sinuzal rezultat prin extracia complet a dintelui
trebuie realizat plastia imediat a comunicrii oro-sinuzale
postoperator trebuie instituit tratamentul antibiotic, antiinflamator si decongestiv si respectarea
recomandrilor legate de evitarea variatiilor de presiune intrasinuzal.

b) Comunicarea oro-sinuzal rezultat n urma mpingerii rdcinii dentare sub mucoasa sinuzal
trebuie efectuat reevaluarea radiologic, urmat de finalizarea extractiei pe cale alveolar
lrgit (Wassmundt), plastia imediat a comunicrii oro-sinuzale, asocierea tratamentului
medicamentos si respectarea recomandrilor legate de evitarea variatiilor de presiune
intrasinuzal.

c) Comunicarea oro-sinuzal rezultat n urma mpingerii rdcinii dentare n plin cavitate
sinuzal, cu perforarea mucoasei sinuzale
trebuie realizat extractia dentar prin abord sinuzal, urmat de plastia imediat a
comunicrii oro-sinuzale
59
dac se constat prezenta concomitent a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect
inflamator cronic, trebuie realizat cura radical a sinusului maxilar (n aceeasi sedint sau
ntr-o etap chirurgical ulterioar).

10.3.2 TRATAMENTUL FISTULEI ORO-SINUZALE (COMUNICAREA VECHE)
trebuie realizat cura radical a sinusului maxilar si plastia comunicrii oro-sinuzale, n
aceeasi sedint
dac plastia comunicrii oro-sinuzale medii /mari nu s-a realizat n primele
7-10 zile postextractional:
o plastia comunicrii trbuei temporizat 3-4 luni, aplicndu-se, dac este posibil, o plac
palatinal acrilic de protectie, dac nu intervin complicatii sinuzale acute; ulterior
trebuie practicat cura radical a sinusului maxilar nsotit de plastia comunicrii.

60

11. TRATAMENTUL CHISTURILOR
I PRILOR MOI ORALE I CERVICO-FACIALE

11.1 - CHISTUL DERMOID
trebuie realizat extirparea si examenul histopatologic al piesei operatorii
26,27

11.2 - CHISTUL TERATOID
dac are dimensiuni importante la nastere si determin obstructia cailor aeriene superioare:
trebuie practicat traheotomie de urgent neonatal
28,29


11.3 - CHISTUL BRANHIAL
30

11.4 - CHISTUL CANALULUI TIREOGLOS
trebuie realizat extirparea formatiunii tumorale si examenul histopatologic al piesei operatorii

11.5 - FISTUL CERVICAL MEDIAN
trebuie realizat extirparea mpreun cu portiunea tegumentar care circumscrie orificul
fistulos, traiectul fistulos si fragmentul osos hiodian de care acesta ader si examenul
histopatologic al piesei operatorii
31

11.6 - GUA LINGUAL
n majoritatea cazurilor nu trebuie realizat tratament chirurgical
32

dac induce tulburri respiratorii importante trebuie practicat extirparea partial / total si
examenul histopatologic al piesei operatorii

61
se recomand tratament hormonal de substitutie condus de endocrinolog, n cazul n care este
singurul tesut tiroidian al pacientului

11.7 - MUCOCELUL I SIALOCHISTUL
glande salivare mici: trebuie realizat extirparea mpreun cu glandele salivare implicate si
glanda parotid: trebuie realizat extirparea (abord similar parotidectomiei) si examenul
sinus maxilar:
o nu se recomand de regul tratament chirurgical
o dac are dimensiuni mari si obstrueaz ostiumul sinusului maxilar, ntretinnd
fenomenele de sinuzit cronic: se recomand cura radical a sinusului maxilar.

11.8 RANULA
poate fi luat n considerare marsupializarea
33

trebuie efectuat extirparea ranulei, mpreun cu glanda sublingual si examenul histopatologic
al piesei operatorii

11.9 - CHISTUL SEBACEU / CHISTUL EPIDERMOID
trebuie realizat extirpare complet si examenul histopatologic al piesei operatorii

62
12. TRATAMENTUL TUMORILOR BENIGNE ALE PRILOR
MOI ORALE I CERVICO-FACIALE

12.1 - HIPERPLAZII I HIPERTROFII REACTIVE I INFLAMATORII
(EPULIS-LIKE)

12.1.1 HIPERPLAZIA FIBROAS INFLAMATORIE
8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD [Grad E [Grad E [Grad E [Grad Ej jj j
trebuie instruit pacientul s renunte la purtarea protezei timp de 10-14 zile si trebuie
prescris un colutoriu antiinflamator
o dac leziunea se remite n totalitate, trebuie readaptat marginal/refcut proteza, iar
pacientul trebuie dispensarizat
o dac leziunea nu se remite dup perioada de administrare a colutoriului, trebuie
realizat extirparea n totalitate a zonei hiperplazice, cu margini excizionale n mucoasa
clinic sntoas, cu examenul histopatologic al piesei operatorii; dup interventia
chirurgical trebuie aplicat proteza readaptat marginal/refcut

12.1.2 GRANULOMUL PIOGEN
8T 8T 8T 8TANDARD ANDARD ANDARD ANDARD [Grad B [Grad B [Grad B [Grad Bj jj j
trebuie realizat extirparea formatiunii tumorale si ndeprtarea factorului iritativ local, cu

12.1.3 GRANULOMUL GRAVIDEI (TUMORA DE SARCIN):
nu trebuie realizat un tratament chirurgical.

12.1.4 FIBROMUL OSIFIANT PERIFERIC (EPULIS FIBROS)
trebuie realizat extirparea formatiunii tumorale cu margini de sigurant si extractia dintelui
cauzal, cu examenul histopatologic al piesei operatorii

63
12.1.5 - GRANULOMUL PERIFERIC CU CELULE GIGANTE
(EPULIS CU CELULE GIGANTE)
trebuie realizat extirparea formatiunii tumorale cu margini de sigurant si extractia dintelui
cauzal, cu examenul histopatologic al piesei operatorii

12.1.6 - GRANULOMUL CONGENITAL (EPULISUL CONGENITAL)
trebuie realizat extirparea formatiunii tumorale si examenul histopatologic al piesei operatorii

12.1.7 - HIPERTROFIA MASETERIN BENIGN
trebuie realizat deconditionarea obiceiului vicios care a produs hipertrofia maseterin
(echilibrare ocluzal, gutiere ocluzale etc.)
poate fi luat n considerare rezectia modelant a muschiului maseter, cu caracter de corectie
fizionomic, doar la solicitarea pacientului
poate fi luat n considerare injectarea de toxin botulinic, doar la solicitarea pacientului.

12.1.8 - MIOZITA OSIFICANT TRAUMATIC
trebuie realizat extirparea leziunii si examenul histopatologic al piesei operatorii, cu asocierea
mecanoterapiei
34

dac este prezent anchiloza temporo-mandibular se recomand una dintre urmtoarele
metode:
O artroplastie cu material de interpozitie
O refacerea chirurgical a articulatiei temporo-mandibulare cu protez de glen si condil

64
12.2 - TUMORI BENIGNE EPITELIALE

12.2.1 PAPILOMUL
trebuie realizat extirparea formatiunii si examenul histopatologic al piesei operatorii
35

12.2.2 ADENOMUL PLEOMORF AL GLANDELOR SALIVARE MICI
trebuie realizat extirparea formatiunii tumorale, mpreun cu glanda/glandele salivare
accesorii si examenul histopatologic al piesei operatorii

12.3 - TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE

12.3.1 FIBROMUL
trebuie realizat extirparea formatiunii tumorale si examenul histopatologic al piesei
operatorii
36

12.3.2 FIBROMATOZA GINGIVAL
trebuie realizat gingivectomie extins si examen histopatologic al piesei operatorii
37

12.3.3 LIPOMUL
operatorii

12.3.4 SCHWANNOMUL
operatorii

65
12.3.5 TUMORA CU CELULE GRANULARE
operatorii

12.3.6 NEUROFIBROMUL SOLITAR
8T 8T 8T 8TANDARD ANDARD ANDARD ANDARD [Grad B [Grad B [Grad B [Grad Bj jj j
trebuie realizat extirparea formatiunii tumorale mpreun cu o portiune de tesut adiacent si

12.3.7 NEUROFIBROMATOZA
neurofibromatoza periferic (tip I):
o trebuie realizat extirparea leziunilor de mari dimensiuni care induc tulburri
functionale importante si examenul histopatologic al piesei operatorii
neurofibromatoza central (tip II): se recomand tratament specific neurochirurgal.

12.3.8 PARAGANGLIOMUL GLOMUSULUI CAROTIC
se recomand trebuie extirparea formatiunii tumorale, dup examen angiografic, si examenul
dac tumora nglobeaz carotida, se recomand colaborarea cu chirurgul cardio-vascular n
vederea ndeprtrii tumorii prin rezectia segmentar a carotidei si angioplastiei cu autogref
vascular /materiale aloplastice

12.3.9 RABDOMIOMUL
trebuie realizat extirparea formatiunii, mpreun cu tesut muscular adiacent nemodificat
clinic si examenul histopatologic al piesei operatorii

12.3.10 LEIOMIOMUL
operatorii
66

12.4 - TUMORI VASCULARE I LIMFATICE
12.4.1 HEMANGIOMUL
leziuni mici, care nu induc afectri functionale: se recomand dispensarizare
leziuni n etapa proliferativ - se recomand:
1) tratamentul medicamentos:
a. terapie cortizonic pe cale general pe o durat de 60-90 de zile (condus n colaborare cu
medicul internist) sau injectare intralezional de corticoizi
b. scleroterapia: se recomand n tratamentul hemangioamele mici si n formele de dimensiuni
mari, cnd se recomand asocierea scleroterapiei cu extirparea chirugical, dac aceasta
este posibil
2) radioterapia:
o se recomand n tratamentul hemangioamele persistente la adulti, n colaborare cu
medicul oncolog
o se recomand uneori tratament chirurgical: rezectie ampl si reconstructia cu lambouri
pediculate / liber vascularizate
3) tratamentul chirurgical
o se recomand n tratamentul hemangiomelor de mici dimensiuni si cu crestere relativ
lent, dar a cror localizare induce tulburri functionale semnificative
o se recomand extirparea si examen histopatologic al piesei operatorii

12.4.2 MALFORMAIILE VASCULARE
se recomand scleroterapia
se recomand tratament chirurgical:extirpare dup embolizare tmporar sub control
angiografic si examen histopatologic al piesei operatorii

12.4.3 SINDROMUL STURGE-WEBER
se recomand laser-terapie
se recomand tratamentul leziunilor angiomatoase intracraniene de ctre medicul
neurochirurg

