Afeciunile ficatului

i medicina dentar
Hepatitele




Prof. univ. dr. Cmpian Radu Septimiu
Catedra de Reabilitare Oral
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca
De ce hepatitele ?
Sunt frecvente
Expun medicul dentist la riscuri majore
Expun pacienii la mbolnviri grave
Condiioneaz tratamentele stomatologice
Au prognostic rezervat
Au impact socio-economic important
Ficat normal si ficat patologic
Ficatul bolnav
Boli ale parenchimului hepatic boli ale cilor
biliare boli congenitale boli secundare
Inflamaii necroze fibroze - regenerare
Alterri morfologice
alterri funcionale



Leziuni reversibile leziuni ireversibile
Tumori maligne primare metastaze
Exprimarea clinic a bolilor hepatice
Riscul hemoragic prin sinteza deficitar a
factorilor coagulrii i fibrinoliza accelerat
Metabolizarea lenta a medicamentelor depresia
SNC encefalite, com reducerea dozelor de
anestezice
Metabolismul bilirubinei icter
(Scully C, Cawson RA - 2005)
Exprimarea clinic a bolilor hepatice
Tulburri metabolice: hipoglicemie
i acumularea hormonilor sexuali steroizi
ginecomastie i atrofie testicular
Obstruarea circulaiei portale hipertensiune
portal, varice esofagiene, encefalopatie, tremor
Cutanat: stelue vasculare, eritem palmar, degete
hipocratice, unghii opace i albe
(Scully C, Cawson RA - 2005)

Implicaii stomatologice ale suferinei
parenchimului hepatic
Tulburri de hemostaz teste de hemostaz
vit. K, transfuzii de plasm sau snge proaspt
Hemoragii digestive anemie
Aspirina i antiinflamatoarele nesteroidiene cresc
riscul hemoragic
Metabolizarea deficitar a drogurilor poate
genera efecte secundare grave
Barbituricele depresie respiratorie
Sedativele, hipnoticele i opioidele agraveaz
encefalopatia i pot induce coma
Implicaii stomatologice ale suferinei
parenchimului hepatic
Unele medicamente sunt hepatotoxice
Anestezia general cu halotan este contraindicat
Anestezia local: articain n loc de lidocain
Pacientul hepatic poate fi alcoolic
Poate exista un fond autoimun
Pacientul poate fi sub medicaie (cortizon,
interferon)
Insuficiena hepatic se asociaz
frecvent cu insuficiena renal
Hepatitele acute virale
Hepatita A
Hepatita B
Hepatita C
Hepatita D
Hepatita E
Hepatita G ?
Hepatita TT ?


Ficat infectat cu VHB
Hepatita A
Boal infecioas (VHA) cu caracter endemic corelat
cu statusul socioeconomic; n rile dezvoltate
susceptibilitatea este crescut.
Transmitere digestiv (fecale, alimente, ap); posibil
sexual i prin saliv; n perioada de viremie se poate
transmite prin snge!
Incubaia 2-6 sptmni
Frecvent subclinic i anicteric
Tablou clinic digestiv
Mortalitate maxim 0,1 %
Imunitate dobandit natural i de lung durat

Hepatita A evoluie clinic
Faza preicteric virucopria este maxim
Perioada de debut: dureaz cteva zile i este
nespecific.
- manifestri generale (febr moderat, dureri
musculare, secreie nazal, ocular, bronic
abundent, ce dau un aspect gripal),
- manifestri digestive (inapeten, greuri, vrsturi,
dureri n hipocondrul drept, balonri, uneori diaree)
- simptome neuropsihice (cefalee, ameeli, astenie,
insomnie, iritabilitate).
Hepatita A evoluie clinic
Perioada de stare
Icterul : nu este obligatoriu - dureaz dou-patru
sptmni i se asociaz cu modificarea culorii
urinei i fecalelor
- astenie, apatie, inapeten
- frecvent ganglionii sunt palpabili, crescui n
volum,
- ficatul i splina sunt mrite i sensibile la palpare
Formele anicterice necesit i ele tratament i
supraveghere
Hepatita A diagnostic, tratament
Convalescena dureaz 1-2 luni,
- manifestrile clinice dispar, ficatul revine la
dimensiuni normale
Diagnosticul: pe baza datelor epidemiologice, clinice i
de laborator
Dispensarizarea bolnavului timp de 6 luni
Regim de via:
- alimetaie - fructe i legume proaspete, evitarea
alimentelor prjite i a alimentelor cu adaosuri
chimice, mese regulate
- odihn i evitarea eforturilor fizice mari.

