DATE GENERALE DESPRE PACIENT Nume, prenume: Beschier Ilie Vrsta: !

"e ani D#miciliu: Chisinau,Str$ %$C#stin & '& ap$&! L#cul "e munc('pensi#nat'in)ali":in)ali" I$ ANA%NE*A &$ %#ti)ele a"res(rii +acu,ele- : S"r$ Al.ic/ -Dureri : caracter-surde localizare - hipocondrul drept i epigastru intensitate -moderat periodicitatea -n special postprandiale, iradiere -n regiunea interscapular. -DureriCaracter surde Localizare- abdominale difuze Intensitate- moderate, rareori accentuate eriodicitate- in special dupa alimentare Iradiere- lombar S"r$ Dispeptic-meteorism abdominal :pronunat, postprandial ,de intensitate mare cu ameliorare dup scaun -Constipaie! o data la " zile#. -$rea: frec%ent, chiar de dimineaa, de &-" ani. -'enzaie de amar n gur -(erostomie S"r$insu0icienei respirat#rii: -)use matinal cu e*pectoraii, sputa %scoas n cantiti mici. -Dispnee e*piratori accentuat n efort fizic -Dereglri respiratorii. %ani0est(ri Sistemice : -Sdr. Asteno-vegetativ: fatigabilitate marcat,accentuat n special de efort fizic, ameeli -prurit cutanat,artralgii n articulaiile radiocarpiene ,coatelor si genunchilor -scderea ponderal- " +g in & luni, cauzat de restricii n hrana, mic orarea apetitului, insuficiena funciei e*ocrine a pancreasului cu dereglarea digestiei i asorbiei abdominale. -Sdr. Imunodeficienei : depuneri albicioase n ca%itatea bucal dureri la deglutiie
,

!$Ist#ricul actualei 1#li: 'e consider bolna% de apro*imati% - ani,boala a debutat cu acuze la :dureri n ambii hipocondri, de intensitate moderat,balonari, grea, cefalee, %erti., slbiciune general, inapeten./n urma in%estigaiilor i s-a depistat: 0nti12cor sumar oziti% i i s-a pus diagnosticul de : 1epatit cronic de etiologie %iral tip C !0nti12cor sumar oziti%,12s 0g 3egati%# acti%itate moderat. 4ste internat regulat ,an 56 luni pentru e%aluarea diagnosticului i tratament. 0 fost internat n perioada ,"-&- martie n secie specializat: pentru concretizarea diagnosticului i stabilirea tratamentului. 0 efectuat : ,.%ar2erii hepatitel#r )irale: Concluzie: rezen7a 0c anti 1C8 n ser. !$ARN )iral 3epatita C cantitati) :ARN V3C 45566 7I'ml 8$In)esti.area .en#tipului 3epatitei C '-a identificat .en#tipul & B 6$Teste pentru sceenin.ul Carcin#mului hepat#celular C#nclu,ie:In"ici crescui 9:risc crescut "e 3CC

Investigaii Instrumentale
&$;IBR<SCAN Concluzie: Elasticitate hepatic 11,8 kPa , ceea ce corespunde stadiului F2-F3 de i!ro" hepatic dup scara #etavir.

!$Scinti.ra0ia 0icatului si splinei $onclu"ie%S-au determinat leziuni difuze grave ale ficatului. S/a iniiat tratament cu:
9

PE& I'F-(2(- Pegas)s, c*te 18+ ,g-spt. administrat su!cutanat. .i!avirin &:: mg -1/ mg-kg-"i

'ilimarin-&;: mg de " ori zilnic. ento*ifilin- &:: mg " ori 5zi.

II$

ANA%NE*A VIE=II

8$& C#n"i>iile ?i m#"ul "e )ia>($ Condi7iile de trai: locuete ntr-un apartament de " camere mpreun nc cu ; persoane -!mama , tatl %itrig, fratele i soia fratelui#
&

Confortul <i securitatea mpre.urrilor casnice: n cas este curat , confortabil Confortul <i securitatea cu %ecinii:& apartamente pe scar snt goale, are & %ecini . 0nimale domestice: nu sunt prezente n cas. 0ccesul la transport, ser%iciile de sntate: transport public, ser%iciile de sntate sunt accesibile. =egimul alimentar: pacientul respect regim alimentar special a.ustat patologiilor prezente: > mese n zi cu e*cluderea alimentelor grase, picante ,srate, e*cluderea alcoolului, cafelei ,consum redus de paste finoase ,consum alimente bine preparate, pregatite pe aburi sau fierturi sub form de supe , terciuri ,piureuri ,cu aport echilibrat de proteine, glucide i lipide. racticarea sportului, sedentarismul.- nu practic sportul, dar duce un mod de %ia dup posibiliti acti% , practic plimbarile la aer liber pn la & ore pe zi. 8$! C#n"i>iile "e munc($ 3u lucreaz 8$8 Deprin"eri )ici#ase$ La m#ment pacientul nu c#nsum( alc##l , nu 0umea,( "e @ ani , nu c#nsum( "r#.uri$ 8$6 Antece"ente pers#nale$ Din &AA5/!BB s/a a0lat Cn penitenciar$ Din !BB@/ s/a "ia.n#sticat 3IV in0ecia, "in !BB4 se a0la pe tratament TARV+,i"#)u"ina , a"e0#)ir!BB@/1epatit cronic de etiologie %irala tip C acti%itate moderat. !BB@/Colecistit cronic acalculoas. !BB@/ ancreatit cronic latent n acutizare cu insuficien e*ocrin. Din !BB5 D s/a sta1ilit "ia.n#sticul "e BP<C+Br#nita cr#nic( #1structi)(En !B&B D a sup#rtat TBC pul#m#nar( "iseminat( 1ilateral, a urmat tratamentul D<TS+i,#nia,i"(,rim0apicin(,etam1ut#l-/!6 luni$ !B&!/sa/ e)aluat ca ca, tratat "e TBC/ se a0la la supra)e.here$ !B&8/in0ecie 3IV simpt#matic( sta"iul C!: Can"i"#,( #r#0arin.ian($ 8$@ Anamne,a aler.#l#.ic( 0lergii la medicamente, %accinuri, polenuri, produse cosmetice, alimente, n7epturi de insecte-neag. 8$4 Anamne,a ere"#/c#lateral( 2oli de care au suferit prin7ii <i rudele apropiate- nu au suferit de care%a boli. 2oli ereditare sau cu predispozi7ie ereditar, boli contagioase.)2C-pulmonar , s-a tratat , s-a efectuat profila*ia n focar.'e supra%echeaz focarul. =iscuri pentru sntate: ascocierea cu alte patologii enumerate. =esponsabilit7ile domestice: este scutit de responsabiliti. Compatibilitatea membrilor familiei: relaiile ntre membrii familiei sunt armonioase. Comunicarea familial: prietenoas.
"

