Sunteți pe pagina 1din 28

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT
REZUMAT

CLASIC I MODERN N TRATAMENTUL


CHIRURGICAL AL
CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

CONDUCTOR TIINIFIC
PROF.UNIV.DR. ION GEORGESCU

DOCTORAND
MIRCEA PRCOVEANU

CRAIOVA
2011
1

CUPRINS

CAPITOLUL 1.
MOTIVAIE I OBIECTIVE......................................................................................3
CAPITOLUL 2.
MATERIAL I METOD............................................................................................4
CAPITOLUL 3.
REZULTATE I DISCUII..........................................................................................6
3.1 TRATAMENTUL CHIRURGICAL CLASIC.............................................................6
3.2 TRATAMENTUL CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC...........................................15
3.3 FISTULELE BILIARE POSTOPERATORII............................................................17
3.3 ALGORITM DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL FISTULELOR BILIARE
POSTOPERATORII...................................................................................................23
CAPITOLUL 4.
CONCLUZII...............................................................................................................24
CAPITOLUL 5.
BIBLIOGRAFIE........................................................................................................26

CAPITOLUL 1

MOTIVAIE I OBIECTIVE

Chistul hidatic hepatic (C.H.H.), parazitoz produs prin dezvoltarea tumoral chistic
n organismul uman a larvei de Taenia Echinococcus Granulosus, este o afeciune cunoscut nc
din antichitate, studiat de-a lungul timpului dar de o mare actualitate i n prezent. Dei este o
boal benign, prin evoluia sa destul de complex o putem considera o afeciune de o gravitate
deosebit, datorit faptului c pe lng aciunea mecanic direct pe care o exercit asupra
ficatului i a numeroaselor modificri morfopatologice locale pe care le induce, chistul hidatic
are o influen nefavorabil asupra ntregului organism prin aciunea sa toxico-alergic.
Progrese remarcabile s-au nregistrat n privina diagnosticului i tratamentului bolii
hidatice n ultimele decenii. Astfel diagnosticul de laborator prin asocierea de tehnici ca
imunoflorescena, hemaglutinarea indirect, imunoelectroforeza, i n special prin probe de
biologie molecular, cum ar fi determinarea ADN-ului, confirm diagnosticul de hidatidoz
hepatic la 80 94% din cazuri. Ultrasonografia se folosete pentru detectarea chistului hidatic
hepatic cu o specificitate de 90%, iar tomografia computerizat aduce informaii suplimentare n
privina raporturilor chistului hidatic cu importantele formaiuni anatomice hepatice.
Tratamentul C.H.H. a nregistrat progrese mari prin utilizarea agenilor antihelmintici
(antiscolicizi), utilizarea tratamentului minim invaziv prin drenaj percutan al chistului sub
control ecografic sau tomografic i nu n ultimul rnd prin extinderea chirurgiei laparoscopice n
terapia acestei patologii.
Tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic este ns departe de a fi bine
codificat i continu s fie subiectul a numeroase contradicii medicale. Astfel numeroasele
metode terapeutice chirurgicale cunoscute pn n prezent, sunt aprobate sau dezaprobate de
literatura de specialitate, fiind foarte greu de apreciat valoarea unui procedeu operator care se
dovedete a fi eficient n anumite statistici dar care genereaz complicaii i reintervenii n alte

studii. Aceste contradicii pot fi explicate n principal prin polimorfismului structural i evolutiv
pe care l dezvolt chistul hidatic hepatic.
Avnd n vedere numeroasele controverse ridicate de diveresele procedee chirurgicale
utilizate, ne-am propus n lucrarea de fa s realizm o analiz a tratamentului chirurgical, att
clasic ct i modern, avnd ca scop ndeplinirea urmtoarelor obiective:
1.

analiza comparativ a eficacitii metodelor chirurgicale conservatoare versus radicale,

n tratamentul clasic al chistului hidatic hepatic;


2.

stabilirea fezabilitii, siguranei i a eficienei tratamentului laparoscopic n chistul

hidatic hepatic;
3.

stabilirea unei corelaii ntre tipul de tratament practicat i recidiva bolii hidatice;

4.

stabilirea unor interrelaii ntre diverii factori analizai i apariia

fistulei biliare

postoperatorii ca i complicaie prezent n ambele tipuri de tratament practicat;


5.

deducerea unui algoritm de diagnostic i tratament n cazul fistulei biliare postoperatorii;

6.

realizarea unei analize de ansamblu privind etiopatogenia, diagnosticul i tratamentul

chistului hidatic n contextul progreselor actuale;

CAPITOLUL 2

MATERIAL I METOD
Studiul acestei lucrri s-a desfurat n intervalul ianuarie 2000- decembrie 2009 pe un
numr de 174 de pacieni diagnosticai cu chist hidatic hepatic i supui interveniei chirurgicale.
Pacienii au provenit din Clinica de Chirurgie I i Clinica de Chirurgie III Craiova.
n vederea obinerii obiectivelor pe care ni le-am propus n aceast lucrare am realizat
trei studii, grupnd cei 174 de bolnavi n 3 loturi diferite:
Lotul I a inclus un numr de 162 de bolnavi internai n cele dou clinici de chirurgie n
intervalul de timp menionat mai sus, diagnosticai cu chist hidatic hepatic i supui tratamentului
chirurgical clasic.
Aceti pacienii tratai chirurgical clasic au fost mprii n dou loturi:

lotul A format din 118 subieci (72,83% din bolnavii operai clasic) care au fost

supui unei intervenii chirurgicale conservatoare (intervenie care pstreaz parial sau
total perichistul);
-

lotul B format din 44 subiecii (27,17% din bolnavii operai clasic) care au fost

supui unei intervenii chirurgicale radicale (intervenie care excizeaz n totalitate


perichistul);
Lotul II a inclus un numr de 12 pacieni diagnosticai cu chist hidatic hepatic dar
supui tratamentului chirurgical laparoscopic, ntre ianuarie 2007- decembrie 2009.
Lotul III a inclus un numr de 39

pacieni diagnosticai cu fistul biliar

postoperatorie, complicaie aprut att dup interveniile chirurgicale clasice ct i dup cele
moderne.
Criterii de includere a pacienilor n studiu:
-

bolnavi diagnosticai cu chist hidatic cu localizare strict hepatic;


- bolnavi diagnosticai cu chist hidatic hepatic i supui tratamentului chirurgical clasic,
sau tratamentului chirurgical clasic asociat cu tratament medical, pentru pacienii din lotul I;
- bolnavi diagnosticai cu chist hidatic hepatic i supui tratamentului chirurgical
laparoscopic, pentru pacienii din lotul II.
Criterii de excludere a pacienilor din studiu:

bolnavi diagnosticai cu chist hidatic cu localizare extrahepatic;


- bolnavii diagnosticai cu chist hidatic hepatic de dimensiuni mici, sub 5-6 cm.
diametrul, care au fost supui tratamentului medical i dispensarizai;
- bolnavi diagnosticai cu chist hidatic hepatic calcificat, de dimensiuni mici care nu au
beneficiat de nici un tratament.
Datele necesare studiului au fost extrase din foile de observaie clinic ale pacienilor,
i protocoalele operatorii i apoi prelucrate statistic. La toi pacienii luai n studiu au fost
evaluate urmtoarele date:- datele demografice (vrst, sex, mediu de via, dinamica internrilor
etc) care au fost prelucrate statistic; datele clinice i rezultatele explorrilor paraclinice n scopul
evalurii relevanei diagnostice a diferitelor simptome sau a explorrilor paraclinice; rezultatele
diferitelor tipuri de tratament efectuate, exprimate prin morbiditate, numr de reintervenii,
mortalitate, durata spitalizrii, recurena bolii. Toate datele adunate pentru acest studiu au fost
nmagazinate n fiiere Windows Excel. Pentru prelucrarea statistic a datelor s-au folosit

urmtoarele tipuri de teste statistice : teste pentru msurarea dependenei ntre parametri
(coeficientul de corelaie Pearson, testul chi squared x) i testele de semnificaie (Anova i
Student).

