Curs 6.

Oncologie
CANCERUL DE ESOFAG Cancerul esofagian reprezinta 5-7% din cancerele digestive si aproximativ 3% din toate tumorile maligne. Este mult mai frecvent la barbate decat la femei (raport 5/ !" incidenta maxima fiind dupa varsta de 5# ani. $pare mai frecvent la alcoolici si la fumatori. %actorii alimentari" in particular o dieta saraca in proteine si vitamine" au fost de asemeni incriminati in etiologia cancerului esofagian. Morfopatologie &'umatate dintre tumori sunt localizate pe esofagul inferior" (#% pe cel mi'lociu" #% la nivelul esofagului cervical. Exista 3 tipuri morfologice macroscopice : polipoid (vegetant!" ulcerativ si infiltrativ (stenozant!. $denopatiile tumorale apar adesea precoce. Extensia tumorii se face prin invazie locala" pe cale limfatica si" mai putin pe cale )ematogena (ficat" plamani!. Cele mai frecvente doua tipuri de cancer esofagian sunt numite dupa tipul de celule care devin maligne* carcino!ul scua!os* cancerul care apare in celulele scuamoase" celulele subtiri" plate care tapeteaza esofagul+ acest tip de cancer este frecvent intalnit in portiunile superioare si mi'locii ale esofagului" dar poate sa apara oriunde pe lungimea acestuia" fiind numit si carcinom epidermoid adenocarcino!ul: cancerul care apare in celulele glandulare (secretorii!" care produc si elibereaza fluide" cum ar fi mucusul+ adenocarcinomul se formeaza de obicei in portiunea inferioara a esofagului" in apropierea stomacului. ,n fiecare an sunt din ce in ce mai multe cazuri de adenocarcinom esofagian si mai putine de carcinom scuamos. -rezenta esofagului .arrett poate afecta riscul de dezvoltare al cancerului esofagian "a#lou clinic $ disfagie la inceput intermitenta" ca apoi " pe masura dezvoltarii tumorii" sa devina continua si progresiva atat pentru alimentele solide cat si pentru cele lic)ide. 1

Durere retrosternala% prezenta la mai putin de incipiente.

/3 din bolnavi" in stadiile

/evine mai frecventa odata cu extinderea si 012-astazarea tumorii. Cedeaza la opiacee. Case&ia- deoarece nu se mai poate alimenta" pierde mult si rapid in greuate.

Curs 6. Oncologie
Alte si!pto!e * febra" tuse" dispnee" voce ragusita. Diagnostic $ e&a!en radiologic : arata un defect de umplere" stenoza sau ulceratie.
tran'it #aritat: o serie de radiografii ale esofagului si stomacului+ pacientul bea un lic)id care contine bariu (un component metalic alb-argintiu!" lic)id care captuseste esofagul si care este vizibil pe radiografie+ procedura se mai numeste radiografie gastrointestinala superioara seriata

esofagoscopia cu #iopsia tu!orii( /iagnostic diferential * stenoza esofagiana benigna" acalazia cardiei" tumori benigne esofagiene" cancer gastric localizat la nivelul fornixului" compresiune extrinseca prin tumori mediastinale. "rata!ent . 1ratament c)irurgical (pentru tumorile localizate pe esofagul inferior!. 3( Radioterapia &pentru tumorile din scop paleativ.
4radioterapia* este un tratament care foloseste raze 5 de energie inalta sau alte tipuri de radiatii pentru a distruge celulele maligne+ exista doua tipuri de radioterapie* radioterapia* externa" care foloseste un aparat pentru a trimite radiatii spre regiunea in care se afla tumora si radioterapia interna" care foloseste substante radioactive insamantate in ace" seminte" fire sau catetere care sunt asezate in interiorul sau langa tumora+ tipul de radioterapie este ales in functie de genul si stadializarea cancerului care urmeaza a fi tratat (se poate introduce un tub de plastic in esofag pentru a-l tine desc)is in timpul radioterapiei" acest procedeu numindu-se dilatatie sau intubatie intraluminala! 3( c)i!ioterapia- utilizata cu radioterapia preoperatorie ca ad'uvant la tratamentul c)irurgical. C)i!ioterapia: este un tratament medicamentos folosit pentru a opri cresterea celulelor maligne" fie determinand moartea celulelor" fie impiedicand diviziunea celulelor+ cand c)imioterapia este administrata per os (tratament oral!" intravenos sau intramuscular" medicamentele a'ung prin torentul sangvin la nivelul celulelor maligne raspandite in tot corpul (c)imioterapie sistemica!+ cand substantele c)imioterapice sunt administrate direct in coloana vertebrala" intr-un organ sau intr-o cavitate cum ar fi abdomenul" medicamentele actioneaza asupra celulelor maligne din regiunea respectiva (c)imioterapie regionala!+ modul de administrare al c)imioterapiei depinde de stadializarea cancerului - terapia cu laser* foloseste un fascicol de laser pentru a distruge celulele canceroase - electrocoagularea* foloseste un curent electric pentru distrugerea celulelor maligne. (. !asuri paleative * includ intubatia esofagului ( tubul Celestin!" dilatarea stenozei" gastrostomie" rezectie paleativa.

