108

7. AFECIUNI ALE APARATULUI RESPIRATOR

7. 1. Obstrucia cilor respiratorii
Generaliti
n cursul tratamentelor din cabinetul de medicin dentar, probabilitatea ca o serie de obiecte s
ajung n extremitatea posterioar a cavitii bucale i de aici la nivelul faringelui este foarte mare.
Obiectele depistate frecvent n aceste situaii au fost reprezentate de oglinzi dentare, coroane,
instrumente endodontice, rulouri de vat, cleme de dig etc. Acestea, depind faringele, au ajuns n
esofag urmnd calea tractului digestiv, putnd s fie eliminate sau s rmn pe o anumit poriune a
acestui traiect. Cea de-a doua cale este reprezentat de cea respiratorie i n aceast situaie, dac
obiectele au fost suficient de mici au depit laringele fr s determine obstrucia. n acest caz,
uzual, corpul strin se va regsi la nivelul bronhiilor, chiar i n cele mici, poziionarea lor n
lungime fiind cea mai frecvent. Astzi, aceste accidente sunt rare, datorit utilizrii digii i
aspiratoarelor chirurgicale, dar totui ele exist. Deci, este absolut necesar ca n orice cabinet
stomatologic personalul medical s cunoasc managementul obstruciei cilor respiratorii, fcndu-
se o diferen clar ntre atitudinea fa de aduli comparativ cu cea fa de copii. n cele mai multe
cazuri, corpul strin ce a produs obstrucia nu poate fi reperat fr un echipament special de tipul
laringoscopului, cletele Kelly sau a forcepsului Magill, care nu fac parte uzual din trusa de urgen
a cabinetelor de medicin dentar. Ca urmare, obstrucia cilor respiratorii, prin aspectul de urgen
absolut i natura critic a situaiei, trebuie rapid diagnosticat, iar terapia de urgen se va institui
ct mai urgent posibil.
Prevenie
Cu toate eforturile de a preveni un astfel de accident, mici fragmente de materiale (cimenturi,
materiale de amprent etc.), inlay-uri, coroane de nveli, cad n orofaringe putnd fi nghiite sau
aspirate. Introducerea poziiei semieznde sau ntins n timpul terapiei stomatologice a determinat
o cretere a riscului de apariie a acestor tipuri de accidente. Cnd obiectele sunt nghiite, de obicei,
ele urmeaz calea tractului gastro-intestinal (GI). n timpul deglutiiei, epiglota nchide orificiul
traheal astfel nct lichidele i corpurile solide s nu poat ptrunde n trahee. Esofagul este locul cel
mai des implicat n obstrucii datorit naturii sale. Peste 90% din obiectele strine nghiite trec de
esofag i ajung n stomac i intestin i apoi sunt eliminate fr nici o complicaie. Cu toate acestea
apar complicaii att la nghiirea ct i la aspirarea de corpi strini. Obiectele nghiite i antrenate n
tractul GI pot produce blocaj GI, abcese peritoneale, perforaii i peritonite. Obiectele aspirate n
arborele bronic drept sau stng pot provoca infecii, abcese pulmonare, pneumonie, atelectazie.
Pentru prevenirea aspiraiei, Barkmeier indica folosirea a dou msuri preventive majore: diga i
mea sau tampon de vat sau tifon. Aceste msuri pot reduce semnificativ producerea de accidente.
Alte msuri preventive includ poziionarea pacientului, asisten suplimentar, folosirea
aspiratorului, a forcepsului de intubare Magill i a ligaturilor (Tabelul 7.1.1).
Tabelul 7.1.1. Instrumentar i tehnici folosite n prevenirea aspirrii sau nghiirii de obiecte
Diga
Tampon oral
Poziionarea scaunului
Asisten sporit
Aspirator
Forceps de intubare Magill
Ligatur
109
Diga izoleaz perfect cmpul operator de restul cavitii bucale i de cile respiratorii prevenind
astfel aspirarea sau nghiirea de obiecte. Folosirea digii (Figura 7.1.1. a) este recomandat n toate
situaiile posibile, fiind considerat o msur obligatorie de izolare n cazul tratamentelor
endodontice. Sunt cazuri cnd folosirea digii nu este posibil, cum ar fi n cursul tratamentelor
parodontale sau chirurgicale, i astfel msurile suplimentare vor fi accentuate pentru a preveni
accidentul (poziia scaunului, asisten, ligaturi).
a. b.
Figura 7.1.1. Metode de prevenire: a) diga; b) tamponul oral
Tamponul oral reprezint o perdea faringian de 75 x 75 mm confecionat din tifon, plasat
n regiunea posterioar a cavitii orale prevenind eficient ptrunderea de particule mici sau lichide
in cile aeriene (Figura 7.1.1. b). Perdeaua faringian este folosit n special la pacienii la care
reflexele de protecie faringiene pot fi compromise datorit administrrii de sedative intramuscular
sau intravenos, sau din cauza anesteziei generale. Pacienii nesedai nu tolereaz aceast perdea
faringian deoarece ea poate interfera cu deglutiia sau poate reduce volumul de aer inhalat prin
cavitatea bucal.
Poziia scaunului are o importan deosebit i va fi aleas n funcie de starea general a
pacientului i de tipul de manoper ce va fi executat. Poziia culcat pe spate, care servete
prevenirii apariiei unei sincope, poate deveni periculoas pentru pacient atunci cnd acesta, n
raport cu un corp strin, i folosete corpul limbii pentru poziionarea acestuia lipit de palat. n plus
fora gravitaional favorizeaz deplasarea obiectului spre faringe. n aceste situaii n absena unui
dispozitiv de scoatere a obiectului, pacientul va fi orientat pe o parte, cu capul aplecat n jos, iar
partea superioar a corpului va fi peste scaunul dentar (Figura 7.1.2). Aceast poziie va folosi fora
gravitaional n avantajul pacientului permind obiectului s cad din gur.
Figura 7.1.2. Orientarea poziiei pacientului pe o parte cu capul n jos i cu partea superioar
a corpului peste scaunul dentar
110
Asisten i aspirare. Asistena medical trebuie s stea lng medic n marea majoritate a
situaiilor. Cnd un obiect devine liber i n pericol de a fi nghiit sau aspirat, asistenta trebuie s
intervin cu un dispozitiv de prindere a acestuia. n acest scop se poate folosi aspiratorul chirurgical
cu diametru mare care va absorbi rapid obiectul.
Dei se cunosc numeroase cazuri n care, din raiuni de ordin intern, n organizarea cabinetelor
stomatologice prezena asistentei medicale nu se consider absolut necesar, numeroase situaii au
artat c actul stomatologic este deosebit de complex i ca atare aa numitul tratament la patru
mini (dou ale medicului i dou ale asistentei medicale) permite nu numai o cretere a eficienei
i calitii manoperei, dar i evitarea sau managementul mult mai eficient a situaiilor de risc.
Aspiratorul de saliv nu este eficient n aceste situaii deoarece fora de absorbie nu este suficient de
mare. Dac dispunem de un forceps de intubare Magill, asistenta l va manevra n scopul ndeprtrii
obiectului strin din cavitatea bucal.
Forcepsul de intubare Magill (Figura 7.1.3), prezent n orice trus de urgen, este astfel
construit nct s permit ndeprtarea obiectelor mici i mari din regiunea posterioar a cavitii
orale i din faringe. ndoirea n unghi drept a forcepsului permite o priz eficient a acestuia n mn
i prinderea uoar a obiectului. Nici un alt dispozitiv (pens dentar sau pensa de hemostaz) nu
este la fel de eficient.

Figura 7.1.3. Forcepsul de intubare Magill
Ligaturile cu fir de sutur sau a dentar pot fi de un real ajutor n prevenirea pierderii
obiectelor sau n scoaterea acestora din zonele distale ale cavitii orale sau din faringe. Aa dentar
poate fi prins la clamele digii, la instrumentarul endodontic, rulouri de vat, tampoane de tifon, de
corpul punilor sau de alte obiecte mici plasate n cavitatea bucal n timpul unei intervenii.
Prezena firului dentar reduce posibilitatea ca pacientul s nghit obiectul sau s plece cu rulouri de
vat sau tampoane de tifon la sfritul tratamentului.
n concluzie, trebuie s se neleag faptul c atitudinea terapeutic trebuie s debuteze cu etapa de
prevenire. Dac obiectul a ajuns totui n zona posterioar a cavitii bucale sau chiar n faringe
atitudinea ferm i imediat este cea de-a doua etap n vederea extragerii acestuia.

111
Managementul situaiei cnd corpul strin nu a ajuns la nivelul cilor respiratorii
superioare i nu a determinat obstrucia cilor respiratorii
Atunci cnd un obiect strin ptrunde n orofaringele pacientului aflat ntr-o poziie culcat sau semi-
culcat, nu i se va permite acestuia s se ridice. Scaunul va fi poziionat ntr-o poziie ct mai
nclinat, cum este poziia Trendelenburg (Figura 7.1.4), n timp ce asistenta intervine cu forcepsul
Magill. Plasnd pacientul n poziia Trendelenburg, i se permite forei gravitaionale s deplaseze
obiectul mai aproape de cavitatea bucal unde va fi mai uor vizualizat i ndeprtat cu forcepsul
(Tabelul 7.1.2).
Tabelul 7.1.2. Tratamentul obiectelor vizibile
Dac asi st enta medi cal este prezent :
Pozionarea pacientului n poziie culcat sau Trendelenburg

Folosirea forcepsului Magill sau a aspiratorului chirurgical
Dac asi st enta nu est e prezent:
Pacientul va fi poziionat cu capul n jos peste braul scaunului stomatologic

Pacientul va fi ncurajat s tueasc

Figura 7.1.4. Poziia Trendelenburg
(poziia n care capul pacientului este plasat n jos, iar corpul i picioarele sunt uor ridicate)
Dac obiectul nu a putut fi scos, vor fi efectuate de urgen, radiografii pentru localizarea acestuia.
Pacientul nu va prsi cabinetul naintea realizrii acestor radiografii dac condiiile cabinetului
permit acest procedeu. Atunci cnd pacientul va fi transportat ntr-un alt serviciu de radiologie de
urgen este foarte important ca poziia lui s nu fie modificat. Medicul va nsoi obligatoriu
pacientul la secia de urgene i/sau radiologie a celui mai apropiat spital, deoarece semnele i
simptomele pacientului nu indic ntotdeauna poziia, respectiv fixarea obiectului (fie la nivelul
tractului GI fie la nivelul tractului respirator). n marea majoritate a cazurilor, radiologul indic: o
radiografie abdominal pe gol sau/i antero-posterioar de torace sau o radiografie din inciden
lateral de torace. Situaia cea mai bun pentru pacient, dup vizualizarea radiografic a obiectului,
este considerat cea n care fixarea acestuia ar fi la nivelul tractului digestiv i nu la nivel respirator.
112
Indiferent de situaie, pacientul va fi ndrumat spre un specialist gastroenterolog, anestezist,
specialist ORL sau pneumoftiziolog, pasul urmtor de tratament fiind stabilit n continuare de unul
dintre acetia.
Dac obiectul nu apare pe radiografii sau exist temeri cu privire la o localizare ascuns a acestuia, ce
ar putea determina complicaii ulterioare, se va consulta de urgen medicul specialist (Tabelul 7.1.3).
Tabelul 7.1.3. Tratamentul n cazul obiectelor nghiite
Consultarea radiologului

Obinerea radiografiilor pentru localizarea obiectului

Consultarea de urgen a medicului specialist
Semnele i simptomele pacientului n stare critic, cernd ajutor, indic n mod normal, faptul c
obiectul a ptruns n trahee. Astfel apar accese brute de tuse, stare de sufocare, respiraie dificil i
respiraii scurte. Peste 90% din pacienii care au aspirat un obiect prezint aceste semne i simptome
la mai puin de o or de la producerea accidentului. La un numr redus de pacieni s-a observat
prezena acestor simptome la mai bine de ase ore de la producerea lui, iar n funcie de seriozitatea
episodului, la o treime din cazuri, poate s apar i apneea, simptomele putnd progresa spre
insuficien respiratorie acut cu cianoz i alte semne de hipoxemie sever.