CAPITOLUL 3

REZULTATE I DISCUII
3. 1. REZULTATELE I DISCUIILE STUDIULUI ASUPRA
TRATAMENTULUI CHIRURGICAL CLASIC
(LOTUL I DE STUDIU)
Analiza datelor demografice efectuat pe cele dou loturi de bolnavi nu a relevat
diferene semnificative statistic, astfel c cele dou loturi, A i B pot fi comparate. Rezultatele
analizei demografice pe cele dou loturi s-au nscris n datele cunoscute din literatur. Astfel,
frecvena mai mare a bolii la sexul masculin (55,55% din bolnavi) comparativ cu sexul feminin
(44,44% din bolnavi) este explicat prin ponderea mai mare a factorilor de risc ocupaionali n
rndul brbailor. Analiznd repartiia cazurilor n funcie de mediul de provenien se constat,
aa cum reiese din toate statisticile, o diferen net ntre bolnavii din mediul rural (58,02%) fa
de cel urban (41,08%), lucru explicabil prin etiopatogenia bolii
Repartiia bolnavilor pe grupe de vrst ne arat c incidena maxim a bolii o ntlnim
n decada 51-60 ani (25,92%), iar n intervalul 41-60 ani se ncadreaz aproape jumtate din
numrul de bolnavi (48,76%), repartizai aproximativ egal n cele dou loturi. Datele de mai sus
atest faptul c boala hidatic este mai frecvent ntlnit la pacienii de vrst matur, explicabil
prin perioada de timp mai mare la care sunt supui riscului de infestare parazitar.

GRAFICUL NR.1
DISTRIBUIA CAZURILOR N FUNCIE DE DATELE DEMOGRAFICE
RURAL
URBAN
FEMEI
LOT B

BARBATI

LOT A

Chh necomplicat

0%

20%

40%

60%

80%

100%

CHH complicat

Semnificativ este faptul c 52,46% din cazurile de C.H.H. sunt diagnosticate n stadiul
complicaiilor, asta n ciuda dezvoltrii metodelor de diagnostic paraclinic al bolii. Explicaia
poate fi legat pe de-o parte de modul de manifestare al bolii, asimptomatic de multe ori pn n
stadiul complicaiilor i pe de alt parte de gradul de educaie sanitar al populaiei.
Deoarece n majoritatea cazurilor simptomatologia chistului hidatic este foarte srac
sau chiar absent, ea s-a dovedit a fi util n orientarea spre un diagnostic de probabilitate,
diagnosticul de certitudine stabilit prin examen clinic fiind pus foarte rar. Sunt autori care susin
c se ajunge ca pn la 75% din pacienii cu chist hidatic hepatic s fie diagnosticai ntmpltor.
n studiul nostru 22 de pacieni (13,58%) au fost diagnosticai n stadiul pretumoral
asimptomatic, 14 pacieni (11,86%) din lotul A i 8 (18,18%) din lotul B. Analiza statistic n
ceea ce privete diagnosticarea clinic a bolnavilor ncadrai n cele dou loturi nu a constatat
diferene statistic semnificative ( x = 1,336, p = 0,513).
TABELUL NR. 1
DISTRIBUIA CAZURILOR N FUNCIE DE EXPLORRILE PARACLINICE

WHORECLASIFICA GHARBIREACLASIFICA

LOTURI
EXPLORRI

LOT A

LOT B

TOTAL

11 (9,32%)
60 (50,84%)
35 (29,66%)
6 (5,08%)
0

6 (13,63%)
19 (43,18%)
15 (34,09%)
3 (6,81%)
0

17 (10,49%)
79 (48,76%)
50 (30,86%)
9 (5,55%)
0

GRUP I
GRUP II
GRUP III

74 (62,71%)
35 (29,66%)
6 (5,08%)

25 (56,81%)
15 (34,09%)
3 (6,81%)

99 (61,11%)
50 (30,86%)
9 (5,55%)

C.T.

72 (61,01%)

29 (65,90%)

101 (62,34%)

RADIOGRAFIE
PULMONAR

118 (100%)

44 (100%)

162 (100%)

ECOGRAFIE

TIP I
TIP II
TIP III
TIP IV
TIP V

Diagnosticul C.H.H. este eminamente un diagnostic imagistic, ecografia abdominal i


C.T. abdominal fiind metodele paraclinice cu accesibilitate mare i specificitate crescut.
n studiul nostru am folosit clasificrile Gharbi i WHO, clasificri efectuate pe baza
examenului ecografic, care a fost folosit la 95,67% dintre pacieni, i pe baza examenului CT
folosit n cazul a 62,34% dintre pacieni. Analiza statistic a celor dou loturi prin folosirea
testului statistic Student aplicat variabilei reprezentate de clasificarea Gharbi nu a constatat
diferene statistice semnificative ntre cele dou tipuri de intervenii chirurgicale, n ambele loturi
regsindu-se aproximativ asemntor aceleai tipuri ecografice de chisturi hidatice (p= 0,362,
deci p>0,05). Deci nu putem spune c eventualele rezultate pozitive n favoarea unui anumit tip
de intervenie chirurgical s-ar datora unor cazuri mai facile deoarece am dovedit c ntre cele
dou loturi nu sunt diferene statistice din punct de vedere al stadiului evolutiv ecografic.
Primul timp al interveniei chirurgicale, explorarea intraoperatorie va stabili cu
certitudine numrul chisturilor hidatice, dimensiunile lor i localizarea n funcie de segmentaia
ficatului. Din punct de vedere al numrului chisturilor hidatice, se constatat c predomin
chistul hidatic hepatic unic, el reprezentnd 2/3 din numrul total de bolnavi (66,94% n lotul A
i 63,63% n lotul B). Analiznd distribuia cazurilor de chist hidatic hepatic din cele dou loturi
luate n studiu n funcie de dimensiunea chistului hidatic, se constat c valorile au fost diferite,
nefiind identificat semnificaie statistic pentru diferena dintre cel dou medii (testul t de
comparare a mediilor -1,64; p=0,16). Dimensiunea medie a chisturilor a fost de 18,95 cm
(IC95% al mediei 18,11-20 cm deviaia standard 4,63; limite 8-27 cm) pentru cazurile din lotul
A i 12,56 cm (IC95% al mediei 12,41-14,89 cm; deviaia standard 4,07) pentru cazurile din
lotul B. Analiza statistic ne arat c nu exist diferene semnificative statistic ntre cele dou
loturi din punct de vedere al localizrii chistului n funcie de lobii hepatici (p = 0,672), din punct
de vedere al dimensiunilor chistului (p = 0,632) i nici din punct de vedere al numrului de
chisturi (p = 0,321), aadar varietatea celor dou loturi este divers.
Dac analizm ns distribuia chisturilor hidatice pe cele dou loturi n funcie de
localizarea lor n funcie de segmentaia ficatului se constat c n lotul B avem o localizare
preponderent a chisturilor n segmentele laterale ale ficatului (79,53% din chisturi se gsesc n
segmentele III i VI). Observm c metodele chirurgicale radicale au fost preferate n localizri
marginale ale chistului hidatic, localizri care au permis tehnica propriu-zis i care au evitat

riscul interceptrii unor pediculi vasculo-biliari majori. n lotul A repartiia chisturilor pe


segmente laterale i mediane este relativ bine proporionat.