Impactul maladiei asupra familiei: impact psihologic ma.or , mai ales pentru mama pacientului, dar familia l susine i ncura.eaz. Impactul familiei asupra bolii: impact poziti% . Caracteristicile economice, culturale <i ocupa7ionale: starea financiar nu este cea mai bun ,n familie lucreaz & membrii., sunt & pensionari. 8$5 Anamne,a "e asi.urare 0sigurarea medical-asigurat Incapacitatea de munc: permanent. $rupa de in%aliditate:II 8$A Anamne,a psih#s#cial( Impactul bolii asupra strii emo7ionale: negati% 'istemul de suport: din partea familiei. Contactul cu prietenii <i rudele: pacientul e n contact permanent cu rudele. 0cti%it7ile sociale: nu practic 8alorile <i credin7a religioas :cretin ortodo*. Descrierea unei zile tipice:pacientul practic plimbrile la aer liber, pri%ete tele%izorul, citete cri. 8$&B Entre1(ri pentru c#mplian>( acientul urmeaz toate recomandrile medicului este foarte recepti% i compliant la tratament, este responsabil. 8$&& Alte erceperea bolii de ctre pacient : pacinetul s-a resemnat cu diagnosticul i contientizeaz gra%itatea , dar urmeaz contient toate recomandrile pentru c i da seama c numai un tratament sistematic i d posibilitatea la o calitate ct de ct a %ieii. III$ STAREA PRE*ENTF e mucoasa ca%itii bucale i limba erupii albicose cu zone de hiperemie n .ur, sensibile, sngereaz uor la atingere. 4deme: lipsesc @nghiile:aspect normal , lucioase.

&$ Inspec>ia .eneral( starea general: gra%itate medie con<tien7a clar faciesul pacinetul este bine dispus tipul constitu7ional: astenic I?C-&;,> tegumentele, mucoasele %izibile: tegumentele palide, uscate, fr erupii.

 starea de nutri7ie, 7esutul adipos subcutanA plica n zona spaiului )raube :,,: cm ganglionii limfatici periferici:mrii n dimensiuni gradul ,-&,nedureroi,mobili ,elastici. capul gBtul-proporional

mu<chii:la palpare i percuie indolori. 7esutul osos: fr particulariti articula7iile: micrile n articulaii ample, fr durere. glandele mamare: fr particulariti

!$ Aparatul respirat#r Acu,e:tuse matinal cu e*pectoraii , sputa este de culoare obinuit fr striuri de snge sau puroi, cantiti mici. Inspecia: 0ripile nasului nu particip n actul de respiraie ,'ecreii nazale lipsesc . 8ocea este neschimbat. )oracele de conforma7ie normal. 0mbele hemitorace particip simetric <i uniform n actul respirator. )ipul respira7iei este abdominal. ?i<crile respiratorii snt ritmice, frec%en7a mi<crilor respiratori este ,6 resp5min Palparea: elasticitatea cutiei toracice pastrat, %ibra7ia %ocal este atenuat pe ambele arii pulmonare. Percu>ia c#mparati)(: sunet timpanic pe alocuri Ausculta>ia: respiraie aspr ,raluri uscate, unice difuze . 8$ Aparatul car"i#)ascular
)0 C ,&:5-: mm col. 1g. ulsul -:5min. Acu,ele: acientul nu prezint acuze care ar semnala afectarea sistemului cardio%ascular. Inspecie: =egiunea precordial nu prezint modificri patologice. Palpare: ocul ape*ian este situat cu ,cm medial de linia mediocla%icular stng n spatiul 8 intercostal, limea & cm.Dreamatul catar sistolic, diastolic, ocul cardiac nu se depisteaz. Percuie: Limitele matitii relati%e a cordului fr modificri. Auscultaie: Egomotele cardiace I i II n focarele de auscultaie mitral, aortic, pulmonar i tricuspidian sunt ritmice. Inspecia )asel#r :

La palpare se determin prezena pulsului pe arterele radiale, carotide, femurale, poplitee, dorsalis pedis <i tibialis posterior. La palparea pulsului pe arterele radiale bilateral i concomitent se obser% puls simetric: 6- pulsaii5min, ritmul pulsului este neregulat este n raport cu contrac iile cardiace, este greu de palpat. e arterele carotide nu se auscult sunete patologice. La inspecia i palparea %enelor gtului, turgescena i pulsaia acestora nu s-a determinat. La e*aminarea %enelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea %aricoas, sau sectoare cu hiperemie local a tegumentelor, palpator segmente dure <i5sau dureroase nu se determin.
>

6$ Aparatul "i.esti) Acu,e :S"r$ Al.ic -Dureri : caracter-surde localizare - hipocondrul drept i epigastru intensitate -moderat periodicitatea -n special postprandiale iradiere -n regiunea interscapular. -DureriCaracter surde Localizare- abdominale difuze Intensitate- moderate, rareori accentuate eriodicitate- n special dup alimentare Iradiere- lombar S"r$ Dispeptic-?eteorism abdominal :pronunat, postprandial ,de intensitate mare cu ameliorare dup scaun -Constipaie! o data la " zile#. -$rea: frec%ent, chiar de dimineaa, de &-" ani. -'enzaie de amar n gur -(erostomie Inspectia :-ca%ittii bucale:

