Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Clasic Şi Modern În Tratamentul Chirurgical Al Chistului Hidatic Hepatic
Clasic Şi Modern În Tratamentul Chirurgical Al Chistului Hidatic Hepatic
FACULTATEA DE MEDICIN
TEZ DE DOCTORAT
REZUMAT
CONDUCTOR TIINIFIC
PROF.UNIV.DR. ION GEORGESCU
DOCTORAND
MIRCEA PRCOVEANU
CRAIOVA
2011
1
CUPRINS
CAPITOLUL 1.
MOTIVAIE I OBIECTIVE......................................................................................3
CAPITOLUL 2.
MATERIAL I METOD............................................................................................4
CAPITOLUL 3.
REZULTATE I DISCUII..........................................................................................6
3.1 TRATAMENTUL CHIRURGICAL CLASIC.............................................................6
3.2 TRATAMENTUL CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC...........................................15
3.3 FISTULELE BILIARE POSTOPERATORII............................................................17
3.3 ALGORITM DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL FISTULELOR BILIARE
POSTOPERATORII...................................................................................................23
CAPITOLUL 4.
CONCLUZII...............................................................................................................24
CAPITOLUL 5.
BIBLIOGRAFIE........................................................................................................26
CAPITOLUL 1
MOTIVAIE I OBIECTIVE
Chistul hidatic hepatic (C.H.H.), parazitoz produs prin dezvoltarea tumoral chistic
n organismul uman a larvei de Taenia Echinococcus Granulosus, este o afeciune cunoscut nc
din antichitate, studiat de-a lungul timpului dar de o mare actualitate i n prezent. Dei este o
boal benign, prin evoluia sa destul de complex o putem considera o afeciune de o gravitate
deosebit, datorit faptului c pe lng aciunea mecanic direct pe care o exercit asupra
ficatului i a numeroaselor modificri morfopatologice locale pe care le induce, chistul hidatic
are o influen nefavorabil asupra ntregului organism prin aciunea sa toxico-alergic.
Progrese remarcabile s-au nregistrat n privina diagnosticului i tratamentului bolii
hidatice n ultimele decenii. Astfel diagnosticul de laborator prin asocierea de tehnici ca
imunoflorescena, hemaglutinarea indirect, imunoelectroforeza, i n special prin probe de
biologie molecular, cum ar fi determinarea ADN-ului, confirm diagnosticul de hidatidoz
hepatic la 80 94% din cazuri. Ultrasonografia se folosete pentru detectarea chistului hidatic
hepatic cu o specificitate de 90%, iar tomografia computerizat aduce informaii suplimentare n
privina raporturilor chistului hidatic cu importantele formaiuni anatomice hepatice.
Tratamentul C.H.H. a nregistrat progrese mari prin utilizarea agenilor antihelmintici
(antiscolicizi), utilizarea tratamentului minim invaziv prin drenaj percutan al chistului sub
control ecografic sau tomografic i nu n ultimul rnd prin extinderea chirurgiei laparoscopice n
terapia acestei patologii.
Tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic este ns departe de a fi bine
codificat i continu s fie subiectul a numeroase contradicii medicale. Astfel numeroasele
metode terapeutice chirurgicale cunoscute pn n prezent, sunt aprobate sau dezaprobate de
literatura de specialitate, fiind foarte greu de apreciat valoarea unui procedeu operator care se
dovedete a fi eficient n anumite statistici dar care genereaz complicaii i reintervenii n alte
studii. Aceste contradicii pot fi explicate n principal prin polimorfismului structural i evolutiv
pe care l dezvolt chistul hidatic hepatic.
Avnd n vedere numeroasele controverse ridicate de diveresele procedee chirurgicale
utilizate, ne-am propus n lucrarea de fa s realizm o analiz a tratamentului chirurgical, att
clasic ct i modern, avnd ca scop ndeplinirea urmtoarelor obiective:
1.
hidatic hepatic;
3.
stabilirea unei corelaii ntre tipul de tratament practicat i recidiva bolii hidatice;
4.
fistulei biliare
6.
CAPITOLUL 2
MATERIAL I METOD
Studiul acestei lucrri s-a desfurat n intervalul ianuarie 2000- decembrie 2009 pe un
numr de 174 de pacieni diagnosticai cu chist hidatic hepatic i supui interveniei chirurgicale.
Pacienii au provenit din Clinica de Chirurgie I i Clinica de Chirurgie III Craiova.
n vederea obinerii obiectivelor pe care ni le-am propus n aceast lucrare am realizat
trei studii, grupnd cei 174 de bolnavi n 3 loturi diferite:
Lotul I a inclus un numr de 162 de bolnavi internai n cele dou clinici de chirurgie n
intervalul de timp menionat mai sus, diagnosticai cu chist hidatic hepatic i supui tratamentului
chirurgical clasic.
Aceti pacienii tratai chirurgical clasic au fost mprii n dou loturi:
lotul A format din 118 subieci (72,83% din bolnavii operai clasic) care au fost
supui unei intervenii chirurgicale conservatoare (intervenie care pstreaz parial sau
total perichistul);
-
lotul B format din 44 subiecii (27,17% din bolnavii operai clasic) care au fost
postoperatorie, complicaie aprut att dup interveniile chirurgicale clasice ct i dup cele
moderne.