/3 superioara. Este folosita singura numai in

1oate aceste metode nu prelungesc supravetuirea semnificativ" dar amelioreaza calitatea vietii.
2

Curs 6. Oncologie
6nii pacienti pot primi substante nutritive intravenos" iar altii pot necesita o sonda nazogastrica (un tub flexibil de plastic care e introdus prin nas sau gura pana in stomac! pana in momentul in care se pot alimenta singuri.

*E+A"OCARC,NOMUL Etiologie * 78. " 78C" alcoolul" ciroza )epatica" imunosupresia" antionceptionale (mai mult de 9 ani!" expunerea la substante c)imice toxice din mediu" istoric familial pozitiv de cancer )epatic" hemocromatoza. Si!pto!atologia este dominata obisnuit de :;ficatul tumoral;; * senzatie de presiune si distensie in )iocondru drept" dureri permanente" uneori surde alteori atroce. <a palpare se simte )epatomegalia unicentrica" mai rar multinodulara. Consistenta este dura " :;cartilaginoasa;;. 2plenomegalia poate surveni in stadiile evolutive. 4ebordul costal se destinde cu timpul. 2emne generale * anorexia" astenia" slabire" subfebrilitati si c)iar febra ridicata ( Un icter colestatic survine de regula tardiv. <a fel si ascita" greata" scaderea poftei de mancare oboseala accentuata" durerea subcostal drept care poate merge catre umarul drept. Diagnostic & ecografia abdominala detecteaza zone )ipoecogene" care se modifica in timp devenind )iperecogene. Ecografia a#do!inala )epatica poate fi dificila datorita nodulilor de regenerare prezenti in ciroza. ,n general )epatocarcinomul apare ca mase rotunde sau ovale cu margini netede. =ranita dintre carcinom si tesutul nodular cirotic este greu de distins. 6tilizarea te)nicii /oppler este folositoare in determinarea vascularizatiei aretriale bogate a tumorei fata de nodulii de regenerare. +unctie eco g)idata" care precede examenul citologic. C1 ramane o explorare de mare precizie si performanta. 0ar>er tumorali (substante eliberate in circulatie de celulele tumorale. ?u exista mar>er specifici ci numai nespecifici. $lfafetoproteina (normal sub 3# ng/ml! creste la peste @#% din bolnavi.
Hemograma poate arata anemie VSH - de obicei este crescuta Alte analize: AST, ALT, Bilirubina, GGT, fosfataza alcalina Cele mai frecvente complicatii care pot sa apara la un pacient cu cancer de ficat sunt*

2angerari gastrointestinale

Curs 6. Oncologie

4uperea tumorii in peritoneu cu peritonita ,nsuficienta )epatica mergand pana la coma cu icter 0etastaze in diferite zone $nemie $paritia ascitei (lic)id in abdomen! )emoragice

