Sunteți pe pagina 1din 47

U.M.F.

CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
1

Curs nr.1
Gametogeneza

Gametogeneza (ovogeneza sau spermatogeneza) reprezinta procesul de formare a gametilor
feminini sau masculini apti pentru reproducere.
Aceasta prezinta o etapa preliminara, comuna, de aparitie si migrare a celulelor germinale primordiale
fiind ulterior divizata in functie de sex in ovogeneza si spermatogeneza.
Meioza- Procesul principal de diviziune prin care se obtin gametii se numeste meioza (diviziune
specific celulelor sexuale, apare doar in gametogeneza). Rolul acesteia consta in meninerea
constant a numrului de cromozomi la toate generaiile unei specii; acest proces este indeplinit prin
trecerea de la o celula precursoare diploida ( ovocit primar/spermatocit primar cu 23X2 cromozomi) la
gamet haploid (ovul/spermatida cu 23 X1 cromozomi). Meioza cuprinde 2 etape: meioza I ,
reductionala (23X2, 4N ADN23X1, 2N ADN) si meioza II, ecuationala (23X1, 2N AND23X1, N
ADN);

Meioza II -
ecuationala
Meioza I -
reductionala
Interfaza- dublarea
cantitatii de ADN
Ovocit/spermatocit primar
Diakineza-indepartarea
cromozomilor
Zigoten-formarea
tetradelor cromozomiale
Pachiten-crossingover
cromozomial
AnafazaII
Rezultatul meiozeiI-
formarea a 2 celule fiice
MetafazaII-alinierea
cromozomi pe placa
ecuatoriala
TelofazaII
Rezultatul meioze iII
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
2


Interfaza - dublarea cantitatii de ADN (2N AND, cate 2 cromozomi omologi matern si patern = 1 pereche
de cromozomi cu cate 1 cromatida 4N AND, cate 2 cromozomi omologi cu 2 cromatide fiice unite prin
centromer=1 pereche de cromozomi cu cate 2 cromatide) si marirea celulara (etapa anterioara meiozei)
Meioza I, diviziunea primara reductionala
A.ProfazaI schimbul de ADN intre cromozomii omologi
1.Leptoten crestere volum nuclear, condensare cromozomi care devin alungiti, spiralati si alcatuiti din 2
cromatide fiice unite la nivelul centromerului (4N ADN)
2.Zigoten unire cromozomi omologi materni si paterni prin sinapse, formand cate o pereche sau tetrada
cromozomiala (23 la numar, reprezinta fiecare pereche cromozomiala cu cei 2 cromozomi bivalenti uniti,
cu cate 4 cromatide).
3.Pachiten scurtarea, ingrosarea si spiralarea cromozomiala; formarea de chiase (puncte de unire intre
cromozomi) si realizarea de crossing-over (schimbarea de material genetic intre cromatidele nonfiice
pentru recombinarea informatiei genetice- variabilitate genetica individuala)
4.Diploten debutul separarii cromzomilor de la nivelul tetradelor prin indepartarea ceontromerelor dar
ramanerea cuplajului la nivelul chiasmelor
5.Diakineza- indepartarea in continuare a cromozomilor, formarea fusului de divizune
B.MetafazaI- alinierea cromozomilor omologi pe placa ecuatoriala
C.AnafazaI - separarea cromozomilor omologi fara disjunctia centromerului si migrarea la poli opusi de-a
lungul fusului de divizune cu formarea a 2 seturi haploide (23cromozomi)
D.TelofazaI- ajungerea cromozomilor la poli, disparitia fusului de diviziune, decondensarea
cormozomilor, formarea membranei nucleare, formarea membranelor celulare, rezultarea a 2 celule fiice
haploide cu 23 X 1 cromozomi, dar fiecare avand cate 2 cromatide fiice adica 2N ADN (1 ovoctit secundar
si primul globul polar = material genetic dar fara citoplasma/ 2 spermatociti secundari)
Interfaza fara crestere sau dublarea cantitatii de ADN
Meioza II, diviziunea secundara ecuationala
A.Pofaza II scurtarea si ingrosarea cromatidelor, formarea fusului de divizune prin migrarea centriolilor
B. Metafaza II atasarea cromozomilor prin centromere la fusul de diviziune
C.Anafaza II clivajul centromerelor si diviziunea cromatidelor surori in 2 cromozomi frati cu migrarea
spre poli opusi
D.Telofaza II - alungirea si despiralarea cromozomilor,dispartia fusului de divizune, formarea invelisului
nuclear, clivajul membranei citoplasmatice cu formarea a 2 celule fiice haploide(1 ovul si al doilea globul
polar/ 2 spermatide)
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
3

Celulele germinale primordiale, faza de gonada indiferenta
Originea gametilor este reprezentata de celulele
germinale primordiale. Acestea se dezvolta din endodermul
peretelui sacului vitelin in saptamana a 3-4a de dezvoltare
embrionara. Ulterior migreaza prin mezenterul dorsal al
intestinului primitiv (dorsal) si populeaza crestele genitale
(proliferari epiteliale in mezenchimul subiacent) in saptamana a
5/6a, dand nastere gonadei indiferente. In functie de
diferentierea sexuala, masculina sau feminina, se realizeaza
dezvoltarea gonadelor si se initiaza gametogeneza feminina-
ovogeneza sau masculina-spermatogeneza.
Ovogeneza
Definitie Consta in suma evenimentelor prin care ovogonia se transforma in ovul, fenomen ciclic debutat in viata
intrauterina, finalizat la menopauza.
A.Etapa embrio-fetala
Datorita absentei cromozomului Y (gena SRY, codifica tetis determining factor) la nivelul gonadei indiferente se
produc urmatoarele transformari in saptamanile 5-7: se delimiteaza medulara (din cordoanele sexuale medulare
primitive care disociaza) si corticala ovariana (din cordoanele corticale) la nivelul careia se pozitioneaza celulele
germinale. Diferentierea celulelor germinale primordiale in ovogonii (46 cromozomi, 23 perechi, 2NADN) se produce
in momentul in care primele ajung la nivelul crestelor genitale si incep replicarea mitotica pentru multiplicare; astfel
dintr-o singura celula germinala primordiala vor rezulta multiple ovogonii.
Ovogoniile urmeaza 3 cai, in principal de diferentiere in ovocite primare incepand cu saptamana 11-12 (46
cromozomi cu cate 1 cromatida, 23 perechi, 2NADN), de multiplare mitotica (predominanta initial, finalizata in luna
a VIIa) si de atrezie prin apoptoza (incepand din luna IV/Va si finalizat la nastere cand nu mai sunt existente ovogonii
la nivel ovarian).
Ovocitele primare o data diferentiate isi replica ADN-ul (interfazaI - 46 cromozomi cu cate 2 cromatide, 23 perechi,
4NADN) si intra in profaza primei divizuni meiotice; la acest nivel are loc o stagnare, acestea trecand in subfaza
intermediara de latenta numita diplotene pana la debutul pubertatii (dupa pubertate, la fiecare ciclu o cohorta
foliculara este selectionata si creste cu finalizarea primei diviuni meiotice pentru ovocitul primar al foliculului
dominant). Ovocitele primare aflate in acest stadiu se inconjoara de celule foliculare (celule plate originare din
epiteliul de suprafata) formand astfel un folicul primordial (din luna IVa). La sfarsitul lunii a Va numarul total al
foliculilor primordiali atinge un maxim de 7 milioane, urmand apoi sub influenta apoptozei celulare (atrezie) numarul
sa se reduca dramatic.
B.Etapa extrauterina
La nastere, ca urmare a apoptozei celulare, din cele 7 milioane de celule germinale mai raman doar 2 milioane, atrezia
foliculara (apopotza) continuand si dupa aceasta etapa (rimt de 1000 foliculi/luna).
La debutul pubertatii numarul de foliculi primordiali ajunge la aproximativ 400,000 dintre care doar 400 ajung la
ovulatie.
Creasta genitala
Celula germinala primordiala
mezenter
intestin
dorsal
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
4


Foliculogeneza - Din masa foliculara, la fiecare ciclu menstrual este selectionata o cohorta (numar variabil dependent
de rezerva foliculara restanta, aproximativ 1000 la fiecare ciclu) de foliculi primordiali care incep sa se dezvolte si sa
creasca (rol reglator initial in etapa timpurie preantrala paracrin prin secretiile ovocitelor si a celulelor din granuloasa
foliculara, ulterior controlat gonadotropinic in etapa tardiva antrala); pe masura dezvoltarii foliculare sub stimul
hormonal FSH-estrogeni este selectionat foliculul dominant care isi va definitiva maturarea si va ajunge sa ovuleze.
Durata aproximativa este de 85 de zile.
Foliculogeneza este clasificata in 2 perioade mari in functie de caracteristicile anatomice foliculare si de tipul de
stimuli implicati:
1. timpurie perantrala- initiala si majoritar independenta de gonadotropina; in care folicululii primordiali recurtati se
transforma in foliculi primarisecundaritertiari timpurii si care se finalizeza o data cu formarea antrului follicular
(foliculi de Graaf)
2. tarzie antrala- dependenta de stimularea FSH; in care foliculii de Graaf cresc si se matureaza, se selectioneaza
foliculul dominant care va ajunge in etapa preovulatorie, iar restul de foliculi selectionati involueaza devenind atretici.
Modificari anatomice :
1.etapa preantrala:
a.Transformarea in folicul primar: Celulele foliculare (plate) se transforma in celule granuloase (cuboidale) si
prolifereaza pentru a produce un epiteliu pluristratificat aflat pe o membrana bazala ce il separa de ovocit; ovocitul
primar in etapa de diplotene incepe sa creasca; apare zona pellucida, un strat de glicoproteine inconjuratoare (secretat
de celulele granulaose si ovocit) care separa ovocitul de celulele granuloase.
b.Transformare in folicul secundar: Ovocitul continua sa creasca; celulele granuloasei se pluristratifica in continuare;
celulele tecii foliculare se organizeaza intr-un strat intern de celule secretoare steroidiene - teaca interna si un strat
extern de tesut conjunctiv ce contine celule asemanatoare fibroblastelor- teaca externa
c.Transformare in folicul tertiar: Teaca se dezvolta in continuare; incepe sa apara un spatiu plin cu lichid (loc de
depozit al transudatului si secretiilor hormonale celulare produse de celulele granuloase de tip estrogeni, androgeni,
progesteron) intre celulele granuloasei numit antru follicular.
2. etapa antrala:
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
5

Celulele tecale se diferentiaza si cresc; celulele granuloase secreta estrogeni (teoria celor 2 celule, 2 sisteme
gonadotropinice receptori de LH se gasesc doar in celulele tecale care sub stimulare produc androgeni,
receptori de FSH se gasesc doar in celulele granuloase si care sub stimulare aromatizeaza androgenii
preluati de la celulele tecale in estrogeni-estradiol); sub aceasta influenta gonadotropinica lichidul se
mareste impingand ovocitul si celulele granuloasei inconjuratoare periferic; celulele granuloase care raman
intacte si inconjoara ovocitul formeaza cumulusul oofor; sub influente hormonale (FSH) se prodce
selectarea foliculului dominant.
Ovulatia
Definitie - Ovulatia consta in expulzia ovocitului (impreuna cu cumulusul oofor) prin bresa formata la nivelul
peretelui folicular. Din punct de vedere temporal acest fenomen are loc la 10-12 ore dupa varful de LH, in
ziua 14/15 a ciclului menstrual cu aproximatie.
Preovulator- Preovulator varful de LH pe langa altele determina:
a.finalizarea primei diviziuni meiotice a ovocitului primar (maturation promoting factor) cu formarea a 2
celule fiice de dimensiuni inegale fiecare cu cate 23 de cromozomi si 2NADN, o celulala fiica - ovocitul
secundar ce primeste majoritatea citoplasmei, cealalta - primul globul polar ce nu primeste deloc;
b.intrarea ovocitului secundar in metafaza celei de-a doua diviziuni meiotice unde va stagna pana la
fecundatie;
c.aparitia receptorilor si stimularea producerii de progesteron de catre celulele granuloase ale folicululi
dominant = luteinizare, progesteron care va creste activitatea enzimelor proteolitice (determinarea rupturii
foliculare);
d.sinteza de prostaglandine esentiale rupturii foliculare
Mecanisme - Mecanismele care determina expulzia ovocitara sunt urmatoarele:
a.cresterea volumului folicular - Acest lucru este realizat prin: cresterea de volumului si scaderea vascozitatii
licidului folicular; dispersia celulara prin matricea de acid hialuronic secretata de celulele granuloase care
intercaleaza si disperseaza celulele (sub influenta LH, progsteron si prostaglandine secretate de granulocite si
stimul ovocitar);
folicul primordial
folicul primar
ovocit
primar
zona
pellucida
celule
tecale
celule
tecale
celule
granuloase
folicul de Graaf
antru
teaca
externa
teaca
interna
folicul tertiar
folicul secundar
cumulus
oofor
ovocit
secundar
corpus albicans
corp galben
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
6

b.contractiile fibrelor musculare ovariene sub actiunea prostaglandinelor PgE2;
c.ruptura peretelui foliclar realizat de substante proteolitice si fibrinolitice din lichidul folicular (eliminate
din lizozomii celulelor granuloase sub infleunta prostaglandinelor PgE2 si stimulate de progesteron, FSH, LH)
;
d.eliberarea ovociuluit din matricea sa - remodelarea matricei (sub actiunea LH si FSH) pentru a permite
eliberarea complexului cumulus-ovocit si actiuea enzimelor proteolitice si a prostaglandinelor.
Modificari anatomice - Suparafata ovarului se umfla local cu aparitia unei zone avasculare la varf numita
stigma. La acest nivel se produce eliminarea ovocitului cu zona pellucida si cu celulele granuloase
inconjuratoare din regiunea cumulusului oofor. Unele din celulele cumulusului se rearanjeaza in jurul zonei
pellucida pentru a forma corona radiata. Durata de timp necesara captarii ovocitului de catre fibrii este
aproximativ 2-3 minute mecanism facilitat de miscarile musculaturii fibriilor tubare, si de interactiunile
receptor mediate intre mucoasa ciliara tubara- celule cumulus.
In momentul ovulatiei, la nivel ovocitar, prima diviziune meiotica este finalizata si se incepe a doua diviziune
meiotica (stagnare in metafazaII). A doua divizune meiotica este finalizata doar daca ovocitul este fecundat,
altfel celula degenereaza in aproximativ 24 de ore dupa ovulatie.
Faza luteala, corp galben, corp albicans, corp galben de sarcina- Celulele granuloasei care raman in peretele
foliculului rupt impreuna cu celulele tecii interne sub influenta LH se transforma in celule luteale (cresc
devenind poliedrice; dezvolta un pigment galben-luteina) si devin intens vascularizate formand astfel corpul
galben/luteum. La acest nivel se secreta progesteron in cantitati crescute (acces vascular la precursori
progesteronici LDLcholesterol) dar si estrogeni si alte peptide. Progestreonul cu hormonii estrogeni determina
mucoasa uterina sa intre in faza secretorie/progesationala pentru prepararea implantarii embrionare. Corpul
luteal este considerat un organ endocrin tranzitor deorece in absenta sarcinii (secretie de hCG) regreseaza la 9-
11 zile de la ovulatie datorita nivelelor scazade de LH circulant si a scaderii senzitivitatii a celulelor la LH.
Acest fenomen se numeste luteolzia si conduce la transformarea corpului luteum prin degenerarea celulelor
luteale si fibroza in corpus albicans.
Daca ovocitul e fertilizat, degenerarea corpului luteal este impiedicata de catre hCG (secretie trofoblastica
embrionara la 9-13 zile de la ovulatie, receptori comuni cu LH). Astfel este continuata steroidogeneza (pana la
8 saptamani secretia dominanta de progesteron este realizata de corpul galben; indepartarea corpului galben
pana in luna IV de sarcina conduce la avort) si corpul luteal creste in continuare formand corpul luteal de
sarcina. In saptamana 9-10 de sarcina locul de sinteza progesteronica dominant este preluat de
sincitiotrofoblastul placentar si corpul galben regreseaza lent.