Situaia cnd corpul strin a ptruns n trahee fr s determine obstrucia cilor
respiratorii. n aceast situaie trebuie urmat un protocol strict care ncepe cu evitarea avansrii
acestuia n interiorul traheei sau n arborele bronic. Pacientul va rmne n poziia culcat, fiind
poziionat n decubit lateral stng cu capul n jos (Figura 7.1.5), putnd tui spontan sau dac nu, se
va ncerca provocarea tusei pentru ndeprtarea obiectului. n mod normal reflexul de tuse este
puternic i n multe cazuri suficient de puternic ca s ndeprteze obiectul aspirat.

Figura 7.1.5. Plasarea pacientului n poziie de decubit lateral, cu capul n poziie decliv
Pacientul nu va prsi clinica pn cnd un medic generalist sau radiolog nu va localiza obiectul
pentru a se asigura c acesta nu este fixat la nivelul plmnilor. Numai dup ce obiectul a fost
recuperat i se va permite pacientului s prsesc cabinetul dar nu nainte de a i se efectua o
radiografie de control i de a discuta cu medicul specialist metodele de prevenire, recunoatere i
tratament a complicaiilor posibile postaspiraie.
Dac obiectul nu a fost recuperat, medicul va nsoi pacientul la secia de urgene pentru stabilirea
diagnosticului definitiv i a planului de tratament (Tabelul 7.1.4).
113
Tabelul 7.1.4. Tratamentul obiectelor aspirate

Dac se constat c obiectul este localizat la nivelul trunchiului traheo-bronic,
sediul cel mai frecvent este pe partea dreapt deoarece ramura dreapt a trunchiului bronic se
desprinde de trahee sub un unghi de 25 fa de cel stng, care se desprinde la 45. ndeprtarea
obiectului din arcul bronic necesit folosirea unui bronhoscop pentru localizarea acestuia. Dac prin
bronhoscopie nu se reuete ndeprtarea obiectului se va practica toracotomia, singura metod
eficient n aceast situaie. Dei n situaiile prezentate anterior nu exist pericolul imediat al
ameninrii pierderii vieii pacientului, acesta nu va prsi clinica pn cnd obiectul aspirat nu va fi
ndeprtat. Tratamentul adiional este necesar pentru prevenirea apariiei complicaiilor serioase.
Situaia cnd corpul strin a ptruns n trahee determinnd obstrucia cilor respiratorii
Recunoaterea unei obstrucii de ci respiratorii. Obstrucia acut de ci respiratorii
superioare apare la un pacient contient, adesea n timpul mesei. Exist civa factori implicai:
buci de alimente parial mestecate, nivel crescut de alcool n snge, rsul, vorbitul, strnutatul,
tuitul n timpul mesei, proteze superioare sau inferioare dislocate datorit incorectei adaptri sau
faptului c sunt foarte vechi. Incidena acestui sindrom este crescut la pacienii aflai sub
medicaie cu aciune anticolinergic. Obstrucia poate fi determinat i de alte cauze cum ar fi:
anomalii structurale congenitale ale cilor aeriene, infecii (epiglotit), tonsilite, abcese
retrofaringiene, angina Ludwig i laringite, traumatisme, tumori i hematoame, procese
patologice la nivelul corzilor vocale cu laringospasm i paralizie, procese inflamatorii ca edemul
angioneurotic i anafilactic, ingestia de substane corozive i toxine, arsuri, apneea de somn.
Obstrucia poate fi complet sau parial. n scop terapeutic obstrucia parial a fost mprit n
dou categorii: cu schimb bun de aer i cu schimb alterat de aer.
Obstrucia complet de ci respiratorii. n legtur cu manifestrile fiziologice ce apar n
timpul obstruciei complete (asfixiei), studiile pe cini au demonstrat c naintea instalrii
decesului apar o serie de manifestri ca urmare a obstruciei acute de ci respiratorii. Iniial apare
o cretere a activitii sistemului simpatic cu creterea presiunii sanguine, a pulsului i a
frecvenei respiratorii. Ca rezultat, apare scderea presiunii oxigenului arterial (PaO
2
), creterea
presiunii dioxidului de carbon (PaCO
2
) i scderea pH-lui. Dup 3-4 minute tensiunea arterial i
pulsul scad brusc, iar frecvena respiraiilor se diminueaz. Dup 8-10 minute semnele vitale
114
dispar, iar pe electrocardiogram (ECG) se poate observa bradicardie sinusal, ritm
idioventricular ca n final s urmeze fibrilaie ventricular i asistol. Dac obstrucia poate fi
nlturat n primele 4-5 minute, toi parametrii monitorizai revin la normal.
Spre deosebire de animale, oamenii, mai ales cei compromii din punct de vedere medical, vor
reaciona diferit. La acetia, asfixia nu este att de bine tolerat cum s-a constatat la cini. Dup
Dailey, caracteristicile clinice ale obstruciei acute de ci respiratorii superioare se mpart n trei
faze (Tabelul 7.1.5).
Primele trei minute reprezint prima faz n care pacientul este contient i prezint respiraii
forate paroxistice i creterea presiunii sanguine i a frecvenei cardiace. n aceste situaii
semnul sugrumrii (se strnge de gt) apare frecvent la pacieni (Figura 7.1.6). Dei micrile
respiratorii sunt evidente, nu se inspir aer i nu se aude nici un sunet. Retracia
supraclavicular i intercostal este evident, sunetul aerului (murmurul vezicular) este absent
la nivelul plmnilor iar pacientul devine cianotic (Tabelul 7.1.6).
Dup 2-5 minute se instaleaz faza a doua. Pacientul nu mai este contient, efortul respirator
se diminueaz. Iniial presiunea sanguin i pulsul sunt prezente. Dup o perioad scurt apare
a treia faz la 4-5 minute, ce se manifest prin prbuirea tensiunii arteriale i a pulsului, iar
disociaia electromecanic conduce la stop cardiac.
Tabel 7.1.5. Manifestrile obstruciei complete de ci respiratorii superioare
Faza Semne i si mptome
I faz
(1-3 mi n)
Contient
Semnul trangulrii
Respiraii forate paroxistice fr ptrundere de aer
sau producere de zgomot
Creterea presiunii i frecvenei cardiace
I I f az
(2-5 mi n)

Pierderea cunotinei
Respiraii rare
Presiune i puls diminuate
I I I f az
(>4-5 mi n)
Com
Semne vitale absente
Pupile dilatate

Obstrucia parial de ci respiratori i . Obstrucia parial poate mbrca dou forme
clinice n raport cu calitatea schimbului de aer: pacieni cu schimb de aer bun i pacienii cu
schimb de aer deficitar. n cazul primei categorii primul, semn este reprezentat de prezena unei
tuse forate. ntre dou accese de tuse poate aprea respiraie dificil. Pacientului cu obstrucie
parial i un schimb bun de aer i se va permite s tueasc n continuare i s respire fr vreo
intervenie.
Pacienii cu schimb deficitar de aer prezint reflexe de tuse slabe i ineficiente i un sunet
caracteristic de coco n timpul inspirului. Severitatea respiraiilor paroxistice depinde de
gradul de obstrucie. Sunetele vocale pot lipsi sau pot fi alterate din cauza afectrii corzilor
vocale. Faza de inspir a respiraiei este prelungit. Pacienii cu schimb alterat de aer prezint
cianoz, letargie i dezorientare dac hipoxemia i hipercapnia sunt severe. Aceti pacieni vor fi
tratai ca i cei cu obstrucie complet (Tabelul 7.1.7).
115

Figura 7.1.6. Semnul trangulrii
Tabelul 7.1.6. Semnele obstruciei complete de ci respiratorii






Tabelul 7.1.7. Semnele obstruciei pariale de ci respiratorii
Paci eni cu schi mb de aer bun:
Tuse forat
Respiraie dificil ntre dou tuse
Posibilitatea de a respira
Paci eni cu schi mb de aer al terat:
Tuse slab, ineficient
Sunet de coco n inspir
Respiraii paroxistice
Voce absent sau alterat
Cianoz
Letargie, dezorientare.
Manevrele de baz n caz de obstrucie respiratorie. Odat cu obstrucionarea
cilor respiratorii pacientul i pierde cunotina i ca atare, prima manevr iniiat prompt va fi de
meninere liber a cilor aeriene. Aceast etap este destinat identificrii i eliminrii cauzei celei
mai frecvente de obstrucie aerian reprezentat de limb. Dac limba nu este cauza obstruciei,
atunci se va trece la aplicarea altor manevre adiionale necesare. n cazurile n care apare o
obstrucie de ci respiratorii inferioare (de exemplu, obstrucia ce apare imediat dup ce pacientul a
nghiit o coroan sau un instrument dentar) primele etape de meninere a vieii constau n stabilirea
unei ci respiratorii de urgen. Cnd limba este cauza obstruciei cilor respiratorii, cunoaterea i
aplicarea cu exactitate a tuturor etapelor necesare acestei situaii de urgen vor conduce la eliberarea
cilor respiratorii, reprezentnd astfel cheia succesului terapeutic.
Panic
Semnul trangulrii
Incapacitate de a vorbi
Incapacitate de a respira
Incapacitate de a tui
103
Etapa 1: P (poziie). Pacientul va fi aezat n poziie culcat pe spate cu picioarele
uor ridicate (poziia Trendelenburg).
Etapa 2: A (cap aplecat-brbie ridicat). Extensia capului pacientului se face prin
tehnica cap aplecat pe spate n hiperextensie - brbie ridicat (Figura 7.1.8). n 80%
din cazuri, n care limba este cea care produce obstrucia, prin aceast tehnic se
obine eliberarea cilor respiratorii .
Etapa 3: A+B (privete, ascult, simte). Urechea medicului se plaseaz la distan
mic de gura i nasul pacientului ascultnd i simind trecerea aerului n timp ce
privete toracele pacientului i observ micrile respiratorii spontane (Fig. 1.3.3).
Etapa 4: Manevra de mpingere a mandibulei, se va executa numai dac este
absolut necesar. Medicul i poziioneaz degetele pe marginea posterioar a ramurei
ascendente a mandibulei i anterior pe aceasta, n timp ce capul pacientului este
aplecat pe spate, iar gura se deschide. Deplasarea mandibulei este o manevr
dureroas. Cu toate acestea, aceast manevr informeaz medicul despre gradul de
incontien al pacientului. Dac pacientul nu rspunde (grimase, micarea capului,
sunete) la aceast manevr, nseamn c se afl ntr-o stare de incontien profund.
Etapa 5: A + B. Se repet dac este necesar etapa 3.
Etapa 6: Realizarea ventilaiei artificiale, dac este indicat. Cnd limba este
cauza obstruciei cilor respiratorii, paii expui anterior vor elibera cile respiratorii.
Cnd aceti pai au fost aplicai, dar cile rmn obstruate (diagnosticate prin afonie,
retracie suprasternal i absena ventilaiei spontane) medicul trebuie s ia n calcul o
localizare laringian sau traheal a obstruciei i s acioneze imediat la stabilirea
unei ci respiratorii de urgen.