Criterii de includere a pacienilor n studiu:
-
urmtoarele tipuri de teste statistice : teste pentru msurarea dependenei ntre parametri
(coeficientul de corelaie Pearson, testul chi squared x) i testele de semnificaie (Anova i
Student).
CAPITOLUL 3
REZULTATE I DISCUII
3. 1. REZULTATELE I DISCUIILE STUDIULUI ASUPRA
TRATAMENTULUI CHIRURGICAL CLASIC
(LOTUL I DE STUDIU)
Analiza datelor demografice efectuat pe cele dou loturi de bolnavi nu a relevat
diferene semnificative statistic, astfel c cele dou loturi, A i B pot fi comparate. Rezultatele
analizei demografice pe cele dou loturi s-au nscris n datele cunoscute din literatur. Astfel,
frecvena mai mare a bolii la sexul masculin (55,55% din bolnavi) comparativ cu sexul feminin
(44,44% din bolnavi) este explicat prin ponderea mai mare a factorilor de risc ocupaionali n
rndul brbailor. Analiznd repartiia cazurilor n funcie de mediul de provenien se constat,
aa cum reiese din toate statisticile, o diferen net ntre bolnavii din mediul rural (58,02%) fa
de cel urban (41,08%), lucru explicabil prin etiopatogenia bolii
Repartiia bolnavilor pe grupe de vrst ne arat c incidena maxim a bolii o ntlnim
n decada 51-60 ani (25,92%), iar n intervalul 41-60 ani se ncadreaz aproape jumtate din
numrul de bolnavi (48,76%), repartizai aproximativ egal n cele dou loturi. Datele de mai sus
atest faptul c boala hidatic este mai frecvent ntlnit la pacienii de vrst matur, explicabil
prin perioada de timp mai mare la care sunt supui riscului de infestare parazitar.
GRAFICUL NR.1
DISTRIBUIA CAZURILOR N FUNCIE DE DATELE DEMOGRAFICE
RURAL
URBAN
FEMEI
LOT B
BARBATI
LOT A
Chh necomplicat
0%
20%
40%
60%
80%
100%
CHH complicat
Semnificativ este faptul c 52,46% din cazurile de C.H.H. sunt diagnosticate n stadiul
complicaiilor, asta n ciuda dezvoltrii metodelor de diagnostic paraclinic al bolii. Explicaia
poate fi legat pe de-o parte de modul de manifestare al bolii, asimptomatic de multe ori pn n
stadiul complicaiilor i pe de alt parte de gradul de educaie sanitar al populaiei.
Deoarece n majoritatea cazurilor simptomatologia chistului hidatic este foarte srac
sau chiar absent, ea s-a dovedit a fi util n orientarea spre un diagnostic de probabilitate,
diagnosticul de certitudine stabilit prin examen clinic fiind pus foarte rar. Sunt autori care susin
c se ajunge ca pn la 75% din pacienii cu chist hidatic hepatic s fie diagnosticai ntmpltor.
n studiul nostru 22 de pacieni (13,58%) au fost diagnosticai n stadiul pretumoral
asimptomatic, 14 pacieni (11,86%) din lotul A i 8 (18,18%) din lotul B. Analiza statistic n
ceea ce privete diagnosticarea clinic a bolnavilor ncadrai n cele dou loturi nu a constatat
diferene statistic semnificative ( x = 1,336, p = 0,513).
TABELUL NR. 1
DISTRIBUIA CAZURILOR N FUNCIE DE EXPLORRILE PARACLINICE
WHORECLASIFICA GHARBIREACLASIFICA
LOTURI
EXPLORRI
LOT A
LOT B
TOTAL
11 (9,32%)
60 (50,84%)
35 (29,66%)
6 (5,08%)
0
6 (13,63%)
19 (43,18%)
15 (34,09%)
3 (6,81%)
0
17 (10,49%)
79 (48,76%)
50 (30,86%)
9 (5,55%)
0
GRUP I
GRUP II
GRUP III
74 (62,71%)
35 (29,66%)
6 (5,08%)
25 (56,81%)
15 (34,09%)
3 (6,81%)
99 (61,11%)
50 (30,86%)
9 (5,55%)
C.T.
72 (61,01%)
29 (65,90%)
101 (62,34%)
RADIOGRAFIE
PULMONAR
118 (100%)
44 (100%)
162 (100%)
ECOGRAFIE
TIP I
TIP II
TIP III
TIP IV
TIP V
TABELUL NR. 2
DISTRIBUIA CAZURILOR N FUNCIE DE SEGMENTAIA FICATULUI
Nr.
de
cazuri
(%)
LOT
A
LOT
B
Segmente
Mediane
Drepte
V
31
(26,27%
)
9
(20,45%
)
Laterale
Stngi
VIII
23
(19,49%
)
I
4
(3,38%
)
1
(2,27%)
0
(0%)
IV
18
(15,25%
)
10
(22,72%
)
Drepte
VI
28
(23,72%
)
17
(38,63%
)
VII
31
(26,27%
)
2
(4,54%)
Stngi
II
9
(7,62%
)
1
(2,27%
)
III
6
(5,08%)
18
(40,90%)
tipurile de intervenii chirurgicale folosite pentru tratamentul bolnavilor luai n acest studiu.