?iros: neplacut 'tarea mucoasei: mucoasa pal, cu depuneri albiocioase,cu zone de hiperemie sngerinde la atingere. Limba: sabural. Cu depuneri albicioase. $ingiile: depuneri albicioase cu zone de hiperemie si hemoragii. -abdomenului: mrit n dimensiuni de pe contul meteorismului, sensibil la palpare pe toat suprafaa , particip n actul de respira7ie. 'caunul-neregulat o dat la &-" zile, consistent, miros caracteristic, schimbri patologice ca melen, hemoragii, scaun incolor, diaree -nu acuz. Palparea: superficial- abdomenul este moale, indolor.. =egiuni de defans muscular, infiltrate, tumori, di%ergenta muschilor abdominali, semne de iritatie peritoneal !semnul 'ciot+in-2lumberg# nu se determin . -profund !dup Fbrazto%-'tra.esco#: La palparea profund a abdomenului- dolor n regiunea hipocondrului drept i epigastru Colonul sigmoid cilindric, moale, indolor, mobil. Colonul ascendent i colonul descendent: cilindrice, moi, indolore, imobile. Colonul trans%ers: cilindric, moale, indolor, mobil.
6

'tomacul: curbura mare cu & degete mai sus de ombilic. 'plina palpator nu se determin Percuia: 0bdomen zone cu sonoritate sporit la ni%elul proieciei anselor intestinale. 3u se e%iden7iaz lichid liber n ca%itatea abdominal. -Dicat- dup Gurlo%!,>H,,HI#- mrit Dimensiunile ficatului: e linia mediocla%icular dreapt!ntre punctele , si &#,> cmA e linia median anterioar !ntre punctele " si ;# ,,cmA e arcul costal stng !ntre punctele " si ># I cm. 'e atest sunet mat n regiunea hepatic Dicatul-palpabil ;-> cm sub rebordul costal, consisten moderat crescut, suprafa regulat, marginea anterioar rotun.it 'plina- n norm-longitudinal ,:cm - )rans%ersal >cm 8ezica biliar: palpator i percutor se determin: unctul ?acGenzie,?urthJ,Gerh, i Frtner -poziti%e ancreasul: Dolor n zona coledoco-pancreatic :Chauffard, punctul ?aJo=obson poziti%.
$ Aparatul ren#urinar Acu,e/nu prezint Inspec>ia: nu sunt prezente edeme, tumefierea sau hiperemia pielii in regiunea lombar. Palpa>ia : la palpa7ia bimanual rinichii nu se determin, senza7ii dureroase lipsesc. Percu>ia:'imptomul $iordano negati% bilateral$?iciuni libere, indolore. @$ Sistemul en"#crin Acu,e:la momentul curaiei pacientul nu prezint acuze. Inspecia:esutul celular-adipos subcutanat depus uniform, dez%oltarea fizic complet. Palparea: $landa tiroid de dimensiuni obinuite 4$ Sistemul ner)#s E0amenul neurologic de !a" -La momentul cura7iei - starea psihic a pacientului este normal,con<tiin7a e pstrat,dispozi7ia bun, nu prezint iritabilitate. -1omnul este nelini2tit, pre"int insomnie.
K

-=eac7ia fotomotorie direct <i reciproc normal. -Dureri pe traiectul trunchiurilor ner%oase, spasme nu se determin. -./n pozi7ia =omberg reac7ia motorie normal,tremorul minilor nu se determin. 'ensibilitatea tactil, dureroas, senziti%, termic este prezent. -8orbirea- articulat, coordonat, fluent, logic. -Frganele %zului, auzului, mirosului sunt n norm. -=efle*ele osteotendinoase ale membrelor superioare <i ale celor inferioare sunt normotonice.

IV$

DIAGN<STIC7L PRE*7%PTIV +ar.umentare-: En 1a,a acu,el#r: S"r$ Al.ic Dureri Caracter-surde Localizare - hipocondrul drept i epigastru Intensitate -moderat eriodicitatea -n special postprandiale Iradiere -n regiunea interscapular. DureriCaracter surde Localizare- abdominale difuze Intensitate- moderate, rareori accentuate eriodicitate- n special dup alimentare Iradiere- lombar

S"r$ Dispeptic-meteorism abdominal ronunat postprandial de intensitate mare cu ameliorare dup scaun -constipaie! o dat la " zile#. -$rea: frec%ent, chiar de diminea, de &-" ani. -'enzaie de amar n gur -(erostomie S"r$insu0icienei respirat#rii: /)use matinal cu e*pectoraii, sput %scoas n cantiti mici. -Dispnee e*piratori accentuat n efort fizic -Dereglri respiratorii. %ani0est(ri Sistemice : Sdr. Asteno-vegetativ:fatigabilitate marcat,accentuat n special de efort fizic, ameeli. -prurit cutanat,artralgii n articulaiile radiocarpiene ,coatelor i genunchilor
-

