Catedra Radiologie i Imagistic Medical

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

ANATOMIA RADIOLOGIC
A CUTIEI TORACICE.
ANATOMIA IMAGISTIC A CORDULUI.
METODELE DE EXAMINARE.
Conf. univ., d..m., Elena Cepoida
Importana i specificul examenului imagistic
al cutiei toracice
Metodele imagistice implementate
Particularitile examenului radiologic
Anatomia radiologic a toracelui
Anatomia radiologic a cordului
Alte metode imagistice n examinarea cordului
Aplicaiile IRM i CT n imagistica toracelui
1
2
3
4
5
6
7
2 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Una din primele investigaii radiologice,
efectuat de ctre Roentgen, 1895
examenul toracelui.

Cea mai frecvent investigaie radiologic
150,000,000 proceduri anual (SUA) 45% din
toate examinrile radiologice

Cea mai costisitoare (n total) investigaie
radiologic 11 mlrd USD anual (SUA)
3 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Un numr extrem de mare de structuri
anatomice cu cele mai variate
caracteristice este plasat n cutia toracic

Structurile anatomice sunt cele mai
mobile n corpul uman
4 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Vizualizeaz:
Oasele i cartilajul
Organele parenchimatoase glandele mamare,
tiroida, timusul, esutul gras (mediastinal), ficatul
Muchii (inclusiv diafragmul) *
Organul cavitar esogagul
Organele aerogene tractul respirator *
Ganglionii limfatici (fr contrast) *
Vasele magistrale (fr contrast i necalcifiate)*
Cordul *
NB: * - tabloul imagistic este unical
5 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Radiografia/ tomografia simpl (clasic/ convenional)
Radioscopia
Radiofotografia (fluorografia) toracic
Bronhografia
Examenul baritat al TGI
Scintigrafia pulmonar i cardiac
Angiografia coronar, pulmonar, cardiac
Ultrasonografia i Ecocardiografia
Tomografia computerizat (CT)
Investigaia prin rezonan magnetic (IRM)
6 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
7 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
8 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Abces gangrenos gigantic
cu sechestre parietale i intracavitare
n unghiul cardio-diafragmatic stng
postoperator
9 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
2 RFG normale: de fa (femeie) i n proiecie lateral (brbat)
10 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Colecie hidroaeric n unghiul cardio-
diafragmatic drept. Baritarea esofagian a
depistat un diverticol gigant pe peretele
latero - posterior drept cu semne
de diverticulit n acalazia esofagului.
11 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Hernia hiatal
paraesofagian
subtotal
fixat.
12 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
A. Imagine transversal a pleurei,
abordul intercostal. Se
vizualizeaz muchii, fascia.
Pleura este detectat datorit
efectului de lunecare pe
parcursul ciclului respirator.
Artifactele de reverberare
indic prezena esutului
pulmonar aerogen.
B. Abordul longitudinal.
Se observ spaiile anecogene
dup coaste. Pp pleur
parietal; Pv pleura visceral;
L - plmnul.
13 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Ecocardiografia 2D (modul B) cu aspect normal,
proiecia de 4 camere
14 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Hipoplazie pulmonar pe stnga.
Confirmare prin CT i intraoperator.
anterioar posterioar
CT
15 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
O serie de scintigrafii cardiace normale:
proiecie anterioar, oblic 45
o
, oblic 55
o
i lateral
16 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Coronarografia
prezentat n proiecia
oblic stng
anterioar (30
o
).
Angiografia
coronarian efectuat
are un aspect normal.
17 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
18*. Corpul sternal
19*. Aorta descendent
20. Vena azygos
33. Ventriculul drept
34. Atriul drept
35. Atriul stng
36. Ventriculul stng
38. Septul interventricular
39. Sinusul coronarian
A. CT toracelui cu evidenierea structurilor
mediastinului superior
B. CT toracelui transversal la nivelul Th6-
Th7
A B
18 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
IRM, imagine n T2, cu vizualizarea plmnilor, cordului,
hemidiafragmelor, aortei i verteberelor toracice
Proiecii convenionale:
de fa (antero-posterior i postero-anterior)
profil drept i stng
oblic dreapt i stng
Laterografia
radiografia intit
19 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Centrarea fasciculului ale razelor X
Exponarea clieului
Volumul structurilor anatomice examinate
Reinerea respiraiei
Efectuarea radiografiei la inspir sau expir
20 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
NB: dac radiografia nu este efectuat corect, avei
dreptul s nu o analizai n continuare; faptul efecturii
incorecte trebuie s fie reflectat n buletinul radiologic
Centrare: articulaiile sterno-claviculare sunt la unul i acelai
nivel, unghiurile scapulei se afl la acelai nivel, linia, trasat
prin vrfurile proceselor spinoi trece prin mijlocul sternului
21 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Se vizualizeaz procesele spinoase
ale 4-5 din primele vertebre toracice
22 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Radiografia
subexponat:
bogat n elemente
Radiografia
normal
Radiografia
supraexponat:
srac n elemente
A. Vizualizare complet a toracelui
B. Sunt excluse prile laterale
C. Sunt excluse sinusurile i cupolele
diafragmei
D. Sunt excluse apicele pulmonare
23 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
A B C
D
NB: Vizualizarea complet a ambilor
cmpurilor pulmonare, deplasare maxim a
scapulelor
24 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
A. Vizualizare complet a toracelui
B. Nu este vizualizat sternul
C. Nu sunt vizualizate vertebrele/ prile
posterioarea coastelor
D. Nu este vizualizat mediastinul superior
E. Nu sunt vizualizate sinusurile costo-diafragma-
tice i posterioare
A
B D
C
E
Expir/ inspir schimb semnificativ poziia mai multor elemente
anatomice toracice i influeneaz important circuitul mic.
Radiografiile, de obicei, sunt efectuate n poziie medie. Expir/
inspir pot fi aplicate ca probe funcionale (ex. pneumatorace,
pentru evidenierea formaiunilor vasculare etc.)
25 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Este necesar pentru evitarea artifactelor,
secundare mobilitii structurilor toracice:
imaginea devine neclar
26 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Efectuare corect
Poziionare, Volumul, Exponare, Micare
esuturile moi (glandele mamare, muchii,
pielea)
Structurile osoase (coastele, vertebrele,
omoplatul, clavicule, sternul)
Cmpurile pulmonare
Desenul pulmonar i hilurile pulmonare
Sinusurile pleurale i diafragmul (unghiurile
cardio-diafragmatice)
Mediastinul (spaiul retrosternal, retrocardiac)
Cordul i vasele magistrale
27 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Apicele pulmonare
Spaiul retrocardiac i retrosternal
Unghiurile cardio-diafragmatice
Formaiunile infrafrenale
esuturile moi i scheletul osos
28
E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Localizrile cu un procentaj nalt de diagnostic incorect sau
subdiagnosticare a proceselor patologice
29 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Omoplatul
Clavicula
Coastele
Vertebrele
30 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Traheea
M. pect.
Fis. orizont.
Arcul aortic
Fis. Oblic
Hemid. dr
Hemid. st
Coastele
D D
31 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Coastele
Extrem.
post.
Extrem.
ant.
Coastele
Vertebrele
Sternul
Traheea
Omoplatul
D
Desenul pulmonar n norm
este format din artere i
ntr-o mai mic msur
din vene, care de la hil spre
periferie se divizeaz
dihotomic, cu micorarea
treptat a diametrului
vascular spre periferie.
ncepnd cu 1,5 cm de la
peretele toracic desenul
pulmonar nu se
vizualizeaz.
32 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Arterele i venele
pulmonare, bronii
Hilul stng este plasat
cu 1,5-2 cm mai sus,
densitatea, forma,
dimensiunile sunt
identice
Localizarea
Dimensiunile
Forma
Structura i densitatea
33 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Hilul dr.
Hilul st.
Sinusurile pleurale: cardio-diafragmatic, costo-diafragmatic,
mediastinal, anterior, posterior.
Cupolele diafragmei: cel stng este plasat cu un spaiul intercostal
mai jos n comparaie cu cel drept.
34 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Hemid. Dr.
Coastele
D
Hemid. St.
Hemid. Dr.
Hemid. St.
Puncte importante: dimensiunile, conturul, poziia, mobilitatea.
NB: spaiul retrosternal i retrocardiac.
35 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
D
36 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
1/3 din umbra
cardiac se
plaseaz
din dreapta
de la linia median
i 2/3 din stnga
37 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
L. sup. dr
L. sup. dr
de fa