TABELUL NR. 3
DISTRIBUIA CAZURILOR N FUNCIE DE INTRVENIA
CHIRURGICAL FOLOSIT
LOT A
INTERVENIA
CHIRURGICAL
DRENAJ SIMPLU
PERICHISTECTOMIE
LAGROT
PLOMBAJ CU
EPIPLOON
TUNELIZARE
DRENAJ INTERN
CAZURI
14 (11,86%)
41 (34,74%)
30 (25,42%)
24 (20,33%)
9 (7,62%)
LOT B
INTERVENIA
CAZURI
CHIRURGICAL
CHISTECTOMIE
21 (47,72%)
TOTAL
CHISTECTOMIE
11 (25%)
IDEAL
HEPATECTOMII
10 (22,72%)
ATIPICE
HEPATECTOMII
2 (4,54%)
REGLATE
GRAFICUL NR. 2
DISTRIBUIA CAZURILOR N FUNCIE DE INTRVENIA
CHIRURGICAL FOLOSIT
8%
9%
5%
29%
29%
23%
47%
25%
25%
Drenaj simplu
Lagrot
Plombaj epiploon
Tunelizare
Drenaj intern
Chistect. totala
chistect. ideala
Hepatect. atipica
Hepatect reglata
10
TABELUL NR.4
DISTRIBUIA CAZURILOR N FUNCIE DE TIMPUL BILIAR
INTERVENIA
CHIRUGICAL
COLECISTECTOMIE
DRENAJ CBP
(KHER SAU TRANSCISTIC)
COLEDOCODUODENO
ANASTOMOZ
PAPILOSFINCTEROTOMIE
CLASIC
SUTURA FISTULEI
BILIARE
LOT A
LOT B
TOTAL
84 (71,18%)
31 (70,45%)
115 (70,98%)
26 (22,03%)
8 (18,18%)
34 (20,98%)
10 (8,47%)
2 (4,54%)
12 (7,40%)
2 (1,69%)
2 (1,23%)
11 (9,32%)
2 (4,54%)
13 (8,02 %)
TIPUL
OPERAIEI
CONSERVATOARE
NR.
CAZURI
118
RADICAL
44
0,032
11
12
TABEL NR. 6
Intervenia chirurgical
Starea la
externare
Componenta
hepatic
I
N
T
E
R
V
E
N
I
I
C
H
I
R
U
R
G
I
C
A
L
E
C
O
N
S
E
R
V
A
T
O
A
R
E
Drenaj
simplu
14
Perichistectomie
parial Lagrot
41
Perichistectomie
parial i
epiploonoplastie
30
Perichistectomie
parial i
tunelizare
24
Anastomoze
perichistodigestive
9
Componenta
biliar
Colecistectomie
10
Drenaj biliar CBP
4
Coledocoduodeno
anastomoz
1
Colecistectomie
31
Drenaj biliar CBP
9
Coledocoduodeno
anastomoz.
6
Sutura fistulei biliare
6
Colecistectomie
19
Drenaj biliar CBP
7
Coledocoduodeno
anastomoz
2
Sutura fistulei biliare
3
Colecistectomie
21
Drenaj biliar CBP
5
Coledocoduodeno
anastomoz
1
Sutura fistulei biliare
2
Colecistectomie
3
Drenaj biliar CBP
1
Complicaii
postoperatorii
Fistul biliar
4
Abces cavitate
rezidual
1
Fistul biliar
12
Abces cavitate
rezidual
3
Abces subfrenic
2
Hemoragie
1
Fistul biliar
9
Abces cavitate
rezidual
1
Abces subfrenic
1
Hemoragie
1
Fistul biliar
7
Abces subfrenic
1
Hemoragie
1
Peritonit
supramezocolic
1
Reintervenii
vindecat
fistul
biliar
agravat
(deces)
11
Abces
cavitate
rezidual
1
Hemoragie
1
Fistul biliar
1
35
Abces
cavitate
rezidual
1
25
21
Abces
subfrenic
1
Peritonit
supramezocol
ic
1
13
I
N
T
E
R
V
E
N
I
I
C
H
I
R
U
R
G
I
C
A
L
E
R
A
D
I
C
A
L
E
Colecistectomie
17
Drenaj biliar CBP
5
Coledocoduodeno
anastomoz
1
Sutura fistulei
1
Fistul biliar
5
Abces subfrenic
1
Abces
subfrenic 1
20
Colecistectomie
7
Drenaj biliar CBP
2
Coledocoduodeno
anastomoz
1
Sutura fistulei
1
Fistul biliar
Hepatectomie
atipic
10
Colecistectomie
6
Drenaj biliar CBP
1
Hemoragie
1
10
Hepatectomie
reglat
2
Colecistectomie
1
Hemoragie
1
Hemoragie
1
Chistectomie
total
21
Chistectomie
ideal
11
cazurile fiind prezente la pacieni operai prin metode conservatoare, pacienii din studiu fiind
urmrii postoperator pe o perioad de 11.43 2.34 luni.
