PATOLOGIA

APARATULUI DIGESTIV
Dezvoltarea funciilor digestive
1. Secreia salivar.
Amilaza salivar apare din a 12-a spt. de via fetala i este activ
la natere.
2. Funcia gastric.
Secreia gastric (n cantitate mic la nou-nscut =1 ml/kg/or)
crete cu vrsta (la 1-2 ani = 2-3 ml/kg/or).
Secreia acid rmne foarte sczut pn la vrsta de 3 luni (0,01-
0,03 mEq/1/kg/or).
Secreia maximal la natere = - din cea a adultului (0,2- 0,4
mEq/L / kg/or).
Secreia de pepsin de la natere la 3 luni este foarte joas sub
0,1 mg/kg/or. La vrsta de 18 luni atinge valorile adultului: 1
mg/kg/or.
La prematuri exist o insuficien de digestie gastric a proteinelor n
primele sptmni de via.
3. Secreiile biliopancreatice:
Tripsina are un nivel de activitate la natere =1/10 din cea de la 1 an, la
fel chemotripsina i carboxipeptidazele.
Lipaza
este prezent la natere dar are un nivel de activitate mai mic ca
la adult;
are o activitate matur la vrsta de 12 luni.
La prematuri nivelul de activitate a lipazei este foarte sczut.
Srurile biliare
la prematur exist o insuficien a secreiilor n primele sptmni de
via care antreneaz un deficit de micelizare a trigliceridelor - de aceea
apare steatoreea cnd se folosesc n alimentaie formule care conin
trigliceride cu lanuri lungi.
Amilaza pancreatic
apare n ultimele sptmni de via fetal;
la natere are activitate nul,
devine activ ctre vrsta de 3 luni i matur la 2 ani.
4.Funciile intestinale:
a. Funcia enzimatic:
Lactaza este prezent i activ la nou-nscutul la termen i are un nivel crescut
pe toat perioada de alimentaie lactat
Zaharaza - izomaltaza - glucoamilaza sunt mature din luna a 4-a de via fetal
i au o activitate de tip adult nc de la natere.
b. Funcia bacteriologic:
colonizarea bacterian a intestinului nou-nscutului (care este steril), are loc n
primele 48 ore de via prin contaminare din mediul nconjurtor.
Flora
este indispensabil proteciei contra implantrii anumitor bacterii intestinale
patogene,
difer n funcie de alimentaie - pentru cea natural (bifidobacterii) i
pentru cea artificial (flora coliform).
joac un rol esenial n maturarea imunitii umorale.
c. Funcia imunologic:
esutul limfoid intestinal produce celule imune competente nainte de natere.
IgA secretorii specifice sunt aproape absente la natere i cresc n cursul
primelor luni de via.
5. Funciile colice.
Reabsorbia hidroelectrolitic i instalarea unei flore echilibrate se
stabilesc progresiv n cursul primilor ani i permit transformarea
bilirubinei n stercobilin.
Maturaia complet a funciilor digestive : la vrsta de 3 - 4 ani.
MALFORMAIILE
TUBULUI
DIGESTIV
1. Malformaii congenitale ale esofagului
Atrezia esofagian
Fistula esotraheal izolat
Stenoza congenital de esofag
Duplicaia de esofag
2. Malformaii congenitale ale stomacului
Stenoza hipertrofic de pilor
3. Malformaii congenitale ale duodenului
Atrezii duodenale
Stenoze duodenale
Duplicaii duodenale
4. Malformaii congenitale jejuno-ileale
Atrezia intestinului subire (Jejuno-ileal)
Duplicaiile intestinului subire
5. Malformaii congenitale ale colonului
Atreziile i stenozele colonului
Atrezii anorectale
Boala Hirschprung
Clasificarea malformaiilor tubului digestiv
1. Malformaii congenitale ale esofagului
Sunt relativ rare,
n 25% din cazuri sunt asociate cu alte anomalii ale
aparatului:
digestiv,
respirator,
cardiovascular,
urinar,
datorate unei tulburri precoce a diferenierii embrionului.
1.a. Atrezia esofagian
Definiie:
absena congenital a unui segment al esofagului
i, cel mai frecvent, comunicarea unuia din
capetele esofagiene cu calea respiratorie.
Frecven:
incidena medie = 1/2000 nateri,
= 90% din anomaliile congenitale ale esofagului.
Etiopatogenie: nu este cunoscut.
Anatomie patologic
Clasificarea Ladd i Gross
Tipul I:
atrezie esofagian fr comunicare esotraheal (7%).
