ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE

CANCERUL DE COLON
In majoritatea tarilor cancerul de colon reprezinta a doua cauza de deces prin cancer, dupa cel pulmonar. Deceniul de varsta cel mai frecvent afectat de cancerul de colon este 60 69 ani. Aproximat 50% din cancerul de colon se localizeaza in si moid, !5% pe colonul drept, !5 % pe transvers, un "iul splenic, colon descendent si un "i "epatic. Etiologie #. Dieta $ %iscul crescut este le at de re imul alimentar occidental sarac in fi&re. Dieta &o ata in rasimi animale constitue un factor de risc major. Aportul scazut in ve etale in special cele ale familiei cruciferelor 'varza( reprezinta o cauza majora a cancerului. !. )olecistectomia in antecedente. *. +oli infamatorii$ )olita ulcerativa, &oala )ro"n 'riscul de a face cancer creste de 6 ori (. ,. -actori enetici $ polipoza adenomatoasa familiala. 5. Iradierea 'iradierea pentru cancer inecolo ic(. Aspect macroscopic #. -orma ulcerativa $ mar inile crescute in relief, nere ulate, adesea cu &aza necrotica. !. -orma polipoida$ predomina in lumenul intestinal. Are aspect lo&ulat cu lo&uli de diferite marimi, uneori prezinta ulceratii. *. -orma stenozanta $ se complica cel mai adesea cu ocluzii. ,. -orma infiltrativa $ este asemanator linitei plastice a stomacului in care mucoasa ramane intacta. 5. -orma coloida $ produce o mare cantitate de mucina. Aspectul poate fi polipoid, ulcerativ sau infiltrativ. Cai de diseminare a cancerului de conon #. .xtensie directa prin $ su&mucoasa se face in sens lon itudinal sau transversal in profunzime sau in suprafata. Depasind seroasa, formatiunea poate cuprinde rasimea pericolonica, peritoneul, sau alte structuri invecinate. !. Diseminare linfatica $ nu depinde de dimensiunea tumori ci de radul de mali nitate. *. Diseminare venoasa '"emato ena( $ prin teritoriul venos portal se produce diseminarea in ficat iar pe calea venelor lom&are la nivelul plamanilor.

ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE

,. Diseminare intralumeala $ celulele mali ne se pot detasa spontan, in timpul examinarilor endoscopice, refandu/se oriunde pe suprafata mucoasei. 5. 0etastazarea peritoneala $ apare cand cancerul depaseste seroasa. )elule tumorale se pot exfolia de pe suprafata neoplaziei, implantandu/se Du las si ovare. Tablou clinic 1imptolo ia clinica depinde de $ localizare, marime, aspect macroscopic al tumori. In urgenta Stenoza este mult mai frecventa in localizarea pe colonul descendent si si moid. De&utul este insidios cu constipatii de lun a durata 'saptamani, luni( sau alternand constipatia cu diaree. 2a internare pacientul prezinta dureri a&dominale aparute &rusc cu caracter colicativ, distensie si varsaturi 'apar tardiv(. .xamenul fizic pune in evidenta semnele ocluziei si eventual palparea unei formatiuni tumorale. 3useul rectal sau va inal poate decela o masa tumorala in fundul de sac Dou las. )lisma &aritata ne aratata locul ocluziei nu si natura ei. Perforatia poate fi locala sau proximal de tumora. 4este jumatate din &olnavii cu perforatie prezinta metastaze "epatice. 5ravitatea peritonitelor prin perforatie tumorala este data de septicitatea colonului si statusul &iolo ic al &olnavului. 4acientul prezinta durere locala, aparare sau contractura musculara. 3ardiv apare ileusul paralitic cu distensie a&dominala. Hemoragia este rara, redusa cantitativ, nesesizata de &olnav, duce la instalarea anemiei. 1an erarile pot fi a&undente, manifestandu/se su& forma de melena 'colon drept si transvers( sau rectora ii cu san e proaspat 'si moid, jonctiunea rectosi moidiana( ce sperie &olnavul si il face sa vina la medic. 4acientul prezinta semne specifice anemiei acute $ paloarea te umentala, transpiratie reci, sete, uscaciunea urii, ta"icardie, "ipotensiune arteriala. Manifestarile generale constau in sla&ire, astenie, scaderea capacitatii de efort fizic si intelectual, inapetenta uneori su&fe&rilitate sau fe&ra. Aparitia si evolutia pro resiva a acestor manifestari la un pacient de peste ,0 ani su ereaza existenta unui neoplasm di estiv. Tulburari functionale comune tuturor localizarilor pe colon Tulburarile de tranzit intestinal initial apare tendinta la constipare, ce se a raveaza pro resiv si nu cedeaza la folosirea laxativelor si pur ativelor. 4e acest fond apar de&acluri diareice care usureaza senzatia de &alonare. 1caunele sunt frecvente deoarece staza si fermentatia
2

