DISPNEEA DE CAUZA PULMONARA IN AMBULATOR

,,Visez o coal n care s nu se predea, la drept vorbind, nimic. S trieti linitit i cuviincios, ntr-o margine de cetate, iar oamenii tineri, civa oameni tineri ai lumii, s vin acolo spre a se elibera de tirania profesoratului. Cci totul i toi dau lecii. Totul trebuie nvat pe din afar i pe dinafar, iar singurul lucru care le e ngduit din cnd n cnd e s pun ntrebri. Dar nu vedei c au i ei de spus ceva, de mrturisit ceva? i nu vedei c noi nu avem ntotdeauna ce s le spunem? Suntem doar mijlocitori ntre ei i ei nii... Stri de spirit, asta trebuie dat altora; nu coninuturi, nu sfaturi, nu nvturi. Filozofia ca donjuanism. Pe lng ea, oamenii de specialitate fac simple csnicii burgheze. Esenialul e s cucereti. Nu s accepi. Nu s tii.''-Constantin Noica n Jurnal filozofic

Dispneea - cauze
BPCO Astm bronsic Embolie pulmonara Pneumotorax spontan Pleurezii Pneumonie si alte infectii toracice Neoplasme toracice Hipertensiune pulmonara Boli pulmonare interstitiale Traumatisme

Dispneea - cauze
BPOC

} Dispnee obstructiva
Astm Embolie pulmonara Pneumotorax spontan Pleurezii Pneumonie si alte infectii toracice Neoplasme toracice Hipertensiune pulmonara Boli pulmonare interstitiale Traumatisme

DEFINITIA BPOC

BPOC este o boala tratabil i care poate fi prevenit : caracterizat prin limitarea cronica a debitelor aeriene de obicei lent progresiv; asociat cu rspuns inflamator anormal al plmnilor la gaze sau particule toxice; cauzat in special de fumat; asociat cu consecine sistemice.

A patra cauza de deces in lume!!!

ENTITATI CLINICE

BRONSITA CRONICA Tuse cronica productiva 3l/an, 2 ani consecutiv Fumator Dg: anamneza

EMFIZEMUL
Largire anormala permanenta a spatiilor aeriene dincolo de bronsiola terminala cu distrugeri de pereti alveolari FARA fibroza Dg: Rx + teste fctionale

BRONSITA CR SIMPLA
DEFINITIE PRACTICA Expectoratie zilnica Tuse si timp de cel putin 3 l expectoratie cr fara consecutive in dispnee cu cursul a cel putin 2 VEMS>80% ani consecutivi

BRONSITA CR OBSTRUCTIVA
DEFINITIE
Bronsita cr cu obstructie persistenta a cailor aeriene mici +/- hipersecretie bronsica sau emfizem, reversibila partial (betamimetic, anticolinergic, corticoid)

PRACTICA Dispnee de efort +/- VEMS intre 3580%, FARA hipoxemie de repaus

BRONSITA CR OBSTRUCTIVA CU IRC

DEFINITIE
Bronsita cr obstructiva + hipoxemie de repaus in afara exacerbarilor

PRACTICA Dispnee de efort +/- VEMS < 35%, CU hipoxemie de repaus (PaO2<60 mmHg)

Diagnostic clinic BPOC

Istoric de expunere la factori de risc : fumat, deficit de alfa-1antitripsina, contaminante profesionale (bumbac, lemn, praf de metal, praf de piatra, SO2, NO2, izocianati) Simptome nespecifice: tuse, expectoratie, dispnee Examen clinic: - Anomalii ale ventilatiei spontane buze tuguiate, utilizarea ms respiratorii accesorii (scaleni, stcleidomast) - Distensie toracica cresterea diam ant-post, semn Hoover - Rasunet cardiac: HTAP, IVD - Alte: hipocratism digital, pierdere in greutate

Chestionar BPCO aplicabil in asistenta primara

DIAGNOSTICUL BPOC
Simptome Tuse Sput Dispnee Factori de risc Fumat Ocupaie Poluare Examinari DIA complementare
PFR Rx torace, CT Bronhofibroscopie Hemograma ECG Polisomnografie Gazometrie

