Urgene respiratorii

2
Consideraii anatomice i fiziologice
Detresa i insuficiena repiratorie prin afeciuni respiratorii - mai frecvente
la sugar i copilul mic dect la adult; motive:

Cile repiratorii extratoracice = superioare (de la nivelul nasului la trahee):
respiraie predominant nazal , limb >, ci respiratorii mai nguste, epiglota mai
mare i mai orizontal (tinde s cad posterior obstrund laringele), aria subglotic
conic (obstrucie laringian mai frecvent), hipertrofia esutului limfoid adenoidian
sau tonsilar frecvente, laringomalacie, tracheomalacie, anomalii anatomice
congenitale (arcuri vasculare, stricturi, membrane restante, cili imobili, etc.);
!!! aspiraia de corp strin
Cile respiratorii intratoracice = inferioare: arie < pentru schimburile gazoase
(alveole n numr <, de dimensiuni <), ci repiratorii intratoracice mai nguste, mai
uor obstruabile prin secreii sau edem, cu suport catilaginos redus (mai uor
colababile); malformaii congenitale (chiste bronhogene, hernie diafragmatic, etc.)
!!! aspiraia de corp strin
Pompa respiratorie (centrul respirator, muchii respiratori, peretele toracic):
centrii respiratori imaturi la sugari (respiraii neregulate, apnee); coaste mai
orizontale (capacitate limitat de cretere a volumului curent), musculatura
incomplet dezvoltat, se epuizeaz mai uor (capacitate funcional
rezidual mai mic)
3
Detresa respiratorie i insuficiena respiratorie
Dispnea = senzaie subiectiv de discomfort respirator, dificultate n respiraie,
respiraie dezordonat sau neadecvat, insuficient, sete de aer, etc.

Detresa respiratorie = aspect obiectiv de respiraie dificil, laborioas; semnele i
simptomele cele mai frecvente: tahipnee; retracii (utilizarea muchilor respiratori
accesori) suprasternale, supraclaviculare (obstrucia cilor aeriene superioare);
intercostale (+ presiunii intrapulmonare - obstrucia cilor aeriene intratoracice,
congestie pulmonar); subcostale, substernale (diafragm); grunting (expir cu glota
nchis), bti ale aripioarelor nazale, stridor (obstrucia cilor respiratorii superioare),
wheezing (obstrucia cilor respiratorii inferioare)

Insuficiena respiratorie = inabilitatea sistemului respirator de a asigura oxigenarea
normal a sngelui (cianoz, mai evident perioral i la nivelul patului subunghial)
inabilitatea de preluare normal a CO
2
din snge; valorile normale ale gazelor
sanguine:
- PaO
2
> 80 mmHg, SaO
2
> 95%
- PaCO
2
< 45 mmHg

4
Tipuri de insuficien respiratorie

tip I hipoxemic - PaO
2
+ < 60 mm Hg, SaO
2
+ < 90%, PaCO
2
N/+ (< 50 mmHg);
oxigenare deficitar a sngelui, n caz de:
- dezechilibru ntre ventilaie/perfuzie: afeciuni pulmonare
- shunt-uri cardiace dreapta-stnga
tip II ventilator - PaO
2
+ < 60 mm Hg, SaO
2
+ < 90%, PaCO
2
| > 50 mmHg, pH +
(acidoz respiratorie); ventilaie neadecvat, determinat de:
- obstrucia cilor respiratorii
- afectarea pompei respiratorii - afeciuni extrarespiratorii (SNC, muchi
respiratori, cutie totacic)