TABELUL NR. 2
DISTRIBUIA CAZURILOR N FUNCIE DE SEGMENTAIA FICATULUI

Nr.
de
cazuri
(%)
LOT
A
LOT
B

Segmente
Mediane
Drepte
V
31
(26,27%
)
9
(20,45%
)

Laterale
Stngi

VIII
23
(19,49%
)

I
4
(3,38%
)

1
(2,27%)

0
(0%)

IV
18
(15,25%
)
10
(22,72%
)

Drepte
VI
28
(23,72%
)
17
(38,63%
)

VII
31
(26,27%
)
2
(4,54%)

Stngi
II
9
(7,62%
)
1
(2,27%
)

III
6
(5,08%)
18
(40,90%)

Tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic trebuie s rspund urmtoarelor


obiective: ndeprtarea chistului prin inactivarea i extragerea parazitului propriu-zi, extirparea
perichistului (tratamentul cavitii restante) i rezolvarea complicaiilor biliare. Primele dou
obiective vor fi realizate n primul timp al interveniei chirurgicale, cel hepatic iar al treilea
obiectiv va fi rezolvat n timpul biliar al interveniei chirurgicale.
Inactivarea parazitului, timp chirurgical comun att al metodelor de tratament
conservatoare ct i al celor radicale, am realizat-o folosind 3 tipuri de substane scolicide: serul
hiperton, alcoolul absolut i soluia de betadin (PVP-iodine). n urma aplicrii testului Student
loturilor studiate n funcie de scolicidul folosit nu au fost constatate diferene semnificative
statistice (p = 0,567) ntre cele dou loturi.
Problema esenial n tratamentul chirurgical al chistului hidatic o reprezint modul de
abordare a cavitii reziduale perichistice, n funcie de care procedeele chirurgicale se pot
mpri in dou mari categorii. Unele conservatoare, care fie abandoneaza cavitatea perichistic,
fie rezec o portiune din perichist i altele, procedee radicale, care ndeparteaz n totalitate
cavitatea perichistic, cu un sacrificiu mai mic sau mai mare de parenchim hepatic. Prin
mprirea bolnavilor n funcie de aceste procedee chirurgicale folosite, am creat cele dou loturi
ncercnd s stabilim avantajele i dezavantajele metodelor chirurgicale conservatoare
comparativ cu cele radicale. n tabelul i graficul de mai jos sunt redate valoric i procentual
9

tipurile de intervenii chirurgicale folosite pentru tratamentul bolnavilor luai n acest studiu.

TABELUL NR. 3
DISTRIBUIA CAZURILOR N FUNCIE DE INTRVENIA
CHIRURGICAL FOLOSIT

LOT A
INTERVENIA
CHIRURGICAL
DRENAJ SIMPLU
PERICHISTECTOMIE
LAGROT
PLOMBAJ CU
EPIPLOON
TUNELIZARE
DRENAJ INTERN

CAZURI
14 (11,86%)
41 (34,74%)
30 (25,42%)
24 (20,33%)
9 (7,62%)

LOT B
INTERVENIA
CAZURI
CHIRURGICAL
CHISTECTOMIE
21 (47,72%)
TOTAL
CHISTECTOMIE
11 (25%)
IDEAL
HEPATECTOMII
10 (22,72%)
ATIPICE
HEPATECTOMII
2 (4,54%)
REGLATE

GRAFICUL NR. 2
DISTRIBUIA CAZURILOR N FUNCIE DE INTRVENIA
CHIRURGICAL FOLOSIT

8%

9%
5%

29%

29%

23%
47%

25%
25%
Drenaj simplu

Lagrot

Plombaj epiploon

Tunelizare

Drenaj intern

Chistect. totala

chistect. ideala

Hepatect. atipica

Hepatect reglata

Timpul biliar al tratamentului chistului hidatic hepatic este impus de existena


complicaiilor biliare, care dup cum se tie sunt cele mai frecvente complicaii ale acestei boli.
n tabelul i graficul de mai jos sunt redate valoric i procentual tipurile de intervenii asupra

10

cilor biliare folosite pentru tratamentul bolnavilor luai n acest studiu.

TABELUL NR.4
DISTRIBUIA CAZURILOR N FUNCIE DE TIMPUL BILIAR

INTERVENIA
CHIRUGICAL
COLECISTECTOMIE
DRENAJ CBP
(KHER SAU TRANSCISTIC)
COLEDOCODUODENO
ANASTOMOZ
PAPILOSFINCTEROTOMIE
CLASIC
SUTURA FISTULEI
BILIARE

LOT A

LOT B

TOTAL

84 (71,18%)

31 (70,45%)

115 (70,98%)

26 (22,03%)

8 (18,18%)

34 (20,98%)

10 (8,47%)

2 (4,54%)

12 (7,40%)

2 (1,69%)

2 (1,23%)

11 (9,32%)

2 (4,54%)

13 (8,02 %)

Explorarea cii biliare principale s-a realizat instrumental i a fost efectuat n


urmtoarele condiii: icter sau angiocolit preoperator, calea biliar dilatat peste 1cm. decelat
intraoperator, prezena elementelor hidatice sau a litiazei la nivelul CBP decelat preoperator
prin ecografie sau palpator intraoperator, comunicare ntre chist i cile biliare intrahepatice
depistat intraoperator. Coledocotomia a fost urmat de efectuarea drenajului extern (drenaj
transcistic sau drenaj Kher) ori de efectuarea drenajului intern (anastomoze perichisto-digestive
sau papilosfincterotomie).
TABELUL NR.5 MEDIA I DEVIAIA STANDARD A DURATEI OPEARIEI

TIPUL
OPERAIEI
CONSERVATOARE

NR.
CAZURI
118

RADICAL

44

MEDIA I DEVIAIA STANDARD


A DURATEI OPEARIEI
84 min
IC95% al mediei 80 87 min
DS=19,66
Limite 50-125min
125 min
IC95% al mediei 117,43 135,56 min
DS=29,81
Limite 60-205min