-scderea ponderl- " +g n & luni, cauzat de restricii n hran, mic orarea apetitului, insuficiena funciei e*ocrine a pancreasului cu dereglarea digestiei i asorbtiei abdominale Sdr. Imunodeficienei : -depuneri albicioase n ca%itatea bucal -dureri la deglutiie En 1a,a ist#ricul actualei 1#li: Se c#nsi"er( 1#lna) "e apr#Gimati) 5 ani,1#ala a "e1utat cu acuze la :dureri n ambii hipocondri, de intensitate moderat,balonari, grea, cefalee, %erti., slabiciune general, inapeten./n urma in%estigaiilor i s-a depistat 0nti12cor sumar oziti% i i s-a pus diagnosticul de : 1epatit cronic de etiologie %iral tip C !0nti12cor sumar oziti%,12s 0g 3egati%# acti%itate moderat. 4ste internat regulat la ,an 56 luni!cnd starea se agra%a# pentru e%aluarea diagnosticului i tratament. 0 fost internat n perioada ,"-&- martie in secie specializat: pentru concretizarea diagnostcului i stabilirea tratamentului. 0 efectuat : %ar2erii hepatitel#r )irale: Concluzie: rezen7a 0c anti 1C8 n ser. ARN )iral 3epatit( C cantitati) :ARN V3C 45566 7I'ml In)esti.area .en#tipului 3epatitei C '-a identificat .en#tipul & B Teste pentru sceenin.ul Carcin#mului hepat#celular C#nclu,ie:In"ici crescui 9:risc crescut "e 3CC /;IBR<SCAN Concluzie: Elasticitate hepatic 11,8 kPa , ceea ce corespunde stadiului F2-F3 de i!ro" hepatic dup scara #etavir.

/Scinti.ra0ia 0icatului i splinei $onclu"ie%S-au determinat leziuni difuze grave ale ficatului. S/a iniiat tratament cu:
1.PEG INF- - Pegas!s" c#te 1$% &g's()t. administrat su*cutanat. .+i*avirin( &:: mg -1, mg'-g'zi ..Silimarina- /% mg de . ori zilnic. /.Pento0ifilina- %% mg . ori 'zi. En 1a,a anamne,ei pat#l#.ice: Din &AA5/!BB s/a a0lat Cn penitenciar$ Din !BB@/ s/a "ia.n#sticat 3IV in0ecia, "in !BB4 se a0la pe tratament TARV+,i"#)u"ina , a"e0#)ir!BB@/1epatit cronic de etiologie %iral tip C acti%itate moderat. !BB@/Colecistit cronic acalculoas. !BB@/ ancreatit cronic latent n acutizare cu insuficien e*ocrin. Din !BB5 Ds/a sta1ilit "ia.n#sticul "e BP<C$
I

In !B&B D a sup#rtat TBC pul#m#nar( "iseminat( 1ilateral a urmat tratamentul D<TS+i,#nia,i"(,rim0apicin(,etam1ut#l-/!6 luni !B&!/s/a e)aluat ca ca, tratat "e TBC/ se a0l( la supra)e.here$ !B&8/in0ecie 3IV simpt#matic( sta"iul C!: Can"i"#,( #r#0arin.ian($ En 1a,a eGamenului #1iecti): 5$ Inspec>ia .eneral( starea general: gra%itate medie con<tien7a clar faciesul pacinetul este bine dispus tipul constitu7ional: astenic !I?C-&;,># tegumentele, mucoasele %izibile: tegumentele palide, uscate, fr erupii. e mucoasa ca%itaii bucale i limb erupii albicose cu zone de hiperemie n .ur, sensibile, sngereaz uor la atingere. 4deme: lipsesc @nghiile:ascept normal , lucioase. starea de nutri7ie, 7esutul adipos subcutanA plica n zona spaiului )raube :,,: cm ganglionii limfatici periferici:mrii n dimensiuni gradul ,-&,nedureroi,mobili ,elastici. capul gBtul mu<chii:la palpare si percuie indolori 7esutul osos: fr particulariti articula7iile: micrile n articulaii ample, fr durere. glandele mamare: fr particulariti

Aparatul respirat#r Acu,e:tuse matinal cu e*pectoraii , sputa este de culoare obinuit fr striuri de snge sau puroi, cantitai mici. Inspecia: 0ripile nasului nu particip n actul de respiraie ,'ecreii nazale lipsesc . 8ocea este neschimbat. )oracele de conforma7ie normal. 0mbele hemitorace particip simetric <i uniform n actul respirator. )ipul respira7iei este abdominal. ?i<crile respiratorii snt ritmice, frec%en7a mi<crilor respiratori este ,6 resp5min Palparea: elasticitatea cutiei toracice pstrat, %ibra7ia %ocal este atenuat pe ambele arii pulmonare. Percu>ia c#mparati)(: sunet timpanic pe alocuri Ausculta>ia: respiraie aspr ,raluri uscate, unice difuze . Aparatul "i.esti) Inspectia :ca%itii bucale:

?iros: neplcut
,:

'tarea mucoasei: mucoasa pal, cu depuneri albiocioase,cu zone de hiperemie sngernde la atingere. Limba: sabural. Cu depuneri albicioase. $ingiile: depuneri albicioase cu zone de hiperemie i hemoragii. -abdomenului: mrit n dimensiuni de pe contul meteorismului, sensibil la palpare pe toat suprafa , particip n actul de respira7ie. 'caunul-neregulat o dat la &-" zile, consistent, miros caracteristic, schimbri patologice ca melen, hemoragii, scaun incolor, diaree -nu acuz. Palparea: palparea profund a abdomenului- dolor in regiunea hipocondrului drept i epigastru Percuia: -Dicat- dupa Gurlo%!,>H,,HI#- mrit Dimensiunile ficatului: e linia mediocla%icular dreapt!ntre punctele , si &#,> cmA e linia median anterioar !ntre punctele " si ;# ,,cmA e arcul costal stng !ntre punctele " si ># I cm. 'e atest sunet mat n regiunea hepatic Dicatul-palpabil ;-> cm sub rebordul costal, consistena moderat crescut, suprafaa regulat, marginea anterioar rotun.it -8ezica biliar: palpator i percutor se determin: unctul ?acGenzie,?urthJ,Gerh, i Frtner poziti%e. - ancreasul: Dolor n zona coledoco-pancreatic :Chauffard, punctul ?aJo=obson poziti%.
Putem sta1ili urmat#rul "ia.n#stic pre,umti):