Spermatogeneza
Definitie Consta in suma evenimentelor prin care spermatogonia se transforma in spermatozoid, fenomen
ciclic debutat la pubertate, present pe tot parcursul vietii masculine si cu durata aproximativa de 72 de zile.
A.Etapa embrio-fetala
Sub influenta cromozomului Y (gena SRY, codifica testis-determining factor) se formeaza cordoanele
medulare sau testiculare (diferentiere din cordoanele sexuale primitive care patrund in medulara) in interiorul
carora se dispun celulele germinale primordiale migrate si care se inconjoara de celule sustentaculare/ale lui
Sertoli (derivate din epiteliul de suprafata glandular). Pana la pubertate se mentine acelasi aspect, moment in
care spermatogeneza incepe de fapt.
B.Etapa extrauterina
La pubertate este initiata spermatogeneza cu urmatoarele etape: replicatia spermatogoniilor, meioza si
difereintierea - spermiogeneza
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
7

1.Replicatia spermatogoniilor - Putin inainte de pubertate, cordoanele sexuale se canalizeaza si se transforma
in tubuli seminiferi. In acelasi moment celulele germinale primordiale se replica mitotic si dau nastere
spermatogoniilor care sunt de 3 tipuri, tip A (inchis si palid) sau tip B. Celulele de tip A se divid prin mitoza
pentru a fi o sursa continua de celule stem. In progresia normala unele din spermatogoniile de tip A parasesc
populatia celulelor stem si devin din ce in ce mai diferentiate (spermatogonii tip A inchispalidtip B) prin
diviziuni succesive dand nastere in final spermatogoniilor de tip B care prin mitoza se transforma in
spermatocite primare.
2.Meioza- Spermatocitele primare diploide initiaza meioza cu etapele succesive reductionala I si ecuationala
II (cu 1 singura replicare a numarului de cromozomi in anafazaI; spermatocit primar 23X2 cromozomi 2N
ADNX22 spermatocite secundare23X1 cromozomi 2NADN4 spermatide23X1 cromozomi,N ADN),
dand astfel nastere spermatidelor haploide
3.Spermiogeneza/diferentierea - Seria de modificari care duc la transformarea spermatidelor in spermatozoizi
se numeste spermiogeneza. Aceste modificari includ:
a.formarea acrozomului (derivat din aparatul Golgi, care acopera jumatate din suprafata nucleului si contine
enzime care ajuta la penetrarea oului si a straturilor sale inconjuratoare); b.condensarea cromatinei nucleului
intr-o masa compacta;
c.formarea gatului, a piesei de mijloc si a cozii;
d.alungirea citoplasmei si inconjurarea flagelului;
e.eliminarea majoritatii citoplasmei.
La oameni, timpul necesar ca o spermatogonie sa se transofrme in spermatozoid este de aproximativ 72 zile;
apoi apare o stagnare de inca 21 de zile in epididim pentru maturare (obtinerea motilitatii complete in
epididim)
Diferente spermatogeneza-ovogeneza

spermatogeneza ovogeneza
spermatocit I
ovocit I
ovocit II
primul
globul
polar
ovul
al doilea
globul
polar
spermatocit II
Meioza
I
Anafaza I
Meioza
II
Diferentiere
spermatozoizi
spermatide
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
8

Diferente Spermatogeneza-spermatida Ovogeneza-ovul
Debut pubertate viata intrauterina
Durata 72 zile
Rezultat meiozaI 2 spermatocite secundare Ovocit primar, I globul polar
Rezultat meiozaII 4 spermatide Ovul, II globul polar
capacitatea fecundanta necesita diferentiere si
capacitatie
pregatit pentru fecundatie
Continutul genetic 23 Cromozomi 22 autozomi si
X sau Y
23 cromozomi 22 autozomi
si X
Volum 50 nanometri 150 nanometri
interval (mediu) de fertilizare 48-72 12-24ore

Fecundatia
Fecundatia este procesul prin care gametii (feminin si masculin) fuzioneaza, in regiunea ampulara a trompei
uterine (1/3 externa). Viata fertila a unui ovul pare a fi in medie 12-24 ore, iar a unui spermatozoid 48-72 ore;
fecundatia este in general obtinuta daca a existat un contact sexual in intervalul ultimelor 3 zile inainte de ovulatie.
A.Faza prelimiara
Aceasta consta in ascensiunea spermatozoizilor din vagin in ampula tubara si dobandirea puterii fecundante.
1. Ascensiunea spermatozoizilor in ampula tubara In urma ejaculatiei (200-300 milioane spermatozoizi) de la
nivelul fundului de sac vaginal posterior, spermatozoizii(1%, cei mai mobili) ascensioneaza si strabat glera cervicala
pentru a ajunge la nivel uterin, lichidul seminal cu ph alcalin protejandu-i de ph-ul vaginal acid. Restul sunt distrusi de
aciditatea vaginala.
Glera cervicala - Pentru ca glera cervicala sa fie propice ascensionarii aceasta trebuie sa fie clara, abundenta, filanta,
de ph alcalin, cu cristalizare in foaie de feriga si o retea glicoproteica canalicularatricot-like; aceste caracteristici sunt
dobandite sub stimulul estrogenic si situeaza temporal optim faza preliminara cu 2-3 zile inainte de ovulatie. Rolul
glerei cervicale consta astfel in: selectia gametilor, initierea capacitatiei (spermatozoizii in pasajul lor se elibereaza de
plasma seminala si prostatica care contin factori de stabilizare ce inhiba capacitatia), filtru antibacterian, rezervor de
spermatozoizi in glandele cervicale.
Inaintarea spermatozoizilor de la nivel uterin la nivel ampular tubar este realizata prin contractiile uterine, tubare si
actiunea flagelara. La trecerea prin fluidul uterin si tubar fenomenul de capacitatie este continuat. La nivel ampular
ajung doar intre 300-500 de spermatozoizi, restul se pierd la pasajul prin glandele uterine, jonctiunea utero-tubara sau
sunt fagocitati.
2.Dobandirea capacitatii fecundante - Spermatozoizii nu pot imediat ce au ajuns in tractul genital feminin sa
fertilizeze ovocitul ci trebuie sa treaca prin 2 fenomene: de capacitatie si reactia acrozomala, fara de care fecundatia nu
poate avea loc.
a.Capacitatia - Aceasta este reprezentata de suma modificarilor structurale membranare prin care spermatozoizi trebuie
sa treaca pentru a isi creste puterea fecundanta si a putea fertiliza. Aceast fenomen incepe la pasajul prin glera cervicala
si este majoritar finalizat la trecerea prin secretiile uterine si tubare (interactiunea cu suprafata mucoasei tubare). Se
produc astfel urmatoarele modificari: indepartarea glicoproteinelor protectoare si stabilizante din lichidul seminal care
acopera initial spermatozoidul; scaderea stabilitatii membrane plasmatice si acrozomale externe. In urma capacitatiei
spermatozoidul este capabil sa efectueze urmatoarele: reactia acrozomala, legare de zona pellucida si hipermobilitate.
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
9

b.Reactia acrozomala Aceasta are loc dupa legarea de corona radiata fiind indusa de catre proteinele acesteia (sau
lichidul folicular in vitro). Reactia acrozomala consta in urmatoarea serie de modificari: fuziunea membranei
plasmatice spermatice cu membrana acrozomala externa si eliberarea de enzime acrozomale necesare penetrarii zonei
pellucida (acrozina, hialuronidaza etc); aparitia de modificari la nivelul membranei acrozomale interne care va fuziona
cu membrana citoplasmatica ovocitara.
B.Fecundatia propriu-zisa
Aceasta prezinta 4 etape/faze succesive:
Faza1- penetrarea coronei radiata- In urma contactului dintre spermatozoizi si celulele din corona radiata incepe
reactia acrozomala.
Faza 2- penetrarea zonei pellucida- Zona pellucida este un invelis glicoproteic care inconjoara ovocitul si care
prezinta urmatoarele functii importante: contine receptori spermatici specio-specifici care permit legarea
spermatozoizilor; induce reactia acrozomala. In urma legarii de receptori se elibereaza enzimele acrozomale (acrozina),
spermatozoidul penetreaza zona pellucida si intra in contact cu membrana plasmatica ovocitara.
Faza 3- fuzionarea dintre ovocit si membrana celulara spermatica interna In urma adeziunii (integrine)
membranele acrozomala interna spermatica si plasmatica ovocitara fuzioneaza cu patrunderea materialului genetic. In
urma acestor evenimente, oul raspunde pe 3 cai:
a. Reactie corticala si zonala- Reactia corticala consta in eliberarea de enzime lizozomale din granulele corticale
ale citoplasmei ovocitare cu actiune asupra zonei pellucida la nivelul careia declanseaza reactia zonala. Reactia zonala
consta in alterarea permeabilitatii (impermeabila) prin crosslinkari proteice si inactivarea receptorilor spermatici de la
nivelul zonei pellucida, elemente care previn polispermia
b. Rezolutia meiozei II ecuationala (metafazaII)- Ovocitul isi finalizeaza a doua diviziune meiotica cu formarea a
2 celule fiice al doilea globul polar (ADN fara citpolasama) si ovocitul definitive=ovul (cromozomii 22X, N ADN
aranjati in pronucelul feminin).
c. Activarea metabolica a oului- Factorul de activare este transportat de catre spermatozoid, si are influenta asupra
embriogenenzei timpurii.
Faza 4- Segmentatia - Speramtozoidul se apropie de pronucleul feminin si isi formeaza pronulceul masculin; cei
2 nuceli intra in contact si isi pierd invelisurile nucleare; fiecare pronucleu isi replica ADNul si se organizeaza pe fusul
de divizune realizand o diziune mitotica normala din care rezulta 2 celule fiice identice.

penetrare
corona
radiata
reactie
corticala
penetrare
zona
pellucida
formare
pronucleu
masculin si
feminin
patrungere material
genetic masculin
intraovocitar
reactie
zonala
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
10

Migratia
Migratia consta in transportul oului prin trompa pana la nivel uterin unde se va produce
nidatia. Acest fenomen prezinta o durata aproximativ de 3 zile (80 ore) fiind divizata intr-o etapa de
stagnare initiala la nivel ampular (90%, spasm musculatura ampulo-stmica) si o etapa de pasaj a zonei
istmice.
Miscarea ovocitului fecundat are loc prin fenomene de contractie ale musculaturii netede tubare si prin
fluxul lichidului tubar mediat de miscarile ciliare inspre uter (proteine receptor de la nivelul corona
radiata-proteine receptor de pe mucoasa tubara).
Aceasta etapa este importanta prin faptul ca pe parcursul duratei sale se produc modificari cruciale
pentru succesul nidatiei:
a. la nivel uterin (endometru receptiv zi20-24, sub stimul progesteronic)
b. la nivelul zigotului (diviziuni mitotice seriate ale celulelor sale=blastomere, in ziua a 3-a intra
in faza de 16 celule=morula moment de patrundere in cavitatea uterina) controlate hormonal;
Astfel putem concluziona ca trompa are un rol de mentinere al zigotului pentru finalizarea
pregatirilorpreimplantationale

Nidatia/ovoimplantatia

Nidatia este procesul prin care oul se implanteaza la nivelul cavitatii uterine; aceasta are loc in
ziua a 6-7a cu final in ziua 9-12a si la 2-3 zile de la patrunderea zigotului in cavitatea uterina (zi 3).
Prin nidatie se realizeza trecerea de la perioada de progestatie - viata libera a oului in caile genitale la
perioada de gestatie a graviditatii - ou implantat in cavitatea uterine.
Aspecete prenidationale legate de zigot - In ziua a 3 a de la fertilizare zigotul aflat in faza de
morula (etapa de 16 celule) patrunde in cavitatea uterina, unde va stationa inca 2-3 zile pana la
efectuarea nidatiei timp in care apar urmatoarele modificari: divizunea continua; lichid incepe sa
patrunda prin zona pellucida delimitand o cavitate numita blastocel, iar masa celulara embrionica-
ovulatie
zi 14/15
fecundatie
zi 16-17
captare
2-3 minute
post ovulatie
Strabatere trompa
durata 3 zile
etape stagnare+pasaj istm
etapa de 2 celule etapa de 4 celule
etapa de 8 celule
patrundere in cavitate
etapa de 16 celule-morula
la 3 zile de la ovulatie,
zi17-18

I mpantatie
zi 21-22,
ziua 6 de la ovulatie
stationare 2-3 zile
zi 18-20
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
11

blastocist; la nivelul blastocistului se delimiteaza 2 mase celulare, o masa interna si externa; masa
interna denumita embriobalst este grupata la un pol si va da nastere embrionului; masa externa
denumita trofoblast este grupata la polul opus, formand peretele blastocistului si va contribui la
formarea placentara. Astfel se delimiteaza faza de blastocist a zigotului (zilele 4-6).
Pentru ca implantarea sa poata avea loc, endometrul si blastocistul trebuie sa fie corespunzator
pregatiti. Endometrul sub stimul in special progesteronic (si estrogeni, secretati de catre corpul
galben) intra in faza secretorie corepsunzatoare zilelor 20-24 ale ciclului. De asemenea, la nivelul
blastocistului, zona pellucida care initial a jucat rolul de a impiedica implantarea la nivelul trompei
dispare si acesta se diferentiaza.
Situsul de implantare este considerat a fi in regiunea superioara a peretelui posterior in plan
mediosagital, desi exista variatie.
Implantarea este divizata in 3 etape: apozitie (legarea initiala laxa a blastocistului orientat cu
polul embrionar si peretele uterin); adeziune (legarea stransa, mediata prin intermediul integrinelor);
invazie (patrunderea trofoblastului la nivelul peretelui uterin - endometru, 1/3 interna miometru si
vascularizatie uterina prin enzime proteolitice sintetizate de sincitiotrofoblast).


membrana lui
Heuser/exocelomica
cheag de
fibrina
lacune
cavitate
amniotica
sincitiotrofoblast
citotrofoblast
trofoblast
epiblast
hipoblast
masa interna
embrionara
blastocel
pedicul de fixatie-
primordiu cordon ombilical
sinusoide materne
Mesoderm
extraembrionar
cavitate
exocelomica
cavitate
corionica
cavitate
corionica
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
12


Placenta
Placentatia
Placentatia este fenomenul de formare a placentei cu punct de plecare din trofoblast, pe
masura dezvoltarii sale, incepand cu zilele 7-8 de la fertilizare.
Aceasta este divizata in mai multe perioade:
Perioada
previloasa
Etapa prelacunara zi 7-8 formare cito+sincitiotrofoblast
Etapa lacunara zi9-12 formare lacune trofoblastice
Perioada
viloasa
Etapa de elaborare zi13-sfarsitull lunii a IVa
Perioada de stare sfarsitul lunii a IVa-
termen


a. Etapa prelacunara/diferentierea trofoblastului, zi 7-8
Modificarile schitei placentare - trofoblastul se diferentiaza in 2 straturi: ciotrofoblast- 1 strat intern de celule
mononucleare si sinctiotrofobast- zona externa multinuleara fara margini celulere distincte (celulele care se divid in
citotrofoblast migreaza in sincitiotrofoblast unde fuzioneaza si isi pierd membranele celulare individuale).
Elemente asociate de dezvoltare - Celulele masei interne embrionare se diferentiaza in 2 straturi: hipoblast (1
strat de celule ce margineste cavitatea blastocistului) si epiblast (1 strat adiacent cavitatii amniotice). Cele 2 straturi
impreuna formeaza placa bazala bilaminara. In epiblast apare o cavitate mica, care prin largire va da nastere cavitatii
amniotice.
b. Etapa lacunara, zi 9-12
Modificarile schitei placentare - La nivelul sincitiotrofoblastului apar vacuole care fuzioneaza si formeaza
lacune mari (zi9). Lacunele din sincitiu formeaza o retea intercomunicanta. Celulele sincitiotrofoblastului penetreaza
din ce in ce mai profund in stroma (inaintare prin miscari ameboide) si erodeaza endoteliul (secreta enzime
proteolitice ce produc liza celulelor deciduale si endoteliale) arterelor spirale materne. Se produce astfel fuziunea
dintre sinusoide si lacune, sangele matern intrand in sistemul lacunar si formand circulatia uteroplacentara. Uneori, in
aceasta etapa, poate aparea o sangerare la locul de implantare (fluxul crescut in spatiile lacunare), suprapusa zilei 28
de ciclu menstrual care poate fi confundata cu menstra (semn Hartmann) si poate conduce la erori de datare. Pe
parcursul acestei etape blastocistul se invagineaza din ce in ce mai profund in stroma endometriala, defectul de
penetrare de la suprafata fiind treptat acoperit initial de un cheag de fibrina care ulterior e inlocuit de epiteliul
inconjurator (pana in zi10).
Elemente asociate de dezvoltare - Din hipoblast se diferentiaza o membrana subtire, ce tapeteaza suprafata
interna a citotrofoblastului (membrana exocelomica a lui Heuser). Membrana lui Heuser impreuna cu hipoblastul vor
inconjura cavitatea blastocistuluicavitate exocelomica/sac vitelin primar. Intre cavitatea exocelomica cu membrana
lui Heuser si fata interna a citotrofoblastului apare o populatie noua de celule mezenchimale care formeaza
mezodermul extraembrionar (umple spatiul dintre trofoblast la exterior si amnion cu membrana exocelomica la
interior). In acesta se formeaza cavitati care prin fuziune dau nastere unui spatiun-celom extraembrionar/cavitate
corionica. Acest spatiu inconjoara canalul vitelin (din primar se transforma in secundar si chiste exocelomice) si
cavitatea amniotica mai putin in locul in care mezodermul extraembrionar formeaza o punte intre embrion si
citotrofoblast= pediculul de fixatie, primoridul cordonului ombilical. Mezodermul extrambrionar cu cito si
sincitiotrofoblastul formeaza corionul
c. Etapa de elaborare, zi13-sfarsit luna a IVa
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
13