ratie lic"idului peritoneal si

miscarilor peristaltice uriunde in cavitatea peritoneala. )el mai frecvent in fundul de sac

ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE

in amonte de tumora irita mucoasa intestinala, cresc secretiile si volumul materiilor fecale fapt ce stimuleaza peristaltica. Alternanta constipatiei cu diareea este consecinta evacuarii intermitente, a materiilor fecale acumulate deasupra o&staculului tumoral. 0ucusul este un simptom o&isnuit, poate fi separat sau amestecat cu scaunul. Durerea in fazele incipiente este va a si putin precisa ca localizare, se percepe central sau in a&domenul inferior, devine intermitenta si su& forma de crampe in starile su&ocluziv/ ocluzive. -recvent &olnavii cu dureri a&dominale colicative au returi si &alonari. Durerea constanta este semn al extensiei locale si fixarii tumori la or anele invecinate. Hemoragia rara in cancerul de colon, poate fi evidenta sau oculta, cu san e de culoare inc"isa 'leziuni localizate proximal( sau rosu/ proaspat 'tumori ale colonului descendent sau si moid(. In "emora iile oculte &olnavii prezinta anemie, fati a&ilitate, dispnee 'anemia este "ipocroma si microcitara datorita deficitului de fier(. Semne particulare in functie de topografia tumorii Cancerul de colon drept colonul drept are un lumen lar , perete su&tire, usor distensi&il, iar continutul este fluid. 3umorile localizate aici sunt voluminoase, ve etante, de consistenta moale uneori fria&ile si cu zone, necrotico/ulcerate, rareori determina modificari ale tranzitului intestinal. 3a&loul clinic este dominat de anemia secundara "emora iilor oculte. Durerile apar in tumorile voluminoase cu inflamatie peritumorala sau drept. 3ul&urarile de tranzit sunt mai rare decat in localizarile stan i. Cancerul de colon transvers 'fara un "iuri( macroscopic se prezinta ca o tumora voluminoasa, ulcero/ve etanta, usor palpa&ila. )linic prezinta o simptomatolo ie de imprumut datorita raporturilor intime cu stomacul, pancreasul si colecistul. Cancerul de colon stang este localizarea cea mai frecventa 65% avand sediul pe si moid. 3umorile localizate aici sunt de o&icei mici de volum, infiltrative, circumferentiale si stenozante. Apare constipatia care alterneaza cu scaune diareice. 0ateriile fecale pot contine striuri san vine sau mucus. In localizarile joase apar modificari de forma ale &olului fecal, cu aspect de scaun in forma de creion. 1an erarea a&undenta su& forma de rectora ii sau san e amestecat cu scaun constituie o exceptie. In evolutie cancerul de colon descendent si si moid se complica cel mai frecvent cu stenoza, dezvoltand sindroame ocluzive. Datorita situatiei profunde a colonului descendent tumora este rareori palpa&ila.
3

care au penetrat in

structurile invecinate. Au caracter surd, profund cu localizare in fosa iliaca dreapta si flancul

ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE

In aproximativ 5% din cazuri pacientii se prezinta cu acuze provocate de metastaze, tumora primitiva ramanand silentioasa. Astfel pot aparea dureri osoase, icter, fracturi patolo ice, semne neorolo ice, modificari de personalitate. E amen fizic local si general 7data cu evolutia tumori apar semne enerale si locale. +olnavul este apatic, astenic, cu paliditate specifica. In formele avansate devinde casectic cu carcinomatoza peritoneala si ascita. 4rezenta icterului ne atra e atentia asupra metastazelor "epatice. .xamen local la inspectie a&domenul este nemodificat in stadiile incipiente si devine lo&ulos, datorita ascitei sau ocluziei in statiile tardive. 2a palpare tumora primara este accesi&ila examenului clinic in localizarile pe cec, colon ascendent, transvers si si moid. 2a percutie matitate deplasa&ila 'ascita(, cresterea matitatii pre"epatice 'metastaze( "ipertimpanism 'ocluzie(. E aminari paraclinice .xaminarile o&isnuite de la&orator nu ofera elemente specifice dia nosicului cancerului de colon. 4utem asi anemie feripriva, "ipoproteinemie, leucocitoza, 819 crescut: fosfataza alcalina si 553 crescute 'posi&il metastaze "epatice(. Dozarea antigenului carcino-embrional $ numai o valoare foarte crescuta este su estiva pentru cancer 'colorectal, astric, pancreatic(. Dozorea anti enului este importanta pentru urmarirea postoperatorie ' dupa interventie, valoarea anti enului revine la normal in aproximativ ,sapt.(. Determinarea sangerarilor oculte se foloseste pentru screenin /ul pacientilor cu risc crescut de cancer di estiv. Colonoscopiea da posi&ilitatea investi arii vizuale directe a intre ului colon si a recoltarii de material pentru examenul "istolo ic. Irigorafia / este metoda cea mai eficienta pentru dia nosticul cancerului de colon. Ima inile o&isnuite in cancerul de colon sunt $ lacuna, stenoza, stopul. Ecografia abdominala, CT, M!, radiografie pulmonara, sc"eletica si scintigrama osoasa# Tratamentul 3ratamentul este c"irur ical si adjuvant. 4reoperator vor tre&ui urmariti cativa parametri clinici si patolo ici $ #. %ezultatul &iopsiei. !. Detectarea metastazelor "epatice.
4

ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE

*. .xcluderea leziunilor sincrone 'tumorile dia nosticate pe parcursul a 6 luni(. ,. .xplorarea campurilor pulmonare. !regatire preoperatorie Inainte de operatie pacientul tre&uie adus in cea mai &una stare fizica si mentala. 4re atirea enerala se adreseaza dezec"ili&relor "idro/minerale, anemiei. 4re atirea locala ' pre atirea colonului( urmareste diminuarea cantitativa a continutului intestinal si scaderea septicitatii colonului. 4rofilaxia antimicro&iana 'cefalosporine(. Tratament c"irurgical 1copul $ #. .xereza lar a a tumorii si se mentului colonic purtator !. Indepartatea ariei an lionare de drenaj. *. %esta&ilirea continuitatii tu&ului di estiv. 7peratii radicale $ "emicolectomie dreapta se recomanda cand cancerul este localizat pe cec, ascendent, un "i "epatic, #;* proximala a transversalului. 4resupune indepartarea a ultimilor #0 cm din ileonul terminal. 9emicolectomie stan a lar ita $ pentru extremitatea distala a colonului transvers, un "i splenic, descendent si si moid 'anastomoza colon transvers proximal si rect(. Operatii in urgenta# pentru complicatii $ ocluzia% perforatia% "emoragia& Ingri$iri postoperatorii/ com&aterea durerii, se face prin administrarea antal icelor in perfuzie: mo&ilizarea precoce a &olnavului pentru a preveni complicatiile trom&oem&olice: examinarea zilnica a pacientului, pla ii si secretiilor prin tu&ul de dren, in rijirea cateterului vezical, reec"ili&rarea "idro/electrolitica si aportul caloric necesar. 7data cu reluarea tranzitului se trece la alimentatia per os cu reducerea cantitatii de lic"ide administrate parenteral. )lismele sunt contraindicate. %eluarea tranzitului se face in ziua a III/I8a postoperator. Complicatii postoperatorii- de"iscenta anastomozei 'datorita prezentei infectiei in campul operator, anastomoza in tensiune(./ "emora ia in cavitatea peritoneala sau in lumenul intestinal. 1upuratia pla ii operatorii, care se poate complica cu evisceratii. Concluzii$ cancerul de un "i splenic are cea mai proasta evolutie iar cel de colon drept si si moid cel mai &un pro nostic.

ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE

CANCERUL DE RECT
Etiologie <umeroase studii statistice incearca sa deose&easca factorii de mediu, care sporesc riscul cancerului rectal si factorii care diminueaza acest risc. %actori care maresc riscul cancerul rectal & #. %e imul &o at in proteine si tipul proteinelor in erate. )arnea rosie are un efect nefast pentru ca sporeste considera&il riscul. )arnea al&a si proteinele de peste scad considera&il acest risc. !. 5rasimile, mai ares cele saturate sunt incriminate ca factori favorizanti. 5rasimile saturate sau polinesaturate de tipul <6 au efect promotor, pe cand rasimea pestelui de tip <* are efect protector. De asemenea un factor de risc pentru cancerul rectal il reprezinta cresterea excretiei fecale de colesterol, indiferent daca este o cauza meta&olica sau alimentara. *. Alcoolul in erat reprezinta un factor de risc moderat. %iscul apare usor crscut in cazul consumului de &ere, factor alimentar le at de cancerul rectal in studiul esantioanelor analizate in acest scop. ,. 3utunul este considerat factor favorizant mai ales la &ar&at si mai ales in jurul varstei de *5 ani. 5. 9ormonii $ incidenta mai mica a cancerului rectal la femeie a lasat sa se intrevada la acestea un rol protector "ormonal. %actorii care diminua riscul cancerului rectal & #. -i&rele alimentare exercita un efect &enefic care poate fi dat de acidifierea continutului intestinal prin de radarea &acteriana a fi&relor insolu&ile. !. .fectul protector a le umelor. 1tudii recente su&liniaza efectul protector al ve etalelor. 4rintre le umele protectoare retinem cruciferele si de asemenea le ume verzi, ceapa si le uminoasele. *. )alciul si vitamina D joaca un rol protector moderat dar admis de multi o&servatori. ,. 8itaminele si antioxidantii. 1/a reusit a se evidentia ca vitaminele A, ), ., si =/ carotenul pot avea un rol protector. <u se cunoaste insa doza necesara pentru o&tinerea unui eventual efect &enefic.
6

ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE

5. Alti factori care pot avea un efect protector sunt cafeaua, aspirina si anti/ inflamatoriilenonsteroidiene. In afara factorilor de dieta au fost incriminati ca factori de risc colecistectomia efectuata anterior, existenta adenoamelor colorectale, retocolita ulcero"emora ica cu evolutie indelun ata, iradierea si factorii enetici. Caracteristici macroscopice 0acroscopic tumorile rectului pot fi $ / tumori protu&erante, exofitice sau polipoide, tumori mai putin frecvente si cu rad scazut de mali nitate : / tumori ulcerate, cu mar ini ridicate, cu suprafata acoperita de o a&undenta secretie de mucus, forme cu un rad ridicat de mali nitate : / tumori infiltrative, stenozante intalnite la jonctiunea rectosi moidiana si in partea superioara a rectului a&dominal. In comparatie cu cancerul astric sau esofa ian, cancerele rectale sunt relativ &ine circumscrise prezentand rareori o invazie extensiva su&mucoasa sau intramurala dincolo de mar inile macroscopice. Din acest motiv un clearance distal de ! cm este apreciat ca suficient in c"irur ia cancerului de rect. Cai de diseminare a cancerului in rect %utele importante ale extinderii cancerului de rect sunt $locala, limfatica, venoasa si peritoneala. #. .xtinderea locala se realizeaza in sens axial, in sens circumferential si in rosimea peretelui rectal, cand tumora pornita din mucoasa travesreaza musculatura mucoasei, apoi tunica musculara a rectului, penetrand in final peritoneul in se mentele in care acesta exista si periproctiul acolo unde nu exesta peritoneu. !. .xtinderea cancerului rectal pe cale limfatica incepe in momentul in care tumora invadeaza reteaua limfatica su&mucoasa si ulterior pe cea perirectala. *. 3umorile mali ne ale rectului, care sunt policlonale, diferentiaza clone cu proprietati an io enetice si proprietati de metastazare pe cale "emato ena. Asa apar metastazele "epatice datorita invadari sistemului port, sau metastaze pulmonare, sc"eletice, cere&rale prin invazia circulatiei sistematice, rectul fiind tri&utar dupa cum se stie atat drenajul venos portal cat si celui sistemic. -iind clone particulare, celulele metastatice

ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE

realizeaza in noul situs o accelerare a dezvoltarii lor, ritm diferit de cel al tumorii primare. ,. 3umorile situate in treimea superioara a rectului pe partea anterioara sau lateral a acestuia unde exista peritoneu, ajunse la seroasa exfolieaza si disemineaza in cavitatea peritoneala. .xtinderea prin implantarea de celule mali ne exfoliate in lumenul intestinului nu este proprie rectului. Clinica )ancerul rectal evolueaza multa vreme asimtomatic. 4rimele manifestari constau in modificari ale ritmului defecatiei si in aparitia unor san erari exprimate odata cu evacuarea &olului fecal. <u in putine cazuri &olnavul se prezinta la medic de ur enta, mai ales le at de ocluzie joasa sau san erarea masiva. 4erforatia poate fi prima manifestare a &olii in tumorile din treimea superioara a rectului. 0odificarea defecatiei implica atat frecventa cat si consistenta scaunului : uneori episoade diarice alterneaza cu constipatia : alteori &olnavul acuza o necesitate imperioasa de defecatie si incontinenta. 1an erarea produsa de un cancer rectal este aproape constant exprimata prin san e proaspat care se aseaza pe suprafata &olului fecal. De multe ori apar evacuari de mucus amestecat cu un scaun fluid si san e. In fazele inainte ale &olii &olnavul acuza tenesme, dureri si efecte clinice ale anemiei. 3enesmele implica dezvoltarea in ampula rectala a unor tumori exofitice voluminoase. Durerea este determinata de invadarea plexurilor nervoase extrarectale sau invadarea osoasa. Durerea in cancerul rectal este un semn nefavora&il. 1an erarile vizi&ile sau oculte determina anemia care, asociata in cazurile de &oala avansata cu pirderea ponderala si anorexia, constituie semne de impre nare neoplazica. Icterul poate fi prezent lal &olnavii cu metastaze "epatice avansate. 2imfadenopatia in "inala sau cervicala este rareori prezenta. Semne fizice .xamenul local al unei tumori rectale se realizeaza o&isnuit prin tact rectal. Aceasta examinare permite depistarea numai a tumorilor din jumatatea distal a or anului. In unele cazuri tumora se percepe in totalitate putundu/i/se sta&ili limita inferioara si superioara. 3actul di ital descopera de o&icei perceperea unei formatiuni ferme sau mai adesea fria&ile, ulcerata central care san ereaza lasand pe de etul de manusa explorator dovada acestei san erari. )and tumora este localizata la mucoasa este usor mo&ilizata odata cu mucoasa.
8

ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE

.xaminarea di itala atenta permite evaluarea destul de exacta a radului de extindere locala si uneori permite perceperea unor limfonoduli perirectali mariti. 3umorile din jumatea superioara a rectului pot fi decelate prin palpare a&dominala numai cand sunt foarte voluminoase. In unele cazuri de &oala avansata este posi&ila evidentierea prin percutie a ascitei peritoneale. In'estigatii paraclinice #. Investi atia radiolo ica 'radio rafia a&dominala simpla/pentru ocluzie sau perforatie, clisma &aritata, )3/ scannerul /pentru metastaze "epatice( !. Investi atia endoscopica/rectosi moidoscopia. *. >ltrasono rafia ,. 0ar?ari tumorali 'mar?eri serici/ )A/#9/9, si )A/50(. Tratamentul c"irurgical Are ca o&iectiv a&latia rectului tumoral, a mezorectului si a limfonodulilor re ionali. adioterapia- poate converti un cancer rectal nerezeca&il intr/un cancer rezeca&il. 4oate fi radicala, paleativa si adjuvanta. %adioterapia preoperatorie sterilizeaza si metastazele limfonodulare re ionale. %adioterapia se utilizeaza pentru metastazele pulmonare, osoase si cere&rale. 0ajoritatea oncolo ilor rezerva radioterapia preoperatorie tumorilor 3!/3,. C"imioterapia nu exista nici o dovada clara ca folosirea c"imioterapiei im&unatateste supravetuirea. )a efecte nedorite su& c"imioterapie s/au inre istrat $ stomatita, diaree si toxicitate "epatica.