CHRONIC PANCREATITIS

ANATOMIA Form paralelipipedic 6/4/3 cm Procesul uncinat Canalul principal 4,3,2 mm Canalul accesoriu cranial de ampula Vater Vase din hepatica, splenic, AMS Raporturi strnse cu v.port
SECREIA ESTE DEPENDENT DE METABOLISM

Activare : faza cefalic faza gastric faza intestinal Inhibare : stimuli adrenergici somatostatina PP secreia intestinal de peptidaze
ENZIME

Proteolitice - tripsinogen - chemotripsinogen - elastaza - carboxipeptidaza A,B - kallikreina Lipolitice - colipaza - lipaza - carboxihidrolaza Glicolitice amilaza 1,4
AUTOLIZA E PREVENIT :

Sinteza de precursori inactivi Enzimeanvelopate n organele Antiproteaze intracelulare

ANTIPROTEAZE CONTROLATE GENETIC

PRSS1 menine enzimele inactive SPINK1menine integritatea inhibitorilor CFTR regleaz secreia de bicarbonat

Modificri morfologice

Distrugerea parenchimului exocrin Focal Segmentar

Difuz prin: Anomalii ductale Infiltratin flamator fibroza Greu de difereniat de PA Timp de certitudine 5 ani

Criterii
DEFINIT: Calculi pancreatici Leziuni la ERCP Steatoree> 7g / zi (in absena altorcauze) Piesaoperatorie Opinia curenta Alcoolul este responsabil de atingerea - CRONIC Dar descoperirea clinic poate fi : ACUT, ZGOMOTOAS, PRECOCE sau, dimpotriv: DISCRETI TARDIV !

Pancreatita alcoolic
Relaia abuz alcool-pancreatit este STABILIT. Dar: 1.Majoritatea pacienilor sunt alcoolici 2.Majoritatea alcoolicilor nu au pancreatit BarachsRule :An alcoholic is a person who drinks more than his own physician. 5-10 % din alcoolicii heavy dezvolt boala. Aceasta subliniaz nc o dat relaia factori exogeni- factori genetici . 1. Mecanisme celulare Creterea enzimelor (lipaza, amilaza, proteaze) Scderea inhibitorilor Interferena cu transportul intracelular 2. Mecanismecanaliculare Hipervscozitate prin hexozamine Hipoproducie litostatina Anomalii ale proteinei GP 2 PancreatiteGenetice 1. Pancreatitecroniceereditare 2. Deficitul1 AT 3. Fibrozachistica a pancreasului Pepsinogenul cationic (PRSS I = serine proteinase 1) : 1. se autoactiveaz mai usor 2. e rezistent la autocataliz Imunitateumoral Coexistena atingerii pancreatice cu: S Gougerot Sjogren

 CSP CBP LES Agene ratideea dry gland syndrome / autoimmune epithelitis Imunitateumoral Antigene int: 1. Anhidraza carbonic II 2. Lactoferina 3. Anhidraza carbonic IV Nashimori Gut 2005 Imunitatecelular Limfocitecitotoxice CD 8 Intervenia IL2, TNF , IFN (profil Th1)

Pancreatiteasociate B.I.I. Difereniat de 1. Pancreatita medicamentoas Sigura 5 ASA Probabil la prednisone i metronidazol Improbabil la tacrolimus i ciclosporin 2 Pancreatita litiazic -Atingere ileala -Nutriie parenteral

V. Pancreatite acute severe recidivante Pancreatita acut necrotic Pancreatita acut recidivant Pancreatita acut ischemic Pancreatita acut dupa iradiere VI. Obstructive 1.obstrucIecanalicular 2.stenoza canalicular cicatrizant 3. pancreas divisum 4.diskinezie sphincter Oddi ASPECTE CLINICE Durere abdominal :tip A, B Maldigestie Diabet zaharat MECANISMELE DURERII N PANCREATITA CRONIC I. Durerea extrapancreatic a) stenoza cii biliare principale b) stenoza duodenului (groove pancreatitis ) Explic durerea postprandial(20%)

II. Durerea pancreatic A. Teoria creterii presiunii intraductale - decompresia influeneaz durerea - suplimentele enzimatice scad CCK - insuficiena e indolor ! Contraargumente - Durerea exist i la insuficienii pancreatici - Octreoctidul e ineficient - Persist la decomprimaii chirurgical n 30% cazuri B. Teoria ischemic Hipertensiunea ductal i parenchimal comprim vasele producnd ischemie C. Teoria fibrozei Crete presiunea intraductal. Nu exist corelaie fibroz-durere D.Teoria inflamaiei neurogene Substana P se leag de receptorii de neurokinin (NK-R1) genernd inflamaie. DIAGNOSTICUL IMPUNE ASOCIEREA CU TESTE IMAGISTICE TESTE FUNCIONALE IMAGISTICA Radiografie simpl Echografie Tomografie computerizat Colangiopancreatografia RM+secretin Echoendoscopia Colangiopancreatografia retrograd per endoscopic Elastografia per endoscopic ENZIME Tripsina seric Chemotripsina fecal INSENSIBILE! TESTE DINAMICE-caracteristici: Sensibile Specifice Uor de realizat Neinvazive Ieftine TESTUL CCK-SECRETIN Standardul de aur Complex Consum timp Neplcut

Greu de suportat Centre teriare Nestandardizat Recent nlocuite cu dozarea Zn

TESTE DE DIGESTIE Prnzul Lundh PABA (specificitate 90% n prezena steatoreei, 65 % I.E.P. Moderat) Lauratflorescein Teste respiratorii Colesteroloctanoatul (+ D-xiloz) Trigliceride Utilizeaz C13 TRATAMENT Diet 2000-3000 cal/zi Acizi grai cu caten medie Antioxidani Somatostatin 50-200g/zi PREPARATE ENZIMATICE Capsule acidorezistente Coninut variabil n lipaz Cnd trebuie nceput administrarea lor ? Combaterea durerii Trepte progresive Neuroliza Decompresia Pancreactectomia TRATAMENT ENDOSCOPIC Sfincterotomia +/- stentare Complicaii : pancreatit acut 2-7% sngerri 3% perforaii < 3% stenoze < 1% DILATAIE, STENTARE Fir ghid Dilatare : cateter /balon Stentare 3-10 F Necunoscute Durata stentrii Diametrul stentului Gradul de dilatare cu balonul LITOTRIPSIE Extracie cu balon/coule ESWL