Distana dintre capetele esofagiene este mare, anastomoza primar imposibil
Tipul II:
atrezie esofagian cu fistul esotraheal proximal fr comunicare distal
(0,2-0,4%).
Distana dintre capetele esofagiene este mare.
Tipul III:
atrezia eofagian cu fistul esotraheal distal, cea mai frecvent (85%).
distana dintre capetele esofagiene este mic (2 mm) i permite anastomoza
primar.
esofagul proximal se nchide n fund de sac" la nivelul vertebrelor T3 sau T4
i este destins de lichidul amniotic, fiind surs de hidramnios.
Tipul IV:
atrezia esofagian cu fistul eso-traheal proximal i distal (0,7%).
Ambele capete esofagiene comunic cu traheea,
distana dintre ele este mic i permite anastomoza primar.
n 30% din cazuri:
atrezie intestinal de origine embrionar (atrezie duodenal sau anorectal)
= cel mai des,
malformaie cardiac (DSV, DSA, PCA, tetralogie Fallot),
malformaii osoase (anomalii vertebrale, costale, rahis),
urinare,
sistem nervos.
Alte anomalii asociate :
sindromul VATER:
V = malformaie vertebral,
A = anomalie anorectal,
TE = fistul esotraheal,
R = malformaie a regiunii radiale sau malformaie renal;
sindromul VACTERL:
componentele anterioare plus
C = malformaii cardiace,
L = malformaii ale extremitilor.
Malformaii asociate
Tablou clinic
polihidramniosul permite suspiciunea unei atrezii nalte a tubului
digestiv.
Examenul echografic poate decela:
lipsa de vizualizare a imaginii gastrice (semn nespecific)
dilataia esofagului cervical;
micarea de regurgitaie sau de vrsturi n uter".
a. nainte de natere:
diagnosticul la nou-nscut se face cu ajutorul sondei
Nelaton nr. 8 care exploreaz permeabilitatea esofagian.
Semne clinice de suspiciune:
nou-nscut cu spume", hipersalivaie,
voce voalat prin retenie salivar n faringele posterior;
semne (uneori discrete) de insuficien respiratorie :
cianoz la ipt i schimbarea poziiei,
tahipnee,
ascultaie anormal (ncrcare pulmonar);
inundaie traheal la prima tentativ de alimentaie. Cnd copilul
las snul mamei laptele reflueaz pe nas i gur declannd o
criz de cianoz i tuse.
B. Semne la natere:
Examene paraclinice:
Examenul radiologic fa i profil cu sond radioopac
plasat n captul esofagian superior ofer date privind:
distana dintre cele dou capete esofagiene,
existena bronhopneumoniei de aspiraie,
asocierea unei alte malformaii digestive,
aerarea abdomenului semnific prezena unei fistule la captul
esofagian inferior (tip III sau IV Ladd),
abdomenul opac nseamn absena fistulei inferioare (tip I sau II).
Substana de contrast se contraindic, datorit pericolului de
bronho-pneumonie de aspiraie.
Tratament:
dup stabilirea diagnosticului, nou-nscutul
se va transporta la spital (chirurgie) semiaezat,
cu sond n esofagul superior care trebuie aspirat cu seringa din 10 n 10
minute.
Tratamentul chirurgical
ligatura fistulei pentru a suprima comunicarea aerodigestiv i
restabilirea continuitii esofagiene prin anastomoza.
Distana ntre capetele esofagiene este prea mare (tipul I) se practic
gastrostomia de alimentaie i
esofagotomie cervical de drenaj,
tipul II dup vrsta de 1an se face esofagoplastie.
Prognosticul global pentru toate formele de atrezie de esofag este n
medie de 85% vindecri fr sechele.
Fistula esotroheala izolat
Malformaie rar, care realizeaz un conduct fin i un orificiu de
comunicare ntre esofag i trahee situat mai frecvent la nlimea
vertebrei T2.
Reprezint
2-3% dintre fistulele esotraheale i
4% dintre anomaliile congenitale ale esofagului,
asociat n 30% din cazuri cu alte malformaii situate cel mai
frecvent n regiunea cervical sau cervicotoracic i mai rar
intratoracic.
Tablou clinic:
simptomele apar la tentativa de alimentare,
Sunt reprezentate de:
tuse, cianoz i semne de detres respiratorie,
focar de atelectazie pulmonar repetitiv, mai ales n lobul superior drept.
Abdomen destins de aerocolia dat de trecerea aerului prin fistul n
stomac la fiecare inspir.
