ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE

CANCERUL BRONHO-PULMONAR
Etiologie : marea majoritate a cancerelor pulmonare sunt cauzate de carcinogeni si promotori
tumorali asimilati prin fumat. Riscul de a face cancer creste de 13 ori la fumatorii activi si de
aproximativ 1,5 ori in urma expunerii pasive, indelung la fumul de tigara.
In timp ce cancerul pulmonar nu este acreditat ca fiind o boala genetica, mai multe studii au
aratat ca celulele canceroase au dobandit un numar mare de leziuni genetice, inclusiv activarea
unor oncogene dominante si inactivarea oncogenelor recisive sau supresoare tumorale.
Manifestari clinice si mod de prezentare
Semnele si simptimele sunt date de cresterea locala a tumorii, invazia sau obstructia structurilor
adiacente, extinderea in ganglionii limfatici regionali prin diseminare limfatica, dezvoltarea
metastazelor la distanta dupa diseminarea ematogena sau apar ca efect general !sdr.
"araneoplazic#.
Semne si simptome secndare dez!oltarii endo"ronsice : tusea, emoptizia, $eezing%ul,
stridor, dispnee.
Semne si simptome secndare cresterii periferice a tmorii primare : durere prin interesarea
pleurei, tusea, dispneea de tip restrictiv.
Semne si simptome secndare e#tinderii regionale a tumorii in interiorul toracelui prin
contiguitate sau prin metastazare la ganglonii limfatici regionali : obstructia traeii, compresia
esofagului, cu disfagie, paralizia nervului laringian recurent, cu raguseala, paralizia nervului
frenic, cu ascensiunea emitoracelui, dispnee si paralizia nervului simpatic cu sindromul &orner
!enoftalmie, ptoza palpebrala, mioza, absenta ipsilaterala a transpiratiei#. Sdr. "ancoast : durere
in umar, care iradiaza pe marginea ulnara a membrului superior, adesea cu distructia radiologica
a primelor ' coaste.
(e obicei cele ' sindroame coexista. )lta consecinta a extinderii regionale a tumorii este
sindromul de vena cava superioara prin obstructie vasculara. *xtensia pericardica si cardiaca
duc la tamponada si artmii sau insuficienta cardiaca. +bstructia limfatica duce la revarsate
pleurale, iar diseminarea limfatica in plaman duce la ipoxemie si dispnee.
,etastazele care pun probleme clinice : mts cerebrale % dau deficit neurologic, mts osoase % dau
durere si fracturi patologice, mts epatice % dau obstructie biliara si durere.
1
ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE
Sindroame paraneoplazice
Simptome sistemice : anorexia, casexia, pierderea in greutate, febra si pierderea imunitatii.
Sindroame endocrine: ipercalcemia si ipofosfatemia, iponatremia, ipo-aliemie.
Sindroamele tesutului conjunctiv%osos: ipocratismul digital.
Sindroame neurologice si miopatice : includ sdr. .ambert : miastenie si cecitate retiniana.
,anifestari cutanate : acantosis nigricans. ,ai apare sindromul nefrotic si glomerulonefrita.
$iagnostic
Screening%ul pentru cancerul pulmonar al persoanelor cu risc ridicat !barbati peste /5 ani
fumatori a /0 tigari pe zi# prin citologia sputei si radiografii toracice s%a dovedit ineficient.
%radiografie toracica la pacientul care prezinta simptomatologie caracteristica.
+data ce semnele, simptomele sau studiile de screening sugereaza cancer pulmonar, este
necesara stabilirea unui diagnostic istologic de malignitate. *ste necesara prelevarea de tesut
tumoral prin biopsie bronsica sau transbronsica sau din piesa operatorie din timpul interventiei
cirurgicale de rezectie a tumorii sau prin biopsie percutana a unui ganglion limfatic marit.
%ratament
(upa stabilirea diagnosticului istologic si a stadiului anatomic si fiziologic, poate fi formulat
modul de tratament. "acientii vor fi incurajati sa renunte la fumat.
Interventia cirurgicala : pentru cancerul pulmonar c alte tipri de celle decat cele mici
forma localizata stadiul I! 11%1' 20,0# si II!11%1' 21,0# la cei care pot tolera operatia si in
stadiul III) !1320%1,o sau 11%32',0# la pacientii cu varsta acceptabila, functie cardiaca
favorabila.
"acientii cu ganglioni limfatici mediastinali prinsi bilateral !23#, cu interesarea extracapsulara a
ganglionilor sau cu ganglioni fixati sunt considerati in afarara resurselor cirurgicale.