3. 1. REZULTATELE I DISCUIILE STUDIULUI ASUPRA
TRATAMENTULUI CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC
(LOTUL II DE STUDIU)
Dezvoltarea rapid i entuziast a chirurgiei laparoscopice a fcut ca aceast metod
terapeutic modern s-i extind indicaiile i n cazul chistului hidatic hepatic, astfel c n
ultimii 3 ani ai studiului nostru 2007-2009, din numrul total de pacieni cu chist hidatic hepatic,
au fost selectate cazuri care au fost supuse aceastei metode de tratament. A rezultat astfel, un lot
de 12 pacieni care au fost supui tratamentului chirurgical laparoscopic.
n ceea ce privete tratamentul laparoscopic al chistului hidatic, prioritar este
selectarea pacienilor, aceasta trebuind s in cont de mai multe criterii cum ar fi localizarea
chistului, dimensiunile acestuia, numrul chisturilor, vrsta acestuia, posibila fistul biliochistic i nu n ultimul rnd de experiena echipei chirurgicale. Indicatia ideal o reprezint
chistul neproliger, necomplicat, de dimensiuni mijlocii, corticalizat si localizat de preferint n
segmentele anterioare hepatice (segmentele II-VI dup clasificarea lui Couinaud), mai uor de
abordat pe cale laparoscopic.
Selectarea pacienilor n lotul nostru a respectat aceste criterii, astfel bolnavii supui
tratamentului chirurgical laparoscopic au fost n general bolnavi tineri sau de vrst medie, 75%
ncadrndu-se ntre 31 i 50 ani. Am selectat de asemenea bolnavi cu chist hidatic localizat n
segmentele hepatice anterioare, 5 (51,66%) localizate n segmentul VI lobul drept hepatic, 3
cazuri (25%) n segmentul III lobul stng hepatic, dou cazuri (16,66%) n segmentul IV i dou
cazuri n segmentul V hepatic (16,66%). Toate chisturile hidatice au fost localizate marginal sau
lateral, au fost corticalizate i au avut o dimensiune medie de 15.23 2.12 cm. Am selectat
deasemenea pe criterii ecografice i tomografice chisturile hidatice tinere, 75% din cazuri n
stadiul I i II Gharbi, i am folosit metoda laparoscopic n 25% cazuri de chisturi hidatice care
prezentau vezicule fiice, stadiul III Gharbi.
15
Hepato
CLINIC
Durere
NR.
hipoc.
megalie drept
5
6
CAZURI 41,66%
50%
Sindr.
Disp.
7
58,33%
PARACLINIC
ECOGRAFIE GHARBI
CT GHARBI
I
II
III
I
II
3
25%
6
50%
3
25%
1
8,33%
4
33,33%
colecistectomia, iar celelalte 2 colecistectomii (16,66%) s-au efectuat pentru chisturile hidatice
de vecintate, localizate n segmentele IV i V. n aceste cazuri colecistectomia sincron s-a
efectuat pentru a uura abordul chirurgical propriu-zise asupra chistului hidatic.
Durata medie a interveniei chirurgicale a fost de 92 minute, IC 95% al mediei 89-95
minute, cu limite ntre 70 i 182 minute.
Toi pacienii au fost monitorizai clinic i ecografic postoperator. Postoperator s-au
nregistrat dou complicaii (16,66%), un abces al cavitii reziduale i o fistul biliar
postoperatorie. Abcesul rezidual a fost rezolvat conservator prin antibioterapie sistemic i lavaj
cu soluii antiseptice pe tuburile de dren. Aceast complicaie a crescut ns perioada de
spitalizare a pacientului la 16 zile. Fistula biliar extern, produs la un pacient la care
comunicarea bilio-chistic a fost evideniat i suturat intraoperator laparoscopic, a necesiat
efectuarea sfincterotomiei endoscopice. Dup efectuarea sfincterotomiei debitul biliar a sczut
progresiv pn n ziua a 8-a, cnd s-a nchis.
Nu s-au nregistrat conversii ale tehnicii laparoscopice, reintervenii i nici decese n
lotul pacienilor tratai laparoscopic.
Toi pacienii din acest lot au urmat tratament cu Albendazol asociat tratamentului
chirurgical, n scopul prevenirii recidivelor. Albendazolul a fost administrat n doza de 10mg/kg.
corp/zi, 5 zile preoperator i 3 luni dup intervenia chirurgical. Supravegherea periodic
postoperatorie, clinic i imagistic, nu a nregistrat recidive ale bolii hidatice la pacienii tratai
laparoscopic.
Durata medie de spitalizare postoperatorie a fost de 10.32 2.32 zile, cu limite cuprinse
ntre 7 i 16 zile, cazurile complicate crescnd de fapt aceast medie de spitalizare.