0,032

11

Se observ c mediile duratelor de operaie difer semnificativ statistic cu tipul de


intervenie chirurgical (p = 0,032), astfel c rezult un prim avantaj al interveniilor chirurgicale
conservatoare, care au o durat de realizare mai mic comparativ cu cele radicale.
n ceea ce privete complicaiile postoperatorii, analiza statistic ne arat c ntre cele
dou loturi este o diferen semnificativ, existnd mai multe complicaii n lotul interveniilor
conservatoare dect n lotul celor radicale, acest lucru fiind evident mai ales n ceea ce privete
apariia fistulelor biliare. Acestea sunt dominante ca numr dup chirurgia conservatoare (32
fistule postoperatorii) comparativ cu cea radical (7 fistule postoperatorii), ceea ce ne-a
determinat s acordm un capitol separat problematicii fistulei biliare. Referitor la complicaiile
supurative, acestea au fost mai frecvente n lotul A comparativ cu lotul B, (8,48% fa de
2,27%), ele fiind legate n special de existena cavitii reziduale. Complicaiile hemoragice n
schimb au fost mai frecvente n lotul interveniiilor chirurgicale radicale, intervenii care
predispun la complicaii de acest gen
Se observ c n studiul nostru s-au nregistrat mai multe complicaii n lotul bolnavilor
operai prin intervenii chirurgicale clasice 31,35% dect n lotul bolnavilor operai prin
intervenii chirurgicale radicale 20,45%, fapt ce este n concordan cu studiile din literatura de
specialitate. Aydin U. et al. a constatat ntr-un studiu din 2008 c dei procedurile chirurgicale
conservatoare sunt considerate mai simple i mai sigure, rata de complicaii postoperatorii, cum
ar fi fistula biliar, supuraia cavitii reziduale i recuren, a fost raportat la aproximativ 35%
(160). Secchi M. A. et al. a nregistrat ntr-un studiu din 2010, 26% complicaii postoperatorii
dup procedeele radicale comparativ cu 45% complicaii dup procedeele conservatoare (162).
. Aceast rat crescut a complicaiilor n rndul interveniilor conservatoare duce la o
cretere a numrului de zile de spitalizare a bolnavilor. Astfel media i deviaia standard a zilelor
de spitalizare pentru lotul de intervenii chirurgicale conservatoare este semnificativ statistic mai
mare (p = 0,024) comparativ cu lotul interveniilor chirugicale radicale.
Pentru a ilustra mai bine rezultatele obinute n urma folosirii celor dou tipuri de
intervenii cirurgicale, conservatoare i radicale, am realizat tabelul nr 6, n care am prezentat
tipurile de asociere ntre componenta hepatic i cea biliar a interveniei chirurgicale i
rezultatele acestor intervenii.

12

TABEL NR. 6

DISTRIBUIA CAZURILOR N FUNCIE DE INTERVENIA CHIRURGICAL,

Intervenia chirurgical
Starea la
externare
Componenta
hepatic

I
N
T
E
R
V
E
N

I
I
C
H
I
R
U
R
G
I
C
A
L
E
C
O
N
S
E
R
V
A
T
O
A
R
E

Drenaj
simplu
14

Perichistectomie
parial Lagrot
41

Perichistectomie
parial i
epiploonoplastie
30

Perichistectomie
parial i
tunelizare
24

Anastomoze
perichistodigestive
9

Componenta
biliar

Colecistectomie
10
Drenaj biliar CBP
4
Coledocoduodeno
anastomoz
1
Colecistectomie
31
Drenaj biliar CBP
9
Coledocoduodeno
anastomoz.
6
Sutura fistulei biliare
6
Colecistectomie
19
Drenaj biliar CBP
7
Coledocoduodeno
anastomoz
2
Sutura fistulei biliare
3
Colecistectomie
21
Drenaj biliar CBP
5
Coledocoduodeno
anastomoz
1
Sutura fistulei biliare
2
Colecistectomie
3
Drenaj biliar CBP
1

Complicaii
postoperatorii

Fistul biliar
4
Abces cavitate
rezidual
1
Fistul biliar
12
Abces cavitate
rezidual
3
Abces subfrenic
2
Hemoragie
1
Fistul biliar
9
Abces cavitate
rezidual
1
Abces subfrenic
1
Hemoragie
1

Fistul biliar
7
Abces subfrenic
1
Hemoragie
1
Peritonit
supramezocolic
1

Reintervenii
vindecat

fistul
biliar

agravat
(deces)

11

Abces
cavitate
rezidual
1
Hemoragie
1
Fistul biliar
1

35

Abces
cavitate
rezidual
1

25

21

Abces
subfrenic
1

Peritonit
supramezocol
ic
1

13

I
N
T
E
R
V
E
N

I
I
C
H
I
R
U
R
G
I
C
A
L
E
R
A
D
I
C
A
L
E

Colecistectomie
17
Drenaj biliar CBP
5
Coledocoduodeno
anastomoz
1
Sutura fistulei
1

Fistul biliar
5
Abces subfrenic
1

Abces
subfrenic 1

20

Colecistectomie
7
Drenaj biliar CBP
2
Coledocoduodeno
anastomoz
1
Sutura fistulei
1

Fistul biliar

Hepatectomie
atipic
10

Colecistectomie
6
Drenaj biliar CBP
1

Hemoragie
1

10

Hepatectomie
reglat
2

Colecistectomie
1

Hemoragie
1

Hemoragie
1

Chistectomie
total
21

Chistectomie
ideal
11

Analiznd rata reinterveniilor (p = 0,563) sau a deceselor (p = 0,583), se observ c nu


exist diferene semnificativ statistice ntre cele dou tipuri de tratamente chirurgicale.
n literatur rata de recidiv a chistului hidatic hepatic este variabil n funcie de studii,
dar majoritatea autorilor o nregistreaz n jurul valorii de 20% . Ezer A. et al. studiind datele din
literatur, subliniaz ntr-un articol din 2006, c rata de recuren a chistului hidatic hepatic dup
tratamentul chirurgical este cuprins ntre 0% i 25% (166), n studiul prezentat de acest autor
recurena fiind de 9%. n cazul nostru am nregistrat o rat de recidiv a bolii de 10,49%, toate
14

cazurile fiind prezente la pacieni operai prin metode conservatoare, pacienii din studiu fiind
urmrii postoperator pe o perioad de 11.43 2.34 luni.
3. 1. REZULTATELE I DISCUIILE STUDIULUI ASUPRA
TRATAMENTULUI CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC
(LOTUL II DE STUDIU)
Dezvoltarea rapid i entuziast a chirurgiei laparoscopice a fcut ca aceast metod
terapeutic modern s-i extind indicaiile i n cazul chistului hidatic hepatic, astfel c n
ultimii 3 ani ai studiului nostru 2007-2009, din numrul total de pacieni cu chist hidatic hepatic,
au fost selectate cazuri care au fost supuse aceastei metode de tratament. A rezultat astfel, un lot
de 12 pacieni care au fost supui tratamentului chirurgical laparoscopic.
n ceea ce privete tratamentul laparoscopic al chistului hidatic, prioritar este
selectarea pacienilor, aceasta trebuind s in cont de mai multe criterii cum ar fi localizarea
chistului, dimensiunile acestuia, numrul chisturilor, vrsta acestuia, posibila fistul biliochistic i nu n ultimul rnd de experiena echipei chirurgicale. Indicatia ideal o reprezint
chistul neproliger, necomplicat, de dimensiuni mijlocii, corticalizat si localizat de preferint n
segmentele anterioare hepatice (segmentele II-VI dup clasificarea lui Couinaud), mai uor de
abordat pe cale laparoscopic.
Selectarea pacienilor n lotul nostru a respectat aceste criterii, astfel bolnavii supui
tratamentului chirurgical laparoscopic au fost n general bolnavi tineri sau de vrst medie, 75%
ncadrndu-se ntre 31 i 50 ani. Am selectat de asemenea bolnavi cu chist hidatic localizat n
segmentele hepatice anterioare, 5 (51,66%) localizate n segmentul VI lobul drept hepatic, 3
cazuri (25%) n segmentul III lobul stng hepatic, dou cazuri (16,66%) n segmentul IV i dou
cazuri n segmentul V hepatic (16,66%). Toate chisturile hidatice au fost localizate marginal sau
lateral, au fost corticalizate i au avut o dimensiune medie de 15.23 2.12 cm. Am selectat
deasemenea pe criterii ecografice i tomografice chisturile hidatice tinere, 75% din cazuri n
stadiul I i II Gharbi, i am folosit metoda laparoscopic n 25% cazuri de chisturi hidatice care
prezentau vezicule fiice, stadiul III Gharbi.