Hepatit cronic de etiologie viral tip C faza de reactivare. Infecie HIV simptomatic stadiul C2. Candidoza orofaringian.Colecsitit cronic acalculoas acutizare.Pancreatit cronic cu dereglarea funciei exocrine acutizare. !C pulomar diseminat cu distrucii "ilaterale #2$%$caz tratat&.!ron'it cronic o"structiv.
V$ PLAN7L EHA%INFRIL<R PARACLINICE:

Anali,a .eneral( a sCn.elui pentru e%aluarea modificrilor <i punerea n e%iden7 a: -sdr. 0nemic- hemoglobina!L,,:# si eritrocitele!L",># i a - sdr. de inflamaie nespecific-leucocite!MI#, neutrofile, 8'1!M,>#.
,,

 Anali,a .eneral( a urinei pentru e%aluarea modificrilor. 4ritrocite, leucocite, proteine. Anali,a 1i#chimic( a sCn.elui pentru determinarea func7iei hepatice: -sindromul citolitic: 0L0), 0'0) -sindromul colestatic: Dosfataza alcalin, 2ilirubina totala, 2ilirubina con.ugat, 2ilirubina liber, Colesterol, N-lipoproteide, )rigliceride, $amma $) -sindromul hepatopri%: roteina total, 0lbumina , rotrombina, DibrinogenulA -sindrumul imunomodulator: $lobunlinele serice Ig ? pentru diagnostic diferen7ial cu Ciroza biliar primiti%, Ig $ cu cea de origine autoimun <i Ig 0 de origine alcoolic. /E)aluarea 0unciei renale: ureea, creatinina. -En,imele pancreatice: pentru e%aluarea modificrilor n acti%itatea pancreasului: 0milaza direct, Lipaza, 4lastaza. Ionograma pentru monitorizarea modificrilor hidro- electrolitice. C#pr#.rama!elastaza- funcia e*ocrin a ficatului# Pr#0il .licemic cu scop de e%aluare a func7iei endocrine a pancreasului. EIG e%aluarea acti%it7ii cordului. EGamen ec#.ra0ic al #r.anel#r interne cu Doppler al sistemului portal pentru determinarea aspectului !dimensiunilor, structurii, ecogenit7ii# organelor interne, <i posibilelor modificri a sistemului portal. ;EGDS pentru aprecierea strii esofagului, mucoasei stomacului <i duodenului. %icr#ra"i#0lur#.ra0ia +e)i"ena cu TBC 3i%elul de celule CD;! precizarea stadiului 1I8 infeciei pentru tactica de tratament # 'puta la 200=!e*cluderea recide%ei de tuberculoz# Drotiu din orofaringe!confirmarea agentului Candida #

VI$

RE*7LTATELE EHA%INFRIL<R PARACLINICE

3nali"a general a s*ngelui:

1emoglobina 4ritriocite Leucocite 3esegmentate AB .'l ;.K * ,:H,& 5l - ,6 * ,:HI 5l &O 3orma ,":-,6: g5l ;-> * ,:H,& 5l ;-I *,:HI 5l ,-6 O ,&

'egmentate 2azofile 4ozinofile Limfocite ?onocite )rombocite 8'1

K,O ,O >O &&O ;O &B8 G &BJA 'l > mm5h

;K-K& O :-, O ,-> O ,I-"K O "-,, O ,-:-"&: * ,:HI 5l &-,: mm5h

C#nclu,ie : se atesta o trombocitopenie.0nemie gr &.!consecina a tratamentului antiretro%iral#

3nali"a generala a urinei

Cantitatea Culoarea Densitatea =eacia roteine $lucoza 4piteliu plat 4piteliu renal Leucocite 4ritrocite :K.,,.&:," ,&: ml $alben ,::3eutral 0bsent 0bsent Cantiti mici :-, c5% ,-& c5% :-, c5% 3orma $alben-deschis ,::--,:&6 h ;,>-K 0bsente sau unice 0bsent L> c5% 0bsent :-> c5% :-" c5%

C#nclu,ie:fr modificri patologice.

3nali"a !iochimic a s4ngelui

:K.,,.&:," 3orma roteina total K- g5l 6;--" g5l 0lbumina ;6.> g5l "-->, g5l @ree ;.I mmol5l &.>--." mmol5l Creatinina 6&.; micromol5l >"-,,> micromol5l 2ilirubina total ,-.; mmol5l :-&:.: mmol5l 2ilirubina direct ;,> mmol5l :->., mmol5l 0L0) &! $ 7'l >-": @5l 0'0) && 7'I --;: @5l $lucoza @$6 mm#l'l "."->.> mmol5l 0milaza && .'l &&--:g5l $$) ,:I., :->> rotrombina -:O -:-,::O Colesterol ;.> mmol5l ".I->.& mmol5l D0 K&." u5l C#nclu,ie: sin"r#m "e cit#li,a+ALAT i ASAT crescute -, Sin"r#m hepat#pri)+pr#tr#m1ina/ la limita "e K#s a n#rmeiPre,enta .licemiei, amila,a crescut(

,"

Investigaii Instrumentale
&-ECG: =itm sinusal cu DCC >6 b5min 04C orizontal Dr particulariti. !-EGamen ec#.ra0ic al ca)it(>ii a1"#minale +BA$&&$!B&8;icatul 9 LD-& ,!5 cm 9 LC-;,:, cm 9 L'- A,!cm 9 8 in hil-:,-;cm 8' in hil-:,;&cm 9 8 la confl.-:,K; cm 8' la confl. -:,>,cm 9 8CI-,,66 cm 81-:,>: 9 Colecistul- -,,I*&,,- cm 9 eretii-:," cm 9 C2 -:," cm 9 ancreasul-capul &,- cm, corpul &,:,coada &,6 9 'plina I,:>*;,,> cm 9 =inichiul drept I,>>H;,&6 cm I =-,,K6 9 =inichiul sting ,:,:-H;,&& cm I =-,,;> 9 8ezica urinar goal. C#nclu,ie: 3epat#me.alie, c#ntur re.ulat,ec#.enitate ne#m#.en($ 5e"ica !iliar cu pereii 4ngroai.Pancreas neomogen, contur neregulat, hiperecogen.