Diagnosticul de certitudine :
radiologic (radiografii cu opacifierea esofagului) i
endoscopie esotraheal.

Tratamentul = chirurgical (ligatura fistulei) cu rezultate bune.
Stenoza congenitala de esofag
Definiie: ngustarea lumenului esofagian datorit unei anomalii
congenitale a peretelui esofagian.
Frecvent: 1/25.000-1/50.000 nou-nscui vii.
Forme anatomice:
I. Stenoz prin diafragm incomplet mucos" (are acelai sediu cu
atrezia).
II. Stenoz prin displazie fibro-muscular (ngroarea tubular a
esofagului toracic inferior).
III. Stenoz excentric a esofagului inferior toracoabdominal, cu
heterotopie traheobronic (colangiu, glande ciliate ale epiteliului
respirator).
Mucoasa esofagian este nemodificat, iar esofagul suprastenotic
este dilatat.
Semnele digestive :
disfagie constant, care poate fi de la natere pentru lichide, iar mai
trziu pentru alimente solide;
regurgitaii de saliv sau gleroase, nesanguinolente;
varsturi absente;
curba ponderal nesatisfctoare.
Semnele respiratorii sunt de aspiraie laringo-traheo-bronic.
Lipsesc anemia, hemoragia, refluxul gastroesofagian.
Diagnosticul se stabilete naintea vrstei de 2 ani n 80-90% din
cazuri.
Tablou clinic:
Examene paraclinice:
Examenul radiologic baritat stabilete imaginea direct a
obstacolului preciznd:
sediul,
ntinderea i gradul stenozei,
dilatarea esofagului supraiacent.
Endoscopia confirm:
sediul i tipul anatomic al stenozei,
semnele de esofagit sub zona stenotic,
situaia cardiei i a continenei sale,
posibilitile de tratament.
pH-metria: pentru decelarea refluxului gastro-esofagian n suspiciunea
de stenoz peptic.
Manometria esofagian: n caz de stenoz a esofagului terminal
pentru a o diferenia de megaesofagul idiopatic.
Tratament
dilataii esofagiene progresive mai ales
n tipul II i
chirurgical : rezecie segmentar a
esofagului stenozat n tipurile I i III.
Malformaii congenitale ale
stomacului
Stenoza hipertrofic de pilor
afeciune datorat hipertrofiei progresive a fibrelor musculare netede
ale stratului circumferenial intern al acestui sfincter.
frecvena = 1/500 sugari.
mai frecvent la biei (85%),
raport B/F = 4/1,
primii nou-nscui, prematurii,
10% din cazuri au caracter familial".
Etiopatogenie:
Etiologia este necunoscut.
probabil hipertrofie muscular reacional la un stimul hormonal.
este implicat inervaia local enteric (neuronii nitrinergici argirofilici
primari sunt afectai).
Ar mai fi implicate: excesul de gastrin la mam sau la copil,
interaciune endocrin (gastrin-secretin) anormal.

n majoritatea cazurilor poate fi considerat o leziune
pseudoobstructiv izolat.
Poate fi asociat cu o malrotaie i intestin subire scurt.
Uneori asociaz atrezie esofagian, duodenal i anomalii anorectale.
Anatomie patologic:
Hipertrofia pilorului pare a fi un miom dezvoltat pe fibrele musculare
circulare ale pilorului care depind de musculatura gastric.
Aspectul histologic al esutului muscular este de hipertrofie, fibrele
musculare sunt mrite de volum, fr o cretere marcat a numrului
total.
Hipertrofia muscular este puin sensibil la aciuni farmacodinamice.
Pilorul :
are aspect de formaiune tumoral alungit, de forma unei msline (oliva
piloric), de dimensiuni variabile, dur.
Canalul piloric este alungit, filiform,
grosimea stratului muscular variaz ntre 1 mm i 5-6 mm.
Tablou clinic:
Interval liber
simptomele ncep n general ntre 2-4 sptmni de via (5% din cazuri pot
fi prezente imediat dup natere);
extrem de rar intervalul liber ajunge la 3 luni (n acest timp copilul se
alimenteaz i se dezvolt normal).
Simptomele principale sunt:
vrsturile,
constituie semnul cardinal,
survin dup un interval liber de 8 zile-8 sptmni,
au caracter preprandial sau postprandial imediat;
sunt explozive, n jet i abundente, ntotdeauna alimentare, niciodat
bilioase, cu lapte digerat, uneori cu lapte din ziua anterioar.