15

Analiza demografic a lotului tratat laparoscopic se nscrie n datele cunoscute despre


chistul hidatic hepatic, astfel frecvena cazurilor a fost mai mare n mediul rural, 66,66% din
bolnavi i de asemenea mai mare n cazul sexului masculuin, 58,33% din lotul de 12 pacieni.
Diagnosticul clinic se remarc prin absena semnelor caracteristice, bolnavii prezentnd
n general sindrom dispepetic i dureri n hipocondrul drept. Diagnosticul paraclinic a fost
susinut de examenul ecografic folosit n 100% din cazuri i susinut n 55,55% din cazuri de
examinarea tomografic.
TABEL NR. 7
DISTRIBUIA CAZURILOR N FUNCIE DE EXAMENUL
CLINIC I PARACLINIC

Hepato

CLINIC
Durere

NR.

hipoc.

megalie drept
5
6

CAZURI 41,66%

50%

Sindr.
Disp.
7
58,33%

PARACLINIC
ECOGRAFIE GHARBI
CT GHARBI
I
II
III
I
II
3
25%

6
50%

3
25%

1
8,33%

4
33,33%

Explorarea intraoperatorie a confirmat localizarea chisturilor hidatice stabilit ecografic


i tomografic, a confirmat stadiul evolutiv i dimensiunile chisturilor. Chisturile hidatice tratate
laparoscopic au avut dimensiuni cuprinse ntre 9 cm i 18 cm, cu media de 15.23 2.12 cm.
Menionm c n lotul pacienilor tratai prin metoda laparoscopic au fost selectate doar cazurile
cu chist hidatic hepatic unic.
n toate cele 12 cazuri abordate laporoscopic am practicat perichistectomie parial, cu
dezoperculare ct mai larg i drenaj ulterior al cavitii restante, aceast metod fiind
considerat

ca un standard de aur n tratamentul chistului hidatic hepatic selectat pentru

tratamentul laparoscopic. Dezopercularea s-a efectuat cu ajutorul electrocauterului, dup


puncionarea chistului, neutralizarea i absorbia lichidului hidatic. n toate cele 12 cazuri tehnica
laparoscopic a putut fi realizat, nefiind nevoie de nici o conversie. Explorarea video a cavitii
reziduale a identificat n cazul unui pacient existena unei fistule biliare, ceea cea a impus sutura
acesteia. Postoperator am nregistrat ns la acest pacient persistena fistulei biliare.
n 5 cazuri (41,66%) s-a practicat colecistectomia laparoscopic, asociat tratamentului
de baz al chistului hidatic. Colecistectomia laparoscopic am efectuat-o anterior abordrii
chistului hidatic. n 3 cazuri (25%) a fost vorba despre existena litiazei veziculare care a impus
16

colecistectomia, iar celelalte 2 colecistectomii (16,66%) s-au efectuat pentru chisturile hidatice
de vecintate, localizate n segmentele IV i V. n aceste cazuri colecistectomia sincron s-a
efectuat pentru a uura abordul chirurgical propriu-zise asupra chistului hidatic.
Durata medie a interveniei chirurgicale a fost de 92 minute, IC 95% al mediei 89-95
minute, cu limite ntre 70 i 182 minute.
Toi pacienii au fost monitorizai clinic i ecografic postoperator. Postoperator s-au
nregistrat dou complicaii (16,66%), un abces al cavitii reziduale i o fistul biliar
postoperatorie. Abcesul rezidual a fost rezolvat conservator prin antibioterapie sistemic i lavaj
cu soluii antiseptice pe tuburile de dren. Aceast complicaie a crescut ns perioada de
spitalizare a pacientului la 16 zile. Fistula biliar extern, produs la un pacient la care
comunicarea bilio-chistic a fost evideniat i suturat intraoperator laparoscopic, a necesiat
efectuarea sfincterotomiei endoscopice. Dup efectuarea sfincterotomiei debitul biliar a sczut
progresiv pn n ziua a 8-a, cnd s-a nchis.
Nu s-au nregistrat conversii ale tehnicii laparoscopice, reintervenii i nici decese n
lotul pacienilor tratai laparoscopic.
Toi pacienii din acest lot au urmat tratament cu Albendazol asociat tratamentului
chirurgical, n scopul prevenirii recidivelor. Albendazolul a fost administrat n doza de 10mg/kg.
corp/zi, 5 zile preoperator i 3 luni dup intervenia chirurgical. Supravegherea periodic
postoperatorie, clinic i imagistic, nu a nregistrat recidive ale bolii hidatice la pacienii tratai
laparoscopic.
Durata medie de spitalizare postoperatorie a fost de 10.32 2.32 zile, cu limite cuprinse
ntre 7 i 16 zile, cazurile complicate crescnd de fapt aceast medie de spitalizare.
3. 3. REZULTATELE I DISCUIILE STUDIULUI ASUPRA
FISTULELOR BILIARE POSTOPERATORII
(LOTUL III DE STUDIU)
n urma tratamentului chirurgical aplicat pacienilor cu chist hidatic hepatic luai n
studiul nostru, am nregistrat un numr de 39 fistule biliare postoperatorii (24,04%), care n
funcie de tipul interveniei chirurgicale dup care au aprut au fost astfel distribuite : n lotul
bolnavilor operai clasic conservator 31 de fistule (26,27%) i n lotul bolnavilor operai clasic

17

radical 7 fistule biliare (15,90%). Dup aplicarea tratamentului chirurgical laparoscopic am


nregistrat o singur fistul biliar postoperatorie, pe care am ncadrat-o la fistulele aprute la
pacienii din lotul A, deoarece s-a produs dup un tratament chirurgical clasic aplicat cavitii
restante i anume dup o perichistectomie parial. Astfel, n final, n lotul A am nregistrat un
numr de 32 fistule biliare postoperatorii (27,11%).
GRAFICUL NR.3
DISTRIBUIA FISTULELOR BILIARE N CELE DOU LOTURI

LOT A

LOT B

Dei diferena dintre cele dou loturi a exprimat o cretere de 1,7 ori a incidenei
fistulei biliare la pacienii cu intervenie conservatoare comparativ cu cei cu intervenie radical,
din punct de vedere statistic diferena nu a fost semnificativ deoarece p > 0,05 (p=0,13).
n tabelul nr.8 este prezentat distribua fistulelor biliare postoperatorii pe cele dou
loturi n funcie de factorii demografici i se observ c nu exist corelaii semnificativ statistice
ntre acestea.
TABEL NR. 7