profilul
drept
L. med. dr L. inf. dr
L. inf. dr
L. med. dr
1,2,3
4,5
6,7,8,
9,10
38 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
A. Proiecia A-P, lobul superior stng (LSS)
cu lingula
B. Proiecia lateral, LSS
C. Proiecia A-P, lobul inferior stng (LIS)
D. Proiecia lateral, LIS
A
B
C
D
1,2,3,
4,5
6,8,
9,10
39 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Pneumonie franc lobar - S
3
, lobul mediu i inferior plmnului drept cu
pleurezie nchistat satelit (n sensul scizurii interlobare oblice drepte).
40 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Hipoplazia pulmonar chistic LMD i LID, forma
atelectatic. Kinking aorta. Confirmare intraoperatorie.
41 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Hipoplazie pulmonar
chistic LMD + LID,
Forma atelectatic
42 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
VS
APulm
VD
AD
Arc Ao
SIV
Flux Flux
AS
VPulm. S VPulm. D
1. Superior: Crosa aortic
2. Inferior: ventriculii
3. Anterior: VD
4. Posterior: VS
5. Pe dreapt: AD VD, Ao
Asc, VCS
6. Pe stng: AoDesc,
APulm, AS, VS
43 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
1
2
5
3
4
6
Dimensiunile cordului
Calcularea indicelui cardio-toracic
Dimensiunile absolute i relative
ale cavitilor cordului
Prezena stenturilor, valvelor
artificiale, electrocardiostimulato-
rului
Vasele magistrale (aorta, artera
pulmonar, venele cave)
44 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
45 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Proiecia de fa
VS
Aur AS
APulm
Arc Ao
VD
AD
Arc Ao
46 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Proiecia oblic I:
pacientul este direcionat cu umrul drept
spre ecran sub unghiul 45
o

Arc AO
AD
Conus
arterial
AS
VD
VS
AD
AS
VD
VS
Arc AO
47 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Proiecia oblic II:
pacientul este direcionat cu umrul stng
spre ecran sub unghiul 50-60
o