3. 3. REZULTATELE I DISCUIILE STUDIULUI ASUPRA
FISTULELOR BILIARE POSTOPERATORII
(LOTUL III DE STUDIU)
n urma tratamentului chirurgical aplicat pacienilor cu chist hidatic hepatic luai n
studiul nostru, am nregistrat un numr de 39 fistule biliare postoperatorii (24,04%), care n
funcie de tipul interveniei chirurgicale dup care au aprut au fost astfel distribuite : n lotul
bolnavilor operai clasic conservator 31 de fistule (26,27%) i n lotul bolnavilor operai clasic
17
LOT A
LOT B
Dei diferena dintre cele dou loturi a exprimat o cretere de 1,7 ori a incidenei
fistulei biliare la pacienii cu intervenie conservatoare comparativ cu cei cu intervenie radical,
din punct de vedere statistic diferena nu a fost semnificativ deoarece p > 0,05 (p=0,13).
n tabelul nr.8 este prezentat distribua fistulelor biliare postoperatorii pe cele dou
loturi n funcie de factorii demografici i se observ c nu exist corelaii semnificativ statistice
ntre acestea.
TABEL NR. 7
VARIABILA
< 20 ani
21 30 ani
31 40 ani
41 50 ani
VRST
51 60 ani
61 70 ani
> 70 ani
TOTAL
FEMININ
SEX
MASCULIN
TOTAL
FISTULE LOT A
4 (12,5%)
6 (18,75%)
8 (25 %)
7 (21,87 %)
5 (15,62%)
2 (6,25%)
32 (100%)
14 (43,75%)
18 (56,25%)
32 (100%)
FISTULE LOT B
1 (14,28%)
3 (42,85%)
2 (28,57%)
1 (14,28%)
7 (100%)
3 (42,85%)
4 (57,15%)
7(100%)
p = 0, 383
p = 0, 418
18
RURAL
22 (68,75%)
5 (71,42%)
MEDIU
p = 0, 456
URBAN
10 (31,35 %)
2 (28,57%)
TOTAL
32 (100%)
7(100%)
Analiznd apariia fistulelor biliare dup localizarea chistului hidatic la nivelul ficatului
se constat o frecven crescut a fistulelor n lobul drept hepatic i n segmentele centrale IV, V,
VI, VII, acest lucru fiind constatat i n studiile de referin, fiind explicat prin faptul c la acest
nivel exist pediculi biliari importani care vor dezvolta raporturi cu chisturile hidatice.
TABEL NR. 7
Segmente
Nr. de
fistule
biliare (%)
Lob drept
Segmente
Segmente
laterale
mediane
VI
VII
V
VIII
5
6
2
8
LOT A
15,62
%
1
25%
2
18,75
%
2
LOT B
6,25
%
Lob stng
Segmente
laterale
II
III
Segmente
mediane
I
IV
6,25%
3,12%
6,25%
18,75%
1
0
14,28
28,57
28,57
14,28
14,28%
%
%
%
%
n ceea ce privete metodele de diagnosticare a fistulei biliare, am constatat c acestea
pot fi standardizate. Astfel, preoperator diagnosticul de fistul biliar poate fi susinut n mic
msur de datele clinice precum i de cele paraclinice, n studiul nostru ntlnind aceste
simptome specifice (icter, febr, frison sau aspecte ecografie ori CT tip Gharbi IV) doar n
20,51% din fistule.
GRAFIC NR.4
DISTRIBUIA FISTULELOR BILIARE N FUNCIE DE SEGMENTATIA FICATULUI
8
6
LOT A
LOT B
2
0
SG. I
SG. II
SG. III
SG. IV SG. V
19
DIAGNOSTIC
Diagnostic
preoperator
CRITERII
FISTULE
LOT A
FISTULE TOTAL
LOT B FISTULE
Angiocolit
7
1
8
(21,87%)
(14,28%) (20,51%)
Echo sau CT
6
2
9
Gharbi IV
(18,75%)
(28,57%) (23,07%)
Diagnostic
Bil n chist sau
16
4
20
intraoperator
fistul evident
(50%)
(57,14%)
(51,28%)
Colangiografie
2
0
2
intraopearatorie
(6,25%)
(5,12%)
Colorant n chist
3
1
4
(9,37%)
(3,12%)
(10,25%)
Diagnostic
Bil pe
32
7
39
postoperator
tuburile de dren
(100%)
(100%)
(100%)
Pentru tratamentul fistulelor biliare diagnosticate intraoperator am folosit urmtoarele
metode terapeutice:
20
a) sutura fistulei cu fire trecute n X- acest lucru a fost posibil n 11 cazuri din lotul
A i 2 cazuri din lotul B. De remarcat faptul c n lotul A avem 7 cazuri la care sutura a fost
singurul mod de tratament al fistulei i postoperator am nregistrat 4 fistule biliare dei aceastea
fuseser intraopearator suturate. n cazul celor 4 fistule biliare din lotul A la care s-a efectuat
sutura fistulei i drenaj bipolar i la fistulele biliare din lotul B la care s-a suturat fistula i apoi sa aplicat o metod radical de tratament, nu am nregistrat postoperator nici o fistul biliar.
b) drenajul intern (anastomoza perichistodigestiv) a fost folosit n 5 cazuri. Dei
intervenia chirurgical este mai laborioas, postoperator evoluia este n general foarte bun din
perspectiva fistulei biliare, care este astfel anulat ca i complicaie postoperatorie.
c) drenajul bipolar a fost folosit la 10 de pacieni cu fistule biliare din lotul A.