Fig. 7.1.7. Poziia corect a capului n manevra brbie ridicat - cap n hiperextensie

Fig. 7.1.8. Situaia n care capul nu este n poziie corect; epiglota i limba
determin nchiderea cilor respiratorii i ca urmare obstrucia lor



104
a. b.
Figura 7.1.9. Manevra mandibul tras ce presupune o deplasare a acesteia spre anterior:
a) aspect frontal; b) aspect lateral
Stabilirea unei ci respiratorii de urgen. Cnd cile respiratorii ale pacientului sunt
obstruate stabilirea unei ci respiratorii de urgen reprezint prima etap a tratamentului. Exist o
serie de procedee disponibile medicului de azi. Dou dintre acestea, traheotomia i cricotirotomia
necesit intervenii chirurgicale precum i o bun ndemnare i cunoatere a tehnicii. Cel de-al treilea,
nechirurgical, este cel mai indicat n toate tipurile de obstrucii i reprezint principala manevr n
cazul n care celelalte procedee neinvazive dau gre. Acesta este reprezentat de compresia
subdiafragmatic extern, cunoscut sub denumirea de mpingerea abdomenului sau manevra
Heimlich. Deoarece acest procedeu este nechirurgical, iar complicaiile sunt mult mai puine, este
preferat de ctre medicii de medicin dentar.
Procedee nechirurgicale (neinvazive). Cnd un obiect strin ptrunde n arborele
traheo-bronic exist pericolul ameninrii vieii pacientului. Obstrucia poate fi parial sau total,
tratamentul variind n funcie de gradul obstruciei precum i de prezena i de eficiena reflexului de
tuse al pacientului. Procedeele manuale, neinvazive se folosesc ori de cte ori este posibil.
Procedeele chirurgicale, folosite doar n ultim instan, fac parte din pregtirea special a medicului
de medicin dentar.
n cazul pacienilor cu obstrucie parial, acetia sunt capabili s tueasc i s respire adecvat
(absena cianozei) i o tuse forat i puternic este de multe ori suficient pentru ndeprtarea
obiectelor strine. Aceti pacieni vor fi meninui sub observaie, pentru a se putea interveni n
momentul agravrii situaiei. Dac pacientul cu obstrucie parial iniial prezint un schimb de aer
inadecvat sau schimbul de aer bun iniial devine pe parcurs ineficient, va fi tratat ca i un pacient cu
obstrucie complet de ci respiratorii.
Pacienii cu obstrucie complet sunt incapabili s vorbeasc sau s scoat un sunet, s respire sau s
tueasc. Acetia rmn contieni atta timp ct nivelul O
2
din sngele ce irig creierul este ridicat. Un
astfel de pacient rmne contient timp de 10 sec-2 min, n funcie de apariia obstruciei n inspir
(cnd sngele are mai mult O
2
) sau n expir (cnd sngele are mai puin O
2
). Din fericire marea
majoritate a obstruciilor apar n inspir cnd plmnii sunt oxigenai i filtreaz O
2
i astfel pacientul
poate rmne mai mult timp contient. Pacientul prezint frecvent i semnul trangulrii (se strnge de
gt), aspect prezentat n Figura 7.1.6. Tratamentul prompt este crucial deoarece pacientul devine
incontient i poate surveni decesul dac nu se stabilete imediat o cale respiratorie de urgen. Cteva
procedee manuale, neinvazive, sunt la ndemna medicului dentist n caz de obstrucie acut. Fiecare
tehnic va fi prezentat detaliat, subliniindu-se avantajele i dezavantajele ei.
Lovirea n spate a pacientului face parte din metodele de ndeprtare a unui obiect strin din cile
respiratorii. Aceast manevr nu este suficient de eficient i sigur la aduli n comparaie cu
105
metoda Heimlich. Din acest motiv la ora actual manevra Heimlich este singura tehnic
recomandat n tratamentul obstruciei la aduli i copii.
Lovirea n spate rmne o parte integrant a protocolului de tratament al obstruciei de ci aeriene la
copiii mici i sugari. Cnd aceast tehnic se aplic la copiii mici, copilul este inut pe braul
medicului cu capul n jos acesta fiind susinut la nivelul mandibulei de degetele i palma medicului.
Folosindu-se de podul palmei rmase libere, medicul aplic 4 lovituri ntre omoplaii copilului.
Apsarea manual const ntr-o serie de 6-10 apsri ctre abdomenul superior (manevra
Heimlich sau apsare abdominal) sau ctre toracele inferior (apsare toracic). Aceasta
provoac o cretere rapid a presiunii intratoracice, acionnd ca o tuse artificial care poate elimina
obiectul strin. Studiile au artat c nu exist diferene de presiune i volum de aer ntre apsarea pe
abdomen i apsarea pe torace.
Apsarea toracic este indicat n situaii speciale cum ar fi la gravide n trimestrul III i la
persoanele obeze. Apsarea pe piept provoac mai rar regurgitaii dect apsarea pe abdomen. Mai
mult, aceast tehnic este recomandat i n cazul sugarilor deoarece apsarea pe abdomen ar putea
provoca leziuni de organe interne (ficat, splin). Manevra Heimlich este recomandat n special
pacienilor n vrst ale cror coaste mai fragile s-ar putea rupe n timpul apsrii pe piept, i n
cazul copiilor. Leziuni interne pot aprea oricnd ca urmare a aplicrii acestor manevre. De-a lungul
anilor, s-au raportat leziuni la nivelul ficatului, splinei, stomacului etc. Plasarea corect a minilor
reduce acest risc. Minile nu vor fi niciodat plasate la nivelul procesului xifoid sau pe marginea
ultimei coaste. n manevra Heimlich minile sunt plasate sub aceast zon, iar n apsarea pe torace
deasupra acesteia. Dup aplicarea cu succes a uneia din aceste manevre, nainte de a lsa pacientul
s plece, medicul l va examina n vederea depistrii oricrei leziuni secundare.
Apsarea pe torace este o alternativ numai n situaii speciale la manevra
Heimlich pentru deschiderea cilor aeriene obstruate. Nu exist diferene mari n ceea ce
privete eficiena metodei, fa de apsara abdominal, dac aceasta este aplicat corect
(Tabelul 7.1.8). n Tabelul 7.1.9 sunt prezentate situaiile speciale n care se aplic
aceasta metod.
Manevra Heimlich cunoscut i sub denumirea de apsare abdominal sub-
diafragmatic sau apsare abdominal a fost descris pentru prima dat de Dr. Henry J.
Heimlich n 1975. Astzi, aceast manevr este tehnica principal ce este recomandat n
ndeprtarea corpilor strini ce determin obstrucie respiratorie la copii i aduli (Tabelul
7.1.10).
Efectuat corect, manevra Heimlich este o tehnic blnd att pentru esuturile moi
(ficat, splin), dar i pentru cele dure (coaste, stern). n toate situaiile medicul aplic
presiunea cu podul palmei plasat de-a lungul cutiei toracice, manevra neimplicnd o
strngere puternic n brae. Aplicat cu succes, metoda va permite ca pacientul s fie
scos din situaia critic i corpul strin s fie eliminat. Pacientul, nainte de a prsi
cabinetul, va fi reevaluat pentru depistarea eventualelor complicaii ce ar putea aprea n
urma aplicrii acestei manevre.

106
Tabel 7.1.8. Manevra de apsare pe torace
Paci entul este conti ent:
Medicul se poziioneaz n spatele pacientului i l cuprinde n brae cu
minile trecute pe sub braele acestuia;
Medicul i va apuca cu o mn cealalt mn strns sub form de
pumn, plasnd policele pumnului pe linie median la nivelul sternului
neatingnd procesul xifoid sau marginea ultimei coaste;
Se apas pn cnd corpul strin este eliminat sau pacientul i pierde
cunotina.
Paci entul este i nconti ent sau a deveni t i nconti ent:
Plasarea pacientului n poziie culcat pe spate;
Se aplic manevra cap aplecat - brbie ridicat, se deschid cile
respiratorii i se pune capul n poziie neutr;
Poziia medicului fa de pacient este aceai ca n cazul manevrei
Heimlich;
Se plaseaz podul unei palme la nivelul jumtii inferioare a sternului
pe linie median, iar cealalt mn peste aceasta fr a se atinge
procesul xifoid (poziia minii i tehnica de apsare pe torace fiind
identic cu manevra de masaj cardiac extern);
Se efectueaz 5 apsri, de comprimare a cutiei toracice;
Se deschide gura pacientului i se efectueaz manevra de prindere cu
degetul.
Tabelul 7.1.9. Apsare pe torace
I ndi cai i Contrai ndi cai i
Copii <1 an
Gravide
Pacieni obezi
Pacieni n vrst

Prinderea cu degetul este o manoper ce poate fi aplicat doar la pacientul incontient
(Tabelul 7.1.11). n cazul unui pacient contient este destul de dificil pentru medic s ndeprteze cu
ajutorul degetelor obiectul strin din cile respiratorii. Cnd pacientul i pierde cunotina, se
produce o relaxare a musculaturii i ca atare este destul de uor s se deschid gura pacientului
pentru a se cuta i ndeprta cu ajutorul degetelor obiectul strin ce a determinat obstrucia (Figura
7.1.10). O atenie sporit este necesar n cazul sugarilor i a copiilor mici, la care exist riscul de
mpingere accidental a obiectului cu degetul n momentul ncercrii de scoatere a acestuia. Din
acest motiv, aceast manevr este contraindicat la sugari i copiii mici. Medicul poate scoate
obiectul prin aceast metod numai dac acesta se gsete localizat deasupra epiglotei.