Arc AO
AD
VD
AS
VS
AD
VD
AS
VS
Arc AO
48 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Proiecia lateral stng
Arc AO
VD
AS
VS
Arc AO
AS
VS
VD
49 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Aneurism apical
al ventriculului stng,
care a fost confirmat prin
examenul ecocardiografic.
50 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Chist
celomic
al
pericardului
1999
2002
Principiu: Emiterea undelor ultrasonore i
nregistrarea ulterioar a refleciei lor de
la structurile anatomice. Frecvena mai
nalt a undelor sporete rezoluia
spaial, dar n schimb micoreaz
penetrarea n esut. Efectul doppler
const n schimbarea fazei ultrasunetului,
reflectat de un obiect n micare. Aceast
schimbare i este nregistrat sub form
de spectru.
51 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Tipologie:
1D modul M; 2D modul B
3D reconstrucie tridimensional
4D 3D n timp real
Eco+Doppler nregistrarea suplimentar a vitezei i direciei
fluxului sanguin. Exist diferite variante de Doppler
52 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Indicaii: Evaluarea funciei cardiace
contractile globale sistolice i diastolice
inclusiv i prin probe farmacologice i cu
efort, determinarea funciei valvulare (stenoz
i insuficien), evaluarea presiunii n artera
pulmonar, evaluarea dereglrilor regionare
de contracie a miocardului (hipo-, akinezie n
infarctul de miocard). EcoCG poate fi aplicat
n diferite probe funcionale i cuplat cu
introducerea substanelor speciale de
contrast.
53 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Contraindicaii: practic lipsesc
Limitrile procedurii diagnostice: Este
necesar asigurarea contactului strmt al
transductorului cu peretele toracic i
poziionare normal a cordului (problematic
n emfizem, scolioz). Procesele patologice
valvulare mai bine sunt vizualizate cu
ajutorul detectorului ecocardiografic
esofagian, care, de asemenea, ofer o
posibilitate de rezoluie spaial sporit.
Ecocardiografia 2D cu reconstrucie 3D n timp real (4D)
54 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Corelaie
anatomic
Stenoza aortic sever
Regimul 2D + M
55 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Insuficien mitral
n endocardita infecioas
Eco 2D + Doppler color
Fistula aorto-atrial.
Eco 2D+Doppler color
56 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Defectul septal interventricular
(pars muscularis).
Eco 2D+Doppler color
Principiu: reflecia ultrasunetului de la
structurile anatomice cu nregistrarea
ulterioar a semnalului reflectat.
57 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Indicaii: Rolul USG este mai mic n
comparaie cu USG abdominal. Este de
ajutor n evaluarea proceselor patologice
pleurale i celor juxtapuse peretelui toracic.
Contraindicaii: practic lipsesc. Aplicaiile
metodei diagnostice sunt limitate de mediu
aerogen din plmni, care practic nu
produce reflecie.
58
E. Cepoida, d..m., conf. univ.
A. Apoziie pleuro-pulmonar normal cu efectul de lunecare
B. Efectul de lunecare lipsete C. Examenul mai detaliat
determin iregulritatea pleurei, confirmnd pneumotoraxul
parial
B
A
C
Efuziune pleural:
zona anecogen
ntre foiele
pleurale
59
E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Efuziune pleural
parapneumonic
(se observ con-
solidarea esutului
pulmonar)
Densificarea pleurei
Tumoare pleural
Principiu: administrare inhalatorie (
133
Xenon
scintigrafia ventilatorie) sau intravenoas (
99m
Tehneciu
scintigrafia prin perfuzie) a preparatului
radiofarmaceutic cu fixarea acumulrii lui n plmni
cu ajutorul gama-camerei.
60 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Indicaii: STEP repezint principal indicaie, regiunea
afectat este depistat prin descrepana datelor
scintigrafiei ventialtoriei i prin perfuzie.
Contraindicaii: alergie la preparatele radiofarmaceu-
tice administrate.
Aplicrile sunt limitate la pacienii cu STEP repetat
sau cu BPCO asociat.
Principiu: administrarea intravenoas a
contrastului radioopac (de obicei conine iod)
cu nregistrare ulterioar a radiografiilor sau
fixare n timp real.
61 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Indicaii: STEP, hipertensiune pulmonar de
origine neclar, malformaiile complexe
cardiace i ale vaselor magistrale.
Contraindicaii: alergie la contrast.
62 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Scintigrafic
este
suspectat
STEP pe
stnga
posterior, Sc. ventilatorie
posterior, Sc. prin perfuzie
STEP APD superioare
STEP APS superioare, mici
Confirmarea
diagnos-
ticului de
STEP prin
angiografie
pulmonar
63 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Suspecie iniial la cancer central PD.
A fost depistat kinking aorta cu dilatarea
generalizat a aortei descendente.