Obs:
- hipoxia se refer la + oxigenrii tisulare (creterea acidului lactic), de obicei
secundar hipoxemiei (hipoxie hipoxemic); hipoxia poate apare i n absena
hipoxemiei (anemie sever, ischemie tisular)
- n multe cazuri, insuficiena respiratorie este produs att prin hipoxemie ct i prin
ventilaie deficitar (broniolit, pneumonie, astm bronic)
5
Obs:
- detresa i insuficiena respiratorie pot aprea i n afeciuni extrapulmonare (Tabel)
- insuficiena respiratorie poate aprea i n afara detresei respiratorii, fr efort
respirator aparent crescut (ex. n afeciuni extrapulmonare)
- starea de contien letargia, dezinteresul pentru mediul ambiant, plnsul stins
i aparenta ameliorare a detresei respiratorii, pot semnifica epuizarea respiratorie,
iminena instalrii sau agravarea insuficienei respiratorii
- frecvena respiratorie i profunzimea respiraiilor pot da indicaii referitoare la
etiologia detresei/insuficienei respiratorii:
- respiraii rapide i superficiale - complian pulmonar +
(pneumonie, edem pulmonar)
- respiraii profunde i lente - boli respiratorii obstructive
(astm bronic, laringit subglotic)
- respiraii profunde i rapide - acidoza metabolic, stimulare SNC
(encefalit, intoxicaii cu amfetamin, salicilai, etc.)

6
Exemple Mecanisme
Cardiovasculare Shunt stnga-dreapta
Insuficien cardiac congestiv
oc cardiogenic
Hipertensiunea arterial

cantitii de snge/ap din plmni
Acidoz metabolic (hipoxemie)
Stimularea baroreceptorilor (oc)
Disfuncie ventricular stng
|cantitii de snge/ap din plmni
SNC Hipertensiune intracranian
Encefalit
Intoxicaii
Stimularea centrilor respiratori
(inspirator, expirator, pneumotaxic,
apneustic)
Metabolice Cetoacidoz diabetic
Acidemie organic
Hiperamoniemie
Stimularea chemoreceptorilor
periferici i centrali
Renale Acidoza tubular renal
Insuficiena renal
Stimularea chemoreceptorilor
periferici i centrali

Sepsis Sindromul de oc toxic
Meningococemia
Stimularea centrilor respiratorii prin
citokine, stimularea baroreceptorilor
prin oc, acidoz metabolic
Cauze extrapulmonare de detres/insuficien respiratorie
7
Manifestri clinice ale insuficienei respiratorii

Manifestri datorate hipoxemiei:
- cianoz
- cefalee, nelinite, iritabilitate, lentoare mental, vertij, convulsii, com
- slbiciune muscular
- tahicardie, aritmii, hipertensiune arterial, stop cardiorespirator
- insuficien renal acut

HYPOXEMIA ESTE MAI PERICULOAS DECT HIPERCAPNIA
SNC i inima sunt organele cele mai vulnerabile

Manfestri datorate hipercapniei (hipercarbiei)
- hipersecreie de mucus
- diaphorez (hipersudoraie)
- congestia tegumentelor
- edem papilar
- somnolen, confuzie, letargie, spasme musculare, convulsii, com
- tahicardie, hipertensiune arterial
8
Monitorizarea copilului cu detres sau insuficien respiratorie

Observaia clinic prezena, intensitatea i progresia n timp a manifestrilor clinice,
modificarea n funcie de intervenia terapeutic

Pulsoximetria % Oxi Hb, exprimat ca saturaie arterial a O
2
(SaO
2
); normal > 95%;
- SaO
2
dependent de prezena undei pulsatile (valori fals + n caz de
circulaie periferic anormal - oc, hipotermie)
- NU apreciaz nivelul CO
2
n caz insuficien respiratorie cu SaO
2
normal sub
oxigenoterapie, poate exista nivel | de CO
2
- nu este util ca unic metod de
monitorizare n caz de depresie a SNC, afeciuni neuromusculare
- neinfluenat de carboxi Hb i met Hb (valori fals | n intoxicaia cu CO sau
methemoglobinemie - ex intoxicaia cu nitrii)

Analiza gazelor sanguine (snge arterial - ideal, venos sau capilar):
- snge arterial: PaO
2
> 80 mm Hg, PaCO
2
< 45 mm Hg; Obs!! PaO
2
normal
n caz de insuficien respiratorie sub tratament cu O
2

- snge venos: PvCO
2
cu cca. 5 mm Hg > dect n sngele arterial
- snge capilar valori modificate n caz de perfuzie periferic redus
9
Tratamentul insuficienei respiratorii
Oxigenoterapia