SPIROMETRIE standard aur

Parametrii ventilatori in BPOC: DVO

Inainte si dupa administrarea unui bronhodilatator inhalator

VEMS/CV < 0,7 = obstructie

VEMS = % din predictie (varsta, sex, inaltime)

STADII BPOC
Stadiu I BPOC usoara Caracteristici Echivalenta clinica VEMS/CV<0,7 Fara dispnee VEMS postbronhodil80%teor +/-simptome VEMS/CV<0,7 50%VEMS<80%teor +/-simptome VEMS/CV<0,7 30%VEMS<50%teor +/-simptome Dispnee de efort inconstanta Dispnee de efort

II BPOC moderata

III BPOC severa

IV BPOC foarte severa

VEMS/CV<0,7 Dispnee la efort mic VEMS<30%teor sau sau repaus VEMS<50% in prezenta IRC sau a semnelor clinice de ICD

Spirometrie astm vs. BPCO

Condiie i Severitate
Astm Intermitent Usor persistent Moderat persistent Sever persistent BPCO Usor (std I) Moderat (std II) Sever (std III) Foarte sever (std IV) 80% predicie 50%-80% predicie 30%-50% predicie <30% predicie sau <50% predicie plus insuficien respiratorie cr <0.7 <0.7 <0.7 <0.7 >80% predicie >80% predicie 60%-80% predicie <60% predicie Normal Normal Redus 5% din normal Redus >5% din normal

Parametri Funcionali Respiratori

FEV1 FEV1/FVC

Diagnostic diferenial
AB Hiperreactivitate br. +, important BPOC Discret / absent

Obstrucie
Hiperinflaie Debut

reversibil
n criz Acces de dispnee

Slab reversibil
frecvent Tuse, expectoraie, dispnee Cronic Prelungit, cronic Constant, frecvent Frecvent Prezent frecvent Rar eficace Progresiv

Dispnee Tuse Expectoraie Cianoz CPC Corticoterapie Evoluie

Paroxistic n criz Inconstant Rar Absent Eficient n episoade

Profil inflamator astm vs BPOC

Astm
Celule care infiltreaz cile respiratorii Limfocite CD4+ Raportul CD4+/CD8+ activate Eozinofile Limfocite CD8+ Raportul CD4+/CD8+ activate Neutrofile

BPOC

Mastocite
Neutrofile (astmul sever) Citokine/chemokine observate IL-4, IL-5, IL-13 RANTES, eotaxins, MCP-1

Macrofage
Eozinofile (exacerbari)

IL-8, IL-1 Leucotriene B4, interferon-?

Emfizem panlobular Anatomie patologica Toate struct lobilor

Emfizem centrolobular Bronsiole resp

Etiologie

Deficit alfa-1-antitrips

Bronsita cr (FUMAT)

Clinic

Tanar Dispnee inaugurala Tuse/expect rara si tardiva Slab Cianoza absenta Distensie +++ Ronhusuri absente IVD absenta
Distensie +++ Hiperclaritate difuza Artera pulm dimens normala N VEMS/CV scazut CPT>>> Complianta >>> PaO2 N, PaCO2 N

>50 ani, sex masc Dispnee tardiva Tuse/expect precoce Obez Cianoza intensa Distensie +/Ronhusuri ++, sibilante IVD frecventa precoce
Distensie + Hiperclaritate vfuri Cardiomegalie. A pulm >> Poliglobulie VEMS/CV scazut CPT< DLCO N sau < PaO2<, PaCO2 >>

Rx torace

Hb PFR

Algoritm de management BPCO in ambulator

TRATAMENT N BPOC

Tratamentul poate avea un impact pozitiv asupra pacienilor prin:

Reducerea simptomelor zilnice (dispneea); Reducerea exacerbarilor; mbuntirea funciei pulmonare; mbuntirea supravieuirii.