107


Tabelul 7.1.10. Manevra Heimlich n cazul n care pacientul este contient
sau i-a pierdut cunotina
Paci entul este conti ent i se afl n pi ci oare sau st cul cat :
Plasarea medicului n spatele pacientului, iar cu braele l va apuca de mijloc
trecnd pe sub braele lui;
Prinderea pumnului n mna cealalt plasndu-se policele pumnului n
regiunea abdominal a pacientului; mna trebuie s rmn pe linia
median, uor deasupra orificiului ombilical i mult sub vrful procesul ui
xifoid;
Apsarea succesiv pn cnd, fie obiectul este expulzat, fie pacientul i
pierde cunotina;
Pacientul salvat va fi evaluat n scopul depistrii posibilelor complicaii
nainte de a prsi cabinetul.
Paci entul i - a pi erdut cunoti na:
Se plaseaz victima n poziie culcat pe spate (poziia Trendelenburg);
Se deschid cile respiratorii prin manevra cap aplecat pe spate-brbie
ridicat (etapa A) i ntoarce apoi capul n aa numita poziie neutr. Capul
este plasat n poziie neutr pentru a evita obstrucia, a uura deplasarea
corpului strin de la nivelul cilor aeriene i a permite vizualizarea corpului
strin;
De cte ori este posibil medicul va ine strns cu picioarele sale picioarele
pacientului. Aceast poziie este impracticabil cnd pacientul se afl pe
fotoliul dentar i ca atare, medicul dentist se plaseaz lng pacient,
genunchii acestuia rmnnd la nivelul oldului pacientului pe partea stng
sau dreapt;
Se pune podul palmei pe abdomenul pacientului, pe linie median uor
deasupra orificiului ombilical i sub vrful procesului xifoid;
Se plaseaz cealalt mn deasupra primei;
Se apas succesiv pe abdomenul victimei;
Se efectueaz cel puin 5 apsri;
Se deschide gura pacientului i se efectueaz manevra de deschidere cu
degetul;
Se repet paii de la 2 la 8 pn ce obstrucia este nlturat.

108

Tabel 7.1.11. Manevra de prindere cu degetul
Etapel e manoperei de pri ndere cu degetul :
Plasarea pacientului n poziie culcat pe spate cu capul n poziie neutr.
Se va prinde limba i mandibula n regiunea sa anterioar i se trage
limba de pe peretele posterior al faringelui departe de locul unde un
obiect poate fi fixat. Aceast manevr se numete limb - mandibul
tras.
Pentru manevra prinderii cu degetul, indexul celelaltei mini se plaseaz
n cavitatea bucal de-a lungul obrazului i avanseaz spre faringe la
nivelul bazei limbii. Folosind micri de agare, se ncearc
desprinderea corpului strin i deplasarea lui spre cavitatea bucal unde
va fi prins fie cu un forceps Magill fie cu ajutorul aspiratorului
chirurgical. O atenie sporit se va acorda la micarea de desprindere a
obiectului deoarece exist riscul mpingerii spre laringe.
Dac manevra limb - mandibul tras este ineficient medicul aplic
tehnica deget trecut. Gura pacientului se deschide prin poziionarea
indexului i a policelui ntre dini i se repet tehnica de prindere cu
degetul.


Figura 7.1.10. Manevra de prindere cu degetul

Forcepsul de intubare Magill, utilizat la ndeprtarea obiectelor strine din cile respiratorii, trebuie
s fac parte din instrumentele trusei de urgene stomatologice. Folosirea acestuia este limitat de
situaiile n care obiectul este vizibil, putnd fi utilizat att la pacienii contieni ct i la cei ce i -au
pierdut cunotina. n Tabelul 7.1.12. sunt specificate secvenele protocolului de eliberare a cilor
aeriene la aduli care vor simplifica atitudinea medicului dentist ntr-o situaie de urgen.


109


Tabelul 7.1.12. Etapele recomandate n rezolvarea obstruciei de ci respiratorii
Pacient adult contient
Diagnosticarea obstruciei complete:
ntrebare: V sufocai?"

Atitudinea medicului de ncurajare i sprijin a
pacientului. Medicul va spune:
Eu te pot ajuta."

Se aplic manevra Heimlich pn cnd corpul
strin este eliminat sau pacientul devine
incontient.

Personalul medical sau paramedical va evalua
pacientul nainte ca acesta s prseasc
cabinetul n vederea depistrii complicaiilor.

Pacient adult cu obstrucie, care i pierde
contiena
Plasarea pacientului n poziie culcat pe spate
cu capul n poziie neutr; se cheam salvarea.

Se deschide gura victimei prin manevra limb-
mandibul tras.

Se aplic manevra apuc cu degetul.

Se verific ventilaia pacientului; dac este
ineficient:

Se aplic 6-10 apsri abdominale.

Se caut, prin manevra apuc cu degetul,
obiectul strin.

Se verific ventilaia pacientului; dac este
ineficient:

se repet apsrile pe abdomen, manevra
cutare cu degetul. Se verific respiraia
pacientului pn la eliminarea corpului strin.
(continuare)

Personalul medical sau paramedical evalueaz
pacientul nainte ca acesta s prseasc
cabinetul pentru eventuale complicaii.

Pacient adult incontient din cauz
necunoscut
Medicul evalueaz gradul de incontien.

P- Poziioneaz pacientul n poziie culcat pe
spate cu picioarele uor ridicate.

Se cheam salvarea.

A - Se deschid cile respiratorii (cap tras pe
spate-brbie ridicat).
B Se verific respiraia (privete, ascult,
simte) i

se verific ventilaia. n caz de eec,

repoziionarea capului i verificarea ventilaiei;
n caz de eec

se aplic manevra Heimlich: 6-10 apsri pe
abdomen.

Se caut corpul strin prin manevra cutare
cu degetul.

Se verific ventilaia; nesatisfctoare,

Se repet manevra Heimlich, cutare cu
degetul i se verific ventilaia pn cnd
devine satisfctoare.

110
Manevre specifice sugarilor i copiilor mici
Obstrucia de ci respiratorii aprut la copii de 1-8 ani este tratat n mod asemntor cu cea a
adulilor prin manevra Heimlich. Pentru copiii sub 1 an se recomand manevra lovit n spate i
apsare pe torace (Figura 7.1.10). n Tabelele 7.1.13 i 7.1.14 sunt prezentate tehnicile de baz
aplicate n cazul copiilor foarte mici.
Tabelul 7.1.13. Etapele recomandate n rezolvarea obstruciei de ci respiratorii la sugari
Se estimeaz gradul de contien.

P - Plasarea pacientului n poziie culcat pe
spate cu picioarele ridicate.

Se cheam salvarea.

A - Eliberarea cilor respiratorii
(tehnica cap aplecat-brbie ridicat).

B - Verificarea respiraiei
(ascult, privete, simte).

Se verific ventilaia.

Dac este nesatisfctoare, se repoziioneaz
capul i se reevalueaz.

Dac este nesatisfctoare se aplic
tratamentul obstruciei respiratorii.

Se verific pulsul.

Dac este necesar se efectueaz compresie
toracic extern.

Obstrucia respiratorie la sugari
Lovire n spate:
Se susine capul i gtul copilului ntr-o mn,
se poziioneaz cu faa n jos, iar cu capul mai
jos dect trunchiul

(continuare)

Cu podul palmei rmase liber se aplic 4
lovituri ntre omoplai.

Apsare pe piept:
Copilul este susinut n mna medicului cu faa
n sus, capul fiind mai jos dect trunchiul.

Se aplic 4 apsri n regiunea median a
sternului n aceeai manier ca i n
compresiunea pe torace, dar cu o frecven
mai mic.

Cutarea corpului strin:
Se aplic manevra limb-mandibul tras
prin plasarea policelui de-a lungul limbii. Se
trag limba i mandibula cu degetele rmase
libere.

Se ndeprteaz corpul strin dac este vizibil.

Se verific ventilaia:
Eliberarea cilor respiratorii prin manevra cap
aplecat-brbie ridicat.

Verificarea ventilaiei.

Se repet aceti pai pn la obinerea de
rezultate satisfctoare.

Dac nu, se ia n considerare o posibil
intervenie chirurgical (cricotirotomie).








111
Tabelul 7.1.14. Etapele recomandate n rezolvarea obstruciei de ci respiratorii la copiii mici
Obstruci a ci l or respi ratori i l a copi i i mi ci
Manevra Hei ml i ch:

Picioarele copilului se in strns, dac acesta se afl ntins pe jos, sau se poziioneaz
lng el, dac se afl pe scaunul stomatologic.

Plasarea podului unei palme pe abdomen, pe linie median, ntre procesul xifoid i
ultima coast.

Cealalt mn se plaseaz peste prima.

Se aplic 6-10 apsri

Cutarea corpul ui stri n:

Copilul se poziioneaz cu faa n sus.

Se deschide gura prin manevra limb-mandibul tras.

Se caut cu degetul sau forcepsul Magill i se ndeprteaz obiectul
dac este vizibil.

Veri fi carea venti l ai ei :
Se elibereaz cile respiratorii prin manevra cap aplecat-brbie ridicat.

Se verific ventilaia.

Dac este necorespunztoare, se repet paii pn la obinerea
unor rezultate pozitive.

La copiii peste 3 ani, se ia n considerare o posibil intervenie chirurgical.


Medicul trebuie s repete paii prezentai n acest capitol pn cnd obiectul este ndeprtat sau
timpul de salvare al pacientului a trecut. n acest moment se intervine chirurgical efectundu-se
cricotirotomie numai dac medicul posed cunotine, ndemnare i aparatura necesar.
Procedee invazive: traheotomia vs cricotirotomia
Tehnicile neinvazive descrise anterior dau rezultate bune n marea majoritate a cazurilor. Cu toate
acestea apar i situaii n care sunt ineficiente (aspirarea unui tampon de vat). n astfel de situaii, ca
i n altele, n care calea aerian este obstruat (edemul laringian sau al epiglotei cauzat de o alergie
sau boal) sunt absolut necesare intervenii chirurgicale pentru salvarea pacientului.
Deschiderea chirurgical a cilor aeriene se poate realiza n mai multe feluri. Dou dintre cele mai
frecvente tehnici aplicate sunt: traheotomia i cricotirotomia. Fiecare prezint avantaje i
112
dezavantaje ns fiecare n parte are aceeai semnificaie: salvarea vieii pacientului prin asigurarea
aportului de O
2
la nivelul plmnilor. Aceste tehnici pot fi aplicate doar de ctre medicii calificai i
pregtii n acest sens precum i n prezena unui echipament adecvat.
Traheotomia este practicat de mai bine de 2000 de ani, ns rolul ei n tratamentul obstruciei
acute de ci respiratorii a fost descoperit recent n ultimele decade. Dac n trecut traheotomia a
fost considerat terapia de baz n obstrucia acut de ci respiratorii, n prezent, din numeroase
motive, cricotirotomia este considerat de muli specialiti terapia de elecie n aceste situaii. n
marea majoritate a cazurilor aprute n cabinetul de medicin dentar, traheotomia nu este
considerat ca fiind cea mai indicat. Traheotomia este un procedeu chirurgical folosit adesea n
tratamentul afeciunilor respiratorii care provoac obstrucie respiratorie. Metoda este
contraindicat n: fractura laringian sau urgene respiratorii n tratamentul obstruciei acute de
ci respiratorii la sugari. Locul de incizie este traversat de numeroase structuri anatomice
importante: istmul glandei tiroide, vase de snge, nervi. Riscul de perforare a acestora i a
esofagului este mare.
Complicaiile apar mult mai frecvent n caz de traheotomie chiar dac aceasta s-a efectuat atent i
n prezena unei bune oxigenri i ventilri a pacientului, dect n caz de cricotirotomie.
Principalele complicaii sunt hemoragia, pneumotoraxul precum i un risc crescut de penetrare
accidental n istmul glandei tiroide. n majoritatea cazurilor hemoragia care apare, reprezint
principala complicaie care nu poate fi oprit cu ajutorul echipamentului medical al unui cabinet
stomatologic.
Cricotirotomia reprezint puncionarea membranei cricotiroide. Aceasta asigur stabilirea
unei deschideri a cilor respiratorii la nivelul membranei cricotiroide n situaii de urgen. Acest
procedeu este mult mai uor i mai rapid dect traheotomia, iar incidena complicaiilor este
redus. Mai mult, la nivelul membranei cricotiroide nu trece nici o formaiune anatomic
important.
Cricotirotomia asigur cel mai bun acces la tractul respirator inferior de orificiul glotic. Incizia
cuprinde tegumentul, esutul adipos i fascia. Cu excepia unei sngerri uoare la incizia
tegumentului, cricotirotomia se asociaz foarte rar cu o pierdere mare de snge. Deoarece
cartilajul cricoid prezint un segment posterior, perforarea accidental a peretelui posterior al
traheei i atingerea esofagului sunt evitate (Figura 7.1.11). Incizia de la nivelul membranei
cricotiroide ncepe s se vindece n cteva zile.
Contraindicaiile cricotirotomiei
Cricotirotomia nu poate fi indicat n toate cazurile de obstrucie de ci respiratorii
superioare. Iat cteva excepii:
- copii sub 5 ani;
- un proces laringian preexistent (epiglotit), inflamaiile cronice sau cancerul de la
acest nivel pot ngreuna intervenia;
- lipsa de experien a medicului i complicaiile majore ale interveniei reprezint
contraindicaiile absolute. Lipsa de experien poate fi singurul factor declanator al
complicaiilor;
- bariere anatomice (traumatism la nivelul gtului);
- posibilitatea dezvoltrii unei hemoragii necontrolabile.