DISTRIBUIA FISTULELOR BILIARE N FUNCIE


DE FACTORII DEMOGRAFICI

VARIABILA
< 20 ani
21 30 ani
31 40 ani
41 50 ani
VRST
51 60 ani
61 70 ani
> 70 ani
TOTAL
FEMININ
SEX
MASCULIN
TOTAL

FISTULE LOT A
4 (12,5%)
6 (18,75%)
8 (25 %)
7 (21,87 %)
5 (15,62%)
2 (6,25%)
32 (100%)
14 (43,75%)
18 (56,25%)
32 (100%)

FISTULE LOT B
1 (14,28%)
3 (42,85%)
2 (28,57%)
1 (14,28%)
7 (100%)
3 (42,85%)
4 (57,15%)
7(100%)

p = 0, 383

p = 0, 418

18

RURAL
22 (68,75%)
5 (71,42%)
MEDIU
p = 0, 456
URBAN
10 (31,35 %)
2 (28,57%)
TOTAL
32 (100%)
7(100%)
Analiznd apariia fistulelor biliare dup localizarea chistului hidatic la nivelul ficatului
se constat o frecven crescut a fistulelor n lobul drept hepatic i n segmentele centrale IV, V,
VI, VII, acest lucru fiind constatat i n studiile de referin, fiind explicat prin faptul c la acest
nivel exist pediculi biliari importani care vor dezvolta raporturi cu chisturile hidatice.
TABEL NR. 7

DISTRIBUIA FISTULELOR BILIARE N FUNCIE DE


LOCALIZAREA PE SEGMENTE

Segmente
Nr. de
fistule
biliare (%)

Lob drept
Segmente
Segmente
laterale
mediane
VI
VII
V
VIII
5
6
2
8

LOT A

15,62
%
1

25%
2

18,75
%
2

LOT B

6,25
%

Lob stng
Segmente
laterale
II
III

Segmente
mediane
I
IV

6,25%

3,12%

6,25%

18,75%

1
0

14,28
28,57
28,57
14,28
14,28%
%
%
%
%
n ceea ce privete metodele de diagnosticare a fistulei biliare, am constatat c acestea

pot fi standardizate. Astfel, preoperator diagnosticul de fistul biliar poate fi susinut n mic
msur de datele clinice precum i de cele paraclinice, n studiul nostru ntlnind aceste
simptome specifice (icter, febr, frison sau aspecte ecografie ori CT tip Gharbi IV) doar n
20,51% din fistule.
GRAFIC NR.4
DISTRIBUIA FISTULELOR BILIARE N FUNCIE DE SEGMENTATIA FICATULUI
8
6
LOT A

LOT B

2
0
SG. I

SG. II

SG. III

SG. IV SG. V

SG. VI SG. VII SG. VIII

19

Diagnosticarea intraoperatorie a fistulei biliare a fost mult superioar diagnosticrii


peoperatorii, astfel c s-a reuit identificrea a 26 de fistule biliare, printr-una din metodele:
evidenierea bilei n chistul hidatic n momentul evacurii lichidului hidatic sau chiar prin
evidenierea fistulei propriu-zise la nivelul perichistului n momentul examinrii cavitii restante
(fapt realizabil la 50 % din pacienii lotului A i la 57,14 % din pacienii lotului B), prin folosirea
colangiografiei intraoperatorii (efectuat doar n 5,12% din motive tehnice) sau prin evidenierea
fistulei biliare dup injectarea de ser fiziologic sau albastru de metilen transcistic cu evacuarea
serului sau colorantuuil la nivelul cavitii reziduale prin fistula bilio-chistic. Stabilirea
diagnosticului postperator nu mai ridic probleme, el punndu-se prin evidenierea biliragiei pe
tuburile de dren, n prima sau adoua zi postoperator, astfel c toate cazurile cu fistul biliar
nedepistate preoperator sau intraoperator vor deveni evidente ulterior. Postoperator am
nregistrat un numr de 39 fistule (32 de fistule n lotul A i 7 fistule n lotul B), acestea fiind
reprezentate de fistule nediagnosticate intraoperator precum i de fistule care au fost
diagnosticate dar tratamentul aplicat chistului hidatic respectiv a fost ineficient n prevenirea
fistulei biliare postoperatorii.
TABEL NR. 7
DIAGNOSTICUL FISTULELOR BILIARE

DIAGNOSTIC
Diagnostic
preoperator

CRITERII

FISTULE
LOT A

FISTULE TOTAL
LOT B FISTULE

Angiocolit

7
1
8
(21,87%)
(14,28%) (20,51%)
Echo sau CT
6
2
9
Gharbi IV
(18,75%)
(28,57%) (23,07%)
Diagnostic
Bil n chist sau
16
4
20
intraoperator
fistul evident
(50%)
(57,14%)
(51,28%)
Colangiografie
2
0
2
intraopearatorie
(6,25%)
(5,12%)
Colorant n chist
3
1
4
(9,37%)
(3,12%)
(10,25%)
Diagnostic
Bil pe
32
7
39
postoperator
tuburile de dren
(100%)
(100%)
(100%)
Pentru tratamentul fistulelor biliare diagnosticate intraoperator am folosit urmtoarele
metode terapeutice:

20

a) sutura fistulei cu fire trecute n X- acest lucru a fost posibil n 11 cazuri din lotul
A i 2 cazuri din lotul B. De remarcat faptul c n lotul A avem 7 cazuri la care sutura a fost
singurul mod de tratament al fistulei i postoperator am nregistrat 4 fistule biliare dei aceastea
fuseser intraopearator suturate. n cazul celor 4 fistule biliare din lotul A la care s-a efectuat
sutura fistulei i drenaj bipolar i la fistulele biliare din lotul B la care s-a suturat fistula i apoi sa aplicat o metod radical de tratament, nu am nregistrat postoperator nici o fistul biliar.
b) drenajul intern (anastomoza perichistodigestiv) a fost folosit n 5 cazuri. Dei
intervenia chirurgical este mai laborioas, postoperator evoluia este n general foarte bun din
perspectiva fistulei biliare, care este astfel anulat ca i complicaie postoperatorie.
c) drenajul bipolar a fost folosit la 10 de pacieni cu fistule biliare din lotul A.
Rezultatele postoperatorii au fost bune, n 4 cazuri au existat biliragii din cavitatea rezidual n
cantitate mic, acestea fiind sub 100 ml pe 24 ore i disprnd dup cel mult 4 zile postoperator.
n 6 cazuri am nregistrat fistule biliare cu debit mic, care s-au nchis n urma tratamentului
conservator ntr-un interval de timp cuprins ntre 12-30 zile.
n urma celor constatate n studiul nostru suntem de prere c n cazul n care
intraoperator se evideniaz o fistul biliar, chiar dac se reuete realizarea unei suturi a
acesteia, trebuie totui asociat drenajul bipolar pentru a reduce la mxim riscul de apariie al unei
fistule biliare externe postoperatorii.
Tratamentul fistulelor biliare diagnosticate postoperator a fost difereniat n funcie de
debitul lor (debit mic = biliragie < 300 ml /24 ore i debit mare = biliragie > 300 ml /24 ore).
Balik et al. arat ntr-un studiu asupra a 304 cazuri de fistule, c toate fistulele biliare
postoperatorii s-au nchis spontan ntr-un interval de timp cuprins ntre ntre 2 i 4 luni. i
rezultatele obinute de noi sunt n concordan cu datele din literatur, astfel n studiul nostru am
avut n total 29 fistule biliare cu debit mic, din care am nregistrat 22 fistule biliare n lotul
pacienilor operai conservator (68,75%) i 7 fistule biliare cu debit mic n lotul pacienilor
operai radical. n toate aceste cazuri evoluia a fost favorabil, debitul scznd treptat pn la
dispariie ntr-un interval de timp cuprins ntre 12 i 36 zile.
n aceeai categorie, a fistulelor biliare postoperatorii nchise spontan s-au nscris i 5
cazuri de fistule postoperatorii cu debit mare, aprute dup chirurgia conservatoare a chistului
hidatic, dar evoluia lor s-a ntins pe o perioad de 36 78 zile, deci o perioad destul de lung
de ngrijire a bolnavului.Durata de ngrijire a unor astfel de bolnavi este foarte lung, cu suferin