67
12.4.4 LIMFANGIOMUL
se recomand o atitudine expectativ cel putin pn la vrsta de 5 ani
38

se recomand scleroterapie
n cazul formelor de mici dimensiuni se recomand tratament chirurgical: extirpare si
examen histopatologic al piesei operatorii

12.4.5. HEMANGIOPERICITOMUL
RECOMANDA RECOMANDA RECOMANDA RECOMANDARE RE RE RE [Grad C [Grad C [Grad C [Grad Cj jj j
se recomand extirpare cu margini libere n suprafat si profunzime si examenul

68
13. TRATAMENTUL CHISTURILOR, TUMORILOR
BENIGNE I OSTEOPATIILOR OASELOR MAXILARE

13.1 - CHISTURILE DE DEZVOLTARE

13.1.1 KERATOCHISTUL ODONTOGEN
trebuie realizat chistectomia pentru formele de dimensiuni mici si conservarea dintilor
adiacenti dac nu au raport lezional sau nu prezint mobilitate intraoperatorie
poate fi luat n considerare marsupializarea ntr-o prim etap numai pentru
keratochisturile odontogene dentigere, atunci cnd se urmreste posiblitatea eruptiei
dintelui inclus la nivelul procesului chistic
trebuie realizat rezectie osoas marginal sau segmentar cu/fr dezarticulare n
urmtoarele situatii:
o leziune de mari dimensiuni, cnd procesul tumoral efractioneaz corticalele
o recidivele multiple dup chistectomie

13.1.2 CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER)
trebuie realizat chistectomia si odontectomia dintelui (semi)inclus sau conservarea dintelui
dac se consider c este necesar si totodat posibil eruptia
poate fi luat n considerare marsupializarea ntr-o prim etap pentru chisturile foliculare
de mari dimensiuni, urmat de examenul histopatologic al piesei operatorii; ntr-o etap
chirurgical ulterioar, se va practica chistectomia
39

13.1.3 CHISTUL DE ERUPIE
poate fi luat n considerare marsupializarea chirurgical
40

69
13.1.4 CHISTUL PARODONTAL LATERAL
trebuie realizat chistectomia, cu conservarea dintilor adiacenti, dac nu au mobilitate mai
mare de gradul I
41

13.1.5 CHISTUL GINGIVAL AL ADULTULUI
trebuie realizat chistectomia

13.1.6 CHISTUL GINGIVAL AL NOU-NSCUTULUI
nu trebuie realizat un tratament chirurgical specific.

13.1.7 CHISTUL ODONTOGEN CALFICIFICAT
formele endoosoase: trebuie realizat chistectomia si examenul histopatologic al piesei
operatorii
formele extraosoase: trebuie realizat extirparea si examenul histopatologic al piesei
operatorii
42

13.1.8 CHISTUL ODONTOGEN GLANDULAR
8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD [Gr [Gr [Gr [Grad C ad C ad C ad Cj jj j
trebuie realizat chistectomie cu chiuretaj osos si examenul histopatologic al piesei
operatorii
n chisturile de mari dimensiuni trebuie realizat rezectia osoas marginal/segmentar
43

13.1.9 CHISTUL NAZO-PALATIN

13.1.10 CHISTUL MEDIAN PALATINAL

70
13.1.11 CHISTUL NAZO-LABIAL
44

13.2 - CHISTURILE INFLAMATORII

13.2.1 CHISTUL PERIAPICAL / RADICULAR LATERAL
chisturile de dimensiuni mici si medii:
o trebuie realizat chistectomie cu rezectie apical dac dintele cauzal este recuperabil
protetic si dac mai putin de 1/3 din rdcin este inclus n formatiunea chistic;
o trebuie realizat extractia dentar si chistectomia dac dintele cauzal este irecuperabil din
punct de vedere protetic, sau dac mai mult de 1/3 din apex este inclus n formatiunea
chistic.
chisturile de mari dimensiuni: trebuie realizat chistectomia cu/fr conservarea dintilor cu
interesare chistic
dac chistul afecteaz mucoasa sinuzal trebuie realizat chistectomia asociat curei radicale a
sinusului maxilar
o se recomand marsupializarea n urmtoarele situatii:
chisturi radiculare de mari dimensiuni localizate la mandibul
pacienti cu afectiuni asociate decompensate
chisturi radiculare localizate la maxilar cu extensie important n sinusul maxilar
sau n fosele nazale

13.2.2 CHISTUL REZIDUAL
chist rezidual dup tratament endodontic: trebuie realizat chistectomia cu rezectie apical
chist rezidual dup extractia dentar: trebuie realizat chistectomia

13.2.3 CHISTUL GLOBULOMAXILAR
RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE [Grad D [Grad D [Grad D [Grad Dj jj j
se recomand tratamentul n concordant cu forma anatomo-patologic a crei expresie clinic o
reprezint
45

71
13.3 - PSEUDOCHISTURI

13.3.1. CAVITATEA OSOAS IDIOPATIC
trebuie realizat explorarea chirurgical si chiuretajul peretilor ososi cu examinare
histopatologic a tesuturilor recoltate
46

13.3.2 CHISTUL OSOS ANEVRISMAL
trebuie realizat explorarea chirurgical si chiuretajul peretilor ososi
47

13.3.3 DEFECTUL OSOS STAFNE
nu trebuie aplicat un tratament chirurgical specific.

13.4 - TUMORILE BENIGNE ODONTOGENE

13.4.1 TUMORI ALE EPITELIULUI ODONTOGEN

13.4.1.1 AMELOBLASTOMUL
a) Ameloblastomul intraosos solid sau multichistic
trebuie realizat chiuretajul tumorii n leziunile de mici dimensiuni, cu examenul histopatologic
trebuie realizat rezectia osoas cu margini libere osoase de cel putin 1-1,5 cm fat de limitele
radiologice ale tumorii si examenul histopatologic al piesei operatorii; rezectia segmentar
trebuie practicat n urmtoarele situatii
48
:
formele recidivate dup una sau mai multe interventii de chiuretaj
localizrile de la nivelul unghiului sau ramului mandibulei
formele de dimensiuni mai mari, care au efractionat corticalele osoase.

72
b) Ameloblastomul unichistic
1. formele in situ: trebuie realizat chistectomie si examen histopatologic al piesei
operatorii, urmate de dispensarizare de durat
2. formele microinvazive: trebuie realizat rezectia osoas marginal si examen
49

3. formele invazive: trebuie respectate aceleasi principii de tratament ca si pentru
ameloblastomul solid sau multichistic

c) Ameloblastomul extraosos
trebuie realizat extirparea leziunii, mpreun cu tesut adiacent clinic normal si examenul

13.4.1.2 TUMORA ODONTOGEN SCUAMOAS
se recomand chiuretajul complet al leziunii si examenul histopatologic al piesei operatorii

13.4.1.3 TUMORA ODONTOGEN CALCIFICAT
se recomand extirpare cu rezectie osoas de vecintate si examenul histopatologic al piesei
operatorii

13.4.2 TUMORI MIXTE ODONTOGENE

13.4.2.1 FIBROMUL AMELOBLASTIC
se recomand o atitudine terapeutic similar cu cea pentru ameloblastom

13.4.2.2 ODONTOMUL
se recomand extirparea n totalitate a odontomului

73
13.4.2.3 FIBRO-ODONTOMUL AMELOBLASTIC
trebuie realizat chiuretajul pn n tesut osos sntos si examenul histopatologic al piesei operatorii
dac este posibil se recomand ndeprtarea monobloc a tumorii, inclusiv a structurilor calcificate
si a dintelui intratumoral si examenul histopatologic al piesei operatorii

13.4.2.4 ODONTOAMELOBLASTOMUL
trebuie realizat chiuretajul complet al leziunii si examenul histopatologic al piesei operatorii
n cazul recidivelor trebuie realizat rezectia osoas marginal sau segmentar si examenul

13.4.2.5 TUMORA ODONTOGEN ADENOMATOID
Trebuie realizat enucleerea formatiunii tumorale si examenul histopatologic al piesei operatorii.

13.4.3 TUMORI ALE ECTOMEZENCHIMULUI ODONTOGEN CU SAU FR FORMARE
DE ESUT DENTAR DUR (TUMORI MIXTE ODONTOGENE)

13.4.3.1 FIBROMUL ODONTOGEN
Fibromul odontogen central: trebuie realizat chiuretajul complet al leziunii si examenul
Fibromul odontogen periferic: trebuie realizat extirpare mpreun cu tesutul adiacent clinic
normal si examenul histopatologic al piesei operatorii

13.4.3.2 TUMORA ODONTOGEN CU CELULE GRANULARE
trebuie realizat chiuretajul complet al leziunii si examenul histopatologic al piesei operatorii

13.4.3.3 MIXOMUL ODONTOGEN
se poate realiza chiuretajul si examenul histopatologic al piesei operatorii
74
trebuie realizat rezectia osoas marginal sau segmentar, cu ndeprtarea monobloc a
formatiunii tumorale, cu margini libere de 1-1,5 cm si examenul histopatologic al piesei
operatorii.
[Grad C]

13.4.3.4 CEMENTOBLASTOMUL
trebuie realizat extirparea leziunii mpreun cu dintele cauzal si examenul histopatologic al
piesei operatorii
50

13.5 - TUMORILE BENIGNE NEODONTOGENE

13.5.1 LEZIUNI OSTEOGENE

13.5.1.1 OSTEOMUL
osteomul de tip endostal/periostal de mici dimensiuni: nu trebuie instituit un tratament
specific
osteoamele periostale de dimensiuni mai mari, care induc tulburri functionale: trebuie
realizat rezectia osoas modelant cu margini perilezionale de 1 mm si examenul

13.5.1.2 OSTEOBLASTOMUL I OSTEOMUL OSTEOID
trebuie realizat extirparea complet si chiuretajul cu margini de sigurant si examenul

13.5.1.3 DISPLAZIA OSOAS
trebuie realizat onfirmarea histopatologic a leziunii prin biopsie

13.5.1.4 FIBROMUL OSIFIANT
formele de mici dimensiuni: trebuie realizat ndeprtarea complet prin chiuretaj si examenul
75
trebuie realizat rezectia osoas n urmtoarele situatii:
tumora la mai putin de 1 cm distant de bazilara mandibulei sau o infiltreaz
tumora se extinde n sinusul maxilar / fose nazale;
tumora are aspect radiologic slab delimitat
o trebuie realizat examenul histopatologic al piesei operatorii

13.5.1.5 CONDROMUL
trebuie realizat rezectia osoas segmentar cu margini libere de cel putin 1 cm si examenul

13.5.1.6 OSTEOCONDROMUL
osteocondromul condilului mandibular: se recomand condilectomie, urmat de
hemiartroplastie temporo-mandibular inferioar si examen histopatologic al piesei operatorii
osteocondromul procesului coronoid: se recomand coronoidectomie cu dezinsertia si rezectia
tendonului muschiului temporal si examen histopatologic al piesei operatorii