Apetitul este pstrat, n contrast cu prezena vrsturilor i scderea curbei
ponderale.
Constipaia i stagnarea n greutate apar cnd diagnosticul este tardiv.
Alcaloza metabolic (hipocloremic)
este frecvent i secundar vrsturilor persistente;
echilibrul hidroelectrolitic poate fi mult timp conservat, dar exist precoce
i constant o pierdere de ioni de H+ cu alcaloz metabolic i acidifierea
urinilor.
Examenul clinic
semne generale (deshidratare, semne de malnutriie la debut)
semne cvasipatognomonice, ca:
palparea olivei pilorice (dificil)
n hipocondrul drept, ferm, mobil, nedureroas,
n 25% din cazuri, mai ales n formele diagnosticate tardiv;
unde peristaltice vizibile (de la stnga la dreapta) sunt mai uor de
vizualizat sau sunt declanate printr-un biberon test".
Palparea bimanual a epigastrului poate percepe clapotajul gastric
(semnul Kussmaul).
Dac istoricul clinic este foarte evocator, dac undele peristaltice
gastrice sunt un bun semn indirect, palparea direct a olivei pilorice
rmne singurul semn clinic de certitudine (dei acesta lipsete la
aproximativ 70% din cazuri).
Examene complementare:
R-grafia abdominal pe gol: staz gastric cu nivel hidroaeric gastric mare.
Echografia
permite diagnosticul
se recomand ca examen de prim intenie.
Se realizeaz dou seciuni:
a) transversal, n care hipertrofia pilorului se prezint sub forma unei
cocarde cu centrul hipoechogen i o coroan hipoechogen (hipertrofia
muscular);
b) longitudinal,
oliva apare ca o elips hipoecogen care corespunde muchiului i
un nucleu central ecogen care corespunde mucoasei.
Pentru dg. pozitiv imaginea trebuie s aib
diametrul global >15 mm,
o ngroare > de 4 mm (grosimea muchiului > 4 mm)
o lungime > 20 mm,
raportul muchi/canal 1,3-2.
Tranzitul esogastroduodenal este necesar:
n cazuri ndoielnice,
n absena palprii olivei pilorice i a posibilitii efecturii echografiei.
relev stenoza.
Semnele radiologice sunt:
a. semne directe:
proeminarea tumorii n antrul gastric;
canalul piloric alungit, filiform, ce se opacifiaz tardiv (dup 20
minute);
b. senine indirecte:
staz gastric abundent (bariul se disperseaz ca fulgi de zpad
care cad lent spre fundul stomacului, strbtnd lichidul de staz);
hiperchinezie gastric;
evacuare gastric ntrziat, bariul rmne 6-12 ore n stomac,
uneori parial chiar 24 ore (n loc de 3 ore normalul).
Tratamentul
Chirurgical (eventual celioscopic) :
const ntr-o piloromiotomie extramucoas longitudinal Fredet,
realiznd o veritabil piloroplastie
permite reluarea alimentaiei dup 6-12 ore postoperator.


Prognosticul postoperator este excelent. Dup operaie aceti sugari se
dezvolt normal i nu mai repet vrsturile.
Malformaii congenitale
ale duodenului
Definiie:
Atreziile duodenale constau :
fie din lipsa complet a unui segment duodenal,
fie din transformarea acestuia ntr-un cordon fbros sau
obliterarea lumenului duodenal prin diafragm neperforat.
Etiologia : tulburare embrionar a vacuolizrii regiunii cu
deficit de repermeabilizare.
Frecven:
frecvent la copiii cu sindrom Down (1/3 cazuri) i
poate fi asociat cu alte anomalii:
atrezia esofagian,
malrotaia intestinal,
atrezia jejunoileal, anorectal,
anomalii scheletice, musculare.
Atrezia duodenal
Anatomie patologic: se descriu trei tipuri de atrezie duodenal:
atrezia total a unui segment duodenal,
atrezia cordonal i
atrezia membranoas.
Tablou clinic:
debutul precoce n primele zile prin sindrom de ocluzie intestinal
nalt, tradus prin vrsturi,
primul semn revelator dup natere,
apar n primele 8-12 ore de via,
sunt abundente,
cnd atrezia este
supravaterian, coninutul este alimentar i cu suc gastric,
Subvaterian, coninutul este bilios, dar niciodat fecaloid.
Abdomen destins n regiunea epigastric, iar etajul inferior este
escavat.
eliminarea n cantiti mici a meconiului care nu conine celule
amniotice sau absena de eliminare a acestuia,
ulterior apar
sindrom de deshidratare acut,
deficit ponderal cu hipopotasemie i alcaloz hipocloremic.