Administrarea de O
2
indicat tuturor bolnavilor cu insuficien respiratorie/ n
iminen de insuficien respiratorie
O
2
terapia NU TREBUIE NTRZIAT pn la documentarea hipoxemiei
Administrarea de oxigen chiar dac nu exist semne evidente de hipoxemie
(hipoxie fr hipoxemie) n caz de oc, insuficien cardiac, anemie sever,
(eliberare + a O
2
la esuturi prin alterarea perfuzie tisulare, volum circulator +,
debit cardiac +, +Hb)
Sisteme de administrare a O
2
: funcie de starea clinic i concentraia dorit de O
2
:
- Masc facial
- Corturi faciale
- Canul sau catater nazal
Fluxul de O
2
administrat canul nazal < 5 l/min, masc facial 10-12 l/min
cort facial 10-15 l/min; fracia O
2
administrat (FiO
2
) de la 40% la 100%
Strategii pentru ameliorarea oxigenrii tisulare:
- creterea saturaiei O
2
inspirat
- creterea concentraei de Hb (transfuzie)
- creterea debitului cardiac (medicaie inotrop)
10
Alte gaze inhalatorii
Amestec heliu-oxigen (heliox) amelioreaz obstrucia cilor aeriene i scade
rezistena la fluxul de aer, mbuntind ventilaia; obstrucia cilor aeriene
superioare sau inferioare (laringita subglotic, broniolita, status asmaticus)
Oxid nitric (NO) vasodilatator pulmonar puternic, administrat inhalator pe sonda
de intubaie traheal; hipertensiune vascular pulmonar primar sau secundar
(peristena hipertensiunii pulmonare la NN, MCC cu shunt stnga-dreapta, etc.)

Dispozitive pentru meninerea permeabilitii cilor aeriene
Dispozitive artificiale oro- sau nasofaringeale (pipa Guedel) pentru meninerea
permeabilitii cilor aeriene, mpiedicarea cderii posterioare a limbii cu obstrucia
orofaringelui
Utile n caz de obstrucie a oro- sau nazofaringelui, afeciuni neuromusculare
De obicei nu sunt tolerate de bolnavii contieni

Dispozitive de aspiraie
Secreii, snge, vrstur, meconiu
Aspiraie din nazofaringe, orofaringe, trahee
Portabile sau fixe

11
Metode noninvazive de ventilaie

Mti faciale pentru ventilaie, canul nazal ataate unui ventilator

Tipuri de ventilaie mai frecvent utilizate:
- Continuous positive airway pressure (CPAP); extrem de util n caz de atelectazie,
pneumonie, obstrucie a cilor aeriene extratoracice
- Positive end expiratory pressure (PEEP) boala membranelor hialine
- Bilevel positive airway pressure (BiPAP) afeciuni neuromusculare
Indicaii:
- contraindicarea intubaiei endotraheale (diateze hemoragice, tumori)
- majoritatea afeciunilor respiratorii, utile att n insuficiena respiratorie
hipoxemic ct i n cea hipoventilatorie
Avantaj nu necesit sedare
Dezavantaje
- nu permit administrarea unor concentraii mari de O
2
necesare
n cazurile de insuficien respiratorie sever;
- risc de distensie gastric cu alterarea suplimentar a funciei respiratorii;
- uneori greu tolerate de copiii cu stare de contien pstrat