Modificarile schitei placentare 1.stadiu trabecular. Sincitiotrofoblastul inainteaza in decidua bazala si prin
separarea lacunelor vasculare formeaza trabecule. 2.vilozitati primare. Celulele citotrofoblastului prolifereaza local si
penetreaza in sinciotrofoblastul trabecular formand coloane celulare care apar pe toata circumferinta corionului.
Coloanele celulare citotrofoblastice invelite in sincitiotrofoblast se numesc vilozitati primare (debutul saptamanii a
IIIa). 3.vilozitati secundare. Celulele mezodermului extraembrionar se dezvolta si patrund in centrul vilozitatilor
primare spre decidua. Coloanele formate de la interior spre exterior pe 3 invelisuri mezoderm-cito-sincitiotrofoblast
se numesc vilozitati secundare. 4.vilozitati tertiare/placentare definitive. Vilozitatile cresc si se ramifica, iar lacunele
sangvine se transforma in spatii interviloase. Celulele mezodermului intravilozitar formeaza sistemul capilar vilos prin
diferentiere in celule sangvine si vase mici de sange. Astfel se creeaza vilozitatea tertiara.
Celulele citrotofoblastice intravilozitare penetreaza sincitiul subiacent pana cand ajung la nivelul
endometrului matern; la acest nivel realizeaza conexiuni cu extensii similare din trunchiurile viloase
invecinate creind un invelis citotrofoblastic extern care fixeaza sacul corionic de tesutul endometrial
matern. Pe parcursul evolutiei vilozitatile cresc si se ramifica radiar astfel ca dintr-o vilozitate
stem/principala (conexiune directa cu placa coriala) se dezvolta un intreg arbore vilozitar numit
cotiledon care contine un trunchi atasat bazal la placa coriala din care se ramifica dichotomic
(prin inmugurire si formare de vilozitati structurale primaresecundaretertiare) vilozitati
fiice intermediare (de ordinul doi, trei etc pana la 20) si ultima diviziune - terminale/libere. La
nivelul vilozitatilor terminale (ultimile ramuri) se realizeaza schimbul de gaze, acestea avand
suprafata cea mai mare adunata. Exista si vilozitati crampon/de ancorare care se extind de la
nivelul placii coriale la deciduas coriala (printr-o coloana citotrofoblastica invelita in sincitiu)
cu rol de sustinere.
vilozitate primara
vilozitate tertiara
vilozitate secundara
stadiu trabecular
citotrofoblast
sincitiotrofoblast
ax vascular
mesoderm extraembrionar
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
14


Conexiunea dintre placenta si embrion este realizata prin fuziunea capilarelor din vilozitati cu cele de
la nivelul mezodermului placii corionice si a pediculului de fixatie care la randul lor intra in contact cu
sistemul circulator intraembrionar; astfel o data debutul activitatii cardiace circulatia utero-placentara
este definitivata si pregatita de functionare (saptamana IV).
Corion - La sfarsitul lunii a doua corionul prezinta pe toata circumferinta vilozitati fiind inconjurat de
catre decidua bazala (polul embrionar) si decidua capsulara (pol abembrionar); la nivelul deciduei
bazale vilozitatile sunt mai bine dezvoltate (mai profunde si arborizate) spre deosebire de omoloagele
lor de la nivelul deciduei capsulare. Cavitatea corionica si produsul de conceptie se maresc conducand
la comprimarea si subtierea deciduei capsulare (ocluzii vasculare) in urma careia si vilozitatile
omoloage se atrofiaza; astfel la sfarsitul lunii a IIIa corionul de nivelul deciduei capsulare devine
neted- corion leave. Cresterea progresiva conduce la degenerarea deciduei capsulare, la fuziunea
dintre corion leave si decidua parietala (de pe partea opusa uterine) cu obliterarea lumenului cavitatii
uterine. Corionul si vilozitatile coriale de la nivelul deciduei bazale prolifereaza si se ramifica in
continuare capatand denumirea de corion frondosum. Corion frondosum (partea fetala, marginita de
placa deciduala) impreuna cu decidua bazala (partea materna, marginita de placa bazala) formeaza
placenta (luna IVa).
vilozitati terminale
vilozitati fiice
intermediare
trunchi vilozitar vilozitate
stem/principala
vilozitate crampon
spatiu intervilozitar
cotiledon placentar
sept vilozitar
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
15


In lunile IV-V decidua formeaza multiple septuri deciduale, care se proiecteaza in spatiile
interviloase dar care nu ajung pana la placa coriala si care pe fata materna delimiteaza lobi placentari
si la interior 1/mai multe cotiledoane.
Elemente asociate - Cavitatea corionica se largeste; la sfarsituul saptamanii 19-20 embrionul este
atasat de invelisul trofoblastic doar prin pediculul ingust de fixatie, primordiul cordonului ombilical.
Amnionul prin largirea cavitatii amniotice fuzioneaza cu chorion leave si formeaza membranele
amniotice.
d. Perioada de stare, sfarsitul lunii a IVatermen
Placenta se mareste prin ramficatiile progresive vilozitare, in mare parte paralel cu cresterea
uterina ajungand sa acopere aproximativ 15-30% din fata interna uterina la termen. Apar depozitele de
fibrinoid (create prin activarea factorilor de coagulare in urma patrunderii de mezenchim prin
microfisuri in sincitiu) care pot obstrua vasele vilozitare dar care au si roluri importante: de bariera
imunologica si de crestere a rezistentei placentare. Sunt 3 astfel de straturi: fibrinoidul lui Langhans-
subcorial, stratul lui Rohr- sub vilozitatile coriale si citotrofoblast, stratul lui Nitabuch-la nivelul
decidua bazala- loc de detasare placentara. Placenta in forma finala este divizata in placa bazala si
placa coriala intre care se afla spatiul intervilos care contine cotiledoanele placentare (iradieri
vilozitare dinspre placa coriala) si speturile placentare (iradieri ale placii bazale) care delimiteaza
incomplet spatiul intervilos.
1.placa coriala- straturi: amnion, tesut conjunctiv in care se afla vasele placentare, strat citrotrofoblast
redus, sincitiu;
2.placa bazala- straturi: perete extern spatiu intervilos (sincitiu, citrotofoblast), fibrinoidul Rohr,
invelis restant citotrofoblast, strat Nitabuch, decidua materna


Functiile placentare
corion
laeve
corion
frondosum
cavitate
amniotica
cavitate
uterina
cavitate
corionica
decidua parietala
decidua
capsulara/ovulara/reflectata
decidua bazala
/interuteroplacentara
placenta
cavitate
amniotica
decidua bazala
/interuteroplacentara
Straturi fuzionate: decidua
bazala+amnion+corion laeve
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
16

Placenta indeplineste multiple functii vitale: respiratie, digestie, excretie, endocrina, aparare
toate necesare cresterii si dezvoltarii fetale.

A.Transport de substante
Circulatia sangvina utero-placentara
La nivel placentar exista 2 sisteme circulatorii unite printr-o unitate morfofounctionala
comuna - spatiul intervilos. La nivelul acesteia este realizat un schimb bidirectional si anume: sangele
matern asigura fatului oxigen si substante nutritive; sangele fetal preda circlatiei materne dioxidul de
carbon si catabolitii fetali.
1.Sistemul circulator fetal inschis - corioembrionar/intravilozitar
2.Sistemul circulator matern deschis - uteroplacentar/intervilozitar
3.Spatiul intervilos
1.Sistemul circulator fetal:
Prezinta o componenta arterial si una venoasa si un flux sanginv fetal 60-200ml/min,
Componenta arteriala - Aceasta este asigurata de 2 artere ombilicale care colecteaza sangele venos,
bogat in CO2 si cataboliti fetali, din iliacele interne fetale. Pana a ajunge la nivelul placii coriale cele 2
artere se anastomozeza intre ele (anastomoze Hyrtl pentru egalizarea presiunii intre cele 2 artere) si se
ramifica asemanator pentru a distribui sangele in cele 2 jumatati ale teritoriului placentar. La nivelul
placii coriale se desprind ramuri perpendiculare/perforante din care iau progresiv nastere vase sincrone
diviziunilor vilozitare (artere cotiledonareartere vilozitare intermediare primare, secundare, etc
artere vilozitare terminaleretea capilara sinusoida); aceasta ramificare se produce pana la nivelul
vilozitatilor libere terminale- loc de realizare al schimbului gazos- unde arteriolele divid intr-o retea
capilara sinusoida anastomozata cu reteaua vasculara venoasa (formand astfel sistemul vascular
tambur, retea de plexuri capilare sinusoide care formeaza o retea centrala capilare sinusoide si o
retea superificiala- retea in voaleta/plex paravascular anastomozata cu reteaua vasculara venoasa si
care faciliteaza prin dispersia in retea schimbul intre circulatia materna intervilozitara si fetala).
Retelele capilare (lungime totala la termen 50 km) realizeaza astfel cresterea ariei de schimb vasculare.
Dupa nastere arterele ombilicale se oblitereaza formand ligamentele ombilicale mediale, iar partea lor
proximala care ramane permeabila da nastere arterelor vezicale superioare.
Componenta venoasa Aceasta este reprezentata de 1 vena ombilicala cu rol de a asigura O2 si
substante nutritive preluate din circulatia materna. Reteaua capilara arteriala dreneaza in venule si
vene omoloage retelei arteriale si care in final se varsa in vena ombilicala(vena ombilicala stanga
initiala) care se deschide in sinusul cardiac. Dupa nastere vena ombilicala stanga se oblitereaza si
formeaza ligamentul rotund al ficatului.
2.Sistemul circulator matern
Acesta prezinta un fluxul sangvin placentar la termen de 400-500ml/minut fiind de asemenea alcatuit
dintr-o componenta arteriala si venoasa.
Componenta arteriala - Circulatia sangelui matern in spatiile interviloase este asigurata de arterele
uterine spiralate (in sarcina se denumesc utero-placentare, ramuri din arterele arcuate miometriale)
care aduc sange bogat in O2 si nutrienti in spatiul intervilos. Pe masura strabaterii placii bazale spre
spatiul intervilos la nivelul peretelui arterelor spiralate apar urmatoarele modificari prin invazia
celulelor trofoblastice: isi modifica structura si se subtiaza (tunica musculara dispare si endoteliul
degenereaza, peretele fiind astfel format dintr-un strat de material fibrinoid), iar traiectul final este
invadat de celule trofoblastice. La acest nivel se formeaza astfel un dispozitiv de reglare al fluxului
sangvin con arterial de proiectie - aceste vase de rezistenta mica putand acomoda debitul crescut
vascular al sarcinii.
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
17

Componenta venoasa Venele materne colecteaza sangele bogat in CO2 si cataboliti de la nivelul
spatiului intervilos confluand in venele endometriale si ulterior in vena uterina. Acestea se deschid la
nivelul speturilor intercotiledonare, sunt largi, turtite, de forma conica si calibru mare cu un traiect
paralel cu peretele uterin (arterele prezinta un traiect perpendicular); astfel in timpul contractiei uterine
venele spre deosebire de artere sunt obstruate cu impiedicarea refluxului sangvin si golirea spatiilor
interviloase; influxul arterial nu este complet impiedicat astfel in timpul contractiei mai mult sange
este valabil pentru schimburi desi rata de schimb este scazuta.
3. Spatiul intervilozitar
Camera interviloasa alcatuieste un spatiu continuu fiind incomplete separate doar la nivelul
septurilor intercotiledonare. Acesta are la origine lacunele din sincitiotrofoblast care s-au marit si au
fuzionat; pe masura evolutiei sarcinii peretii acestuia sunt acoperiti de un strat de fibrinoid (Langhans
la nivelul placii coriale si Rohr la nivelul placii bazale). Este marginit de placa coriala, sistem vilozitar
si placa bazala la nivelul sau deschizandu-se vasele materne. Pe masura inaintarii in sarcina, spatial
intervilos isi mareste volumul prin indepartarea treptata a placii coriale de placa bazala, de la un debit
pe minut de 50 ml in saptamana a 10a la 600 ml la termen.
Membrana vilozitara -
Contactul propriu-zis intre cele
2 circulatii este realizat prin
membrana vilozitara (clasic si
impropriu denumita bariera
placentara). Conform
dezvoltarii vilozitare initial
aceasta este alcatuita din 4
straturi: 1.endoteliul vascular
fetal (celule endoteliale si membrana/lamina bazala periendoteliala), 2.tesutul conjunctiv al
axului vilozitar-mezoderm, 3.citrotrofoblast ( celule cu membrana/lamina bazala ce separa
trofoblastul de tesutul conjunctiv) si 4.sincitiotrofoblast. Incepand cu luna a I Va , pentru a
facilita schimbul de substante membrana vilozitara se subtiaza prin disparitia
citotrofoblastului (se transforma treptat in sincitiotrofoblast care se alungeste si subtiaza) fiind
alcatuita din: 1.endoteliu fetal (celule endoteliale pe membrana bazala), 2.tesut conjunctiv si
3.sincitiu (sincitiotrofoblast pe membrana bazala); in anumite cazuri tesutul conjunctiv se
subtiaza si peretele capilar intra in contact direct cu sincitiul, cele 2 membrane fuzionand intr-
una singura si crescand astfel rata de schimb gazos. Astfel de la o grosime a membranei de
schimb la inceputul sarcinii de 0,025mm se ajunge la termen la 0,002 mm cu o suprafata
functionala placentara apropiata de cea a intestinului subtire la adult adica 14m. In mare se
poate rezuma ca membrane vilozitara este alcatuita din epiteliul vilozitar, stroma vilozitara si
endoteliul capilarelor vilozitare.
sincitiu
sinctiu
citotrofoblast
tesut
conjunctiv
endoteliu vas fetal
sectiune vilozitara
termen
sectiune vilozitara
debut sarcina
Membrane vilozitara
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
18

Prin aceasta este realizat un schimb bidirectional si anume: sangele matern asigura fatului
oxigen si substante nutritive; sangele fetal preda circlatiei materne dioxidul de carbon si
catabolitii fetali.
Mecanism circulatie sangvina
Conul arterial de proiectie se deschide la nivelul placii bazale in spatiul intervilos (intre
cotiledoane, intr-o zona fara vilozitati) dirijand sangele matern de presiune ridicata (70-80
mmHg) sub forma de jet in rotocoale de fum de tigara inspre placa coriala (spatiu intervilos
cu presiunea inferioara 10 mmHG in repaus, 30-60 mmHg in timpul contractiei uterine). De
la nivelul placii coriale, jetul disperseaza lateral si se reintoarce in mare parte inspre venele
placii bazale, pe la radacina septurilor interviloase. Pe parcursul acestui traiect sangele ia
contact cu sistemul vilozitar si scalda sistemul capilar realizand schimburile prin membrana
interhemala vilozitara. Astfel circulatia fetala preia O2 si nutrienti de la sangele matern
cedand spre aceasta CO2 si cataboliti. Din punct de vedere hemodinamic, circulatia in spatiul
intervilos este rezultatul scaderii progresive a gradientului de presiune

Forte care influenteaza schimbul materno-fetal
Factori fetali - placentari
Cord fetalpulsatii cordon ombilical + pulsatii vilozitare vasele vilozitare se dilate sau
contracta in functie de sistola sau diastola fetala; tahicardia generata de miscarile fetale creste aria
vilozitara
con arterial
de proiectie
vena materna
placa coriala
placa bazala
jet in rotocoala
de fum de tigara
cotiledon
spatiu
intervilos
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
19