Explorri paraclinice:
Echografia antenatal evideniaz
asocierea hidramniosului cu
dilataia de stomac i a primei poriuni a duodenului (imagine n bul dubl),
rarefierea imaginii intestinale.
Radiografia abdominal pe gol arat:
dou nivele hidroaerice, imagine de bul dubl", una la stnga coloanei
vertebrale (stomac) i alta la dreapta (duoden) i
absena aerului n restul intestinului (imagine patognomonic zis dublu
stomac" sau dublu nivel hidroaeric") ce apare n primele 24 ore de la
natere.
Tranzitul baritat
este inutil sau chiar periculos,
poate evidenia stomacul animat de unde peristaltice puternice,
canalul piloric permeabil i oprirea substanei de contrast la nivelul poriunii
obstinate.
Atrezie duodenal - radiografie simpl
abdominal (vedere frontal)
Atrezie duodenal - radiografie
simpl abdominal (vedere lateral)
Stenoze duodenale
Definiie: reprezint o obstrucie incomplet a lumenului duodenal.
Frecven: 1/20000-1/40000 nateri.
Anatomie patologic: exist dou tipuri de stenoz duodenal:
Stenoza intrinsec: prin diafragm incomplet perforat, cu duoden dilatat
n amonte" i calibru normal sau redus n aval".
Stenoza extrinsec: prin
compresiunea unei bride peritoneale Ladd,
pens vascular mezenteric sau
pancreas inelar
complet coexist n majoritatea cazurilor cu atrezia,
incomplet realizeaz o stenoz supravaterian incomplet. Duodenul este
prezent, normal conformat dar lumenul este ngustat.
Tablou clinic:
vrsturile sunt constante, indiferent de form.
Radiografia abdominal pe gol
evideniaz prezena a dou bule de gaz - gastric i duodenal,
restul abdomenului este opac n stenozele duodenale complete, prin absena
aerului n intestin sau se evideniaz o mic cantitate de aer n colon n
stenozele incomplete.
Tranzitul baritat gastroduodenal evideniaz:
n stenoza intrinsec:
stomac dilatat cu contracii peristaltice puternice,
pilor larg deschis,
duoden mult destins cu modificarea calibrului la nivelul stenozei,
n stenozele incomplete, segmentul supralezional este mult dilatat, iar
substana de contrast
ajunge la nivelul jejunului printr-un canal filiform;
n stenoza extrinsec, tranzitul gastroduodenal cu substan de contrast
arat stenoz duodenal cu prima ans jejunal la dreapta i cecul ectopic
epigastric.
Examene paraclinice:
Diagnosticul diferenial se face cu:
atrezia duodenal,
atrezia esofagian,
stenoza esofagian congenital,
stenoza hipertrofic de pilor,
spasmul piloric,
plicatura gastric,
hernia gastric transhiatal.
Tratamentul chirurgical =
duodenostomie,
duodenojejunostomie sau
suprimarea elementelor de compresiune extrinsec a duodenului.
Duplicaiile intestinului subire
Frecven:
reprezint 1/2 din duplicaiile abdominale.
Formele chistice sunt mai frecvente (95%) dect cele tubulare (5%).
Localizarea cea mai frecvent este la nivelul ileonului.
Tablou clinic:
manifestrile clinice sunt ocluzive, hemoragice, tumorale.
frecvent se gsete o mas abdominal palpabil, de mrime variabil,
dur, rotund, regulata, uneori renitent i mobil. Simptomatologia
poate fi acut cu hemoragii intestinale i/sau ocluzie.
La nou-nscut sau sugar asocierea sindromului ocluziv cu o tumor
abdominal intraperitoneal de volum variabil este evocatoare pentru
duplicaia chistic, complicat cu obstrucia lumenului intestinal sau
volvulus.
Examene paraclinice:
Echografia abdominal confirm forma chistic i precizeaz
localizarea.
Examenul radiologic
confirm sindromul ocluziv,
evalueaz gradul de mpingere a viscerelor de ctre tumor i
identific malformaiile rahidiene asociate (hemivertebre, spina
bifida anterioar).

Tratamentul este chirurgical.
Atrezii anorectale
Frecvena : 1/5 000 nateri,
predomin la sexul masculin (55%), mai ales formele
nalte,
1 copil din 2 cu malformaii digestive este plurimalformat.