21

din partea pacientului, cu risc de complicaii n acest interval i costuri sociale foarte mari. Din
aceast cauz muli autori nu sunt de acord cu tratamentul de ateptare aplicat fistulelor biliare.
Ca alternative la tratamentul conservator al fistulei am folosit:
- reintervenia chirurgical prin care s se efectueze tratamentul fistulei biliare, prin
drenaj intern dac o permit condiiile locale sau prin drenaj bipolar. n studiul nostru am
nregistrat un caz n care s-a reintervenit i s-a efectuat drenajului cii biliare (care nu fusese
efectuat anterior), evoluia ulterioar fiind favorabil, cu nchiderea fistulei biliare n 15 zile.
- colangiografia endoscopic retrograd cu efectuarea sfincterotomiei oddiene n 4
cazuri de fistul biliar cu debit mare i fr tendin

la reducerea debitului, cu evoluie

ulterioar favorabil (]nchiderea complet a fistulei ntr-un interval de timp de 9-12 zile).
ntr-un studiu asupra tratamentului endoscopic al fistulelor biliare efectuat n 2006 pe
un lot de 32 de fistule, Sftoiu A. et al. arat c prin sfincterotomie a obinut vindecarea tuturor
fistulelor ntr-un interval de 3.5 1.7 zile. Tot el arat c prin ERCP se reduce diferena de
presiune bilio-duodenal de la o medie de 8 mmHg la 0 mmHg, promovnd curgerea bilei
preferential n duoden si permitnd fistulei s se vindece. Adas G. et al. concluzioneaz ntr-un
studiu multicentric din 2010 efectuat pe 109 pacieni la care s-a efectuat sfincterotomie
endoscopic, obinerea nchiderii fistulelor n toate cazurilor iar pentru fistulele biliare cu debit
mare, peste 300ml/zi indic pe lng sfincterotomie i introducerea unui stent n calea biliar,
acesta scznd durata de vindecare a fistulei Rata de succes n vindecarea fistulelor biliare
externe folosind drenajul endoscopic prin sfincterotomie este considerat n literatur a fi de
83,3-100%, n medie de aproximativ 90%.
Ca i conduit n tratamentul fistulelor biliare externe suntem de prere, dup cum a
reieit i din studiul nostru, c n fistulele biliare cu debit mic este util tratamentul conservator,
neintervenional n timp ce n fistulele cu debit mare cea mai indicat metod este sfincterotomia
intern endoscopic.
Analiznd statistic media zilelor de evoluie a fistulelor postoperatorii se observ c
exist o diferen semnificativ statistic ntre cele dou loturi, numrul zilelor de spitalizare al
fistulelor aprute dup chirurgia conservatoare (o medie de 39,24 zile) este semnificativ mai
mare comparativ cu cele al fistulelor produse dup chirurgia radical (o medie de 23,54 zile) .

22

23

CAPITOLUL 13
CONCLUZII

1. Chistul hidatic hepatic este o boal complex care, datorit polimorfismului sau structural,
topografic i evolutiv, ridic n continuare numeroase probleme de diagnostic, dar mai ales de
tactic i tehnic operatorie, neexistnd pn n prezent un tratament chirurgical standardizat.
2. Dei este o afeciune a crei etiopatogenie este cunoscut i n cazul creia metodele de
prevenire ar putea fi aplicate astfel nct prevalena sa s scad, chistul hidatic hepatic rmne
totui o boal care prezint o rat constant de mbolnviri.
3. Simptomatologia srac a bolii hidatice coroborat cu o educaie sanitar precar a populaiei
sunt factorii care pot explica de ce n studiul nostru 52,46% din cazurile de chist hidatic hepatic
au fost diagnosticate n stadiul complicaiilor. Asta n dauna dezvoltrii n ultimii ani a metodelor
paraclinice de diagnosticare a bolii hidatice hepatice.
4. Chiar dac n ultimii ani s-au dezvoltat foarte mult metodele terapeutice minim invazive, n
terapia chistului hidatic hepatic predomin n continuare folosirea tratamentului chirugical clasic.
n cadrul tratamentului chirurgical clasic se constat folosirea preponderent a tehnicilor
chirurgicale conservatoare comparativ cu cele radicale.
5. n cadrul tehnicilor conservatoare cele mai bune rezultate le-am obinut folosind
perichistectomia parial asociat cu drenajul cii biliare i colecistectomia de principiu. Dei
durata interveniei este mai mare, morbiditatea postoperatorie este sczut.
6.

n cadrul interveniilor radicale, folosirea chistectomiei totale a dus la cele mai bune

rezultate, nregistrnd complicaii introperatorii reduse i morbiditate postoperatorie sczut.


7. Durata interveniilor chirurgicale radicale este semnificativ statistic mai mare comparativ cu
durata interveniilor chirurgicale conservatoare.
8. Numrul complicaiilor postoperatorii este mai mare consecutiv chirugiei conservatoare
comparativ cu chirurgia radical. Deasemenea numrul zilelor de spitalizare este semnificativ
statistic mai mare n cazul interveniilor chirurgicale conservatoare. Fistula biliar, nregistrat de

24

1,7 ori mai frecvent dup chirurgia conservatoare dect dup chirurgia radical, este complicaia
care a dus implicit la creterea duratei de spitalizare n lotul interveniilor conservatoare.
9. n urma folosirii procedeelor chirurgicale radicale, recidiva postoperatorie a chistului hidatic,
problematic cu repercursiuni importante de ordin medical i social, a fost semnificativ statistic
sczut comparativ cu procedeele conservatoare.
10. Folosirea tratamentului laparoscopic n cazuri bine selecionate duce la rezultate foarte bune
n ceea ce privete suferina postoperatorie a bolnavului i scurtarea duratei de spitalizare.
Apariia complicaiilor de tip fistul biliar crete ns durata de spitalizare care devine
comparabil cu cea din chirurgia clasic.
11. n reuita metodei laparoscopice de tratament al chistului hidatic heptatic, un rol foarte
important l are curba de nvare. Odat depit aceast prim faz, pot fi abordate laparoscopic
i cazurile mai complicate de chist hidatic hepatic.
12. Rata de recidiv n cazul tratamentului laparoscopic al chistului hidatic hepatic a fost zero,
acest lucru fiind explicat printr-o atent selectare a cazurilor (chisturi hidatice marginale, uor de
izolat, neproligere n marea lor majoritate) i prin asocierea corect a tratamentului
medicamentos cu Albendazol.
13. Apariia fistulelor biliare postoperatorii a fost statistic mai mare n cazul chisturilor localizate
n ficatul drept comparativ cu cel stng i n segmnetele centrale comparativ cu cele laterale.
14. Depistarea comunicrii bilio-chistice intraoperator, oblig la efectuarea drenajului bipolar
pentru a preveni apariia fistulei bilare externe postoperatorii. Simpla sutur a fistulei biliare
depistat intraoperator nu scade riscul postoperator de fistul biliar.
15. Folosirea sfincterotomiei endoscopice n tratamentul postoperator al fistulei biliare externe a
fost urmat de evoluie favorabil a fistulei, cu nchiderea acesteia ntr-un interval de 9-12 zile.
16. Din algoritmul de diagnostic i tratament al fistulei biliare postoperatorii pe care l-am dedus
n urma acestui studiu, se poate observa c folosind sfincterotomia endoscopic se transform
practic o fistul biliar cu debit mare ntr-una cu debit mic reducnd semnificativ intervalul de
timp necesar vindecrii.
17. Durata medie de spitalizare de 26.05 14.24, o rat a recurenei bolii de 10,49% i o rat a
complicaiilor de 28,40% fac din chistul hidatic hepatic o boal cu un cost social crescut.