Musculatura neteda a vilozitati primare
Modificarea difuziunii prin membrana vilozitara scaderea numarului de straturi
Maturitate placentara curba evolutiva in raport cu varsta sarcinii in perioada de tinerete si
maturitate apare cresterea suprafetei vilozitare si subtierea membranei vilozitare pe masura
dezvoltarii placentare; in perioada de senescenta apare scaderea numarlui arterelor utero-placentare
prin tromboza
Factori materni
Volemie materna, presiune arteriala materna, presiune sangvina artera utero-placentara -
efortul fizic initial creste volemia; prin hipotensiune arteria scade presiunea in vasele uterine
Modificari tonus uterin, contractii uterine - contractii Braxton Hicks umplere placentara prin
obstructie vene si pastrare permeabilitate artere; contractii uterine ritmicespatiul intervilos desi are
un flux incetinit se umple mai mult compensator prin arterele neobstruate, in puseu fluxul se poate
opri pe durata de pana la 1 minut cu reluare in afara contractiei; tetanieoprire completa
fluxhipoxie fetala
Modificari posturale - presiune spatiu intervilozitar - in decubit = 10mmHg, in
ortostatism>30mmHg; in decubit dorsal poate aparea sindromul de cava cu scaderea fluxului sangvin
in vasele uterine
Factori exogeni
Medicatie exogena (inervatie vilozitara) betamimetice conduc la relaxare, ocitocice la
vascosonstrictia arteriolelor uterine

Schimbul de gaze
Schimbul de O2 si CO2 la nivelul spatiului intervilos este realizat prin difuziune
simpla (legea lui Fick) pe baza gradientului de presiune (in scadere progresiva) la nivelul
membranei vilozitare a vilozitatilor libere/terminale intre circulatia materno-fetala.
1.O2 - Oxigenul traverseaza membrana vilozitara pe baza gradientului de presiune, de la
presiunea ridicata materna la cea scazuta fetala. Desi gradientul de presiune partiala al O2 si
presiunea intravasculara a O2 transportat catre fat sunt mici (vena ombilicala 30-40mmHg),
exista o serie de mecanisme care faciliteaza absorbita O2 contrabalansand acest fenomen:
Difuziune simpla
PO2 spatiu intervilos 30-35 mmHg
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
20

PO2 venule 30 mmHG
Factori favorizanti absorbtiei O2
Hemoblogina fetala Curba de discoiere este deplasata la stanga fata de cea a Hb materne la
presiunea joasa Hb fetala transporta cu pana la 50% mai mult O2 decat Hb
materna
Poliglobulie fetala,
concentratie Hb
Concetratie cu 50% mai mare a Hb fetale decat cea materna
Dublu 20atern Bohr
(ionii de H scad
afinitatea Hb pt O2)
CO2 din sangele fetal difuzeaza catre sangele matern sange fetal mai
alcalin(CO2concentratie ioni H), sange matern mai
acid(CO2concentratie ioni H)de partea fetala se deplaseaza curba de
disociere a Hb la stga=creste afinitatea Hb pentru O2=capteaza O2 mai
usor; de partea materna se deplaseaza curba de disociere a Hb la dreapta=
scade afinitatea HB pt O2=cedeaza O2 mai usor
2.CO2 Acesta difuzeza din sangele fetal spre cel uterin pe baza diferentei de gradient; desi
diferenta este foarte mica CO2 este rapid eliminate datorita solubilitatii sale mari (20X mai
mare decat a O2)si a afinitatii Hb fetale mai scazute (pentru CO2).
Difuziune simpla
PCO2 spatiul intervilos 45mmHg
PO2 artere ombilicale 50mmHg
Factori favorizanti
Dublu efect Haldane (scadere
O2 creste capacitatea de a
capta CO2)
la nivel matern- pe masura cedarii O2 catre fat creste capacitatea
de legare a CO2
la nivel fetal - pe masura captarii O2 mai mult CO2 este disociat






U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
21


Molecule si mecanismele de schimb de la nivel placentar:
Difuziune simpla - in functie
gradient presiune (legea lui Fick)
O2, CO2, H20, majoritatea electrolitilor (Na, K, Cl), corpi
cetonici, uree (excretie, fatmama), gaze anestezice
Difuziune facilitata - prin molecula
purtatoare , in favoarea gradient
presiune
Iod, fosfati, glucide (reprezinta principala sursa de energie
si crestere fetala; initial glucidele materne sunt singura
sursa, ulterior fatul participa activ prin sinteza glucidica
dupa luna IVa; placenta detine si rol de rezervor energetic-
glicogenoogeneza), hormoni steroizi ambele sensuri
Difuziune prin transport activ-
importiva gradient presiune, prin
mecanism enzimatic
Fe, Ca, Zn, Mg,Ph aminoacizi esentiali, vitamine
hidrosolubile,
Pinocitoza vezicule endocitate Ig, virusuri, LDL (sinteza progesteron pornind de la
colesterol, aminoacizi esentiali, acizi grasi esentiali - acid
linoleic si arahidonic)
Pasaj direct - prin pori/solutii de
continuitate ale membranei
placentare
eritrocite fetale in circulatia maternal izoimunizare
Molecule ce nu traverseaza
placenta
Fosfolipide, colesterol, trigliceride (foarte lent/deloc -
necesita glicozilare si transfer), hormoni polipeptidici (nu
adrenalina), vitamine liposolubile (transfer dificil), IgA,
IgM

B.Sinteza hormonala
La nivel placentar sunt sintetizati numerosi hormoni, placenta putand astfel a fi considerata un organ endocrin temporar.
Hormonii placentari sunt impartiti in 2 grupe mari: hormoni proteici sau peptidici si hormone steroizi.
a.Hormoni proteici si peptidici
1.Hormonul gonadotrop corionic/ hCG
Acesta este o glicoproteina cu actiune asemanatoare hormonului luteinizant, LH. Activitatea sa este mediata de catre
receptorul membranar LH-hCG, receptor comun si pentru LH. Din punct de vedere structural este alcatuit din 2
subunitati: o subunitate alfa (identica si pentru LH, FSH si TSH motiv pentru care sunt si inrudite) si o subunitate beta
(diferita pentru fiecare hormon in parte). Doar forma completa este activa biologic, putandu-se lega de receptor. Desi
sinteza sa este majoritar realizata la nivel placentar, cantitati reduse mai sunt fiziologic produse si de catre: rinichiul
fetal sau hipofiza anterioara la barbati si femeile negravide; de asemenea valori mari pot fi sintetizate de tumori maligne
in special neoplasme trofoblastice. La nivel placentar hCG este sintetizat predominant de catre sincitiotrofoblast din
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
22

prima saptamana a vietii intrauterine (zi7-8, debut nidatie). Secretia sa creste rapid cu dublare la fiecare 2 zile pana
cand atinge un maxim in saptamanile 8-10 (100.000 mU.I/l sangvin) dupa care inregistreaza o scadere (in jurul a 10-12
saptamani ) cu ajungere la un platou (16 saptamani) mentinut pe tot parcursul sarcinii (10% din valoarea maxima,
eliminare urinara 4000-10.000 U.I/l). Produsul final predominan de degradare al hCG este subunitatea beta, care se afla
preponderant la nivel urinar si prezinta aceeasi curba de sinteza comparativ cu proteina completa sangvina. Testele
serice si urinare de depistare a unei potentiale sarcini prezinta anticorpi pentru subunitatea beta care se leaga si de
subunitatea beta libera predominanta in urina dar si de hCG intact, preponderent in plasma. Astfel pe prezenta hcCG in
organismul matern se bazeaza diagnosticul biologic si immunologic de sarcina. Valorile anormal crescte de hCG pot
aparea in boala trofoblastica gestationala, sarcina gemelara, eritroblastoza fetala (anemia hemolitica fetala), feti cu
anomaliicromozomiale - sindrom Down (maturitate placentara redusa) iar valori mai mici in sarcina ectopcia sau in
distrugerea placentara precoce. Rolurile hCG sunt multiple dintre care: salveaza si mentine corpul galben de sarcina
(actiune luteotropa); actiune luteinizanta si foliculo-stimulanta in doze mari; intervine in diferentierea gonadei
masculine si a secretiei de testosteron (actioneaza ca inclocuitor al LH pentru stimularea replicarii celulelor Leydig si
sinteza de testosteron pentru diferentierea masculina); are actiune imunosupresoare materna (receptie ou); actiune
tireotropa stimuland tiroida (cantitati mari); actiune de vasodilatatie si relaxare musculara uterina (promoveaza sinteza
de relaxina la nivelul corpuli galben cu receptori in miometru si vase uterine); diagnosticul pozitiv de sarcina; depistarea
fetilor cu anomalii cromozomiale - sindrom Down.
2.Hormonul lactogen placentar
Printre denumirile sale mai vechi se afla hormon somato-mamotrop HCS, hormon corionic de crestere (actiune si
similitudine structurala cu hormonul de crestere). Este din punct de vedere biochimic asemanator cu prolactina si cu
horomnul de crestere, avand evolutie ontogenetica probabil comuna.
Acesta este secretat de sincitiotrofoblast incepand cu primele saptamani de sarcina (2-3), secretia sa creste ulterior
progresiv pana la 34-36 saptamani cand este mentinuta in platou pana la nastere. Rata de productie si concentratiile
plasmatice materne sunt proportionale cu masa placentara. Rata sa de productie in apropiere de termen(1g/zi) este cea
mai mare pentru hormonuii umani. Secretia este predominanta la nivel sangvin matern de unde si rolulile predominant
materne.
Printre actiunile sale biologice se enumera: rol metabolic - stimuealza Gh hipofizar conducand la stimularea cresterii
(mobilizeza grasimile de deposit- lipoliza materna cu cresterea acizilor grasi liberi ca sursa de energie pentru
metabolismul matern si nutritia fetala, hiperglicemiant cerescand nivele de insulina materna cu stimularea sintezei
proteice si generarea de aminoacizi pentru fat); prezinta actiune sincergica luteotropa cu hCG; actiune mamognetica
ducand la cresterea si dezvoltarea glandei mamare; rol angiogenic posibil pe vascularizatia fetala.
b.Hormoni steroizi
1.Estrogen
Estrogenii sintetizati de catre placenta sunt estradiol, estrona, estriol si estetrol.
Plecand de la multiple studii efectuate s-a observat (mamele cu feti anencefali, fara control
hipotalamohipofizocorticosuprarenalian fetal, au prezentat nivele anormal de mici de estrogeni) ca placenta singura nu
poate sintetiza si suplini nivelel necesare de estrogeni in sarcina; astfel s-a creat conceptul de unitate materno-feto-
placentara care prin conlucrare desavarseste acest rol:
-Compartimentul placentar- reprezentat de sincitiotrofoblast
-Compartimentul fetal- corticosuprarenale si ficatul fetal
-Compartimentul matern- suprarenalele materne.
Sinteza si eliminarea estrogenilor totali din sarcina sunt net crescute fata de valorile de baza ; nivelele estrogenice cresc
pe masura evolutiei sarcinii (status hiperestrogeni spre finalul sarcinii) finalizandu-se abrupt dupa nastere. In primele 2-
4 saptamani de sarcina, nivelele crescute de hCG mentin productia de estradiol de la nivelul corpului galben; in
saptamana a 7-a apare tranzitia luteala- placentara datorita scaderii productiei ovariene materne estrogenice si preluarii
sintezei de catre placenta.
Pentru sinteza estronei si a estradiolului produse la nivelul sincitiotrofoblastului placentar (4 enzime cheie) este nevoie
de C-19 steroizii (DHEA, DHEAS) produsi de glandele suprarenale predominant fetale dar si materne. Sinteza
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
23

estriolului necesita o etapa initiala hepatica fetala (substratul sunt C-19 steroizii in special DHEAS derivati din
suprarenalele fetale) de producere a C19 steroizilor 16 alfa hidroxilati (in special 16-OHDHEA) care ulterior ajunsi la
nivel placentar sunt convertiti la estriol.
Printre conditiile care conduc la scaderea nivelelor estrogenice totale se afla: moartea fetala, anencefalia fetala, deficitul
feto-placentar de sulfataza, hipoplazia adrenala fetala, deifictul de aromataza feto-placentara, deficit fetal de sinteza a
LDL cholesterolului (precursor al C19steroizilor fetali), sindromul Down (formare scazuta de C19steroizi in
surparenalele fetale), disfunctii suparrenale materne sau terapie cronica cu glucocorticoizi. Eritroblastoza fetala poate
produce cresterea anormala a nivelelor estrogenice. Roluri: dezvoltare glanda mamara, mecanism travaliu(stimuleaza
sinteza de prostaglandine; moduleaza raspunsul cervical prin receptori estrogenici; creste permeabilitatea, potentialul de
actiune si excitabilitatea membranara; sinteza protein contractile miometriale, sineza energetica; induce formarea de
receptori de oxitocina si alfa adreneregici).



2.Productia de progesteron
Pana la aproximativ 8 saptamani de sarcina, progesteronul este majoritar secretat de catre corpul galben de sarcina
(exiciza chirurgicala a corpului galben conduce la avort). Dupa aceasta perioada placenta preia functia secretorie
progesteronica, o cantitate minima fiind inca produsa in ovar. Progesteronul este secretat de sincitiotrfoblast pornind
predominant de colesterolul exogen plasmatic sau sintetizat intraplacentar ca precursor (scindare intramitocondriala a
colesterolului la pregnenolon; conversie la progesteron in reticulul endoplasmic) trecand apoi in organismul matern si
fetal. Metabolitul final in organismul matern la nivel urinar este reprezentat de pregnandiol. Sinteza si eliminarea
progesteonului creste progresiv pana la termen cand scade brusc in momentul declansarii travaliului. Roluri:
mecansimul declansarii nasterii ( relaxare musculara, inhiba sinteza de prostaglandine,stabilizeaza membrana
lizozomala), imunosupresiv (suprima raspunsul matern importiva antigenelor fetale), antiinflamator, preparare
endometru, substrat pentru sinteza mineralo si glucocorticoizi fetali.

Hormoni proteici
Hormoni de eliberare hipotalamic like (CRH, GnRH, GHRH, TRH, somatostatina) - hormoni
analogi celor hipotalamici dar care prezinta sisteme diferite de reglare
CRH corticotrophin releasing
hormone (familia peptidelor
inrudite cu CRH)
sintetiza: placenta-trofoblast, membrane, decidua
rol:
-creste secretia de ACTH placentar (rol autocrin/paracrin)
-initiere travaliul (Prostaglandine) - posibil
-relaxare tesut muscular neted din vase si miometru reglare flux
sangvin
-imunosuresie
urocortin(familia peptidelor rol:
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
24

inrudite cu CRH) -creste secretia de ACTH placentar (rol autocrin/paracrin)
GnRH - gonadotropin
releasing hormone
sintetiza: trofoblast
rol:
-regleaza sinteaza de hCG, steroidogeneza,eliberare prostaglandine
GHRH- growth hormone
releasing hormone
rol: necunoscut
Hormoni asemanatori hormonilor tropi hipofizari (ACTH, hGH-V, hCT)
hCT human corionic
thyrotropin
rol: importanta redusa prin sinteza redusa, rol tireotrop
ACTH -human corionic
adrenocorticotropin (produsi
final POMC impreuna cu
lipotropina si betaendorfine)
sinteza: sincitiotrofoblast (indusa de CRH din citotrofoblast)
rol:
-stimuleaza eliberare de glucocoritcoizi fetali si materni (rezitenta
partiala la test de supresie cu dexametazona), productia
suprarenaliana fetala si materna de precursori hormoni steroizi
cholesterol+pregnenolona
-stimuleaza productia de CRH placentar (diferit matern)
Alti hormoni
relaxina sinteza: corp galben(majoritar, nivele crescute la debut sarcina),
decidua, placenta
rol: induce relaxarea fibre musculare si starea de liniste de la
debutul sarcinii (paralel cu nivelele de progesteron)
PTH-rP placentar
parathyroid hormone related
protein
rol: osificare si cresterea osoasa fetala (mediaza transportul de Ca)
hGH-V - growth hormone
variant(diferit de cel hipofizar)/
hormonul de crestere
placentar
sinteza: doar sincitiotrofoblast
rol:
-crestere fetala (gluconeogeneza+lipoliza materna, cantitati
crescute determina rezistenta la insulina)
-corelatie cu nivele IGF

betaendorfine, ekefaline,
dinorfine (produsi POMC)
rol:
-analgezie in travaliu, nastere
-inhiba oxitocina, vasopresina,
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
25

-stimuleaza secretia de prolactina
Hormoni peptidici
Letpina sinteza: trofoblast
rol: in crestere si dezvoltare (corelare cu greutatea fetala, induce
proliferarea trofoblast , inhiba apoptoza)
Neuropetidul Y sinteaza: citotrofoblast
rol: elibereaza CRH
Inhibina, Activina sinteza: celule granuloase, placenta
rol:
inhibina-inhiba secretia hipofizara de gonadotropine - FSH- inhiba
ovulatia in sarcina (+estrogen), inhiba sinteza de GNRH
activina-stimuleaza sinteza GNRH, inhiba sinteza inhibina

C. Reactii immune - neutralitate imunologica
Placenta prezinta tolerant imuna (inerta din punct de vedere immunologic) permitand astfel supravietuirea si dezvoltarea
fetala (fat considerat o semialogrefa). Aceste elemente sunt mediate la interfata decidua-trofoblast fiind reglate prin
intermediul celulelor uterine natural killer si a antigenelor MHC/HLA.
Placenta nu realizeaza o bariera totala intre circulatia fetala si placentara , prin micile sunturi realizandu-se un transfer
bidirectional. Embolii sincitiali reprezinta un astfel de exemplu; acestia reprezinta fragmente mici vilozitare rezultate
din detasarea nodurilor sincitiale- inmuguriri sincitiale pe suprafata vilozitara cu rol de sechestrare a nucleilor degenerati
din zonele metabolic active adiacente . Astfel se pot explica o serie de patologii asociate: izoimunizarea in sistemele Rh
si ABO, identificarea de celule fetale la nivel matern-maduva, sange ceea ce ar putea explica rata mai mare de reactii
autoimmune la sexul feminine (+ microchimerism- regenerare materna pe baza celule stem fetale).