36 %icr#ra"i#0l#ur#.ra0ia C#nclu,ie :sechele p#sttu1erul#ase mari 1ilateral$ 6- sputa BAAR ne.ati)a -0r#tiu "in ca)itatea 1ucal(/ Depistare miceliilor de Candida
VII$ DIAGN<STIC7L DI;EREN=IAL AL B<LII DE BA*A Criterii 7epatita virala $ 7epatita 7epatita alcoolic

autoimun 3cu"e
8iscon ort 4n hipocondrul drept asociate cu sen"aie de greutate,grea, scderea po tei de m4ncare, atiga!ilitate,ame Fatiga!ilitate,inapeten a,dureri nepronunate 4n hipocondrul drept, artralgii i edem al articulaiilor, mialgii 3stenie, o!oseal, anore0ie,greuri,vrsturi repetate,diaree cu steatoree,pierdere ponderal,dureri in reg. ,;

eli,meteorism, artralgii.

9!iectiv

Este practic normal sau determina o usoar marire a icatului,uneori eritem palmar, teleangiecta"ii.

asociate recvent cu e!r.8e!utul poate i acut. hepatomegalie,splenom egalie,eritem palmar,teleangiecta"ii,a menoree, ginecomastie

Ficatului, ascensiuni e!rile. E0teriorul caracteristic ,, acies etilic::, tremorul degetelor,pleoapelor, lim!ii,de icit ponderalatro ie muscular,hepatosplenomega lia,icter,stelue vasculare,echimo"e,edeme,as cit, ence alopatie hepatic,hemoragie digestiv superioar.

;estele de la!orato r 3nali"a !iochimi ca

'ivelul 3<; si 31; mult crescut,dar de o!icei p4n la / ori,3<;=31;

#arkerii Po"itivi virali @iopsia 8istro ie hidropic, grasoas a icatului hepatocitelor,heterogenitat

ea hepatocitelor,corpusculi acido ili,reacie lim ohistiocitar evidena,a ectarea canaliculilor !iliari,proli erarea si sclero"area lor.3ceste

;ransamina"ele serice ma>orate /-1+ ori,hiper!iliru!inemie, os ata" alcalin i gama-&&;P uor sau moderat crescute,hipoal!umine mie i scaderea inde0ului protrom!inic,Ig& crescute 'egativi 8ereglarea arhitectonicii cu necro"e di u"e si in lamaie,dilatarea tracturilor portale cu acumulare de in iltrat li oplasmocitar, celule plasmatice Apiece meal necrosisB i A!ridging necrosisB

31;-3<;=2
1porirea considera!il a gamma ? &;P,&87,;rans erinei car!ohidratde iciente,!iliru!i nei, os ata"ei alcaline, Ig3

'egativi @aloni"are si necro"a hepatocitar,pre"ent de corpi #allor),in iltrate in lamatorii cu predom. Polimor onuclearelor dispuse in >urul "onelor de necro" hepaocitar,pre"enta megamitocondriilor, i!ro"a perisinusoidal sau necro"a hialin sclero"ant.;oate

aspecte se concentrea"a 4n "ona peri eric a lo!ulului 3utoanti negativi corpi

aceste aspecte se concentrea"a 4n "onele centrolo!ular. 1peci ici si nespeci ici de organ 'egativi

VIII$ DIAGN<STIC7L CLINIC$ SINTE*A DIAGN<STICF$ En 1a,a acu,el#r: S"r$ Al.ic

,>

Dureri caracter-surde localizare - hipocondrul drept i epigastru intensitate -moderat periodicitatea -n special postprandiale, iradiere -n regiunea interscapular. DureriCaracter surde Localizare- abdominale difuze Intensitate- moderate, rareori accentuate eriodicitate- n special dup alimentare Iradiere- lombar S"r$ Dispeptic-meteorism abdominal ronunat postprandial de intensitate mare cu ameliorare dup scaun -constipaie! o data la " zile#. -$reata: frec%ent, chiar de dimineata, de &-" ani. -'enzaie de amar n gur -(erostomie S"r$insu0icienei respirat#rii: /)use matinal cu e*pectoraii, sput %scoas n cantiti mici. -Dispnee e*piratorie accentuat n efort fizic -Dereglri respiratorii. %ani0est(ri Sistemice : Sdr. Asteno-vegetativ:fatigabilitate marcat,accentuat n special de efort fizic, ameeli -prurit cutanat,artralgii n articulaiile radiocarpiene ,coatelor i genunchilor -scderea ponderal- " +g n & luni, cauzat de restricii n hran, mic orarea apetitului, insuficiena funciei e*ocrine a pancreasului cu dereglarea digestiei i asorbiei abdominale Sdr. Imunodeficienei : -depuneri albicioase n ca%itatea bucal -dureri la deglutiie In 1a,a ist#ricul actualei 1#li: Se c#nsi"er( 1#lna) "e apr#Gimati) 5 ani,1#ala a "e1utat cu acuze la :dureri n ambii hipocondri, de intensitate moderat,balonari, grea, cefalee, %erti., slbiciune general, inapeten.In urma in%estigaiilor i s-a depistat 0nti12cor sumar oziti% i
,6

i s-a pus diagnosticul de : 1epatit cronic de etiologie %iral tipC !0nti12cor sumar oziti%,12s 0g 3egati%# acti%itate moderat. 4ste internat regulat la ,an 56 luni!cnd starea se agra%a# pentru e%aluarea diagnosticului i tratament. 0 fost internat n perioada ,"-&- martie n secie specializat: pentru concretizarea diagnostcului i stabilirea tratamentului. 0 efectuat : %ar2erii hepatitel#r )irale: Concluzie: rezen7a 0c anti 1C8 n ser. ARN )iral 3epatita C cantitati) :ARN V3C 45566 7I'ml In)esti.area .en#tipului 3epatitei C '-a identificat .en#tipul & B Teste pentru sceenin.ul Carcin#mului hepat#celular C#nclu,ie:In"ici crescui 9:risc crescut "e 3CC /;IBR<SCAN Concluzie: Elasticitate hepatic 11,8 kPa , ceea ce corespunde stadiului F2-F3 de i!ro" hepatic dup scara #etavir.