25

BILBLIOGRAFIE

1.

Adas G., Arikan S., Gurbuz E., Karahan S., Eryasar B., Karatepe O., Tekant Y.
Comparison of endoscopic therapeutic modalities for postoperative biliary fistula of liver hydatid
cyst: a retrospective multicentric study, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech., 2010, 20, pg.223227.

2.

Akbulut S., Senol A., Sezgin A., Cakabay B, Dursun M., Satici O. Radical vs conservative
surgery for hydatid liver cysts: Experience from single center, World J Gastroenterol 2010 , 16,
pg. 953-959.

3.

Akcan A., Sozuer E., Akyildiz H., Ozturk A., Atalay A., Yilmaz Z. Predisposing factors
and surgical outcome of complicated liver hydatid cysts, World J Gastroenterol, 2010, 16, pg.
30403048.

4.

Antnio M. da Silva

Human Echinococcosis: A Neglected Disease, Gastroenterology

Research and Practice Volume, 2010, Article ID 583297.


5.

Balik A.A., Basoglu M., Celebi F. - Surgical treatment of hydatid disease of the liver. Arch.
Surg., 1999, 134, pg.166.

6.

Botea F., Srbu V., Dima S., Iusuf T., Unc O., Toldisan D., Pasre R. Rolul ecografiei
intraoperatorii n diagnosticul si tratamentul bolii hidatice hepatice, Chirurgia, 2006,vol 101, nr.
6, pg. 593-598

7.

Botrugno I., Gruttadauria S., Li Petri S., Cintorino D., Spada M., Di Francesco F., Pagano D.,
Crino F., Anastasi D., Gridelli B. Complex hydatid cysts of the liver: a single center's evolving
approach to surgical treatment, Am Surg., 2010, 76, pg.1011-1015.

8.

Brezean I., Catrina E., Aldoescu S., Rahimi M.,. Mnescu D, Veranu I.,. Rdulescu D
Importanta drenajului extern transanastomotic dup tratmentul chistului hidatic hepatic prin
perichistojejunoanastomoz, Chirurgia, 2005, vol 100, nr.5, pg. 457-459.

9.

Craig P. S., McManus D. P.,

McManus D. P. Prevention and control of cystic

echinococcosis, Infectious Diseases, 2007, vol. 7, pg. 385394


10.

Dzhuraev M.N., Saidov R.K.H., Pallev M.G. Imunoglobulin E (IgE) in the blood and the
diagnosis of hepatic echinococciasis, Meditsinskaia Parazitologiia I Parazitarnye, Bolezni, 2006,
1, pg.13.

26

11.

Ezer A., Nursal T.Z., Moray G., Yildirim S., Karakayali F., Noyan T., Haberal M. Surgical
treatment of liver hydatid cysts. HPB Oxford, 2006, 8, pg.3842.

12.

Filippou D., Tselepis D., Filippou G., Papadopoulos V. Advances in liver echinococcosis:
diagnosis and treatment, Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2007, 5, pg:152-159.

13.

Foster E.N., Hertz G. Echinococcus of the liver treated with laparoscopic hepatectomy,
Perm J.. 2010. 14. pg.45-46.

14.

Georgescu I., Cioar F., Mrgritescu D., Georgescu E., Rmboiu S., Neme R Liver
hydatid cyst. Diagnostic and therapeutic problems., la 17-eme Session des Journees Medicales
Balkaniques, Craiova, Romnia, 12-14 septembrie 2007.

15.

Georgescu S.O., Dubei, L., Trcoveanu, E., Bradea, C., Lzescu D., Crumpei F., Stratan I. Minimally invasive treatment of hepatic hydatid cysts, Rom. J. Gastroenterol., 2005, 14, pg.249.

16.

Gharbi H.A., Hassine W., Brauner M.W., Dupuch K., - Ultrasound examination of the
hydatid liver, Radiology, 1981, 139, pg. 459-463

17.

Ghelase F., Georgescu I., Neme R., - Chirurgie general, Ed. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1999, pg. 291-308.

18.

Iskender S., Demiral O. - Diagnosis and treatment of uncomplicated hydatid cyst of the
liver, World J Surg, 2001, 25, pg. 21-27.

19.

Manterola C., Cuadra A. In a diagnostic test study the validity of three serodiagnostic test
was compared in patients with liver echinococcosis, Journal of Clinical Epidemiology, 2005,
139, pg.459.

20.

Misra M.C., Khan R.N., Bansal V.K., Jindal V., Kumar S., Noba A.L., Panwar R., Kumar A.
Laparoscopic pericystectomy for hydatid cyst of the liver. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech., 2010, 20, pg.24-26

21.

Ptracu T., Brezean I Chistul hidatic hepatic n Tratat de Chirurgie, sub redacia Irinel
Popescu,vol IX, partea a-II-a, Editura Academiei Romne, Bucureti, 2009, pg 634-650.

22.

Ptrascu T., Doran H., Brezean I.,. Marin I, Catrina E., Vlcu M., Mihalache O.
Managementul fistulelor biliare n chirurgia chistului hidatic hepatic, Chirurgia, 2007, vol 102,
nr.5, pg.531-536.

23.

Sabu D. Chistul hidatic hepatic, n Chirurgia ficatului, Editura Carol Davila, 2005, pg 332.

24.

Sftoiu A., Gheonea D.I., urlin V., Ciurea M., Georgescu A., Blendea A., Georgescu I.,
Ciurea T Rolul tratamentului individualizat prin colangiografie endoscopic retarograd cu

27

sfincterotomie i/sau plasarea de proteze n fistulele biliare externe, Chirurgia, 2006, vol 101,
nr.3, pg. 281-288.
25.

Secchi M.A., Pettinari R., Mercapide C., Bracco R., Castilla C., Cassone E., Sisco P.,
Andriani O., Rossi L., Grondona J., Quadrelli L., Cabral R., Rodrguez Len N., Ledesma C.
Surgical management of liver hydatidosis: a multicentre series of 1412 patients, Liver Int., 2010,
30, pg.85-93.

26.

Sudireddy C., Parija S. C. Serum antibody & Th2 cytokineprofiles in patients with cystic
echinococcosis, The Indian journal of medical research, 2009, 130, pg. 731-735.

28