13.5.2 LEZIUNI NEOSTEOGENE

13.5.2.1 TUMORA CENTRAL CU CELULE GIGANTE:
trebuie realizat chiuretajul leziunii, cu asigurarea unor margini de sigurant de minim 0,5-1 cm
trebuie realizat rezectia osoas marginal sau segmentar, cu asigurarea unor margini de
sigurant de minim 1 cm n urmtoarele situatii
51
:
forme clinice de dimensiuni mari, cu erodarea corticalelor si risc de fractur n
os patologic
formele recidivante de mari dimensiuni
o trebuie realizat examenul histopatologic al piesei operatorii

13.5.2.2 TUMORA BRUN DIN HIPERPARATIROIDISM
se recomand tratament specific condus de endocrinolog; leziunile osoase nu necesit tratament
chirurgical
76
dac prezint risc de fractur n os patologic: se recomand tratament chirurgical similar celui
pentru tumora central cu celule gigante

13.5.2.3 CHERUBISMUL
nu se recomand un tratament chirugical specific
se recomand la nevoie extirparea leziunilor cu celule gigante si examen histopatologic al
piesei operatorii

13.5.2.4 HISTIOCITOZA CU CELULE LANGERHANS
se poate realiza chiuretajul, cu examenul histopatologic al piesei operatori
52

trebuie realizat rezectia osoas marginal / segmentar, cu examenul histopatologic al piesei
operatorii, n urmtoarele situatii:
leziuni extinse
leziuni cu caracter multifocal

13.5.2.5 BOALA PAGET
trebuie realizat confirmarea prin examen histopatologic
trebuie adoptate precautii n practicarea interventiilor chirurgicale asupra substratului osos

13.5.2.6 OSTEOPETROZA
trebuie realizat confirmarea prin examen histopatologic
trebuie realizat tratamentul osteomielitei asociate
trebuie adoptate precautii legate de riscul crescut de osteomielit dup interventii chirurgicale

13.5.2.7 DISPLAZIA CLEIDO-CRANIAN
leziunile unifocale de mici dimensiuni: trebuie realizat extirparea leziunii cu rezectie osoas
care s asigure limite de sigurant si examenul histopatologic al piesei operatorii
77
leziunile de mari dimensiuni: trebuie realizat rezectia segmentar si examenul histopatologic
la pacientii care refuz o interventie chirurgical radical: se poate practica citoreductia
modelant a leziunii

13.5.2.8 MALFORMAII VASCULARE CU INTERESARE OSOAS
se recomand embolizare temporar sub control angiografic (colaborare interdisciplinar) si
rezectie osoas segmentar , cu examenul histopatologic al piesei operatorii

78
14. TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

14.1 - STRATEGIA TERAPEUTIC
se recomand tratamentul multimodal care include tratamentul chirurgical sau/si
tratamentul asociat radio-chimioterapeutic n colaborare cu medicul oncolog
se recomand examenul histopatologic pentru ghidarea tratamentului asociat radio-
chimioterapeutic
se recomand stabilirii secventialittii etapelor de tratament n functie de statusul general,
stadializarea leziunii maligne si nu n ultimul rnd de acceptul informat al pacientului:
o stadiile I, II III i IV A:
1. se recomand tratament chirurgical (extirpare curativ, ori de cte ori este posibil
cu margini libere tridimensionale)
2. se recomand tratament oncologic (radio/chimioterapie) postoperator pentru
consolidarea rezultatului interventiei chirurgicale
o stadiul IV B:
1. se recomand tratament oncologic paliativ
2. se recomand interventii chirurgicale cu caracter paliativ, la solicitarea
pacientului, cnd riscul interventiei chirurgicale este mai mic dect beneficiul.
3. se recomand radio-chimioterapie de reconversie tumoral, urmat de interventie
chirurgical radical (dac este posibil) si apoi de radio-chimioterapia
postoperatorie
o stadiul IV C: se recomand tratament oncologic numai cu caracter paliativ.

79
14.2 - PRINCIPIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL
CU INTENIE CURATIV

Tratamentul chirurgical trebuie s urmeze trei etape:
1. Extirparea tumorii primare cu margini libere (limite de sigurant oncologic);
2. Plastia reconstructiv a defectului postoperator;
3. Conduita terapeutic fat de limfonodulii cervicali.

14.2.1 PRINCIPII GENERALE PRIVIND EXTIRPAREA TUMORII PRIMARE
EXTIRPAREA CURATIV
RECOMANDAR RECOMANDAR RECOMANDAR RECOMANDARE EE E [Grad B [Grad B [Grad B [Grad Bj jj j
se recomand ndeprtarea n totalitate, monobloc, a tumorii primare, cu margini libere
negative
se recomand asigurarea marginilor libere negative n functie de:
o dimensiunea tumorii:
T
1
: margini libere la cel putin 1 cm;
T
2
T
3
o localizarea tumorii:
tumori situate anterior n cavitatea oral: margini libere la cel putin 1 cm;
tumori situate posterior n cavitatea oral: margini libere extinse;
o tiparul macroscopic al tumorii:
tumori ulcero-vegetante: margini libere la cel putin 1 cm;
tumori ulcero-distructive/infiltrative: margini libere la cel putin 2 cm

EXTIRPAREA PALIATIV
tumori care comprim structuri vitale
tumori de mari dimensiunii

80
14.2.2 PRINCIPII GENERALE DE PLASTIE RECONSTRUCTIV A DEFECTULUI
POSTEXCIZIONAL

Se recomand reconstructia imediat, pentru initierea ct mai repede posibil radioterapia
postoperatorie si asigurarea calittii vietii postoperatorii. Metoda de reconstructie se alege nainte de
extirparea tumorii, deoarece influenteaz tiparul extirprii (nu se fac compromisuri excizionale n
favoarea plastiei reconstructive).

14.2.3. CONDUITA TERAPEUTIC FA DE LIMFONODULII CERVICALI

14.2.3.1 ALGORITMUL TERAPEUTIC CERVICAL N FUNCIE DE FORMA N
N
0
: se recomand una dintre metodele urmtoare:
evidare cervical profilactic
53
:
o evidare cervical supraomohioidian
54

o evidare cervical radical modificat tip III
exclusiv radioterapie cervical profilactic
dispensarizare activ (CT/RMN) la 6 luni, n corelatie cu markerii tumorali

N
1
evidare cervical terapeutic:
o evidare cervical radical modificat tip I, II, III (n functie de aspectul intraoperator
al ganglionilor situati de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor) +/- radioterapie cervical
postoperatorie, pentru consolidarea rezultatului
o evidare cervical supraomohioidian - pentru N
1
n nivelul I, mobil (singura exceptie
pentru N+, propus de Medina) +/- radioterapie cervical postoperatorie, pentru
consolidarea rezultatului
exclusiv tratament oncologic n cazul n care pacientul refuz interventia chirurgical sau
statusul general nu permite interventia (riscul este mult mai mare dect beneficiul).

N
2a
, N
2b
evidare cervical terapeutic, urmat de radioterapie cervical; evidare cervical poate fi:
o evidare cervical radical
81
o evidare cervical radical modificat tip I n functie de aspectul
intraoperator al ganglionilor situati de-a lungul VJI, m. SCM, n.accesor
exclusiv tratament oncologic - n cazul n care pacientul refuz interventia chirurgical sau
statusul general nu permite interventia (riscul este mult mai mare dect beneficiul)

N
2c
o de partea cea mai afectat: evidare cervical radical (extins)
o de partea mai putin afectat: evidare cervical radical modificat tip III (obligatoriu cu
conservarea VJI).

N
3
de partea cea mai afectat: evidare cervical radical (extins)
de partea mai putin afectat: evidare cervical radical modificat tip III (obligatoriu cu
conservarea VJI)
tratament n sandwich: radio-chimioterapie de reconversie si evidare cervial radical (dac
nu este invadat tumoral axul vascular cervical), urmat de radioterapie cervical
postoperatorie

Metastaze ganglionare cervicale inoperabile:
se recomand radio-chimioterapie cervical paliativ

14.2.3.2 ALEGEREA MOMENTULUI INTERVENIEI DE EVIDARE CERVICAL

Evidare cervical n aceeai etap cu extirparea tumorii primare
abord cervical pentru tumora primar
pacienti tineri
82
adenopatii voluminoase, care pot deveni inoperabile prin temporizare.
[Grad C]

Evidare cervical n a doua etap:
RECOMANDAR RECOMANDAR RECOMANDAR RECOMANDARE EE E [Grad C [Grad C [Grad C [Grad Cj jj j
evidarea profilactic
pacienti n vrst / cu stare general compromis
N
1
- ganglion mobil
adenopatie fixat care devine mobil dup radio-chimioterapie

14.3 - TUMORILE MALIGNE ALE BUZELOR
A. Extirpare cu margini libere negative:
Se recomand margini libere
55
:
n stadii incipiente: la cel putin 5 mm fat de tumora decelabil clinic
n perioada de stare: la minim 10 mm

B. Plastia reconstructiv a defectelor postexcizionale ale buzei:
se recomand ca plastia reconstructiv a buzei s redea parametrii functionali ai acesteia
56

se recomand ca plastia s se realizeze n aceeasi sedint cu extirpare, exceptie fcnd tumorile
n T
4
cnd se poate practica sutur margino-marginal, urmnd ca n functie de
rezultate si/sau stausul general s se practice plastia reconstructiv.