"RA"AMEN" "erapia !edicala este indicata la pacientii care nu sunt candidati la rezectie c)irurgicala sau transplant )epatic. $blatia tumorala este o optiune de prelungire a vietii si de incadrare intrun stadiu tumoral mai favorabil pentru rezectie-micsorarea tumorii. "rata!ent c)irurgical Extirparea completa a tumorii este singura sansa de vindecare pe termen lung. 4ezectia este optiunea pentru tumorile !ai !ici de c! fara ciro'a. <a cei cu ciroza rezectia este mai limitata iar supravietuirea la 5 ani este de 7(%. /upa rezectie 75% vor dezvolta recurente intra)epatice in 5 ani. -oate fi de novo sau prin diseminarea locala anterioara. Citostatice !medicamente" administrate pe cale bucala, in#ectabil, sau introduse printr$un
cateter direct in tumora% &ele mai folosite medicamente antineoplazice in cancerul de ficat sunt 'incristina, ciclofosfamida, do(orubicina si sorafenib Radioterapie !raze" dupa administrarea de substante sensibilizante ce se concentreaza in celulele canceroase din ficat !terapie fotodinamica".

"erapii paleative ,n.ectarea percutana de etanol a fost prima te)nica de ablatie utilizata. -resupune in'ectarea de alcool direct in tumora" prin g)ida' ec)ografic. 2unt necesare (A sedinte. -rocedeul are insa o rata mare de recurenta tumorala. CARC,NOMUL +ANCREA",C Bcupa locul / in decesele prin cancer (plaman" colon" san!. Factori de risc: fumatul" dieta bogata in lipide si protein" expunerea la unii carcinogeni industriali" --ancreatita cronica" indiferent de cauza ei" la peste # ani de evolutie .
)

Curs 6. Oncologie
-,storicul familial de cancer pancreatic ( daca exista 3 sau mai multe rude diagnosticate cu aceasta boala" riscul este de 5# ori mai mare decat la cei care nu au in familie astfel de cazuri! ,storicul familial de polipi colonici (se transforma usor in cancer colonic! -/iabetul za)arat la # ani de evolutie Evolutia naturala- este timp indelungat asimptomatica mai ales in localizarile de corp si coada sau se manifesta prin simptome nespecifice (dispepsie necaracteristica! ceea ce explica diagnosticul tardiv (tumora mai mare de 3 cm.! si rezectiea curativa imposibila. Manifestari clinice /ebutul aparent al bolii este profund influentat de localizarea" dimensiunile si stadiul tumorii. ,n 9#-@#% din cazuri exista dC'D 012 in momentul diagnosticului si tumorile peste 3 cm sunt nerezecabile. ?umai tumorile sub 3 cm supravietuiesc peste 5 ani in 37% di cazuri" dupa rezectie. Si!pto!e initiale & sunt nespecifice si comune in multe boli digestive. 2imptome cardinale icterul% durerea si e!acierea( /upa modul de prezentare al bolii avem 3 grupe de bolnavi * Grupa cu icter o#structiv care au cancer situat la nivelul capului pancreasului si rezectia este posibila in 3# % din cazuri. Grupa cu durere% e!aciere si tu!ora palpa#ila care au cancer situat in corp si coada si sunt ##% irezecabili ,cterul & apare la debut in #-3#% din cazuri. 0ai totdeauna icterul este progresiv si insotit de durere. Clinic si biologic icterul este de tip obstructiv &icter rubiniu" colurie" scaune decolorate. 8iperbilirubinemie directa peste 5 mg%" asociat cu prurit. El este determinat de strangularea coledocului terminal in 3# 5#% din cazuri sau este produs de 012 din ficat . Durerea & apare in 5#-9#% din cazuri inca de la debut in cancerele de corp si coada( Este localizata in epigastru si )ipocondrul stang fiind determinata de compresia plexului celiac si iradiaza in coloana dorsala. 6neori este situata in abdomenul inferior sau )ipocondrul drept. $re caracter continuu" este violenta" agravata de ali!entatie sau decu#it dorsal si calmata in pozitia cu coapsele flectate pe abdomen. $desea este greu de diferentiat de durerea din ulcerul duodenal dar nu cedeaza la alcaline. -roduce insomnii% nu se amelioreaza dupa opiacee si aspirina.
*

