Sifilisul este o infecie cu transmitere sexual cauzat de

bacteria spirochet Treponema pallidum subspecia pallidum. Calea principal de transmitere este contactul sexual, dar se poate transmite i de la mam la ft n timpul sarcinii sau al naterii, rezultnd sifilisul congenital. Printre bolile umane cauzate de Treponema pallidum se numr i framboesia (provocat de subspecia pertenue), pinta(provocat de subspecia carateum) i bejel (provocat de subspecia endemicum). Simptomele difer n funcie de cele patru stadii ale sifilisului (primar, secundar, latent, i teriar). n stadiul primar se prezint, n general, o singur ulceraie (o zon a pielii ferm, nedureroas, fr mncrimi), sifilisul secundar prezint o erupie difuz ce implic frecvent palmele minilor i tlpile picioarelor, sifilisul latent prezint foarte puine simptome sau nici unul, iar sifilisul teriar cu gome, simptome neurologice sau cardiace. Sifilisul mai este numit i marele imitator din cauza prezenei simptomatice atipice. Depistarea bolii se face, de obicei, printr-un test serologic, dar bacteriile pot fi vzute i la microscop. Sifilisul poate fi tratat eficient cu antibiotice, metoda preferat fiind administrarea intramuscular de penicilin G (administrat intravenos n cazul neurosifilisului) sau ceftriaxon, iar bolnavilor cu alergie acut la penicilin li se administreaz doxiciclin sau azitromicin pe cale oral. n 1999 au contractat sifilis circa 12 milioane de oameni n toat lumea, peste 90% dintre cazuri fiind nregistrate n rile n curs de dezvoltare. Dup o scdere dramatic a numrului de cazuri datorit disponibilitii penicilinei n anii 40, odat cu nceputul noului mileniu ratele infeciei au crescut n multe ri, infecia fiind frecvent asociat cu virusul imunodeficienei umane (HIV). Acest fapt este n parte atribuit practicilor sexuale nesigure n rndul brbailor ce ntrein relaii intime cu brbai, promiscuitii sporite, prostituiei i tendinei de utilizare din ce n ce mai sczut a mijloacelor de protecie de barier. Simptome Sifilisul evolueaz n patru stadii diferite: primar, secundar, latent i teriar, la care se adaug i tipul congenital.

Sifilisul primar
Sifilisul primar se transmite de obicei prin contact sexual direct cu leziunile unei persoane infectate. n termen de circa 3-90 de zile dup expunerea iniial (n medie 21 de zile) n punctul de contact apare o leziune a pielii numit ancru. Aceasta este de obicei (n 40% din cazuri) o ulceraie unic, ferm, nedureroas, fr mncrimi, cu o suprafa curat i contur regulat, cu diametrul de ntre 0,3 i 3,0 cm.Leziunea poate avea aproape orice form. n forma clasic aceasta evolueaz de la macul la papul ajungnd n final la stadiul de eroziune sau ulcer.Se pot observa i leziuni multiple (n circa 40% din cazuri),prezente de obicei n cazurile de infectare concomitent cu HIV. Leziunile pot fi dureroase sau sensibile (30%), i pot fi localizate n afara organelor genitale (27%). La femei cel mai adesea apar n zona cervixului (44%), la brbaii heterosexuali n zona penisului (99%), i frecvent n zona anal i rectal la brbaii ce ntrein relaii intime cu brbai (34%). Ganglionii limfatici din zona infectat se mresc (n 80% din cazuri)dup 7-10 zile de la formarea ancrului.Fr tratament, leziunea poate persista timp de 3-7 sptmni.