D.Protectia impotriva agresiunilor
Placenta prin caracteristicile sale realizeaza protectia continutului fetal importiva majoritatii factorilor exogeni agresivi,
traversarea placentara realizandu-se in functie de dimensiune moleculara, gradient de concentratie, character
lipofil/hidrofil etc.
Agenti patogeni
bacterii sifilis, listerioza, difetrie
virusuri traverseaza , rubeola, HIV

paraziti toxoplasma, plasmodium
anticorpi doar IgG
substante
toxice alcool, Pb, Hg, cocaine, heroina
medicamente atropine, opiacee, betamimetice, acid
acetilsalicilic, talidomida


U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
26

Placenta la termen
La termen placenta are forma discoidala, un diametru de 15-25 cm, aproximativ 3 cm grosime
atingand grosimea maxima la centru cu scadere treptata spre periferie si 1/6 din masa fetala (500-
600g). Aceasta prezinta 2 fete: fetala si materna
1.fata fetala/interna - neteda, lucioasa fiind acoperita de amnios si translucida prin care se distinge
corionul si vasele ombilicale; la acest nivel se insera central cordonul ombilical cu iradiere periferica
radiara a vaselor ombilicale sub amnion si ale caror ramuri penetreaza ulterior corionul.
2.fata maternal/externa - aspect poros, divizata in 15-30 de lobi placentari (diferit de cotiledoane) prin
santuri (bazele septurilor placentare incomplete).
Aceasta este alcatuita din 2 parti: o parte fetala (corion frondosum) si o parte materna (decidua bazala)
.
Placenta umanala termen este de tip decidual (delivrenta si cu o parte materna deciduala, separare la
nivel strat spongios), hemocorial (contact direct sangele matern corion) asigurand nutritia hemotrofa
(procurare de substante nutritive direct din sistemul circulator; anterior circulatie histiotrofa).

Variatii structurale placentare
placenta praevia implantare pe traiectul canalului de nastere la nivel
segment inferior
lob accesor placentar conexiune placentara prin membrane si vase
placenta bilobata(bipartita)
sau trilobata(tripartita)
divizune placentara in 2/3 diviziuni interconectate
placenta membranaceea persistent vilozitatilor coriale pe toata circumferinta
corionica
placenta circumvalata implantare excesiva placentara cu arie de acoperire a
sacului amniotic >1/2, urmata de pliere catre interior (placa
coriala) a margini placentare si membrane pentru a reduce
aria la Formare un inel gros membranar ce
circumscrie placenta.
placenta accreta, increta,
percreta
aderenta anormala placentara


U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
27


Curs nr. 2
Determinismul travaliului. Contractia uterina. Mecanismul nasterii. Distocia la nastere. Proba de travaliu.
Nasterea reprezinta ansamblul fenomenelor ce duc la expulzia fatului si a anexelor acestuia din organismul matern.
Fazale nasterii:
Faza 0:
- absenta contractiilor musculaturii netede uterine,
- colul este inchis si rigid,
- dureaza pana la 36-37 saptamani.
Faza 1: este intervalul de timp in care au loc modificari functionale la nivelul miometrului si colului, necesare debutului
si desfasurarii travaliului:
- inmuierea colului,
- maturarea colului,
- cresterea frecventei contractiilor uterine dureroase (CUD), care sunt nesistematizate,
- dezvoltarea segmentului inferior,
- excitabilitatea miometrului.
Faza 2: este perioada travaliului. In aceasta perioada CUD sunt sistematizate, sustinute si produc dilatarea colului,
coborarea prezentatiei, expulzia produsului de conceptie si delivrenta.
Faza 3: involutia uterului si restabilirea fertilitatii.
Travaliul reprezinta faza a doua a nasterii si este reprezentat de doua caracteristici importante:
- stergerea si dilatarea colului,
- CUD sistematizate cu caracter progresiv.
Stergerea colului reprezinta scurtarea canalului cervical, de la o structura cu lungimea de 2 cm la o structura in care
canalul este inlocuit de un orificiu circular, cu margini foarte fine.
Dilatare cervixului implica largirea gradata a orificiului cervical. Capul fatului la termen trebuie sa fie capabil sa treaca
prin cervix, de aceea este necesara dilatarea colului uterin pana la un diametru de aproximativ 10 cm, moment cand
putem afirma ca cervixul este complet sau total dilatat.
CUD se caracterizeaza prin:
- dureaza intre 30 si 90 secunde,
- creaza o presiune de 20-50 mmHg,
- au loc la 2-4 minute,
- sunt dureroase,
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
28

- sunt ritmice si sustinute,
- sunt progresive ca intensitate, durata, frecventa.
Durerea ce insoteste CUD poate avea una sau mai multe dintre urmatoarele cauze:
a) hipoxia miometrului contractat,
b) compresia ganglionilor nervosi de la nivelul colului si segmentului inferior de catre grupele musculare strans
interconectate,
c) intinderea colului in timpul contractiilor,
d) intinderea seroasei uterine.

Mecanismele electrice si moleculare ale contractiei:
Dintre organitele celulare cu importanta functionala, localizate la nivelul fibrei miometriale amintim proteinele
contractile de tipul miofilamentelor groase (miozina) si subtiri (actina si tropomiozina).Alte proteine cu rol important,
localizate la nivelul celulei musculare netede, sunt calmodulina si caldesmonul. Calmodulina reprezinta senzorul calcic
primar, iar caldesmonul este o proteina ce se leaga de actina, avand un efect inhibitor asupra cuplului actina-
tropomiozina. Sistemul actina-tropomiozina-caldesmon este inhibat de cuplul calciu-calmodulina. In absenta ionului de
calciu, caldesmonul leaga actina. In prezenta ionilor de calciu, caldesmonul leaga complexul calciu-calmodulina si este
disociat de actina.
Contractilitatea miometrului este crescuta de substante, care cresc nivelul calciului intracelular (ocitocina,
prostaglandinele, estrogenii, agonistii adrenergici, angiotensina II), pe cand relaxarea musculaturii uterine se produce
atunci cand concentratia calciului scade, in prezenta agonistilor beta-adrenergici, progesteronului si relaxinei. Alunecarea
filamentelor de actina printre cele de miozina permite scurtarea muschiului uterin. Acest fenomen este controlat de
nivelul concentratiei intracelularere a ionilor de calciu. Pentru a se produce contractia este necesara o concentratie de
peste 1mM de calciu. Interactiunea actina-miozina necesita fosforilarea lanturilor usoare ale miozinei sub actiunea
MLCK (Myosin light chain kinase)si se realizeaza cu consum de energie, rezultata din hidroliza ATP. Atunci cand
concentratia calciului liber este 1mM, calciul se fixeaza de calmodulina, formand complexul calciu-calmodulina, care
la randul sau se leaga de MLCK si o activeaza. MLCK activata autorizeaza interactiunea dintre actina si miozina. Invers,
cresterea AMPc intracelular, activeaza o protein-kinaza-AMPc dependenta, care fosforileaza MLCK, inactivand-o prin
diminuarea afinitatii sale pentru calmodulina si opunandu-se astfel contractiei. Diminuarea calciului liber citoplasmatic
conduce la inactivarea MLCK si la defosforilarea miozinei, printr-o fosfataza specifica.
Miometrul apartine grupului de musculatura neteda, ce se poate activa spontan prin intermediul celulelor de tip pace-
maker, la care depolarizarea lenta a membranei precede generarea potentialelor de actiune. La nivelul miometrului
potentialul de repaus este de 45-50mv. Forma si amplitudinea potentialelor de actiune depinde de stadiul gestatiei. In
mod normal, pic-ul potentialului de actiune (depolarizarea celulara maxima) este determinat de intrarea calciului
intracelular, iar faza de repolarizare se asociaza cu inactivarea canalelor de calciu si un aflux de potasiu.
Inainte de saptamana 30 de sarcina, activitatea uterina are valori sub 20 UM, corespunzatoare unor contractii foarte slabe
, care raman localizate in aria uterina unde apar. Din timp in timp pot aparea contractii ceva mai ample, acestea purtand
numele de contractii Braxton-Hicks. Dupa saptamana 30 de sarcina, contractiile uterine cresc in intensitate si frecventa,
fiind mai ordonate si atingand valori de 50 UM. Contractilitatea uterina inregistreaza o crestere a intensitatii cu
aproximativ trei zile inaintea declansarii spontane a travaliului.
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
29

Jonctiunile permeabile (gap junction, nexus) reprezinta zone, localizate la nivelul membranei celulare, ce permit pasajul
ionic, asigurand cuplajul electric intercelular si permitand transmiterea potentialelor de actiune de la o celula la alta.
Acestea sunt la baza canale intercelulare, ce permit pasajul ionilor, a unor metaboliti (peptide si glucide) si a mesagerilor
secundari. Exista un sistem de reglare a sintezei si degradarii jonctiunilor permeabile, dependent de steroizii sexuali
(estrogenii induc formarea de jonctiuni permeabile, iar progesteronul o inhiba) si prostaglandine. Formarea jonctiunilor
permeabile la nivelul miometrului conduce la sincronizarea contractiilor uterine. Prezenta acestor jonctiuni este esentiala
in initierea nasterii normale.
Travaliul reprezinta o asociere de fenomene intense, deopotriva electrice si mecanice, cu caracter regulat. In timpul
travaliului, contractiile uterine sunt cauzate, probabil de depolarizarea si contractia tuturor celulelor musculare, facilitate
de cresterea numarului de jonctiuni permeabile, avand drept rezultat crearea unor presiuni intrauterine de mari
amplitudini.
In travaliu, contractiile uterine determina impartirea uterului in doua parti:
segmentul superior al uterului: devine din ce in ce mai gros o data cu progresiunea travaliului si se contracta spre inferior
cu o forta, care expulzeaza fatul cu fiecare contractie.
segmentul inferior al uterului: se subtiaza pasiv, cu fiecare contractie a segmentului superior, ceea ce initiaza o stergere a
colului.
Travaliul adevarat

Travaliul fals
Contractii Intervale regulate de 2-4 minute, intensitatea creste
gradat si pot dura 1 minut
Intervale neregulate, fara un tipar, intensitatea ramane
aceeasi
Discomfort Lombar si abdominal Abdomen inferior
Dilatatie Progresiva Fara modificari ale colului uterin
Medicatie antispastica Contractiile nu sunt afectate Contractiile scad in intensitate sau cedeaza
Determinismul travaliului:
In declansarea travaliului intervin o serie de fenomene de tip:
- imunologic: antreneaza respingerea oului de catre organismul matern,
- hemodinamic: antreneaza o modificare a circulatiei utero-placentare,
- biochimic: consta in cresterea nivelului proteinelor contractile, de tip actomiozina,
- mecanic: distensia uterului, in special a zonei segmentare si cervicale,
- hormonal: cele mai importante. Acestea sunt de origine materna (oxitocina, prostaglandinele), placentara (estrogenii,
progesteronul) si fetala (hormonii suprarenalieni si posthipohizari).
Prostaglandinele au un rol fundamental in derularea fiziologica a travaliului, acestora alaturandu-se ridicarea blocului
progesteronic, actiunea factorilor din lichidul amniotic si rolul fatului in initierea travaliului.
Prabusirea nivelului de progesteron plasmatic matern poate fi o cauza a sintezei crescute de prostaglandine, la numeroase
specii de animale. Progesteronul inhiba Fosfolipaza A2, enzima responsabila de productia acidului arahidonic,
precursorul principal al prostaglandinelor. La femeia gravida s-a demonstrat o crestere, la termen, a estrogenilor produsi
la nivelul membranelor si tesuturilor uterine. Estrogenii inhiba productia placentara de progesteron, conducand la o
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
30

modificare a raportului estrogen/progesteron la nivel tisular, promavand astfel aparitia jonctiunilor permeabile si a
receptorilor de oxitocina si/ sau prostaglandine.
Cercetatorii au demonstrat existenta unei proteine, din lichidul amniotic, care inhiba sinteza de PG E2. Deci pe tot
parcursul sarcinii exista doua niveluri de inhibitie a nasterii: pe de o parte progesteronul si pe de alta parte, un factor
amniotic fetal, care inhiba productia membranara de prostaglandine.
Travaliul incepe in momentul in care apar CUD, ce conduc la modificari ale colului uterin. Colul uterin, care este dur si
inchis in timpul sarcinii, se va ramoli, scurta si dilata in apropierea termenului, datorita modificarilor biochimice
survenite la nivelul tesutului conjunctiv. La nivelul colului se produc:
- o crestere a hidratarii cervicale, urmata de disocierea tramei colagenice si scaderea concentratiei de colagen. Este vorba
de scaderea concentratiei de dermatan sulfat si condroitin sulfat (ce asigura in mod normal stabilitatea tramei colagenice)
si cresterea concentratiei de acid hialuronic, responsabil de hidratarea cervicala.
- o crestere a vascularizatiei, urmata de un aflux de polinucleare si mastocite.
La nivelul miometrului au loc modificari anatomice, care privesc cresterea in volum si greutate, care se datoreaza atat
modificarilor de la nivelul tesutului conjunctiv, cat si de la nivelul celulelor miometriale. Tesutul conjunctiv creste in
cantitate si sufera modificari biochimice identice cu cele descrise la col, jucand un rol important pe de-o parte in
transmiterea si repartitia fortelor dezvoltate de fiecare celula in cursul contractiei uterine si pe de alta parte are un rol
plastic, in mentinerea formei uterului. La nivelul celului miometriale, are loc o hiperplazie si o hipertrofie a acesteia,
datorate cresterii nivelului de proteine contractile (actina, miozina). Jonctiunile permeabile (gap-jonctions, nexus)
reprezinta un tip de jonctiuni intercelulare, ce permit cuplajul electric, ionic si molecular intre doua miocite, favorizand
coordonarea acestora si propagarea contractiei uterine la nivelul intregului miometru.
Factorii hormonali au o importanta fundamentala in derularea fiziologica a nasterii, dar acestia sunt considerati agenti
efectori si nu initiatori ai travaliului.
Dintre factorii hormonali implicati in mecanismul nasterii, cei mai importanti sunt:
a) Prostaglandinele: sunt un factor fundamental in derularea travaliului, avand rol atat asupra maturarii cervicale (PG E2)
cat si asupra contractilitatii miometriale (PG F2 si PG E2, care stimuleaza contractia uterina si PG I2, cu actiune
relaxanta pe musculatura din peretele vascular si miometru). Principalele surse de producere a prostaglandinelor se
localizeaza la nivelul membranelor fetale (PG E2 in special la nivelul corionului si amniosului), decidual (PG E2 si PG
F2 ) si la nivelul miometrului (PG I2).
b) Ocitocina: numarul receptorilor de ocitocina creste pe parcursul sarcinii si brusc cu putin timp inaintea travaliului.
Sinteza receptorilor de ocitocina este indusa de estrogeni si inhibata de progesteron. Mecanismul de actiune al ocitocinei
se explica printr-o crestere rapida a receptivitatii miometrului la ocitocina in momentul nasterii, aceasta inducand
cresterea intensitatii contractiilor uterine.
c) Catecolaminele: au o dubla influenta asupra celulei miometriale stimuleaza motilitatea uterina prin intermediul
receptorilor alfa-adrenergici si o inhiba prin intermediul receptorilor beta-adrenergici.
d) Steroizii sexuali: au un rol fundamental in mecanismul travaliului, avand pe de-o parte o actiune modulatoare asupra PG,
ocitocinei, GAG si pe de alta parte, o actiune de reglare a potentialului membranar al celulelor miometriale si in
interactiunea actina-miozina.