12
Poate fi la fel de eficient ca i intubaia endotraheal; sigur atunci cnd nu exist
un medic experimentat care s efectueze intubaia endotraheal
Selectarea dimensiunii, plasarea facial corect - A
Deschiderea cilor aeriene i ataarea corespunztoare a mtii la faa copilului
(priza C-E). Poziionarea corect a extremitii cefalice cu evitarea hiperextensiei
sau flexiei capului (poziie neutr) - B
Administraea oxigenului cu controlul eficienei (micrile cutiei toracice, SaO
2
)
A
B
Ventilaia cu
presiune pozitiv
continu (CPAP) pe
masc cu valv
13
Intubaia endotraheal
Indicaii:
- imposibilitatea meninerii unei oxigenri adecvate prin metodele noninvazive
- imposibilitatea meninerii permeabilitii cilor aeriene sau a proteciei
mpotriva aspiraiei, n ciuda aspiraiei nazogastrice (afeciuni neurologice)
- imposibilitatea corectrii hipercarbiei sau a meninerii echilibrului acidobazic
- sedarea sau anestezia necesare pentru efectuarea unor manevre
- instabilitate hemodinamic
Contraindicaii: obstrucie complet cunoscut a cilor aeriene (cricotirotomie),
diateze hemoragice, fracturi de coloan vertebral cervical
Complicaii: eec, plasare greit (esofag, bronhie), sngerare nazal, leziuni ale
septului nazal, palatului moale, faringiene, laringiene; laringospasm; hipoxie;
bradicardie; tahicardie, edem subglotic; stenoz subglotic (reintubri frecvente,
sond endotraheal prea mare, rigid)
Criterii pentru extubare: respiraii spontane, oxigenare adecvat la FiO
2
40%,
reflex de tuse prezent
Complicaii imediate ale extubrii: laringospasm, aspiraie pulmonar, bronhospasm,
stridor post-extubaie
14
Regtirea pentru intubaia endotraheal
Echipament i echip de lucru complet
SOAP MM
Suction (aspiraie)
Oxygen (bag-valve-mask device),
Airway (appropriate size tube and
laryngoscope)
People
Monitor (oxygen saturation, heart
rate, blood pressure)
Medications (sedation, analgesic,
muscle relaxant)
Formul de alegere a dimensiunii sondei n mm = vrsta n ani/4 + 4
Manevra Sellik pentru prevenirea aspiraiei coninutului gastric (presiune pe
cartilajul cricoid pentru compresiunea esofagului pe coloana vertebral)
Evaluarea plasrii corecte a sondei (ridicarea simetric a cutiei toracice,
auscultaie - murmur vezicular prezent bilateral, control radiologic)
15
Cricotirotomia
Indicaii: obstrucia complet a cilor aeriene superioare (aspiraie de corp strin,
traumatisme orofaciale severe, infecii, fractur de laringe)
Rar necesar, deoarece de obicei metodele standard de permeabilizare a cilor
aeriene, utilizarea dispozitivelor de meninere a permeabilitii acestora, i intubaia
endotraheal permit oxigenarea i ventilarea adecvat
Cel mai frecvent sediu de obstrucie a cilor aeriene la copil este supraglotic;
dac un corp strin aspirat este localizat sub nivelul cartilajului cricoid ineficient;
Deoarece aceast situaie nu poate fi prevzut, manevra NU trebuie amnat dac
alte metode au euat n restabilirea permeabilitii cilor aeriene
Manevra se poate efectua prin puncie cu acul urmat de introducerea unui cateter
venos n trahee, sau prin intervenie chirurgical
Risc de lezare a unor structuri vitale: artera carotid, venele jugulare, corzi vocale!!!
Procedura trebuie efectuat doar de ctre persoane cu pregtire chirurgical
Experiena n domeniul cricotirotomiei percutane pe ac la sugari i copiii mici este
redus; dimensiunea optim a cateterului nu a fost determinat; plasarea
incorect a cateterului emfizem subcutanat, pneumomediastin, pneumotorax
16
Aspiraia de corp strin
Accident grav care se poate nsoi de asfixie sever i evoluie spre deces n cazul
localizrii laringiene sau traheale
Etiologie: accidental, copiii < 5 ani cei mai expui (alimente, lichide sau solide,
obiecte mici); comunicri anormale (fistula esotraheal, palatoschizis); incoordonare
motorie (imaturitate neuromuscular, leziuni cerebrale, depresie a SNC prin medicaie
sau intoxicaii); regurgitare (reflux gastroesofagian, hernie hiatal)
Anamnez: orice copil care prezint brusc stare de asfixie cu tuse violent, cianoz,
stridor sau wheezing trebuie suspectat de aspiraie de corp strin!!
Manevrarea bolnavului: consult, transport risc major de modificare a poziiei
corpului strin, cu obstrucia complet a cilor aeriene i deces!!!
Clinic diferit n funcie de localizare:
- laringian: tuse spasmodic, stridor inspirator, disfonie, tiraj suprasternal, cianoz;
- traheal: tuse paroxistic, dispnee inspiratorie sau expiratorie, zgomot de drapel
prin deplasarea corpului strin, cianoz;
- bronic: tablou de criz de astm bronic, atelectazie sau pneumonie, emfizem
subcutanat cervical sau mediastinal.
17
Radiografie/radioscopie: vizualizarea corpului strin radioopac, atelectazie sau
emfizem unilaterale, pneumotorax/pneumomediastin; deplasare mediatinal,
balans mediatinal
Laringoscopie direct, bronhoscopie: diagnostic i extracie
Diagnostic diferenial: epiglotit, laringita acut subglotic, abces retrofaringean,
tumori, criz de astm bronic, etc.
Tratament: abordare secvenial
A. Copil contient: tusea spontan este permis
1. Inspecie pentru vizualizarea corpului strin, extragere cu degetele sau aspiraie
2. Manevre de ndeprtare a corpului strin
B. Copil incontient:
1. Manevra de deschidere a cilor aeriene- extensia capului/ridicarea brbiei
2. Inspecie pentru vizualizarea corpului strin, extragere cu degetele sau aspiraie
3. Dou respiraii salvatoare (rescue breathing) absena ridicrii toracelui
4. Manevre de ndeprtare a corpului strin
5. Absena rezultatului - laringoscopie direct, bronhoscopie, cricotirotomie
Complicaii: insuficien respiratorie acut, aritmii cardiace, stop cardiorespirator,
deces; atelectazie, emfizem, pneumonie, abces pulmonar
18
Deschiderea cilor aeriene
(head-tilt/chin-lift maneuvre )
Obs!!! NU dac se suspecteaz
leziuni ale coloanei cervicale
Respiraia de salvare la sugar
Respiraia de salvare la copil
19
Manevra de evacuare a corpului strin la copilul > 1 an