113



















Figura 7.1.11. Cele mai importante formaiuni anatomice n raport cu cartilajul cricoid
Consideraii anatomice legate de utilizarea procedeelor chirugicale
ndemnarea n localizarea rapid a locului de incizie este foarte important. n orice intervenie
chirurgical la nivel de ci respiratorii este important ca deschiderea cii s se efectueze sub
obstrucie pentru ca operaia s fie eficient. Aspecte vitale apar atunci cnd obiectul strin a afectat
traheea.
Cea mai ngust poriune a traheei se afl la nivelul laringelui. Marea majoritate a obiectelor care
provoac obstrucia par s se localizeze n aceast zon. Obiectele mici care reuesc s treac prin
laringe i intr n trahee se localizeaz la nivelul arborelui bronic (mai frecvent pe partea dreapt)
producnd afectarea unui plmn sau a unei pri importante din acesta. Cum am mai menionat
anterior, aceast situaie nu reprezint o ameninare la viaa pacientului chiar dac acesta necesit
spitalizare i o intervenie chirurgical pentru ndeprtarea obiectului.
Zona cea mai ngust a traheei la copii sub 3-5 ani este localizat la mic distan sub corzile vocale
la nivelul cartilajului cricoid. Obstrucia apare frecvent n acest loc, fcnd cricotirotomia
ineficient. Din acest motiv la astfel de pacieni se efectueaz traheotomie, dar numai de ctre un
personal nalt calificat.
Cartilajul tiroid, cel mai mare cartilaj al traheei, i cartilajul cricoid reprezint reperele anatomice al
cricotirotomiei (Figura 7.1.12).
Aceste dou cartilaje sunt singurele cartilaje ale traheei complet nchise, celelalte fiind deschise
posterior. O structur membranoas acoper aceste dou structuri reprezentnd locul de elecie
pentru incizie. Membrana are o nlime de 10 mm i o lime de 22 mm. Poate fi localizat
plasnd un deget pe proeminena laringian (mrul lui Adam) a cartilajului tiroid i deplasndu-l
n jos pn se simte o depresiune uoar. Membrana cricotiroid se afl la un deget/un deget i
jumtate sub mrul lui Adam pe linie median. Proeminena cartilajului cricoid se afl sub aceast
depresiune. Cartilajul cricoid se afl inferior de incizie pe cnd cartilajul tiroid i corzile vocale
deasupra acesteia.

114















Figura 7.1.12. Modalitatea de realizare a inciziei, fa de celelalte
formaiuni anatomice, n timpul cricotirotomiei
Obstrucia acut total de ci respiratorii este un fenomen mai rar ntlnit n cabinetul stoma-
tologic. Cnd aceasta apare, semnele i simptomele trebuie recunoscute imediat i aplicat de
urgen un tratament adecvat. Din acest motiv, toi membrii echipei medicale trebuie familiarizai
cu prevenirea i tratamentul de urgen a unei astfel de situaii care ar putea s conduc la decesul
pacientului. Utilizarea tuturor metodelor de prevenire, nsuirea procedeelor neinvazive cum ar fi
manevra Heimlich i nu n ultimul rnd prezena n trusa de urgen a cabinetelor stomatologice a
forcepsului Magill, reprezint cheia reuitei cnd astfel de accidente apar. Procedeele neinvazive
sunt preferate interveniilor chirurgicale care se aplic doar dac toate manevrele neinvazive au
euat i medicul posed cunotinele, ndemnarea i aparatura necesar. Evaluarea ct mai rapid
a situaiei n vederea dislocrii corpului strin este obiectivul principal al personalului medical din
cabinetul respectiv.
Medicul trebuie s repete paii prezentai n acest capitol pn cnd obiectul este ndeprtat sau
timpul de salvare al pacientului a trecut. n acest moment se intervine chirurgical, efectundu-se
cricotirotomie numai dac medicul posed cunotinele, ndemnarea i aparatura necesar.
7. 2. Afeciuni pulmonare obstructive cronice
Generaliti
Bolile pulmonare obstructive cronice se caracterizeaz printr-o obstrucie progresiv a cilor aeriene
care apare datorit aciunii unor iritani. Etiologia acestor afeciuni este multifactorial ns factorul
etiologic cel mai implicat este fumatul. Principalele afeciuni obstructive cronice sunt: bronita
cronic i emfizemul pulmonar.
Bronita cronic se caracterizeaz printr-o secreie excesiv de mucus la nivelul arborelui bronic ce
provoac o tuse productiv (cu o vechime de cel puin 2-3 ani i prezent mai mult de 3 luni pe an).
Emfizemul, n termeni anatomici, poate fi definit ca o distrucie a peretelui alveolar i o cretere a
poriunii distale a broniolelor terminale. Aceast distensie pulmonar provoac comprimarea cilor
aeriene broniolare.


115
Evaluare clinic
Simptomatologia clinic a bronitei cronice este insidioas, manifestndu-se printr-o tuse
productiv, dispnee uoar sau moderat, infecii respiratorii frecvente, hipoxemie, cianoz i
policitemie.
n cazul emfizemului, tusea nu este semnificativ (puin productiv). Infeciile respiratorii sunt rare
neasociindu-se cu hipoxemie, cianoz sau policitemie. Semnele majore din emfizem sunt
reprezentate de: fatigabilitate, scdere n greutate, dispnee de efort.
n stadiul de insuficien respiratorie, boala pulmonar obstructiv cronic poate fi suspectat pe
baza anamnezei i simptomelor, fiind confirmat de semnele clinice i imaginea radiografic
pulmonar.
Aceste afeciuni evolueaz progresiv dac nu se instituie un tratament eficient. Primul pas n oprirea
evoluiei bolii l reprezint nlturarea factorilor iritani (fumatul, poluarea atmosferic). Principalele
complicaii ntlnite sunt: dispnee, hipercapnie, pneumonie, insuficien respiratorie, hipoxemie
nocturn, predispoziie spre ulcere i carcinoame bronhogenice.
Tratamentul vizeaz prevenirea extensiei afeciunii:
- nlturarea factorilor iritativi;
- tratamentul infeciilor acute bronice;
- programe de reabilitare pulmonar n vederea mbuntirii calitii vieii pacientului;
- administrarea de bronhodilatatoare: derivai de teofilin, anticolinergice sau agoniti 2
adrenergici;
- corticoterapie n caz de rezisten la tratamentul descris anterior;
- administrare de expectorante i ageni mucolitici.
n faza de exacerbare a simptomatologiei se pot indica antibiotice (penicilin, macrolide) asociate cu
oxigenoterapie n caz de hipoxemie sever.
Manifestri bucale
Nu exist semne specifice acestor boli. Singurele leziuni ce pot aprea se datoreaz fumatului. n
general pacienii cu emfizem pulmonar prezint respiraie bucal ce determin apariia xerostomiei
i policariilor.
Evaluarea n practica cotidian
Aceast evaluare are ca obiectiv principal determinarea severitii bolii. n acest scop, practicianul
va trebui s cunoasc urmtoarele date: antecedente personale i heredocolaterale, dac pacientul
este fumtor, dac prezint o simptomatologie clinic evident (tuse, dispnee etc), dac se afl sub
tratament, natura acestuia (medicaie i posologie, spitalizri). n urma acestei evaluri pacienii se
mpart n trei categorii: pacieni cu risc uor, pacieni cu risc moderat i pacieni cu risc crescut.
Pacienii cu risc uor sunt acei pacieni care prezint dispnee la efort intensiv, iar
concentraia n snge a gazelor este normal.
Pacienii cu risc moderat sunt:
- pacienii cu dispnee la efort moderat - minim;
- pacienii sub tratament cronic;
- pacienii cu corticoterapie recent;
- pacienii hipoxemici.