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
31

Stadiile travaliului:
Stadiul 1:
a) Faza latenta (subtierea colului):
- debut: atunci cand apar CUD regulate,
- final: accelerarea dilatatiei cervicale, dilatatie 2 cm,
- durata: - < 20 ore la primipara,
- < 14 ore la multipara.
b) Faza activa:
- debut: accelerarea dilatatiei cervicale.
- final: 10cm dilatatie (dilatatie completa).
- durata: - 1,2cm/ora la primipara,
- 1,5cm/ora la multipara.
Stadiul 2:
- debut: la 10cm dilatatie (dilatatie completa)
- final: expulzia fatului,
- durata: - < 2 ore la primipara,
- < 1 ora la multipara.
Stadiul 3:
- debut: expulzie fat,
- final: delivrenta,
- dureaza: < 30 minute.
Stadiul 4: stadiul de consolidare a hemostazei (urmatoarele ore dupa delivrenta).

Fig. 1. Evolutia segmentelor uterine in cazul uterului la termen si in travaliu.
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
32

Travaliul normal in prezentatia craniana cu occiputul
Prezentatia craniana cu occiputul se intalneste in 95% din toate travaliile. Occiputul se poate prezenta intr-o pozitie
transversa, anterioara sau posterioara. Prezentatia este portiunea cea mai voluminoasa a fatului, care ia prima contact cu
aria stramtorii superioare. Pozitia defineste relatia unui punct fix de pe prezentatie cu jumatatea dreapta sau stanga a
bazinului. Punctul fix al prezentatiei se numeste reper si este pozitionat undeva la periferia prezentatiei, astfel in
prezentatia craniana cu occiputul, punctul de reper este occiputul. Pozitiile prezentatiei occipitale sunt:
- Occipito-transversa: sutura sagitala a capului fetal ocupa diametrul transvers al pelvisului.
occipito-iliaca stanga transversa (OIST): fontanela mica (posterioara) este la stanga in pelvisul matern, iar fontanela
mare (anterioara) este exact la capatul opus.
occipito-iliaca dreapta transversa (OIDT): este valabil reversul.
- Occipito-anterioara: capul intra in pelvis cu occipitul rotat la 45 anterior fata de pozitia transversa, spre dreapta (OIDA)
sau spre stanga (OISA).
- Occipito-posterioara: incidenta varietatilor posterioare este de 10%. Varietatea posterioara dreapta este (OIDP) este mult
mai frecventa decat cea stanga (OISP). Varietatile posterioare se asociaza deseori cu un pelvis ingust.
In OIDP sutura sagitala ocupa diametrul oblic drept. Fontanela mica (posterioara) este orientata posterior si la dreapta, in
timp ce fontanela mare (anterioara) este indreptata anterior si la stanga liniei mediene.
In OISP este reversul.

Cele sapte miscari cardinale in travaliu si nastere:
1. Angajarea. Acesta este mecanismul prin care diametrul biparietal, cel mai mare diametru transvers al capului fetal in
prezentatie occipitala, trece prin stramtoarea superioara a pelvisului. Cand are loc angajarea, portiunea inferioara a partii
de prezentare este, prin definitie, la nivelul spinelor ischiadice, desemnate drept statia 0. Nivelurile 1, 2 si 3cm deasupra
spinelor sunt desemnate ca statiile -1,-2 si respectiv -3. Nivelurile 1, 2 si 3cm sub spinele sciatice sunt desemnate ca
statiile +1, +2 si respectiv +3. La statia +3 partea de prezentare este in perineu.

Fig. 2. Estimarea statiilor prezentatiei: -3 stramtoarea superioara a pelvisului; 0-spinele ischiadice, +3 la nivelul
perineului.
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
33

Acest fenomen poate avea loc in ultimele saptamani de sarcina sau poate sa nu apara pana la debutul travaliului. Este
mult mai probabil sa aiba loc inainte de inceperea travaliului la o primipara decat la o multipara. Cand capul fatului nu
este angajat la inceputul travaliului, ci este usor mobilizabil fata de stramtoarea superioara, se numeste mobil. In
prezentatia craniana flectata (cu occiputul) craniul poate avea urmatoarele raporturi cu aria stramtorii superioare si cu
excavatia:
- prezentatie este mobila atunci cand aceasta nu a luat contact cu stramtoarea superioara,
- prezentatia este aplicata atunci cand prezentatia nu a luat contact cu stramtoarea superioara, putand fi mobilizata,
- prezentatia este fixata atunci cand circumferinta mare a craniului este la nivelul stramtorii superioare, iar craniul nu se
poate mobiliza- la tactul vaginal, intre sacru si prezentatie se pot introduce trei degete (semnul Farabeuf),
- prezentatia este angajata atunci cand marea circumferinta a craniului a depasit aria stramtorii superioare, craniul nu se
mai poate mobiliza. La tactul vaginal, intre sacru si prezentatie, se pot introduce doar doua degete.
- prezentatia este coborata atunci cand aceasta trece de stramtoarea mijlocie; intre sacru si prezentatie se poate introduce
numai un deget.
2. Coborarea. Cand capul fatului este angajat, la inceputul travaliului unei primipare, coborarea poate sa nu aiba loc pana
la inceputul celui de-al doilea stadiu. La o femeie multipara coborarea incepe, de obicei, o data cu angajarea.
3. Flexia. Cand capul, care coboara intalneste rezistenta, fie datorita peretilor pelvisului, fie diafragmei pelvine, are loc, de
obicei, flexia capului fetal:
- barbia este adusa in contact strans cu toracele fetal ,
- aceasta miscare determina ca un diametru mai mic al capului fetal sa se prezinte in pelvis.
4. Rotatia interna.Aceasta miscare este intotdeauna asociata cu coborarea partii de prezentare si se finalizeaza, de obicei,
cand capul nu a ajuns inca la nivelul spinei iliace (statia 0). Miscarea implica intoarcerea gradata a capului de la pozitia
sa initiala spre simfiza pubiana.
5. Extensia. Extensia capului fetal este esentiala in timpul procesului nasterii. Cand capul fetal, mult flectat, vine in contact
cu vulva, occipitul este adus in contact direct cu marginea inferioara a simfizei. Deoarece orificiul vulvar este directionat
in sus si anterior, extensia trebuie sa aiba loc astfel incat capul sa poata trece prin vulva. Fortele de expulzie ale
contractiei uterine si impingerea de catre mama, impreuna cu rezistenta diafragmei pelvine, determina extensia anterioara
a vertexului.
6. Rotatia externa. Prin aceasta miscare, occiputul se intoarce mai intai in pozitia oblica in care era initial, iar apoi la o
pozitie transversa, stanga sau dreapta. Aceasta miscare corespunde rotatiei corpului fetal, aducand umerii intr-o pozitie
antero-posterioara fata de orificiul pelvian.
7. Expulzia. Dupa ce are loc rotatia externa, sub simfiza apare umarul anterior, care este eliberat. Perineul este apoi destins
imediat de catre umarul posterior. Dupa eliberarea umerilor, restul corpului copilului este expulzat repede.
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
34


Fig. 3. Miscarile cardinale in travaliu, exemplificate in cazul prezentatiei OI SA.
Conducerea travaliului:
A. Prima perioada a nasterii: dureaza, in medie, intre 12 ore la o primipara si in jur de 7 ore la o multipara, cu o mare
varietate de la o pacienta la alta.
1. Monitorzarea fetala. Bataile cardiace fetale trebuie monitorizate cu ajutoul cardiotocografului si urmarite dupa fiecare
contractie uterina, deoarece o scadere brusca a frecventei sub 120 bpm sau o crestere mai mult de 180 bpm pot indica
existenta unei suferinte fetale.
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
35

2. Amniotomia. Ruperea artificiala a membranelor permite observarea culorii lichidului amniotic (daca contine sau nu
meconiu) si poate scurta, deseori, durata travaliului daca o femeie are deja contractii regulate.
3. Faza latenta a travaliului. Pe parcursul acestei faze, contractiile uterine tipice sunt rare, percepute mai degraba ca ceva
necomfortabil, iar in unele cazuri sunt neregulate, dar au suficienta forta pentru a provoca o dilatatie lenta si o oarecare
stergere a colului.
4. Faza activa a travaliului. Se mai numeste si travaliul clinic aparent si se caracterizeaza prin dilatare cervicala progresiva.
O faza activa prelungita se observa la o primipara, care se dilata mai putin de 1,2 cm/ora sau la o multipara, care se dilata
mai putin de 1,5 cm/ora.
5. Caracteristicile unui travaliu nefunctional. Acesta se caracterizeaza in orice stadiu al dilatarii prin lipsa de progresiune a
travaliului, una dintre caracteristicile esentiale ale travaliului normal fiid progresiunea.
- In hipotonia uterina, contractiile uterine au un gradient normal, dar intensitatea este sub 15 mmHg. Aceasta disfunctie se
corecteaza prin perfuzie intravenoasa cu ocitocina.
- In hipertonia uterina, contractiile uterine au un gradient anormal datorita, probabil, contractiei segmentului mijlociu al
uterului cu o forta mai mare decat forta de contractie a fundului uterin. Rezultatul consta in contractii foarte dureroase,
care determina dilatatie cervicala absenta sau foarte mica. Ocitocina nu este indica cand uterul este hipertonic. Sedarea cu
morfina usureaza durerea, relaxeaza pacienta si determina, de obicei, un travaliu normal.
B. A doua perioada a nasterii. Aceasta dureaza, in medie, aproximativ 50 de minute la o primipara si 20 de minute la o
multipara.
Nasterea vaginala spontana:
- Nasterea capului. Orificiul vulvar este dilatat, cu fiecare contractie, de catre capul fatului. Capul este eliberat apoi lent,
cu baza occiputului rotindu-se in jurul marginii inferioare a simfizei pubiene.
- Nasterea umerilor. Cel mai adesea, umerii apar la nivelul orificiului vulvar imediat dupa rotatia externa si sunt eliberati
spontan. Daca acestia nu sunt eliberati spontan, este folosita tragerea usoara, pentru a angaja si elibera mai intai umarul
anterior si apoi cel posterior. Tractiunea excesiva, cu extensia capului copilului, poate determina lezarea temporara sau
permanenta a plexului brahial, cunoscuta sub numele de paralizia Erb.
Epiziotomia este o incizie a perineului fie pe linie mediana (epiziotomie mediana), fie incepe de la nivelul liniei mediene
si este directionata lateral, in afara rectului (epiziotomie medio-laterala). Epiziotomia este o incizie chirurgicala, dreapta,
curata, care substitue o eventuala laceratie. Epiziotomia este mai usor de reparat si de vindecat decat o laceratie. De
asemenea, aceasta scurteaza o a doua perioada a nasterii si cruta capul copilului de o eventuala compresie prelungita la
nivelul perineului.
C. A treia perioada a travaliului. Placenta este expulzata, de obicei, la 5 minute dupa expulzia fatului.
Hemostaza uterina. Mecanismul prin care are loc hemostaza la nivelul situsului placentar este este explicat prin
vasoconstrictia produsa la nivelul miometrului contractil. Ocitocina, administrata intravenos sau intramuscular, dupa
expulzia placentei, ajuta uterul sa se contracte si scade pierderea de sange.
Distocia la nastere
Distociile reprezinta anomalii de evolutie a travaliului.

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
36

Clasificare:
1. Distocia de dinamica
2. Distocia prin exces de volum fetal
3. Distocia de parti moi materne
4. Distocia osoasa
5. Distocia de prezentatie
1. Distocia de dinamica: reprezinta o anomalie a evolutiei travaliului, care se datoreaza unor tulburari ale contractiilor
uterine. Anomaliile de dinamica uterina pot fi de tip hipoton (contractii unterine de frecventa si intensitate scazuta- <2
CUD/ 10 min si de intensitate <25 mmHg), hiperton (contractii uterine de frecventa si intensitate crescute- > 6-10
CUD/10 min si/sau > 25 mmHg intensitate) si dischinezie (contractii uterine dureroase de intensitate inegala, durata
variabila, care survin la intervale neregulate).
Criterii de diagnostic pentru distociile de dinamica:
Etapele perioadei intai Primipare Multipare
Prelungirea fazei de latenta 20 ore 14 ore
Prelungirea fazei active < 1,2 cm/ora < 1,5 cm/ora
Oprirea secundara a dilatatiei >2 ore >2 ore
Etapele perioadei a doua
Oprirea coborarii prezentatiei (cu analgezie
peridurala)
>3 ore >2 ore
Oprirea coborarii prezentatiei (fara analgezie
peridurala)
>2 ore >1 ora

Conduita terapeutica este diferita in functie de perioada travaliului in care survin anomaliiile de contractie
uterina:
- in perioada de dilatatie: se recomanda dirijarea activa a nasterii, dar daca progresiunea anormala a travaliului se
datoreaza unei disproportii cefalo-pelvice, se recomanda terminarea nasterii prin operatie cezariana;
- in situatia in care se prelungeste coborarea prezentatiei trebuie evaluate: prezentatia, gradul de coborare si de rotatie a
craniului fetal;
- in situatia in care dupa dilatatie completa se opreste progresiunea travaliului, se descriu doua situatii: prezentatia nu trece
de stramtoarea superioara- se impune operatie cezariana sau prezentatia este in excavatie- probabilitatea nasterii
instrumentale este mare.
2. Distocia prin exces de volum fetal:
Excesul de volum fetal se refera fie la marirea globala a fatului (fatul macrozom- greutate > 4000 grame), fie la marirea
unui segment al fatului (craniul, trunchiul sau pelvisul). In etiologia excesului de volum fetal pot fi implicati foarte multi
factori, precum: multiparitatea, diabetul zaharat matern, obezitatea materna, sarcina prelungita, factorul ereditar s.a.m.d.
Caracteristicile fetilor voluminosi sunt: lungimea peste 54cm, diametrul biparietal > 10 cm si diametrul biacromial
crescut. Diagnosticul se pune atat cu ajutorul examenului clinic (inaltimea uterului > 40cm, circumferinta abdominala
marita) cat si cu ajutorul ecografiei (cei mai fideli parametrii ecografici utilizati pentru a estima existenta macrozomiei
fetale sunt: circumferinta abdominala si lungimea femurului).
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
37