Ulterior s-a dezvoltat disecia aortei.
Confirmare prin CT, aortografie i intraoperator.
Principiu: Introducere i.v. a preparatului
radiofarmaceutic, captat de celulele
miocardului viabil.
Regiunile non-perfuzate (de obicei
non viabile, ariile cicatrizate) nu capteaz
preparatul radiofarmaceutic, oferind o
posibilitate de depistare a focarului
infarctizat.
Este administrat:
99m
Tc (tehneciu)-MIBI
(mai sensibil) sau
201
Tl (taliu). Pot fi efectuate
probele cu efort.
64 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
65 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Indicaii: boala coronarian, n special
copmplicat cu angorul pectoral instabil sau
cu infarctul miocardic acut. Sensibilitate/
specifictate sunt mai mici ca n IRM cu
contrast, preul investigaiei fiind n schimb
mai avantajos.
Contraindicaii: Reacie alergic la preparatul
radiofarmaceutic introdus.
Boala coronarian
cu stenoza proximal
a arterei coronariene drepte
66 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Boala coronarian
cu stenoza distal
a arterei coronariene drepte
67 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Boala coronarian
cu stenoza proximal
a arterei coronariene stngi
Boala coronarian
cu stenoza distal
a arterei coronariene stngi
Principiu: se cateterizea-
z artera femoral
artera iliac extern -
aorta (dup Seldinger) cu
introducerea cateterului
pn la butonul aortic.
n continuare, substana
iodat de contrast este
introdus n arterele
coronariene.
n timpul contrastrii
este efectuat examenul
radiologic cu filmarea
rspndirii contrastului.
68 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
69 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Indicaii: Boala coronarian clinic manifestat
(angor pectoral instabil, stare post-infarct,
accese repetate invalidizante de angor pectoral
pentru evaluarea permeabilitii coronarelor)
Contraindicaii: alergie la contrast,
acces de angor pectoral, pacientul
cu insuficien cardiac congesti-
v depit
70 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Angiografia
coronarian iniial i
dup instalare a
stentului coronarian
Principiu:
examenul radiologic
simultan efectuat cu ajutorul
mai multor emitoare i
detectoare de raze X cu
prelucrarea ulterioar
matematic sofisticat la
computer i prezentarea
rezultatului sub form de
hart de densiti (gradului
de absorbie a razelor X de
diferite esuturi) n diferite
proiecii: transversal
(orizontal), frontal, axial
(coronar)
71 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Tipologie:
Convenional
Spiralat (helicoidal)
Cu contrast
72 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Indicaii: practic orice proces patologic toracic
cu diagnostic dubios: procesele tumorale
primare i metastatice intratoracice, TBC,
pneumoniile, emfizemul, broniectaziile,
efuziunea pleural, bolile pulmonare
interstiiale, boala coronarian (cu contrast).
Contraindicaii: nivelul iradierii cu razele X este
destul de nalt. Sarcina i alte stri, ce necesit
o radioprotecie sporit. Evaluarea esuturilor
moi este uneori problematic.
73 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Hipoplazie
pulmonar chistic
proces bilateral cu
abcedare.
Confirmare prin CT
i intraoperator.
CT-coronarografia:
plac atero-
sclerotic
necalcifiat (A, B),
parial calcifiat
(C,D) i complet
calcifiat (E,D)
74 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Principiu: Sporirea potenialului energetic a
electronilor sub influena unui cmp magnetic
puternic: electronii trec n stare activat. Dup
micorarea brusc a intensitii cmpului
magnetic electronii revin n stare obinuit.
Energia captat la etapa precedent este
emis sub form de radiounde, care sunt
specifice fiecrui element chimic (de obicei se
utilizeaz hidrogenul, H, care este cel mai
rspndit) i sunt nregistrate de antene
speciale.
75 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
76 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Indicaii: formaiunile patologice mediastinale
(tumorile maligne i benigne, limfadenopa-
tiile), boala coronarian i viciile cardiace
complexe (cu ajutorul aparatelor performante,
cu puterea cmpului magnetic > 1,5 Tesla),
Limitrile procedurii: nu poate diferenia
esutul tumoral i edemul adiacent, puin
sensibil n evaluarea modificrilor osoase,
calcificrilor. Nu se aplic la pacieni n stare
critic.
77 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Contraindicaii: prezena obiectelor metalice
sau electrice n corp (gloante, electrocardio-
stimulatorul, valvele cardiace artificiale,
clipse vasculare, proteze articulare, auditive,
DIU, osteometalosintez), alergie la contrast
(foarte rar), examinare cu contrast n IRC,
sarcina pn la 12 sptmni, claustrofobia.