C. Atitudinea fa de ganglionii cervicali poate fi una dintre urmtoarele metode:
N
0
: se recomand una dintre urmtoarele metode:
1. evidarea cervical profilactic bilateral

2. radioterapia cervical profilactic
3. dispensarizare activ (CT/RMN) la 6 luni de la interventia pentru tumora primar, n corelatie
cu markerii tumorali

83
N+: se recomand una dintre urmtoarele metode:
evidare cervical terapeutic bilateral
exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz interventia chirugical sau
statusul general nu permite interventia chirurgical (riscul este mult mai mare dect
beneficiul)

D. Tratament oncologic
Se recomand exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sectiile specializate), interventia
chirurgical fiind contraindicat, n urmtoarele situatii:
stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale
stadii n care se compromite grav calitatea vietii
status general care contraindic interventia chirurgical
refuzul interventiei chirurgicale de ctre pacient

14.4 - TUMORILE MALIGNE ALE PORIUNII ORALE
A LIMBII I ALE PLANEULUI BUCAL

TUMORILE PORIUNII PRESULCALE A LIMBII, N T
1
/T
2
, FR INTERESAREA
PLANEULUI BUCAL
se recomand extirparea formatiunii tumorale:
o tumori n T
1
de pn la 0,5 cm: exerez-biopsie, cu margini libere de 1 cm
o tumori n T
1
si T
2
: glosectomie partial
se recomand sutur margino-marginal pentru nchiderea defectului
se recomand ca atitudine fat de limfonodulii cervicali: evidare cervical la 3-4 sptmni de
la interventia pentru tumora primar: N
0
evidare cervical profilactic; N+ evidare cervical
terapeutic
se recomand tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului
se recomand exclusiv tratamentul oncologic
dac pacientul refuz interventia chirugical sau

statusul general nu permite interventia chirurgical (riscul este mult mai mare dect beneficiul)

Se recomand exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sectiile specializate), interventia chirurgical fiind

contraindicat, n urmtoarele situatii: 1. stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale; 2. stadii n
care se compromite grav calitatea vietii; 3. status general care contraindic interventia chirurgical; 4. refuzul interventiei
chirurgicale de ctre pacient.
84
TUMORILE PLANEULUI BUCAL, N T
1
, FR INTERESAREA LIMBII SAU A
MUCOASEI VERSANTULUI LINGUAL AL MANDIBULEI
se recomand pelvectomia simpl, cu margini libere negative; plastia reconstructiv poate fi
realizat prin variate transpozitii de lambou sau prin cicatrizare per secundam
se recomand ca atitudine fat de limfonodulii cervicali:evidarea cervical la 3-4 sptmni de
0
evidare cervical profilactic bilateral; N+
evidare cervical terapeutic pe partea afectat si ECRM tip III contralateral


TUMORILE MALIGNE PELVILINGUALE N T
2

a. TUMORILE FR INTERESAREA PERIOSTULUI MANDIBULAR:
se recomand glosopelvectomie partial, cu margini libere tridimensionale; plastia defectului se
poate realiza prin diverse transpozitii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distant
se recomand ca atitudine fat de limfonodulii cervicali: evidarea cervical la 3-4 sptmni de
0
evidare cervical terapeutic pe partea afectat si ECRM tip III contralateral


b. tumorile situate anterior, cu interesarea periostului versantului lingual al simfizei
mentoniere:
se recomand glosopelvectomie partial cu simfizectomie marginal; reconstructia defectului
se poate face prin diverse transpozitii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distant


85
0
evidare cervical terapeutic evidare cervical terapeutic pe partea afectat si ECRM tip III
contralateral


c. tumorile situate lateral, cu interesarea periostului versantului lingual mandibular:
se recomand glosopelvectomie partial cu rezectie osoas marginal; reconstructia defectului
se poate face prin diverse transpozitii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distant
se recomand ca atitudine fat de limfonodulii cervicali evidarea cervical la 3-4 sptmni de
0
terapeutic


TUMORILE PELVILINGUALE N T
3
/T
4

a. tumorile n T
3
, fr interesarea periostului versantului lingual mandibular:
se recomand hemiglosopelvectomie fr rezectie osoas; reconstructia defectului se poate face
prin diverse transpozitii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distant
la interventia pentru tumora primar, dac abordul este pe cale oral sau n aceeasi sedint dac
abordul tumorii primare este mixt: N
0
evidare cervical profilactic bilateral; N+ evidare
cervical terapeutic pe partea afectat si ECRM tip III contralateral



86
b. tumorile n T
3
extinse posterior spre baza limbii, fr interesarea periostului sau osului
mandibular
se recomand extirparea leziunii cu margini libere negative cu abord prin osteotomia lateral a
corpului mandibular; reconstructia defectului se poate face prin diverse transpozitii de lambouri
locale, loco-regionale sau de la distant
se recomand ca atitudine fat de limfonodulii cervicali evidarea cervical la 3-4 sptmni de
0
terapeutic


c. tumorile n T
3
, cu interesarea periostului versantului lingual mandibular
se recomand hemiglosopelvectomie cu rezectie osoas marginal; reconstructia defectului se
poate face prin diverse transpozitii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distant
0
terapeutic


d. tumorile n T
4
, cu interesarea corpului mandibular
se recomand hemiglosopelvectomie cu rezectie segmentar; reconstructia defectului se poate
face prin diverse transpozitii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distant; refacerea


contraindicat, n urmtoarele situatii:1. stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale; 2. stadii n care
se compromite grav calitatea vietii; 3. status general care contraindic interventia chirurgical; 4. refuzul interventiei

87
continuittii mandibulei cu plac de reconstructie primar, la care se poate asocia gref osoas
liber vascularizat / nevascularizat
se recomand ca atitudine fat de limfonodulii cervicali: se realizeaz n aceeasi sedint cu
interventia pentru tumora primar: N
0
cervical terapeutic pe partea afectat si ECRM tip III contralateral


e. tumorile n T
4
, extinse n hemimandibula de partea respectiv
se recomand hemi-glosopelvi-mandibulectomie; hemirezectia de mandibul poate fi realizat
cu sau fr dezarticulare.
se recomand reconstructia defectului se poate face prin diverse transpozitii de lambouri locale,
loco-regionale sau de la distant; refacerea continuittii mandibulei cu plac de reconstructie
primar si/sau cu protez de condil, la care se poate asocia gref osoas liber vascularizat /
nevascularizat
57

0
terapeutic; dac exist suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale, interventia se
practic bilateral
se recomand exclusiv tratament oncologic


f. tumorile n T
3
/T
4
cu interesarea arcului mentonier:
se recomand glosopelvectomie cu rezectie segmentar interforaminal
se recomand reconstructia defectului se poate face prin diverse transpozitii de lambouri locale,
loco-regionale sau de la distant; refacerea continuittii mandibulei cu plac de reconstructie
primar, la care se poate asocia gref osoas liber vascularizat / nevascularizat



88
0
cervical terapeutic pe partea cea mai afectat si ECRM tip III contralateral


Tumorile bazei limbii:
se recomand extirparea tumoral prin mandibulotomie anterioar
se recomand nchiderea defectului post-operator prin sutur primar
0
cervical terapeutic pe partea afectat ECRM tip III contralateral


14.5 - TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI JUGALE

FORMELE LIMITATE (T
1,
T
2
,):
se recomand extirparea formatiunii tumorale cu margini libere negative
se recomand plastia reconstructiv prin variate transpozitii de lambou sau prin cicatrizare per
secundam
0
terapeutic




89
Formele extinse (T
3
, T
4
) :
se recomand extirparea formatiunii tumorale cu margini libere negative:
o se recomand conservarea tegumentului, dac principiul asigurrii marginilor libere o
permite
o n cazul extinderii ctre fundul de sac vestibular superior sau inferior, cu interesarea
periostului sau structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea marginilor libere se
recomand rezectia osoas:
rezectia transsinuzal a maxilarului
rezectia marginal / segmentar a mandibulei.
se recomand reconstructia defectului prin diverse transpozitii de lambouri locale,
loco-regionale sau de la distant; se recomand refacerea continuittii mandibulei cu plac de
reconstructie primar, la care se poate asocia gref osoas liber vascularizat / nevascularizat;
pentru defectul osos maxilar se recomand proteza cu obturator
0
terapeutic


14.6 - TUMORILE MALIGNE ALE COMISURII INTERMAXILARE

1. Formele limitate, care nu invadeaz structurile adiacente (T
1
):
se recomand extirpare cu margini libere negative
se recomand plastia reconstructiv poate fi realizat prin variate transpozitii de lambou sau
prin cicatrizare per secundam


90
se recomand ca atitudine fat de limfonodulii cervicali: se prefer evidarea cervical la 3-4
sptmni de la interventia pentru tumora primar: N
0
evidare cervical profilactic; N+
evidare cervical terapeutic


2. Formele extinse (T
2
, T
3
, T
4
):
se recomand extirpare cu margini libere negative cu/fr rezectia osoas:
o rezectie marginal/segmentar/hemirezectia de mandibul
o rezectie transsinuzal/hemirezectie de maxilar
reconstructie primar la care se poate asocia gref osoas liber vascularizat / nevascularizat;
0
terapeutic


14.7 - TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI GINGIVALE
se recomand extirpare cu margini libere negative cu/fr rezectie osoas:
o mandibular: rezectie marginal/segmentar/hemirezectia de mandibul
o maxilar: rezectie transsinuzal/hemirezectie de maxilar



91
reconstructie primar la care se poate asocia gref osoas liber vascularizat / nevascularizat;
0
terapeutic


14.8 - TUMORILE MALIGNE ALE FIBROMUCOASEI PALATULUI DUR
se recomand extirpare cu margini libere negative presupune rezectia osului subiacent:
o rezectie n fereast palatinal
o rezectie transsinuzal
o hemirezectie de maxilar
se recomand reconstructia defectului se poate face prin una dintre metodele:
o protez cu obturator
o diverse transpozitii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distant
0


14.9 - TUMORILE MALIGNE ALE VLULUI PALATIN
RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE [G [G [G [Grad C rad C rad C rad Cj jj j
se recomand extirparea tumorii primare cu margini libere la mare distant de tumor
se recomand reconstructia defectului se poate face prin nchidere primar sau prin diverse



92
transpozitii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distant
0
evidare cervical profilactic
bilateral; N+ evidare cervical terapeutic pe partea cea mai afectat si evidare cervical
radical modificat tip III contralateral


14.10 - TUMORILE MALIGNE ALE MANDIBULEI

se recomand extirpare cu margini libere negative:
a. tumorile care nu au invadat prile moi: se recomand rezectie segmentar cu asigurarea
marginilor libere osoase
b. tumorile care au invadat prile moi: se recomand rezectie segmentar monobloc cu
prtile moi infiltrate, respectnd principiul marginilor libere negative tridimensionale
se recomand reconstructia defectului prin diverse transpozitii de lambouri locale, loco-
regionale sau de la distant; se recomand refacerea continuittii mandibulei cu plac de
reconstructie primar si/sau cu protez de condil, la care se poate asocia gref osoas liber
vascularizat / nevascularizat
58

se recomand atitudinea fat de limfonodulii cervicali: se realizeaz n aceeasi sedint cu
0
terapeutic; dac exist suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale, interventia se
practic bilateral.




