Hemoragiile Digestive Superioare

DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL: Hemoragie digestiva superioara. Hemiplegie. Stomac operat.

NUME, PRENUME: P.C.
SEX: masculin
VRSTA: 73 ani;
DOMICILIUL LEGAL: Drobeta Turnu Severin, jud. Mehedini;
MOTIVUL INTERNRII: hematemeza aspect zat de cafea, melena,astenie, stari lipotemice
(Tensiunea sistolica la internare 70 mmHg), tahipnee;
ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo-colaterale: fr importan;
b) Antecedente personale fizice i patologice:Stomac operat (in urma cu 6 ani). Hemiplegie
c) Condiii de via i munc: satisfactoare;
d) Comportamente (fumat, alcool): consumator ocazional de alcool
e) Medicaie de fond administrat naintea internrii: fara medicatie ;

ISTORICUL BOLII:
Bolnavul hemiplegic este cunoscut cu ulcer gastric operat n urma cu 6 ani, se interneaza de urgenta
pentru : varsaturi in zat de cafea asociate cu scaune melenice, paliditate muco-tegumentara
severa. Starea generala agravata.

EXAMEN CLINIC GENERAL
EXAMEN OBIECTIV
Stare generala: alterat;
Stare de nutriie: afectata;
Talie: 1,73 m;
Greutate: 63 kg;
Tegumente: palide;
esut conjunctivo-adipos: normal repartizat;
Sistem ganglionar : nu se palpeaz;
Sistem muscular: hipoton, hipokinetic, normotrof;
Sistem osteo-articular : integru, mobil;
Aparat respirator: torace de conformaie normal, murmur vezicular prezent, normal bilateral,
sonoritate pulmonara prezenta ;
Aparat cardio-vascular: matitate cardiac n limite normale, ocapexian sp. V intercostal stng pe
linia medioclavicular T.A. 80/55 mm Hg,AV 97b/min. tahicardie
Aparat digestiv: abdomen de aspect normal, particip la micrilerespiratorii, jena la palpare n
epigastru ; TR : canal anal permeabil, ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre; pe sonda
uretro-vezicala- urina hematurica; pe sonda naso-gastrica snge cu aspect de zat de cafea;
Ficat, cai biliare, splina: ficat cu diametrul prehepatic 14 cm,consistenta de organ;
Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice.
Sistem nervos: orientat temporo-spaial.
SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI:
Clinic:
abdomen cu cicatrice, participa la miscarile respiratorii, dureros la palpare n epigastru i flancul
drept; pe sonda nasogastrica snge aspect de zat de cafea. Tuseu rectal: canal anal permeabil,
ampula rectala cu pereti supli, materii fecale negre; TA= 70 mmHg, AV= 100b/min

Paraclinic:
-examen de laborator:
- la internare (2.10.2007) : Hb-5,55 g, Ht.17%, leucocite 2 800/ml,trombocite 260 000/ml. amilazurie
8 U.W, uree 81,6 mg/dl, creatinina 1,6mg/dl, glicemie 92 mg/dl, TGP=10, Timp Quick= 18, T.Howell=
1,40, procent de protrombina= 65%, TS= 2,50; TC= 5,20;

1) Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie

Problema: dificultatea de a respira i a avea o bun circulaie.
Manifestri de dependen: amplitudini respiratorii modificate(respiraie superficial); hipotensiune,
puls tahicardic;
Surs de dificultate :alterarea mucoasei bucale, prezenta sondei naso-gastrice, situaie de criz;
disconfort abdominal;
Obiective
-s-i exprime diminuarea disconfortului abdominal;
-s respire fr dificultate;
-s aib un ritm circulator i respirator regulat;
Intervenii
-efectueaza igina bucala;-pozioneaza bolnavul intr-o postura adecvata
-tehnici de favorizare a circulaiei (se maeaz extremitile declive);
-msoar temperatura, T.A., respiraia, pulsul, la intervale de timp egale;
-se hidrateaza parenteral la indicaia medicului;
-aerisirea salonului;
-schimbarea lenjeriei de corp i de pat;
-pregateste psihic pacientul , n vederea examenului de endoscopie digestiva ;
Evaluare: pacientul prezint puls tahicardic, T.A. modificate;
Grad de dependen: 3

