UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA , SIBIU FACULTATEA DE MEDICIN VICTOR PAPILIAN A.M.G.

AUGUSTIN GABRIELA Anul IV, Seria I

Ruptura uterin reprezint o soluie de continuitate care afecteaz integritatea uterului gravid. Sunt excluse rupturile colului i perforaiile accidentale (manevre abortive sau chiuretaje). Ruptura uterin este o urgen obstetrical de o gravitate deosebit, reprezentnd o potenial catastrof obstetrical :1/2 din cazurile de ruptur uterin punnd n pericol viaa mamei. Poate apare n cursul sarcinii sau n timpul travaliului. Incidena rupturii uterine variaz destul de mult, fiind cuprinsa intre 1 caz la 1424 pana la 1 caz la 3000 de nasteri. S-a constatat o scadere a incidentei R.U. interesand uterul indemn, concomitent cu o crestere a rupturilor pe uter cicatricial.

Ruptura uterina pe uterul indemn poate aparea pe parcursul travaliului sau in timpul expulziei.

In cazul uterului indemn, factorii favorizani pt R.U. : Multiparitatea (cinci sau mai multi copii) Macrosomia fetala , hidrocefalia, gemelaritatea Anomalii uterine Anomalii ovulare (placenta accreta sau increta, hidramnios, boala trofoblastica gestationala) In timpul travaliului ruptura uterina apare: - secundar unor contractii intense, spontane - dupa stimularea excesiva a uterului cu oxitocina sau prostaglandine - dupa injectarea de prostaglandine/solutii saline intraamniotic - dupa versiune interna - dupa traumatisme externe In timpul expulziei ruptura uterina apare dupa: - versiunea interna - aplicatia de forceps - extractii pelvine - apasarea exagerata a fundului uterului - extractie manuala dificila a placentei

Ruptura uterin la uterul cicatricial

Ruptura uterina la uterul cicatricial apare in cursul travaliului, dar poate apare si in cursul sarcinii, deci in absenta travaliului. Cauzele ei sunt: - cezariana segmentotransversala sau corporeala - miomectomia - rezectia de corn uterin - metroplastii uterine - perforatii uterine secundare manevrelor abortive sau traumatismelor externe

Rupturi uterine n timpul sarcinii :

PROVOCATE :arme albe/de foc, perforatii prin corn de bovina,contuzii,accidente circulatie. -insotite de alte leziuni(pe alte organe) =urgente obstetricale. -in leziuni uterine ,functie de importanta lor si varsta sarcinii /sutura uterina / evacuarea continutului, histerectomie. SPONTANE -pe utere cu cicatrici restante dupa cezariana/ miomectomie/ histeroplastie. -la examenul clinic-dureri, modificarile uterului, BCF alterete/absente uneori fatul poate fi perceput sub peretele abdominal.=>trat. =sutura uterului dupa evacuarea sarcinii, histerectomie.

Rupturi uterine n timpul travaliului :

SPONTANE = fara interventia obstetricianului; PROVOCATE=in timpul manevrelor obstetricale.

Uterul indemn - sunt descrise 2 stadii: STADIUL DE PRERUPTUR(iminenta de ruptura uterina) se caracterizeaza prin: - anxietatea si agitatia gravidei - dureri intense abdominale - contractiile se succed la intervale tot mai scurte de timp, sunt mai intense si mai lungi, tonusul uterin este crescut - tahicardie si tahipnee STADIUL DE RUPTUR: - aparitia unei dureri intense, sincopala, care ulterior are tendinta sa se estompeze. In conditiile in care gravida a primit in cursul travaliului medicatie analgezica, sau anestezie peridurala, durerea nu este atat de intensa - dureri abdominale de intensitate moderata, -stare generala nealterata, sau usor modificata fara a avea o legatura cu volumul sanguin vizibil.

perioada prodomic - travaliu trenant - contractii de tip hipertonic si hiperchinetic cu relaxare insuficienta - col gros, edematiat,inextensibil - agitatie, anxietate iminena rupturii uter dur - inelul de retractie asunsionat - tensionarea ligamentelor rotunde - BCF absente ruptura propriu zis -durerere abdominala in " lovitura de pumnal" , paloare, tahicardii, sincopa - conturul uterin se anuleaza => poate fi palpat fatul in abdomen; BCF absente, - scurgere de sange inchis la culoare - nu mai poate fi indentificata prezentatia fatului.

CAUZE MATERNE

multiparitatea 2/3 la multipare, 70% la femei cu cel puin 4 copii. la primipare n vrst - cicatricile uterine, mai ales distan mic ntre o cezarian i o sarcin ulterioar vrsta ntre 35-40 de ani mediul social - 71% din mediul rural cicatricile colului, rupte i propagate inserii vicioase ale placentei, la sarcinile anterioare cu alterarea structurii S.I. tumori praevia bazin patologic 20-75% prezentaii patologice neglijate hidrocefalie exces de volum total

CAUZE FETALE

a)insidioase (dezunirea cicatricilor dupa cezarian) => simptomatologie discret, delivrarea manual urmat de controlul cavitii uterine superitoniale, stare de oc variabil, hematomul se propag spre fosa iliac sau regiunea lombar. b) nediagnosticate vindecare spontan=> risc pe viitor; complicate leziuni vaginale, vezicale.

n ruptura uterin provocat semnele generale sunt aceleai. intervenii obstetricale: versiunea intern, marea extragere (mai ales n timpul extragerii craniului), forceps (leziuni segmentare) utilizarea intempestiv a oxitocinei Dup manevrele obstetricale este obligatorie VERIFICAREA UTERULUI Odat diagnosticat ruptura uterin nu se insist pentru a se determina exact ntinderea rupturii.

RUPTURA uterin provocat

 Primitive i complete - toate tunicile uterine (mucoas, musculoas,seroas) sunt interesate Incomplete Ruptura la nivelul cicatricii (complet sau incomplet) se poate face pe o cicatrice dehiscent sau nu.
Ruptura complet apare mai ales dup cicatrice corporeal. Cea incomplet poate evolua mult timp asimptomatic, cu progresarea n continuare a sarcinii.

 Dup traiectul lor, rupturile pot fi oblice sau n forma literei L. n rupturile complete direcia rupturii este vertical, aproape totdeauna pe marginea stng (datorit dextropoziiei uterului). Rupturile marginei drepte sunt foarte rare i au, de obicei, cauza n traumatismele anterioare care au lsat cicatrici. ntinderea rupturilor este variabil. Cel mai frecvent intereseaz ntreaga nlime a segmenului i se pot propaga la col. Injurierea ramurilor uterine determin formarea de hematoame ce se pot extinde ctre fosa iliac sau regiunea lombar.

n timpul sarcinii intr n discuie toate situaiile de abdomen acut. - placenta praevia absena prodromului snge proaspt, cantitate mare, colaps ftul se afl n cavitatea uterin - hematomul retroplacentar semnele generale se pot asemna - circumstanele de apariie diferite - uter cu contur regulat, dur, cu tendina la cretere de volum, eliminarea vaginal de snge negricios - n circa 50% din cazuri se observ semnele disgravidiei tardive - fibromul uterin complicat (torsiune, necrobioz) diferenierea se impune mai mult prin simptomele generale

Foarte grav n rupturile spontane; De cele mai multe ori ftul moare; Mortalitatea fetal variaz ntre 50 i 75%; Singura ans pentru ft este extragerea rapid prin laparotomie.

-n trecut, mortalitate mare (10-40%) - prognosticul vital poate fi i actualmente interesat (depinde unde se petrece accidentul) prin: hemoragie i oc, embolie amniotic, CID, tromboflebite, leziuni asociate, peritonit - sunt mai grave cele incomplete fa de cele complete, dac ftul a trecut n cavitate - prognosticul tardiv poate fi influenat de compromiterea organic a fertilitii, sindromul de insuficien hipofizar

Profilaxia se realizeaz printr-o consultaie prenatal de calitate (aprecierea canalului, tumori praevia, prezentaii distocice, hidrocefalie, exces de volum fetal, fixarea corect a prognosticului de natere). Realizarea corect a probei de natere. Utilizarea tempestiv a oxitocinei. Respectarea indicaiilor, condiiilor i tehnicilor manevrelor obstetricale. Sesizarea i apoi tratamentul corect al sindromului de preruptur uterin,urmrire atent, administrarea cu pruden a ocitocicelor, corectare cu antispastice puternice, chiar pn la anestezie general

La tratamentul chirurgical (laparotomie, histerorafie, histerectomie, cura leziunilor asociate) se adaug tratamentul ocului i tratamentul antiinfecios. Rezultatele depind de rapiditatea cu care se intervine i de calitatea echipei. Tactica const n instituirea unui cateter vezical (sond a demeure n cazul leziunilor vezicale), inventarierea leziunilor, este preferabil histerectomia total, se leag arterele hipogastrice n cazurile n care sunt dificulti de hemostaz (hematoame n ligamentele largi). Se instituie drenaj larg, se face profilaxia trombo-flebitei. Dac se rezolv cazul prin histerorafie, urmtoarea natere va avea loc prin operaie cezarian.

"Sanatatea

nu este totul, dar totul fara sanatate este nimic" Schopenhauer

GABRIELA AUGUSTIN