93
14.11 - TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARULUI

a.) Tratamentul tumorilor maligne de infrastructur au fost discutate n capitolele Tumorile
maligne ale mucoasei gingivale si Tumorile maligne ale fibromucoasei palatului dur.

b.) Tumorile de mezostructur:
extirpare cu margini libere negative: hemirezectie de maxilar
59

se recomand reconstructia defectului prin una dintre urmtoarele metode:
o diverse transpozitii de lambouri locale, loco-regionale sau de la
distant
0


c.) Tumorile de suprastructur
se recomand extirpare cu margini libere negative: hemirezectie de maxilar asociat cu
exenteratia de orbit (cu avizul oftalmologic si acordul informat al pacientului)
se recomand reconstructia defectului prin una dintre urmtoarele metode:
o protez ocular
o diverse transpozitii de lambouri locale, loco-regionale, sau de la distant
0


94

14.12 - TUMORILE MALIGNE ALE
TEGUMENTELOR CAPULUI I GTULUI

14.12.1 - CARCINOMUL BAZOCELULAR
se recomand extirparea chirurgical: va include margini libere negative de minim 1 cm att n
suprafat ct si n profunzime
o invazia structurilor osoase subiacente implic osteotomie cu ostectomie
o criteriile fizionomice nu vor prevala n fata exciziei cu margini libere negative
se recomand ca atitudine fat de limfonoduli expectativa

14.12.2 - CARCINOMUL SPINOCELULAR
se recomand extirparea chirurgical cu margini libere de minim 2 cm att n suprafat ct si n
profunzime
o invazia structurilor osoase subiacente implic osteotomie cu ostectomie
o criteriile fizionomice nu vor prevala n fata exciziei cu margini libere negative
se recomand reconstructia defectului prin nchidere primar sau prin diverse transpozitii de
lambouri locale, loco-regionale sau de la distant
sptmni de la interventia pentru tumora primar sau n aceeasi sedint - cnd abordul pentru
extirparea tumorii sau pentru recoltarea unui lambou de vecintate este cervical: N
0
evidare
cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic




95
14.12.3 - ALTE TUMORI MALIGNE ALE TEGUMENTELOR CAPULUI I GTULUI
Alte carcinoame epiteliale (carcinomul metatipic, neurofibrosarcomul, carcinomul cu celule
Merkel) sau tumorile cutanate maligne primare de origine vascular (angioendoteliomul malign,
sarcomul Kaposi si hemangiopericitomul) vor fi tratate similar cu carcinomul spinocelular.

MELANOMUL MALIGN
se recomand excizia tumorii primare cu margini libere negative
stabilirea marginilor libere:
o profunzimea tumorii < 1 mm: margini libere la 1 cm;
o profunzimea tumorii = 1-4 mm: margini libere la 2 cm;
o localizare cervical sau la nivelul scalpului: margini libere 3-5 cm
sptmni de la interventia pentru tumora primar sau n aceeasi sedint - cnd abordul pentru
extirparea tumorii sau pentru recoltarea unui lambou de vecintate este cervical: N
0
evidare
cervical profilactic; N+ evidare cervical terapeutic
se recomand tratament radio-chimioterapic asociat pentru consolidarea rezultatului

poate fi luat n considerare imunoterapia (interferon)


96
14.13 - TRATAMENTUL COMPLICAIILOR I SECHELELOR
TRATAMENTULUI MULTIMODAL N SFERA OMF

14.13.1 REACIILE ACUTE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT RADIO-
CHIMIOTERAPEUTIC LA NIVELUL EXTREMITII CEFALICE

a) MUCOZITA
se recomand alimentatie semisolid cu evitarea condimentelor si a factorilor iritativi (fumat,
buturi alcoolice distilate etc.)
se recomand igien oral ct mai riguroas
se recomand aplicare de suspensii de anestezice topice

b) XEROSTOMIA
se recomand administraea de substituenti de saliv pe baz de carboximetilceluloz sau
hidroxietilceluloz

c) INFECIA
se recomand irigatii orale cu clorhexidin n concentratie de 0,01%
candidoza post radio-chimioterapie: se recomand aplicatii topice cu medicamente antifungice;
n infectii persistente se recomand asocierea medicatiei sistemice
infectii virale herpetice: se recomand aciclovir pe cale oral sau i.v.
[Grad C]

14.3.2 EFECTE TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT

a) NECROZA PRILOR MOI
se recomand irigatii orale antiseptice
se recomand administrarea de antibiotice
se poate lua n considerare necrectomia
97
b) OSTEORADIONECROZA
preventiv:
o se recomand tratamentul afectiunilor odonto-parodontale
o cnd este necesar extractia dentar se recomand ca aceasta s fie realizat cu minim
10 zile nainte de initierea radioterapiei
tratamentul osteoradionecrozei instalate:
o se recomand facilitarea separrii spontane a sechestrului osos si ndeprtarea
atraumatic a acestuia
o se recomand administrarea de antibiotice pe cale sistemic
o se recomand administrarea de analgetice uzuale

98
15. PLASTIA RECONSTRUCTIV N CHIRURGIA
ORO-MAXILO-FACIAL

15.1. Opiunile plastiei reconstructive n Chirurgia Oro-Maxilo-Facial
Metodele de reconstructie sunt extrem de variate
60
. Se recomand utilizarea uneia dintre
urmtoarele metode:
nchiderea primar
grefele de piele
lambourile locale, regionale, sau de la distant, pediculate sau liber-vascularizate
vindecarea dirijat per secundam.

99
16. TRATAMENTUL AFECIUNILOR
GLANDELOR SALIVARE

16.1 - TRATAMENTUL PLGILOR GLANDELOR SALIVARE I
CANALELOR DE EXCREIE ALE ACESTORA

16.1.1 SECIONAREA TRAUMATIC A TRUNCHIULUI / RAMURILOR NERVULUI FACIAL
se poate lua n considerare neurorafia sau neuroplastia cu interpozitia de grefon nervos

16.1.2 NTRERUPEREA CONTINUITII CANALULUI STENON
se recomand sutura
se recomand repozitionarea trans-jugal a segmentului posterior al canalului sectionat

16.1.3 FISTULELE SALIVARE
trebuie realizat extirparea chirurgical a orificiului si traiectului fistulos
se recomand diminuarea temporar a secretiei salivare prin:
o administrarea de medicatie anticolinergic
o repaus mandibular prin imobilizare intermaxilar
o devierea fluxului salivar spre cavitatea oral, prin crearea unui orificiu la nivelul
mucoasei jugale si introducerea unui tub de politen n grosimea obrazului, fixat la
mucoas
se poate lua n considerare parotidectomia de necesitate

100
16.2 - TRATAMENTUL TULBURRILOR SECREIEI SALIVARE

16.2.1 SIALOREA
se recomand n formele severe medicatie anticolinergic, n colaborare cu celelate
specialitti medicale

16.2.2 HIPOSIALIA
se recomand tratament simptomatic: saliv artificial (pe baz de carboximetilceluloz)
se recomand consult interdisciplinar (cu medicul care a prescris medicatia de fond)
se recomand stimularea secretiei salivare prin:
o consum de citrice, gum de mestecat etc.
o administrarea de agonisti parasimpatomimetici:
clorhidrat de pilocarpina 5-10 mg x 3-4 ori/zi
derivati de acetilcolin
se recomand profilaxia/tratamentul infectiilor fungice: administrare local de colutorii sau
administrare sistemic de antifungice

16.3 - TRATAMENTUL SIALOLITIAZEI

16.3.1 ELIMINAREA CALCULULUI PRIN METODE NECHIRURGICALE
se recomand masaj local si stimularea reflex a secretiei salivare prin:
o consum de citrice, gum de mestecat etc.
o administrarea de agonisti parasimpatomimetici: clorhidrat de pilocarpin 5-10 mg x 3-4
ori/zi
61

se recomand instilatii endocanaliculare cu ser fiziologic

16.3.2 ABLAIA CHIRURGICAL A CALCULULUI SITUAT N CANALUL WHARTON/
STENON
trebuie realizat interventia sub anestezie local prin papilotomie sau dochotomie

101
16.3.3 SUBMAXILECTOMIA
8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD [ [[ [Grad B Grad B Grad B Grad Bj jj j
Interbentia trebuie practicat n urmtoarele situatii:
calcul situat intraglandular
calculi multipli
recidive frecvente
glanda prezint transformri ireversibile (stadiul de tumor salivar).

16.4 - TRATAMENTUL INFECIILOR GLANDELOR SALIVARE

16.4.1 SIALADENITELE VIRALE
se recomand tratament simptomatic si de sustinere (hidratare, vitaminoterapie)
n formele cu complicatii la nivelul altor organe se recomand trimiterea bolnavului ntr-o
clinic de Boli Infectioase

16.4.2 SIALADENITELE BACTERIENE NESPECIFICE
se recomand antibioterapie cu spectru larg si antiinflamatoare
62

se recomand stimularea fluxului salivar prin rehidratare, administrarea de sialogoge si
evacuarea mecanic a glandei prin masaj
se recomand lavajul arborelui salivar prin instilatii endocanaliculare cu ser fiziologic,
solutii antibiotice sau antiseptice
n cazul evolutiei ctre un abces de loj parotidian sau submandibular se recomand
incizia si drenajul colectiei supurate.

16.4.3 PAROTIDITA RECURENT JUVENIL
se recomand antibioterapie
se recomand lavajul canalului Stenon
se poate lua n considerare parotidectomia n cazul episoadelor de acutizare frecvente,
rebele la tratamentul medicamentos

102
16.5 - TRATAMENTUL PAROTIDOMEGALIILOR SISTEMICE

16.5.1 SIALADENOZELE
se recomand tratamentul patologiei de fond, n colaborare interdisciplinar cu celelate
specialitti medicale
n formele cu hipertrofie parotidian marcat se poate lua n considerare parotidectomia
superficial modelant, cu conservarea n. facial

16.5.2 SARCOIDOZA I AMILOIDOZA
se recomand confirmarea histopatologic prin recoltarea de glande salivare accesorii
de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande)
tratament simptomatic nespecific, n colaborare interdisciplinar

16.5.3 SINDROMUL SJGREN
se recomand pentru confimarea histopatologic prin recoltarea de glande salivare
accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande accesorii)
tratament simptomatic nespecific, n colaborare interdisciplinar cu medicul
reumatolog, oftalmolog si dentist
63

n cazul formelor cu hipertrofie parotidian marcat se recomand parotidectomia
superficial modelant, cu conservarea n. facial

103
16.6 - PATOLOGIA TUMORAL A GLANDELOR SALIVARE

16.6.1 TUMORILE BENIGNE

16.6.1.1 TUMORILE BENIGNE PAROTIDIENE:
trebuie realizat extirparea n bloc a formatiunii tumorale mpreun cu ntreg tesutul
glandular al lobului/lobilor n care aceasta s-a dezvoltat (parotidectomie cu conservarea
nervului facial)
64

n cazul tumorilor care nu deriv din tesutul glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc)
trebuie realizat extirparea formatiunii tumorale, fr parotidectomie
n cazul tumorii Warthin se poate practica enucleerea
65

16.6.1.2 TUMORILE BENIGNE ALE GLANDEI SUBMANDIBULARE
trebuie realizat extirparea n bloc a tumorii mpreun cu glanda submandibular

16.6.1.3 TUMORILE BENIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII
trebuie realizat extirparea n totalitate a formatiunii tumorale, mpreun cu glandele
salivare accesorii adiacente formatiunii tumorale

16.6.2 TUMORILE MALIGNE

16.6.2.1 TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDE
Trebuie practicat parotidectomia, n functie de:
tumor localizat strict n lobul superficial parotidian, situat lateral de planul facialului: se
recomand parotidectomie superficial cu conservarea n. facial;
tumor localizat strict n lobul profund parotidian, situat medial de planul facialului: se
recomand parotidectomia lobului profund cu conservarea n. facial;
tumor care intereseaz ambii lobi: parotidectomie total cu /fr conservarea n. facial (n
functie de criteriile de sacrificare a nervului facial).