Clasificare: atreziile anorectale sunt clasificate n 3 categorii,
dup localizarea fundului de sac rectal (deasupra, la
nivelul sau sub muchiul pubo-rectal), n forme:
nalte,
intermediare i
joase.
Anatomie patologic:
se descriu 2 forme de atrezie anorectal:

a. Atrezia anal pur (forma joas):
rectul i sfincterul intern neted sunt normale i prezente, ca i
sfincterul extern striat;
lipsete doar orificiul anusului.
Exist adesea o fistul strns ntre fundul de sac anorectal i pielea
vecin (scrotal, vulvar, chiar perineal).
n 90% cazuri sunt asociate malformaii ale rahisului, aparatului urinar,
cordului.

b. Atrezia anorectal (forma nalt):
rectul i sfincterul intern sunt absente, ca i pediculele vasculo-
nervoase corespunztoare.
Tablou clinic:
malformaia este evident de la natere,
inspecia perineului i a organelor genitale relev absena orificiului anal, cu
prezena unei excrescene tegumentare cicatriceale la locul unde ar fi
trebuit s fie.
Alteori anusul este acoperit de o membran care bombeaz la exterior.
La fete se va cuta fistula rectovaginal, cnd meconiul se elimin pe cale
genital, sau fistula rectovestibular ori recto-urinar, cnd apare
meconiurie;
rar sunt fistule rectoperineale.
La biei se caut fie fistula recto-urinar (vezical sau uretral) cnd au
meconiurie, fie fistula recto-perineal pe linia median,
n 30-50% cazuri, malformaiile anorectale sunt asociate cu alte malformaii:
rahidiene,
urogenitale (28%),
intestinale (13-15%).
Explorri paraclinice:
Radiografia abdominal simpl
n primele 6-8 ore dup natere evideniaz
aerul nghiit care ajunge la nivelul fundului de
sac rectal, fiind apreciat n raport cu linia
pubococcigian - identificnd malformaia
joas, intermediar sau nalt.
Examenul radiologic poate evidenia
malformaiile asociate osoase, urinare.
Tratament:
imperforaia anal este o urgen chirurgical.
n malformaiile anorectale joase tratamentul
const n proctoplastie, realiznd deschiderea
anusului pe cale joas iar copilul va avea o
continen sfincterian normal.
n malformaiile anorectale nalte : nchiderea
comunicrii rectourinare cnd aceasta exist i
coborrea la perineu a fundului de sac digestiv.
Boala Hirschprung
Definiie:
Afeciune congenital determinat de absena plexurilor
ganglionare intrinseci (Auerbach i Meissner) de la nivelul
intestinului distal, realiznd un segment digestiv
aperistaltic care se opune progresiei bolului fecal i care
determin obstrucia total sau parial a tubului digestiv
urmat de constipaie i ocluzie, cu dilataie colic
deasupra anomaliei.
Frecven:
incidena : 1/5000 nou-nscui,
mai frecvent la biei, cu istoric familial n 7% din cazuri.
Tablou clinic:
Nou-nscut:
debut precoce (n prima lun de via)
diagnosticul este pus pn la vrsta de 3 luni.
absena sau ntrzierea eliminrii meconiului,
sindrom de ocluzie joas tradus prin vrsturi bilioase,
distensie abdominal i ulterior constipaie.
Sugar i copilul mic:
semnul clinic principal = constipaia cronic, care poate deveni rebel, cu
scaune la 5-7-10 zile,
distensie abdominal care se accentueaz progresiv,
perete abdominal flasc i circulaia colateral prezent,
la palpare se percep fecaloame colice.
dureri abdominale colicative, vrsturi, scaune diareice sau
complicaii : perforaii, sepsis i oc.
Examinarea rectal evideniaz rectul gol i sigmoidul indurat i dilatat.
Examene paradinice:
Radiografia abdominal pe gol
distensie gazoas a intestinului proximal,
cadrul colic dilatat, dar nu arat gaz sau fecale n rect.
megacolon congenital
-radiografie simpl abdominal
-(vedere frontal
megacolon congenital
- radiografie simpl abdominal
- (vedere lateral)
Examene paradinice:
Irigografia evideniaz :
segmentul aganglionar ngustat i
segmentul proximal supraiacent dilatat, precum i
zona de tranziie" - o arie n form de plnie ntre segmentul distal
aganglionar ngustat i intestinul proximal dilatat.
Examene paradinice:
Manometria anal
confirm caracterul aperistaltic al colonului (absena reflexului
rectoanal inhibitor)
Demonstreaza insuficiena sfincterului anal intern de a se relaxa,
constatndu-se o cretere a presiunii intrasfincteriene n timpul probei.