C&imioterapia 'preoperatorie#% da un raspuns tumoral bun in 503 din cazuri si aduce multi
pacienti din cei care raspund in stadiul rezecabil.
Radioterapia 4 pacientii in stadiul III si cei aflati in stadiul I si II care refuza interventia
cirurgicala sau care nu sunt candidati la o operatie rezectie pulmonara din motive medicale, vor
face radioterapie cu intentie curativa.
2
ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE
Cancerl plmonar c celle mici- pacientii cu acest tip de cancer, netratati, au o supravetuire
medie de 5%16 sapt. In timp ce pacientii care prmesc cimioterapie au o supravetuire medie de
/0%60 sapt. Scopul tratamentului este regresia clinica completa a tumorii.
C&imioterapia 4in prezent se utilizeaza combinatia de cisplatin si etoposide administrata la 3
saptamani in ambulator. (upa 5%7 cicluri se evaluiaza pacientii daca au intrat in remisiune
clinica completa.
Radioterapia %in doza mare se aplica la nivelul creierului la pacientii cu metastaze cerebrale.
%ratament com"inat% majoritatea pacientilor avand cancer pulmonar cu celule mici stadiul
limitat trebuie sa primeasca terapie combinata cu etoposide si cisplatin si radioterapie
concomitenta. "entru boala extinsa nu se recomanda radioterapie.
In timp ce rezectia cirurgicala 28 este o interventie de rutina recomandata in cancerul cu
celule mici, unii pacienti indeplinesc criteriile pentru rezecabilitate !stadiul I si II fara ganglioni
mediastinali#.
CANCERUL (AS%R)C
Etiologie : dieta a fost cel mai studiat factor de risc, consumul de alimente conservate, afumate
si condimentate. + alimentatie sarata este un factor de risc iar aportul de fructe si legume
proaspete este protector.
Infectia cu H*p+lori determina anticorpi tip ig 9 si creste de 5 ori riscul de cancer gastric.
8lcerul gastric este un mar-er pentru dezvoltarea in continuare a cancerului gastric, cu cresterea
riscului de 1.7 ori. Alti factori : 9astrita atrofica produsa de &.p:lori, fumatul, gastrectomia
partiala in antecedente ,expunerea la radiatii, grupul de sange ), substante toxice.
%ipri ,
% Sc&iros -intereseaza toate straturile stomacului !;stomac in tub de sticla<<#.
% C localizare sperficial
% Polipoid
% Ulcerati!
,ajoritatea tumorilor gastrice apar intr%un stomac cu ipocloridrie.
=ancerul gastric are o predispozitie mare de metastazare precoce.
3
ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE
Manifestari clinice
)norexia cu scadere ponderala este cel mai frecvent semn el aparand la peste >53 din cei
diagnosticati cu cancer gastric. "acientul este relative asimptomatic pana cand exista o
interesare importanta a peretelui gastric si a viscerelor adiacente sau metastaze. &ematemeza
masiva apare la mai putin de 53 din pacienti, desi anemia si sangerarile oculte prin scaun
sunt frecvente. (reata si !arsatrile apar cand cancerul obstruiaza pilorul* $isfagia este
simptomul dominant, atunci cand cancerul este localizat la nivelul cardiei. (urerea este o
acuza tardiva. Sensibilitatea abdominala este un semn rar, dar se poate palpa frecvent o masa
tumorala abdominala !503#. &epatomegalia poate sa apara sugerand prezenta metastazelor.
Insamantarea peritoneala poate cauza aparitia ascitei masive. Semne de neoplasm avansat :
ganglion limfatic palpabil in fosa supraclaviculara stanga sau un nodul metastatic ombilical.
$iagnostic
*ndoscopia flexibila gastrointestinala superioara, permitand si biopsia cu efectuarea
examenului istipatologic. + radiografie cu bariu e recomandata in suspiciunea de scir.
=1 abdominal de etaj superior se face pentru stadializarea preoperatorie.
.aparoscopia este folosita pentru determinarea metastazelor mici intraperitoneala sau
epatice care nu au fost vizualizate la =1.
Cancerl gastric precoce -este limitat la mucoasa sau submucoasa indiferent de
interesarea sau nu a ganglionilor limfatici.
%ip )- leziune exofitica proeminenta in lumenul gastric.
%ip ))- varianta superficiala : II) % elevata !inaltimea nu depaseste grosimea mucoasei
adiacente#, II? 4plata, II=% subdenivelata , are aspect erodat !nu da ulceratie profunda#
%ip )))- leziuni excavate, care se pot extinde in musculara proprie, dar fara invazie.