104
Criterii de sacrificare a nervului facial
RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE [G [G [G [Grad B rad B rad B rad Bj jj j
Dac se decide sacrificarea unui segment de n. facial, se recomand extinderea 2-5 mm fat de
limitele tumorii, att proximal, ct si distal, pentru asigurarea marginilor libere.
Criterii relative:
Se recomand sacrificarea n. facial n urmtoarele situatii:
tumori maligne de dimensiuni mari (T
3
, T
4
);
tumori maligne ale lobului profund sau extinse n lobul profund;
recidive dup tumori maligne parotidiene.
Criterii absolute:
Se recomand sacrificarea n. facial n urmtoarele situatii:
pareza preoperatorie n teritoriul n.facial;
unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec prin masa tumoral malign;
infiltrarea direct a uneia sau mai multor ramuri ale n.facial, evidentiabil macroscopic
intraoperator;
unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec la o distant mic de tumora malign
(apreciabil macroscopic la aproximativ 2-3 mm).

Atitudinea fa de limfonodulii cervicali
N
0
: se recomand evidare cervical profilactic, mai ales pentru grupele tumorale II si III,
n aceeasi sedint cu interventia pentru tumora primar
N+: se recomand evidare cervical terapeutic, indiferent de grupa n care se ncadreaz
tumora malign parotidian, n aceeasi sedint cu interventia pentru tumora primar

Radioterapia pentru tumorile maligne ale glandelor parotide
Se recomand stabilirea indicatiei prin consult interdisciplinar ntre medicul oncolog si
chirurgul oro-maxilo-facial (tratamentul se efectueaz n clinicile specializate de oncologie).
Principial, radioterapia se recomand n urmtoarele situatii
66,67
:
- radioterapia postoperatorie pentru consolidarea rezultatului:
o tumorile din grupele II si III
o N+
- radioterapia ca tratament unic cu caracter paliativ :
105
o tumorile inoperabile (stadiul IVB).

Tratamentul oncologic
Se efectueaz exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sectiile specializate), interventia
chirurgical fiind contraindicat, n urmtoarele situatii:
stadii considerate inoperabile, n care se compromit structuri vitale
stadii n care se compromite grav calitatea vietii
status general care contraindic interventia chirurgical
refuzul interventiei chirurgicale de ctre pacient

16.6.2.2 TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SUBMANDIBULARE
a. Tumor T
1
-T
2
situat strict n glanda submandibular
se recomand ca atitudine fat de limfonodulii cervicali: evidarea cervical n aceeasi
sedint cu interventia pentru tumora primar: N
0
se recomand exclusiv tratamentul oncologic dac pacientul refuz interventia
chirugical sau statusul general nu permite interventia chirurgical (riscul este mult mai
mare dect beneficiul)

b. tumor T
3
care a depit capsula glandular, dar nu a invadat structurile adiacente
(tegument, mandibul planul n. hioglos)
se recomand ca atitudine fat de limfonodulii cervicali: evidarea cervical n aceeasi
0
evidare cervical
profilactic; N+ evidare cervical terapeutic
se recomand exclusiv tratamentul oncologic dac pacientul refuz interventia
chirugical sau statusul general nu permite interventia chirurgical (riscul este mult mai
mare dect beneficiul)
106
c. tumor T
3
sau T
4
care a invadat structurile adiacente:
se recomand extirparea cu margini libere negative; n functie de situatie, aceasta va
implica:
o rezectie tegumentar
o rezectie osoas segmentar sau hemirezectie de mandibul
o sacrificarea n. lingal sau a n. hipoglos (cnd tumora intereseaz planul m.
hioglos, mai ales n formele cu tropism perinervos carcinomul adenoid chistic)
atitudinea fat de limfonodulii cervicali: evidarea cervical n aceeasi
0
evidare cervical
profilactic; N+ evidare cervical terapeutic
exclusiv tratament oncologic: indicat dac pacientul refuz interventia chirugical sau
statusul general nu permite interventia chirurgical (riscul este mult mai mare dect
beneficiul)

16.6.2.3 TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII
Principiile de tratament au fost discutate n ghidul Tumori maligne oro-maxilo-faciale.

107
17. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE

17.1 - INDICAIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL-ORTODONTIC
Se recomand stabilirea indicatiilor de ctre medicul ortodont. Principial sunt reprezentate de
68
:
anomalii dento-maxilare severe, cu decalaje scheletale majore, pentru care tratamentul
ortodontic nu are indicatie;
anomalii dento-maxilare severe diagnosticate tardiv, pentru care tratamentul ortodontic este
depsit ca vrst;
esecuri ale tratamentelor ortodontice.

17.2 - CONTRAINDICAIILE INTERVENIILOR DE CHIRURGIE
ORTOGNAT
Se recomand temporizarea interventiei n urmtoarele situatii:
nencheierea perioadei de crestere
afectiuni generale asociate
nivelul nerealist / complianta redus a pacientului fat de tratament
69
.

17.3 - PROTOCOLUL STANDARD PRIVIND ETAPIZAREA
TRATAMENTULUI ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Se recomand desfsurarea tratamentului respectnd urmtoarele etape:
1) Stabilirea diagnosticului si a indicatiei terapeutice chirurgical-ortodontice de
ctre medicul ortodont, n colaborare cu chirurgul oro-maxilo-facial;
2) Tratament ortodontic pre-chirurgical, realizat de medicul ortodont;
3) Tratament chirurgical, realizat de chirurgul oro-maxilo-facial;
4) Tratament ortodontic post-chirurgical, realizat de medicul ortodont;
5) Tratamente asociate, n colaborare interdisciplinar cu medici specialisti ORL,
chirurgie plastic, psiholog etc.
Principial se recomand practicarea osteotomiei mandibulei, fie pentru avansare sau retrudare. n
cazul maxilarului se recomand osteotomia de tip LeFort I, pentru repozitionarea acestuia.
108
17.4 - TRATAMENTUL ANOMALIILOR INDIVIDUALIZAT N
FUNCIE DE FORMA CLINIC
17.4.1 ANOMALIILE N PLAN SAGITAL
ANOMALII DE CLASA A III-A ANGLE
Interventiile chirurgicale pentru anomaliile de clasa a III-a trebuie s realizeze retrudarea
mandibulei, sau/si avansarea maxilarului. Dac este necesar, n aceeasi etap chirurgical trebuie
efectuat si genioplastia
70
.
ANOMALII DE CLASA A II-A ANGLE
Interventiile chirurgicale ortognate trebuie s realizeze avansarea mandibulei si/sau
repozitionarea maxilarului. Dac este necesar, n aceeasi etap chirurgical trebuie s se efectueze si
genioplastia cu avansare

17.4.2 ANOMALIILE N PLAN VERTICAL
ANOMALII N PLAN VERTICAL PRIN DEFICIT MAXILAR
Interventia chirurgical trebuie s realizeze rotatia inferioar a maxilarului pn n pozitia optim
(dezimpactare) si dac este necesar avansarea, printr-o osteotomie tip Le Fort I.

ANOMALII N PLAN VERTICAL PRIN EXCES MAXILAR
Interventia chirurgical trebuie s realizeze pozitionarea superioar a maxilarului (impactare),
cu/fr repozitionarea acestuia, printr-o osteotomie tip Le Fort I .
ANOMALII N PLAN VERTICAL PRIN TULBURRI DE CRETEREA MANDIBULEI
Interventia chirurgical trebuie practicat bimaxilar. Dac este necesar, trebuie s se realizeaz si
genioplastia cu retropozitionare

109
17.4.3 ANOMALIILE N PLAN TRANSVERSAL
COMPRESIA DE MAXILAR
Interventia chirurgical trebuie s fie de tip:
osteotomie de tip Le Fort I asociat cu osteotomie sagital de maxilar (expansiune
maxilar asistat chirurgical)
osteotomie de tip Le Fort I segmentar

ASIMETRII N PLAN TRANSVERSAL
Interventia chirugical trebuie s asigure avansarea sau retrudarea inegal a fragmentelor. Dac
este necesar, trebuie s se asocieze osteotomii modelante ale bazilarei mandibulare

110

18. TRATAMENTUL DESPICTURILOR
LABIO-MAXILO-PALATINE

18. 1 - PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT
Se recomand tratamentul complex, interdisciplinar:
chirurgie Oro-Maxilo-Facial
ortodontie
pediatrie
psiho-logopedie

18.2 - TRATAMENTUL CHIRURGICAL
a. Plastia buzei / palatului primar
momentul interventiei trebuie s fie ales n functie de urmtoarele:
o regula celor 3x10: 10 sptmni, 10 pounds, Hb 10g% (regul facultativ)
o raport normal vrst:greutate
o vrsta de 4-6 luni
b. Plastia palatului secundar
RECOMANDARE [Grad Cj
se recomand ca momentul interventiei s fie dup vrsta de 12-18 luni
se recomand realizarea tratamentului chirurgical ntr-o singur etap sau n mai multe etape
chirurgicale (vl palatin si ulterior palat dur)
c. Tratamente chirurgicale secundare
se recomand realizarea osteoplastiei defectului alveolar la vrsta de 8-11 ani, n functie de
cronologia eruptiei
se recomand realizarea interventiilor de chirurgie ortognat, dup ncheierea perioadei de
crestere

111
19. PATOLOGIA ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE

19.1 - TRATAMENTUL SINDROMULUI ALGODISFUNCIONAL
a) tratamentul medicamentos
Se recomand adminsitrarea unuia sau mai multora dintre urmtoarele categorii:
AINS;
miorelaxante;
anxiolitice;
antidepresive
OPUNE OPUNE OPUNE OPUNE [G [G [G [Grad D rad D rad D rad Dj jj j
Infiltratiile intraarticulare nu sunt recomandate, exceptnd de la regul utilizarea acidului
hialuronic.
b) fizioterapia:
Se recomand efectuarea procedurilor specifice n servicii de specialitate

19.2 - AFECIUNI TRAUMATICE
PLGI ARTICULARE
trebuie practicat toaleta mecanic a plgii, ndeprtarea corpilor strini/eschilelor si sutura n
planuri anatomice;
trebuie administrate antibiotice cu spectru larg;
trebuie instituit mecanoterapia dup 7 zile, n asociere cu fizioterapia

CONTUZIILE ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE
trebuie impus repaus articular 5-7 zile, urmat de mecanoterapie

LUXAIA TEMPORO-MANDIBULAR
Luxaia anterioar
trebuie refectuat reducerea manual a luxatiei, urmat de imobilizare intermaxilar pentru
24 de ore;
112
trebuie recomandat diet semilichid si limitarea miscrilor ample mandibulare pentru 7 zile

Luxaia posterioar
8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD 8TANDARD [Grad [Grad [Grad [Grad C CC Cj jj j
trebuie practicat reducerea manual a luxatiei, urmat de imobilizare intermaxilar pentru 24
de ore;
trebuie recomandat diet semilichid si limitarea miscrilor ample mandibulare pentru 7 zile
n cazul complicatiilor septice, tratamentul trebuie s urmeaz principiile incluse n capitolul
Infecii oro-maxilo-faciale.