Sifilisul secundar
Sifilisul secundar apare la circa 4-10 sptmni dup infecia primar.n timp ce stadiul secundar este renumit pentru manifestrile sale diferite, cele mai comune simptome implic manifestri cutanate, ale membranelor mucoase, i ale ganglionilor limfatici.Pot aprea iritaii amplasate simetric de culoare roz-roiatic, fr mncrimi, pe trunchi i extremiti, inclusiv pe palme i pe tlpi.Iritaia poate deveni maculopapular sau pustular. Pe membranele mucoase se pot forma leziuni plate, lrgite, albicioase, asemntoare negilor, cunoscute drept condiloame. Toate aceste leziuni gzduiesc bacterii i sunt infecioase. Printre alte simptome se numr febra, dureri n gt, indispoziie, pierdere n greutate, cderea prului i dureri de cap.Printre manifestrile rare se numr hepatita, boli de rinichi, artrita, periostita, nevrita optic, uveita

i keratita interstiial.Simptomele acute dispar de obicei dup 3-7 sptmni;totui, la circa 25% dintre bolnavi simptomele sifilisului secundar pot reveni. Multe persoane care prezint simptomele tipului secundar de sifilis (4085% femei, 2065% brbai) nu raporteaz apariia prealabil a ancrului caracteristic sifilisului primar.

Sifilisul latent
Sifilisul latent este definit ca prezena dovezilor serologice de infecie fr simptomele bolii.n Statele Unite este clasificat n stadiul precoce (pn la 1 an dup sifilisul secundar) i stadiul tardiv (peste 1 an dup sifilisul secundar).n Marea Britanie, distincia ntre sifilisul latent precoce i cel tardiv se face dup o perioad de doi ani.Simptomele sifilisului latent precoce pot reveni. Sifilisul latent tardiv este asimptomatic i nu este la fel de contagios ca n perioada precoce.

Sifilisul teriar
Sifilisul teriar apare la circa 3-15 ani dup infecia iniial si poate avea trei forme diferite: sifilis gomatos (15%), neurosifilis tardiv (6,5%) i sifilis cardiovascular (10%). Fr tratament, o treime din persoanele infectate ajung la stadiul teriar.n acest stadiu boala nu este infecioas. Sifilisul gomatos sau sifilisul benign tardiv apare de obicei la 146 ani dup infecia iniial, cu o medie de 15 ani. Aceast etap este caracterizat prin formarea unor gome ce arat ca nite umflturi moi, cu aspect de tumoare, de diverse mrimi. Acestea afecteaz de obicei pielea, oasele i ficatul, dar pot aprea oriunde. Neurosifilisul este o infecie ce afecteaz sistemul nervos central. Acesta poate aprea devreme, fie asimptomatic, fie sub form de meningit sifilitic sau trziu sub forma sifilisului meningovascular, parez general sau tabes dorsalis asociat cu probleme de echilibru i dureri strpungtoare n

extremiti.Neurosifilisul tardiv apare de obicei la 4-25 de ani dup infectarea iniial. Printre simptomele sifilisului meningovascular se numr apatia, atacurile de apoplexie i parez general cu demen i tabes dorsalis.Poate aprea i pupila Argyll Robertson, contracia bilateral a pupilelor atunci cnd persoana i ndreapt atenia asupra unor obiecte apropiate, dar nu i atunci cnd pupilele sunt expuse la lumin puternic. Sifilisul cardiovascular apare de obicei la 10-30 ani dup infectarea iniial. Cea mai des ntlnit complicaie este aortita sifilitic ce poate duce la anevrism.

Tipul congenital
Sifilisul congenital poate aprea n timpul sarcinii sau al naterii. Dou treimi dintre nou-nscuii sifilitici nu prezint simptome la natere. Printre simptomele ce apar n primii ani de via de numr:hepatosplenomegalia (70%), eczeme (70%), febr (40%), neurosifilis (20%) i pneumonit (20%).Fr tratament, 40% dintre cazuri evolueaz la stadiul de sifilis congenital tardiv prezentnd simptome ca deformaii de tipul nas n a, semnul Higoumenakis, tibie n iatagan sau articulaii Clutton.

Cauze
Bacteriologie
Treponema pallidum, subspecia pallidum, este o bacterie de form spiralat, Gram-negativ, extrem de mobil.Treponema pallidum este cauza a trei alte maladii la oameni: framboesia (subspecia pertenue), pinta (subspecia carateum) i bejel (subspecia endemicum). Spre deosebire de subtipul pallidum, acestea nu duc la boli neurologice.Oamenii sunt singurul rezervor natural cunoscut al subspeciei pallidum.Aceasta nu poate supravieui fr gazd mai mult de cteva zile. Acest lucru se datoreaz faptului c genomul su mic nu reuete s codeze cile metabolice necesare pentru a valorifica majoritatea macronutrienilor. Timpul de dublare al acestuia este lent, peste 30 de ore.