116
Pacieni cu risc crescut sunt:
- pacienii cu dispnee de repaus;
- pacienii cu retenie de CO
2
;
- pacienii ce prezint o obstrucie nediagnosticat.
Precauii generale n practica cotidian
n faa unui pacient cu o afeciune pulmonar cronic obstructiv, naintea nceperii tratamentului
stomatologic, practicianul va consulta medicul curant al pacientului n vederea cunoaterii strii de
sntate, natura tratamentului, eventualele modificri ale tratamentului i alte afeciuni prezente.
Precauii privind stresul. n vederea reducerii stresului se recomand sedarea pacientul.
Datorit efectelor depresoare asupra funciei ventilatorii ale barbituricelor i narcoticelor, sedarea
pe cale oral se face prin administrarea anxioliticelor. Sedarea pe cale intravenoas este
contraindicat. Cea mai bun sedare este cea obinut cu protoxid de azot, acesta nefiind nici un
depresor respirator, nici un iritant al cilor aeriene.
Precauii privind anestezia. Nu exist contraindicaii sau precauii speciale n ceea ce
privete anestezia local cu excepia pacienilor aflai sub tratament bronhodilatator.
Vasoconstrictorii n asociere cu unele bronhodilatatoare pot precipita unele afeciuni subiacente
(tulburri de ritm, angin pectoral). Folosirea acestora se va face cu pruden. Este de preferat
cunoaterea tipului i posologiei bronhodilatatoarelor prescrise naintea folosirii vaso-
constrictorilor. La un pacient cu obstrucie respiratorie cronic i aflat sub tratament cu
bronhodilatatoare se va folosi un anestezic ce conine un agent simpaticomimetic ale crui efecte
inotrop pozitive sunt mai puin importante. Este contraindicat anestezia locoregional bilateral
simultan, deoarece acest tip de anestezie (prin eventuala tumefacie ce poate aprea) poate
deteriora funcia respiratorie deja compromis. De asemenea este contraindicat anestezia
general.
Precauii privind tratamentul urmat de pacient. n general nu sunt necesare modi-
ficri n posologia i natura tratamentului urmat de pacient. Pacienii aflai sub corticoterapie
necesit un aport suplimentar de corticoizi datorit supresiei suprarenaliene indus de acetia i a
complicaiilor provocate de stres. Acest aport va fi discutat cu medicul curant al pacientului.
Precauiile suplimentare cerute de supresia suprarenalian au fost discutate n capitolul 4.
Precauii privind riscul infecios. Msurile universale de igien i asepsie vor fi riguros
aplicate pentru a reduce riscul de transmitere al unor boli infecioase bacteriene i/sau virale.
Precauii privind prescripia stomatologic. Datorit efectelor depresoare asupra
ventilaiei, narcoticele i barbituricele sunt contraindicate. Antihistaminicele sunt contraindicate
deoarece favorizeaz acumularea de mucus n cile aeriene. Administrarea de O
2
necesit
pruden deoarece n caz de insuficien respiratorie, centrii respiratori nu mai sunt sensibili la
creterea concentraiei CO
2
sanguin. Orice aport important de O
2
poate inhiba ventilaia, deci,
pentru a preveni aceast complicaie, O
2
se va administra, numai n caz de necesitate ntr-o
cantitate mic. Trebuie subliniat faptul c pacienii aflai sub corticoterapie necesit o prescripie
complementar de corticosteroizi. Efectele posibile asupra ventilaiei, ca rezultat al interaciunii
medicamentoase, sunt prezentate n Tabelul 7.2.1.
Precauii privind urgenele stomatologice. Dac pacientul este asimptomatic, orice
act stomatologic de urgen se poate efectua cu precauiile expuse anterior. Dac pacientul
prezint o deficien ventilatorie simptomatic, manoperele de urgen vor fi realizate n spital,
sub supraveghere medical de specialitate.
117
Tabelul 7.2.1. Efectele posibile asupra ventilaiei datorate interaciunilor medicamentoase
Medicaie Interaciuni Efecte posibile
Analgezice narcotice
Meperidin
Morfin
Codein.
IMAO
Fenotiazine
Antidepresive triciclice
Benzodiazepine
Antihistaminice.
Depresie respiratorie
Sedative hipnotice
Barbiturice
Nebarbiturice
(meprobamat).
Alcool
Analgezice narcotice
Antidepresive triciclice
Ageni antipsihotici sau orice
depresor al SNC.
Crete depresia
respiratorie mai ales la
pacienii cu afeciuni
pulmonare obstructive
cronice severe.
Tranchilizante
Benzodiazepine
Fenotiazine.
Alcool, cimetidin
Alcool, analgezice narcotice.
Depresie respiratorie.

Alte precauii sunt legate de poziia pacientului n fotoliul stomatologic, care va fi confortabil
pentru a reduce riscul de ortopnee i de a limita disconfortul respirator (poziia de decubit dorsal).
Utilizarea digii se va asocia cu un aport de O
2
la un debit mic.
Precauii specifice n practica cotidian
Pacienii cu risc uor vor fi tratai fr modificarea planului de tratament convenional.
Pacienii cu risc moderat vor fi mai nti reevaluai naintea nceperii unui tratament
stomatologic.
Pacienii cu risc sever vor fi reevaluai medical naintea ntreprinderii unui act
stomatologic. n cazul actelor chirurgicale acestea se vor realiza ntr-un cadru spitalicesc mai ales
n cazul unor pacieni cu forme severe de emfizem pulmonar sau bronit cronic.
7. 3. Astmul bronic
Generaliti
Astmul bronic se definete ca o obstrucie difuz i variabil a cilor aeriene i o hiperreactivitate
bronic. Aceast obstrucie este rezultatul unei constricii aprute ca urmare a aciunii unor factori:
alergeni, stres, anxietate, infecii, efort, frig, medicamente (salicilai, unele antibiotice i AINS,
blocante). Clasic, se descriu dou tipuri de astm bronic:
- astmul bronic alergic (extrinsec) - apare la copii i este vorba de o reacie de
hipersensibilitate imediat (implicate fiind IgE) ce apare ca rspuns la inhalarea unui
alergen ( praf, polen etc.);
- astmul bronic idiosincrazic (intrinsec) - apare la aduli fr manifestri de hiper-
sensibilitate.
Pe plan fiziopatologic, astmul bronic se caracterizeaz prin obstrucia, inflamaia i hiper-
sensibilitatea cilor aeriene. Obstrucia este responsabil de manifestrile clinice (tuse, dispnee), ea
putnd persista i evolua n ciuda tratamentului administrat. Datorit hipersensibilitii crescute a
cilor aeriene apare un bronhospasm exagerat.
118
Evaluare clinic
Pe plan clinic, astmul bronic se traduce prin episoade de tuse, dispnee i wheezing. n funcie de
frecvena manifestrilor, astmul bronic se prezint sub mai multe aspecte: acut (starea de ru
astmatic), intermitent (5 zile pe lun) sau cronic. La examenul fizic se nregistreaz: tahicardie
sinusal, tahipnee cu expir prelungit, excursia diafragmului redus ca amplitudine. Crizele de astm
pot fi provocate de o infecie a tractului respirator superior, de expunerea la anumii alergeni, de
stresul emoional i de ali factori precipitani. Aceste crize dureaz cteva minute i dispar fie
spontan, fie n repaus, fie dup administrarea de medicamente.
Tratamentul are ca obiective:
- meninerea funciei respiratorii n limite normale;
- meninerea unei activiti fizice, profesionale i sociale ct mai aproape de normal;
- prevenirea simptomelor, recidivelor;
- evitarea efectelor secundare ale medicamentelor utilizate.
Tratamentul medicamentos const n administrarea de antiinflamatoare (corticoizi) i
bronhodilatatoare (antagoniti 2, anticolinergice). Corticoizii se pot administra pe cale parenteral,
oral sau sub form de aerosoli.
Manifestri bucale
Aceste manifestri orale sunt rspunsul la tratamentul administrat. Candidozele sunt prezente mai
ales la astmaticii cronici ce folosesc aerosoli cu corticoizi. Pulverizarea repetat a corticoizilor
antreneaz candidoze asimptomatice cu localizare preponderent pe palatul moale i orofaringe.
Antagonitii 2, datorit inhibrii secreiei salivare cresc susceptibilitatea la apariia cariei. De
reinut este faptul c praful de smal poate declana o criz de astm.
Evaluarea n practica cotidian
Aceast evaluare are ca scop depistarea pacienilor astmatici. n evaluarea pacientului se va avea n
vedere vrsta la care au aprut primele simptoame, frecvena si severitatea manifestrilor, factorii
precipitani, natura tratamentelor anterioare i prezente (durata, posologia). n caz de nesiguran
asupra datelor oferite de pacient se va contacta medicul su curant. O atenie sporit se va acorda
efectelor secundare ale medicaiei prescrise (corticoizi).
n funcie de aceast evaluare, pacienii se clasific n 4 categorii: pacieni cu risc uor, pacieni cu
risc moderat, pacieni cu risc semnificativ i pacieni cu risc crescut.
Pacienii cu risc uor sunt acei pacieni la care simptomatologia a debutat n copilrie, ns
la vrsta adult prezint episoade puine i nu necesit o medicaie pe termen nelimitat.
Pacienii cu risc moderat sunt subiecii cu episoade frecvente ce necesit o medicaie
cronic i care sunt asimptomatici sub tratamentul prescris.
Pacienii cu risc semnificativ fac parte din categoria pacienilor instabili aflai sub
tratament cronic. Acetia prezint manifestri (episoade) frecvente i necesit o reajustare a
tratamentului sau spitalizarea lor.
Pacienii cu risc crescut sunt pacieni simptomatici.
Precauii generale n practica cotidian
Medicul curant al pacientului va fi consultat n vederea:
- stabilirii strii de sntate a pacientului, natura tratamentului urmat de acesta;
- stabilirii eventualelor modificri n ceea ce privete tratamentul;
- cunoaterii afeciunilor asociate.
119
Precauii privind stresul. Reducerea stresului constituie cea mai bun msur de prevenire
a crizei astmatice. Actele stomatologice vor fi ct mai scurte ca durat i realizate dimineaa. La
pacienii cu insuficien respiratorie se poate realiza o sedare medicamentoas ns folosind
numai anxiolitice, deoarece nu au efect depresor asupra ventilaiei. Sedarea pe cale intravenoas
este contraindicat. Sedarea cu protoxid de azot constituie metoda cea mai sigur, de elecie.
Precauii privind anestezia. Datorit complicaiilor preoperatorii (edem pulmonar) i
postoperatorii (colaps pulmonar, pneumotorax etc.), manoperele stomatologice se vor realiza sub
anestezie local. n cadrul anesteziei locale se vor avea n vedere efectele inotrop pozitive ale
vasoconstrictoarelor i proprietile alergogene ale agenilor de conservare. n ceea ce privesc
vasoconstrictoarele, administrarea lor n asociere cu unele bronhodilatatoare poate precipita unele
afeciuni subiacente (tulburri de ritm, angin pectoral). De aceea, folosirea lor se va face cu
pruden. La un pacient astmatic cronic se prefer folosirea unui anestezic ce conine un agent
simpaticomimetic. Efectele alergizante ale unor anestezice i ale latexului vor fi prezentate n
capitolul 20.
Precauii privind tratamentul urmat de pacient. n general nu sunt necesare
modificri n posologia i natura tratamentului urmat de pacient. Pacienii aflai sub corticoterapie
necesit un aport suplimentar de corticoizi datorit supresiei suprarenaliene indus de acetia i a
complicaiilor provocate de stres. Acest aport va fi discutat cu medicul curant al pacientului.
Precauiile suplimentare cerute de supresia suprarenalian au fost discutate n capitolul 4.
Utilizarea corticoizilor sub form de aerosoli nu induce supresie suprarenalian, deci nu este
necesar o prescripie complementar de corticoizi la aceti pacieni. Pacienii ce folosesc
aerosoli cu bronhodilatatoare vor fi avertizai s le aduc ei la fiecare edin stomatologic. n
cazul unei manopere de lung durat se vor administra preventiv 1-2 pulverizri naintea nceperii
tratamentului stomatologic.
Precauii privind riscul infecios. Exist anumite antibiotice ce sunt contraindicate
deoarece pot declana o criz de astm. Msurile universale de igien i asepsie vor fi riguros
aplicate pentru a reduce riscul de transmitere al unor boli infecioase bacteriene i/sau virale.
Precauii privind prescripia stomatologic. n Tabelul 7.2.1. sunt prezentate efectele
posibile asupra ventilaiei ale diverselor asocieri medicamentoase. Aspirina i alte AINS precum
i barbituricele i narcoticele (pot precipita o criz de astm) sunt contraindicate. n cazul n care
se impune prescrierea unui antalgic se va alege un medicament pe baz de paracetamol. Se vor
evita antihistaminicele deoarece pot exacerba producia de mucus n caz de criz acut. Unele
antibiotice ca eritromicina, clindamicina i ciprofloxacina sunt contraindicate la un astmatic tratat
cu o medicaie pe baz de metilxantin (teofilin, aminofilin) datorit riscurilor de toxicitate
(grea, tulburri de ritm, convulsii). n acest caz se pot prescrie (cu excepia cazurilor alergice)
penicilinele. De reinut c pacienii sub corticoterapie necesit o prescripie complementar
(capitolul 16).
Precauii privind urgenele stomatologice. Dac pacientul este stabil (asimptomatic)
se pot realiza toate tratamentele de urgen ns respectnd precauiile amintite. Dac pacientul
este simptomatic, aceste urgene se vor realiza n spital, sub supraveghere medical.
Alte precauii se refer la poziia pacientului n fotoliu, culcat sau semiculcat.
120
Precaui i specifice n practica cotidian
La pacienii cu risc uor orice act medical stomatologic se poate realiza fr msuri de
precauie speciale.
Pacienii cu risc moderat, aflndu-se sub medicamentaie cronic (bronhodilatatoare,
corticoizi etc) necesit o atenie sporit asupra medicaiei prescrise. Orice act stomatologic (cu
excepia celor de rutin: examen clinic, amprentri, radiografii) se va realiza sub sedare.
La pacienii cu risc semnificativ, cu excepia examenelor de rutin, orice act medical
necesit sedarea n prealabil. n caz de risc semnificativ se indic spitalizarea pacientului i
efectuarea manoperelor stomatologice n spital.
n cazul pacienilor cu risc crescut nici un tratament (datorit riscului declanrii unei
crize astmatice) nu se va realiza dect dup remisia simptomatologiei i dup o nou reevaluare
medical a pacientului.
7. 3. 1. Criza astmatic URGEN MEDI CAL
Tratament
Tratamentul are ca obiective:
- meninerea funciei respiratorii n limite normale;
- meninerea unei activiti fizice, profesionale si sociale ct mai aproape de normal;
- prevenirea simptomelor, recidivelor;
- evitarea efectelor secundare ale medicamentelor utilizate.
Tratamentul medicamentos const n administrarea de antiinflamatoare (corticoizi) i bronho-
dilatatoare (antagoniti 2, anticolinergice). Corticoizii se pot administra pe cale parenteral, oral
sau sub form de aerosoli.
Tr at ament ul de ur gen
Etapel e 1, 2
Etapa 3 - Dac pacientul i pierde cunotiena.
Etapele 4, 5
Etapa 6 - Se administreaz un bronhodilatator sub form de aerosol (dou pufuri).
Etapa 7 - Dac nu exist rspuns, se administreaz oxigen sub presiune (2-4 l/min) i se
continu oxigeno-terapia tot timpul tratamentului de urgen.
Etapa 8 - Dac nu exist rspuns i pacientul este sub 50 de ani, fr istoric de
hipertensiune sau boal cardiac i cu o frecven a pulsului mai mic de 120, se injecteaz
adrenalin (0,3-0,5 ml; 1:1000) subcutanat, la fiecare 30 de minute, pn la 3 doze.
Etapa 9 - Dac wheezingul sever persist, pacientul prezint stare de ru astmatic. Se
continu susinerea respiraiei cu oxigen i se asigur transportul pacientului la cel mai
apropiat spital.
121