Luxaia lateral
trebuie realizat tratamentul fracturii subcondiliene asociate

19.3 - PATOLOGIE TUMORAL
TUMORI BENIGNE
trebuie realizat extirpare; fizioterapia si mecanoterapie postoperator

TUMORI MALIGNE
se recomand extirpare cu margini libere negative, plastia reconstructiv primar /
secundar si tratament asociat oncologic

19.4 - AFECIUNI INFLAMATORII ALE ATM
ARTRITA ACUT NESPECIFIC:
n stadiul initial (congestiv) se recomand tratament rezolutiv local si general prin una sau mai
multe dintre urmtoarele metode:
o aplicatii de prisnit
o fizioterapie
o antibioterapie cu spectru larg
o punerea n repaus a articulatiei (frond mentonier)

113
n formele subacute se poate recurge si la vaccinoterapie nespecific
n formele purulente, confirmate prin punctie trebuie realizat artrotomia, cu drenajul colectiei
supurative si mecanoterapie dup retrocedarea fenomenelor acute

ARTRITA CRONIC NESPECIFIC:
profilaxie: trebuie nlturati factorii ocluzo-articulari traumatizanti, prin: protezare corect
si echilibrare ocluzal (realizate de medicul dentist)
se recomand punerea n repaus a articulatiei cu ajutorul frondei mentoniere sau cu
dispozitive protetice (gutiere ocluzale sau a plci palatinale cu platou retroincizal), urmat
la 2-3 sptmni de echilibrare ocluzal
injectarea intraarticular de solutii anestezice sau hidrocortizon se vor practica cu prudent
tratamentul chirurgical al articulatiei se poate lua exceptional n considerare, cnd au fost
epuizate celelate mijloace terapeutice
71

ARTRITE SPECIFICE:
Artrita actinomicotic:
Trebuie instituit tratamentul medicamentos al afectiunii de baz, condus de medicul specialist
Boli infectioase.

Artrita tuberculoas:
Trebuie institui tratamentul medicamentos al afectiunii de baz, condus de medicul specialist
Boli infectioase/Pneumologie

Artrita sifilitic:
Trebuie instituit tratamentul medicamentos al afectiunii luetice

114
ARTRITA TRAUMATIC:
trebuie realizat repausul articular, diet semilichid, fizioterapie si administrarea de
AINS

ARTRITA REUMATOID / SPONDILITA ANCHILOZANT
Trebuie instituit tratamentul medicamentos al afectiunii de baz condus de medicul specialist
Reumatologie.

ARTRITA HIPERUREMIC (GUTOAS)
Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoid

AFECIUNI ARTICULARE DEGENERATIVE DE TIP ARTROZIC
trebuie realizat echilibrare ocluzal (realizat de medicul dentist), administrarea de AINS
si fizioterapie;
se poate lua n considerare optiunea chirurgical (artroplastia)
72

[Grad C]

19.5 - CONSTRICIA MANDIBULEI

Metode de tratament nechirurgicale
se recomand mecanoterapie si fizioterapie

Metode de tratament chirurgicale
se poate lua n considerare sectionarea bridelor;
poate fi luata n considerare acoperirea suprefetelor sngernde cu grefe libere de piele,
lambouri cutanate alunecate din vecintate;
115
poate fi luata n considerare dezinsertia muschilor maseteri si pterigoidian intern, n
cazurile de scleroz cicatricial a acestora;
poate fi luata n considerare sectionarea insertiei muschilor temporali de pe apofiza
coronoid / osteotomia apofizei coronoide
trebuie instituit mecanoterapia postoperatorie.

19.6 - ANCHILOZA TEMPORO-MANDIBULAR

ANCHILOZA INTRACAPSULAR:
RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE [Grad Bj [Grad Bj [Grad Bj [Grad Bj
se recomand artroplastia

ANCHILOZA EXTRACAPSULAR:
trebuie identificat si ndeprtat cauza;
trebuie obligatoriu instituit mecanoterapie asociat cu fizioterapie

19.7 - TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECIUNILOR ARTICULAIEI
TEMPORO-MANDIBULARE

Metodele chiurgicalele folosite n mod curent sunt:
1. Artroplastia
OPUNE OPUNE OPUNE OPUNE [Grad Cj [Grad Cj [Grad Cj [Grad Cj
se poate lua n considerare n anchiloza temporo-mandibular

2. Reconstrucia etajului submeniscal al ATM
73

OPUNE OPUNE OPUNE OPUNE [Grad Dj [Grad Dj [Grad Dj [Grad Dj
Poate fi luata n considerare n urmtoarele situatii:
defecte post rezectie segmentar/hemirezectie de mandibul cu dezarticulare.
plastia reconstructiv cu materiale aloplastice cu sau fr gref osoas.

116
20. TRATAMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMEN

20.1 METODE TERAPEUTICE

RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE RECOMANDARE [Grad Bj [Grad Bj [Grad Bj [Grad Bj
terapie de fond n colaborare cu medicul neurolog

RECO RECO RECO RECOMANDARE MANDARE MANDARE MANDARE [Grad Ej [Grad Ej [Grad Ej [Grad Ej
blocaj chimic la nivelul zonelor de emergent trigeminal (infiltratii)

OPUNE OPUNE OPUNE OPUNE [Grad Dj [Grad Dj [Grad Dj [Grad Dj
poate fi luat n considerare neurotomia sau neurectomia periferic

117
BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1
Gilheaney PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin permeability and microleakage associated with root end resection and
retrograde filling. J Endod 20:22, 1994
2
Bodrumlu E: Biocompatibility of retrograde root filling materials: a review. Aust Endod J 2008; 34(1):30-5
3
Rigolone M, Pasqualini D, Bianchi L, Berutti E, Bianchi SD: Vestibular surgical access to the palatine root of the superior
first molar: "low-dose cone-beam" CT analysis of the pathway and its anatomic variations. J Endod 2003; 29(11):773-5
4
Bishara ES: A dilemma or is it? Am Journal of Orthod.end Dentofac. Orthopedics, 115, 6: 628-633, 1999
5
Berg S, Pape HD: Teeth in the fracture line. Int J Oral Maxillofac Surg 21(3):145-6, 1992
6
Ellis E 3rd: Selection of Internal Fixation Devices for Mandibular Fractures: How Much Fixation Is Enough? Seminars in
Plastic Surgery 16: 229-40, 2002
7
Ellis E 3rd: Condylar process fractures of the mandible. Facial Plast Surg 16(2):193-205, 2000
8
Flynn TR: Odontogenic infections. Oral Maxillofac Clin North Am 3:311-329, 1991
9
Chow AW: Life-threatening infections of the head and neck, Clin Infect Dis 14:991-1002, 1992
10
Yun MW, Hwang CF, Lui CC. Cavernous Sinus Thrombosis Following Odontogenic and Cervicofacial Infection. Eur
Arch Otorhinolaryngol 1991; 248: 422-4.
11
Richardson D, Schmitz JP: Chronic relapsing cervicofacial necrotizing fasciitis: Case report. J Oral Maxillofac Surg
55:403-408, 1997
12
Tsunoda R, Suda S, Fukaya T, Saito K. Descending Necrotizing Mediatinitis Caused by an Odontogenic Infection: a
Case Report. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 240-2
13
Collins TA, Brown GK, Johnson N, Masey JA, Nunn BD: Team management of atrophic edentulism with autogenous
inlay, veneer and split grafts and endosseous implants: case reports. Quintessence Int 1995;26:79-93
14
Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N, Madzarevic M, Kenney EB: Platelet-rich plasma and bovine
porous bone mineral combined with guided tissue regeneration in the treatment of intrabony defects in humans. J
Periodontal Res. 2002;37(4):300-6
15
Cawood JI, Stoelinga PJW: International Research Group on Reconstructive Preprosthetic Surgery. Int J Oral Maxillofac
Surg 2000;29:159-162
16
Nystrom E Ahlqvist J, Gunne J, Kahnberg KE: 10-year follow-up of onlay bone grafts and implants in severely resorbed
maxillae. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2004;33:258-262
17
Schliephake H, Neukam FW, Wichmann M: Survival analysis of endosseous implants in bone grafts used for the
treatment of severe alveolar ridge atrophy. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:1227-33
18
Acero J, De Paz V, Concejo C, Fernandez A: Tratamiento del maxilar posterior atrfico mediante la tcnica de elevacin
de seno maxilar y colocacin de implantes dentales. RCOE. [online]. 2002; 7 (1): 35-42
19
Summers RB: The osteotome technique. Less invasive methods of elevating the sinus floor. Compend Contin Educ Dent
1994; XV (6)
20
Tong DC, Rioux K, Drangsholt M, Beirne OR: A review of survival rates for implants placed in grafted maxillary
sinuses using meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998 Mar-Apr;13(2):175-82
21
Hughes CW, Revington PJ: The proximal tibia donor site in cleft alveolar bone grafting: experience of 75 consecutive
cases. J Cranio Maxillofac Surg 2002;30:12-16
22
OKeefe RM, Riemer BL, Butterfield SL: Harvesting of autogenous cancellous bone graft from the proximal tibial
metaphysis: a review of 230 cases. J Orthop Trauma 1991;5:469-74
23
Acero J, De Paz V, Nuez J, Fernandez J, Molina LF: Tecnica de transposicion del nervio dentario inferior en
implantologia mandibular. Archiv Odonto-Estomatol 1998; 14(8): 451-458
24
Haers P, Sailer HF: Neurosensory function alter lateralization of the inferior alveolar nerve and simultaneous insertion of
implants. Oral Maxillofac Surg Clinics North Am 1994; 7(4): 707-716
25
Yonkers AJ: Sinusitis - inspecting the causes and treatment. Ear Nose Throat J 71(6):258-62, 1992
26
Armstrong JE, Darling MR, Bohay RN, Cobb G, Lawen D, Daley TD: Trans-geniohyoid dermoid cyst: considerations on
a combined oral and dermal surgical approach and on histogenesis. J Oral Maxillofac Surg 64(12):1825-30, 2006
27
Marx RE, Stern D: Hyperplasias, hamartomas and neoplasms: their biology and its impact on treatment decisions. n:
Oral and maxillofacial pathology: a rationale for diagnosis and treatment. Quintessence, Chicago, 2003
28
Modolo F, de Melo Alves S Jr, de Almeida Milani B, Jorge WA, de Sousa SO, Mantesso A: Congenital teratoid cyst of
the floor of the mouth. Otolaryngol Head Neck Surg 136(1):134-6, 2007
29
Koch BL: Cystic malformations of the neck in children. Pediatr Radiol 35(5):463-7, 2005
30
Doshi J, Anari S: Branchial cyst side predilection: fact or fiction? Ann Otol Rhinol Laryngol 116(2):112-4, 2007
31
Josephson GD, Spencer WR, Josephson JS: Thyroglossal duct cyst: the New York Eye and Ear Infirmary experience and
a literature review. Ear Nose Throat J 77(8):642-4, 646-7, 651, 1998
32
Kalan A, Tariq M: Lingual thyroid gland: clinical evaluation and comprehensive management. Ear Nose Throat J
78(5):340-1, 345-9, 1999
33
Galloway RH, Gross PD, Thompson SH, Patterson AL: Pathogenesis and treatment of ranula: report of three cases. J
Oral Maxillofac Surg 47(3):299-302, 1989
118