Rezultatele postoperatorii au fost bune, n 4 cazuri au existat biliragii din cavitatea rezidual n
cantitate mic, acestea fiind sub 100 ml pe 24 ore i disprnd dup cel mult 4 zile postoperator.
n 6 cazuri am nregistrat fistule biliare cu debit mic, care s-au nchis n urma tratamentului
conservator ntr-un interval de timp cuprins ntre 12-30 zile.
n urma celor constatate n studiul nostru suntem de prere c n cazul n care
intraoperator se evideniaz o fistul biliar, chiar dac se reuete realizarea unei suturi a
acesteia, trebuie totui asociat drenajul bipolar pentru a reduce la mxim riscul de apariie al unei
fistule biliare externe postoperatorii.
Tratamentul fistulelor biliare diagnosticate postoperator a fost difereniat n funcie de
debitul lor (debit mic = biliragie < 300 ml /24 ore i debit mare = biliragie > 300 ml /24 ore).
Balik et al. arat ntr-un studiu asupra a 304 cazuri de fistule, c toate fistulele biliare
postoperatorii s-au nchis spontan ntr-un interval de timp cuprins ntre ntre 2 i 4 luni. i
rezultatele obinute de noi sunt n concordan cu datele din literatur, astfel n studiul nostru am
avut n total 29 fistule biliare cu debit mic, din care am nregistrat 22 fistule biliare n lotul
pacienilor operai conservator (68,75%) i 7 fistule biliare cu debit mic n lotul pacienilor
operai radical. n toate aceste cazuri evoluia a fost favorabil, debitul scznd treptat pn la
dispariie ntr-un interval de timp cuprins ntre 12 i 36 zile.
n aceeai categorie, a fistulelor biliare postoperatorii nchise spontan s-au nscris i 5
cazuri de fistule postoperatorii cu debit mare, aprute dup chirurgia conservatoare a chistului
hidatic, dar evoluia lor s-a ntins pe o perioad de 36 78 zile, deci o perioad destul de lung
de ngrijire a bolnavului.Durata de ngrijire a unor astfel de bolnavi este foarte lung, cu suferin
21
din partea pacientului, cu risc de complicaii n acest interval i costuri sociale foarte mari. Din
aceast cauz muli autori nu sunt de acord cu tratamentul de ateptare aplicat fistulelor biliare.
Ca alternative la tratamentul conservator al fistulei am folosit:
- reintervenia chirurgical prin care s se efectueze tratamentul fistulei biliare, prin
drenaj intern dac o permit condiiile locale sau prin drenaj bipolar. n studiul nostru am
nregistrat un caz n care s-a reintervenit i s-a efectuat drenajului cii biliare (care nu fusese
efectuat anterior), evoluia ulterioar fiind favorabil, cu nchiderea fistulei biliare n 15 zile.
- colangiografia endoscopic retrograd cu efectuarea sfincterotomiei oddiene n 4
cazuri de fistul biliar cu debit mare i fr tendin
ulterioar favorabil (]nchiderea complet a fistulei ntr-un interval de timp de 9-12 zile).
ntr-un studiu asupra tratamentului endoscopic al fistulelor biliare efectuat n 2006 pe
un lot de 32 de fistule, Sftoiu A. et al. arat c prin sfincterotomie a obinut vindecarea tuturor
fistulelor ntr-un interval de 3.5 1.7 zile. Tot el arat c prin ERCP se reduce diferena de
presiune bilio-duodenal de la o medie de 8 mmHg la 0 mmHg, promovnd curgerea bilei
preferential n duoden si permitnd fistulei s se vindece. Adas G. et al. concluzioneaz ntr-un
studiu multicentric din 2010 efectuat pe 109 pacieni la care s-a efectuat sfincterotomie
endoscopic, obinerea nchiderii fistulelor n toate cazurilor iar pentru fistulele biliare cu debit
mare, peste 300ml/zi indic pe lng sfincterotomie i introducerea unui stent n calea biliar,
acesta scznd durata de vindecare a fistulei Rata de succes n vindecarea fistulelor biliare
externe folosind drenajul endoscopic prin sfincterotomie este considerat n literatur a fi de
83,3-100%, n medie de aproximativ 90%.
Ca i conduit n tratamentul fistulelor biliare externe suntem de prere, dup cum a
reieit i din studiul nostru, c n fistulele biliare cu debit mic este util tratamentul conservator,
neintervenional n timp ce n fistulele cu debit mare cea mai indicat metod este sfincterotomia
intern endoscopic.
Analiznd statistic media zilelor de evoluie a fistulelor postoperatorii se observ c
exist o diferen semnificativ statistic ntre cele dou loturi, numrul zilelor de spitalizare al
fistulelor aprute dup chirurgia conservatoare (o medie de 39,24 zile) este semnificativ mai
mare comparativ cu cele al fistulelor produse dup chirurgia radical (o medie de 23,54 zile) .