%ratament
*ste in primul rand cirurgical. Radio% si cimioterapia sunt putin utile, dar numai in scop
paliativ. 8n procedeu curativ pentru cancerele gastrice precoce necesita ca marginile
rezectiei sa fie in tesut sanatos. =ea mai frecventa operatie este gastrectomia radicala
subtotala. Se excizeaza 50%753 din stomac, ' cm din duodenul proximal, ganglionii limfatici
asociati, mezenterul iar continuitatea este restabilita utilizand o gastrojejunostomie.
4
ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE
CANCERUL $E SAN
.actori de risc
.actori de medi , iradierea regiunii toracice, alimentarea bogata in proteine, grasimi,
expunerea sanilor la radiatt 8@, traumatisme mamare mici si repetate, alcoolul, stresul,
contraceptivele orale !mai mult de 10 ani#.
.actori endogeni , varsta !/5%/> ani# si al ' lea varf 50%5> ani, menara precoce !1' ani#,
menopauza tardiva !dupa 55 ani#, nuliparitatea, obezitatea, tumori benigne mamare
!fibroadenomul#, deficite imune, excesul de estrogeni.
.actori genetici ,sindromul de agregare familiala, descendentele unor mame cu cancer
mamar au risc de ' ori mai mare de a face acelasi tip de cancer, mai ales daca a fost bilateral.
Semne caracteristice , coaja de portocala, edem, ulceratie cu suprainfectie si emoragie.
*volutia regionala se traduce prin aparitia adenopatiei axilare, iar atunci cand ganglionii
limfatici subclaviculari sunt invadati apare blocajul limfatic ce determina edemul sanului si
bratul gros de partea bolnava. .a distanta poate da metastaze pe cale limfatica si sangvina,
sediul cel mai frecvent fiind plamanul, sistemul osos, ficatul, ovare, S2=.
E#amenl clinic- inspectia : necesita o buna lumina, cu bolnava in ortostatism sau in pozitie
sezand, mai intai cu bratele pe solduri si apoi cu ele ridicate deasupra capului sau aduse la
ceafa. Se observa comparativ : !olml celor ' sani, existenta unor proeminente anormale
sau depresini/ starea tegmentelor -ne intereseaza cloarea/ edeml ctanat/ dilatarea
!enelor s"ctanate* Se inspecteaza cu atentie mamaelonul si areola putand apare anomalii
de forma, volum, retractie sau devierea mamelonului, cruste, eroziuni sau ulceratii. Se
inspecteaza fosele supraclaviculare si regiunile axilare.
Palparea este cel mai important mijloc clinic de apreciere a leziunilor mamare.
Regli : se executa cu delicatete cu palma intinsa si degetele reunite, explorand sanul in
intregime de la stern pana la marginea marelui dorsal si de la clavicula la santul submamar.
(e obicei tumora maligna este dura si cu limite difuze. Se vor aprecia raporturile tumorii cu
tegumentele si cu planurile profunte. )derenta completa la piele realizeaza aspectul de coaja
de portocala. (aca sanul este imobil pe torace ciar si atunci cand musciul pectoral este
relaxat se considera fixare la peretele toracic.
5
ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE
Simptome , tumora palpabila, durere, scurgeri mamelonare, eczematizari, eroziuni ale
mamelonului si areolei, retractia tegumentului sau mamelonului, adenopatia axilara, roseata
tegumentului !poate fi singurul semn de debut al cancerului mamar#.
$iagnostic paraclinic
Mamografia 4trebuie efectuata bilateral si se foloseste pentru depistarea cancerului
asimptomatic.
Ecografia ltrasonica%permite diferentierea maselor licide de cele solide, masurarea certa a
dimensiunilor. )lte tenici : =1, R,2, scintigrafie.
La"orator 4nivelul antigenelor =)15%3, 1)9%6'.
(iagnosticul de certitudine se pune %prin excizie sectorala mamara cu examen istopatologic
la geata pentru cazurile cu indicatie initial cirurgicala si prin examen citologic din aspiratul
obtinut prin punctie cu ac fin pentru toate cazurile la care cirurgia 28 este prima secventa
terapeutica !citologia arata numai malignitatea nu si tipul istologic#.
.ORME CL)N)CE
0. =ancerul mamar nepapabil !infraclinic#. 2u se evidentiaza la examenul clinic.
1* boala "aget a sanului. Se caracterizeaza prin prurit, eritem apoi ulceratie mamelonara.
"eriodic ulceratia se acopera de scoame ce da impresi de falsa vindecare.
2* cancerul mamar ocult cu debut axilar.
3* cancerul multicentric are mai multe localizari diseminate in glanda mamara.
4. cancerul evolutiv se caracterizeaza prin evolutie rapida.