Hepatita A n medicina dentar
Pacienii evit spontan tratamentele stomatologice n
perioada de stare; nu exist contraindicaii speciale n
afara celor legate de starea acut
Transmiterea este posibil n cazul nerespectrii
regulilor de asepsie, antisepsie i sterilizare !!!
Hepatita A profilaxie
Tratamentul: este nespecific
Vaccinarea este posibil (n cazul accesului n zone
endemice) Twinrix (GSK pentru hepatita A i B)
sau cu vaccin specific
Profilaxia pasiv nespecific cu imunoglobuline
Boala poate fi prevenit prin respectarea
msurilor de igien
Splarea minilor i a alimentelor sunt eseniale



Hepatita B etiologie
Cauzat de virusul specific HVB
Este a 9-a cauz de mortalitate n lume
Raspndit mondial i dependent de factorul
socioeconomic : 0,2 % in Europa de vest si SUA, 20
% estul Europei, 40 % in Africa de vest si Indo-China,
75 % aborigenii din Australia, aproape de 100 % la
copiii din unele zone ale Africii subsahariene i
unele zone din Pacific
(Scully C, Cawson RA - 2005)
Hepatita B n Romnia
Peste 1 milion de bolnavi au hepatit B i 1 milion
hepatit C
1/10 dintre romni sufer de hepatit
Doar 1500 dintre bolnavii cronici sunt n tratament
450 euro/lun cost tratamentul hepatitei B cronice
Hepatita B grupe de risc
Pacieni cu transfuzii repetate
Pacieni cu hemodializ
Imunosupresai imunodeficieni
Persoane ncarcerate pe termene lungi
Persoane expuse la snge i derivate ale acestuia
Expunere sexual exagerat
Zone cu status economic deficitar
Tatuaje, acupuncturi, drogai
Partenerii persoanelor purttoare de antigen
Copii nscui de mame infectate
Hepatita B - transmitere
Boal cu transmitere parenteral - snge
Transmiterea sexual (virus prezent n sperm i
secreii vaginale)
Transmitere percutan / permucoas
Transmitere prin lichid bucal. Concentraia de VHB
este n saliv de 1000 - 10 000 mai mic dect n
snge
Saliva, secreiile nazale, sputa i celelalte secreii ale
organismului care conin snge pot fi infectante dar
nu sunt sunt supuse procedurilor standard de
precauii universale
Hepatita B - transmitere
Se poate transmite perinatal / postnatal
Unii purttori au stare de sntate aparent
Riscul de contaminare n urma unui contact direct cu
sngele infectat este de 40%
Precauiile universale se adreseaz
sngelui i preparatelor din snge



Hepatita B aspecte clinice
Incubaia: 2-6 luni
Debutul poate fi sub 3 forme:
- neurastenic
- dispeptic
- pseudogripal
Perioada de stare: icter, accentuarea manifestrilor din
debut, hepatomegalie, funcii hepatice alterate decelabile
biochimic
Doar 1/3 dintre bolnavi au manifestri clinice evidente i
percepute n faza acut

Hepatita B aspecte clinice
Coinfecia cu virusul hepatitei D:
mortalitate 30%
Evoluie de la oligosimptomatic (sau
asimptomatic) pn la fulminant cu deces
Complicaii: cronicizarea infeciei, ciroz, cancer
hepatic, deces
Persistena virusului n organism o perioad mai
mare de 6 luni la 5-10 % din cazuri

Hepatita B markeri serologici
Convalescena 3-4 luni, cu evoluie serologic
complex

Markerii serologici ai infeciei cu VHB
Faza Ag HBs/anti HBs Ag HBe/anti HBe Anti-HBc ADN-VHB
Infecie acut Ag HBs Ag HBe Ig M prezent
Infecie persistent
-faz replicativ
-faz nereplicativ

Ag HBS
Ag HBs

Ag HBe
Anti-HBe

Ig G
Ig G

Prezent
Absent
Vindecare Anti-HBs Anti-HBe Ig G Absent
Hepatita B - prognostic
La 40-50% dintre cazuri boala se cronicizeaz (la
aceti bolnavi, la 60% se instaleaz hepatite cronice,
la 30% ciroz i la 10% cancer hepatic)
OMS consider corect o rat de 30% malignizare la
bolnavii cronici
Mortalitatea n faza acut: 1-2 %
OMS consider hepatia B ca a 2-a cauz de cancer,
dup tutun
Unii purttori au funciile hepatice alterate; dintre
acetia, 15-25 % decedeaz ca urmare a cancerului
hepatic i a hepatitei cronice
Hepatita B purttorii de antigen
Persistena antigenului este mai frecvent dup
hepatite contractate n copilrie i dup hepatite
anicterice
Antigenul este transmisibil cauzeaz boala!
5-10 % din purttori pierd antigenul n fiecare an
Antigenul poate persista mai mult de 20 de ani i
purttorul poate fi asimptomatic
Sunt mai expui pacienii cu imunitatea deficitar i cei
transfuzai


