Etic! Medical!

INTRODUCERE Interesul, de dat! relativ recent!, ar!tat eticii profesionale, n general, a dus la apari"ia mai multor cursuri #i lucr!ri de etic! specializat! :etica medical!, etica profesiunii de avocat, de ziarist, etica n afaceri etc. ntr-un mod sau altul, la un moment dat, fiecare dintre noi poate fi afectat de modul n care se respect! sau nu principiile etice ale unei profesiuni. Progresul nregistrat de #tiin"ele medicale, n general #i de biologia molecular! n special, au modificat modelul tradi"ional al rela"iei medic bolnav. Peste tot n lume este resim"it! o presiune crescnd! asupra medicilor, care sunt nevoi"i s! "in! cont de factorul economic, ceea ce poate, de multe ori, influen"a decizia lor, privind ceea ce consider! c! este benefic pentru bolnavi.De aceea este mai mult dect necesar! o corect! informare asupra principiilor etice, astfel nct fiecare medic s! fie sigur c! alegerea sa nu este dictat! exclusiv de constrngerile economice. La fel cum este important s! se #tie c! utilizarea unor tratamente sau investiga"ii costisitoare ar putea s! limiteze accesul altor pacien"i la interven"ii nu mai pu"in necesare, dar sigur mai pu"in costisitoare. Ast!zi lumea medical! #i nu numai, este con#tient! de obligativitatea respect!rii principiilor eticii medicale n tot ceea ce nseamn! cercetarea medical!, accesul la serviciile medicale, ingineria genetic!, s!n!tatea mintal!, reproducerea artificial!, transplant, sfr#itul vie"ii, respectarea drepturilor pacien"ilor, etc. Dilemele etice nu au r!spunsuri preformulate.Tocmai de aceea, aducerea n discu"ie a tuturor acestor aspecte critice #i de cele mai multe ori particulare, trebuie f!cut! asigurndu-se participarea unor categorii ct mai largi de persoane. n aceast! etap!, definirea oric!rei politici na"ionale, n domeniul s!n!t!"ii, nu se mai poate face f!r! a "ine cont de principiile eticii medicale, ncercndu-se o adaptare la contextul social, constrngerile economice #i dezvoltarea tehnologic!. CONTEXT GENERAL nceputurile eticii medicale nu sunt datate cu foarte mul"i ani n urm!. Unii consider! c! bazele au fost puse la Nuremberg, la sfr#itul celui de al doilea r!zboi mondial, atunci cnd au fost judeca"i medicii nazi#ti, iar Codul de la Nuremberg ar reprezenta primul document care reglementeaz! etica cercet!rii medicale.

Al"ii, consider! ca moment de nceput data de 9 noiembrie 1962, cnd a fost publicat articolul Ei decid cine tr!ie#te #i cine moare. Articolul cu pricina povestea istoria comitetului de etic! din Seattle, care era obligat s! fac! selec"ia celor care erau admi#i n programul de dializ! cronic!. Cine are meritul nceputului are mai pu"in! importan"!. Esen"ial este c! lumea modern! se apleac! tot mai mult asupra principiilor fundamentale ale eticii #i ale eticii medicale n particular. O alt! dinstinc"ie care este dificil de realizat este cea ntre etic! #i moral!, termeni care pot fi utiliza"i cteodat! cu semnifica"ii identice. Cuvntul etic! provine din limba greac!, de la ethos, care nseamn! obicei, obi#nuin"!. Cuvntul moral! provine din limba latin!, de la mores, care are tot semnifica"ia de obicei. n consecin"!, amndoi termenii presupun un mod de comportare, includ aprobare sau dezaprobare pentru o anumit! comportare,exprimat! prin cuvinte ca:bun(!), corect, drept, valoros sau dimpotriv!, rea (r!u), incorect, nedrept, f!r! valoare. Reguli morale se aplic! #i n cazul eticii profesionale, inclusiv n cazul eticii medicale. Se pot da cteva exemple. Astfel, pornind de la regula s! nu provoci durerea altuia #i "innd cont c! medicul, de multe ori, are nevoie s! afle, de la pacient, informa"ii care "in de intimitatea acestuia, se ajunge la obliga"ia oric!rui medic de a p!stra confiden"ialitatea. n cadrul principiilor eticii medicale, regula s! nu n#eli devine obliga"ia profesioni#tilor de a-#i informa corect pacien"ii, de a le spune adev!rul despre starea s!n!t!"ii lor. n acest caz, n anumite circumstan"e, se permit excep"iile. S! nu lipse#ti de libertate, are corespondent n etica medical! prin necesitatea ob"inerii consim"!mntului pacientului pentru orice act care are efect asupra st!rii sale de s!n!tate. Mergnd mai departe, este necesar s! vorbim despre diferen"ele dintre bioetic! #i etica medical!. Bioetica se refer! la tot ceea ce are via"! biologic!. Etica medical! se refer! la toate aspectele etice ale practicii medicale. F!r! ndoial!, etica medical! reprezint! domeniul cel mai important al bioeticii. ETICA MEDICAL": TEORII, PRINCIPII, REGULI #I JUDEC"$I ncercnd o simplificare a problematicii eticii, n general, putem identifica patru categorii distincte : teoriile etice, principiile etice, regulile etice #i judec!"ile etice.

Teoriile etice Sunt acele entit!"i sistematizate, alc!tuite din principii #i reguli.Putem aminti urm!toarele teorii etice: Teorii consequen!ialiste- sunt cele care m!soar! valoarea unei ac"iuni prin finalitatea ei Teoriile deontologice : datoria #i obliga"ia trebuie s! stea la baza oric!rui act, nu consecin"ele Teoriile bazate pe virtu!i Principiile etice Reprezint! baza pentru regulile etice care orienteaz! luarea deciziilor.Aceste principii sunt: Principiul respect"rii autonomiei individului Cu excep"ia situa"iei n care poate produce r!u altora, orice persoan! cu discern!mnt are dreptul s! decid! ce va face n ceea ce prive#te s!n!tatea sa. Orice ac"iune mpotriva voin"ei unei persoane, este supus! rigorilor legii. Din acest principiu, al autonomiei, deriv! #i o bun! parte din aspectele legate de consim"!mnt, confiden"ialitate. Din punctul de vedere al medicilor, aplicarea principiului autonomiei duce la modificarea obi#nuin"elor, ceea ce nu este nici u#or de acceptat #i nici u#or de pus n practic!. Principiul beneficien!ei (s" faci bine) Acest principiu se reg!se#te, diferit exprimat, n jur!mntul lui Hipocrate, unde se spune : primum non nocere, adic! n primul rnd s! nu faci r!u. Aplicarea acestui principiu este vital!. n acest fel medicii sunt obliga"i s! aleag! ceea ce este mai bine pentru pacien"ii lor, f!r! s! se decid! cu prec!dere asupra celui mai pu"in costisitor tratament. Apare ns! o alt! dilem!, asupra a ceea ce trebuie s! primeze:binele general sau individual.Principiul utilitarismului consider! c! trebuie ales ceea ce ofer! ct mai mult bine unui num!r ct mai mare de oameni. Gndind a#a, nu putem s! nu ne ntreb!m ct beneficiaz! #i cte persoane utilizeaz! resursele alocate programelor de transplant, pentru a da doar un exemplu. n anumite mprejur!ri, principiul beneficien"ei poate fi n contradic"ie cu cel al autonomiei. Este evident c! renun"area la fumat face mult bine, dar decizia nu poate fi impus!. Conceptul medicinei bazate pe dovezi, precum #i ghidurile de practic!, sunt transpuneri n practica clinic! a acestui principiu, al beneficien"ei.

Principiul non-maleficien!ei (al evit"rii suferin!elor ) Este principalul motiv care permite unui profesionist s! nu "in! cont de voin"a cuiva, n circumstan"e care ar produce r!u altei persoane. Exemplele pot fi cele ale unui epilectic cu crize la anumite ore #i care va fi mpiedicat s! conduc!, p!rin"ii care produc suferin"e unui copil #i care pot fi dec!zu"i din drepturi, un salariat HIV pozitiv ce nu va fi l!sat s! lucreze n sala de opera"ii etc. Principiul drept"!ii #i corectitudinii Una dintre marile probleme ale momentului, nu numai la noi, este folosirea ntr-o manier! corespunz!toare a resurselor disponibile pentru ngrijirile de s!n!tate. Boala este nedreapt!. Dac! unii dintre semenii no#tri ar putea fi mustra"i pentru stilul lor de via"!, nes!n!tos, al"ii se nasc cu probleme genetice sau se mboln!vesc, de#i au f!cut tot ce se putea pentru a evita acest lucru. Atunci cnd, cu resurse limitate la dispozi"ie, trebuie s! te gnde#ti la to"i, nu se poate s! nu renceap! vechile controverse:prevenire sau tratare, ngrijiri pentru cazurile acute sau pentru cele cronice, alternativele de ngrijire pe termen lung, etc. Acest principiu este criticat de mul"i, considerndu-se inaplicabil. Pare a fi doar o dezbatere filozofic!, care poate aduce mai mult! informa"ie teoretic!, dar care nu poate fi pus! n practic!, cel pu"in nu n lumea n care tr!im. Regulile etice stabilesc dac! anumite ac"iuni trebuie sau nu f!cute, pentru c! sunt sau nu sunt bune. Judec!"ile etice reprezint! ni#te concluzii specifice, ni#te verdicte. De regul!, atunci cnd facem referire la aspectele etice ale comport!rii unor indivizi sau grupuri, facem referire la seturile de reguli sau principii. Trecnd la etica aplicat!, specific! unei anumite profesiuni, trebuie s! amintim, pe scurt, urm!toarele concepte : deontologia, codurile de comportament, codurile deontologice. Deontologia desemneaz! reguli, datorii, obliga"ii, stabile#te ceea ce trebuie f!cut. Codurile de comportament sunt specifice profesiunilor liberale. Ele cuprind ansamblul ndatoririlor legate de exercitarea unei profesiuni. Codurile deontologice sunt rezultatul unui consens al majorit!"ii membrilor unui grup profesional. Ele asigur! un standard de calitate al profesiei respective.

n ceea ce prive#te profesiunea medical!, unul dintre primele documente n domeniu este cel cunoscut sub numele de jur!mntul lui Hipocrate, jur!mnt rostit de fiecare absolvent de facultate #i care ar trebui s!-i c!l!uzeasc! ntreaga via"! profesional!. Jur!mntul define#te conduita profesional! pe care trebuie s! o aib! un medic n decursul carierei sale. Textul a cunoscut mai multe adapt!ri, versiunea care este acum n vigoare fiind adoptat! de Asocia"ia Medical! Mondial!, n cadrul Declara"iei de la Geneva din anul 1975. Actualitatea acestui text poate fi analizat! de fiecare dintre noi, p!rerile fiind destul de mp!r"ite. Iat! care este acest text: Odat" admis printre membrii profesiunii de medic: M" angajez solemn s"-mi consacru via!a n slujba umanit"!ii; Voi p"stra profesorilor mei respectul #i recuno#tin!a care le sunt datorate; Voi exercita profesiunea cu con#tiin!" #i demnitate; S"n"tatea pacien!ilor va fi pentru mine obliga!ie sacr"; Voi p"stra secretele ncredin!ate de pacien!i chiar #i dup" decesul acestora; Voi men!ine prin toate mijloacele onoarea #i nobila tradi!ie a profesiunii de medic; Colegii mei vor fi fra!ii mei; Nu voi ng"dui s" se interpun" ntre datoria mea #i pacient considera!ii de na!ionalitate, ras", religie,partid sau stare social"; Voi p"stra respectul deplin pentru via!a uman" de la nceputurile sale, chiar sub amenin!are #i nu voi utiliza cuno#tin!ele mele medicale contrar legilor umanit"!ii; Fac acest jur"mnt solemn, liber, pe onoare ! Legea 307/ 2004, privind exercitarea profesiei de asistent medical #i moa#!, a stabilit ca formula jur!mntului solemn depus la intrarea n rndurile membrilor Ordinului Asisten"ilor Medicali #i Moa#elor din Romnia, s! fie urm!toarea: "n numele Vie!ii #i Onoarei Jur S"-mi exercit profesia cu demnitate, s" respect fiin!a uman" #i drepturile sale #i s" p"strez secretul profesional. A#a s"-mi ajute Dumnezeul"

ANALIZA ETIC" n practica medical! curent! se ntlnesc frecvent situa"ii care necesit! o evaluare din punctul de vedere al eticii medicale. Orice analiz! etic! a unui caz clinic trebuie s! "in! cont de urm!toarele patru elemente: indica"iile medicale, dorin"a pacientului, calitatea vie"ii pacientului, contextul. 1. Indica!iile medicale determinarea problemelor medicale, anamnez!, diagnostic, prognostic stabilirea tipului de afec"iune:acut!, cronic!, urgen"!, stadiu dep!#it terapeutic determinarea scopurilor tratamentului care sunt probabilit!"ile de succes care sunt alternativele, n cazul unor tratamente ineficiente care sunt beneficiile pentru pacient 2. Dorin!a pacientului care sunt preferin"ele pacientului pentru conduita terapeutic! s! se fac! informarea pacientului asupra avantajelor #i riscurilor s! se stabileasc!, cu certitudine, c! pacientul are deplin discern!mnt s! se identifice eventualele preferin"e exprimate anterior n caz de imposibilitate, dorin"a exprimat! de reprezentantul legal al pacientului identificarea eventualelor influen"e nedorite asupra deciziei pacientului 3. Calitatea vie!ii pacientului care sunt estim!rile, n cazul n care se va face tratament sau se va renun"a la el, pentru ntoarcerea la via"a de dinaintea episodului actual care sunt riscurile de apari"ie a unui handicap n urma tratamentului dac! sunt premize care s! determine pacientul s! nu mai doreasc! s! tr!iasc! n anumite condi"ii care sunt posibilit!"le de ngrijiri paliative 4. Contextul dac! exist! influen"e familiale

dac! exist! influen"e la care sunt supu#i profesioni#tii dac! exist! constrngeri economico-financiare dac! exist! constrngeri religioase, culturale dac! exist! condi"ii pentru nc!lcarea confiden"ialit!"ii dac! sunt probleme legate de alocarea resurselor care sunt posibilele implica"ii juridice ale deciziilor terapeutice dac! este o eventual! implicare n cercetarea medical! #i/sau procesul de nv!"!mnt medical identificarea unor posibile conflicte de interes

UTILIZAREA RESURSELOR LIMITATE Orice medic are responsabilitatea de a face tot ceea ce i st! n putere n folosul pacien"ilor s!i. Politicile de alocare a resurselor, n general #i a resurselor limitate, n particular, pot induce constrngeri care s! l mpiedice s!-#i duc! la bun sfr#it aceast! misiune. De aceea, deciden"ii trebuie s! implice #i reprezentan"ii corpului medical, atunci cnd se stabilesc modalit!"ile de acces la aceste resurse limitate. Deciziile privind alocarea resurselor insuficiente trebuie s! fie luate doar pe baza considerentelor medicale, f!r! imixtiuni #i discrimin!ri de alt! natur!. n general, criteriile luate n considerare pot fi: certitudinea sau probabilitatea mare a unui beneficiu garantat pentru pacient urgen"a calitatea vie"ii (nainte #i dup! interven"ia terapeutic!) men"inerea n timp a beneficiului estimat cantitatea de resurse necesare pentru un tratament reu#it De obicei, atunci cnd trebuie selectat un num!r limitat de pacien"i, se consider! ca fiind relevante diferen"ele mari ntre pacien"i. Cu ct aceste diferen"e sunt mai mari, cu att se justific! mai mult aplicarea acestor criterii de selec"ie.Diferen"ele mici ntre scorurile rezultate, fac metoda de selectare mai pu"in relevant!. n prima etap! trebuie stabilit! o ordine de prioritate a pacien"ilor, n a#a fel nct s! fie evitate cazurile n care sfr#itul letal este inevitabil sau cele n care rezultatele estimate sunt foarte slabe. Doar dup! aceast! etap! se poate lua n calcul calitatea vie"ii de dup! interven"ie #i de regul!, doar atunci cnd sunt mari diferen"e ntre pacien"i. Urm!toarelor criterii trebuie evitate cu fermitate:

 posibilit!"ile de plat! vrsta pozi"ia social! utilizarea #i n trecut a unor resurse similare contribu"ia personal! la mboln!vire (stil de via"! nes!t!tos) Decizia de a avea acces la aceste resurse limitate trebuie luat! respectndu-se individualitatea fiec!rui pacient #i particularit!"ile fiec!rui caz n parte. Atunci cnd criteriile alese nu fac o diferen"! substan"ial! ntre pacien"i, trebuie s! se asigure mecanismele care s! garanteze existen"a unor oportunit!"i egale pentru to"i, cum ar fi timpul de a#teptare (gen primul venit, primul servit, de#i o astfel de exprimare este brutal!) sau altele, n func"ie de particularit!"ile situa"iei respective. Procesul de luare a deciziilor nu se poate baza pe un singur mod de abordare. Acest proces trebuie s! fie obiectiv, flexibil #i echitabil. Medicul curant este obligat s! sus"in! interesele personale ale pacien"ilor s!i, de aceea nu poate participa la procesul direct de selectare a celor care beneficiaz! de aceste resurse. Pacien"ilor c!rora li s-a refuzat accesul la astfel de resurse, au dreptul s! fie informa"i asupra motivelor care au stat la baza deciziei. Procedurile aplicate de diverse institu"ii #i organiza"ii, n cazul selec"iei pentru alocarea resurselor limitate, trebuie s! fie la dispozi"ia publicului, s! se asigure deci transparen"a #i s! fie, periodic, supuse evalu!rii reprezentan"ilor corpului profesional #i adjustate, dac! este cazul. CERCETAREA MEDICAL" #I NV"$"MNTUL MEDICAL Participarea pacien"ilor la cercetarea medical! nu se poate face dect cu consim"!mntul explicit exprimat al acestora. Problema consim"!mntului subiec"ilor unor studii de cercetare s-a pus imediat dup! cel de al doilea r!zboi mondial. n timpul procesului de la Nuremberg, atunci cnd au fost judeca"i medicii care au f!cut experien"e pe subiec"i umani, n lag!rele de concentrare, acuzarea a beneficiat de consilierea oferit! de 3 medici, care au furnizat procurorului american argumentele de ordin moral #i etic pentru su"inerea rechizitoriului. Dup! acest faimos proces, n 1947, a fost elaborat Codul de la Nuremberg, prin care au fost stabilite, pentru prima dat!, zece standarde pe care trebuie s! le respecte orice medic care efectuez! studii cu subiec"i umani. Aceste standarde sunt: 1. Consim"!mntul liber exprimat este obligatoriu.

2. Experimentul trebuie s! aduc! elemente noi, benefice pentru societate #i care nu pot fi demonstrate prin alte metode. 3. Experimentul trebuie s! se bazeze pe rezultatele unor studii anterioare f!cute pe animale. 4. Experimentul va fi astfel condus nct s! se evite producerea oric!rei suferin"e inutile. 5. Nu va fi admis nici un experiment n care este evident! existen"a riscului major pentru subiec"i. 6. Gradul de risc acceptat nu va dep!#i, sub nici o form!, posibilele beneficii aduse de rezultatele experimentului. 7. Se vor lua toate m!surile necesare pentru protec"ia subiec"ilor. 8. Experimentul va fi coordonat doar de persoane cu preg!tire #tiin"ific! corespunz!toare. 9. n orice moment al experimentului subiec"ii pot decide s! nu mai participe n continuare. 10. Cel care are responsabilitatea experimentului este obligat s! decid! ncetarea cercet!rii, dac! are motive s! cread! c!, n cazul continu!rii experimentului, exist! posibilitatea producerii unor efecte negative asupra subiec"ilor. De#i nici o "ar! nu a adoptat formal acest Cod, prevederile lui sunt respectate pretutindeni, atunci cnd se desf!#oar! activit!"i de cercetare #tiin"ific! cu participarea subiec"ilor umani. n anul 1964 a fost adoptat!, la Helsinki, Declara"ia cuprinznd principiile etice ale cercet!rilor medicale care folosesc subiec"i umani. Principiile de baz! sunt cele cuprinse n Codul de la Nuremberg. Apar, totu#i, cteva elemente noi: protejarea mediului nconjur!tor grija special! pentru animalele care sunt folosite pentru experiment obligativitatea existen"ei protocolului de experiment obligativitatea avizului etic, acordat de un comitet independent lipsa oric!rui conflict de interese sau alt gen de dependen"! n cazul subiec"ilor cuprin#i n studiu subiec"ii cuprin#i n studiu trebuie s! aib! discern!mnt deplin, n conformitate cu prevederile legale din domeniu publicarea rezultatelor trebuie f!cut! respectndu-se corectitudinea celor constatate, specificndu-se aspectele financiare #i eventualele conflicte de interese

10

 cercetarea se poate face n cadrul ngrijirilor medicale curente doar n cazurile n care se demonstreaz! poten"ialul profilactic al rezultatelor studiului refuzul unui pacient de a participa la un studiu nu poate influen"a rela"ia sa cu medicul curant Declara"ia de la Helsinki mai face referire la dou! aspecte interesante #i importante, ale cercet!rii medicale #i practicii medicale curente. Primul se refer! la folosirea substan"elor placebo, iar cel de al doilea face referire la permisiunea de a utiliza tratamente sau alte metode terapeutice cu beneficii insuficient demonstrate. n ceea ce prive#te primul caz, au existat #i nc! mai sunt, destule controverse. La un moment dat s-a spus c! nu este indicat! folosirea substan"elor placebo. Opiniile exper"ilor n etica cercet!rii medicale au fost n favoarea compar!rii unui nou tratament sau alt! metod! terapeutic! cu ceea ce exist! mai bun la un moment dat. n condi"ii ideale, acest lucru este de dorit. Consecin"a ar fi, ns!, cre#terea foarte mare a costurilor legate de cercetare, ceea ce ar face-o inabordabil! pentru "!rile s!race sau n curs de dezvoltare. Acum s-a c!zut de acord c! substan"ele placebo pot fi utilizate, atunci cnd: folosirea substan"elor placebo este strict necesar! #i obligatorie pentru stabilirea eficacit!"ii unui medicament #i a siguran"ei utiliz!rii ulterioare n scop profilactic, diagnostic sau terapeutic studiul se face pentru testarea posibilit!"ilor de interven"ie n anumite cazuri considerate f!r! gravitate, iar utilizarea substan"elor placebo nu produce nici un efect advers asupra celor inclu#i n studiu, c!rora nu li se administreaz! medica"ia specific! pe timpul studiului Cea de a doua situa"ie face referire la cazurile n care un pacient se afl! ntr-o condi"ie pentru care nu exist! un tratament cu rezultate demonstrate. n acest context, medicul i poate propune aplicarea unor metode terapeutice insuficient cercetate, dar despre care el are credin"a c! pot fi benefice pentru pacient. n cazul n care ob"ine consim"!mntul pacientului, dup! ce s-a asigurat c! l-a informat n detaliu asupra tuturor aspectelor, medicul poate aplica tratamentul ales. n aplicarea regulilor eticii n cercetarea medical!, procedurile existente difer! de la "ar! la "ar!, dar tot mai mult se pune problema inform!rii complete a celor c!rora li se propune s! participe la diferite studii #iin"ifice. Iat! cum arat! un model de formular, care con"ine ceea ce ar trebui s! cunoasc! un poten"ial subiect al unui experiment medical :

11

a. Titlul studiului b. Invita"ia de participare c. Scopul studiului d. De ce a fost ales e. De ce este bine s! ia parte la studiu f. Ce se ntmpl! dac! particip! g. Ce are de f!cut h. Ce medicament sau procedur! se testeaz! i. Care sunt celelalte alternative pentru diagnostic sau tratament j. Care sunt posibilele efecte secundare k. Care sunt eventualele dezavantaje sau riscuri l. Care sunt beneficiile m. Ce se ntmpl! dac! apar informa"ii noi pe parcurs n. Ce se ntmpl! cnd se termin! studiul o. Ce se ntmpl! n cazul unei gre#eli p. Cum se garanteaz! confiden"ialitatea q. Ce se va ntmpla cu rezultatele studiului r. Cine a avizat desf!#urarea studiului (institu"ia sau organiza"ia) s. Cine organizeaz! #i finan"eaz! studiul t. Cine poate oferi informa"ii ori de cte ori se solicit!

nceputul vie%ii
Apari"ia vie"ii Valoarea egal! a tuturor fiin"elor umane este un punct de plecare fundamental al reflec"iilor etice. Dar aceast! atitudine nu este lipsit! de conflicte ntre valori. Acest lucru devine evident n cazul problemelor legate de primele momente ale vie"ii. Baza biologic! a noii fiin"e umane este creat! n momentul fertiliz!rii. Totu#i mul"i biologi #i medici sunt de acord c! nu este posibil s! indic!m fazele cruciale sau limite n cursul dezvolt!rii embrionului unde s! putem spune c! ncepe o nou! via"!. Datorit! lipsei de criterii absolute n ceea ce prive#te dezvoltarea uman!, pozi"ia adoptat! n leg!tur! cu primele momente ale vie"ii trebuie s! se bazeze pe demarcaje liber alese. Prin aceasta nu se n"elege criterii alese ntmpl!tor, ci criterii alese prin luarea n

12

considerare a observa"iilor #tiin"ifice #i a valorii umane general acceptate. Dilema momentului nceperii vie"ii individuale are dimensiuni etice. Aceast! dilem! nu poate fi rezolvat! doar pe baza unor norme #i principii simple. Totu#i, discutarea ei este important! datorit! posibilit!"ilor de interven"ie asupra cursului dezvolt!rii unui embrion. Astfel s-a stabilit o limit! de dou! s!pt!mni n cazul cercet!rii pe ovule fertilizate (pentru ovulele fertilizate in vitro). n actele legislative referitoare la adop"ie Avortul n problema avortului exist! un conflict de interese ntre drepturile embrionului #i cele ale mamei. Societatea noastr! a ales s! favorizeze drepturile mamei. Aceasta nu nseamn! c! avortul este v!zut ca ceva natural #i care nu pune probleme. Scopul este s! fie evitate avorturile prin mbun!t!"irea mijloacelor de protec"ie mpotriva sarcinilor nedorite #i prin ajutarea celor care, pe nepreg!tite, sunt pu#i n situa"ia de a a#tepta un copil. Se consider! c! fiecare copil are dreptul s! fie iubit #i dorit. Independent de pozi"ia adoptat! de cineva n chestiunea momentului de debut al valorii umane, este general acceptat! importan"a tras!rii unor limite pentru care s! fie permis! manipularea ovulelor fertilizate #i a embrionilor. Avortul reprezint! o problem! medical! extrem de sugestiv! n contextul delimit!rii practice a normei juridice de cea deontologic! #i chiar bioetic!. n domeniul legisla"iei avortului, au existat n toate "!rile o suit! de fluctua"ii care nu au coincis neap!rat cu punctul de vedere al opiniei publice.Chiar #i n aceast! situa"ie, mul"i medici percep problema deciziei de avort pentru salvarea vie"ii mamei ca o dilem! dificil!, cu argumente pro #i contra.n condi"iile este stabilit! o limit! de timp pentru care embrionul s! nu poat! nc! supravie"ui n afara corpului mamei.

13

n care medicul refuz! s! fac! avorturi, el este obligat s! ndrume pacienta c!tre un alt specialist. Marea dilem! a avortului este dat! de conceptul asupra momentului cnd noua via"! este ini"iat!. Se vorbe#te frecvent c! exist! o paralel! ntre avortul la cerere #i eutanasia activ!. O bun! parte a societ!"ii civile percepe avortul, la rndul ei, ca o omucidere. Biserica ortodox! afirm! c! fiecare fiin"! uman! are drept la o na#tere natural!, la o identitate proprie #i la o moarte natural!. Reproducerea asistat! medical Inseminarea artificial! ridic! destule dileme etice. Inseminarea cu sperma conjunctului pune destul de pu"ine probleme etice, referitoare n special la cazurile de impoten"! psihogen! precum #i n caz de moarte anun"at! sau de so" decedat. Aceste cereri de inseminare postmortem, n general pu"ine la num!r, ridic! mai multe chestiuni de principiu: copilul nefiind conceput n timpul mariajului cuplului, nu va putea fi considerat copilul tat!lui mort #i nu va putea fi considerat ca mo#tenitor al acestuia; cuplu. Cele mai multe "!ri sunt mpotriva ns!mn"!rii postmortem (Fran"a, Germania, Suedia), n timp ce n altele se poate realiza n anumite circumstan"e, dup! o anumit! perioad! de a#teptare, cu avizul unei comisii speciale (Spania, Israel, Marea Britanie). Se mai poate vorbi de cazul cuplurilor n care unul dintre parteneri este nchis sau cnd cei doi parteneri tr!iesc la mare distan"!. Prima situa"ie #i poate g!si rezolvarea prin modificarea regulilor ncarcer!rii. ns!mn"area postmortem contravine ns!#i obiectivelor reproducerii asistate medical, care presupune tratamentul infertilit!"ii de

14

n cea de-a doua situa"ie cazul nu se poate nscrie n defini"ia OMS a infertilit!"ii (absen!a sarcinii dup" doi ani de raporturi sexuale regulate, f"r" folosirea de anticoncep!ionale). Ar nsemna o dezumanizare a tehnicilor medicale, cuplul trebuind s! n"eleag! c! un copil nu este un obiect ce poate fi achizi"ionat dintr-un magazin medical, ci o fiin"! vie ce presupune dorin"! #i asigurarea unui climat adecvat dezvolt!rii psihoafective. Fertilizarea artificial! cu donor de sperm! se practic! n situa"iile n care partenerul de cuplu fie nu r!spunde la metodele de stimulare gametic!, fie reprezint! risc de recuren"! foarte mare a unei afec"iuni. Inseminarea artificial" cu donor este mult mai complex! din punct de vedere etic #i legal. Problemele ar putea fi sintetizate astfel: indica"iile medicale #i posibilit!"ile de acces rela"ia donor tat! social secret medical (confiden"ialitate) Cteva reguli sunt obligatorii: donarea este gratuit! donarea este anonim! stabilirea profilului donorului selectarea donorilor se face cu urm!torele condi"ii: notarea criteriilor morfologice investigarea existen"ei maladiilor infec"ioase transmisibile investigarea existen"ei unor maladii ereditare excluderea heterozigo"ilor pentru afec"iunile recesiv autosomale mai frecvente. Prima reu#it! se nume#te Patricia Brown #i este o tn!r! n!scut! la 26 iulie 1978 n Anglia. Ea a strnit o revolt! n rndul

15

bisericii #i a unor organiza"ii mondiale care au adus permanent n discu"ie problemele morale #i sociale pe care le implic! dezvoltarea tehnologiilor reproductive #i influen"ele pe care acestea le au asupra vie"ii femeilor #i familiilor n general. Dezbaterea este la nivel filozofic, social #i mai pu"in o dezbatere medical!. DECIZII PRIVIND SFR#ITUL VIE$II Eutanasia O posibil! defini"ie a eutanasiei ar putea fi moarte bun! sau omorre din mil! (sau cu mil!). Se poate vorbi de eutanasie activ! #i eutanasie pasiv!. O alt! delimitare care trebuie f!cut!, este cea dintre eutanasie #i sinucidere asistat!. Cre#terea num!rului de pacien"i vrstnici, cu afec"iuni cronice, pentru care de multe ori moartea este singura rezolvare a suferin"elor lor, pune medicii n fa"a unui conflict aproape imposibil de solu"ionat: prelungirea, cu orice pre", a vie"ii, sau curmarea durerii #i a suferin"elor. Binen"eles, profesiunea medical! trebuie s! fie devotat! prelungirii vie"ii, nu scurt!rii ei. Pe de alt! parte, mul"i medici consider! c! trebuie s! se fac! tot ceea ce este posibil pentru u#urarea suferin"elor. Nici unul din semenii no#tri nu ar trebui s!-#i sfr#easc! via"a n durere #i suferin"!. Eutanasia reprezint! una dintre dilemele majore cu care este confruntat! profesiunea medical!. Num!rul celor care sufer! de afec"iuni cronice invalidante, obliga"i s! suporte durerea, precum #i alte diverse suferin"e fizice sau psihice, este n continu! cre#tere.To"i ar dori ca durerile cauzate de boal! s! fie ct mai mici cu putin"!. Mai mult, unii dintre ei nu mai vor ca via"a s! le fie prelungit! n aceste condi"ii, doar ca urmare a posibilit!"ilor tehnicii moderne. Acest complex de factori creaz! o presiune tot mai mare asupra corpului medical,care,prin tradi"ie,este devotat n ntregime prelungirii vie"ii,nu scurt!rii ei.n cazul n care vor decide s! opreasc! tratamentul unui bolnav f!r! speran"!, exist! teama c! nu va fi doar o nc!lcare a regulei morale de a nu ucide, ci #i de abdicare de la principiul fundamental al profesiunii medicale, acela de prelungire a vie"ii unui pacient prin toate mijloacele posibile. Asocia"ia Medical! American! (AMA) a adoptat urm!toarea defini"ie a eutanasiei:

16

Eutanasia const" n administrarea, de c"tre o alt" persoan", unui pacient, a unei substan!e letale, cu scopul de a curma suferin!ele acestuia, n cazul unor boli incurabile, care provoac" suferin!e insuportabile. Eutanasia activ", chiar dac! este cerut! de pacient, este total inacceptabil! pentru un medic, din punct de vedere etic, putnd fi considerat! ca o crim!. Ea este, de fapt, uciderea, cu inten"ie, a unei persoane. Eutanasia pasiv" este interpretat! ca permisiunea de a muri #i este acceptat! n unele locuri, dac! este cerut! n mod expres de pacient.Este descris! ca fiind nenceperea sau oprirea unui tratament care ar putea prelungi sau salva via"a. O alt! posibil! mp!r"ire a eutanasiei poate fi considerat! astfel: Eutanasia voluntar" Pacientul, n deplin!tatea capacit!"ilor sale decide astfel.n acest caz se aplic! principiul autonomiei. Diferen"a fa"! de suicid const! n agentul cauzator. Eutanasia involuntar" Pacientul a declarat anterior c! nu dore#te eutanasia, dar acum nu a fost consultat. De#i unii afirm! c! n acest caz se aplic! principiul utilitarismului, n realitate nu este nici o diferen"! fa"! de crima propriuzis!. Eutanasia non-voluntar" Pacientul este incapabil de a face vreo alegere sau nu-#i poate exprima consim"!mntul. n Olanda, pentru aplicarea eutanasiei este necesar! ndeplinirea urm!toarelor condi"ii: - lipsa oric!ror ndoieli c! pacientul #i dore#te moartea - suferin"! sever! #i f!r! speran"! de alinare - lipsa oric!ror alternative terapeutice - consim"!mnt liber #i informat Toate aceste criterii sunt obligatorii, nendeplinirea unuia f!cnd ca eutanasia s! fie ilegal!. Sinuciderea asistat! de medic Este considerat! situa"ia n care medicul faciliteaz! moartea unui pacient procurndu-i mijloacele sau informa"iile necesare pentru a-#i pune cap!t vie"ii. Astfel poate fi considerat! furnizarea de somnifere #i informa"ia privind doza letal!. Sinuciderea asistat! este incompatibil!, fundamental, cu menirea primordial! a medicului, aceea de a vindeca. Permi"nd practicarea acestei metode de curmare a suferin"ei, se pot

17

sc!pa lucrurile de sub control, situa"ie mult prea riscant! pentru a putea fi luat! n considerare. Formularea s! mori cu demnitate, este ambigu! #i provoac! nen"elegeri. De aceea, se recomand! evitarea folosirii n dezbaterile etice. n"elesul ar trebuie s! fie :obliga"ia medicului de a ngriji persoanele muribunde cu grij!, compasiune, respectnd principiile etice. Probabil c! mai putem aduce n discu"ie #i orgoliul medical, de a nvinge moartea, de a nu ceda niciodat! n aceast! lupt!. Tratamente zadarnice (inutile) Acest termen a ap!rut recent, 1990, n terminologia folosit! n practica clinic! #i n dezbaterile etice.Medicii, exper"ii n etic!,deciden"ii, sunt tot mai preocupa"i de dorin"a pacien"ilor sau a familiilor lor de a fi n continuare men"inu"i n via"!, chiar #i atunci cnd pentru speciali#ti este evident c! acest lucru este imposibil #i de nedorit uneori. La vremea lui, Hipocrate i sf!tuia pe medici s! refuze s!-i trateze pe cei pe care i consider! ntr-un stadiu dep!#it al bolii, cnd #tiin"a medical! este lipsit! de putere. Defini"ia tratamentelor zadarnice (inutile) este urm!toarea: Sunt acele tratamente care nu vor vindeca, mbun"t"!i sau ameliora starea pacientului, care nu vor realiza o calitate a vie!ii a#a cum a fost nainte de boal",ci doar vor cre#te #i prelungi suferin!ele pacientului Dilema ce pare ast!zi evident! este generat! de progresul tehnologic, care face posibile lucruri de negndit cu c"iva ani n urm!, al!turi de credin"a pacien"ilor c! principiul autonomiei le d! dreptul s! pretind! #i s! primeasc! orice tratament doresc, chiar dac! este demonstrat! z!d!rnicia lui n cazul respectiv. Din punct de vedere etic, medicii nu pot fi obliga"i s! acorde ngrijiri medicale atunci cnd consider!, n deplin! cuno#tin"! de cauz!, c! nu exist! #anse de succes, n beneficiul pacien"ilor. Pacien"ii nu trebuie s! primeasc! orice tratament, doar pentru motivul c! au solicitat acest lucru. Orinul de nencepere a resuscit!rii cardio-respiratorii Cunoscut n literatura american! ca DNR (Do Not Resuscitate) sau DNAR (Do Not Attempt Resuscitation- Nu ncerca"i/ncepe"i resuscitarea), acest termen reprezint! neini"ierea manevrelor de resuscitare cardiorespiratorie ntr-o urgen"! major!.

18

n mod normal, fiecare spital decide c! manevrele de resuscitare vor fi aplicate imediat, oric!rui pacient care a suferit un stop cardiorespirator.n unele locuri, existen"a acestor politici interne pentru urgen"ele majore, pentru resuscitarea cardiorespiratorie, este chiar o cerin"! obligatorie pentru acreditare. n consecin"!, atunci cnd se prezint! o astfel de urgen"!, manevrele de resuscitare sunt ncepute imediat, f!r! nici o indica"ie special!.Lucrurile se schimb! atunci cnd este dat ordinul de DNAR. Acest ordin se poate da n urm!toarele mprejur!ri: exist! o dorin"! anterior exprimat! n acest sens de c!tre pacient resuscitarea este zadarnic!, nu sunt #anse de susces sau este sigur c! vor urma alte stopuri cardiorespiratorii, cu sfr#it letal previzibil calitatea vie"ii celui resuscitat va fi extrem de proast! Un alt termen utilizat n practic!, pentru a defini o astfel de situa"ie f!r! ie#ire, este cel de stare vegetativ" permanent". n aceste cazuri, pacientul nu prezint! nici un semn c! este prezent n mediu, nici nu este con#tient de propria persoan!. Este cert! existen"a unei efect!ri cerebrale, de regul! de cauz! cunoscut!, n concordan"! cu diagnosticul. Cauzele sunt ireversibile #i dureaz! de cel pu"in 6 luni (de obicei trebuie s! fie de cel pu"in 12 luni). n anul 1990, n SUA erau nregistrate 10.000 de persoane n aceast! situa"ie, de stare vegetativ! permanent!. DREPTURILE PACIEN$ILOR Imediat dup! cel de-al doilea r!zboi mondial, na"iunile lumii #i-au concretizat preocuparea tot mai intens! pentru respectarea drepturilor omului. n anul 1948 a fost elaborat! #i semnat! Declara"ia Universal! a Drepturilor Omului. n anul 1994, la Amsterdam, au fost definite principiile ce stau la baza drepturilor pacien"ilor #i au fost stabilite strategiile pentru punerea n practic! a acestora. A fost astfel constituit un cadru comun de ac"iune, avndu-se n vedere parteneriatul ce trebuie s! existe ntre utilizatorii serviciilor de s!n!tate #i cei care furnizeaz! aceste servicii. n fiecare "ar! situa"iile difer!, n func"ie de cadrul legal existent, condi"iile socio-economice #i valorile culturale, specifice fiec!rui popor. Cu toate acestea, trebuie g!site acele modalit!"i de ac"iune care pot fi adaptate contextului particular al fiec!rei na"iuni. n acest sens, n Europa exist! o strns! colaborare ntre OMS, Uniunea European! #i

19

Consiliul Europei, din dorin"a de a sprijini aplicarea unor strategii coordonate de implementare a drepturilor pacien"ilor. Astfel, n 1996, la Viena au fost abordate problemele legate att de drepturile #i responsabilit!"ile pacien"ilor, ct #i cele ale furnizorilor de servicii. Se ncurajeaz! decizia individual!, a fiec!rui pacient, f!r! a se uita respectul de care trebuie s! aib! parte fiecare fiin"! uman!, precum #i asigurarea unui acces echitabil la serviciile medicale. Progresele f!cute de #tiin"ele medicale, pe de o parte, precum #i faptul c! practica medical! este mult mai complex!, dar #i mai riscant!, de multe ori, fac necesar s! se acorde recunoa#terea cuvenit! dreptului fiec!rui individ la autodeterminare, n paralel cu garantarea respect!rii drepturilor pe care le are ca pacient. n acest context, n care furnizorii de servicii medicale sunt n num!r foarte mare, deosebit de diver#i #i complexi, pacientul #i dep!#e#te cli#eul cu care eram obi#nui"i, avnd ipostaze diferite : persoan! bolnav! #i dependent!, persoan! care #i autoadministraz! ceea ce are nevoie, persoan! care solicit! #i prime#te sfaturi. Diversificarea extrem! a serviciilor medicale oferite face ca acum s! apeleze la ele att pacien"i cu o stare de s!n!tate bun!, care solicit! servicii preventive sau de consiliere, ct #i unii care au deja o anumit! invaliditate sau chiar cei afla"i ntr-un stadiu terminal de boal!. O alt! constatare, bazat! tot pe rezultatele unor studii care au avut ca subiect pacien"ii, este cea privind modul n care ei se identific! n sistem : de la termenul clasic de pacien"i devin tot mai mult consumatori de servicii medicale. De aici deriv! modificarea comportamentului lor : - doresc s! aib! o pozi"ie egal! cu cea a profesioni#tilor din sistem, s! fie consulta"i la luarea deciziilor care i afectez! - doresc s! aib! deplin! libertate de alegere - doresc s! nu mai fie reprezenta"i de al"ii, ci s! aib! reprezentan"i proprii - sunt preocupa"i de calitatea serviciilor medicale - sunt preocupa"i de costurile serviciilor medicale Vorbind n general despre drepturile pacien"ilor, le putem mp!r"i n dou! categorii: - drepturi sociale - drepturi individuale Drepturile sociale sunt cele derivate din obliga"iile asumate de societate sau de autorit!"ile statale, de a furniza servicii medicale la care ntreaga popula"ie s! aib! un acces echitabil. Ceea ce se poate oferi depinde de mai mul"i factori:economici, politici, sociali, culturali. Discrimin!rile, de orice natur!, trebuie eliminate. Aceste drepturi

20

sociale sunt influen"ate direct de nivelul de dezvoltare al societ!"ii #i sunt decise de voin"a politic!, care trebuie s! ia n considerare att contextul social,ct #i priorit!"ile momentului. Drepturile individuale sunt exprimate n ni#te termeni concre"i #i pot fi aplicate n nume individual. Respectarea drepturilor fundamentale ale omului Informarea Consim!"mntul Confiden!ialitatea Dreptul la ngrijiri #i tratament Dreptul de a se plnge

Prin cunoa#terea acestor drepturi, att de c!tre pacien"i, ct #i de c!tre profesioni#tii din domeniu, se realizeaz! premizele unei rela"ii pacient furnizor de servicii medicale bazat! pe sprijin #i respect reciproc, to"i fiind mai con#tien"i de responsabilit!"ile lor atunci cnd solicit! sau ofer! ngrijiri medicale. Evolu"ia acestui domeniu este impresionant!. Apar concepte noi, se discut! deschis despre teme care alt! dat! p!reau intangibile, se accept! lucruri care p!reau de neconceput, iar diversitatea existent! ntre diferitele "!ri europene ridic! serioase semne de ntrebare, din punct de vedere etic, avnd n vedere libera circula"ie a persoanelor #i iminenta extindere a Uniunii Europene. Nu mai exist! nici o unitate medical! serioas! care s! nu-#i ia toate precau"iunile privind consim"!mntul la tratament. n ceea ce prive#te cercetarea medical!, formularele de accept devin din ce n ce mai complexe, acoperind toate aspectele, de la cele strict #tiin"ifice la cele administrative #i financiare. Aten"ia acordat! p!str!rii confiden"ialit!"ii, n ceea ce prive#te informa"iie legate de pacien"i, nu este nou!. Men"iuni n acest domeniu se g!sesc #i n documente foarte vechi. Texte apar"innd unor precursori din diferite col"uri ale lumii antice, fac referire la obliga"ia medicului de a nu divulga secretele ncredin"ate lui. n texte vechi, din India, Persia, Israel, g!sim formul!ri de genul: obiceiurile casei pacientului nu vor fi f!cute publice

21

 nu vei dezv!lui secretele ncredin"ate "ie un medic trebuie s! respecte confiden"ele #i s! protejeze secretele pacientului O consecin"! a vie"ii moderne o reprezint! problematica confiden"ialit!"ii n cazul folosirii Internet-ului.Datorit! posibilit!"ilor multiple de a avea acces la informa"ii stocate n format electronic, preocuparea pentru asigurarea confiden"ialit!"ii n aceste cazuri este mai mult dect justificat!. De-a lungul timpului a fost demonstrat c! exist! suficiente posibilit!"i de a identifica un anumit user, cu att mai mult existnd pericolul real de a fi accesate bazele de date cu informa"ii despre pacien"i. De aceea, preocup!rile unor state, de a asigura m!suri de protec"ie mpotriva pirat!rii bazelor de date apare mai mult dect justificat!. Astfel, n SUA, n anul 1995 a fost adoptat! legea privind Medical records confidentiality. n Europa, n acela#i an se elaboreaz! directiva 95/46/CE, privind protec"ia #i libera circula"ie a datelor personale (intrat! n vigoare n 1998). $!rile care nu aveau o legisla"ie special! n domeniu au fost nevoite s! fac! acest lucru. Publicul, n general #i pacien"ii, n special, doresc s! li se respecte dreptul la intimitate, la p!strarea secretului privind informa"iile personale. Aceast! dorin"! este tot mai evident! #i este demonstrat! de diverse studii care au fost f!cute pe aceast! tem!. Astfel, dac! n anul 1970 doar 34% dintre americani erau preocupa"i de modul n care li se respect! dreptul la confiden"ialitate, 25 de ani mai trziu aceast! propor"ie a crescut la 80%. De fapt, nc! n anul 1890 Louis Brandeis a scris o carte intitulat! The right to be let alone, ceea ce s-ar putea traduce Dreptul de a fi l!sat n pace. Orice informa"ie i se transmite unui pacient, aceasta trebuie scris! ntr-un limbaj adecvat posibilit!"ilor sale de n"elegere, #i redactat! cu un scris ct mai lizibil. Prescrip"iile medicale trebuie formulate ct mai clar, medicul asigurndu-se c! a fost bine n"eles.n jurispruden"a din SUA exist! cazuri n care medicii au fost condamna"i la plata unor sume importante, sentin"a fiind dat! pentru scris ilizibil. Binen"eles c! refuzul medicului de a transmite informa"ii, dac! nu are acordul pacientului, trebuie s! ac"ioneze chiar #i dup! moartea acestuia. n aceast! mprejurare, medicul poate furniza informa"iile respective doar dac! exist! un acord prealabil exprimat al pacientului n cauz!. Orice divulgare involuntar! de informa"ii confiden"iale despre un pacient, constituie abatere etic!.

22

Excep"ii de la respectarea f!r! restric"ii a confiden"ialit!"ii se pot face doar dac! acest lucru este n interes public, dac! exist! o prevedere legal! n acest sens sau dac! se consider! c! nedivulgarea unor informa"ii pune n pericol o ter"! persoan!. n aceste situa"ii medicul este ndrept!"it s! renun"e la principiul confiden"ialit!"ii. Exemple se pot g!si n practica psihiatric!, n cazul bolilor contagioase, a celor cu poten"ial de r!spndire n mas!, etc. Exist! mai multe domenii n care controversele etice au mp!r"it lumea medical! n grupuri cu p!reri diferite. Clonarea a iscat dezbateri aprinse, iar deciziile adoptate nu sunt acelea#i, nici ntre diferite "!ri, nici n aceea#i "ar!, n cazul diferitelor institu"ii #i organiza"ii. Descifrarea genomului uman deschide posibilit!"i neb!nuite nc!, cu implica"ii greu de imaginat acum #i cu posibile consecin"e ireparabile. Progresele mari f!cute de #tiin"a medical! au indus ideea c! totul este posibil, c! moartea poate fi nvins! oricnd #i c!, dac! se moare este din vina profesioni#tilor din domeniu. Iat! de ce sunt voci care ncep s! considere moartea nu ca pe un eveniment ce trebuie evitat cu orice pre", ci ca pe un proces normal, ce face parte, paradoxal, din via"!. Legalizarea, n unele p!r"i, a eutanasiei pare c! este contrar! ns!#i esen"ei jur!mntului pe care fiecare medic l roste#te atunci cnd intr! n profesie. Mai mult, se public! studii care analizeaz! care este economia f!cut! prin scurtarea vie"ii unor bolnavi afla"i n stare terminal!. Majoritatea organiza"iilor profesionale sunt mpotriva acestei accept!ri a eutanasiei #i totu#i, au fost politicieni care au considerat c! dreptul persoanei la autodeterminare trebuie considerat ca fiind suprem #i au legalizat eutanasia. De aceea, abordarea unor subiecte ca acesta, al drepturilor pacien"ilor, este necesar! #i de neevitat n actuala etap! a evolu"iei sistemelor medicale #i a #tiin"ei, n general.

Etica n comunicare
Modul n care reu#im s! comunic!m cu pacien"ii, modul n care se comunic! la diferite nivele ale unei organiza"ii reprezint! una din temele de actualitate. De multe ori suntem incapabili s! comunic!m, s!

23

realiz!m contacte interumane corecte, creatoare. Avnd n vedere complexitatea activita"ii noastre, faptul c!, att rela"ia medic-pacient, ct #i specificul muncii unei echipe medicale se bazeaz!, n mod prioritar, pe comunicare, este util s! abord!m #i cteva aspecte ale aplic!rii eticii n comunicare. Cel ce decide s! comunice, transmite informatii, p!reri proprii. De cealalt! parte, cel ce ascult! are dreptul s! stabileasc! dac! vrea sau nu s! #tie un anumit lucru. A nu dori s! afli ceva poate fi o form! de ap!rare mpotriva attor informa"ii inutile care ne asalteaz! zilnic. Iat! de ce, este necesar ca cel care comunic! s! "in! cont ca ceea ce transmite s! fie precis, corect #i clar formulat. Comunicatorul trebuie s! aib! in vedere oportunitatea #i corectitudinea celor transmise #i s! asigure discre"ia. A fi corect n ceea ce se comunic! celorlal"i reprezint! condi"ia obligatorie pentru a lasa n permanen"a c!ile de comunicare deschise. Verificarea #i analizarea reciproc! a argumentelor celuilalt este un mod de abordare normal! a oric!rei diferen"e de opinie. Conflictul ntre sistemele de valori nu trebuie v!zut ca o amenin"are la adresa judec!"ii noastre, ci ca o provocare a creativit!"ii noastre. O transmitere eronat! a unei informa"ii poate interveni accidental sau poate fi deliberat!. n acest al doilea caz se poate vorbi de o nc!lcare evident! a eticii. Orice inten"ie de manipulare, de a crea confuzie, este neetic!. Informa"iile, in sine, nu sunt etice sau neetice. De aceea, trebuie avut mereu n vedere, pe lng! scopul propus, #i impactul posibil. Probleme deosebite apar atunci c!nd este vorba de mesaje negative, de mesaje ce pot face referire la posibile situa"ii nepl!cute. n

24

aceste cazuri, devine #i mai important stilul de comunicare, forma, limbajul folosit. Aspecte particulare ale eticii n comunicare apar n cazurile n care se discut! despre caracterul confiden"ial al unei informa"ii, cnd se pune problema de recunoa#tere a gre#elilor. Istoria ultimului secol nregistreaz! o pondere tot mai mare a existen"ei diferitelor tipuri de organiza"ii n sistemele de s!n!tate din ntreaga lume, n detrimentul practicii individuale a medicului. Timpul n care medicul lua deciziile de unul singur, fiind considerat atoate#tiutor #i atotst!pnitor, este de mult dep!#it. Vorbim de sisteme de s!n!tate, de institu"ii medicale, dominate, la rndul lor, de tradi"ii, reguli, standarde, iar uneori deciziile sunt luate prin consultare colectiv!. Pe m!sura trecerii timpului, se constat! c! nu ntotdeauna s-au avut n vedere #i alte valori importante, precum principiile etice, f!r! de care nici o organiza"ie nu mai poate func"iona corespunz!tor, nici n rela"iile cu mediul n care exist!, nici n rela"iile interne.n tot acest context, comunicarea este situat! pe un loc central. Redefinirea rela"iei dintre cadrul medical #i pacient genereaz! acum dezbateri, c!zndu-se de acord c! nu numai medicul, ci #i pacientul trebuie s! aib! un rol activ n luarea deciziilor privind conduita terapeutic!. Clasic, n rela"ia cadru medical - pacient se descriu 4 posibile modele de comportament. 1. Modelul paternalist - cadrul medical transmite informa"iile selec"ionate de el, ncercnd astfel s! ob"in! acordul pacientului, care nu va cunoa#te dect acele aspecte comunicate de medic. Cadrul medical ac"ioneaz! n beneficiul pacientului, el stabilind ceea ce consider! c! este cel mai

25

bine pentru pacient, fiind obligat s! pun! interesele pacientului mai presus de ale sale #i s! se consulte cu al"i colegi, atunci cnd nu are toate cuno#tin"ele necesare. 2. Modelul informativ - cadrul medical comunic! toate datele cunoscute, pacientul fiind cel ce va alege conduita ce va fi urmat!. Cadrul medical ac"ioneaz! ca un expert n domeniu, oferind doar informa"iile, cel ce decide fiind ns! pacientul, n func"ie de propriile sale valori. 3. Modelul interpretativ cadrul medical "ine cont de valorile individuale ale pacientului, de ceea ce dore#te #i consider! c! este important, l asist! pe pacient n determinarea acestor valori #i stabilirea deciziilor ce trebuie luate. Cadrul medical ac"ioneaz! ca un consilier, oferind informa"ii, recomand!ri, ajutnd la elucidarea aspectelor neclare. 4. Modelul deliberativ - cadrul medical #i pacientul se pot angaja n dezbateri asupra situa"iei particulare, judecndu-se n comun valoarea #i importan"a fiec!rei decizii. Cadrul medical nu face nici o presiune, ac"ionnd doar ca un mai bun cunosc!tor al problemelor, cteodat! ca un prieten, ghidnd pacientul spre luarea unei decizii. O problem! particular!, legat! de informarea pacientului #i ob"inerea consim"!mntului acestuia, este reprezentat! de modul n care medicul se adreseaz! unui pacient. Literatura de specialitate recomand! chiar anumite formule de adresare. Astfel, este indicat s! se utilizeze formul!ri de genul: ceea ce mi se pare c! nu este n ordine..., n acest stadiu exist! mai multe posibilit!"i...etc. Nu este recomandat! folosirea unor exprim!ri care s! poat! fi interpretate ca ni#te sentin"e, ca fapte determinate indubitabil. De asemenea, este obligatoriu s! se

26

cear! acordul pacientului pentru a fi informat, s! se stabileasc! exact ct anume dore#te acesta s! cunoasc! despre starea s!n!t!"ii lui. n rela"ia cu pacientul trebuie avute n vedere mai multe aspecte, pentru a face comunicarea eficient!. Privind n ochii pacientului i d!m acestuia siguran"a c! este efectiv ascultat. Folosirea unui limbaj ct mai clar #i f!r! terminologie medical! va ajuta la nfiriparea dialogului dorit. ntreb!ri simple, la ndemna oricui, de genul vorbi"i-mi despre ceea ce v! sup!r! sau ce v! ajut! s! v! ameliora"i durerea, creaz! sentimentul c! realmente suntem interesa"i #i ne pas! de suferin"a celuilalt. Problemele de etic! n comunicare se pun nu numai n raporturile interpersonale, ci #i c!tre exterior. Un exemplu de acest fel ar putea fi dezbaterea privind obliga"ia moral! a unei institu"ii medicale de a admite #i apoi de a face sau nu publice gre#elile medicale ntmplate. n general, se constat! o reticen"! n a recunoa#te deschis ceea ce nu a func"ionat cum trebuie. Exist! o team!, care poate fi #i justificat!, privind eventualele consecin"e legale #i implicit financiare. Majoritatea managerilor institu"iilor medicale sunt refractari n a admite gre#elile care se fac n ngrijirea pacien"ilor, considernd c! este de datoria lor s!-#i protejeze organiza"ia de orice nedorit! obliga"ie legal!. O astfel de atitudine, pe lang! consecin"ele legale #i financiare, are #i importante implica"ii etice. La o analiz! a urm!rilor pe termen lung, realiz!m c! nerespectarea acestora din urm!, poate aduce serioase deservicii organiza"iei respective. n general, noi nu avem nc! obi#nuin"a de a nv!"a din propriile gre#eli sau reu#ite, atunci cnd este cazul. Nu am ajuns, nc!, la ceea ce #colile occidentale, cu tradi"ie, recomand!:s! ne iubim gre#elile

27

Cei ce se opun recunoa#terii deschise a gre#elilor, au ca unic argument faptul c! pacien"ii ac"ioneaz! n justi"ie doar n cazul acelor gre#eli medicale de care au cunostin"!. De aceea, se consider! c! recunoa#terea gre#elilor cre#te riscul unor posibile ac"iuni judiciare mpotriva institu"iei respective. Pe de alt! parte, a fost demonstrat prin studii efectuate asupra unor grupuri de pacien"i c!, n cazul unor gre#eli cu consecin"e minore sau moderate, majoritatea pacien"ilor (pn! la 88%) nu au inten"ia de a ntreprinde ac"iuni n justi"ie, atunci cnd este vorba de gre#eli medicale recunoscute, cu att mai mult cu ct recunoa#terea deschis! permite #i luarea unor m!suri reparatorii sau compensatorii. n acela#i timp, num!rul celor ce inten"ioneaz! s! se adreseze justi"iei cre#te semnificativ n cazul n care producerea unei gre#eli este ascuns!, descoperirea f!candu-se de pacient. n plus, apare #i riscul pierderii credibilit!"ii #i ncrederii n fa"a publicului. De aceea, n "!rile cu o ndelungat! tradi"ie n domeniu, se consider! a fi prioritare p!strarea onestit!"ii #i integrit!"ii, beneficiile pe termen lung fiind evidente. Ca un exemplu n acest sens, recent, Colegiul Medicilor din Quebec a stabilit obligativitatea membrilor s!i de a comunica pacien"ilor orice accident produs. Colegiul #i-a motivat decizia argumentnd c! rela"ia medicpacient se bazeaz! n primul rnd pe ncredere, iar pacien"ii conteaz! pe integritatea medicului lor #i vor s! fie siguri c! vor primi toate informa"iile necesare privind boala #i planul terapeutic. O calitate corespunzatoare a actului medical nu poate fi asigurata f!r! a integra etica n preocuparile permanente.Sistemele de s!n!tate, n general, sunt ntr-o continu! transformare. Institu"iile medicale nu pot dect s! se adapteze schimb!rilor permanente. n acest context, este obligatoriu ca orice manager din sistem s! aib! n

28

vedere c! importan"a acordat! acum integr!rii principiilor etice n activitatea curent! nu nseamn! o ruptur! cu ceea ce a fost pn! acum, ci o evolu"ie logic!, de la o limitare a aplic!rii eticii strict n rela"ia medic/pacient la o abordare mult mai larg!, atingnd toate activit!"ile unei organiza"ii #i participnd efectiv la procesul de comunicare dintre manager #i restul echipei #i la luarea deciziilor. Aceasta transla"ie, de la o etic! concentrat! pe rela"ia cadru medical/pacient, la cea care include #i considerentele sociale #i manageriale, face ca existen"a unui cod de conduit! etic! s! devin! necesar!. Punctul central al oricarei organiza"ii, sufletul ei, l constituie oamenii ce o alc!tuiesc. Ei au nevoie de un standard de etic!. Este la fel de evident c! f!r! comunicare nu se poate asigura mersul nainte al nici unei organiza"ii. O problematic! actual! #i particular! o constituie comunicarea n cadrul echipelor medicale. Tot mai mult ast!zi se ac"ioneaz! n echipe multidisciplinare. Cazul urgen"elor majore este ilustrativ, iar buna comunicare este esen"ial!. Un raport prezentat cu pu"in timp n urm!, abordnd probleme ale asisten"ei medicale n Anglia #i $ara Galilor, a relevat c! lipsa de colaborare #i comunicare n cadrul echipelor multidisciplinare a avut, n mai multe cazuri, implica"ii dramatice asupra vie"ii pacien"ilor respectivi. Raportul men"ioneaz! c! majoritatea problemelor identificate nu se datoreaz! unor deficien"e de practic! individual!, a#a cum era n trecut, ci unor lipsuri n comunicare, cu efect asupra coordon!rii #i colabor!rii interdisciplinare. Un exemplu de comunicare ntre diferi"i profesioni#ti l reprezint! scrisoarea medical!, nc! insuficient folosit! #i apreciat! de noi. Utilitatea acestui document a fost recunoscut! de mult n alte "!ri #i a

29

devenit o obisnuin"! cotidian!. Ea este util! nu numia pacientului, ci #i celui care o formuleaz!, precum #i oric!rui medic care va consulta n viitor pacientul. Atunci cnd nu exist! o contraindica"ie expres!, se recomand! a fi dictat! chiar de fa"! cu pacientul, acesta putnd avea o informa"ie de ansamblu a st!rii sale #i putnd face anumite corecturi, care i se par necesare. Binen"eles, necesit! un nsemnat buget de timp, pe care, mul"i dintre noi, nu l avem. Cea mai important! institu"ie medical! o reprezint! spitalul. Acesta se confrunt!, de cele mai multe ori, cu cel pu"in dou! tipuri de probleme de ordin etic: pe de o parte, sunt cele legate de rela"ia cadru medical /pacient #i aspectele referitoare la cercetare #i procesul de formare; aceast! situa"ie este bine reglementat!, existnd reguli bine definite #i articulate, revizuite constant, cuprinznd drepturi #i responsabilit!"i; pe de alt! parte, sunt cele legate de rela"iile interne ale organiza"iei #i de rela"ion!rile cu alte institu"ii din sistem sau din afara lui; pentru aceste domenii nu exist! reguli la fel de precise. Principalii actori ai oric!rui spital sunt personalul administrativ #i personalul de specialitate, adic! cei care furnizeaz! diferitele servicii medicale. n anumite institu"ii putem intlni #i personal didactic, precum #i pe cei afla"i n diferite etape ale procesului de formare. n fine, dar nu n ultimul rnd, pacien"ii, cei care au nevoi att de speciale #i individualizate. ntre toate aceste grupuri, numai printr-o comunicare care s! respecte principiile generale ale eticii se va putea asigura o colaborare real!, care s! duc! institu"ia respectiv! nainte.

30

Comunicarea cu ceilal"i, dialogul, sunt mijloace la ndemna oricui. Printr-o comunicare eficient!, diversele categorii de personal care alc!tuiesc orice institu"ie medical! pot con#tientiza c! scopul pentru care a fost creat! o astfel de organiza"ie este de a-i ajuta pe oameni s!-#i men"in! s!n!tatea #i s!-#i trateze bolile. Iat! de ce consider!m ca nu este lipsit de importan"! s! se vorbeasc! de etica comunic!rii.

Etica n s!n!tatea public!

Nu se poate ncheia aceast! sumar! trecere n revist!, f!r! a aminti cteva aspecte privind implica"iile etice n s!n!tatea public!.Atunci cnd vorbim despre etica aplicat! n domeniul s!n!t!"ii publice, lucrurile trebuiesc privite dintr-o alt! perpectiv!. Accentul nu mai poate fi pus acum pe respectarea drepturilor individuale #i pe suprema"ia voin"ei proprii, ci pe drepturile colectivit!"ii.Centrul de greutate se mut! c!tre preven"ie #i promovarea unor stiluri de via"! s!n!toase, chiar dac! acest lucru nseamn! #i impunerea unor m!suri cu impact rezultat benefic, cu riscul de a nc!lca dreptul la libera decizie #i alegere. Legea vaccin!rii din Marea Britanie (1840), poate fi considerat! ca un amestec al autorit!"ilor n aria libert!"ilor civile.Mi#c!ri antivaccinare au ap!rut aproape imediat, au continuat s! existe #i n sec. XX #i exist! #i n acest nceput de mileniu. n aceste condi"ii este de la sine n"eles c! s-a resim"it necesitatea elabor!rii unui cod de etic! al s!n!t!"ii publice #i acesta a #i ap!rut n unele "!ri cu vechi preocup!ri n domeniu.Aceste coduri stipuleaz!, n general, urm!toarele:

31

s!n!tatea

public!

reprezint!

datorie

moral!

autorit!"ilor, care trebuie s! asigure popula"iei o stare de s!n!tate corespunz!toare drepturile individuale trebuie respectate, cu excep"ia cazurilor n care pun n pericol s!n!tatea unei comunit!"i politicile #i programele de s!n!tate public! trebuie elaborate comunit!"ii prin politicile de s!n!tate public! trebuie s! se<asigure un acces egal la resursele disponibile institu"iile de s!n!tate public! sunt obligate s! ofere comunit!"ii informa"iile necesare pentru ob"inerea consensului n adoptarea unor politici #i strategii de s!n!tate public! politicile #i programele de s!n!tate public! trebuie s! "in! cont de valorile, credin"ele #i tradi"iile culturale ale comunit!"ii institu"iile poate s! de s!n!tate public! trebuie s! unei asigure sau respectarea confiden"ialit!"ii privind orice informa"ie care produc! de nepl!ceri public! persoane comunit!"ii, dac! este f!cut! public! institu"iile s!n!tate trebuie s! asigure transparen"a necesar!, astfel nct rela"ia cu comunitatea s! se bazeze pe ncredere reciproc!, fiecare membru al comunit!"ii trebuie s! aib! posibilitatea de a-#i spune punctul de vedere asupra problemelor de interes comun asigurndu-se participarea membrilor

32

orice m!sur! luat!, privind s!n!tatea public!, trebuie s! se bazeze pe eviden"ele #tiin"ifice

Diferen"ele ntre aplicarea principiilor etice n rela"ia dintre cadrul medical #i pacient sau atunci cnd este vorba de ac"iuni ce privesc s!n!tatea public!, sunt mari. Mai mari sunt ns! progresele f!cute n impunerea unor principii etice n implementarea oric!rui program de s!n!tate public!. De la momentele n care un tribunal putea obliga un individ s! se vaccineze sau s! fie sterilizat, la dezbaterile ample #i cu participare larg! de ast!zi, privind multiplele aspecte de s!n!tate public! ale unei comunit!"i, a fost parcurs un drum lung, cu evident! evolu"ie spre transparen"!, cinste, ncredere reciproc!, comunicare real! ntre to"i cei implica"i. Din aceast! simpl! enumerare #i extrem de sumar! abordare doar a unor probleme ale eticii medicale, se vede clar c! nu pot fi date solu"ii universal valabile, c! nu pot fi preg!tite r!spunsuri ulterior aplicabile. Precum n medicina clinic!, unde nu vorbim de boli, ci de bolnavi, nici atunci cnd abord!m aspecte cu implica"ii etice nu putem generaliza, ci trebuie s! ne gndim la cazuri particulare, cu analize particulare #i cu decizii particulare.

33

BIBLIOGRAFIE Bioethics: A return to Fundamentals (1997) - Bernard Gert, Charles M. Culver, K.Danner Clouser 2. Clinical Ethics A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine (1998) Albert R. Jonsen, Mark Siegler, William J. Winslade 3. The Ethics of Clinical Choice (1994) edited by Jon Elster and Nicolas Herpin 4. Essentialia In Bioetica (1998) Vasile Ast!r!stoaie, Almo# Bella Triff 5. Morala medicului ntre vis #i realitate (1999) Drago# Nicolescu 6. Who Shall Live ? Health, Economics and Social Choice (1998) Victor R. Fuchs 7. The Ethics of the Ordinary in Healthcare (1997) John Abbott Worthley 8. Shared ethical principles for everybody in health care:a working draft for the Travistock Group (BMJ, 23 ian.1999) Richard Smith, Howard Hiatt, Donald Berwick 9. World Health Report 2000:how it removes equity from the agenda for public health monitoring and policy (BMJ,22 sept.2001) Paula Braveman, Barbara Starfield, H Jack Geiger 10. Newsletter European Partnership on Patients Rights and Citizens Empowerment (A network of the World Health Organization, Regional Office for Europe) - Issue 2,2001 11. Ethical issues in diagnosis and management of patients in the permanent vegetative state (BMJ, 10 feb. 2001) Derick T.Wade 12. Physicians Experiences with the Oregon Death with Dignity Act (The New England Journal of Medicine, 24 feb.2000) Linda Granzini, Heidi D.Nelson, Terri A. Schmidt, Dale F. Kraemer, Molly A. Delorit, Melinda A.Lee 13. What are the Potential Cost Savings from Legalizing PhysicianAssisted Suicide ? (The New England Journal of Medicine, 16 iulie 1998) Ezekiel J.Emanuel, Margaret P. Battin 14. World Medical Association Declaration of Helsinki 15. The Nuremberg Code (1947) 16. World Medical Association clarifies rules on placebo controlled trials (BMJ, 13 oct.2001) Annabel Ferriman 17. Codul Deontologic al Colegiului Medicilor din Romnia 18. http://www.bioethics.com 19. http://www.medicalethics.com 20. http://www.georgetown.edu 1.

34