- contient - serie de 5 compresiuni abdominale, copilul
n poziie eznd sau ortostatism (manevra Heimlich)
- incontient - manevra Heimlich, copil culcat
Dup compresiunea abdominal se examineaz cile aeriene; dac se vizualizeaz, corpul
strin este ndeprtat; dac nu se vizualizeaz corpul strin, se reia ventilaia i se repet
manevra Heimlich
20
Manevra de evacuare a corpului strin la sugar
- 5 tapotri pe spate, alternativ cu
- 5 compresiuni toracice

Dup fiecare ciclu se vizualizeaz cavitatea bucal
pentru prezena corpului strin

Dac se vizualizeaz, se extrage cu degetele sau se
aspir

Dac nu se vizualizeaz, se ventileaz din nou,
apoi se repet manevra
21
Pneumotoraxul sub tensiune
Complicaie a traumatismelor, afeciunilor pulmonare cu hiperinflaie sau ventilaiei
cu presiune pozitiv
Trebuie suspectat la orice bolnav intubat sau nu, care prezint o deteriorare brusc
cu agravarea insuficienei respiratorii; plmnul de partea afectat colabat,
deplasare mediastinal, reducerea reducerea ntoarcerii venoase, reducerea
debitului cardiac
Semne clinice: agravarea detresei/insuficienei respiratorii, hipersonoritate cu
abolirea murmurului vezicular la nivelul unui hemitorace
Radiografic: devierea traheii i a structurilor mediastinale de partea opus,
plmnul de partea afectat colabat n hil
Tratament de urgen: decompresie imediat pe ac nainte de confirmarea
radiologic deoarece temporizarea intervenei poate fi fatal!!! Acul trebuie
inserat n staiul al 2-lea intercostal, deasupra marginii superioare a coastei a 3-a;
pe linia medioclavicular; n caz de reuit, evacuarea aerului se produce imediat;
plasarea unui tub de dren pleural ct de repede este posibil
22
Laringita acut subglotic
Afeciune viral, 75% virusul parainluenzae; atenie difterie la copiii neimunizai sau
imunizai incomplet!!! Foarte rar H.influenzae tip B (vezi epiglotita)
Inciden: 3 luni - 3 ani (maxim 1-2 ani)
Clinic: debut gradual, febr, stridor inspirator, tuse ltrtoare, disfonie, tiraj
suprasternal, coborre inspiratorie a laringelui, tahipnee; evoluie progresiv spre
insuficien respiratorie; !!!NU se examineaz faringele cu spatula (risc de
laringospasm reflex)
Radiologic: ngustarea spaiului subglotic, distensia hipofarignelui
Diagnostic diferenial: uvulita, amigdalita acut, abcesul retrofaringian, abcesul
periamigdalian, epiglotita aspiraia de corp strin, difteria
Tratament: oxigen umidificat pentru meninerea SaO
2
> 90%; adrenalin (nebulizare)
0,5 ml/kg din diluia 1:1000, max. 5 ml, se poate repeta la 3 ore; dexametazon doz
de ncrcare 0,6 mg/kg, max, 10 mg, apoi 0,15 mg/kg la fiecare 6 ore, PO, IM, IV sau
nebulizare; heliox
23
Epiglotita
Afeciune bacterian, 90% H.influenzae tip B; rar stafilococ aureu, pneumococ
Inciden: 2 -7 ani (maxim 3,5 ani)
Clinic: debut rapid (3-6 ore) la un copil cu stare anterioar de sntate bun, febr
mare (>39C), stare toxic, afonie, tuse absent sau afon, disfagie, hipersalivaie;