Not: durata procedurii poate fi ntre 15 i 90
de minute!
Seciunea transversal
cu vizualizarea a 4
camere, secvena de
achiziionare special .
Infarct miocardic acut n
ventriculul stng.
Contrastarea cu
substan de contrast,
ce conine Gadoliniu.
78 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
79 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Seciunea axial
(coronar) cu vizualizarea
a 2 camere, secvena de
achiziionare special .
Prolapsul valvei mitrale.
Contrastare cu substan
de contrast, ce conine
Gadoliniu.
n majoritatea cazurilor CT este preferabil*
80 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
* Referin: Depicting Thoracic Anatomy: PET, MRI, and CT Disclosures - Barry L Shulkin, MD, MBA At the Society of Nuclear Medicine (SNM) Mid-
Winter Educational Symposium, held January 29-30, 2005, in Tampa, Florida,
CT IRM
Caracteristica esuturilor moi
Evaluarea plexusului brahial
Aprecierea expansiunii intraspinale
sau invaziei peretelui toracic de
ctre masele tumorale
Evaluarea funciei cardiace
(contrast)
Pacienii cu alergie la contrast p/u
CT
avantajele comparative
Cile respiratorii
Arterele coronariene
Detecie mai bun a incluziunilor de
calciu (plmnii, valvele,
coronarele)
Apreciere mai corect a leziunilor
osoase
Viteza mai mare de efectuare,
numrul mai mic de artifacte,
rezoluia spaial sporit,
posibilitate de efectuare a altor
proiecii
Costul relativ redus al procedurii
81 E. Cepoida, d..m., conf. univ.
Radiografia Radioscopia Laterografia
Tomografia
convenional
Bronhografia
APG sau
aortografia
Tomografia
computerizat
Investigaie
prin rezonan
magnetic
Diagnosticul
82 E. Cepoida, d..m., conf. univ.