HEPATITA VIRALA B

Epidemiologie
Receptivitate - general.
Imunitatea dup infecie este durabil;
Transmiterea:
- predominant percutan sau prin expunerea
mucoaselor,
- parenteral dup transfuzie, prin intermediul acelor,
- transmitere sexual,
- transmitere vertical (perinatal).

Structura virionului VHB
- form sferic, diametrul de aproximativ 42 nm.
- AgHBs nveli extern (anvelop) de 7 nm
- nucleocapsid (core) de 28 nm.

AgHBs
- Glicoproteine codate de lipide provenite din peretele
celulei hepatice,
- n citoplasma i pe suprafaa hepatocitelor dar circul
i liber n ser.
- conine un determinant specific de grup a
- determinani de subtip (dy, wr)
- subtipuri de AgHBs: adw, ayw, adr, ayr.

Nucleocapsida

- AgHBc,
- AgHBe,
- ADN-ul viral,
- ADN polimeraza
-proteina X.

Genomul VHB
- gena C (core, nucleocapsid) codific sinteza AgHBc (21000 Da);
- pre C controleaz sinteza AgHBe (17000 Da)
- gena S (surface, anvelop) codific pre S
1
, pre S
2
i S
- gena P (pol, polimeraz) codific ADN-polimeraza
- gena X -rol n transformarea neoplazic a celulelor cronic infectate.

Forme circulante de VHB
AgHBs este prezent n snge n infecia acut i cronic
-particule incomplete: 10
13
particule/ml
-virionii complei (particulele Dane) :10- 10
8
particule/ml.
AgHBe se elibereaz din hepatocit n cursul replicrii virale (10 g/ml).
Replicarea VHB
- doar n hepatocit; se produc zilnic 10
11
particule virale

Etapele replicrii VHB
- viral binding ataarea VHB la receptorul specific,
- viral entry ptrunderea VHB n celul, prin
endocitoz
- HBV-ADN intr n nucleu
- cccADN servete ca matri pentru sinteza ARN viral
- RNA pre-genomic formeaz nucleocapsida imatur.
- revers-transcripia din ARN este transcris ADN genomic
- ADN genomic asamblat n capsida matur
- nucleocapsida matur transportat n reticul endoplasmic
se nvelete cu HBsAg
- virionul matur i particule HBs sunt exportate n afara
hepatocitului.

Replicarea VHB

- n nucleul i citoplasma hepatocitului,
- integrarea DNA-HBV precede dezvoltarea
carcinomului

Transmiterea VHB
- predominant percutan sau prin expunerea
mucoaselor,
- parenteral dup transfuzie, prin intermediul acelor,
- transmitere sexual,
- transmitere vertical (perinatal).
Serul care conine particule Dane i AgHBe este
infectant chiar dac 1 ml este diluat la 10
-7
-10
-8
.
Serurile care conin doar AgHBs (fr particule
Dane i fr AgHBe) nu sunt infectante.
Infectivitatea HVB persist - 6 luni la 3032 C
- 15 ani la -20C.
Infectivitatea dispare prin expunere la cldur
uscat la 160C timp de o or


Tabloul clinic al hepatitei virale acute B

Perioada de incubaie
- 2- 6 luni (cu medie de 60-110 zile)
- se caracterizeaz prin infeciozitatea sngelui, (HBsAg
n circulaie din ziua 6-10 de la momentul infectant)
- n cursul incubaiei virusul se multiplic intens.

Tabloul clinic al hepatitei virale acute B

Debut/perioada prodromal (preicteric)
- insidios, dureaz 2-10 zile sau mai mult,
- astenie, inapeten, greuri,
- tipurile de debut caracteristice:
- debutul pseudoreumatismal,
- debutul eruptiv,

complexe imune (HBsAg, antiHBs i complement)
-n sinoviala articular
-n capilare cutanate.

Tabloul clinic al hepatitei virale acute B
Perioada de stare (icteric) (4-6 sptmni).
- semnele subiective se remit la instalarea icterului.
- examenul obiectiv:
- icterul (urini hipercrome, coloraie galben)
- hepatomegalia:- ficatul este uniform mrit
-consisten elastic,
-sensibil la palpare,
-suprafaa este neted,
-marginea inferioar rotunjit
- splenomegalia poate nsoi hepatomegalia.