Biopsia rectal confirm:
diagnosticul, evideniind absena celulelor ganglionare i
prezena filetelor nervoase hipertrofiate (hiperplazie schwannian)
iar
biochimic : creterea activitii colinesterazice din submucoas.
Diagnosticul se stabilete
n primele 3 luni de via la 40% dintre sugari,
pn la 12 luni la 60% cazuri,
iar 8-20% cazuri rmn nediagnosticate pn dup 3
ani.
Complicaii:
ocluzia intestinal complet,
enterocolit acut grav care se asociaz
cu 20% mortalitate,
perforaia intestinal,
peritonita prin perforaie colic.
Mortalitatea prin complicaii n perioada
neonatal ajunge la 30-40%.
Tratamentul
n perioada neonatal
este o urgen chirurgical i
const din colostomie temporar pentru degajare, ce reduce mortalitatea
la 4%,
dup vrsta de 1 an
se efectueaz operaia major (rezecia intestinului aganglionar i
reanastomozarea intestinului proximal la canalul anal (coborre
abdominoperineal a colonului);
metoda Duhamel - tip anastomoz lateral - (care const n rezecie cu
coborre abdominoperineal retrorectal) sau
metoda Swenson tip anastomoz terminal (care const n rezecie
asociat cu coborre abdominotransversal a colonului).
Aceste metode au scopul de a lsa intact 1 cm distal de anorect,
pstrnd anodermul senzitiv i permind continena i controlul
defecaiei.
Prognosticul
depinde de debutul manifestrilor i precocitatea
diagnosticului.
Dup operaie constipaia persist la puini copii,
ns incontinena fecal a fost raportat la peste
80% dintre copii indiferent de tipul operaiei.
Mortalitatea
la bolnavii cu debut neonatal tratai conservator este
maxim,
la cei tratai chirurgical scade la 15-20%.
n formele cu debut mai tardiv, mortalitatea este mai
redus (4-6%).
A. PATOLOGIA CAVITII BUCALE
1. Modificri ale limbii sunt prezente n numeroase situaii patologice:
- limba sabural
aspectul albicios al feei dorsale a limbii
se ntlnete n stri febrile, afeciuni digestive cronice;
- limba albicioas
depozitele linguale
pot fi ndeprtate prin mijloace mecanice,
se refac relativ repede,
iar mucoasa subiacent are tendina la sngerare;
se ntlnete n candidoza bucal;
- limba acoperit cu grunji albi
grunjii pot fi uor ndeprtai, lsnd mucoasa lingual indemn;
se ntlnete la sugar imediat dup alimentaia cu lapte;
- limba uscat caracteristic pentru:
sindromul de deshidratare,
respiraia oral,
diabet zaharat etc;

- limba geografic prezint una sau mai multe zone de descuamare a
papilelor filiforme n timp ce papilele fungiforme apar mai pronunate;

- limba cianotic se ntlnete n:
cardiopatii congenitale cianogene,
cord pulmonar cronic;
- limba n anemia feripriv este roie ulceraii;
- Ex. glosita Hunter
mucoasa lingual depapilat, cu plci roii i
senzaia dureroas ca o arsur;
este ntlnit n anemia pernicioas i uneori n anemia feripriv;
1. Modificri ale limbii (2)
- microglosia secundar paraliziei nervului hipoglos este
nsoit i de tulburri de deglutiie;
- macroglosia n: limfangioame, hemangioame,
acromegalie, mixedem;
- neurofibromatoza lingual este congenital,
intereseaz adesea i buzele prezentndu-se sub forma
unor multiple tumorete mici ce au potenial de malignizare;
- limba pigmentar se ntlnete n boala Addison,
hemocromatoz, sindromul Peutz-Jeghers;
- glosodinia rar ntlnit la copil, se caracterizeaz prin
senzaia de arsur dureroas la nivelul limbii, fr elemente
locale evidente.
1. Modificri ale limbii (3)
2. Modificri ale gingiilor
pot surveni n afeciuni ale cavitii bucale sau n unele boli
generale:
- gingivita eritematoas - papilele interdentare i gingia
liber este eritematoas, edemaiat, dureroas spontan sau
la atingere;
- gingivita din afeciunile neoplazice (leucemie acut sau
metastaze) apare sub forma unor tumori gingivale.

3. Stomatita = inflamaia mucoasei bucale
Poate fi localizat n regiunea jugal, a vlului palatin, limb i gingii.