2) Nevoia de a bea i a mnca

Problema: dificultate de a se alimenta i hidrata;
Manifestri de dependen: grea, vrsturi cu snge, inapeten;
Surs de dificultate: sonda naso-gastrica, situatii de criza, anxietate
Obiective
- pacientul sa aiba o stare de bine, fara greturi, varsaturi;
-pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
-pacientul sa fie echilibrat psihic.
-s bea minim 1500 ml de lichide.

Intervenii
-ajuta pacientul n timpul varsaturilor, sprijinindu-l ;
-efectueaza igiena bucala ;
-incurajeaza pacientul ;-opreste aportul de alimente la indicatia medicului ;
-alimenteaza pacientul parenteral, instituind perfuzii cu glucoza10%; Solutie de clorura de sodiu dupa
indicatia medicului;
-dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cucantitati mici de lichide reci, oferite cu
lingurita;
-face bilantul lichidelor ingerate i eliminate;-invata pacientul ca nu trebuie sa manance alimente
solide pana seopreste hemoragia.
Evaluare: pacientul prezint grea i inapeten.
Grad de dependen : 4
3) Nevoia de a elimina

Problema: dificultate de a elimina;
Manifestri de dependen : varsaturile cu snge; oligurie; melena;
Surs de dificultate:hemoragiile abundente; dezechilibrul hidroelectrolitic; hidratare insuficient;
Obiective -s elimine un scaun normal colorat;
-s aib scaun fr dificultate sa aiba tranzit intestinal n limitefiziologice ;
-sa fie menajat fizic i psihic n timpul varsaturilor ;-sa asigure o igiena bucala adecvata;-emisie de
urina normal 1200 ml/24 h;
-sa aiba mucoase perianale curate i integre;
Intervenii
-efectueaza sondaj vezical pentru eliminarea urinei la indicatia medicului;
-se asigur aportul de lichide adecvat, n funcie de bilanul hidricingestie/excreie;
-daca apar varsaturile, il linisteste psihic i il ajuta fizic sustinandu-i capul;
-ii ofera un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura;
-linisteste pacientul i il incurajeaza sa-si exprime sentimentele nlegatura cu problema sa;
-urmareste i noteaza n FO consistenta, culoarea i frecventavarsaturilor, a scaunelor i a urinei;
Evaluare: pacientul prezint melena,
Grad de dependen: 4


4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur

Problema: alterarea mobilitii;
Manifestri de dependen: dificulatate de a se deplasa;
Surs de dificultate: anemie, ameteala, hemiplegie; terapeutic pentru a preveni o recidiva
hemoragica ;
Obiective
-s stea aezat n poziie care sa favorizeze respiratia, circulatia sau drenajul secretiilor bronsice;
-pacientul sa nu prezinte escare de decubit;
-s inteleaga care este pozitia adecvata pentru a preveni recidiva hemoragica;

Intervenii
-se aeaz pacientul intr-o pozitie confortabila;
-i se explic necesitatea de a fi imobilizat la pat;
-asigura schimbarea pozitiei la interval de 2 ore;
-asigura igiena tegumentelor i a lenjeriei;
-sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
Evaluare: pacientul prezint ameteala, slabiciune, hemiplegie,
Grad de dependen: 4

5) Nevoia de dormi i a se odihni

Problema: dificultate n a se odihni i a dormi;
Manifestri de dependen : epuizare, slbiciune;
Surs de dificultate: durere, anxietate, dificultate n a-i stpni stresul;
Obiective
-s-i fac sieste de doua ori pe zi;
-s-i desfasoare activiti cotidiene dupa ritmul i interesul sau;
-s-i exprime strile interioare care il nelinitesc;