34
Lecouvet F, Vande Berg BV, Malghem J, Maldague B: Myositis ossificans and other ossifying lesions of the soft tissues.
JBR-BTR 84(6):268-9, 2001
35
Chinn L: Exophytic growths on the gingiva. Squamous papillomas. Gen Dent 55(4):367, 371, 2007
36
McGuff HS, Alderson GL, Jones AC: Focal fibrous hyperplasia (irritation fibroma). Tex Dent J 123(4):388-9, 392, 2006
37
Vally IM, Altini M: Fibromatoses of the oral and paraoral soft tissues and jaws. Review of the literature and report of 12
new cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 69(2):191-8, 1990
38
Jackson IT, Carreno R, Potparic Z, Hussain K: Hemangiomas, vascular malformations, and lymphovenous
malformations: classification and methods of treatment. Plast Reconstr Surg 91(7):1216-30, 1993
39
Adelsperger J, Campbell JH, Coates DB, Summerlin DJ, Tomich CE: Early soft tissue pathosis associated with impacted
third molars without pericoronal radiolucency. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 89(4):402-6, 2000
40
Daley TE, Wysocki GP: New developments in selected cysts of the jaws. J Can Dent Assoc 63(7):526-7, 530-2, 1997
41
Altini M, Shear M: The lateral periodontal cyst: an update. J Oral Pathol Med. 1992 Jul;21(6):245-50, 1992
42
Koppang HS, Johannessen S, Haugen LK, Haanaes HR, Solheim T, Donath K: Glandular odontogenic cyst (sialo-
odontogenic cyst): report of two cases and literature review of 45 previously reported cases. J Oral Pathol Med 27(9):455-
62, 1998
43
Koppang HS, Johannessen S, Haugen LK, Haanaes HR, Solheim T, Donath K: Glandular odontogenic cyst (sialo-
odontogenic cyst): report of two cases and literature review of 45 previously reported cases. J Oral Pathol Med 27(9):455-
62, 1998
44
Yuen HW, Julian CY, Samuel CL: Nasolabial cysts: clinical features, diagnosis, and treatment. Br J Oral Maxillofac
Surg 45(4):293-7, 2007
45
Haring P, Filippi A, Bornstein MM, Altermatt HJ, Buser D, Lambrecht JT: The "globulomaxillary cyst" a specific entity
or a myth? Schweiz Monatsschr Zahnmed 116(4):380-9, 2006
46
Perdigao PF, Silva EC, Sakurai E, Soares de Araujo N, Gomez RS: Idiopathic bone cavity: a clinical, radiographic, and
histological study. Br J Oral Maxillofac Surg 41(6):407-9, 2003
47
Lopez-Arcas Calleja JM, Cebrian Carretero JL, Gonzalez Martin J, Burgueno M: Aneurysmal bone cyst of the mandible:
case presentation and review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 12(5):E401-3, 2007
48
D'Agostino A, Fior A, Pacino GA, Bedogni A, Santis D, Nocini PF: Retrospective evaluation on the surgical treatment of
jaw bones ameloblastic lesions. Experience with 20 clinical cases. Minerva Stomatol 50(1-2):1-7, 2001
49
Lau SL, Samman N: Recurrence related to treatment modalities of unicystic ameloblastoma: a systematic review. Int J
Oral Maxillofac Surg 35(8):681-90, 2006
50
Lahbabi M, Fleuridas G, Lockhart R, Delabrouhe C, Guilbert F, Bertrand JC: Florid cemento-osseous dysplasia: a
poorly recognized entity. Apropos of 5 cases. Rev Stomatol Chir Maxillofac 99(1):33-9, 1998
51
Whitaker SB, Waldron CA: Central giant cell lesions of the jaws. A clinical, radiologic, and histopathologic study. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 75(2):199-208, 1993
52
Key SJ, OBrien CJ, Silvester KC, Crean SJ: Eosinophilic granuloma: resolution of maxillofacial bony lesions following
minimal intervention. Report of three cases and a review of the literature. J Craniomaxillofac Surg 32(3):170-5, 2004
53
Robbins KT, Clayman G, Levine PA, et al: Neck dissection classification update: revisions proposed by the American
Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 128(7): 751-8, 2002
54
Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, Gourin CG, Shah JP, Clayman GL, Kowalski LP, Shaha AR, Robbins KT, Suarez C,
Leemans CR, Ambrosch P, Medina JE, Weber RS, Genden EM, Pellitteri PK, Werner JA, Myers EN: Elective and
therapeutic selective neck dissection. Oral Oncol 42(1):14-25, 2006
55
Bucur A, Stefanescu L: Management of patients with squamous cell carcinoma of the lower lip and N0-neck. J
Craniomaxillofac Surg 32(1):16-8, 2004
56
Manstein CH: Vermilionectomy and mucosal advancement. Plast Reconstr Surg 100(5):1363, 1997
57
MacIntosh RB: The use of autogenous tissues for temporomandibular joint reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 58:63-
9, 2000
58
Garcia-Rozado Gonzalez A: Reconstruction of the temporomandibular joint:autogenous grafts. Rev Esp Cirug Oral y
Maxilofac 27(1), 2005
59
Brown JS, Rogers SN, McNally DN, Boyle M: A modified classification for the maxillectomy defect. Head Neck,
22(1):17-26, 2000
60
Soutar DS, Tiwari R: Excision and Reconstruction in Head and Neck Cancer. Churchill-Livingstone, London, 1994
61
Iro H, Zenk J: Diagnosis and therapy of sialolithiasis state of the art. ENT News, 11(2):59-61, 2002
62
Brook I, Frazier EH, Thompson DH: Aerobic and anaerobic microbiologz of aczte suppurative parotitis. Laryngoscope
101:170-2, 1991
63
Vitali C, Bombardieri S et al: Classification criteria for Sjgren's syndrome: a revised version of the European criteria
proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 61(6):554-8, 2002
64
Acero J, Navarro C et al: Treatment of the pleomorphic adenoma of the parotid gland. J Craniomaxillofac Surg 32 Supl
1: 67, 2005
65
Klussmann JP, Wittekindt C et al: High risk for bilateral Warthin tumor in heavy smokers - review of 185 cases. Acta
Otolaryngol 126(11):1213-7, 2006
119

66
Terashima K, Shioyama Y et al: Long-term local control of recurrent adenoid cystic carcinoma in the parotid gland with
radiotherapy and intraarterial infusion chemotherapy. Radiat Med.24(4):287-91, 2006
67
Chen AM, Bucci MK, Weinberg V et al: Adenoid cystic carcinoma of the head and neck treated by surgery with or
without postoperative radiation therapy: prognostic features of recurrence. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 66(1):152-9, 2006
68
Arnett GW, McLaughlin RP: Vision general: objetivos teraputicos reformulados. n: Elsevier Espaa Ed. Planificacin
facial y dental para ortodoncistas y cirujanos orales. 2005:1-11
69
Arnett GW, MacDonald CW: The treatment motivation survey: Defining patient motivation for treatment Am. J. Orthod
Dentofacial Orthop 115:233-238, 1999
70
van Vuuren C: A review of the literature on the prevalence of Class III malocclusion and the mandibular prognathic
growth hypotheses. Aust Orthod J 12(1):23-8, 1991
71
Krug J, Jirousek Z, Suchmova H, Cermakova E., 2004, Influence of discoplasty and discectomy of the
temporomandibular joint on elimination of pain and restricted mouth opening.Acta Medica (Hradec Kralove); 47 (1): 47-
53, 2004
72
Undt G, Murakami K, Rasse M, Ewers R: Open versus arthroscopic surgery for internal derangement of the
temporomandibular joint: a retrospective study comparing two centres' results using the Jaw Pain and Function
Questionnaire., J Craniomaxillofac Surgery; 34: 306-314, 2006
73
Bucur A, Dinca O, Totan C, Ghita V. Hemiartroplastia inferioara a articulatiei temporo-mandibulare cu proteza de condil
articular articulat, tip Stryker. Chirurgia 102(4):487-90, 2007

Ghiduri de Practica - Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghiduri de Practica - Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GHID DE PRACTIC

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

Se recomand exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sectiile specializate), interventia chirurgical fiind

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

Se recomand exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sectiile specializate), interventia chirurgical fiind

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

Se recomand exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sectiile specializate), interventia chirurgical fiind

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

Se recomand exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sectiile specializate), interventia chirurgical fiind

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

Se recomand exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sectiile specializate), interventia chirurgical fiind

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

Se recomand exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sectiile specializate), interventia chirurgical fiind

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

Se recomand exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sectiile specializate), interventia chirurgical fiind

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

Se recomand exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sectiile specializate), interventia chirurgical fiind

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

Se recomand exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sectiile specializate), interventia chirurgical fiind

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

Se recomand exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sectiile specializate), interventia chirurgical fiind

Se recomand exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sectiile specializate), interventia chirurgical fiind

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

Se recomand exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sectiile specializate), interventia chirurgical fiind

Se recomand exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sectiile specializate), interventia chirurgical fiind

dac pacientul refuz interventia chirugical sau

Se recomand exclusiv tratament oncologic (n Clinicile/Sectiile specializate), interventia chirurgical fiind

S-ar putea să vă placă și