/Scinti.ra0ia 0icatului i splinei $onclu"ie%S-au determinat leziuni difuze grave ale ficatului. S/a iniiat tratament cu:
1.PEG INF- - Pegas!s" c#te 1$% &g's()t administrat su*cutanat. .+i*avirin( &:: mg -1, mg'-g'zi ..Silimarina- /% mg de . ori zilnic. /.Pento0ifilina- %% mg . ori 'zi. In 1a,a anamne,ei pat#l#.ice: Din &AA5/!BB s/a a0lat Cn penitenciar$ Din !BB@/ s/a "ia.n#sticat 3IV in0ecia, "in !BB4 se a0l( pe tratament TARV+,i"#)u"ina , a"e0#)ir!BB@/1epatit cronic de etiologie %iral tip C acti%itate moderat. !BB@/Colecistit cronic acalculoas. !BB@/ ancreatit cronic latent n acutizare cu insuficiena e*ocrin. Din !BB5 D s/a sta1ilit "ia.n#sticul "e BP<C In !B&B D a sup#rtat TBC pul#m#nar( "iseminat( 1ilateral a urmat tratamentul D<TS+i,#nia,i"a,rim0apicina,etam1ut#l-/!6 luni !B&!/s/a e)aluat ca ca, tratat "e TBC/ se a0la la supra)e.here$ !B&8/in0ecie 3IV simpt#matic( sta"iul C!: Can"i"#,( #r#0arin.ian($ In 1a,a eGamenului #1iecti): Inspec>ia .eneral( starea general: gra%itate medie con<tien7a clar faciesul pacinetul este bine dispus tipul constitu7ional: astenic !I?C-&;,># tegumentele, mucoasele %izibile: tegumentele palide, uscate, fr erupii.
,K

 e mucoasa ca%itaii bucale i limba erupii albicose cu zone de hiperemie n .ur, sensibile, sngereaz uor la atingere. 4deme: lipsesc @nghiile:ascept normal , lucioase. starea de nutri7ie, 7esutul adipos subcutanA plica n zona spaiului )raube :,,: cm ganglionii limfatici periferici:mrii n dimensiuni

gradul ,-&,nedureroi,mobili ,elastici. capul gBtul-proporionale mu<chii:la palpare i percuie indolori 7esutul osos: fr particularitai articula7iile: micrile n articulaii ample, fr durere. glandele mamare: fr particulariti

Aparatul respirat#r Acu,e:tuse matinal cu e*pectoraii , sputa este de culoare obinuit fr striuri de snge sau puroi, cantitai mici. Inspecia: 0ripile nasului nu particip n actul de respiraie ,'ecreii nazale lipsesc . 8ocea este neschimbat. )oracele de conforma7ie normal. 0mbele hemitorace particip simetric <i uniform n actul respirator. )ipul respira7iei este abdominal. ?i<crile respiratorii snt ritmice, frec%en7a mi<crilor respiratori este ,6 resp5min Palparea: elasticitatea cutiei toracice pstrat, %ibra7ia %ocal este atenuat pe ambele arii pulmonare. Percu>ia c#mparati)(: sunet timpanic pe alocuri Ausculta>ia: respiraie aspr ,raluri uscate, unice difuze . Aparatul "i.esti) Inspectia :ca%itii bucale:

?iros: neplcut 'tarea mucoasei: mucoasa pal, cu depuneri albiocioase,cu zone de hiperemie sngernde la atingere. Limba: sabural. Cu depuneri albicioase. $ingiile: depuneri albicioase cu zone de hiperemie i hemoragii. -abdomenului: mrit n dimensiuni de pe contul meteorismului, sensibil la palpare pe toat suprafa , particip n actul de respira7ie. 'caunul-neregulat o dat la &-" zile, consistent, miros caracteristic, schimbri patologice ca melen, hemoragii, scaun incolor, diaree -nu acuz.

,-

Palparea: palparea profund a abdomenului- dolor in regiunea hipocondrului drept i epigastru Percuia: -Dicat- dupa Gurlo%!,>H,,HI#- mrit Dimensiunile ficatului: e linia mediocla%icular dreapt!ntre punctele , si &#,> cmA e linia median anterioar !ntre punctele " si ;# ,,cmA e arcul costal stng !ntre punctele " si ># I cm. 'e atest sunet mat n regiunea hepatic Dicatul-palpabil ;-> cm sub rebordul costal, consistena moderat crescut, suprafaa regulat, marginea anterioar rotun.it -8ezica biliar: palpator i percutor se determin: unctul ?acGenzie,?urthJ,Gerh, i Frtner poziti%e. - ancreasul: Dolor n zona coledoco-pancreatic :Chauffard, punctul ?aJo-=obson poziti%. In 1a,a in)esti.aiil#r "e la1#rat#r : &.3nali"a general a s4ngelui%
C#nclu,ie : se atest o trombocitopenie.0nemie gr &.!consecina a tratamentului antiretro%iral#

2.3nali"a !iochimic a s4ngelui

C#nclu,ie: sin"r#m "e cit#li,(+ALAT i ASAT crescute -, Sin"r#m hepat#pri)+pr#tr#m1ina/ la limita "e K#s a n#rmeiPre,en( .licemiei, amila,a crescut(

In 1a,a in)esti.aiil#r instrumentale

1.E0amen ecogra ic al cavitCii a!dominale: C#nclu,ie: 3epat#me.alie, c#ntur re.ulat,ec#.enitate ne#m#.en($ 5e"ica !iliar cu pereii 4ngroai.Pancreas neomogen, contur neregulat, hiperecogen.