Intervenii
-comunica cu pacientul n legatura cu stresul pe care nu-l poate stpni;
-asigura mediul adecvat pentru ca pacientul s se poat odihni, prin suprimarea surselor ce perturba
somnul;
-administrarea de sedative i anxiolitice la indicaia medicului;

Evaluare: pacientul are dificultatea de a adormi, prezint semne deslbiciune.
Grad de dependen: 3


6) Nevoia de a se mbraca i dezbraca

Problema:neindemanarea de se mbraca i dezbraca;
Manifestri de dependen: diminuarea mobilitii;
Surs de dificultate: slbiciune, fatigabilitate, hemiplegie, situatie decriza ;
Obiective -s-i aleaga vestimentaia adecvat;-s se poat mbraca i dezbraca singur;
Intervenii -comunica cu pacientul n legatura cu tinuta vestimentara,imagine i respectul de sine;
-ncurajeaza pacientul i ii acorda timp suficient pentru a se mbraca;

Evaluare: pacientul nu prezint interes faa de tinuta vestimentara.
Grad de dependen: 3


7) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale

Problema: hiportermie;
Manifestri de dependen : hipotermie, frison;
Surs de dificultate: dezechilibru hidroelectrolitic i volemic ;
Obiective -s-i aiba o temperatura n limite fiziologice;
-s prezinte o temperatura n limite normale (36,4C axilar);
- pacientul s fie echilibrat hidric i electrolitic;

Intervenii
-se msoara temperatura i se inregistreza n foaia de temperatura matinal i vesperal;
-incalzeste lent pacientul cu paturi, termofoare;
-creste treptat temperatura mediului ambiant;-asigura mbracaminte lejera;
-daca este n frison, incalzeste bolnava (paturi, sticle cu apa calda,etc);
-calculeaza bilanul ingestie/excreie/24 h;-ii schimba lenjeria de corp i de pat;

Evaluare: pacientul prezint hipotermie i frisoane.
Grad de dependen: 3


8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele

Problema: alterarea tegumentelor i mucoaselor
Manifestri de dependen : purpura generalizata, hematemeza imelena;
Surs de dificultate: disconfort,slabiciune, stras, anxietate
Obiective
-s prezinte piele intacta;
-pacientul sa devina autonom n asigurarea ingrijirilor personale;

Intervenii
- ajuta pacientul n satisfacerea nevoilor igienice ale organismului;
-il invata sa pastreze regulile de igiena;
-ncurajeza pacientul n permanenta;
-explica necesitatea interveniilor i respectarea msurilor de igiena individuala;
-ajuta pacientul sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii bucale;

Evaluare: pacientul prezint dezinteres fata de masurile de igiena ;
Grad de dependen: 3


9) Nevoia de a evita pericole
Problema: risc de recidiva hemoragica;
Manifestri de dependen: anxietate, frica;
Surs de dificultate: hematemeza, melena;
Obiective
-s-i diminueze starea de agitatie;
-s beneficieze de un mediu de siguranata fr pericole i accidente;
Intervenii
- informeaza i stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperarea starii de sanatate;
-favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu;
-asigura condiii de mediu adecvat pentru a evita pericole;

Evaluare: pacientul prezint pe sonda nasogastrica snge cu aspect dezat de cafea;
Grad de dependen: 3


10) Nevoia de a comunica cu semenii

Problema: comunicare ineficienta la nivel afectiv;
Manifestri de dependen: tristete, nelinite;
Surs de dificultate: anxietate, neadaptarea la aceasta situaie;
Obiective
-s-i impartaseasca sentimentele cu alte persoane n termen de 2 zile;
-s-i exprime emotiile n termen de 2 zile;
-s-i exprime emotiile n termen de 2 zile;
-s-i exprime nevoile n termen de 3 zile;