3. Distocia de parti moi materne: include anomalii ale vulvei (atrezia vulvara incompleta, abcesul de glanda Bartholin,
condilomatoza), vaginului (septuri si stricturi, atrezia incompleta), colului si uterului ( stenoza cervicala, fibromul uterin)
si anexelor (tumori ovariene benigne) , care pot complica sau impiedica desfasurarea nasterii.
4. Distocia osoasa: reprezinta totalitatea modificarilor antomice si morfologice al bazinului osos, care determina anomalii
ale travaliului, urmate de traumatisme fetale si materne severe.Anomaliile bazinului pot fi congenitale sau dobandite.
Etiologia bazinelor distocice poate fi:
- prin exces de maleabilitate: bazinul rahitic, bazinul osteomalacic,
- prin leziuni ale coloanei vertebrale: bazinul cifotic, scoliotic, lordotic,
- prin leziuni ale membrelor inferioare: luxatia congenitala de sold,
- prin anomalii de dezvoltare a oaselor in totalitate: bazinul infantil,acondroplazic,
- prin anomalii de dezvoltare localizata a oaselor: bazinul oblic ovalar, cu oprire in dezvoltare a sacrului,
- bazine acoperite: spondilolistezis.
Diagnosticul anomaliilor de bazin osos se pune pe baza examenului clinic general, al pelvimetriei externe si interne.
Examenul clinic poate fi completat prin efectuarea unui CT sau RMN.
Diagnosticul unei distocii cefalo-pelvice: se pune pe baza examenului clinic si paraclinic.
La examenul clinic putem obtine semne directe (cu ajutorul pelvimetriei interne) si semne indirecte.
Semne directe:
- conjugata diagonala < 11,5 cm, diametrul util < 9 cm,
- aplatizarea sacrului,
- spinele sciatice proeminente,
- diametrul masurat intre cele doua tuberozitati ischiadice < 8 cm (masurat la pelvimetrie externa).
Semne indirecte:
- palpeul mensurator Pinard: se practica in cursul travalului, cand membranele sunt rupte. Daca se palpeaza, cu mana in
extensie, parietalul anterior al capului fetal deasupra simfizei pubiene, atunci este vorba despre o disproportie cefalo-
pelvica.
- Manevra Muller este negativa. Cu mana stanga se impinge fundul uterin in timpul contractiei, in timp ce cu mana
dreapta, localizata intravaginal se urmareste progresiunea prezentatiei. Daca prezentatia nu progreseaza manevra este
negativa, ceea ce reprezinta un semn al unei eventuale disproportii cefalo-pelvice.
- daca in timpul probei de travaliului apare edem al colului ( col nesolicitat), dilatatia nu progreseaza, craniul nu se
acomodeaza sau se deflecteaza, apare hipertonie uterina si semne de suferinta fetala la o gravida cu distocie osoasa, ne
putem gandi la o disproportie cefalo-pelvica.
In situatii neclare (bazine osoase limita si feti nu foarte mari, in prezentatie craniana flectata) diagnosticul disproportiei
cefalo-pelvice se face prin proba de travaliu.
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
38

Proba de travaliu este o proba mecanica, dinamica, care investigheaza disproportia cefalo-pelvica. Este o proba de
evaluare a posibilitatilor prezentatiei eutocice de a traversa stramtoarea superioara, in urma careia se poate stabili daca
nasterea pe cale vaginala este posibila, fara consecinte obstetricale importante.
Se urmareste daca se produce angajarea craniului fetal la dilatatie completa. Daca la dilatatie completa, craniul nu s-a
angajat , se pot astepta maxim 30 de minute, dupa care se indica operatie cezariana. Daca prezentatia se angajaza,
nasterea pe cale vaginala este posibila, spontan sau instrumental. Proba de travaliu se intrerupe cand apare suferinta
fetala, dilatatia nu progreseaza, apare sindromul de preruptura uterina sau o distocie de dinamica necorectabila, care pot
fi secundare disproportiei cefalo-pelvice.
Atat in cazul distociei osoase, cat si in cazul bazinului osos chirurgical, operatia cezariana reprezinta singura solutie
terapeutica.
5. Distocia de prezentatie:
Prezentatiile distocice sunt acele prezentatii care fac imposibila nasterea pe cale naturala sau nasterea poate fi urmata de
traumatisme materne sau fetale severe.
Prezentatiile distocice sunt: transversala si frontala.
Prezentatiile potential distocice sunt acele prezentatii in care nasterea pe cale naturala este posibila, dar apar frecvent
anomalii ale mecanismului de nastere urmate de accidente materne si fetale. Prezentatiile cu potential distocic sunt:
faciala,bregmatica,pelviana.
Curs nr. 4
Fiziologia materna- modificarile adaptative ale organismului matern in sarcina
Sarcina este o stare speciala, neobisnuita pentru organismul matern, in care toate sistemele materne se modifica in mod
dramatic pentru a permite dezvoltarea produsului de conceptie. Unicitatea sarcinii consta in limitarea ei in timp,
adaptarea fiind astfel si ea limitata la cele (in medie) 280 zile de gestatie.
Modificarile din sarcina au trei scopuri :
1.reglarea metabolismelor materne
2.sustinerea cresterii/dezvoltarii fetale
3.pregatirea mamei pentru travaliu, nastere, alaptare
In mod evident, toate modificarile materne sunt reflectarea actiunii diversilor hormoni secretati in sarcina, si in
special a celor placentari.
Intr-un scurt rapel, iata principalele actiuni ale hormonilor placentari:
a.) Estrogenii: determina dezvoltarea uterului si a sanilor, modifica structura mucopolizaharidelor din
substanta fundamentala a tesutului conjunctiv, contribuind la retentia hidrica formidabila din sarcina.
b.) Progesteronul: determina relaxarea musculaturii netede in intregul organism, cu rasunet special
asupra uterului, tubului digestiv si aparatului urinar; favorizeaza constituirea depozitelor de grasimi de rezerva; reduce
presiunea partiala arteriala a CO2 si stimuleaza retentia de sodiu
c.) Hormonul lactogen placentar (somatomamotropina corionica): determina stimularea lipolizei,
pentru asigurarea consumului matern; inhiba gluconeogenza si inhiba consumul de glucoza al mamei, favorizind pasajul
catre fat al glucozei; stimuleaza secretia de insulina, favorizand sinteza de proteine (motiv pentru care este recunoscut
drept hormonul de crestere din a doua jumatate a sarcinii).

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
39

Modificari metabolice
1.Metabolismul bazal (M.B.)
M.B. incepe sa creasca de la sfirsitul trimestrului I al sarcinii si creste pe masura apropierii de temen cu 20%,
pentru a se reintoarce la normal la 5-6 zile postpartum. Cresterea metabolismului bazal reflecta necesittile crescute de
oxigen ale unitatii fetoplacentare si consumul crescut de oxigen determinat de travaliul cardiac crescut.
Creste temperatura centrala bazala (prin cresterea M.B. si actiunea hipertermizanta a progesteronului).
Unele gravide pot avea o marcata intoleranta la caldura. Pierderea de caldura se realizeaza prin vasodilatatia
accentuat de la nivel cutanat. De asemenea, oboseala, nevoia de somn de pe parcursul sarcinii sunt semne ale acestei
adaptari metabolice.
Modificarile M.B. se reflecta si n modificarea greutatii: cistigul ponderal mediu de 10-12 kg fiind repartizat
astfel: in compartimentul fetal 5 kg (3,4 kg fatul; 0,6 kg placenta;1 l lichidul amniotic), in compartimentul matern 4,5 kg
(1 kg uter; 0,5 kg sanii; 1,5 l volumul sanguin, 1,5 l lichid extracelular), restul fiind reprezentat de depozitele adipoase
materne. Cistigul ponderal ar trebui sa se desfsoare in mod ideal astfel: in trimestrul I:0 kg, in trimestrul II si III cate
0,41-0,45 kg/saptamana.

Pentru buna desfasurare a sarcinii, necesarul zilnic alimentar se modifica. Gravida ar trebui sa beneficieze de
urmatoarele suplimentari:

Negravida Gravida
Proteine 45 g +30 g
Glucide + 5-6 g
Lipide + 50-60 g
Calorii 2100 +300
Calciu 800 mg +400 mg
Fier 18 mg +30-60 mg
Ac.folic 0,4 mg +0,4 mg
Ac.ascorbic 60 mg +20 mg
2.Metabolismul apei si electrolitilor
Sarcina este caracterizata de retentia de apa (la termen 7-8,5 litri). Apa se gaseste in mare parte in sectorul
extracelular, mai ales in spatiul extravascular .
Mecanismul retentiei in spatiul extravascular pare a fi urmatorul: 1. steroizii placentari determina modificari ale
structurii substantei fundamentale, cu depolimerizarea proteoglicanilor, ceea ce duce la cresterea presiunii coloid-
osmotice si 2. prin scaderea albuminemiei, care scade presiunea oncotic. Are loc fuga apei in interstitiu. Elementul
clinic de diagnostic este urmatorul: spre termen apar edemele posturale, dar ele dispar dupa repaus in decubit !
In sarcina normal se produce o retentie a sodiului. Pe de o parte exista o excretie crescuta a sodiului: cresc fluxul
glomerular renal si ultrafiltrarea, progesteronul are actiune natriuretica, la care se adauga actiunea vasopresinei si
kininelor, iar, pe de alt parte, exist o resorbtie crescuta a sodiului prin activarea sistemului renina-angiotensina-
aldosteron, secretie crescuta de mineralocorticoizi, secretie crescuta de estrogeni, HLP, Prolactina, ACTH, cortizol.
Ca o observatie ce merit retinuta: cresterea ponderala de 10-12,5 kg este reprezentatade 7-8,5 l ap. Cresterea de
peste 750-1000g/saptmn in a doua jumatate a sarcinii reprezinta un semnal de alarm pentru aparitia unei serioase
complicatii a sarcinii: preeclampsia. Din mecanismele prezentate rezult inutilitatea restrictiei de sodiuin aportul
alimentar (rinichii resorb oricum sodiul).

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
40

3.Metabolismul glucidic
Sarcina reprezint un stress diabetogen.
Fatul utilizeaz aproape in exclusivitate glucoza ca resurs energetica, transferul realizindu-se prin difuziune
simpla si facilitata.
Glucoza, aminoacizii si corpii cetonici traverseaza placenta; insulina, glucagonul si acizii grasi liberi nu.
50-70% din caloriile de care are nevoie fatul provin din glucoza, 20% din aminoacizi i restul din lipide. Daca n
mod teoretic ar scadea rezervele de glucoza materne, transferul de glucoza spre fat ar scadea; acest lucru nu se intimpla
insa din cauza unei modificari metabolice esentiale pe parcursul sarcinii, si anume: mama utilizeaza pentru propriile
nevoi energetice grasimile (prin activarea lipolizei), pentru a economisi glucoza, substratul energetic esential pentru fat.
Acest mecanism protejeaza fatul de fluctuatiile glicemiei materne in conditii de post.
Pasajul transplacentar al glucozei, in continua crestere pe masura ce sarcina avanseaza, va induce la mama scaderea
nivelului glicemiei (in medie cu 10 mg/100 ml) si va devia metabolismului energetic matern, in sensul utilizarii prioritare
a lipidelor pentru nevoile proprii. In timp, se instaleaza scaderea tolerantei la glucide prin actiunea HPL, a estrogenilor si
glucocorticoizilor, precum si prin interventia insulinazei placentare (care degradeaza insulina).
De asemenea, trebuie precizat ca in timp se instaleaza rezistenta la insulina, al carei mecanism nu este inca
inteles. Aceasta duce la hiperglicemie postprandiala (virf glicemic mai mare decat in afara sarcinii, cu revenire mai
lenta), astfel incat transferul transplacentar catre fat creste, asigurandu-se cresterea accelerata.
In trimestrul II, mama incepe sa-si constituie rezervele de lipide, urmand ca in trimestrul III, cand nevoile de glucoza ale
fatului cresc foarte mult sa fie activata lipoliza materna.
De mentionat aparitia glicozuriei in sarcina (creste filtrarea glomerulara, scade pragul de eliminare tubulara ).
4.Metabolismul protidic
In sarcina cresc nevoile de proteine, datorita transferului permanent de aminoacizi catre fat. Aminoacizii sunt
necesari pentru dezvoltarea fatului, dar si pentru cea a uterului (proteine contractile), anexelor fetale, sanilor (glanda
mamara), hemoglobinei si proteinelor plasmatice.
Estrogenii si progesteronul au efect anabolizant.
Efectele acestor modificari pe parcursul sarcinii sunt:
-scad proteinele totale (6,5-7g/l)
-scad albuminele
-cresc alfa si beta globulinele, gama globulinele cresc usor
-aminoacidemia scade.
5.Metabolismul lipidic
Metabolismul energetic matern este deviat inspre consumul prioritar de lipide, iar 20% din acizii grasi liberi circulanti
sunt transferati catre fat. Hormonul care guverneaza modificarile metabolismului lipidic este HLP (prin activarea
lipolizei).
Modificarile metabolismului lipidic n sarcina normala sunt urmatoarele:
-lipidele totale cresc (1000mg/100ml la termen )
-crestere diferentiata a fractiunilor lipidice (trigliceridele +250-300mg/100ml, colesterolul creste la 180 mg/100ml,
fosfolipidele cresc cu 30-100%)
-cresc LDL-C (din care se sintetizeaza progesteronul in placenta ) si, pina in saptamana 28 si HDL- colesterolul.
Depozitele adipoase au o dezvoltare maxima la mijlocul sarciniisi se reduc spre termen; distributia tesutului adipos este
de tip central.


U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
41

Adaptarea la nivel sanguin
Sarcina este caracterizata prin cresterea volemiei.
Scopurile hipervolemiei pot fi sistematizate astfel: se asigura necesarul de hipervascularizatie al uterului, integrind
circulatia utero-placentara; se protejeaz mama si fatul de efectele intoarcerii venoase reduse din pozitia culcat si
ortostatism; se protejeaza mama de pierderea mare de sange la nastere (delivrenta).
Volumul sanguin creste cu 30-50%, prin cresterea atat a volumului plasmatic( incepind de la sfirsitul trim I), la
34 SA fiind crescut cu 50% , cat si masa eritrocitara (care creste doar cu 35%, ceea ce duce la ceea ce se numeste
anemia de sarcina (anemie de dilutie).
Hematiile
Eritropoieza este stimulata in timpul sarcinii, numarul hematiilor creste treptat (hematocrit in sarcina 29- 31%;
hemoglobinemie 11g/%). Incarcarea cu hemoglobina a hematiei este normala.
Necesarul de fier n sarcina este repartizat astfel:
-fat 280 mg
-placenta 450 mg
-eritrocite 250 mg
-pierderi sange in delivrenta 250 mg
Deoarece foarte putine femei intra cu rezerve adecvate de fier intr-o sarcina, in trimestrul al II lea apar valori
sub11 g ale hemoglobinemiei i de obicei se suplimenteaza aportul de fier n a doua jumtate a sarcinii i n lehuzie (dac
alapteaza).
Leucocitele
Numarul lor creste (trimestrul II-9500; trimestrul III 10500/mm3)constituind ceea ce se numeste leucocitoza de sarcina.
Fenomenul se realizeaza cel mai probabil prin mobilizarea leucocitelor tinere din periferie.
Trombocitele
Numrul trombocitelor scade usor n timpul sarcinii, dar nu sub 150.000/mm3.
Se descrie insa si o trombocitopenie idiopatica de sarcina.
Proteinele plasmatice
Scad progresiv pina la 28 SA. Scaderea se datoreaza in primul rind reducerii valorilor albuminemiei; aceasta va duce la
scaderea presiunii coloid-osmotice; in asociere cu cresterea volumului plasmatic se explica marirea spatiului extracelular.
Concentratia componentelor lipo-solubile din sange creste (trigliceride, colesterol, acizi grasi liberi, vitamina A
mecanism mediat probabil de hormonii steroizi). Acestea determina mentinerea concentratiilor crescute de alfa si beta
globuline (pentru a circula, TGL si colesterolul se leaga de proteine ). Cea mai mare parte a colesterolului in sarcina este
sub forma de VLDL, cresc usor si HDL si LDL .
Gama-globulinele nu se modifica sau cresc usor, Ig G traverseaza placenta, asigurand imunizarea pasiva a fatului
Sistemul cardio-vascular
La nivelul aparatului cardiovascular se produc modificari anatomice si fiziologice.
Astfel, prin ascensiunea diafragmului, se produce ascensiunea i rotatia la stinga a cordului. Diametrul transversal
este marit cu 1 cm, ceea ce va determina o umplere diastolica crescuta. Socul apexian se poate palpa n spaiul IV
intercostal, in afara liniei medioclaviculare.
Creste debitul cardiac cu 30-50% in saptamana 32, la 40 saptamani este crescut cu 20%. Acesta este rezultatul cresterii
nevoilor tisulare de oxigen si al cresterii debitului-bataie (cu 10%); debitul scade in decubit dorsal, creste in travaliu si in
expulzie.
20% din debitul cardiac (500 ml/min) este reprezentat de fluxul utero-placentar; fluxul renal n sarcin este de
400ml/min, spre sani circula 200 ml/min, spre piele 400 ml/min.
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
42