poziie preferenial eznd, cu capul n hiperextensie, aplecat nainte, gura deschis;
bradipnee; evoluie rapid (minute, <12 ore) spre insuficien respiratorie; adesea
insuficiena respiratorie este primul semn!! NU se examineaz faringele cu spatula
(risc de laringospasm reflex)
Tratament: MANIPULARE MINIM, NU SE PUNE N POZIIE CULCAT, URGEN
MEDICAL MAJOR; pregtire imediat pentru intubaie laringoscopie direct
cu vizualizarea epiglotei tumefiate, roii-cireii; CULTUR de pe epiglot,
hemocultur dup intubaie; CPAP; extubare dup 24-48 ore; antibiotice IV pe durata
intubaiei: ampicilin sau moxicilin cu sulbactam sau acid clavulanic, cefuroxim,
cefotaxim; continuate PO pn la 7-10 zile; hidratare IV
Profilaxie: vaccinare anti H.influenzae
24
Broniolita acut
Afeciune viral, RSV 60% din cazurile la sugar; adenovirus risc de complicaii
permanente (broniolita obliterant, sindromul plmnului hipertransparent unilateral)
Inciden: primii 2 ani, mai frecvent biei, maxim 3-6 luni
Clinic: debut gradual, dup o infecie de ci aeriene superioare, febr, tuse
paroxistic, wheezing, dispnee expiratorie cu tahipnee, tiraj intercostal, subcostal,
raluri subcrepitante n inspir i expir, murmur vezicular posibil diminuat (hiperinflaie),
fals hepatomegalie (hiperinflaie), deshidratare la sugarii mici (alimentaie dificil,
febr, pierderi pe cale respiratorie); respiraii neregulate, apnee frecvent la sugarii
mici; tahicardie 140-200/min; faza critic la 48-72 ore cu insuficien respiratorie
care poate fi anunat de silentium auscultatoric (obstrucie broniolar marcat);
hipoxemia paralel cu tahipnea
Radiologic: hiperinflaie cu creterea diametrului AP, orizontalizarea coastelor,
mrirea spaiilor intercostale, aplatizarea diafragmului; 30% mici zone atelectatice;
desen interstiial accentuat
Diagnostic pozitiv: vrsta <2 ani; primul episod de wheezing; asocierea semnelor
de infecie a cilor aeriene superioare; excluderea astmului bronic (atopie, istoric
familial de astm bronic, rspuns prompt la o sindur doz de aerosol cu
bronhodilatatoare, IgE crescute)
25
Tratament:
- spitalizare prematuri, NN, sugarii mici, insuficien respiratorie, afeciuni
respiratorii sau cardiace precedente;
- hidratare IV;
- oxigen precoce (hipoxemie precoce) pe sond nazal CPAP, cort facial,
ventilaie mecanic (1-2% intubaie pentru apnee sau insufiecien
respiratorie sever); meninerea saturaiei >93%;
- bronhodilatatoare PO sau aerosoli (| agoniti sau teofilin) i corticosteroizi
discutabile;
- adrenalina prin nebulizare sau SC eficient n unele cazuri;
- ribavirin prin nebulizare la bolnavii cu risc (boli pulmonare sau cardiace
cronice)
Complicaii: mecanice pneumotorax, pneumomediastin; atelectazii masive;
broniolit obliterant; suprainfecie bacterian rar
Evoluie: vindecare n 2 spt; tusea poate persista cteva sptmni; 20-50%
wheezing recurent i tuse urmtorii 3-5 ani