Msuri profilactice in BPOC

Oprirea fumatului / substitut nicotinic

Eliminarea iritanilor de mediu i profesionali

Vaccinare anuala obligatorie: antigripala, antipneumococic

SCHEMA DE TRATAMENT FARMACOLOGIC A BPOC CONFORM ERS/ATS

Diagnostic confirmat de BPOC

Simptome intermitente (tuse, weezing, dispnee)

Simptome persistente (dispnee, treziri nocturne)

Bd cu aciune scurt la nevoie

Bd cu aciune lung/scurt x4/zi

Beneficiu limitat
Da

Combinaie CSI/BD cu aciune lung

e.a.=efecte adverse; ATS= Societatea Toracic American; ERS= Societatea European de Boli Respiratorii; CSI= corticosteroid inhalator; Bd.= bronhodilatator

Beneficiu limitat
Da

Adugare/substituie Teofilin oral

PACIENT INDIVIDUAL

Depistarea problemelor particulare ale fiecrui pacient Ce tratm?

o dispneea? o exacerbarile- pentru prevenirea eventualelor spitalizri? o scopul este s inbunatatim parametrii funcionali?

Att medicul curant ct si pacientul trebuie s ineleag scopul tratamentului

Tratamentul pe stadii al BPOC

Stadiul I BPOC usor II BPOC moderat III BPOC sever IV BPOC foarte sever Tratament recomandat Bronhodilatatoare cu act scurta la cerere Bronhodilat continuu + recuperare resp Corticosteroizi inhalatori in prez simpt semnificative Corticoizi inhalatori in exacerbari repetate sau in prez simpt semnificative Tratament regulat cu 1 sau mai multe bronhodilatatoare, corticoizi inhalatori in prez simpt semnificative si a raspunsurilor la PFR Tratamentul complicatiilor, recup resp, oxigenoterapie de lunga durata. Posibil tr chirurgical

PROGRESE IN TRATAMENTUL BPOC

Dubla i tripla terapie Bronhodilatator: combinaia diferitelor clase:
beta-agonist anticolinergic exemple: tiotropium+formoterol; tiotropium+salmeterol

Corticosteroid:
corticosteroid inhalator in asociere cu bronhodilatator(i)

Scopul: terapie mai eficient i efecte adverse mai puine:

ncepei simplu, adugnd pe parcurs abordare terapeutica individual a pacientului

Recuperarea respiratorie
Reantrenare la efort Kinetoterapie respiratorie Management nutritional si psihologic

Kinetoterapia respiratorie
Precedata de un bilant respirator si osteomuscular Dezobstructie bronsica Exersarea tusei Ventilatie dirijata Educatie terapeutica

Recuperarea pulmonara in BPOC

BPOC

Exacerbri factori cauzali:

infecii respiratorii insuficien cardiac tromboembolism pulmonar medicamente hipnotice / tranchilizante / diuretice

Exacerbri recunoatere:
a) Clinic: Dispnee n repaus Temperatur > 38,5C Frecvena respiratorie > 25/min. Puls > 110/min. Cianoz Musculatur expiratorie accesorie solicitat Scderea reactivitii la stimuli externi Confuzie, com b) Paraclinic: VEMS < 1 l PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg SaO2 < 90% Modificri radiologice

OXIGENOTERAPIA pe termen lung

cel putin 15 h/zi

indicata la distanta de un episod acut in conditia unui management terap optim (oprire fumat, admin bronhodil, kinetoterap resp), 2 gazometrii la interval de 3 sapt arata PaO2 55 mmHg sau PaO2 60 mmHg daca exista HTAP, poliglobulie cu Ht > 55%, IVD, SaO2<90%

Internare

agravarea dispneei
cianoz, edeme periferice

aritmii recente
comorbiditate semnificativa vrst naintat

tratamentul infeciilor/exacerbarilor: Amoxicilin, Cefaclor, Doxiciclin

Q&A

Diagnosticul pozitiv al astmului la adult

Anamneza Episoade de wheezing recidivant Istoric personal sau familial de AB sau atopie Factori trigger polen, praf, animale, exerciii, infecii virale,chimicale, iritan Agravare dup utilizarea de -blocante, aspirin, AINS Examen fizic Distensie de torace Raluri sibilante in timpul resp normale wheezing difuz, bilateral, expirator ( inspirator) tahipnee

Considerai diagnosticul de AB la pacienii cu unele sau toate aceste elemente (trsturi)

Parametrii ventilatori Variaii ale PEF: >20%/zi creterea VEMS 12% dup agoniti 2 cu durat scurt sau steroizi scaderea raportului VEMS/CV Radiografie torace pt dg dif al dispneii
Diagnosis and natural history. Thorax 2009; 58 (Suppl I): i1-i92