Figura 7.3.1. Atitudinea de urgen la un pacient cu tulburri respiratorii
122

7. 4. Alcaloza respiratorie (hiperventilaia) URGEN MEDI CAL
Alcaloza respiratorie, fie ea acut sau cronic, este n mod invariabil rezultatul hiperventilaiei
(creterii frecvenei i/sau a amplitudinii respiraiei). Aceasta are ca rezultat o scdere a concentraiei
de dioxid de carbon. n cabinetul de medicin dentar, hiperventilaia este una dintre situaiile de
urgen cel mai des ntlnite; ea apare aproape ntotdeauna datorit anxietii extreme. Totui, ea
poate aprea i datorit unor cauze organice: durerea, intoxicaia cu medicamente sau droguri,
hipercapnia, ciroza, i afeciunilor sistemului nervos central.
Hiperventilaia poate, de asemenea, s rezulte n urma hipoxiei (n cazul unui embolism pulmonar
sau a insuficienei cardiace congestive), n urma unui accident cerebrovascular, n urma efortului, a
unei infecii, a tireotoxicozei, a comei hepatice, a unei traume i a acidozei metabolice (n cazul
cetoacidozei diabetice, a insuficienei renale n care substanele reziduale rezultate n urma
proceselor metabolice fiziologice nu mai pot fi eliminate din organism sau n ingestia de metanol
i etilen glicol). Dac se suspecteaz oricare din aceste condiii, pacientul trebuie transferat imediat
ntr-o unitate de terapie intensiv.
Factori favorizani
Anxietatea acut este factorul favorizant cel mai comun. n medicina dentar, ea apare la pacienii
fricoi, care doresc s i ascund teama de medic i s in totul n ei. Ea rareori apare la adulii
care recunosc c le este team i permit medicului s i ajute s depeasc stresul, sau la copii, care
i manifest deschis temerile (mpiedicnd astfel apariia hiperventilaiei).
De asemenea, pacienii de peste 40 de ani nu prezint hiperventilaie i sincop vasodepresoare la fel
de frecvent ca i alte grupe de vrst. Ei reuesc s se adapteze stresului tratamentului stomatologic
i recunosc fa de medic atunci cnd le este team.
Manifestri cl inice
La debutul hiperventilaiei, care e precipitat de stres asociat cu teama de injectarea anestezicului
local, pacientul poate s acuze o senzaie de constricie toracic i o senzaie de sufocare, fr a fi
contient de creterea frecvenei respiratorii. Pe msur ce compoziia chimic a sngelui se
modific, pacientul ncepe s simt ameeal, ceea ce amplific i mai mult senzaia de team.
Creterea senzaiei de team duce la o cretere a severitii episodului de hiperventilaie, i astfel ia
natere un cerc vicios. Hiperventilaia cauzat de anxietate n cabinetul de medicin dentar duce la
o cretere i mai mare a anxietii atunci cnd pacientul devine contient de hiperventilaia sa, i apoi
la o i mai mare cretere a hiperventilaiei datorit anxietii crescute. Scopul tratamentului este de a
rupe acest cerc vicios.
La debut pot aprea simptome cardiovasculare sau gastrointestinale: palpitaii, disconfort precordial
sau epigastric, i globus histericus (o senzaie subiectiv de nod n gt).
Netratat, afeciunea poate dura o perioad lung de timp. n aceste cazuri pacientul poate s simt
parestezii ale minilor, picioarelor sau regiunii periorale. Dac hiperventilaia continu, pacientul
poate dezvolta contracturi musculare i tetanie carpopedal, crampe musculare i convulsii.
Dac pacientul nu este tratat corect i prompt, poate aprea sincopa.
Prevenia
Hiperventilaia poate fi prevenit eficient dac anxietatea este recunoscut i tratat la timp. Pentru
aceasta, 3 puncte eseniale trebuie respectate:
123
- Completarea de ctre pacient a unui chestionar medical , nainte de iniierea tratamentului
dentar; permite medicului s evalueze complexele pacientului i s adapteze tehnicile de
eliminare sau reducere a stresului.
- Examinarea fizic permite depistarea anxietii. Atunci cnd dm mna cu pacientul
putem obine informaii preioase despre acesta: minile reci i umede arat c e vorba de o
persoan anxioas, i uneori poate fi prezent i un uor tremur al minilor. Pacientul poate fi
palid sau cu un facies rou; fruntea poate fi scldat n sudoare, i el poate s fac
observaia c n cabinet este cald, oricare ar fi temperatura exterioar.
- Semnele vitale acestea pot s devieze de la valorile normale. Tensiunea arterial crete,
cu valoarea sistolic mai crescut dect cea diastolic. Frecvena cardiac este foarte
crescut, frecvena respiratorie de asemenea, i amplitudinea respiraiilor scade. Aceste
semne vitale trebuie nregistrate n fia pacientului (cel mai bine este ca acestea s fie
msurate n cursul unei edine n care nu se efectueaz nici un tratament stomatologic,
pentru a detecta valorile normale reale), i monitorizate cu atenie n decursul urmtoarelor
edine.
Tr at ament de ur gen
Etapel e 1, 2
Etapa 3 - Dac pacientul i pierde cunotiena.
Etapel e 4, 5
Etapa 6 - Se calmeaz pacientul cu cuvinte linititoare i se ofer un mediu calm i plcut. Se
ia n considerare i se exclude hiperventilaia secundar altor afeciuni medicale.
Etapa 7 - Pacienii cu sindrom de hiperventilaie pot respira ntr-o pung de hrtie, pentru a
ameliora hipercapnia.
Etapa 8 - Diazepam (5-10 mg) poate fi administrat oral sau intramuscular. Pacienii care
demonstreaz sau sunt suspectai de hiperventilaie secundar unor cauze diferite de
hiperventilaia psihogen nu trebuie sedai.
Etapa 9 - Pacientul trebuie trimis la o clinic pulmonar sau de medicin intern, pentru o
evaluare complet.
7.5. Insuficiena respiratorie acut (depresia respiratorie) URGEN MEDI CAL
Insuficiena respiratorie acut este o situaie n care PO
2
arterial (presiunea parial a oxigenului)
este sub valoarea normal, i/sau PCO
2
(presiunea parial a dioxidului de carbon) este peste valorile
normale. Anormalitatea prezent n unul sau mai multe din cele 4 procese funcionale din cadrul
respiraiei (ventilaie, difuziune, perfuzie, i controlul respiraiei) va cauza insuficiena respiratorie.
Cel mai adesea ea apare datorit creterii sarcinii pulmonare, precipitate de o dereglare localizat sau
generalizat a fluxului de aer, sau de o cretere a rigiditii peretelui pulmonar sau toracic.
Insuficiena respiratorie poate fi datorat nesatisfacerii nevoilor tisulare de oxigen, datorit unor boli
pulmonare cronice, unei disfuncii cardiovasculare, accidentului vascular cerebral i sincopei, care
au ca rezultat scderea perfuziei tisulare. Depresia sistemului nervos central, indus de medicamente
sau psihogen, poate de asemenea s fie o cauz a depresiei respiratorii.