Perioada de declin

-- scderea treptat a intensitii icterului,

-- reapariia culorii normale a scaunului i urinei,

- uoar reducere a hepatomegaliei.

- recrudescene

Perioada de convalescen

-histologie i funcie metabolic normal n 6-8 luni .
-recderi (form icteric sau anicteric)

Frecvena i numrul recderilor = indicator de
evoluie spre cronicizare a infeciei cu VHB.

Severitatea i evoluia bolii este influenat de:
--calea de transmitere:
-- transmitere vertical (inaparent, 95% cronicizare),
- transmitere parenteral (95% vindecare)
--vrst
- - copii infectai parenteral: forme uoare,
- - vrstnicii: evoluie mai prelungit,
--doza infectant,
--virulena tulpinii de HBV (virusul mutant AgHBe
negativ, n infeciile cronice, nu n hepatitele fulminante),
- coinfecia cu VHD.


Forme clinice

Hepatita viral acut B anicterigen
Hepatita viral acut B prelungit
Forme severe hepatita fulminant (coma la debut),
- coma la 8-28 de zile de la debut,
- insuficiena hepatic subacut.

Forme clinice dependent de vrst:
- sugar eutrofic, infectat parenteral, hepatita acut
grav,
- sugar cu malnutriie, forme prelungite, cronicizare
- copii i tineri toate formele de manifestare
- vrstnici, sever pe o afeciune hepatic anterioar
(steatoz, hepatit cronic, ciroz)
- gravide n primele 3-6 luni de sarcin:
- malformaii congenitale,
- avort spontan sau natere prematur.
- infecia transplacentar AgHBe
- infecia nou-nscutului n timpul naterii i n
perioada de alptare.

Forme evolutive ale infeciei acute cu VHB

- Infecia primar autolimitat, AgHBs pozitiv,

- Infecia primar autolimitat, AgHBs negativ,

- Infecia persistent AgHBs pozitiv,

- Infecia persistent HBsAg negativ (infecie ocult).

Istoria natural a infeciei cronice cu VHB
1-etapa de toleran imun,
2-etapa de reactivitate imun,
3-hepatita cronic AgHBe negativ,
4-etapa de portaj inactiv a VHB,
5-etapa AgHBs negativ





Istoria natural a infeciei cronice cu VHB



1-etapa de toleran imun:
- virusul se multiplic activ,
- leziunile hepatice sunt minore (transaminaze normale sau
uor crescute),
- discret progresie spre fibroz,
- contagiozitatea foarte ridicat.

Istoria natural a infeciei cronice cu VHB
2-etapa de reactivitate imun
- persistena AgHBe,
- replicare viral mai redus,
- valori fluctuante ale aminotransferazelor,
- necroinflamaie moderat sau sever,
- progresie mai rapid a fibrozei.

Istoria natural a infeciei cronice cu VHB
3-hepatita cronic AgHBe negativ
- anticorpi anti-HBe,
- reactivarea periodic a infeciei cu
- hepatocitoliz,
- niveluri fluctuante ale ADN-VHB,
- AgHBe este nedetectabil.

Istoria natural a infeciei cronice cu VHB
4-etapa de portaj inactiv a VHB
- seroconversiei AgHBe -anti-HBe,
- transaminaze normale,
- viremia joas sau nedetectabil.

Istoria natural a infeciei cronice cu VHB
5-etapa AgHBs negativ
- dispariia AgHBs din snge,
- anti-HBc prezeni,
- virusul se replic n hepatocit- infecie ocult cu valori
reduse ale ADN-VHB n ficat dar nedetectabile n ser.
Infecia ocult se poate reactiva n condiii de
imunosupresie.

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B
Suspiciunea
-persoanele ce aparin unei anumite grupe de risc
- contact strns interuman n familie sau colectivitate

Sugestiv:
- debutul cu artralgii, erupii cutanate
- debut mai lung (2-4 sptmni)
- perioad de stare ntre 4-6 sptmni

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

1. SINDROMUL DE HEPATOCITOLIZ
- dozarea transaminazelor (TGP/ALT, TGO/AST),
- dozarea gama-glutamil-transpeptidazei (GT).

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

2. SINDROM DE RETENIE BILIAR
- bilirubina direct (conjugat) i total (de 5-15 mg%),
- pigmeni biliari n urin,
- fosfataza alcalin n formele colestatice.