Diagnosticul diferenial al astmului la adult

Unele simptome ale AB sunt comune cu simptomele altor boli pulmonare Afectri bronho-pulmonare

Difereniere fa de: infecii / boli restrictive sau obstructive generale sau locale
Diagnosticul diferenial include :

BPOC Tumori larigeale, traheale sau ale plmnului Broniectazii Corp strin

Boli pulmonare interstiiale Embolie pulmonar Aspiraie Disfuncii ale corzilor vocale Hiperventilaie

Diagnosis and natural history. Thorax 2009; 58 (Suppl I): i1-i92

SITUATII CLINICE IN ASTMUL BRONIC

Bradipnee expiratorie + paroxisme de wheezing + tuse neproductiv/sput vscoas n finalul accesului = CRIZ DE ASTM BRONIC Dispnee de repaus + cianoz + micri respiratorii rapide, superficiale, ineficiente = CRIZ SEVER Tahipnee inspiratorie + tahicardie / respiraie neregulat i micare abdominal paradoxal = ASTM SEVER PERSISTENT Clinic - expir prelungit cu atenuarea m. respiratorii accesorii

- raluri bronsice diseminate

- insuficien respiratorie : confuzie/stupoare hipercapnic

Semne ascultatorii pulmonare discrete = prognostic sever

Severitate astm bronsic

St 1: astm intermitent - < 1 data/sapt, PEF, VEMS > 80%, normal intre crize, astm nocturn < 2x/luna St 2: astm persistent usor - > 1 data/sapt, PEF, VEMS > 80%, exacerbari ce infl activit, astm noct >2x/luna St 3: astm persistent moderat - cotidian, utiliz zilnic betaag short, PEF, VEMS 60-80% St 4: astm persistent sever - permanent, exacerb frecv, astm nocturn, PEF, VEMS <60%

Identificarea situatiilor de agravare a AB

Recunoaterea combinaiei:
Semne de gravitate
Semne respiratorii Dificultatea de a vorbi sau a tusi FR > 30/min PEF < 30% fata de teor Transpiratii Contractura sternocleidomast Cianoza, liniste ascultatorie Semne hemodinamice FC>120/min Semne neuropsihice Anxietate, agitatie Date paraclinice PaCO2 40mmHg
i

Semne care impun ventilatie spontana

Tulburari de constiinta, coma Pauze sau stop respirator Respiratie paradoxala Hipercapnie>50 mmHg

Evaluarea i managementul AB al adultului

AB moderat
PEF >50%

AB acut grav Evaluare iniial

PEF 33-50%

AB supraacut
PEF <33%

Evaluare ulterioar

Coerena limbajului
pstrat FR <25 /min AV <110 b/min

Limbaj incoerent FR 25 /min AV110 b/min

SpO2 <92% silenium auscultatoric cianoz sau efort respirator

minim bradicardie, aritmie sau hipotensiune excitaie, confuzie sau com

MANAGEMENT
Tratament ambulator i evaluarea rspunsului la tratament Considerai internarea INTERNARE DE URGEN!!!

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Examinari complementare
Gazometrie arteriala ( nu e necesara daca PEF > 200ml sau > 40% teor) ECG: tahic sinusala, CP ac S1Q3, BRD Rx torace: pneumotorax asociat, pneumomediastin, atelectazie Hemograma, hemoculturi

ASTMUL BRONIC
TRATAMENT AMBULATOR
2 agonist inhalator cu aciune scurt ( n criz)

Corticosteroid inhalator in doza mica-moderata 200-800 microg/24h Cromone inhalatorii

Corticosteroid inhalator in doza moderata-forte 800-2000 microg/24h Corticoterapie oral pe termen lung 0,4-1 mg/kg/24h

Managementul n trepte al AB

Treapta 1: Astm uor intermitent

2 agoniti de scurt durat inhalatori la cerere

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Managementul n trepte al AB

Treapta 2: Terapia preventiv Adugarea de steroizi inhalator 200-800mcg/zi 400mcg este doza iniial uzual