22
23
CAPITOLUL 13
CONCLUZII
1. Chistul hidatic hepatic este o boal complex care, datorit polimorfismului sau structural,
topografic i evolutiv, ridic n continuare numeroase probleme de diagnostic, dar mai ales de
tactic i tehnic operatorie, neexistnd pn n prezent un tratament chirurgical standardizat.
2. Dei este o afeciune a crei etiopatogenie este cunoscut i n cazul creia metodele de
prevenire ar putea fi aplicate astfel nct prevalena sa s scad, chistul hidatic hepatic rmne
totui o boal care prezint o rat constant de mbolnviri.
3. Simptomatologia srac a bolii hidatice coroborat cu o educaie sanitar precar a populaiei
sunt factorii care pot explica de ce n studiul nostru 52,46% din cazurile de chist hidatic hepatic
au fost diagnosticate n stadiul complicaiilor. Asta n dauna dezvoltrii n ultimii ani a metodelor
paraclinice de diagnosticare a bolii hidatice hepatice.
4. Chiar dac n ultimii ani s-au dezvoltat foarte mult metodele terapeutice minim invazive, n
terapia chistului hidatic hepatic predomin n continuare folosirea tratamentului chirugical clasic.
n cadrul tratamentului chirurgical clasic se constat folosirea preponderent a tehnicilor
chirurgicale conservatoare comparativ cu cele radicale.
5. n cadrul tehnicilor conservatoare cele mai bune rezultate le-am obinut folosind
perichistectomia parial asociat cu drenajul cii biliare i colecistectomia de principiu. Dei
durata interveniei este mai mare, morbiditatea postoperatorie este sczut.
6.
n cadrul interveniilor radicale, folosirea chistectomiei totale a dus la cele mai bune
24
1,7 ori mai frecvent dup chirurgia conservatoare dect dup chirurgia radical, este complicaia
care a dus implicit la creterea duratei de spitalizare n lotul interveniilor conservatoare.
9. n urma folosirii procedeelor chirurgicale radicale, recidiva postoperatorie a chistului hidatic,
problematic cu repercursiuni importante de ordin medical i social, a fost semnificativ statistic
sczut comparativ cu procedeele conservatoare.
10. Folosirea tratamentului laparoscopic n cazuri bine selecionate duce la rezultate foarte bune
n ceea ce privete suferina postoperatorie a bolnavului i scurtarea duratei de spitalizare.
Apariia complicaiilor de tip fistul biliar crete ns durata de spitalizare care devine
comparabil cu cea din chirurgia clasic.
11. n reuita metodei laparoscopice de tratament al chistului hidatic heptatic, un rol foarte
important l are curba de nvare. Odat depit aceast prim faz, pot fi abordate laparoscopic
i cazurile mai complicate de chist hidatic hepatic.
12. Rata de recidiv n cazul tratamentului laparoscopic al chistului hidatic hepatic a fost zero,
acest lucru fiind explicat printr-o atent selectare a cazurilor (chisturi hidatice marginale, uor de
izolat, neproligere n marea lor majoritate) i prin asocierea corect a tratamentului
medicamentos cu Albendazol.
13. Apariia fistulelor biliare postoperatorii a fost statistic mai mare n cazul chisturilor localizate
n ficatul drept comparativ cu cel stng i n segmnetele centrale comparativ cu cele laterale.
14. Depistarea comunicrii bilio-chistice intraoperator, oblig la efectuarea drenajului bipolar
pentru a preveni apariia fistulei bilare externe postoperatorii. Simpla sutur a fistulei biliare
depistat intraoperator nu scade riscul postoperator de fistul biliar.
15. Folosirea sfincterotomiei endoscopice n tratamentul postoperator al fistulei biliare externe a
fost urmat de evoluie favorabil a fistulei, cu nchiderea acesteia ntr-un interval de 9-12 zile.
16. Din algoritmul de diagnostic i tratament al fistulei biliare postoperatorii pe care l-am dedus
n urma acestui studiu, se poate observa c folosind sfincterotomia endoscopic se transform
practic o fistul biliar cu debit mare ntr-una cu debit mic reducnd semnificativ intervalul de
timp necesar vindecrii.
17. Durata medie de spitalizare de 26.05 14.24, o rat a recurenei bolii de 10,49% i o rat a
complicaiilor de 28,40% fac din chistul hidatic hepatic o boal cu un cost social crescut.
25
BILBLIOGRAFIE
1.
Adas G., Arikan S., Gurbuz E., Karahan S., Eryasar B., Karatepe O., Tekant Y.
Comparison of endoscopic therapeutic modalities for postoperative biliary fistula of liver hydatid
cyst: a retrospective multicentric study, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech., 2010, 20, pg.223227.
2.
Akbulut S., Senol A., Sezgin A., Cakabay B, Dursun M., Satici O. Radical vs conservative
surgery for hydatid liver cysts: Experience from single center, World J Gastroenterol 2010 , 16,
pg. 953-959.
3.
Akcan A., Sozuer E., Akyildiz H., Ozturk A., Atalay A., Yilmaz Z. Predisposing factors
and surgical outcome of complicated liver hydatid cysts, World J Gastroenterol, 2010, 16, pg.