Intervenii
-cerceteza posibilitatile de comunicare ale pacientului;
-linisteste pacientul cu privire la starea sa, explicandu-i scopul interveniei (sondajele, enoscopice);-
administreza medicatia recomandata de medic;
-antreneza bolnava la diferite activiti, care sa-i dea sentimentul de utilitate;

Evaluare: pacientul prezint o stare de anxietate.
Grad de dependen : 2








11) Nevoia de a actiona conform prncipiilor, convingeri i valori, dea practica religia

Problema: sentimentul de culpabilitate;
Manifestri de dependen: nelegerea bolii ca pe o pedeapsa;
Surs de dificultate : situaie de criza (spitalizare); durata de spitalizare mare;
Obiective
-s-i exprime sentimentul de culpabilitate;
- pacientul s-i pastreze imaginea pozitiv de sine;

Intervenii
-ncurajeaza pacientul s-i exprime sentimentul de culpabilitate;
-favorizeaza satisfacerea convingerilor sale;
-planifica impreuna cu pacientul activiti ce ii determina utilitatea;
-asigura legatura cu persoane dragi, apropiate;
-administreza la nevoie medicatia antidepresiva, tranchilizante la recomandarea medicului.

Evaluare: pacientul prezint sentimente de culpabilitate
Grad de dependen: 2

12) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizarii
Problema: sentimentul de neputinta;
Manifestri de dependen: dificultatea de a se realiza; renuntarea temporara la activitatea i
funcia pe care o detine;
Surs de dificultate: incapacitatea de a se adapta la realitate;
Obiective:
-s-i exprime diminuarea neputintei termen de 3 zile;
-pacientul s-i poat realiza i aprecia obiectiv activitile sale;

Intervenii
-indentifica prin observaie i conversatie cu pacientul cauza neputintei sale i situatiile care ii
provoaca sentimentul deinutilitate;
-ajuta n cunoaterea i reevaluarea capacitatilor sale;
-observa reactiile pacientului la luarea deciziilor;
-ctiga increderea prin comportamentul sau i prin discutiile purtate;

Evaluare: pacientul se adapteaza la realitate, cunoate starea sntatiisale.
Grad de dependen: 2

13) Nevoia de a se recrea

Problema:dificultate n a indeplini activiti recreative;
Manifestri de dependen: tristete, indispoziie;
Surs de dificultate: disconfort abdominal, oboseala, intoleranta la efort;
Obiective
-pacientul s prezinte stare de buna dispoziie;
-s beneficieze de somn linistitor;
-s-i recapete increderea n fortele proprii;



Intervenii
- ncurajeaza pacientul s-i exprime emotiile i sentimentele;
- ctiga increderea i este ajutata s-i depaseasca momentele dificile;
- asigura mediu corespunztor pentru activiti recreative;
-administreaza antidepresive la indicaia medicului;

Evaluare: pacientul prezint dezinteres n a indeplini activiti recreative.
Grad de dependen : 3

14) Nevoia de a nva cum s-i pastreze sntatea

Problema: refuzul de a nva;
Manifestri de dependen: ignoranta;
Surs de dificultate: situaia de criza (pierderea unei fiinte dragi);

Obiective
-s-i exprime acceptul de a primi noi informaii;
-s-i exprime nelegerea informaiilor primite;

Intervenii
-exploreza nivelul de cunostinte al pacientei privind boala,modul de manifestare, msuri preventive
i curative;
-stimuleza dorinta de cunoatere;
-determina pacientul s constientizeze propriile responsabilitati privind sntatea;
-identifica obiceiurile i deprinderile gresite ale pacientei;
-tine lectii de: formare a deprinderilor igienice, de alimentaie rationala, mod de viaa echilibrat, de
administrarea diferitelor tratamente.

Evaluare: pacientul nu si-a insusit noile cunostinte
Grad de dependen : 2