2.#icroradio lourogra ia C#nclu,ie :sechele p#sttu1erul#ase mari 1ilateral$ 3$1puta @33. ne.ati)( D$Frotiu din cavitatea !ucal/ Depistare miceliilor de Candida >.3i%elul CD;-&-& numrul de celule.
S/a sta1ilit urmat#rul "ia.n#stic clinic:

Hepatit cronic de etiologie viral tip C#anti HCV pozitiv ()*+ HCV ,-.. .// 0I1ml( genotipul %!& viremie moderat( faza de reactivare#)c anti VHC Ig2 si )c anti VHC Ig3 4&( activitate moderat. Infecie HIV simptomatic stadiul C 2. Candidoz orofaringian.Colecsitit cronic acalculoas. Pancreatit cronic cu dereglarea funciei exocrine - acutizare. u"erculoz pulomar diseminat cu distrucii
,I

"ilaterale #2$%$-caz tratat&. !ron'it cronic o"structiv.Insuficinena respiratorie gradul I .)nemie gradul II.

IH$ TRATA%ENT7L$ SINTE*A TERAPE7TICF Tratamentul "e 0#n" 3.'on- armacologic: -4*cluderea surmena.ului fizic <i psihic. -0limenta7ia ra7ional, cu e%itarea meselor abundente, frac7ionat de ;-> ori5zi !masa > dup e%zner#. - alimentaia pentru stimularea peristaltismului intestinal: bogat n tr e , solul ii hipertonice, piinea neagr fructele i legumele uscate, grisul -4%itarea strict a consumului de alcool sau droguri. @.Farmacologic% 9 s asociem tratamentul ;3.5Eantiretroviral64nceput anterior cu cel anti7$5 din motiv c pacientul este 7I5-simptomatic i nivelul de $8DF3++ E2826.9 s 4nlocuim 4n schema de tratament "idovudinaEeste hepatoto0ic6 i ade ovirul cu teno ovir si lamividina. 1copul% - Sc(derea viremiei 123 - Incetinirea )rogresiei *olii de *az(. - Intirzierea a)ariiei com)licaiilor. - Ameliorarea ratei de su)ravieuire. - 4ratamentul com)licaiilor. - 4ratamentul *olilor ascociate. ;ratament etiopatogenetic 1.4ratamentul antiviral 1232 Indicatii % P )o7i pacien7ii cu 1C8 C,care nu au primit anterior tratament pot fi considera7i candida7i pentru tratament . P )ratamentului se supun pacien7ii cu fibroz moderat sc#r ;!-detectat la pacient. PE& I'F-(2(- Pegas)s, c*te 18+ ,g-spt administrat su!cutanat. .i!avirin &:: mg -1/ mg-kg-"i .5 4ratamentul antiretroviral -4A3+ C#mprimate Ten#0#)ir 8BB m. , # "at( Cn ,i la aceiai #ra$ C#mprimate Lami)u"ina & B m. , "e ! #ri Cn ,i la #rele A "imineaa i la #ra A seara$ ..4ratament 6e)ato)rotector si antifi*rotic: 'ilimarina-&;: mg de " ori zilnic," luni. ento*ifilina- &:: mg " ori 5zi
9 &:

8itamine:tocoferol , retinol, acid ascorbic- doze terapeutice medii- ,-& luni, ,-& ori5an!antio*idani# / . 4ratament anticolestatic: @rsodezo*icolic ,:-,> mg5+g masa corp -" luni, de & ori5an ,.4ratament 7n dereglarea funciei e0ocrine )ancreatice: )ab. ?ezim >: mg tab de 5zi ,.4ratamentul candidozei orofaringiene: )ab .Dluconazol ,:: mg de & ori timp de &; ore timp de " zile ulterior cte o comp. pe zi timp de ; zile . Lc#lari,area pacientului : &$Re0erit#r la re.imul ,ilnic : se rec#man"( re.im la pat Cn pre,en( "ureril#r Cn lipsa "ureril#r, stil "e )iaa acti)$ !$Dieta -0limenta7ia ra7ional, cu e%itarea meselor abundente, frac7ionat de ;-> ori5zi !masa > dup e%zner#. - alimentaia pentru stimularea peristaltismului intestinal: bogat n tre , solu ii hipertonice, piinea neagr fructele i legumele uscate, griul - Dactorul comportamental :4%itarea strict a consumului de alcool sau droguri. 8$Re0erit#r la c(iile "e transmisie a 3IV/ in0eciei i 3epatite )irale C i pr#tecia cel#r "in Kur$ 6$I.iena e0icient( a ca)itaii 1ucale i e)itarea c#mplicaiil#r imun#"e0icienei$

H$ PR<N<STIC De 1#al( D re,er)at$ De )ia( Dre,er)at$ HI$ VI*ITA REPETATF+peste &B ,ileDinamic( p#,iti)( D au "iminuat "urerile , i sin"r#mul "ispeptic, a ce"at can"i"#,a #r#0arin.ian(,lipsa "ureril#r la "e.lutiie$ )ratamentul poate fi considerat ca eficient, pacinetul se prezint n fiecare saptmn pentru administrarea interferonului. 'e recomand e%aluare n dinamic. =eacii ad%erse pacientul nu prezint.

&,

@ni%ersitatea de 'tat de ?edicina i Darmacie Q3icolae )estimianu Q Catedra ?edicin de Damilie

Conductorul $rupei : Cotelia 8aleria, asistent uni%ersitar

Dia de obser%aie clinic

0 efectuat: studenta anului 8 Dacultatea ?edicin : Coofan 3ade.da,gr ,>,;

&&

Chiinau &:,;

&"