30403048.
4.
Antnio M. da Silva
Balik A.A., Basoglu M., Celebi F. - Surgical treatment of hydatid disease of the liver. Arch.
Surg., 1999, 134, pg.166.
6.
Botea F., Srbu V., Dima S., Iusuf T., Unc O., Toldisan D., Pasre R. Rolul ecografiei
intraoperatorii n diagnosticul si tratamentul bolii hidatice hepatice, Chirurgia, 2006,vol 101, nr.
6, pg. 593-598
7.
Botrugno I., Gruttadauria S., Li Petri S., Cintorino D., Spada M., Di Francesco F., Pagano D.,
Crino F., Anastasi D., Gridelli B. Complex hydatid cysts of the liver: a single center's evolving
approach to surgical treatment, Am Surg., 2010, 76, pg.1011-1015.
8.
Brezean I., Catrina E., Aldoescu S., Rahimi M.,. Mnescu D, Veranu I.,. Rdulescu D
Importanta drenajului extern transanastomotic dup tratmentul chistului hidatic hepatic prin
perichistojejunoanastomoz, Chirurgia, 2005, vol 100, nr.5, pg. 457-459.
9.
Dzhuraev M.N., Saidov R.K.H., Pallev M.G. Imunoglobulin E (IgE) in the blood and the
diagnosis of hepatic echinococciasis, Meditsinskaia Parazitologiia I Parazitarnye, Bolezni, 2006,
1, pg.13.
26
11.
Ezer A., Nursal T.Z., Moray G., Yildirim S., Karakayali F., Noyan T., Haberal M. Surgical
treatment of liver hydatid cysts. HPB Oxford, 2006, 8, pg.3842.
12.
Filippou D., Tselepis D., Filippou G., Papadopoulos V. Advances in liver echinococcosis:
diagnosis and treatment, Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2007, 5, pg:152-159.
13.
Foster E.N., Hertz G. Echinococcus of the liver treated with laparoscopic hepatectomy,
Perm J.. 2010. 14. pg.45-46.
14.
Georgescu I., Cioar F., Mrgritescu D., Georgescu E., Rmboiu S., Neme R Liver
hydatid cyst. Diagnostic and therapeutic problems., la 17-eme Session des Journees Medicales
Balkaniques, Craiova, Romnia, 12-14 septembrie 2007.
15.
Georgescu S.O., Dubei, L., Trcoveanu, E., Bradea, C., Lzescu D., Crumpei F., Stratan I. Minimally invasive treatment of hepatic hydatid cysts, Rom. J. Gastroenterol., 2005, 14, pg.249.
16.
Gharbi H.A., Hassine W., Brauner M.W., Dupuch K., - Ultrasound examination of the
hydatid liver, Radiology, 1981, 139, pg. 459-463
17.
Ghelase F., Georgescu I., Neme R., - Chirurgie general, Ed. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1999, pg. 291-308.
18.
Iskender S., Demiral O. - Diagnosis and treatment of uncomplicated hydatid cyst of the
liver, World J Surg, 2001, 25, pg. 21-27.
19.
Manterola C., Cuadra A. In a diagnostic test study the validity of three serodiagnostic test
was compared in patients with liver echinococcosis, Journal of Clinical Epidemiology, 2005,
139, pg.459.
20.
Misra M.C., Khan R.N., Bansal V.K., Jindal V., Kumar S., Noba A.L., Panwar R., Kumar A.
Laparoscopic pericystectomy for hydatid cyst of the liver. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech., 2010, 20, pg.24-26
21.
Ptracu T., Brezean I Chistul hidatic hepatic n Tratat de Chirurgie, sub redacia Irinel
Popescu,vol IX, partea a-II-a, Editura Academiei Romne, Bucureti, 2009, pg 634-650.
22.
Ptrascu T., Doran H., Brezean I.,. Marin I, Catrina E., Vlcu M., Mihalache O.
Managementul fistulelor biliare n chirurgia chistului hidatic hepatic, Chirurgia, 2007, vol 102,
nr.5, pg.531-536.
23.
Sabu D. Chistul hidatic hepatic, n Chirurgia ficatului, Editura Carol Davila, 2005, pg 332.
24.
Sftoiu A., Gheonea D.I., urlin V., Ciurea M., Georgescu A., Blendea A., Georgescu I.,
Ciurea T Rolul tratamentului individualizat prin colangiografie endoscopic retarograd cu
27
sfincterotomie i/sau plasarea de proteze n fistulele biliare externe, Chirurgia, 2006, vol 101,
nr.3, pg. 281-288.
25.
Secchi M.A., Pettinari R., Mercapide C., Bracco R., Castilla C., Cassone E., Sisco P.,
Andriani O., Rossi L., Grondona J., Quadrelli L., Cabral R., Rodrguez Len N., Ledesma C.
Surgical management of liver hydatidosis: a multicentre series of 1412 patients, Liver Int., 2010,
30, pg.85-93.
26.
Sudireddy C., Parija S. C. Serum antibody & Th2 cytokineprofiles in patients with cystic
echinococcosis, The Indian journal of medical research, 2009, 130, pg. 731-735.
28