124
Manifestri cl inice
Semnele clinice sunt de obicei rezultatul hipoxemiei i acidozei. Pacientul poate s prezinte
respiraii superficiale i dificile, tahicardie i diaforez, iritabilitate, tremor, confuzie, agitaie i
letargie, mergnd progresiv spre lipsa de reactivitate. Cianoza este adesea absent.
Tr at ament de ur gen
Etapel e 1, 2
Etapa 3 - Dac pacientul i pierde cunotiena.
Etapel e 4, 5
Etapa 6 - Scopul imediat este de a crete nivelul concentraiei de oxigen la o valoare de
85-90%, fr efecte toxice.
a) n caz de oxigenare insuficient, se crete concentraia de oxigen inspirat (dac
pacientul respir spontan) prin sonde nazale: pn la 6 l/min; prin masc: pn la
12-15 l/min.
b) n caz de ventilaie insuficient la pacienii cu boal pulmonar cronic obstructiv
(BPCO), se ncepe cu un flux redus de oxigen prin sonde nazale, 2 l/min; dac e nevoie
de un flux mai mare de oxigen la pacienii cu BPCO, poate fi necesar suportul
ventilatoriu cu un sistem balon, valv i masc.
Etapa 7 - Pacienii la care starea de contien se deterioreaz rapid, cei cu hipoxemie, i cei
cu pierderi de cunotin trebuie s fie intubai i ventilai. Se contacteaz serviciul medical
de urgen.
Not: n general, pacienii care sunt contieni i nu au semne de obstrucii ale cilor aeriene
superioare, sau care pot tui, nu necesit intubaie.
7. 6. Tuberculoza
Generaliti
Tuberculoza este o afeciune sistemic contagioas cauzat n marea majoritate a cazurilor de
Mycobacterium tuberculosis. Stomatologul este unul din primele cadre medicale expuse la aceast
boal transmisibil de la om la om pe cale aerian. n unele cazuri, tuberculoza se poate manifesta i
la nivelul cavitii bucale. n aceste situaii practicianul va trebui s recunoasc leziuni
patognomonice i s ndrume pacientul spre un consult de specialitate.
Evaluare clinic
Exist mai multe forme clinice de tuberculoz: tuberculoza pulmonar, tuberculoza extrapulmonar
i tuberculoza mixt, cu localizri multiple.
Tuberculoza pulmonar este cea mai frecvent form. La majoritatea adulilor, aceast
afeciune n forma sa activ se caracterizeaz prin: dispnee, tuse progresiv, hemoptizie, scdere
n greutate, astenie. Radiografia pulmonar relev semne de expunere anterioar la
Mycobacterium tuberculosis (esut limfoid calcificat, infiltrat n regiunea posterioar a lobilor
superiori). Marea majoritate a cazurilor de tuberculoz pulmonar apar ca urmare a reactivrii
germenului (bacilul Koch) inhalat cu luni sau ani de zile n urm.
Tuberculoza extrapulmonar poate afecta toate organele. n principal afecteaz sistemul
renal, osos i meningele. Diagnosticul pozitiv este susinut de prezena bacilului Koch n
esuturile sau lichidele biologice.
125
Diagnosticul prezumtiv se bazeaz pe simptomatologia clinic (pneumonie cronic, tuse,
expectoraie, febr, transpiraii nocturne, scderea n greutate), pe pozitivarea testului intradermic
Mantoux (injectare subcutanat a 10 uniti de tuberculin) i pe datele oferite de radiografie.
Diagnosticul definitiv necesit depistarea focarului principal.
Tratamentul tuberculozei necesit o asociere de cel puin doi ageni antibacterieni, monoterapia
ducnd adesea la eec. Datorit eficacitii lor, rifampicina (RMP) i isoniazida (INH) sunt agenii
de elecie. Alte medicamente de prim intenie sunt: etambutol (EMB), pirazinamida (PZM) i
streptomicina (SM). Exist i o medicaie de a doua intenie, ns n general aceasta se prescrie la
pacienii intolerani sau rezisteni la medicaia de prim intenie. Durata tratamentului variaz n
funcie de natura sa. Schema terapeutic clasic const n asocierea INH + RMP + PZM + SM timp
de dou luni urmat de INH + RMP timp de nc 4 luni. Medicaia antituberculoas are i unele efecte
secundare: hepatotoxicitate, febr, neurotoxicitate, rash cutanat, intoleran gastro-intestinal,
anemie hemolitic, leucopenie, trombocitopeine. n general dup 2-3 sptmni de antibioterapie,
pacientul nu mai este contagios, spitalizarea sau izolarea lui nefiind necesare. La toxicomani i
alcoolici sunt necesare 3-6 luni pentru a obine culturi negative. n toate cazurile, testul la
tuberculin rmne pozitiv pe toat durata vieii pacientului.
Prevenire:
- vaccinare cu BCG;
- testul cu tuberculin;
- antibioprofilaxia.
Antibioprofilaxia se adreseaz pacienilor cu risc crescut de a dezvolta o tuberculoz simptomatic.
Aceasta poate fi prevenit prin administrarea unei doze de 5-10 mg/kg/zi de isoniazid timp de un
an. Urmtorii indivizi prezint risc crescut de a dezvolta aceast afeciune:
- indivizi sub 30 de ani ce prezint testul cu tuberculin pozitiv;
- indivizii care au fost negativi i care au devenit recent pozitivi;
- orice pacient cu testul pozitiv aflat sub corticoterapie cronic;
- pacienii n contact cu un bolnav infectat sau contagios.
Manifestri bucale
Frecvena manifestrilor orale este controversat. Aceste semne orale se datoreaz vehiculrii
bacilului Koch prin cavitatea bucal cu ocazia expectorrii sputei. Mucoasa bucal traumatizat
constituie un mediu propice dezvoltrii tuberculozei. Din acest motiv este necesar eliminarea
oricrei surse de iritaie intrabucal n vederea limitrii difuziei germenilor la acest nivel. Sediul cel
mai frecvent de manifestare a tuberculozei bucale l constituie baza limbii. Nu este exclus nici
localizarea gingival, labial, parodontal sau palatinal a acestei afeciuni. Leziunile orale
secundare unei manifestri pulmonare mbrac aspectul unor ulceraii. Ele sunt puin sau deloc
dureroase i se nsoesc de adenopatie regional. Ulceraiile din tuberculoz nu se pot diferenia
clinic de ulceraiile maligne, deci, se impune biopsia leziunii n vederea stabilirii diagnosticului.
Fr tratament, aceste ulceraii se extind. La inspecia leziunii, centrul ulceraiei este necrozat i
distrus n timp ce baza este purulent (surs de contaminare). Tratamentul leziunilor orale urmeaz
tratamentul tuberculozei. Apariia durerii necesit prescripia de antalgice, ape de gur precum i
aplicaii topice. Alte manifestri orale mai puin frecvent observate sunt reprezentate de: granulom,
osteomielita maxilarelor, infecii cu localizare la nivelul glandelor salivare, calcificarea ganglionilor
cervicali.

126
Evaluarea n practica cotidian
Aceast evaluare are ca obiectiv identificarea pacienilor cu antecedente de tuberculoz sau care
prezint boala n forma sa activ. n funcie de aceast evaluare (anamneza), pacienii se mpart n
trei clase: pacieni cu risc uor, pacieni cu risc moderat i pacieni cu risc crescut.
Pacienii cu risc uor sunt acei pacieni care, fie au dezvoltat boala, dar au fost tratai
corespunztor, fie au prezentat antecedente de expunere la tuberculoz ns testele cutanate
rmn negative.
Pacienii cu risc moderat sunt bolnavii fr o simptomatologie activ a bolii care prezint
testul la tuberculin pozitiv i radiografia pulmonar indic antecedente de tuberculoz. Tot n
aceast categorie sunt inclui i bolnavii care nu au urmat un tratament corespunztor.
Pacienii cu risc crescut prezint simptome active de boal (febr, transpiraii nocturne,
expectoraie, frisoane, scdere n greutate) sau manifestri orale de tuberculoz.
Precauii generale n practica cotidian
n practica cotidian, obiectivul principal al medicului stomatolog va fi acela de a reduce orice risc
de contaminare. n acest scop se impune colaborarea cu medicul curant al pacientului.
Precauii privind stresul. Toate manoperele stomatologice vor fi de scurt durat i
realizate dimineaa. Pentru eliminarea stresului se poate indica orice anxiolitic ce nu are efect
depresor asupra ventilaiei. Se vor evita anxioliticele cu metabolizare hepatic (benzodiazepine)
pentru a limita toxicitatea hepatic a isoniazidei. Sedarea prin inhalaie cu protoxid de azot nu se
indic la un pacient contagios.
Precauii privind anestezia. Nu este necesar nici o msur special n ce privete
anestezia local. n schimb, este contraindicat anestezia general datorit riscului de
contaminare a materialului folosit.
Precauii privind tratamentul urmat de pacient. n general aceti pacieni nu
necesit msuri speciale n ceea ce privete tratamentul bolii de baz. Unele medicamente ca
rifampicina pot cauza anemie, leucopenie i trombocitopenie. n astfel de situaii este necesar
evaluarea timpului de sngerare i a nivelului de protrombin naintea instituirii unei manopere
stomatologice sngernde.
Precauiile privind riscul infecios constau n responsabilitatea practicianului de a afla
dac pacientul este contagios. n acest sens va consulta de urgen medicul curant al pacientului.
Un pacient aflat sub tratament profilactic (administrarea unui singur medicament) nu este
contagios. n schimb, bolnavul sub dou medicamente antituberculoase este potenial contagios
(prezint forma activ a bolii). Dup 2-3 sptmni de tratament sau dup ce examenul sputei a
devenit negativ pacientul nu mai e considerat contagios. La un pacient contagios, datorit riscului
de transmitere a bolii, se vor respecta toate msurile universale de igien i asepsie (mnui,
masc, ochelari, bonet, reducerea utilizrii instrumentarului rotativ asociat cu pulverizare i a
spray-ului etc). De reinut c bacilul Koch este distrus prin sterilizare cu cldur umed i uscat.
Cea mai bun msur de prevenire a contaminrii este de a amna cu 2-3 sptmni intervenia
stomatologic pn cnd examenul sputei va deveni negativ.
Precauii privind prescripia stomatologic. Datorit potenrii efectului hepatotoxic
al rifampicinei de ctre paracetamol, orice medicaie antalgic de acest tip va fi evitat. Aspirina
i cefalosporinele se vor evita n caz de administrare de streptomicin (aceste medicamente pot
potena efectele ototoxice ale streptomicinei). n general, medicaia cu metabolizare hepatic ca:
tetraciclina, ampicilina (antibiotice), codeina, Aspirina, meperidina, paracetamolul (antalgice),
127
benzodiazepinele i anestezicele locale pe baz de amine (xylocain, mepiracain, bupivacain,
pilocain) se va evita la un pacient sub isoniazid ce prezint o afectare hepatic asociat.
Precauii privind urgenele stomatologice. Dac pacientul prezint forma activ a
bolii, se vor respecta toate msurile de asepsie amintite mai sus. Din aceleai motive se va evita
spray-ul i instrumentarul rotativ. n general, se prefer efectuarea urgenelor stomatologice ntr-
un spital n care se pot asigura condiiile unei bune izolri i ventilaii a aerului contaminat.
Precauii specifice n practica cotidian
Manoperele stomatologice la pacienii cu risc uor se pot realiza conform protocolului
obinuit ns respectnd precauiile generale amintite.
Pacienii cu risc moderat sunt oricnd expui riscului de reactivare a bolii. Chiar dac
radiografia pulmonar i examenul medical (semne i simptome ale unei eventuale recidive) vor
exclude aceast posibilitate se va consulta medicul curant al pacientului. Dac pacientul nu
prezint forma activ a bolii, el poate fi tratat ca un pacient cu risc uor.
La pacienii cu risc crescut orice manoper stomatologic se va amn pn la o nou
evaluare medical de specialitate. Dac au fost semnalate leziuni orale ce sugereaz o manifestare
a tuberculozei, pacientul va fi ndrumat spre un consult de specialitate. Dup 3 sptmni de
tratament antiinfecios, pacientul nu mai este contagios i deci poate fi tratat urmnd protocolul
amintit anterior. Decizia nceperii tratamentului stomatologic va aparine medicului specialist.