Transmiterea
Sifilisul se transmite n principal prin contact sexual sau de la mam la ft n timpul sarcinii; bacteriile spirochete pot ptrunde prin membrane mucoase intacte sau esuturi cutanate afectate.Astfel, sifilisul se poate transmite prin srutarea zonei lezate precum i prin sex oral, anal i vaginal.Aproximativ 3060% din persoanele expuse formelor primare sau secundare de sifilis se infecteaz.Rata infectrii este exemplificat prin faptul c o persoan inoculat cu doar 57 de organisme prezint o rat de infectare de 50%.Majoritatea cazurilor noi din Statele Unite (60%) sunt nregistrate la brbaii ce ntrein relaii intime cu brbai. Se poate transmite i prin produse de snge. Totui, acestea sunt testate i deci indicele de risc este mic. Riscul transmiterii prin reutilizarea seringilor pare limitat.Sifilisul nu se contracteaz prin utilizarea n comun a toaletelor, n activitile zilnice, bi calde sau utilizarea n comun a tacmurilor sau a hainelor.

Diagnostic
Sifilisul n stadiile sale incipiente se depisteaz clinic destul de greu.Infecia se confirm fie prin teste serologice, fie prin testare direct la microscop. Testele serologice sunt cele mai comune datorit uurinei cu care se realizeaz.Totui, testele pentru diagnostic nu fac deosebirea ntre etapele bolii.

Testele serologice
Testele serologice se mpart n teste netreponemice i treponemice.Testele netreponemice sunt cele utilizate iniial i includ testele laboratorului de cercetare a bolilor venerice (VDRL) i rapid plasma reagin RPR. Totui, ntruct aceste teste pot fi uneori fals pozitive, acestea trebuie confirmate prin teste treponemice ca aglutinarea particulelor treponemei paladium(TPHA) sau testul de absorbie a anticorpilor treponemici (FTA-Abs).Rezultatele fals pozitive ale testelor netreponemice pot fi rezultatul unor infecii virale ca varicela i pojarul precum i n cazurile cu limfom, tuberculoz, malarie, endocardit, boli ale esutului conjunctiv i sarcin.Analiza anticorpilor treponemici este de obicei pozitiv la 2-5 sptmni dup infecia iniial.Neurosifilisul este identificat de obicei prin numrului crescut de leucocite (n mod predominant limfocite) i nivelul nalt de proteine n lichidul cerebrospinal n zona infeciei.

Testarea direct
Pentru un diagnostic imediat se poate efectua analiza microscopic n cmp ntunecat a serului extras din ancru. Totui, nu toate spitalele au echipamentul necesar sau angajai cu experien pentru analiza ce trebuie efectuat n decurs de 10 minute de la extracia lichidului. Sensibilitatea este raportat n aproape 80% din cazuri; astfel, acest test poate fi efectuat doar pentru confirmarea diagnosticului, nu i pentru infirmarea acestuia. Se pot realiza alte dou examene ale lichidului din

ancru: testul direct de depistare a anticorpilor i amplificarea acidului nucleic. Testul direct depisteaz anticorpii marcai cu fluoresceina ce se leag de proteinele specifice sifilisului, n timp ce amplificarea acidului nucleic folosete tehnici ca reacia de polimerizare n lan pentru detectarea existenei genelor specifice ale sifilisului. Aceste teste nu sunt la fel de dependente de timp, ntruct nu este necesar prezena bacteriilor vii pentru diagnosticare.