26
Astmul bronic
Definiie: boal inflamatorie cronic a cilor aeriene
caracterizat prin hiperreactivitate acestora la diferii stimuli,
manifestat ca obstrucie difuz a cilor aeriene produs prin
bronhospasm, hipersecreie de mucus i infiltrat inflamator
Inciden, epidemiologie, aspecte de fiziopatologie
- inciden n cretere n ultimele decade; cea mai frecvent boal cronic la copil
- prevalen 10-15% biei, 7-10% fete; nainte de pubertate predominan la sexul
masculin, ulterior egal
- predispoziie genetic (risc 25% dac un printe are AB, 50% dac ambii prini
au AB; 50% inciden familial n astmul alergic
- debut la orice vrst dar n 80-90% din cazuri simptomele apar n primii 4-5 ani
de via; n 30% din cazuri simptome din primul an de via
- astmul intrinsec mai frecvent n primii 2 ani de via; nu se identific hipersensi-
bilitatea la vreun alergen; trigger de obicei infeciile virale
- astmul extrinsec atopie, 40% din sugarii cu dermatit atopic din primele
luni de via dezvolt ulterior AB, hipersensibilitate la diferite alergene (teste
cutanate, IgE specifice)
27
Triggeri pentru crizele de astm bronic
- pneumalergene (praf, polen, ciuperci, fum de igar, substane chimice, etc.)
- alergeni alimentari (soia, kiwi, sardine, etc.)
- infecii virale
- aspirin
- exerciiu fizic
- expunere la frig
- ciclu menstrual
- stress emoional
Debut acut (expunere la alergen) sau lent (infecii virale); adesea debut nocturn
Manifestri clinice: tuse iniial neproductiv, wheezing, tahipnee, expir prelungit,
vorbire dificil, retracii intercostale, hiperinflaie pulmonar cu fals hepatomegalie,
raluri umede (zgomot de porumbar), n formele severe silentium auscultatoric,
hipersonoritate pulmonar, cianoz, hipersudoraie, tulburri de ritm cardiac
Radiografie: nu este indicat n absena febrei sau a complicaiilor (pneumotorax,
pneumomediastin, atelectazii)
Diagnostic diferenial: majoritatea bolnavilor cu tuse sau wheezing recurente au astm
bronic!!; broniolita acut (nerepetitiv), tusea convulsiv, tuberculoza; aspiraia de
corp strin; mucoviscidoza; MCC; boala cililor imobili; tumori mediastinale
28
Estimarea severitii crizei de astm bronic
Semne i
simptome
Uoar Moderat Sever
VEMS 70-90% 50-70% < 50%
Frecvena
respiratorie
N - 30% peste medie 30-50% peste medie > 50% peste medie
Vigilen normal normal sczut
Dispnee Absent/uoar
Popoziii complete
Moderat
Propoziii pariale
Sever
Cuvinte izolate
Culoare Normal Paloare Cianoz
Auscultaie Wheezing la sfritul
expirului
Wheezing inspirator i
expirator
Murmur vezicular
absent
SaO
2
> 95% 90 - 95% < 90%
PaCO
2
< 35 mmHg < 40 mmHg > 40 mmHg
Tratament: GINA Programme (Global Initiative for Asthma) la copiii >5 ani, n funcie de:
- severitatea crizei de astm
- severitatea astmului bronic
29
Severitate Simptome Simpt.
nocturne
PFR, FEV
1