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

3.SI NDROMUL HEPATOPRI V
- scade capacitatea de sintez a ficatului:
- a protrombinei,
- factorilor de coagulare V, VII i X,
- fibrinogenului,
- albuminei.

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B
4.MARKERI VIRALI I SEROLOGICI
antigene virale:
- AgHBs- prezena lui certifica infecia cu VHB,
- AgHBe- este prezent n ser n cursul replicrii virale.
anticorpi specifici:
- anticorpi anti-HBs neutralizani,
- anticorpi anti-HBe,
- anticorpi anti-HBc tip IgM,
- anticorpi anti-HBc totali.

ADN al VHB

Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B

5. ALTE INVESTIGAII
- hemoleucograma complet
- alfa-fetoproteina


Diagnosticul diferenial al hepatitei acute B

- alte hepatite acute de etiologie viral ( HVA; HVC),
- hepatitele din sindroamele mononucleozice,
- leptospiroza ictero-hemoragic,
- hepatite cronice.

Evoluia i prognosticul hepatitei virale B
- dependent de capacitatea de a limita infecia cu VHB,
- formele uoare i medii se vindec i las imunitate
durabil,
- prognosticul este foarte rezervat n cazurile de hepatit
fulminant,
- boal cronic de ficat (hepatita cronic persistent,
activ, ciroz hepatic sau chiar cancer hepatic primar),
- afectri renale (glomerulonefrit cronic) sau vasculare
(periartrit nodoas).
risc al persoanelor cronic infectate cu VHB:
suprainfecia cu VHD.

Tratamentul n hepatita acut viral B

- boal din grupa A, cu internare obligatorie i declarare
nominal,
- potenial sever n primele 10-20 de zile (risc de atrofie
hepatic acut),
- n convalescena:
- depistarea semnelor clinice i biologice de
evoluie prelungit,
- recrudescenele sau recderile favorizeaz
cronicizarea

Tratamentul n hepatita acut viral B

Regimul igieno-dietetic
- reducerea solicitrii metabolice hepatice,
- favorizarea circulaiei sangvine i buna oxigenare a
celulelor hepatice,
- alimentaia echilibrat, cu toate principiile nutritive
(glucide, lipide, proteine, sruri minerale, vitamine).

Tratamentul n hepatita acut viral B
Tratamentul medicamentos
- administrarea de vitamine din grup B (B
1
, B
6
, B
12
),
- acid -lipoic (thioctacid),
- formele icterice i cele colestatice:
- fenobarbital (inductor enzimatic),
- antispastice (papaverin, scobutil),
- coleretice.

Tratamentul n hepatita acut viral B

Tratamentul simptomatic
- combaterea constipaiei sau a diareei,
- combaterea meteorismului abdominal,
- tratamentul insomniei.

Tratamentul n hepatita acut viral B

Tratamentul formelor severe de hepatit viral B
- Entecavir 0,5 mg/zi
- asigurarea suportului energetic,
- reducerea amoniemiei,
- prevenirea i combaterea hemoragiei digestive,
- prevenirea i combaterea edemului cerebral,

Tratamentul n hepatita acut viral B
Tratamente eroice
- exsanguinotransfuzia,
- plasmafereza,
- hemodializa,
- hemofiltrarea,
- transplantul hepatic.

PROFILAXIA HEPATITEI B
Profilaxie pre-expunere:
Vaccin produs prin recombinare genetic conine AgHBs:
- standard: 0-1-6 luni
- rapid: 0-1-2 luni
- dializai: 0-1-2-6 luni

Rapel: anti-HBs 10 UI/l

Doza: - nou-nscut 15 ani: 10 mcg (0,5 ml)
- adult: 20 mcg (1 ml)


PROFILAXIA HEPATITEI B
Profilaxie post-expunere:
- expunere profesional cert/probabil
- nou-nscui din mame HBV+
- contact sexual neprotejat cu persoan cert/potenial infectat

I munoglobuline specifice antiHBs (HBI G) +vaccin
- ct mai precoce dup expunere
- nou-nscui - n primele 12 ore de la natere
Eficiena > 95%
Transmiterea vertical: dependent de viremia matern:
- 30% dac ADN-VHB > 10
9
copii/ml
- eficiena lamivudinei n profilaxia transmiterii este incert
- risc transmitere: cezariana programat < natere natural < cezariana de
necesitate