Prevenie
Pn n prezent, nu exista nc un vaccin eficace pentru prevenie.Abstinena de la raporturile fizice intime cu o persoan infectat este eficace n reducerea transmiterii sifilisului, ca i utilizarea adecvat a prezervativului din latex. Totui, utilizarea prezervativului nu elimin complet riscul.De aceea, Centrul de Control i Prevenie a Bolilor recomand relaiile monogame, reciproce, pe termen lung, cu un partener neinfectat i evitarea substanelor cum sunt alcoolul etilic i medicamentele care pot stimula comportamentul sexual riscant. Sifilisul congenital al nou-nscutului poate fi prevenit prin triajul mamelor n primele luni de sarcin i tratarea celor infectate.Grupul de aciune pentru Serviciile de Prevenie din Statele Unite ale Americii (United States Preventive Services Task Force) (USPSTF) recomand insistent triajul universal la toate femeile gravide,n timp ce Organizaia Mondial a Sntii recomand ca toate femeile s fie testate la prima vizit prenatal i din nou n trimestrul al treilea.Dac sunt pozitive, se recomand de asemenea tratamentul partenerilor acestor femei.Cu toate acestea, sifilisul congenital este frecvent n rile n curs de dezvoltare, deoarece multe femei nu beneficiaz deloc de asisten prenatal iar asistena prenatal de care beneficiaz celelalte nu include triajul,i apare nc, ocazional, n rile dezvoltate, deoarece femeile care sunt cel mai expuse riscului de infecie (prin consumul de droguri etc.) au probabilitatea cea mai mic de a primi asisten n timpul sarcinii.Un numr de msuri pentru a crete accesul la testri pare a fi eficace n

reducerea ratelor de sifilis congenital n rile cu venit sczut pn la mediu. Sifilisul este o boal care trebuie declarat n numeroase ri, incluznd Canada,Uniunea European i Statele Unite.Acest lucru nseamn c personalul medical este obligat s informeze autoritile de sntate public, care vor lua apoi msurile necesare pentru notificarea partenerului persoanei respective.Medicii pot de asemenea s recomande pacientelor s le cear partenerilor lor s solicite asisten medical.CDC recomand ca brbaii activi sexual care au raporturi sexuale cu ali brbai s fie testai cel puin o dat pe an.

Tratament Infecii precoce

Tratamentul de elecie pentru sifilisul necomplicat rmne o doz unic intramuscular de penicilin G sau o doz unic oral de azitromicin. Doxiciclina i tetraciclina reprezint opiuni terapeutice alternative; totui, datorit riscului de apariie a unor defecte congenitale, acestea nu sunt recomandate la femeile gravide. Rezistena la antibiotice a aprut la un numr de medicamente, incluznd macrolide, clindamicin i rifampin.Ceftriaxona, un antibiotic din clasa cefalosporinelor de generaia a treia, poate fi la fel de eficient ca i tratamentul pe baz de penicilin.

Infecii tardive
Pentru neurosifilis, din cauza penetrrii sczute a penicilinei G la nivelul sistemului nervos central, la persoanele afectate se recomand administrarea unor doze mari de penicilin pe cale intravenoas, timp de cel puin 10 zile.Dac o persoan este alergic, poate fi utilizat ceftriaxona sau se poate ncerca desensibilizarea la penicilin.Alte forme de infecie tardiv pot fi tratate prin administrarea intramuscular de Penicilin G o dat pe sptmn, timp de trei sptmni. n caz de alergie, ca i n caz de manifestare precoce a bolii, se pot utiliza doxiciclin sau tetraciclin, dar pe o durat mai lung. Tratamentul n aceast faz limiteaz progresia ulterioar a bolii, dar are numai un efect redus asupra leziunilor deja aprute. Reacia Jarisch-Herxheimer Una dintre reaciile adverse poteniale ale tratamentului este reacia Jarisch-Herxheimer. Aceasta se produce de obicei n decurs de o or i dureaz timp de 24 de ore, cu simptome de febr, dureri musculare, cefalee i tahicardie.Aceasta este provocat de citokine eliberate de ctre sistemul imunitar, ca rspuns la lipoproteinele eliberate prin ruptura bacteriilor care provoac sifilisul.