Curs 6. Oncologie
Sla#irea fi'ica in @#% a cazurilor este rapida si progresiva ( #- 3 >g in 3-( saptamani!. Cauza emacierii nu este clara * malabsorbtia" anorexia" toxemia canceroasa" insomnia. Alte si!pto!e $ dispepsia nesistematizata" evocatoare pentru cancer pancreas cand nu i se gaseste cauza" depresia" oboseala" astenia" diareea cu staeatoree" greturi cu regurgitari si varsaturi prin obstructie duodenala. Se!ne fi'ice : palaprea abdominala poate fi normala sau constata tumora sau 012 in alte organe. -oate fi prezenta )epatomegalia" )idropsul vezicular" tromboflebita recidivanta" ascita sau pleurezia carcinomatoasa" adenopatia supraclaviculara sau pelvina. /iabetul za)arat ce apare subit la o varsta inaintata si evolueaza grav sugereaza puternic cancer de pancreas. Diagnostic po'itiv . Explorare biologica * seroproteinele de faza acuta" testele functionale )epatice si pancreatice pot fi moderat alterate dar ele nu contribuie nici la confirmarea diagnosticului de cancer si nici nu elimina cert o pancreatita cronica. /upa 3 saptamani de icter mai totdeauna exista )ipoproteinemie si alterari ale coagularii ce trebuiesc cunoscute si corectate preoperator. 3. 0ar>eri tumorali ($C%" $<%$ 3. %-" C$ @-@" etc! sunt pozitivi in 3#-7#% din cazuri in tumorile mari iar in tumorile mici au concentratie normala. 1e)nici imagistice * ultrasonografia" C1" colangiopancreatografia endoscopica retrograda au sensibilitate si specificitate de 9#-@# % in localizarea tumorii si permit diagnosticul )istologic in ##% prin punctie aspiratie g)idata 62 sau C1. (. /iagnostic citologic sau )istologic. "rata!ent C)irurgia ramane singura optiune ce elimina tumora sau amelioreaza icterul sau durerea. -regatirea preoperatorie obliga la corectarea deficientelor viscerale )epatice" renale" cardiace. . Chirurgia radicala & rezectie curativa. 2e aplica la bolnavii sub A# de ani cu tumori de 33 cm si fara 012. $re mortalitate mare (3#%! si supravetuire peste 5 ani in 3% din cazuri. 3. Chirurgia paleativa . Este 'ustificata de icter si de extinderea locoregionala a bolii. 2e practica bE pass biliointestinal urmat de cedarea icterului. $re mortalitate mare -3#%. +entru controlul durerii se face alcooli'area ple&ului celiac in asociere cu antalgice(
+

Curs 6. Oncologie
3. Endoprotezarea prin endoscop cu plasarea unui tub ce traverseaza tumora stenozanta si restabileste drenarea biliara in duoden" are aceeasi supravetuire la A luni ca baEpass-ul" dar nu are mortalitate si poate fi practicata la persoanele varsnice sau cu alte organopatii. (. Radioterapia si chimioterapia- cu citostatice este rezervata cazurilor neoperatorii sau se efectueaza postoperator. $re cost ridicat si are eficienta identica cu c)irurgia paleativa dar uneori altereaza calitatea vetii. 5. Hormonoterapia & antiestrogeni 1$0B5,%E? sau antiandrogeni C,-4B1E4B?. "UMOR,LE +ANCREASULU, ENDOCR,N 1umorile pancreasului endocrin fac parte din apudoame (tumori endocrine!. ,nsulele <anger)ans contin variate celule secretante de )ormoni polipeptidici digestivi din care se pot dezvolta tumori. ,nsulino!ul( 2e dezvolta din celulele betainsulare secretante de insulina. Este benign in @#% din cazuri. Clinic" boala este revelata prin crizele de )ipoglicemie" care declanseaza manifestari ma'ore (coma )ipoglicemica" convulsii" angina pectorala si encefalopatie ! sau manifestari minore ca dureri epigastrice pseudoulceroase. /iagnosticul pozitiv se face prin constatarea )ipoglicemiei de foame care este sub (# mg/dl" polifagie. /ozarea imunologica a insulinei serice arata concentratii excesive. 1estul cu glucagon nu modifica )ipoglicemia din insulinom dar creste moderat nivelul glicemiei din )ipoglicemiile functinale. /iagnostic diferential * cu supradozarea de insulina si sulfoniluree" boala $disson" mixedem" intoxicatia alcoolica" )epatopatii severe" stomac operat.