5 mastita acuta carcinomatoasa este forma cea mai grava % caracterizat prin fenomene
inflamatorii care la debut pot fi limitate ulterior cuprinzand tot sanul. 2u exista tumora
palpabila ci doar cresterea consistentei sanului.
6 scirul mamar apare la varsta inaintata. )re evolutie lent progresiva si determina retractia
tegumentelor perilezionale, ajungand pana la retractia globala a sanului.
7* cancerul mamar asociat cu sarcina.
8 cancerul mamar bilateral
6
ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE
09.cancerul in cuirasa se manifesta prin ingrosarea si indurarea tegumentelor sanului care dau
aspect de platosa cu puncte rosii violacee diseminate.
00.cancerul mamar la barbat.
"ana la varsta de 30 de ani se recomanda autoexaminarea lunara a sangelui. Intre 30 % /0 ani
se recomanda examen clinic efectuat de un medic specialist odata pe an cu efectuarea unei
mamografii la primul examen. Intre /0 si /> de ani o manografie la doi ani si examen clinic
anual. "este 50 ani examen clinic si manografie anual.
%RA%AMEN% CH)RUR()CAL
Mastectomie radicala - isi propune indepartarea in bloc a sanului, a muscilor pectorali si a
tesutului linfoganglionar axilar.
)re in prezent indicatii restranse numai pentru cazurile cu extensie la muscii pectorali sau
invazia masiva a axilei.
C&irrgia conser!atoare 4 alternativa a mastectomiei pentru stadiile putin avansate, isi
propune sa pastreze sanul cat mai putin modificat deci sa evite mutilarea.
C&irrgia ganglionilor a#ilar 4 ganglionii axiali sunt frecventi sediul metastazelor
cancerului mamar. + treime din bolnave in stadiul 11 si aproape o jumatate din 1' au invazie
ganglionara axiala.
Radioterapia - in prezent se foloseste aparatura cu energii inalte. Iradierea se aplica fie
operator fie postoperator, doza medie fiind de /5%50 9: pe volum tinta !glanda mamara sau
perete toracic, ganglioni mamari interni, ganglioni axiali, ganglioni supra si subcaviculari#.
Radioterapia este o componenta esentiala a tratamentului conservator a cancerului mamar.
=ontrolul local eficient al bolii nu poate fi obtinut decat asociind iradierea cu cirurgia
limitata !care conserva sanul#
C&imioterapia 4 poate fi adjuvanta, consolidand rezultatele obtinute dupa interventia
cirurgicala siAsau radioterapia, neodjuvanta in tumorile avansate sau in tumorile mici sau
agresive, sau poate fi paleativa. (rogurile cele mai eficiente sunt : =iclofostamida,
,etotrexatul, cisplatinul si )driamicina.
7
ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE
Hormonoterapia 4 se foloseste antiestrogeni : tamoxifenul bloceaza receptorii ormonali.
Se recomanda administrarea cel putin ' ani.
CANCERUL O:AR)AN
%mori "enigne
C&istri non-neoplazice
=isturi foliculare : foliculii se pot rupe determinand iritatie peritoneala acuta, se pot
torsiona, producand infarctul ovarului sau al trompei si ovarului sau pot regresa spontan.
=isturile corpului galben : aceste cisturi pot atinge dimensiun de 10 %11 cm. Se pot rupe
determinand emoragie severa si uneori colaps vascular prin pierdere de sange.
Simptimele si semnele fizice ale acestor cisturi le mimeaza pe cele ale sarcinii ectopice.
*ndometrioamele : aceste reprezinta majoritatea ,, cisturilor ciocolatii<< .
%mori nefnctionale
C&istadenoamele , seroase au perete translucid, contin licid clar. Brecvent au pedicol si pot
torsiona conducand la dureri si infarct.
Mcinos , contine material vascos, gelatinos. *ste mai putin probabil sa fie malgne
comparativ cu cele seroase.
%eratoml matr , tumori cu celule germinale . contin frecvent mase calcificate si uneori se
pot observa pe radiografiile abdominale dinti sau fragmente osoase.
Sindroml Meig , acesta se refeta la ascita cu idrotorax observate in asociere cu tumori
ovariene cu elemente fibroase, de obicei fi"roame* )cumularea de licid se observa mai
frecvent la fibroamele ovariene mai mari de 5 cm.
%mori fnctionale
%ecoamele : de obicei secreta ormoni estrogeni, insa nu toate.
%mori c celle Stertoli%Le+dig , au potential malign, se asociaza cu secretie de androgeni
si masculinizare.
Strma O!arii : acest termen se refera la prezenta de tesut tiroidian in ovar. )cest tesut
poate sa produca uneori tabloul clinic de ipertitoidism.
8