Doza iniial n concordan cu severitatea bolii

Treapta 1: Astm uor intermitent

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Managementul n trepte al AB
Treapta 3:Terapia adjuvant

1. Agoniti 2 cu durat lung de aciune (ABAL) 2. Controlul simptomatologiei: rspuns bun la ABAL continu ABAL beneficiu ABAL dar control insuficient continu ABAL i creterea dozei de steroizi inhalatori la 800mcg/zi fr rspuns la ABAL oprirea ABAL i creterea dozei de steroizi inhalatori la 800mcg/zi . Dac controlul este insuficient se instituie alte terapii (ex. Antagonitii receptorilor leucotrienelor sau teofilin retard)

Treapta 2: Terapia preventiv

Treapta 1: Astm uor intermitent

Doza iniial n concordan cu severitatea bolii

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Managementul n trepte al AB

Treapta 4: Control persistent diminuat

Considerai: creterea dozei de steroizi pana la 2000mcg/zi adugarea al 4-lea medicament (ex. Antagonitii receptorilor leucotrienelor, teofilin retard, Agoniti 2)

Treapta 3:Terapia adjuvant

Treapta 2: Terapia preventiv

Treapta 1: Astm uor intermitent

Doza iniial n concordan cu severitatea bolii

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Managementul n trepte al AB
Treapta 5: Utilizarea continu sau frecvent de steroizi orali Steroid zilnic n doz minim pentru control adecvat Doza de steroid poate fi crescut la 2000mcg/zi (efecte secundare!) Alte principii de tratament cu scaderea utilizarii steroizilor orali Adresarea pacientului ctre specialist

Treapta 4: Control persistent diminuat

Treapta 3:Terapia adjuvant

Treapta 2: Terapia preventiv

Treapta 1: Astm uor intermitent

Doza iniial n concordan cu severitatea bolii

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Managementul factorilor favorizanti

Pneumalergeni domestici, atmosferici Alergeni profesionali, alimentari Medicamente: betablocante, peniciline, AINS, aspirina Tutun Poluare atmosferica Infectii cai aeriene sup Reflux gastroesof

Tratamentul AB acut la aduli

Exacerbarea severa AB acut grav AB supracut

Corticoterapie orala in cura Oxigen nazal 3-4 l/min Oxigen 40-60% scurta 8-10 zile, in doza de Doz mare de betaagonist Prednisolon 40-50mg 0,5-1 mg/kg/zi cu timp de actiune f rapid Doz mare de Bronhodilatator n doz Corticosteroid sistemic bronhodilatator ca i n
mare: - ideal prin nebulizare cu oxigen (salbutamol 5mg sau terbutalin 10mg) sau spacer

Dac PEF < 50% : prednisolon 40-50mg internare

60-80mgx 3 iv/24 h Nebulizari de anticolinergice bromura ipratropiu Antibioterapie in caz de pneumonie, sinuzita Hidratare 3l/24h, K+

AB moderat i ipratropium 0.5 mg Ventilatie mecanica

Non rspuns: internare

Monitorizarea pacienilor cu astm acutizat

Msurarea i nregistrarea PEF la 15-30 minute dup nceperea tratamentului,
nainte sau dup utilizarea de agoniti 2 (mai puin de 4ori/zi) pn la controlul simptomatologiei Meninerea SaO2 >92%. Repetarea gazometriei n interval de 2 ore de la nceperea tratamentului dac: - iniial SaO2 <92%; sau - iniial PaCO2 este crescut; sau - condiia pacientului sau nu se mbuntete n 4-6 ore Monitorizarea ritmului cardiac Monitorizarea potasiului seric i a glicemiei Msurarea concentraiei serice de teofilin daca aminofilina este continuat >24 ore (inta 55-110 mol/l)

When to Consider Immunotherapy

RHINITIS
Mild Moderate conjunctivitis Severe conjunctivitis

Allergen avoidance when possible Pharmacotherapy Consider Considerimmunotherapy immunotherapy

ASTHMA

Intermittent

Mild persistent

Moderate persistent

Severe persistent

Pharmacotherapy Consider immunotherapy

CAM:Homeopatia

Q&A

PREZENTARE DE CAZ

Date personale:

A. G., 77 ani Sex masculin Mediul rural

Momentul i motivul internrii:

Internat n data de 10.05.2012 Dispnee expiratorie severa de repaus

Simptomatologia principal:

Debut cu aproximativ 10 zile naintea internrii actuale, pe fondul unei limitri preexistente a activitilor curente Agravare progresiv a dispneii: - iniial cu apariia la eforturi mici (activitile de autongrijire), - apoi dispnee de repaus

Simptome de nsoire:

Palpitaii cu ritm rapid Subfebrilitate (37,5C 37,8C) Scdere moderat n greutate (5 kg n 2 luni) Fatigabilitate marcat

Aspecte relevante din istoricul medical:

Sindrom Leriche operat (2000) Bronhopneumopatie cronic obstructiv (1985)

Tratamente:
Prescrise: - miofilin 3x100 mg/zi - orciprenalin 2x2 puf/zi (1 puf = 0,75 mg) - enalapril 2x5 mg/zi - acenocumarol 2 mg/zi Urmate: - miofilin 5-6x100 mg/zi - orciprenalin 3-4x2 puf/zi

De 3 zile - enalapril 2x5 mg/zi - acenocumarol 2 mg/zi

Date relevante din anamneza social:

Fost fumtor: - a fumat n medie 15 ig./zi timp de 25 ani - nu mai fumeaz din 1998 Consum de alcool: - 2 sticle de bere / spt.

Date relevante din examenul clinic:

T = 158 cm; G = 60 kg; IMC = 24,03 kg/m2 Curba febril

Pliu cutanat persistent, paloare marcat Unghiul epigastric obtuz, torace emfizematos Expir prelungit, raluri bronice, predominant sibilante diseminate Zgomote cardiace asurzite, tahicadice FC = 120/min; TA = 90/70 mmHg

Date de laborator actuale:

Hb = 17,1 g% Ht = 54,7% H = 6.000.000 / mm3 L = 12.300 / mm3; Gr = 82,1; Ly = 12,3%; Mo = 5,6% VSH = 14 mm / 1 h Fibrinogen = 2,1 g Glicemie = 106 mg% Creatinina = 1,2 mg% RA = 20 mEq/l INR = 1,64

 Radiografie toracic n inciden posteroanterioar:

Opacitate pulmonar rotund, difuz delimitat, paracardiac stnga; Emfizem pulmonar; Liz arc costal posterior V dreapta; Fractur arc costal IX pe linia axilar anterioar dreapt; Liz parial arc costal posterior V stng.

Opacitate pulmonar rotund, difuz delimitat, paracardiac stnga; Emfizem pulmonar; Liz arc costal posterior V dreapta; Fractur arc costal IX pe linia axilar anterioar dreapt; Liz parial arc costal posterior V stng.

Diagnostic de etap:
Bronhopneumopatie cronic obstructiv, acutizat pe fond de iatrogenie (supradozaj de xantine i 2adrenergice neselective) Suspiciune proces proliferativ bronhopulmonar stng cu diseminri secundare costale Sindrom Leriche operat Tratament anticoagulant

Aprofundarea investigaiilor:
Tomografie computerizat torace nativ:
Mas neomogen predominant parenchimatoas, polilobat, de 4/4,5 cm, situat n segmentul superior al LIS, ce invadeaz marea scizur pe care o depete anterior, situat la circa 1 cm de peretele toracic; Corticopleurit; Fr adenopatii mediastinale; Leziuni osteolitice ntinse ale arcului posterior coast V dr. i celui axilar coast V stg. cu aspect de modificri secundare. Marcat sclero-emfizem pulmonar difuz.

Concluzie:
Neoplasm bronho-pulmonar cu determinri secundare costale.

Diagnostic pozitiv:
Proces proliferativ bronhopulmonar stng (segment superior LIS) cu diseminri secundare costale Corticopleurit secundar Bronhopneumopatie cronic obstructiv, acutizat pe fond de iatrogenie (supradozaj de xantine i 2-adrenergice neselective) Insuficien respiratorie clinic manifest Sindrom Leriche operat Tratament anticoagulant

Consideraii terapeutice:

Pacientul a fost orientat spre serviciul oncologic, dup corecia: Insuficienei respiratorii Echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic