1

CURSUL 4 i 5

Fiziopatologia aparatului renal

Capitole:
I. Nefropatiile glomerulare (glomerulopatiile)
II. Uropatia obstructiv
III. Infec|iile urinare
IV. Nefropatiile tubulo-intersti|iale
V. Chistele renale
VI. Insuficien|a renal acut (IRA)
VII. Insuficien|a renal cronic (IRC)


I. Nefropatiile glomerulare (glomerulopatiile)

Definiie: Nefropatiile glomerularesunt procese inflamatorii care afecteaz structurile glomerulare.
Ambii rinichi sunt afecta|i difuz si simetric.
Glomerulopatiile se nso|esc constant de proteinurie.
Reprezint o cauz frecvent de insuficien| renal.

Rapel anatomic:
Glomerulii renali sunt ghemuri de capilare situate ntre arteriola aferent si eferent, sus|inute de
|esut intersti|ial (mezangiu). Mezangiul este compus din: celule mezangiale si o matrice
extracelular, n contact direct cu endoteliul capilar.

Membrana filtrant glomerular este alctuit din 3 straturi:
1. Stratul endotelial (lamina fenestrata):
- formeaz o re|ea cu ochiuri laxe
- barier eficient numai pentru elementele figurate ale sngelui
2. Membrana bazal (MB):
- este alctuit din 3 straturi: lamina rara intern, lamina densa si lamina rara extern
- are o structur dens de gel hiperhidratat
- barier pentru proteinele cu GM >500.000 D
3. Stratul epitelial alctuit din podocite, celule cu prelungiri citoplasmatice (pedicele sau procese
podocitare) cu ajutorul crora se fixeaz pe MB. ntre pedicelele podocitelor se delimiteaza spa|ii
tuneliforme care comunic cu capsula Bowman si care sunt acoperite cu o matrice polianionic
(ncrcat electric negativ) numit glicocalix.
Glicocalixul este o bariera eficient pentru:
- proteinele cu GM de 150.000 D si
- albumine (care au GM de cca. 70.000 D, dar la pH-ul sanguin normal sunt disociate ca
anioni =respingere electrostatic)

n consecin|, la nivelul membranei glomerulare n mod normal, se filtreaz doar proteine cu mas
molecular mic (sub 60.000 D si diametrul de sub 4 nm), care apoi sunt reabsorbite n tubul
proximal n propor|ie de 99% o proteinurie fiziologic minim



2
PROTEINURIA renal este de 2 tipuri:
1. Proteinurie glomerular:
- determinat de cresterea permeabilitii membranei glomerulare (glomerulonefrite)
- > 3 g/zi (pina la 15 g/zi)
- se caracterizeaz prin eliminarea de proteine cu mas molecular mare

- poate fi:
Selectiv:
Cauza: leziuni glomerulare minime, limitate la glicocalix
Consecin: pierdere exclusiv de albumine (albuminurie)

Neselectiv:
Cauza: leziuni glomerulare avansate
Consecinta: pierdere de albumine i globuline

2. Proteinurie tubular:
- determinat de scderea reabsorbiei la nivelul tubului proximal (tubulopatii / nefropatii
tubulointerstiiale)
- < 2,5 g/zi
- se caracterizeaz prin eliminarea de proteine cu mas molecular mic (lizozim,
u1 si u2 globuline)

Patogeneza nefropatiilor glomerulare
n apari|ia glomerulonefritelor (GN) sunt implicate 2 tipuri de mecanisme:
I. Mecanisme lezionale PRIMARE:
1. Imune (majoritatea cazurilor)
2. Non-imune (HTA si DZ, toxice: medicamente, substan|e chimice)
II. Mecanisme lezionale SECUNDARE

I. Mecanisme lezionale PRIMARE imune:
Implic interven|ia imunit|ii umorale i celulare:
a) Mecanismele umorale determin leziuni prin 2 mecanisme:
> formarea de complexe imune circulante (HS tip III) care:
se depoziteaz la nivel subepitelial, subendotelial sau mezangial
con|in antigene (Atg) care pot fi:
- exogeni: bacterieni (GN poststreptococica), virali (GN din hepatitiele virale, parotidita epidemic)
- endogeni (proteine eliberate in circulajie): ADN nuclear (GN din lupusul eritematos systemic
/LES), tumorali (GN din cancerele de colon, renal, pulmonar)
> formarea de anticorpi (Atc) anti MB glomerular (HS tip II) care: reacjioneaz cu antigeni
(Atg) din MB cu formarea de complexe imune locale (GN din sindromul Goodpasture)

Sindromul Goodpasture este o afec|iune cu interesare concomitent renal si pulmonar, n care Atc
din clasa IgG sunt orienta|i mpotriva Atg din:
- MB glomerular (mpotriva colagenului IV) glomerulonefrit
- MB a capilarelor pulmonare vasculit pulmonar

Observaie:
n GN s-au descris numeroase tipuri de Atc ce produc leziuni glomerulare:
- Atc ANCA (Anti- Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) =anticorpi orienta|i mpotriva citoplasmei neutrofilelor care
stimuleaz neutrofilele s genereze specii reactive ale oxigenului leziuni endoteliale
- Atc anticelule endoteliale: lezare celulelor endoteliale cu adezivitatea lor pentru leucocite
- factorul nefritic C3: Atc din clasa IgG mpotriva C3 convertazei caii alterne a complementului
3

b) Mecanismele celulare implic:
> activarea limfocitelor T citotoxic-efectoare care au:
- efect citotoxic direct prin eliberarea de perforin (cu ac|iune similar complexului de atac
membranar al complementului)
- efect indirect, prin eliberarea de limfokine ce amplific recrutarea altor celule si procesul de
proliferare local.

II. Mecanismele lezionale SECUNDARE
Sunt declansate de mecanismele PRIMARE imune si constau n (Fig. 1):
> activarea complementului cu generarea:
-mediatorilor ce au drept efect hiperpermeabilizarea endoteliului capilar (C3a si C5a) proteinurie
si hematurie
-mediatorilor cu efect chemotactic (C5,6,7) atragerea fagocitelor (micro- si macrofagelor)
formarea infiltratului celular inflamator local
-complexului de atac membranar (C5b-9) liza celular
> activarea fagocitelor cu eliberarea:
-mediatorilor acidului arahidonic (prostaglandine, tromboxani, leucotriene)
-enzimelor lizozomale (colagenza, elastaza)
-radicalilor liberi de oxigen cu efect toxic (anionul superoxid)
> activarea celulelor endoteliale i mezangiale cu eliberarea:
-citokinelor amplificarea reacjiei inflamatorii
-factorilor de crestere responsabili de:
ngrosarea MB (GN membranoase)
proliferarea componentei celulare (GN proliferative)
sinteza de matrice extracelular (GN sclerozante) si depunerea de fibre de colagen (GN
fibrozante)
> activarea sistemului kininelor cu:
-hiperpermeabilizare capilar: agravarea proteinuriei i hematuriei
> activarea coagulrii cu:
-tromboz capilar
-depozitarea de fibrin extracapilar si colonizarea ei cu fibroblasti urmat de organizarea lor
fibroas
-scleroza i fibroza focal responsabile de compresiunea i obstrucjia capilarelor glomerulare cu
excluderea lor funcjional

Consecinele activrii mecanismelor lezionale secundare:
- aparijia leziunilor glomerulare difuze
- scderea progresiv a suprafejei de filtrare a capilarelor

Observaie:
Manifestarile afectiunilor glomerulare includ: sindromul nefrotic si cel nefritic (vezi mai jos).
In sindromul nefrotic, depozitarea/formarea complexelor imune are loc la nivelul celulelor
epiteliale sau subepitelial, fr activarea concomitent a rspunsului imun celular. Leziunile
glomerulare sunt mai reduse, dar n absen|a unui rspuns inflamator important care s favorizeze
vindecarea, proteinuria va persista luni sau chiar ani de zile.
In sindromul nefritic, depozitarea complexelor imune la nivel subendotelial, al MB sau n
mezangiu (structuri usor accesibile celulelor sistemului imun) se asociaz cu o reac|ie inflamatorie
important care poate ac|iona ca o sabie cu 2 tisuri:
1. dac este controlat, permite accelerarea vindecrii, iar
4
2. dac este exacerbat sau persistent, va agrava leziunile glomerulare prin produc|ia
local de citokine.



Figura 1. Mecanisme lezionale SECUNDARE implicate n apariia leziunilor glomerulare

Afec|iunile glomerulare pot fi:
-proliferative: proces inflamator hipercelular, implicnd infiltrarea cu leucocite si proliferarea
celulelor glomerulare
-membranoase: o ngrosare anormal a membranei bazale glomerulare
-sclerotice: cresterea componentei extracelulare, la nivel mezangial, subendotelial sau subepitelial

Modificrile glomerulare pot fi:
-difuze: afectnd to|i glomerulii si toate componentele glomerulare
-focale: afectarea doar a ctorva glomeruli
-segmentale: afectarea doar a unui anumit segment a fiecrui glomerul
-mezangiale: afectarea doar a celulelor mezangiale

MANIFESTRILE NEFROPATIILOR GLOMERULARE
1. Proteinurie glomerular i/sau hematurie asimptomatic
2. Sindrom nefrotic
3. Sindrom nefritic acut
4. Glomerulonefrit rapid progresiv
5. Insuficien renal (IR)

SINDROMUL NEFROTIC (SN)
Definiie: complex de simptome, cu apari|ie progresiv si remisiune lent, determinate de
creterea permeabilitii capilarelor glomerulare, ce cuprinde:
1. Proteinurie > 3,5 g/zi
2. Hipoalbuminemie < 30 g/l (V.N. =40 -50 g/l)
3. Edem
4. Hiperlipemie + lipidurie
5. Hipercoagulabilitate
5

Etiologie:
SN primar (idiopatic, ce apare n absen|a unei alte afec|iuni de baz):
- reprezint 75% din cazuri
- clinic se manifest prin:
a) GN cu leziuni minime (nefroza lipoidic)
- apare la copii
- proteinurie este selectiv
- rspuns bun la corticoterapie
- prognostic favorabil
b) Nefropatiile membranoase
- apar la adul|i
- rspuns slab la corticoterapie
- prognostic rezervat (evolu|ie spre IR)
SN secundar (unei afec|iuni subiacente):
- reprezint 25% din cazuri
- apare n contextul unor boli de baz:
1. Afectare glomerular prin mecanism IMUN:
a) GN prin formare de complexe imune circulante: GN acut poststreptococica, din boli autoimune
(LES, vasculite necrozante), din afec|iuni maligne, induse medicamentos
b) GN prin anticorpi anti-MB: sindromul Goodpasture
2. Afectare glomerular NON-IMUN: diabet zaharat, amiloidoz renal, sarcin

Patogeneza sindromului nefrotic:
1. Proteinuria:
- este proteinurie glomerular > 3,5 g/zi i poate fi:
- selectiv (SN pur, func|ional)
- neselectiv (SN impur, organic care asociaz HTA, hematurie microscopic, si uneori IR)

Consecinele proteinuriei din SN (Fig. 2): pierderea unor proteine transportoare
hipotiroidism determinat de: pierderea urinar a globulinei transportoare a tiroxinei
deficit de vit. D, hipocalcemie i hiperparatiroidism secundar determinat de: pierderea urinar
a proteinei transportoare a 25 hidroxi-colecalciferolului deficienj de activare a vitaminei D (
formei sale active: 1,25 di-hidroxicolecalciferol necesar absorbjiei Ca) hipocalcemia prin
absorbjiei intestinale a Ca stimularea secrejiei de hormon paratiroidian hiperparatiroidism
secundar decalcifierea oaselor prin mobilizarea calciului (osteopatie)
hipercoagulabilitate i accidente trombotice (tromboza venelor renale, tromboza venoas
profund, embolia pulmonar) determinat de: pierderea urinar de antitrombin III (AT III) i
heparin
anemia microcitar hipocrom (rezistent la tratamentul cu fier) determinat de: pierderea
urinar de transferin
manifestri toxice medicamentoase determinate de: hipoalbuminemie cu proteinelor
transportoare frac|ia plasmatic libera a medicamentelor fenomene toxice chiar si la
concentra|ii terapeutice
creterea susceptibilitii la infecii determinat de pierderea urinar de IgG si componente ale
complementului mai ales infec|ii stafilococice sau pneumococice

6

Figura 2. Consecinele pierderii renale de proteine in SN.

2. Hipoalbuminemia: are la baz 3 mecanisme (combinte n grade variate):
a. Pierderile de proteine
- pe cale renal (proteinurie >3,5 g/zi)
- pe cale intestinal (prin enteropatia exudativ)
b. Creterea catabolismului renal al proteinelor
- cresterea filtrarii glomerulare solicit la maximum reabsorb|ia tubular a proteinelor filtrate, care
este inso|it de un catabolism crescut al acestora la nivelul celulelor tubulare
- catabolismul lipoproteinelor n cursul reabsorbtiei lor determin ncrcarea gras a celulelor
tubulare (cel mai evident n nefroza lipoidic)
c. Scderea sintezei hepatice de albumine determinat de:
- caren|a de AA (aminoacizi) necesar sintezei hepatice, ce apare prin scderea absorb|iei
intestinale ca urmare a edemului mucoasei intestinale

Consecinele hipoalbuminemiei:
- presiunii oncotice plasmatice compensator sinteza de globuline disproteinemia din
sindromul nefrotic caracterizat prin:
hipoalbuminemie
o2-i -globulinelor
gama-globulinelor

Observatie: hipoalbuminemia nu se coreleaz cu intensitatea proteinuriei (deoarece ficatul poate sintetiza pn la 50 g
albumine/zi, iar prin proteinurie se pierd maximum 15 g/zi)

3. Edemul:
Cauza: factorul determinant este hipoalbuminemia cu presiunii oncotice plasmatice (Pop)
Mecanisme: la baza lui stau 2 procese (Fig.3):
a. Trecerea apei din vase n interstiiu (alterarea repartiiei LEC) datorita scderii Pop cu:
- cresterea presiunii de filtrare la capatul arterial al capilarelor
- scderea presiunii de reabsorb|ie la capatul venos al capilarelor sistemice
7
b. Scderea volumului arterial efectiv (hipovolemia) ce declanseaz cresterea reabsorbjiei renale
de Na i ap prin:
- activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron ALDO stimuleaz primar reabsorb|ia
tubular distal de Na
- cresterea stimulrii simpato-adrenergice vasoconstric|ie renal (favorizat si de angiotensina
II) FG +reabsor|ia tubular proximal de Na si ap
- eliberarii si a nivelului seric al factorilor natriuretici






Figura 3. Mecanismele implicate n apariia edemului n sindromul nefrotic

Observaie:
Poate apare DISPNEE datorit: unui edem pulmonar, unui revrsat pleural, prezen|ei ascitei.

4. Hiperlipemia (si lipiduria):
- se manifest prin creterea concentrajiei plasmatice a LDL i VLDL (Fig. 4)
Cauza: este o consecin| a proteinuriei si a hipoalbuminemiei:
hipoalbuminemia i Pop compensator sinteza hepatic de albumine, dar i globuline (dintre
care fac parte si apoproteinele din constitu|ia lipoproteinelor) sinteza hepatic de LDL
nivelul seric al LDL-colesterolului
pierderea de proteine reglatoare: lipoproteinlipaza si heparina (cofactorul ei)
catabolismului lipoproteinelor care con|in trigliceride trigliceridelor de tip VLDL
Consecin|a: risc aterogen crescut cardiopatie ischemic, desi nivelul HDL este normal

HIPOALBUMINEMIE
PRESIUNII ONCOTICE
IEIREA
LICHIDULUI
N INTERSTIIU
EDEM
VAE
+SRAA, ADH
+Stimulare
simpatic
RETENIE
de Na i ap
MECANISM
UL
EDEMULUI
N SN
Al buminurie
Enteropatie
exudativ
Catabolismul
renal al P
Sinteza
hepatic
inadecvat
Tulburri ale
abs
intestinale

<2,5 g%
8

Figura 4. Mecanismele hiperlipemiei din sindromul nefrotic

5. Hipercoagulabilitatea:
Cauza: etiologie plurifactoriala, determinat de:
- pierderea urinar de AT III
- concentra|iei/activit|ii proteinelor C si S
- hiperfibrinogenemie secundar cresterii sintezei hepatice de globuline
- cresterea agregrii trombocitare
Consecin|e: tromboze spontane si risc de embolie pulmonar

Observa|ie:
- tromboza acut a venelor renale (debut acut cu dureri n flancuri, hematurie macroscopic,
proteinurie masiv, varicocel stng, scderea FG)
- tromboza cronic a venelor renale (asimptomatic)


SINDROMUL NEFRITIC
Definiie: manifestarea clinic a GN acute, caracterizat printr-o inflama|ie proliferativ acut, care
obstrueaz lumenul capilarelor glomerulare si lezeaz peretele capilar, si n care leziunile
glomerulare apar rapid (ore/zile) si conduc la:
1. Proteinurie
2. Hematurie macroscopic (tea or cola colored)
3. Edeme (periorbitale)
4. Oligurie
5. HTA
6. Retenie azotat cu uremie.

Cel mai frecvent se nso|esc de sdr. nefritic, GN acut poststreptococic si GN
membranoproliferative.

Patogeneza:
- mecanismele lezionale PRIMARE imune (depozitarea glomerular de complexe imune sau
formarea de Atc anti-MB) activarea mecanismelor lezionale SECUNDARE responsabile de
apariia unei intense reacii inflamatorii care explic simptomatologia de mai sus
9

- modificari glomerulare:
1.creterea numrului de celule glomerulare sau inflamatorii (proliferative)
-proliferarea celulelor endoteliale si mezangiale
-infiltrarea leucocitar (neutrofile, monocite, limfocite)
-formarea de depozite semilunare (celule epiteliale, leucocite) n spa|iul Bowman
OBLITERAREA lumenului capilar
2. ngroarea membranei bazale (membranoase): depunerea de material dens, noncelular pe MB
3. modificri ale componentelor noncelulare
-SCLEROZA: produc|ie excesiv a matricei mezangiale crestera materialului extracelular n
|esutul mezangial, subendotelial sau subepitelial glomerular
-FIBROZA: depunerea de fibre de colagen

- lezarea MB si a glicocalixului localizat a permeabilit|ii MB proteinurie glomerular
neselectiv hipoalbuminemie cu Pop edem
- lezarea endoteliului hematuria
- obstruc|ia capilarelor glomerulare intrinsec (prin microtrombi trombocitari, scleroza si fibroza
focal) si extrinsec (compresiunea exercitat de infiltratul inflamator) fluxului sanguin si a
suprafe|ei de filtrare FG

Consecin|ele FG sunt:
- oligurie (diureza sub 500 ml /zi) retenie azotat
- hiperhidratare
- activarea sistemului reninangiotensinaldosteron retentie hidrosalin HTA de volum
urmat de acumularea apei n |esuturi agravarea edemului (Fig.5)
- distrugerea celulelor productoare de eritropoietin +hematurie anemie

GN acut poststreptococic parcurge urmtoarele etape:
1. Infec|ie faringian sau cutanat streptococic (tulpini nefritigene de streptococ beta-hemolitic de
grup A);
2. Interval liber de cteva sptmni (1-2 pentru infec|iile faringiene; 3-6 pentru infec|iile cutanate),
necesar dezvoltrii anticorpilor
3. Depunerea de complexe imune cu IgG si complement la nivel glomerular
4. Declansarea unui rspuns inflamator local cu formarea inflitratului celular inflamator si
proliferare celular
Rezolu|ia este spontan la copii dup 6-8 sptmni.
Adul|ii se recupereaz mai lent; la 20% persist proteinuria sau scderea FG la 1 an post-GN.

Dg de laborator: ASLO , scderea componentelor cascadei complementului (C3)

GN rapid progresiv
- este o GN sever, cu evolu|ie accelerata spre insuficien| renal (sptmni, luni)
Patogenez:
-proliferare celular extracapilar (70%), focal sau segmental, cu recrutarea de monocite sau
macrofage, cu formarea de semilune care obstrueaz spa|iul Bowman
-depozite de Atc anti-MBG si Atc ANCA
Cauze:
- boli infec|ioase sau sistemice (ex. LES, sindromul Goodpasture)
- medicamente (Penicilina, Hidralazina, Rifampicin)

10

Figura 5. Patogeneza sdr. nefritic asociat glomerulonefritei acute

Observaie:
Majoritatea afectrilor glomerulare pot produce un sindrom mixt: nefritic si nefrotic, fiind necesar biopsia renal
pentru diagnostic.

Glomerulii pot fi afecta|i si prin alte mecanisme n afara celor inflamatorii:
-cresterea presiunii n capilarele glomerulare (hipertensiune arterial, tromboz venoas renal, insuficien| cardiac
dreapt)
-hiperfiltrare: n nefropatia diabetic, IRC
-scderea perfuziei: ATS
-depunere glomerular de proteine: mielomul multiplu.


II. Bolile renale obstructive (uropatia obstructiv)

Obstruc|ia urinar poate apare la orice vrst si se poate dezvolta la orice nivel al tractului
Urinar de la uretr pn la pelvisul renal.

Etiologie:
Condi|iile care produc obstruc|ia tractului urinar sunt prezentate n Tabelul 1.

1. Litiaza renal
Reprezint cea mai frecvent cauz o obstruc|iei tractului urinar.
Calculii renali pot apare n orice parte a tractului urinar, dar cel mai frecvent se dezvolt la nivelul
rinichilor. Calculii con|in substan|e excretate n mod normal prin urin. Sunt structuri policristaline
ce con|in un nucleu (nidus) de ini|iere a cristalizrii. Mediul urinar favorizeaz precipitarea si
cristalizarea componentelor urinare cu cresterea dimensiunilor calculilor.



11
Tabelul 1. Cauzele obstruc|iei tractului urinar



Patogeneza:
Exist 3 teorii principale care explic procesul de formare al calculilor urinari:
1. Teoria saturaiei: suprasaturarea urinii cu componentele prezente n calculi favorizeaz
cristalizarea exces de ADH (hipovolemie, stress)
2. Teoria deficitului inhibitorilor: deficit de inhibitori endogeni ai litogenezei (nefrocalcina, citrat
urinar, Mg, mucoproteina Tamm-Horsfall)

Citratul este un produs normal al ciclului acidului citric n celulele renale, el leag Ca si inhib nuclea|ia si cresterea
cristalelor. Consumarea lui este favorizat de acidoza metabolic. Se recomand suplimentarea cu citrat de Ca n
tratamentul unor forme de calculi hipocitraturici.

3. Teoria matricial: mucopolizaharidele eliberate din celulele epiteliale tubulare se comport ca
nidusuri pentru formarea calculilor.

Relaia infecie-calculi (Fig.6)
Frecvent infecia este produs de microorganisme ce descompun ureea. Ureaza bacterian
hidrolizeaz ureea n amoniac. Amoniacul mpreun cu ionii de hidrogen genereaz ionul amoniu
cu cresterea pH-ului urinar. n urina alcalin creste concentra|ia de fosfat care formeaz cu
magneziul calculi de struvit (fosfat de magneziu). Acesti calculi cresc propor|ional cu cresterea
numrului de bacterii, si ating dimensiuni foarte mari (calculi coraliformi).






12
Tabelul 2. Tipurile de calculi renali si factorii favorizan|i ai formrii lor.




Manifestri clinice:
1. Colica renal
- se datoreaz unor calculi cu diametrul de 1-5 mm care se pot deplasa n ureter, dar pot produce si
obstruc|ie
- se caracterizeaz prin:
- dureri acute, intermitente, n flancuri
iradiere n: cadranul abdominal inferior, zona vezical, perineu, scrot
piele rece, umed, gre|uri, vrsturi
blocarea cilor urinare distensie, reflux urinar spre bazinet si tubii renalireducerea
filtrrii glomerulare (prin presiunii capsulare)
- este posibil pasajul spontan al calculilor

2. Durerea necolicativ
- este produs de calculi ce produc distensia calicelor si a pelvisului renal
- durere surd, n flancuri, ce variaz n intensitate
- exagerat de ingestia unor mari cantit|i de lichide

13


Figura 6. Relaia infecie-calculi

Consecinele uropatiilor obstructive (Fig. 7):
Efectele lezionale depind de gradul si durata obstruc|iei:
- staza urinar infec|ii, calculi
- obstruc|ie presiunii intravezicale ischemia mucoasei aprrii mucoasei vezicale
- presiunea retrograd hidroureter (dilatarea ureterului proximal) sau hidronefroz
(dilatarea bazinetului si calicelor, n care s-a acumulat urina) leziuni ischemice renale,
atrofie renal
- IRA (bilateral, acut)
- IRC (bilateral, cronic)

Figura 7. Consecinele obstruciei tractului urinar.





uree NH3
NH4
+

H
+

Al calinizarea urini i
pp srurilor
cal culi de struvi t
Proteus
Stafil o

UREAZ
14
Refluxul urinar

Definiie: deplasarea retrograd a urinii la nivelul tractului urinar
Clasificare:
1. Reflux uretro-vezical
2. Reflux vezico-ureteral

1. Refluxul uretro-vezical (din uretr n vezica urinar)
Compresiunea vezicii mpinge urina n uretr n condi|iile cresterii presiunii intraabdominale (tuse,
pozi|ie ghemuit); urina se rentoarce n vezic cnd presiunea intraabdominal revine la normal
Orificiul uretral este contaminat cu bacterii; acestea vor fi antrenate n vezic mpreun cu urina.

2. Refluxul vezico-ureteral (din vezic n uretere)
n mod normal, por|iunea distal a ureterelor este situat ntre musculara si mucoasa peretelui
vezical, formnd o supap. n timpul mic|iunii, supapa este nchis (prin compresiunea peretelui
vezical asupra por|iunii terminale a ureterelor), mpiedicnd refluxul urinii n uretere.
Dac ureterele intr n vezic sub un unghi drept (defect congenital), cresterea presiunii
intravezicale n cursul mic|iunii, for|eaz refluarea urinii n uretere.

Consecine: Infec|ii urinare recidivante

III. Infeciile urinare

Mecanismele de aprare ale tractului urinar sunt reprezentate de:
- evacuarea urinii din vezic (n timpul mic|iunii sunt ndeprtate bacteriile de la nivelul uretrei)
- mucina con|ine substan|e protectoare sintetizate de celulele epiteliale. Stratul de MUCIN leag
apa, rezultnd o barier protectoare ntre bacterii si epiteliul vezical.
- rspunsul imun local: IgA, fagocite
- miscrile peristaltice (faciliteaz deplasarea urinii)
- lungimea uretrei la sexul masculin
- propriet|ile antibacteriene ale lichidului prostatic
- flora bacterian normal periuretral: Lactobacillus

Cauzele infeciilor urinare:
1. Perturbarea mecanismelor de aprare ale gazdei
2. Exacerbarea virulen|ei agen|ilor patogeni

1. Perturbarea mecanismelor de aprare ale gazdei.
La femei, dup menopauz reducerea estrogenilor determin:
- scderea produc|iei de mucin
- alterarea florei periuretrale (agravata de antibioterapie)
n hidroureter presiunii ureterale dilatarea peretelui ureteral pierderea capacit|ii de a
genera contrac|ii peristaltice
Dup 50 de ani, hipertrofia prostatei este frecvent obstruc|ie, risc crescut de infec|ie urinar

2. Virulena germenilor patogeni depinde de:
- capacitatea de a ptrunde si supravie|ui la nivelul tractului urinar (TU)
- aderarea de |esuturile TU: prin pili
- depsirea efectelor distructive ale sistemului imun
- rezisten|a la agen|i antimicrobieni
15

Factori predispozani pentru infeciile urinare:
- obstruc|ia urinar
- refluxul urinar
- tulburri neurologice ce afecteaz golirea vezicii
- sexul feminin (16-35 ani, menopauza, sarcina)
- vrsta avansat
- diabetul zaharat, imunosupresia
- manevre instrumentale (cateterismul, cistoscopia)

Cateterele urinare sunt tuburi de latex sau plastic, care se introduc n vezic prin uretr cu scopul de
a drena urina. Pot produce irita|ii uretrale, pot reprezenta ci de ptrundere a microorganismelor
patogene la nivelul tractului urinar, pot duce la septicemii cu germeni gram negativi. Bacteriile
ader la suprafa|a cateterului formnd un biofilm (le protejeaz de antibiotice).

Germeni incriminai:
- E. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas
- Staphylococcus
- Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
- Herpes simplex (uretrit)
- Trichomonas vaginalis
- Candida

Calea de ptrundere a germenilor:
- infec|ii ascendente (uretr)
- sanguin (la persoane imunodeprimate)

Manifestari clinice:
- Bacteriuria asimptomatic
- Uretrita: Neisseria gonorrhae: disurie (arsuri la debutul mic|iunii), secre|ii purulente la
nivelul meatului urinar
- Cistit (infec|ie urinar joas): disurie, polakiurie, urini tulburi
- Pielonefrit (infec|ie urinar nalt)

IV. Afeciunile tubulo-interstiiale

Definiie: procese patologice ce afecteaz tubii renali (proximali si distali) si |esutul
intersti|ial (modificri inflamatorii renale care NU afecteaz glomerulii renali)

Clasificare:
Acute
1. Pielonefritele acute
2. Nefropatiile intersti|iale iatrogene (medicamentoase)
3. Necroza tubular acut (vezi IRA)

Cronice: produc fibroz intersti|ial, atrofie tubular, infiltrare cu mononucleare
1. Pielonefritele cronice
2. Acidozele tubulare renale (proximal si distal) si sindromul Fanconi


16
1. Pielonefritele
Definiie: =inflama|ii ale parenchimului si pelvisului renal (infec|iile tractului urinar superior)
Clasificare:
A. Pielonfrite acute (PNA, Fig.8)
B. Pielonefrite cronice (PNC)

A. Pielonefrita acut (PNA)



Figura 8. Pielonefrita acut.

Germeni incriminai :
-bacterii gram negative: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonoas
-bacterii gram pozitive : Stafilococci, Streptococcus faecalis (mai rar)

Observaie:
Medulara renal este vulnerabil datorit:
-aciditjii sale crescute
-hipoxiei
-tonicitjii
-concentrajiei de amoniac.

Diagnosticul de laborator:
- leucociturie cu cilindrii leucocitari
- detectarea Atc care acoper bacteriile prin imunofluorescen|

Accesul infeciei la rinichi (Figura 9):
-pe cale ascendent (de la tractul urinar inferior), favorizat de: refluxul urinar, obstruc|ii de tract
urinar, manevrele instrumentale, sarcin, vezic neurogen
-pe cale hematogen (n septicemii, endocardit infec|ioas), la pacien|i debilita|i, sub terapie
imunosupresiv

17
Terapia imunosupresiv determin dezvoltarea unei pielonefrite subclinice; infec|iile sunt favorizate
de bacterii gram-negative si candida; infec|iile metastatice stafilococice sau fungice se pot rspndi
la nivel renal de la nivel cutanat sau osos.

B. Pielonefrita cronic
Definiie: inflama|ia cronic cu scleroza intersti|iului renal si atrofie tubular, leziuni cicatriceale si
deformri ale calicelor si pelvisului
Patogeneza: infec|ii bacteriene +obstruc|ii/reflux vezico-ureteral
Manifestri:
simptomele PNA
-consecin|ele lezrii segmentelor medulare ale nefronului: ansa lui Henle si ductul colector
pierderea capacit|ii de concentrare a urinii: poliurie, nicturie
afectarea acidifierii urinii urin alcalin
consecin|ele afectrii tubului proximal: glicozurie, aminoacidurie (tardiv)
reducerea reabsor|iei tubulare de Na
afectare glomerular (tardiv)
- proteinurie
- HT sever ce contribuie la evolu|ia afec|iunii
IR (11-20% din cauzele de IR)

2. Nefropatiile interstiiale induse medicamentos
A. Prin toxicitate tubular direct (efect dependent de doz)
- aminoglicozide (gentamicina)
- antiinflamatoare non-steroidiene (AINS) (diclofenac, indometacin); n mod normal perfuzia
medularei este men|inut de eliberarea de prostaglandine vasodilatatoare; inhibarea sintezei de
prostaglandine de ctre AINS perturb acest mechanism protector
- asocieri de analgezice a la long (fenacetin)
- citostatice (cisplatin)
- imunosupresoare (ciclosporina)
necroz papilar

B. Prin reacii imunoalergice (efect independent de doz)
- sulfamide
- antibiotice (beta-lactamine: penicilin, ampicilin, meticilin)
- diuretice: furosemid, tiazidice
febr, eozinofilie, hematurie, proteinurie, erup|ie cutanat

Observaii:
Nefrite intersti|iale pot apare si datorit altor cauze:
-depunere de sruri de calciu (nefrocalcinoz) n hipervitaminoza D, hipercalcemiile tumorale
-depunerea de acid uric
-radia|ii
-reac|ia de rejet a rinichiului transplantat
-siclemie

3. Acidozele tubulare renale proximal (Fig.9) i distal (Fig.10) i sindromul Fanconi

Acidoza tubular proximal
Bicarbonatul filtrat se reabsoarbe n propor|ie de 95% la nivelul tubului proximal.
Cauz: afectarea reabsorb|iei bicarbonatului la nivelul tubului proximal
Consecin|e:
- pierderi urinare crescute de bicarbonat
18
- reducerea bicarbonatului plasmatic (acidoz).
- pierderile sunt sub form de bicarbonat de Na reducerea volumului extracelular
hiperaldosteronism secundar hipopotasemie
- reabsorb|ia de bicarbonat are loc la nivelul tubului distal scade pragul de eliminare a
bicarbonatului (stabilizeaz la un nivel mai redus nivelul bicarbonatului seric); depsirea nivelului
seric al bicarbonatului determin eliminarea urinar a bicarbonatului. Perfuziile cu bicarbonat NU
pot corecta acidoza.
- Tratament :
Deple|ia de volum (restric|ia de Na si administrarea de diuretice):
- scade pierderile de bicarbonat prin reducerea filtrrii glomerulare
- creste reabsorb|ia de bicarbonat la nivelul tubului proximal.



Figura 9. Acidoza tubular proximal.

Acidoza tubular distal
Afecteaz acidifierea urinii la nivelul tubului distal.
Consecin|e:
- pierderi urinare de bicarbonat de Na acidoz, reducerea volumului lichidului extracelular cu
hiperaldoseronism secundar si hipopotasemie
- interven|ia sistemului tampon osos pierderea Ca din oase hiperparatiroidism secundar,
calculi renali, deficit de crestere la copii

Sindromul Fanconi:
- este o disfunc|ie generalizat a tubului proximal (TP)
- defecte multiple ce intereseaza reabsorb|ia glucozei, AA, fosfa|ilor, ac. uric, bicarbonatului
- manifestari:
=la copii: tulburri de crestere si rahitism
=la adul|i: osteomalacie
=acidoz moderat
19
=poliurie, polidipsie



Figura 10. Acidoza tubular distal.


V. Chistele renale

Definiie: cavit|i cptusite cu un epiteliu, pline cu un material lichid sau semisolid

Origine:
-se dezvolt prin extensia epiteliului tubular (din tubul distal si colector); treptat si pierd contactul
cu nefronul

Clasificare:
- numr: unice/multiple
- dimensiuni: micro-/macroscopice
- simptomatice/asimptomatice
-origine: congenitale/dobndite (simple)

Chistele congenitale:
Rinichiul polichistic: transmis dominant sau recesiv autozomal
Boala medular chistic (nefroftizis)

Chistele simple apar pe msura naintrii n vrst, datorit dializei sau datorit unor afec|iuni
tubulare.
Chistele pot fi prezente concomitent si n alte organe: ficat, pancreas si se pot asocia cu anevrisme
vasculare.

20

Figura 11. Formarea chistelor renale n rinichiul polichistic

Rinichiul polichistic
n forma transmis dominant autozomal exist 2 tipuri:
Tipul I: muta|ii ale genei PKD1 (85%) defect al polilicistinei 1
Tipul II: muta|ii ale genei PKD2 (15%) defect al policistinei 2

Cele 2 proteine (policistina 1 si 2) sunt inserate la nivelul membranei celulare epiteliale si au rol n:
proliferarea, diferen|ierea si apoptoza celular, produc|ia de matrice de ctre celulele tubulare,
secre|ia de lichid (extensia chistului) (figura 11).

Se formeaz chiste n fiecare segment tubular, care se separ de nefron.

n forma transmis recesiv autozomal
Cauza: muta|ia genei PKHD1 defect al fibrocistinei (fibrocistina este implicat n reglarea
proliferrii si adeziunii celulare)

Se formeaz chiste mici, alungite, n ductul colector; si pstreaz contactul cu nefronul de origine.

n toate formele de rinichi polichistic: rinichii sunt de dimensiuni MARI, cu un contur extern
deformat de numeroasele chiste.

Afectarea renal cronic n chistele renale (figura 12):
Cauze:
-datorat presiunii exercitate prin expansiunea chistului
-pierderea prin apoptoz de celule tubulare renale
-acumularea unor mediatori inflamatori.
Consecine:
Compresiunea |esutului renal determin:
-ischemie:
angiogenez (datorit eliberrii de vasular endothelial growth factor: VEGF) sngerri,
HEMATURIE
Rini chi ul poli chi sti c
tubi renali intaci
proliferare
celular
secreie
formare de chiste
Policistin 1,2
(defect)

-Cl asi fi care:
Tipul I: mutaii
ale genei PKD1
(85%)
Tipul II: mutaii
ale genei PKD2
(15%)


21
activarea sistemului RAA HTA
leziuni tubulare
-obstruc|ie tubular
-ntinderea capsulei DURERE




Figura 12. Consecinele i manifestrile chistelor renale
VEGF=vascular endothelial growth factor

VI. Insuficiena renal acut (IRA)

Definiie: =sindrom clinic, umoral si urinar caracterizat prin brusc i potenial reversibil a
funciei renale de excreie care se manifest prin:
filtrarii glomerulare (FG)
rapid a nivelului seric al compusilor azota|i neproteici (azotemie/reten|ie azotat acut)
oligurie
perturbarea metabolismului hidroelectrolitic (HE) si acidobazic (AB)

Clasificare:
I. Dup etiologie:
IRA de cauz prerenal (hipoperfuzie renal)
IRA intrinsec (afectarea structurii renale)
IRA postrenal (obstructiv)

II. Dup gradul de afectare al diurezei:
IRA cu diurez pstrat: diurez >400 ml/zi
IRA oliguric (<400 ml/zi)
IRA anuric (<100 ml/zi)

Clasificarea dup etiologie:
I. IRA de cauze prerenale (reprezint 55-60% din cazurile de IRA)
Chiste renale
chiste
compresiunea esutului renal
ischemie
obstr.
tubul ar
ntinderea
capsulei
VEGF
RAA
HTA
leziuni
tubul are
litiaz
DURERE
COLIC
renal
angiogenez
sngerri
HEMATURIE
expansiune
22
- n mod normal, rinichiul primeste 22% din debitul cardiac
- rinichiul normal poate tolera reduceri mari ale fluxului sanguin naintea apari|iei leziunilor renale; FSR RFG
cantitatea substan|elor filtrate fluxul de snge necesar pentru reabsorb|ia acestor substan|e
- mecanismele compensatorii sistemice si locale men|in FG n ciuda hTA sistemice
- datorit interven|iei lor exist o mare capacitate de a tolera strile nso|ite de hipoperfuzie renal
necroza tubular acut (NTA) apare la FSR <20% din normal
-datorit ratei lor metabolice crescute, celulele epiteliale tubulare sunt cele mai vulnerabile la ischemie

-NU compromite integritatea parenchimului renal
- este reversibil n condi|iile diagnosticului precoce si a refacerii hemodinamicii renale
- se caracterizeaz printr-o scdere acut a debitului urinar inso|it de: FG si azotemie prerenal,
cu OLIGURIE FUNC|IONAL (tabelul 3)

Cauze: strile patologice nso|ite de hipoperfuzie (ischemie) renal survenite pe rinichi
normali:
hipovolemia determinat de:
-pierderi de lichide:
- pe cale cutanat (transpiratii profuze, hemoragii, plasmoragii)
- pe cale renal (diabet insipid)
- pe cale digestiv (vrsturi incoercibile, diaree profuz, fistule)
-sechestrri de lichide:
- in spa|iul retroperitoneal (pancreatita acut: hematom retroperitoneal)
- in ansele intestinale obstruate (ocluzii intestinale)
- la nivelul seroaselor (peritonite)
- la nivel intersti|ial (sindromul de strivire, hipoalbuminemii marcate)
-reducerea aportului: deshidratare, alterarea statusului mental
alterarea hemodinamicii renale din:
- strile de oc cu hipotensiune arterial (reducerea volumului arterial efectiv):
socul cardiogen (infarctul miocardic ntins, tamponada inimii)
socul distributiv (alergic, toxico-septic, neurogen)
- vasoconstricjie renal: hipercalcemie, catecolamine, endotoxine, substan|e de contrast, dopamina
n doze mari, ciclosporin, amfotericin B
- alterarea autoreglrii renale: administrarea necontrolat de antiinflamatoare non-steroidiene
(AINS), inhibitori ai enzimei de conversie (IEC), diuretice
- sindromul hepato-renal (vezi Fiziopatologia aparatului digestiv)

Mecanisme nervoase i umorale sistemice i locale permit meninerea RFG n ciuda hTA sistemice
(figura 13).
Depirea mecananismelor compensatorii se produce la o tensiune arterial medie (TAM) de 80
mmHg.
Datorit interveniei mecanismelor compensatorii, exist o toleran mare a rinichiului la
scderea perfuzie sale: NTA apare la FSR<20% din valorile normale.

Risc crescut de NTA (situa|ii n care ischemii mai pu|in severe provoac IRA):
vrstnici (predispozi|ie spre hipovolemie si prevalen| mare a afec|iunilor vasculare renale)
afectarea arteriolei aferente (aa) (nefroscleroza din HTA, microangiopatia diabetic, ATS)
medicatia de tipul antiinflamatoarelor non-steroidiene (inhibitia ciclooxigenazei productia
de prostaglandine vasodilatatorii) si a inhibitorilor enzimei de conversie a AII (IEC) si blocanii
receptorilor angiotensinei (BRA) (anularea efectelor AII de vasoconstric|ie a arteriolei eferente).
IEC si BRA reduc presiunea intraglomerular efecte protectoare la pacien|ii hipertensivi sau cu
DZ tip 2, DAR pot cauza insuficien| prerenal dac sunt combinate cu diuretice.
insuficien| renal preexistent, diabet zaharat
23
identificarea persoanelor cu risc crescut este important datorit morbidit|ii si mortalit|ii
crescute



Figura 13. Patogeneza IRA prerenal
(TAM=presiunea arterial medie, aa=arteriol aferent, ae=arteriol eferent, SRAA=sistemul reninaangiotensina-
aldosteron, ADH=h. antidiuretic, AII=angiotensina II, FG=filtrarea glomerulara, vd=vasodilata|ie, vc=vasoconstric|ie)





Figura 14. Evoluia IRA prerenal.


Hipovolemie moderat
TAM
mecanisme compensatorii sistemice
-RAA
-stimularea simpatic
-ADH (AVP)
mecanisme compensatorii locale
autoreglare
vd aa: NO, PGl
vc ae: AII
meninerea RFG
RFG
IRA PRERENAL
depirea mecan compens
hipoperfuzie sever,
prelungit
24
Numeroase mecanisme fiziopatologice pot mpiedica recuperarea FG sau restaurarea excre|iei
normale, chiar dup normalizarea TA:
-constric|ia arteriolei eferente prin urmtoarele mecanisme:
deficitul energetic perturb func|ionarea ATP-azei Na/K dependente concentra|iei
intracelulare de Na Ca intracelular (3Na
+
/Ca
2+
exchanger) vc
deficitul energetic generarea de adenozin din ATP vc renal
ischemia + cantit|ii de Na care ajunge la macula densa (datorit reducerii reabsorb|iei de Na)
eliberarea de renin activarea sistemului RAA formarea de angiotensin II vc
-obstruc|ia filtrului glomerular de ctre fibrin, agregate eritrocitare
-obstruc|ia lumenului tubular prin celule tubulare descuamate, cristale, edema|ierea celulelor
tubulare
-staza intravascular datorit trombozei sau adeziunii eritrocitelor distruse la nivelul peretelui
vascular; lezarea celulelor endoteliale sintezei de NO staz intravascular (celulele sanguine
NU pot prsi re|eaua dintre medulara renal si cortexul renal, chiar dac creste presiunea de
perfuzie)

II. IRA de cauze renale (reprezint 35-40% din cazurile de IRA)
- se mai numeste si IRA renal intrinsec sau azotemie renal
- cnd perfuzia renal scade sub 25% din normal apar modificri ischemice (figura 14)
- datorit ratei lor metabolice crescute, celulele epiteliale tubulare sunt cele mai vulnerabile la
leziuni ischemice

Forme clinice:
1. Necroza tubular acut (NTA): distrugerea celulelor epiteliale tubulare
A. NTA ischemic
B. NTA nefrotoxic
2. Afeciunile parenchimului renal: GN acute, pielonefrite acute, infiltratele parenchimale
(limfoame, sarcoidoz)

3. Obstrucia tubular intrarenal: prin precipitarea la nivelul tubilor contor|i de:
ura|i (gut, post-chimio/radioterapie ce induc citoliz)
sulfamide, metotrexat (supradozaj)
lan|uri usoare de Igl (precipitarea paraproteinelor n mielomul multiplu)
hemoglobina sau mioglobina (IRA mixt nefrotoxic si obstructiv)
oxala|i

A. NTA ischemic:
-aceleasi cauze ca la IRA prerenal, dar insulta este mai sever si prelungit (figura 14)
-RFG NU se mbunt|este cu restaurarea fluxului sanguin renal
Etiologie:
1. Ischemia renal prelungit (toate cauzele de IRA prerenal cnd acestea ac|ioneaz pe o durat
lung sau cu o intensitate foarte mare): post-chirurgie cardio-vascular, traumatisme severe,
hemoragii grave, hipovolemii severe, septicemii (n strile septice IRA are etiologie mixt:
prerenal si renal), arsuri
2. Strile septice produc ischemie prin urmtoarele mecanisme:
- vasodilata|ie sistemic
- hipoperfuzie renal
- dereglarea secre|iei de citokine (cresterea TNF alfa, IL 1, IL 6) inflama|ie intrarenal, scleroz,
obstruc|ie; produc|ia de citokine explic de ce unele persoane expuse aceleiasi insulte toxice
dezvolt insuficien| renal si altele nu
25
3. Traumatismele i arsurile produc ischemie prin efectele combinate ale hipovolemiei,
mioglobinuriei, altor toxine eliberate din celulele lezate

B. IRA nefrotoxic: tubii sunt afecta|i datorit: vasoconstric|iei, leziunilor tubulare directe,
obstruc|iilor intratubulare (prin detritusurile celulelor necrozate)
Rinichiul este extrem de sensibil la leziuni nefrotoxice datorit: perfuziei abundente, abilit|ii de a
concentra toxine la nivelul medularei si rolului su metabolic (transformarea unor agen|i relativ
inofensivi n metaboli|i toxici)
Etiologie: Prezena substanelor nefrotoxice (agravat de coexisten|a unei ischemii renale !) de
tipul:
a. Toxinelor endogene: produc obstruc|ie intratubular
- pigmenti: hemoglobina (hemolize patologice, accidente transfuzionale, intoxica|ii cu ciuperci,
muscturi de sarpe), mioglobina (rabdomioliza din sindromul de strivire, electrocutare, efort
excesiv, hipertermie, convulsii, alcoolism) pot creste n ser; hemoglobina si mioglobina sunt filtrate
la nivel glomerular, precipit n lumenul tubular
- lanjurile uoare de Igl (n mielomul multiplu)
- acidul uric (guta, sindromul de liz tumoral)
b. Toxinelor exogene:
- medicamente nefrotoxice: antibiotice aminoglicozidice, chimioterapice (cisplatin), antifungice
(amfotericina B)
- solvenji organici, substanje de contrast
- srurile metalelor grele (Pb, Hg HgCl2=sublimat)

Aminoglicozidele produc:
efecte toxice directe la nivelul celulelor tubulare din tubii contor|i proximali si distali,
producnd:
-leziuni mitocondriale
-inhibarea ATP-azei Na/K
obstruc|ie intratubular

Cisplatinul se acumuleaz n celulele tubulare proximale, producnd: leziuni mitocondriale,
inhibi|ia ATP-azei.
Substan|ele de contrast produc efecte toxice tubulare si ischemie renal

NTA este adesea reversibil. Procesul depinde de refacerea celulelor lezate, ndeprtarea celulelor
necrotice si cilindrilor intratubulari, regenerarea celulelor tubulare, pentru a asigura continuitatea
epiteliului tubular.
Riscul apari|iei efectelor tubulare toxice este mai mare la vrstnici, cei cu afec|iuni renale
preexistente, deple|ie de volum, diabet zaharat, expunere recent la al|i agen|i nefrotoxici.

III. IRA de cauze postrenale (reprezint 5% din cazurile de IRA)
- se mai numeste si IRA obstructiv sau azotemie postrenal
Etiologie:
1. Obstructia tubular acut poate fi la nivel:
a) Intrarenal discutat laIRA intrinsec
b) Extrarenal:
- ocluzii ureterale (calculi, tumori, fibroz retroperitoneal)
- ocluzii uretrale (stricturi)
- afec|iuni vezicale (vezica neurogen, neoplasme)
- afec|iunile prostatei (adenom, neoplasm)
26
2. Compresiuni externe: fibroz peritoneal, hematom retroperitoneal, tumori, abcese, ligaturi
chirurgicale accidentale

Manifestarea major a IRA = oligoanuria care se produce prin 3 mecanisme (Fig.15):
1. Scderea perfuziei renale (ischemia renal) si afiltrrii glomerulare
- mecanismul vascular este principalul mecanism incriminat n apari|ia oligoanuriei
= declansarea tulburrilor hemodinamice renale ce constau n scderea marcat a
fluxului sanguin renal (FSR) n zona cortical (90% este normal distribuit la acest nivel) cu
redistribuirea lui ctre zona medular
Cauze : tulburrile hemodinamice au la baz vasoconstricia renal indus de:
-cresterea stimulrii simpato-adrenergice cu centralizarea circula|iei
-activarea SRAA
-eliberarea de vasopresin
-eliberare de endotelin
induse de scderea presiunii de perfuzie (n IRA de cauze prerenale)

Necroza tubular acut afectarea capacit|ii de reabsorb|ie a Na n tubul proximal cresterea
cantit|ii de Na ce ajunge la macula densa (figura 16):
-activeaz mecanismul renin-angiotensin-aldosteron
-determin vasoconstric|ia arteriolei aferente prin feed-back tubuloglomerular

Consecin|ele activrii acestor mecanisme:
- scderea suprafe|ei de filtrare glomerular si a FG
- cresterea rezistentei vasculare renale
-pierderea capacit|ii de autoreglare a FSR

2. Obstrucia tubular cu blocarea cilor de excreie prin:
- celule descuamate (hipoxia favorizeaz exfolierea celulelor tubulare si aderarea de alte cellule
tubulare)
- cilindri intratubulari: epiteliali, hematici (hemoglobina), hialini (mielom multiplu), urici
(tratamente chimio- si radioterapice)

3. Retrodifuziunea total si neselectiv a urinii primare n spatiul interstiial:
Dereglarea elementelor de legtur ntre cel epit tubulare retrodifuziunea urinii primare n
intersti|iu reducerea hipertoniei medularei reducerea capacit|ii de concentrare
- apare n IRA inso|it de NTA (prin necroza epiteliului tubular se pierde permeabilitatea selectiv a
tubilor contor|i)

Fazele evolutive ale IRA:
I. Faza de iniiere (debut)
II. Faza de stare
III. Faza de recuperare a funciei renale (convalescena)

I. Faza de iniiere (debut)
- este perioada de la expunerea la agentul cauzal (ischemie, toxine) pn la instalarea
leziunilor tubulare (ore, zile)
- predomin simptomatologia determinat de factorul cauzal:
cauzele prerenale: semnele de soc (hipovolemic, cardiogen distributiv)
cauzele renale: semnele ischemiei renale prelungite sau a nefrotoxicit|ii
cauzele postrenale: semnele blocajului intra/extrarenal
- func|ia renal de excrejie =alterat retenjie azotat asimptomatic
27
- func|iile de reglare a homeostaziei mediului intern si cea endocrin =nu sunt afectate


Figura 15. Mecanismele oligoanuriei din IRA

Manifestri:
- oligurie (diurez <400 ml/zi) la 50-60% din cazuri =forma oliguric de debut
- restul de 40-50% din cazuri prezint diurez normal (diurez >800 ml/zi) =forma
nonoliguric de debut, dar cu capacitatii de concentrare a urinii; persoanele cu IR fr oligurie au
valori mai mari ale RFG, excret mai multe deseuri azotate, ap si electroli|i si au mai pu|ine
complica|ii dect cei cu oligurie
- refacerea perfuziei renale sau eliminarea toxinelor n aceast faz determin recuperarea complet
a func|iei renale

Oliguria funcional se caracterizeaz prin (tabelul 3):
- leziuni renale moderate
- dispropor|ionat a ureei comparativ cu creatinina (o RFG redus permite un timp mai
ndelungat particulelor mici, de tipul ureei s fie reabsorbite; creatinina are molecul mai
mare, este nedifuzibil, rmne n lichidul tubular si este excretat)
- FENa <1%: oliguria se datoreaz reducerii perfuziei renale; nefronii rspund n mod adecvat
prin reducerea FENa pentru a conserva volumul vascular
- densitate urinar >1012 (capacitate de concentrare urinar normal)
- uree eliminat >10 g/24 ore
- raport urinar Na/K <1 =capacitate de conservare a Na n organism normal

28

Figura 16. Mecanismul vascular ce contribuie la apariia oligoanuriei din IRA
NTA =necroz tubular acut, TP =tubul proximal, MD =macula densa, hTA =hipotensiune arterial, hvolemie =
hipovolemie, SRAA =sistemul renin angoitensin aldosteron, AII =angiotensin II, vc =vasoconstic|ie, aa =arteriola
aferent, S =suprafa|a, FSR =fluxul sanguin renal, FG =filtrarea glomerular


Tabelul 3. Oliguria din IRA prerenal i NTA

Oliguria funcional
(IRA prerenal)
Oliguria organic
(NTA)
leziuni tubulare - NTA
densitatea urinar >1012 <1012
uree/creatinin
plasmatic (10-15:1)
20-30:1 10-15:1
Na urinar (mmol/l) <10 >20
FENa <1% (99% din Na filtrat
este reabsorbit)
>1%
sedimentul urinar cilindrii hialini cilindrii granulosi,
epiteliali, celule
epiteliale tubulare
alterate, eritrocite

FENa =excre|ia frac|ionat de Na

Oligurie organic se caracterizeaz prin:
- leziuni renale severe (necroz tubular acut) cu afectarea func|iilor tubulare
- densitate urinar <1012 urin izo- / hipoton (incapacitate de concentrare urinar)
- uree eliminat <10 g/24 ore
A Al l t t e er ra ar r e ea a f f l l u ux xu ul l u ui i s sa an ng gu ui i n n r re en na al l
NTA
reabs Na n TP
Na la MD
vc aa SRAA
AII
hTA, hvolemie
p pe er rf f r re en na al l e e
ET
AVP
S de filtrare
pierderea autoreglrii
FSR
F FS SR R
FG (oligur ie)
vc renal
29
- raport urinar Na/K >1 = incapacitate de conservare a Na n organism

II. Faza de stare
- se caracterizeaza prin oligurie sau anurie (diurez <100 ml/zi)
- sunt alterate toate func|iile renale (filtrare glomerular, transport tubular, reglare a homestaziei
mediului intern si endocrin)
- alterarea homeostaziei mediului intern determin urmtoarele manifestri:

1. Retenia azotat
-consta n nivelului seric al compuilor azotai neproteici (CAN): uree, creatinin, ac.uric
Cauze:
- alterarea func|iei renale de excre|ie ( FG)
- produc|iei CAN prin catabolismului proteic (distruc|ii tisulare, febr, infec|ii)

Manifestri:
- n IRA cu catabolism proteic normal:
- ureea sanguin cu 10-20 mg%/zi
- creatinina seric cu 0,5-1 mg%/zi
- n IRA cu catabolism proteic :
- ureea sanguin cu 40-100 mg%/zi
- creatinina seric cu 2-5 mg%/zi (n procesele de mioliz dispropor|ionat fa| de uree)

2. Alterarea bilanului apei
- const n apari|ia unei hiperhidratrii globale (intoxicaie cu ap)
Cauze:
- blocarea eliminrii renale de ap (oligoanurie)
- produc|iei de ap metabolic (400 ml/zi normal, 1000ml/zi n catabolism )
Consecinte: reten|ia de ap mai mare decat reten|ia de Na hiperhidratare extracelular
hipoton apa migreaz n celule (gradient osmotic) hiperhidratare global (extra- si
intracelular)
Manifestri:
- hiperhidratarea extracelular
= volemiei HTA de volum
= volumului intersti|ial edem periferic, risc de edem pulmonar acut
- hiperhidratare intracelular edem cerebral sindrom de hipertensiune
intracranian, risc de stop cardio-respirator

3. Alterarea bilanului sodiului
- const n apari|ia hiponatremiei
Cauze:
- mecanismul dilu|ional (reten|ia de ap >reten|ia de Na)
- transmineralizare (toxinele uremice si acidoza inhib pompa Na/K Na intra si K iese din
celule, prin transport pasiv n virtutea gradientului de concentra|ie)
pierderi digestive de Na (vrsturi, diaree)

4. Alterarea bilanului potasiului
- const n apari|ia hiperpotasemiei
Cauze:
- eliminrii renale (oligo-anurie)
- transmineralizare (toxinele uremice inhib pompa Na/K)
30
- iesirea K-ului din celule (datorit acidozei metabolice, la schimb cu intrarea H)
eliberarea K din celule (distruc|ii tisulare)
Manifestri:
Potasiul creste cu 0,3-0,5 mEq/zi:
-manifestri neuromusculare, cardiovasculare, renale
-semne neuromusculare: astenie, mialgii, oboseal muscular
la valori ale K+<6,5 mEq/zi:
- asimptomatic
- hipertonie vagal risc de moarte subit (stop cardiac prin asistolie)
la valori ale K+>7 mEq/zi modificri EKG: T amplu, ascu|it; PR alungit; P aplatizat;
QRS lrgit
la valori ale K+>11 mEq/zi stop cardiac (prin fibrila|ie ventricular)

5. Alterarea echilibrului acido-bazic
- const n apari|ia acidozei metabolice determinat de incapacitatea excre|iei sarcinii zilnice de
anioni nevolatili (datorit oligoanuriei) HCO
3
-
/H
2
CO
3
sub 20 pH sub 7,35
-acidoza este compensat respirator prin hiperventila|ie reflex (clinic: dispnee Kussmaul)
PaCO
2
H
2
CO
3
HCO
3
-
/H
2
CO
3
si pH-ul revin la normal

6. Alterarea bilanului fosforului, calciului si magneziului
- const n hiperfosfatemie, hipocalcemiei i hipomagneziemie
Hiperfosfatemia este determinat de:
- eliminrii renale a fosfa|ilor
- +eliberri tisulare crescute de fosfa|i (distruc|ii tisulare, catabolism crescut)
Hipocalcemia este determinat de:
- cresterea raportului fosfo-calcic (datorit hiperfosfatemiei) precipitarea Ca sub
form de sruri de fosfat n |esuturi
- absorbtiei intestinale a calciului datorit deficitului de vit D
3
activ
Manifestri : - frecvent asimptomatic datorit efectului opus al acidozei metabolice
- induce hiperexcitabilitate neuromuscular (parestezii, crampe musculare) si
modificri EKG (alungirea QT si risc de fibrila|ie ventricular)
Hipermagneziemia este determinat de:
- eliminrii urinare a Mg
- complic ocazional nefrotoxicitatea citostaticelor (amfotericina B, cisplatin) care lezeaz
predominent ramura ascendenta a ansei Henle (sediul reabsorb|iei urinare a
magneziului) hipomagnezemie
Manifestari : hiperexcitabilitate neuro-musculara si aritmii cardiace

III. Faza de recuperare a funciei renale
- const n:
reluarea diurezei cu poliurie
FG, ureea si creatinina revin treptat la valorile normale
regenerarea progresiv a celulelor epiteliului tubular recuperarea func|iilor renale de
concentrare si dilu|ie
pierderile de Na, ap, bicarbonat, K pot fi importante si pot pune n pericol via|a pacien|ilor

Observaie:
Dac tubii renali sunt leza|i (de exemplu, de ctre metalele grele), insuficien|a renal poliuric
apare ca rspuns primar (poliurie cu RFG redus).

31

VII. Insuficiena renal cronic

Definiie: scderea lent, progresiv i ireversibil a funciei renale de excreie datorit
numrului de nefroni funcionali

Consecine:
- FG
- concentra|iei substan|elor reabsorbite

Etiologie
Este stadiul terminal al nefropatiilor cronice evolutive si complic afec|iuni cronice.
1. Diabetul zaharat cea mai frecventa cauza de IRC!
2. Hipertensiune arterial
3. Glomerulonefritele cronice
4. Rinichiul polichistic
5. Infeciile i nefropatiile tubulo-interstiiale (pielonefritele)
6. Uropatiile obstructive (litiaza renal)

Observaie:
Afeciunile renale cronice sunt definite prin existen|a unor leziuni renale _3 luni, cu anomalii
structurale sau func|ionale renale si rata FG normal sau sczut.

Patogeneza
- procesul lezional cronic excluderea func|ional a unor nefroni hipertrofia +
hiperperfuzia compensatorie a nefronilor restan|i contribuie la meninerea o bun
perioad de timp a unei FG normale, dar cu pre|ul unei hipertensiuni la nivelul
nefronilor func|ionali care va constitui stimulul pentru declansarea procesului de scleroz
glomerular
-hiperfiltrarea maladaptativ contribuie la apari|ia sclerozei si la distrugerea pregresiva a nefronilor
restan|i astfel: filtrarea glomerular de proteine acumularea lor n aria mezangial si
subendotelial cu eliberarea de mediatori proinflamatori si transformarea celulelor epiteliale n
fibroblasti sintez crescut de colagen glomeruloscleroz (proces autointre|inut responsabil
de distrugerea neuronilor restan|i (chiar dup nlturarea cauzei declansante) (figura 17)

Fazele evolutive ale IRC
I. Scderea rezervei funcionale renale
- const n scderea FG pn la 50% din normal
- conservarea tuturor funcjiilor renale (excre|ie, reglare a homestaziei mediului intern si endocrin)
prin urmtoarele mecanisme compensatorii:
- diurez forjat ( concentra|iei plasmatice a produsilor azota|i face ca eliminarea urinar a
acestora s rmn constant n ciuda FG) are la baz rela|ia:
QE =FG x P
Unde QE =cantitatea eliminat urinar si P =concentra|ia plasmatic a substan|ei
- creterea fracjiunii excretate de solviji per nefron restant
- diurez osmotic (cresterea sarcinii osmotice =numrului de particule ce trebuie eliminate
per nefron restant atrage eliminarea de ap) si va conduce n timp la pierderea capacit|ii de
concentrare a urinii
- simptomatologia clinic de IRC este absent
32
- ureea i creatinina NU depesc limita superioar a valorilor normale dar, pe fondul scderii
rezervei func|ionale renale, riscul instalrii azotemiei creste la orice injurie renal adi|ional (ex.
medicamente nefrotoxice, deple|ie volemic)


Figura 17. Patogeneza IRC



II. Faza compensat (retenie azotat compensat)
- const n scderea FG ntre 50% - 20% din normal
- alterarea funcjiei renale de excretie azotemie
- apar hipertensiunea arterial i anemia
- diureza osmotic ( capacit|ii de concentrare a urinii) conduce la poliurie cu izostenurie (urina
izoton cu plasma).

III. Faza decompensat iniial:
- const n scderea FG sub 20% din normal
- alterarea funcjiilor renale de excrejie i reglare a homeostaziei mediului intern
- apar: edeme, acidoz metabolic, hiperkaliemie
=complicaii neurologice, gastrointestinale, cardiovasculare.

IV. Faza decompensat terminal (uremie cronic):
- const n scderea FG sub 5% din normal
- alterarea tuturor funcjiilor renale (excre|ie, reglare a homeostaziei mediului intern si
endocrin) +inflama|ie sistemic progresiv ( proteinei C reactive)
- apar modificari organice ce conduc la dimensiunilor rinichilor:
=scderea numrului capilarelor glomerulare
=glomeruloscleroza
=atrofie si fibroz tubular
33
- acumularea toxinelor uremice: ureea, compusii guanidinici (guanidina, metil si dimetil
guanidina, acidul guanidin succinic, creatina si creatinina), acidul uric, aminele alifatice si
aromatice, indoli, fenoli, dimetil-arginin, homocisteina, metilglioxalul, hipura|i, lipide si peptide
cu GM de 300-2000 Da determin efecte nefavorabile:
tulburri metabolice i celulare
complicaii: cardiovasculare, pulmonare, digestive, hematologice, nervoase,
dermatologice
-dializa sau transplantul renal conditioneaz supravie|uirea

Toxinele uremice si exercit efectul toxic prin diferite mecanisme:
-dimetil-arginina: inhib sinteza NO ischemie TA
-metilglioxalul: determin apoptoz, accelereaz degradarea eritrocitelor, alterarea func|iei
leucocitare
-ureea: n concentra|ii mari poate destabiliza proteinele, produce ratatinarea celulelor; prin
degradare formeaz amoniac halitoz, tulburri gastro-intestinale (concentra|ia sa poate fi redus
prin restric|ia aportului proteic)

Manifestrile IRC:
Tulburri apar doar cnd RFG scade sub 25% din valoarea normal. Alterarea func|iei renale de
reglare a homeostaziei mediului intern intereseaz:
1. Bilanul apei
- este echilibrat, dar labil
- pierderea capacit|ii de concentra|ie si dilu|ie a urinii poliurie fix (indiferent de aportul hidric)
cu izostenurie
- mecanismele care contribuie la pierderea func|ie de concentrare urinar (inhibarea reabsorb|iei
apei):
diureza osmotic (datorit sarcinii osmotice per nefron)
alterarea mecanismului multiplicator contracurent (datorit reducerii gradientului osmotic din
medulara renal secundar modificrilor organice)
scderea sensibilit|ii tubilor distali la ADH (datorit acumularii toxinelor uremice)
- hipervolemia eliberarea de factori natriuretici

2. Bilanul sodiului
- este menjinut n limite normale pn n stadiile avansate ale IRC ( FG <5-10%) datorit
fracjiei de sodiu eliminate/nefron restant
- mecanismele care excre|ia frac|ional a Na:
presiunii hidrostatice n capilarele peritubulare (datorit HTA) + presiunii oncotice n
capilarele peritubulare (determinat de proteinurie) reabsorb|ia tubular proximal a Na
compromite mecanismul de concentrare a urinii
sintezei si eliberrii de hormon natriuretic (datorit tendin|ei la volemiei) reabsorb|ia
tubular distal de Na
eliberrii renale de prostaglandine reabsorb|ia tubular de Na n ramura ascendent a ansei
Henle
toxinele uremice inhib pompa Na/K dependent reabsorb|ia tubular aNa
sarcinii osmotice per nefron restant reabsorb|ia tubular de Na (diureza osmotic reduce
timpul de contact dintre urin si tubii renali)
reten|ia de hipura|i (rezulta|i prin conjugarea acidului benzoic cu glicina) activarea secre|iei lor
tubulare reabsorb|iei de Na (negativarea lumenul tubular, efect osmotic, competi|ie cu
reabsorb|ia Na)

34
-reabsorb|ia redus a Na n tubul proximal reabsorb|ia altor substan|e: fosfa|i, acid uric,
bicarbonat, calciu, uree, glucoz, AA

3. Bilanul potasiului
-este echilibrat pn n stadiile avansate ale IRC, prin urmtoarele mecanisme:
secre|iei de K n tubii distali si colectori (datorit electronegativit|ii crescute a
lumenului tubular + fluxului tubular prin diurez osmotic si efectului
aldosteronului)
eliminrii extrarenale de K (la nivelul colonului sub ac|iunea aldosteronului)
Hiperpotasemia apare n IRC doar n condi|iile:
- eliberrii tisulare (ex., hemoliz patologic)
- aportului exogen
- tratamentului cu spironolacton
- reducerea ratei FG sub 10 ml/min
- hipoaldosteronismului hiporeninemic (la pacien|ii diabetici; reducere a produc|iei de
renin si aldosteron)

4. Bilanul fosforului i calciului
- este alterat n stadiul de IRC decompensat
- cauza: eliminrii de acizi nevolatili (fosfa|i, sulfa|i) determin:
- acumulare tranzitorie de fosfat =hiperfosfatemie raportului fosfo-calcic: tendin|a de
precipitare a srurilor de calciu n |esuturi (articula|ii, piele, peretele vascular) =hipocalcemie
agravat de:
- formei active a vitaminei D =1,25 dihidroxi-calciferol (datorit lipsei celei de-a doua hidroxilri
la nivel renal a hidroxicalciferolului) absorb|ia intestinal a Ca stimularea eliberrii de
parathormon (PTH); PTH reface temporar echilibrul fosfocalcic prin:
- mobilizarea calciului din oase refacerea calcemiei
- fosfaturia + calciuria refacerea raportului P/Ca
- progresiv a FG (sub 25% din normal) determin reten|ie permanent de fosfat
hiperparatiroidism secundar cresterea activit|ii osteoclastice osteopatie renal manifestat
prin:
=osteomalacie/rahitism renal la copii
=osteoporoz
=distrofie fibrochistic

5. Alterarea echilibrului acido-bazic
- conat n apari|ia unei acidoze metabolice
- cauze:
reabsorbjiei tubulare de bicarbonat pierdere renal de bicarbonat
amoniogenezei renale generarii bicarbonatului

plasmatic
raportul bicarbonat/H
2
CO
3
sub 20 pH sub 7,35
- mecanismul de acidifiere urinar este men|inut normal pn n stadiile finale
- acidoza este moderat deoarece n tamponarea acizilor nevolatili (reten|ia lor datorit eliminrii
renale) intervin srurile din oase dar cu agravarea osteopatiei renale

Tulburrile metabolice i celulare asociate uremiei:
I. Tulburrile metabolice
1. Metabolismul glucidic:
- toleranei la glucoz cu hiperglicemie se datoreaz:
35
deficitului intracelular de K (datorit transmineralizrii) depozitarea glucozei sub form de
glicogen (glicogenosinteza necesit o concentratie normal de K intracelular)
acidozei metabolice inhibi|ia glicolizei ( captarea si utilizarea glucozei la nivel periferic)
insulinorezisten| (ce contribuie alturi de deficitul renal de degradare si eliminare a insulinei la
apari|ia hiperinsulinismului)
hiperglucagonemia (datorit scderii catabolismului glucagonului care se realizeaz la nivel renal)
glicogenoliza ( mobilizarea glucidelor din depozite)
- reducerea captrii i degradrii insulinei hiperinsulinism (necesarul de insulin paralel cu
azotemia progresiv)

2. Metabolismul lipidic:
- dislipidemie ( VLDL + HDL):
Hipertrigliceridemia ( VLDL) prin:
sintezei hepatice de VLDL
degradrii VLDL (datorit activit|ii lipoproteinlipazei care se pierde pe cale
renal prin proteinurie glomerular)
HDL ateroscleroz accelerat

3. Metabolismul proteic:
- apare bilan azotat negativ care se datoreaz:
- deficitului de aport exogen (malabsorb|ia aminoacizilor datorit tulburarilor digestive din uremia
cronic)
- hormonilor catabolizan|i (glucagon, cortizol, catecolamine)
- rezisten|a |esuturilor la ac|iunea hormonilor anabolizan|i (datorit toxinelor uremice)
UREMIA = o stare de CATABOLISM CRONIC

II. Tulburri celulare
- toxinele uremice inhib ATPaza Na/K dependent
transmineralizare
hipotermie (la aceasta contribuie si energogenezei celulare sub ac|iunea toxinelor
uremice)

Complicaiile uremiei sunt consecin|ele:
1. acumulrii toxinelor uremice
2. pierderii unor func|ii renale: excre|ie, reglarea hormonal
3. inflama|iei sistemice progresive: proteinei C reactive

1. Complicatii cardiovasculare:
Hipertensiune arterial prin dublu mecanism:
- renovascular (prin activarea SRAA)
- renopriv ( volemiei +deficit de factori hipotensori renali)
Insuficiena cardiac prin mecanisme multiple:
- suprasolicitare hemodinamic de presiune (datorat HTA)
- suprasolicitare hemodinamic de volum (determinat de retentia de Na si ap)
- IC cu DC (anemii, fistule arterio-venoase)
- disfunc|ie sistolic (datorit fibrozei miocardice, uremiei, hiperparatiroidismului)
- disfunc|ie diastolic (datorit hipertrofiei ventriculare stngi)
Pericardita uremic (acumularea de lichid sero-hemoragic)
- datorit efectului iritativ al toxinelor uremice
Cardiomiopatia uremic
36
- contractilit|ii sub ac|iunea toxinelor uremice
Ateroscleroza (ATS) accelerat datorit:
- HDL, HTA si hiperinsulinismului

Observaie:
Sindroamele cardiorenale si renocardiace sunt disfuncjii concomitente ale cordului i rinichilor;
disfunc|ia acut sau cronic a unui organ determin disfunc|ia acut sau cronic a celuilalt organ.

2. Complicaii pulmonare:
-plamnul uremic (edem perihilar asemanator cu cel din edemul pulmonar, datorat cresterii
permeabilit|ii membranei alveolo-capilare)
-alterarea reglrii centrilor respiratori produs de acidoza si toxinele uremice
-hiperventila|ie reflex pentru compensarea acidozei renale

3. Complicaii digestive:
-anorexie, gre|uri, vrsturi (efectele toxice ale ureei) malnutri|ie
-gastroenterita si stomatita uremic cu apari|ia faetorului uremic
(ureea difuzeaz din snge n lumenul tractului digestiv, iar sub ac|iunea ureazelor
bacteriene este degradat la amoniac amoniacul are efecte ulcerative si determin faetorul
uremic al respira|iei)
ulcera|ii hemoragice gastro-intestinale anemie ( gastrinemiei hiperaciditate
ulcer)
cresterea amilazei serice de pn la 3x fa| de valorile normale, fr semne de afectare
pancreatic, datorit reten|iei amilazei excretate, n mod normal, prin urin

4. Complicaii hematologice:
anemie normocitar, normocrom prin:
- deficit de eritropoetin
- hemoliz patologic (datorit toxinelor uremice)
- inhibi|ie medular dat de toxinele uremice
- pierderea de hematii prin hemoragii digestive (ulcera|ii gastrointestinale)
- fibroz medular (sub efectul PTH)
- inflama|ia cronic
- deficit de fier, vit B12
activarea sistemului simpatic
limfocitopenie +scderea chemotactismului polimorfonuclearelor afectarea imunit|ii celulare
si umorale susceptibilit|ii la infec|ii, reac|ie febril redus
sindrom hemoragipar (efecte determinate de acidul guanidin-succinic) prin:
- agregarii si aderarii trombocitare (factorul principal)
- activit|ii factorului T
3
plachetar
- sngerri anormale/spontane (gastrointestinale, cerebrovasculare), echimoze

5. Complicaii nervoase:
Encefalopatia uremic: iritabilitate , insomnie, astenie, tulburri de memorie, de percep|ie,
coma uremic, pragului convulsivant
Neuropatia periferic: leziuni pe nervii periferici nevrite si polinevrite (componenta
senzitiv si motorie, afectnd membrele inferioare, simetric), miscri de fine|e, restless leg
syndrome (atrofia si demielinizarea fibrelor nervoase datorit toxinelor uremice)
Neuromusculare: crampe, fascicula|ii, asterixis

37
6. Complicaii dermatologice:
Tegumente uscate reducerea perspira|iei reducerea dimensiunilor glandelor
sudoripare
Depozite cutanate de urocrom pigmentare
Prurit intens cu excoria|ii (datorit depunerilor patologice de Ca n tegumente)
Dermopatie nefrogen fibrozant: indura|ii subcutanate progresive
Chiciura uremic: concentra|ia de uree din lichidul sudoral poate atinge nivele suficient
de mari; dup evaporarea transpira|iei apare ca o pudr alb, fin
Purpur
Terrys nails: unghii sub|iri, friabile, cu o band deculoare nchis, urmat de o band alb

7. Complicaii endocrine: afectarea inactivrii renale a hormonilor
PTH, insulin ( hipoglicemie), glucagon, gastrin, prolactin
hiperprolactinemia inhib eliberarea de gonadotropine estrogenii si testosteronul
estrogenii tulburri menstruale (amenoree), avorturi
testosteron oligospermie, disfunc|ie sexual, impoten|
formarea intrarenal de renin si prostaglandine poate fi: (n ischemie HTA) sau (moartea
celulelor productoare de renin si prostaglandine)

8. Complicaii osteo-articulare
acidul uric poate precipita la concentra|ii mari, mai ales la nivel articular GUT
calcificri metastatice articulare, periarticulare
ostoepatia renal: dureri osoase, fracturi
rahitism, osteomalacie