Epidemiologie

Ratele de deces produs de sifilis ajustate dup vrst la 100000 de locuitori n 2004 <35 210-245 35-70 245-280 70-105 280-315 105-140 315-350 140-175 350-500 175-210 >500

Se consider c sifilisul a infectat 12 milioane de persoane n 1999, cu peste 90% din cazuri n lumea n curs de dezvoltare.Acesta afecteaz ntre 700.000 i 1,6 milioane de sarcini pe an, provocnd avorturi spontane, naterea de copii mori i sifilis congenital. n Africa Subsaharian, sifilisul contribuie la aproximativ 20% din decesele perinatales.Ratele sunt proporional mai mari printre utilizatorii de droguri pe cale intravenoas, cei infectai cu HIV i brbaii homosexuali.n Statele Unite, frecvena cazurilor de sifilis n 2007 era de ase ori mai mare la brbai dect la femei, n timp ce frecvena a fost aproximativ egal n 1997.Afro-americanii au reprezentat aproximativ jumtate din toate cazurile aprute n anul 2010. Sifilisul a fost foarte frecvent n Europa n secolele al XVIII-lea i al XIX-lea. n lumea dezvoltat, la nceputul secolului al XXlea, infeciile au sczut rapid dup utilizarea pe scar larg a antibioticelor, pn n anii 1980 i 1990.ncepnd cu anul 2000, frecvena cazurilor de sifilis a crescut n SUA, Canada, Marea Britanie, Australia i Europa, n principal n rndul brbailor homosexuali.Totui, frecvena cazurilor de sifilis printre femeile americane a rmas stabil n acest interval de timp i frecvena

cazurilor la femeile britanice a crescut, dar cu o rat inferioar celei observate la brbai.Frecvene crescute printre heterosexuali au aprut n China i Rusia nc din 1990.Acest lucru a fost atribuit practicilor sexuale nesigure, cum sunt promiscuitatea sexual, prostituia i utilizarea din ce n ce mai sczut a mijloacelor de protecie de barier. n lipsa tratamentului, mortalitatea este cuprins ntre 8% i 58%, cu o rat mai mare a decesului la brbai.Simptomele de sifilis au devenit mai puin severe pe parcursul secolelor al XIXlea i al XX-lea, n parte din cauza disponibilitii pe scar larg a tratamentului eficace i n parte din cauza virulenei sczute a spirochetelor.n cazul tratamentului precoce rezult puine complicaii.Sifilisul crete riscul de transmitere a infeciei cu HIV de dou pn la 5 ori iar infecia concomitent este frecvent (3060% n numeroase centre urbane).

Istoric

Originea exact a sifilisului nu este cunoscut.Dintre cele dou ipoteze principale, una afirm c sifilisul a fost adus n Europa de ctre membrii de echipaj revenii din cltoria lui Cristofor Columb n America, cealalt ipotez afirm c sifilisul exista anterior n Europa, dar nu era cunoscut. Acestea au fost cunoscute ca ipotezele columbian, respectiv precolumbian.Ipoteza columbian este cel mai bine susinut de dovezile pe care le avem la dispoziie.Primele nregistrri scrise privind apariia sifilisului n Europa au aprut n 1494/1495 n Napoli, Italia, n timpul invaziei franceze.Datorit rspndirii sale odat cu revenirea trupelor franceze, acesta a fost iniial cunoscut sub numele de boala francez, aa cum specificau referinele tradiionale. n 1530, denumirea de sifilis a fost utilizat pentru prima dat de ctre medicul i poetul italian Girolamo Fracastoro ca titlu al poemului su latin n hexametru dactilic, care descria ravagiile produse de aceast boal n Italia.Din punct de vedere istoric, sifilisul a fost de asemenea cunoscut sub numele de vrsatul cel mare. Microorganismul care declaneaz boala, Treponema pallidum, a fost identificat pentru prima dat de ctre Fritz Schaudinn i Erich Hoffmann n 1905.Primul tratament eficace (Salvarsan) a fost dezvoltat n 1910 de ctre Paul Ehrlich, urmat de studiile cu penicilin i confirmarea eficacitii acesteia, n 1943.naintea apariiei tratamentului eficace, mercurul i izolarea erau utilizate frecvent, i tratamentele erau deseori mai rele dect boala.Se presupune c multe personaliti istorice, printre care Franz Schubert, Arthur Schopenhauer, douard Manet i Adolf Hitler sufereau de aceast boal.