Se produc modificari ale zgomotelor cardiace (apare zgomotul III, un murmur de ejectie). Ele apar dupa prima
jumatate a sarcinii si dispar in lauzie, fiind sufluri functionale. De asemenea, se pot ausculta sufluri de la vasele mamare.
Creste frecventa cardiaca (cu 15%), pot apare palpitatii, dupa delivrenta poate apare bradicardie.
Tensiunea arteriala sufera urmatoarele modificari: scade in prima jumatate a sarcinii-rezultat al scaderii rezistentei
vasculare periferice prin vasodilatatie-, creste din nou spre termen, atingand valorile din trimestrul I.
In sarcina normala se instaleaza o stare refractara la angiotensina (raspuns redus la efectul vasopresor al angiotensinei),
cu toate ca se inregistreaza cresteri ale activitatii reninei, substratului reninic, al angiotensinei II i al aldosteronului.
Mentionm sindromul de cava (compresia venei cave inferioare in decubit dorsal de catre uterul gravid, urmata
de scaderea intoarcerii venoase), cu tendinta la lipotimie a gravidei.
Sistemul venos se adapteaz astfel: peretii venelor se destind mult; compresia exercitata de uter pe vena cava
inferioara si venelor iliace duce la cresterea presiunii venoase in membrele inferioare, cu apariia de varice (membrele
inferioare, vulvare) i in plexul hemoroidal, cu aparitia hemoroizilor.
Rezistenta vasculara periferica scade, fiind una dintre modificrile adaptative esentiale din sarcina.
In lauzie, imediat dupa expulzie, debitul cardiac creste cu 15% (creste intoarcerea venoasa, creste volumul de ejectie
sistolica, creste masa circulanta prin disparitia teritoriului utero-placentar). In primele zile postpartum, diureza este
crescuta, are loc eliminarea apei retinute.
Coagularea
In sarcin exist o tendinta la hipercoagulabilitate, al crei scop esential este asigurarea hemostazei in delivrenta.
Cresc: factorii I, II, VII, VIII, IX, X, XII; scade activitatea fibrinolitica; scad proteina S si C. Ca urmare, exist un risc
crescut tromboembolic spre sfritul sarcinii i n lehuzie (la mecanismul hipercoagularii asociindu-se staza venoas si
alterarea peretilor vasculari).
Activarea imediata a mecanismelor coagularii dupa delivrenta se face prin eliberarea masiva a tromboplastinei de la
nivelul insertiei placentare.
Sistemul respirator
Modificarile in anatomia si fiziologia aparatului repirator in sarcina au urmatoarele motivatii: accelerarea ratelor
metabolice si cresterea masei tesuturilor uterin si mamar determina cresterea nevoilor materne de oxigen; fatul
are nevoie de oxigen si de un mod de eliminare a CO2.
Estrogenii determina cresterea vascularizatiei la nivelul tractului respirator, capilarele se dilata, apar edem si
hiperemie la nivelul nasului, faringelui, laringelui, traheei si bronhiilor. Astfel se explica infundarea nasului, epistaxis-ul,
modificarile vocii, raspunsul inflamator exacerbat la o infectie chiar usoara a cailor respiratorii superioare. Se produc de
asemenea edemul membranei timpanului si a trompelor lui Eustachio, ducind la scaderea auzului, dureri otice, senzatie
de plin in ureche .
Diafragmul ascensioneaza cu 4 cm, respiratia devine de tip toracic (costal inferior) pe masura ce sarcina
progreseaza.
Femeia gravida respira mai profund (volum tidal mai mare, cantitatea de gaze ventilata pe fiecare respiratie este mai
mare), dar frecventa respiratorie se modifica putin (+2 respiratii/min).
Schimbul de gaze la nivel alveolar este mai eficient.
Capacitatea de transport a oxigenului de catre singe creste.
Progesteronul determina hiperventilaie inca de la inceputul sarcinii. Ea compenseaza scaderea difuziunii gazelor
(care se produce prin depozitarea de MPZ acide in peretii capilarelor alveolelor pulmonare si in interstitiul alveolar, sub
actiunea estrogenilor). Gravidele se pot plinge de sete de aer /dispnee de repaus (din cauza hiperventilatiei).
Scaderea presiunii partiale CO2 prin hiperventilatie duce la modificari ale echilibrului acido-bazic: se produce o
tendinta la alcaloza respiratorie, cu scaderea presiunii partiale a CO2. Aceasta va fi compensata prin scaderea
bicarbonatului plasmatic.
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
43

Scade pragul la care este stimulat centrul respiratiei (ppCO2). Se asigura astfel gradientul de presiune partiala a CO2
mama-fat, suficient sa faciliteze trecerea transplacentara dinspre fat (6kPa ) spre mama (4 kPa).
Aparatul urinar
A.Adaptari anatomice
Uterul gravid comprima ureterele. Se produce dilatatia ureterelor i a cavitatilor pielo-caliceale (mai mult pe dreapta,
deoarece ureterul stang este protejat de sigmoid; ureterul drept este comprimat atat de uterul dextrorotat, cat si de plexul
venos ovarian drept); la aceasta se adauga si hipertrofia plexurilor venoase periureterale.
Miscarile peristaltice diminua, se produce staza.
Modificarile sunt determinate de: hormoni (aldosteron, prolactina, cortizol, progesteron), cresterea volumului circulant,
reducerea presiunii coloid-osmotice, postura, aport. In sarcina intilnim frecvent bacteriuria asimptomatica (prezenta in
urocultura a mai putin de 100.000 germeni/mm
3)
; ea se poate complica cu usurinta, evoluind spre pielonefrit. Trebuie
diagnosticata si tratata cu promptitudine.
B.Adaptari functionale
Pentru a facilita clearence-ul creatininei, ureei si a celorlalti produsi de degradare, fluxul sanguin prin rinichi si rata de
filtrare glomerulara cresc. Din acest motiv, pe buletinele de analiz, la o gravida normala, valorile ureei, creatininei,
acidului uric ating pragul de jos al valorilor din afara sarcinii.
Rata de filtrare este determinata de scaderea presiunii osmotice, ce rezulta la rindul ei din scaderea albuminei serice.
Rata de filtrare depaseste de multe ori capacitatea de reabsorbtie tubulara, de aceea apar in urina glucoza, aminiacizii,
vitaminele hidrosolubile .
Mai apar: lactozurie, proteinurie normala pina la 300mg/24 h, (fiind echivalentul proteinuriei posturale).
Modificarile echilibrului acido-bazic
Cresc eliminarile de CO
2
, scad nivelurile de CO
2
in singele arterial si venos, cu tendinta la alcaloza respiratorie.
Scaderea pp CO
2
duce la scaderea reabsorbtiei tubulare a bicarbonatilor. Astfel se mentin valori normale ale pH-ului.
In travaliu exist o tendinta la acidoza (degradare anaeroba a glucozei, cu formare de acid lactic i acid piruvic, cresc
corpii cetonici prin oxidarea grasimilor ). Acidoza matern poate agrava suferinta fetal n travaliu, de aceea ea trebuie
prompt corectata.
Aparatul digestiv
Creste apetitul, apar modificari ale simtului gustativ (tendinta de a alege alimente mai sarate, poate mecanism fiziologic
de crestere a aportului de sare )
Apar greata, varsaturi; scad motilitatea si secretiile; creste absorbtia intestinala.
Dintre mecanismele implicate menionm: progesteronul crescut scade tonusul si motilitatea musculaturii netede
a tubului digestiv, ceea ce duce la regurgitatie esofagiana, evacuare lenta a stomacului (atentie la anestezia general la
gravide! ), peristaltism inversat (pirosis).
Scade secr acida gastrica in trimestrele I si II.
Creste absorbtia apei in colon cu tendin la constipatie (la care mai contribuie: scaderea peristaltismului, alegerea
combinatiilor neobisnuite de alimente, reducerea aportului hidric, presiunea exercitata de uterul gravid, modificarea
pozitiei anselor).
Se produce evacuarea lenta a vezicii biliare. Hipercolesterolemia caracteristic sarcinii ar explica n acest context litiaza
biliara mai frecventa in sarcina.
In general, gravida se poate plange de disconfort abdominal (flatulenta, senzatie de greutate, crampe intestinale,
contractii uterine, cresterea presiunii venoase in organele pelvine).


U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
44

Dentitia
In sarcina exista aparent o susceptibilitate crescuta la carii; pot apare hipertrofii gingivale (epulis gravidarum),
gingivite i sialoree .
Sistemul neuro-endocrin
Se descrie o reactivitate speciala a gravidei.
Apar insomnie/tulburari ale somnului, anxietate, tendinta la depresie, fatigabilitate, scaderea capacitatii de memorare,
dar si tulburari de caracter.
Trimestrul I este caracterizat de vagotonie, trimestrul III de simpaticotonie.
Hormonii
Din punct de vedere al secretie hormonale, sarcina se imparte in doua perioade: in trimestrul I exist doua surse
de steroizi (corpul galben si placenta), iar n trimestrul II unica sursa placenta.
Hipofiza
Hipofiza se hipertrofiaza. FSH i LH sunt secretati n cantitati scazute. Prolactina creste progresiv, la fel ca i
MSH. TSH, ACTH, STH cresc pe parcursul sarcinii. Oxitocina creste in travaliu, atinge nivelul maxim in expulzie, este
secretat constant in timpul suptului. Vasopresina scade la inceputul sarcinii (hipoosmolaritate prin poliurie), apoi
revine la normal.
Tiroida prezint o activitate stimulata in sarcina, dar :
-sub actiunea Es creste TBG , ceea ce duce la cresterea capacitatii de legare a hormonilor tiroidieni liberi
-nivelurile serice ale T3,T4 circulanti sunt normale
Placenta secreta la randul ei tireotropina corionica, dar este bariera pentru TSH matern si fetal si pentru hormonii
tiroidieni materni si fetali.
Paratiroidele
Au o activitate crescuta in sarcina (mai ales dupa saptaman 28, cind cresc nevoile de calciu ale fatului), cresc
nivelurile PTH , dar si ale calcitoninei (ambele nu traverseaza bariera placentara).
Calciul seric total scade la 8,5 mg/100ml , scade calciul legat de proteine, cel ionic nu se modifica. Calciul se
transfera atit activ, cit si pasiv.
Fosforul scade spre saptamana 30, creste apoi. Cresc nivelurile vitaminei D3 de la inceputul sarcinii.
Fatul isi regleaza calcemia si fosfatemia prin jocul PTH si al calcitoninei.
Suprarenalele
Creste secreia de glucocorticoizi si mineralocorticoizi.
Creste CBG, cresc si nivelurile fractiunii libere a cortizolului , dar mai ales fractiunea legata.
n zona reticulara se inregisteaz o activitate crescuta (androgenii sunt transformai n estrogeni in placenta); nu
apar semne de masculinizare din cauza cresterii capacitatii de legare a proteinelor plasmatice.
Modificari tegumentare
Modificarile sunt determinate de estrogeni, ACTH, glucocorticoizi.
Pielea apare destinsa, lucioasa (prin hipervascularizatie). Se observ o hiperpigmentatie caracteristica (linia
nigra, vechile cicatrici, cloasma gravidic). Sunt patognomonice vergeturile (datorit aciunii corticoizilor si
supradistensiei ).
Exist o hipersecretie sebacee si sudoripara.


U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
45

Statica gravidei
Centrul de greutate se deplaseaz spre anterior, lordoza lombara se accentueaza. Apare o suprasolicitare a musculaturii
dorsale a trunchiului i a extensorilor membrelor inferioare. Se observ o hiperlaxitate ligamentara (datorat imbibitiei
de sarcina, aciunii steroizilor si a relaxinei).
Peretele abdominal
Prin distensia abdominala se poate produce diastazisul dreptilor abdominali sau mai rar chiar hernii ombilicale.
Adaptarea imuna
Nu exista inca o explicatie a tolerantei imune a semialogrefei fetale de catre organismul matern pe parcursul
celor noua luni de sarcina .
In trecut se facea apel la o serie de teorii: depresie imuna (umorala si celulara ) materna, uterul organ
privilegiat din punc de vedere imunologic, antigenele paterne sunt mascate, existenta unei bariere imunologice intre
mama si fat .
Ce se stie astazi :
- nu exista o depresie a imunitatii materne (gravidele nu sunt mai susceptibile la infectii, infectiile nu evolueaza diferit )
- evolutia pina aproape de termen a sarcinii abdominale contrazice statutul privilegiat al uterului
- antigenele de transplant apar precoce la nivelul fatului
Modern se accept ca explicarea situatiei imunologice particulare din sarcina are ca punct de pornire faptul c
tesuturile materne si fetale nu sunt in contact direct ( contact cu oul-trofoblast, membrane, dar nu cu embrionul ) si
interventia mecanismelor imuno-reglatoare materne.

ADAPTARI MORFO-FUNCTIONALE ALE APARATULUI GENITAL

Caracteristica generala a aparatului genital in sarcin o reprezint dezvoltarea tuturor componentelor sale.
1. Uterul
La nivelul su apare o structur nou: segmentul inferior,care se dezvolta din luna a VI din istm, avand ca limita
inferioara orificiul cervical intern (OCI) i limita superioara la 7-8 cm mai sus de OCI (inel Bandl)- locul in care
peritoneul devine lax, usor decolabil. In timpul nasterii participa la formarea canalului cervico-segmentar Braun .
Volumul uterului creste, atinge o capacitate de 5 l la termen, dar revine spectaculos la dimensiunile initiale
postpartum; se produce o crestere n greutate a uterului (de la 50 g la 1200 g la termen ).
Cresc toate dimensiunile sale .
Forma se modifica: uterul este piriform in luna II, sferic in lunile III, IV, V ; ovoid in lunile VI-IX. Modificarea
formei ce are loc intre lunile V-VI se numeste fenomenul de conversie si st la baza unei contractilitati exagerate n acea
perioada.
Consistenta uterului: din pastos-elastic, devine renitent dupa luna a Va.
Situatie topografica: este organ pelvin pina in S6, n luna aIIIa se afl la mijlocul distantei dintre simfiza si
ombilic; exercita tractiune pe ligamentele rotunde, constituind un sindrom dureros caracteristic; n luna a Va ajunge la
ombilic, n luna aVIIa la mijlocul distantei dintre ombilic si apendicele xifoid; n luna a VIIIa ajunge la nivelul coastelor
false, iar in luna a IX a sub nivelul coastelor false.
Este dextrorotat ( prin presiunea sigmoidului in principal)
Orientarea sa urmeaza axul strimtorii superioare.
Raporturile sunt urmtoarele: perete anterior - cu vezica urinara, superior cu peretele abdominal; posterior coloana
vertebrala, Aorta, VCI, curbura mare a stomacului, ficatul; bordul drept cec, colon ascendent; bordul stng intestinul
subtire.
U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
46


Structura
Uterul este format din trei straturi:
a.seroasa Sufer hipertrofie i imbibitie gravidica (usor de decolat intraoperator la nivelul segmentului inferior )
b.miometrul Prezint hipertrofia si hiperplazia fibrelor musculare netede (prin hipersecretia de estrogeni se sintetizeaza
poliamine- spermina, spermidina, implicate in cresterea tisulara si hipertrofia celulara).
Creste cantitatea de tesut conjunctiv si tesut elastic. Sunt accentuate vascularizatia si limfaticele; venele se
transforma in sinusuri, se hipertrofiaza terminatiile nervoase. Si la acest nivel se produce imbibitie.
c.endometrul/caduca: Dup raportul cu oul se numeste: caduca reflectata, caduca parietala, caduca serotina (bazala).
2. Colul
Cresc lungimea si latimea. Se modific forma: este initial conic, devine apoi fusiform.
In structura sa predomina tesutul conjunctiv, care sufer procesul de ramolire , permitind dilatatia. Orificiul
cervical extern si cel intern ramin inchise la primipare, orificiul cervical extern se deschide la multipare nainte de
debutul travaliului.
Glandele endocervicale se hipertrofiaza (1/2 din din masa colului), secretia lor formeaza dopul gelatinos (bariera
mecanica, dar mai ales imunologica).
Structurile vasculare i nervoase uterine sufer i ele hipertrofie/plazie.
Ovarele - cresc in volum , corpul galben de sarcina funcioneaz pina in L4.
Trompele sunt mult alungite, devin sinuoase,etalate pe bordurile uterine
Ligamentele uterine devin laxe, prin hipertrofie i hiperplazie.
Vaginul sufer aceleai modificri (hipertrofie si imbibitie); vascularizatia este accentuat (coloratie violacee semnul
Chadwick de sarcina); flora normala exacerbata (cultur pur de Lactobacillus Doderlein, datorit pH-ului acid).
Examenul citologic cervico-vaginal prezint o modificare caracteristica: aparitia celulelor naviculare celulele stratului
intermediar, mult hipertrofiate, poligonale.

U.M.F. CAROL DAVILABUCURESTI
CLINICA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI
47

Figura Modificarile de volum si forma ale uterului pe parcursul sarcinii



Figura Cresterea in greutate pe parcursul sarcinii


Figura Sindromul venei cave inferioare in sarcina

Figura Functia tiroidiana in sarcina