Intermitent
(step 1)
Atacuri acute < 1/spt
Fr simptome ntre atacuri
Fr limitarea activitii fizice
< 2/lun > 80%
Variabilitate diurn
< 20%
Persistent uor
(step 2)
Atacuri acute > 1/spt. dar < 1/zi;
Limitarea activitii fizice n timpul
atacului
> 2/lun > 80%
Variabilitate diurn
20-30%
Persistent moderat
(step 3)
Atacuri zilnice

2
agoniti zilnic
Limitarea activitii fizice
> 1/spt. < 80%
Variabilitate diurn
> 30%
Persistent sever
(step 4)
Simptome continue
Limitarea permanent a activitii
fizice
frecvente < 60%
Variabilitate diurn
> 30%
Estimarea severitii astmului bronic
30
Severitate Tratament profilactic de fond Tratamentul crizelor acute i tratament
de scurt durat
Intermitent
(step 1)
Nu este necesar -
2
agoniti cu durat scurt de aciune,
inhalator fc. de severitatea simpt., max.
3-4x/zi;
2
agoniti cu durat scurt de
aciune, inhalator sau cromolyn nainte de
expunerea la alergen sau exerciii fizice
Persistent
uor
(step 2)
Medicaie zilnic: corticosteroizi inhalator 200-
400 g sau cromolyn, nedocromil sau teofilin
retard anti-leukotriene
-
2
agoniti cu durat scurt de aciune,
inhalator fc. de severitatea simpt., max.
3-4x/zi;
Pesistent
moderat
(step 3)
Medicaie zilnic: corticosteroizi inhalator
>500 g, i dac este necesar +
2
agoniti cu
aciune lung inhalator sau + teofilin retard
sau +
2
agoniti cu aciune lung PO
anti-leukotriene n special n astmul indus
de aspirin sau exercoiu fizic
-
2
agoniti cu durat scurt de aciune,
inhalator fc. de severitatea simpt.,
max. 3-4x/zi;

- ipratropium bromide
Persistent
sever
(step 4)
Medicaie zilnic: corticosteroizi inhalatori
doze mari i
2
agoniti cu aciune lung
inhalator i/sau teofilin retard i/sau

2
agoniti PO i/sau corticosteroizi PO
-
2
agoniti cu durat scurt de aciune
n funcie de severitatea simptomelor

- ipratropium bromide
Tratamentul n funcie de severitatea astmului bronic i severitatea crizei de astm
bronic (GINA Programme Global Initiative for Asthma) la copiii >5 ani
31
Bronhodilatatoare
|
2
agoniti selectivi cu durat scut de aciune (4 6 ore) inhalatori; aciune n
2-4 min, se administreaz 1 - 2 pufuri (100 200 g) de 3-4 ori/zi: Salbutamol,
Fenoterol, Terbutalin
|
2
agoniti selectivi cu durat scurt de aciune IV: Terbutalin 1mg/ml, 10-20 g/kg,
IV bolus urmat de PEV continu 1-3 g/kg/min
|
2
agoniti selectivi cu durat lung de aciune (12 ore) inhalatori: Salmeterol xinafoat
cu instalare lent (15 min.), Formoterol fumarat cu instalare rapid (min)
Metilxantine: Teofilin, Aminofilin i derivai xantinici: PO clasice sau retard;
Aminofilin IV 6-7 mg/kg/doz n PEV 30 min, urmat de PEV continu cu o,4 mg/kg/or
monitorizarea nvelului plasmatic !!

Corticosteroizi
inhalatori Beclometazon, Fluticazon max. 800 g/zi, sau n diverse combinaii
sistemici HSH 10-20 mg/kg/zi divizat la 6 ore, Metilprednisolon 1-2 mg/kg la 6 ore

Antidegranulante mastocitare Cromolyn aerosoli, 20 mg de 2-4 ori/zi, nainte de
expunerea la alergen sau exerciii fizice; Nedocromil inhalator/PO

Ageni anticolinergici Bromur de ipratropium, asociat |
2
agonitilor, indicat n
special n cazul crizelor nocturne frecvente

Antileucotriene Montelukast