Recunoate o serie de cauze: determinante (infecioase, toxice, careniale,
traumatice) i / sau favorizante ce pot fi locale sau generale.
a. Cauze locale mai frecvente sunt:
- asialia (absena salivei favorizeaz dezvoltarea germenilor patogeni)
- erupia dentar poate determina leziuni ale mucoasei bucale favoriznd
infecia;
- cariile dentare permit dezvoltarea florei din cavitatea bucal, secundar
accenturii proceselor de fermentaie;
- igiena deficitar a cavitii bucale favorizeaz apariia stomatitelor prin
exacerbarea dezvoltrii florei aerobe i anaerobe.
b. Cauze generale: boli ale aparatului digestiv, insuficiena hepatic i
renal, afeciuni hematologice, boli de sistem, intoxicaii (Pb, substane
caustice, acizi etc), hipovitaminoze, stri careniale.
Tabloul clinic
Local la nivelul mucoasei bucale apar:
congestie,
exudate,
ulceraii,
tulburri ale gustului,
modificri cantitative ale secreiei de saliv (sialoree).
Simptomele generale (apar n formele severe de stomatit):
febr,
modificarea strii generale,
inapetena,
3. Stomatita
Forme clinice
a. Gingivostomatita aftoas
Etiologie = viral cu contaminare intrafamilial sau n colectiviti.
Tabloul clinic
Local: afte localizate pe faa intern a obrajilor, buzelor, marginile
limbii i uneori peribucal.
Debutul: apariia unor leziuni veziculare care se transform rapid n
ulceraii acoperite de false membrane de culoare galben, dureroase la
atingere i nsoite de salivaie abundent.
Prognostic = bun, vindecare dup 7-14 zile.
Profilaxia presupune sterilizarea corect (prin fierbere) a laptelui, i
numai apoi utilizarea n alimentaie.
b. Stomatita ulceromembranoas
Boal contagioas cu etiologie fuzospirilar.
Dup o incubaie scurt, starea general se altereaz, apare febr,
inapeten, durere la contactul bucal cu alimente datorit ulceraiilor
extinse acoperite de false membrane.
Tratamentul
General = Penicilin sau Penicilin + Gentamicin,
Local = badijonarea leziunilor de mai multe ori pe zi cu colutoriu:
Rp / Tetraciclin..................2 g
Stamicin.....................IV cp
Anestezin...................1 g
Vitamina A..................f I
Hidrocortizon acetat....f II
Glicerin...................ad 60 ml
c. Stomatita candidozic
Este determinat de candida albicans
Este mai frecvent la nou-nscut i sugarul mic fiind favorizat de:
prematuritate i distrofie.
Tabloul clinic
Local leziunile evolueaz n trei etape:
- stomatit eritematoas: mucoas bucal este rosie, neted, cu aspect lcuit;
- leziuni albicioase mici care ader la mucoas;
- depozite membranoase alb-mate, cu diametrul de 1-2 mm, care la tentativa
de detaare las mucoasa sngernd.
Apetitul este sczut, iar la contactul cu alimentele apare senzaia de durere.
Evolutia
Fr tratament, pot apare complicaii consecutiv extinderii leziunilor la nivelul
tubului digestiv, aparatului respirator, tegumente sau chiar cu apariia unei
candidoze generalizate.
Tratament
General: antifungice pe cale oral (Stamicin, Diflucan etc).
Local :
- alcalinizarea mediului bucal (zilnic pe toat durata bolii + 2-3 zile
dup dispariia leziunilor), prin splturi repetate cu soluie de
bicarbonat de sodiu 40 urmate de
- badijonri cu Stamicin suspendat n glicerin sau Nistatin soluie.
Profilaxie :
sterilizarea tetinei i biberonului,
splarea snului mamei nainte de fiecare mas a sugarului.
c. Stomatita candidozic
d. Stomatita angular (perleche)
Infecie streptococic cu localizare la comisurile bucale,
Este mai frecvent la copilul mare.
Leziunea const n apariia de mici pustule ce se rup repede lsnd o
fisur (situat pe o zon de epiteliu alb, macerat) dureroas la
tentativa de deschidere a gurii, i care poate sngera uor.
Tratamentul
general
vitamine din complexul B (mai ales B
2
i.m.), i
tratamentul infeciei streptococice cu Penicilin G.
local :
oleum helianti pentru nmuierea i ndeprtarea crustelor,
badijonare cu nitrat de argint 5% i
pomezi cu Stamicin i anestezin.
Profilaxa = igien riguroas i utilizarea personal a veselei.