Hepatita B profilaxie activ
Principalele vaccinuri antihepatit B
dup Sabu M. n Ivan A. 2002
VACCIN PRODUCTOR
1. Vaccinuri plasmatice
Hevac B Pasteur Vaccinuc
Heptavax Merk, Sharp, Dohme
2. Vaccinuri produse pe baz de ADN recombinat
a. Pe Saccharomyces cerevisiae
Engerix B SmithKline Beecham
Engerix TM B GlaxoSmithKline
Recombivax Merk, Sharp, Dohme
Euvax B Aventis Pasteur
b. Pe celule de mamifere
Gen Hevac B Pasteur Vaccins
Tratament post expunere la VHB
n caz de accident (nepare, tiere etc.):
Se spal abundent plaga
Decontaminare cu: alcool 70%, iodofori 2-3%,
clorhexidin 0,05%, glutaraldehid 2% - timp de 4-5
minute
Persoana accidentat este declarat i supus
procedurilor standard n cel mai scurt timp
Se vor aplica procedurile i la persoanele vaccinate

Tratament post expunere la VHB
Terapia post-expunere
Administrarea globulinei hiperimune i a vaccinului HBV la
persoanele susceptibile de a fi contaminate.
Dozele recomandate: 0,06 ml hiperimunoglobulina/kg corp; 1
ml vaccin IM pentru rapel; 1 ml vaccin IM la 0, 1 si 6 luni.
Administrarea simultan a globulinei hiperimune
i a vaccinului este mult mai eficient dect
administrarea selectiv.
Globulina hiperimun HBV confer imunitate
pasiv pn ce vaccinul va produce anticorpi la
HBsAg.
Eficacitatea aciunii globulinei se reduce substanial dac
tratamentul este temporizat mai mult de 3 zile post-expunere.
Tratament post expunere la VHB
Profilaxia parenteral post-expunere la HBV
individualizat:
1. Nevaccinat 1 doz de hiperimunoglobulin HBV
+ vaccin
2. Vaccinat cu reacie imun cunoscut:
titrul de anti HBsAg > 10 mIU/ml, fr tratament
titrul de anti HBsAg < 10 mIU/ml,
1 doz de vaccin rapel
titrul de anti HBsAg necunoscut,
1 doz de vaccin rapel.

Tratament post expunere la VHB
3. n lipsa reaciei la vaccinrile anterioare, 2 doze
de hiperimunoglobulin la interval de 1 lun.
4. Vaccinat anterior cu reacie
imun necunoscut:
titrul de anti HBsAg > 10 mIU/ml
fara tratament;
titrul de anti HBsAg < 10 mIU/ml 1 doz de
hiperimuno-globulin HBV + 1 doz de vaccin rapel;
titrul de anti HBsAg necunoscut, 1 doz de
vaccin rapel.

Hepatita B medicina dentar
Verificarea hemostazei pe baza testelor; la valori
normale nu este risc hemoragic major.
Precauii la administrarea medicamentelor:
anestezice, antibiotice, antiinflamatoare, sedative.
Saliva conine Ag HBs (mai ales anul parodontal) .
Musctura uman transmite virusul.
Hepatita B este de 100 de ori mai
contagioas dect infecia cu HIV.
Hepatita B medicina dentar
Sngele i componentele sale transmit virusul
0,0000001 ml de snge poate fi doz infectant!
n Anglia, 1 / 1000 locuitori sunt purttori
Se consider c n Romnia 5-10 % dintre pacieni ar
putea fi purttori contagioi
Medicii dentiti sunt n prima linie de risc infecios
Personalul medical poate fi purttor!

Hepatita B medicina dentar
Efectuarea tratamentelor stomatologice:
Odontologie
Endodonie
Parodontologie
Protetic
Implantologie
Ortodonie
Chirurgie oral i maxilofacial
Hepatita B aspecte sociale i
etice
Confidenialitatea anturajului privind mbolnvirea
poate fi cauza transmiterii bolii
Discriminarea persoanelor pe criterii medicale este
interzis
Trusele pentru hepatici din cabinetele medicale
Confidenialitatea din partea
personalului cabinetului
de medicin dentar
Hepatita C
n lume exist 130 000 000 bolnavi
Romnia se afl pe primul loc in Europa cu
1 000 000 de bolnavi (din 12 000 000)
Reprezinta 90 % dintre hepatitele non-A non-B
Transmitere prin acte medicale invazive
Virusul supravieuiete 3 luni n sngele uscat
Persoanele expuse sunt cele care au contact cu
sangele
Incubaia dureaz 60-90 de zile

Hepatita C
In 90 % hepatita C evolueaz asimptomatic
25-85 % dintre bolnavi au funciile hepatice
grav afectate dupa un an de boal boala se
cronicizeaz la 2/3 dintre bolnavi
25 % dezvolt ciroze
5 % din totalul bolnavilor dezvolt cancere de ficat
15 % din pacienii cu hepatita C sunt infectai i cu
virusul hepatitei D
Tratamentul unui pacient cost 100 000 RON
(27 000 euro) - rata de succes a tratamentului este
sub 60%
Hepatita C implicaii dentare
Virusul se gasete n saliv n cantiti infectante
Hepatita C necomplicat nu influeneaz
morbiditatea prin boli dentare
Se pot corela limfoame non-Hodgkin, lichen plan
Se transmite preponderent prin soluii de
continuitate prin acte medicale
Tratamentele stomatologice expun la riscul de
contaminare/infectare/transmitere
Nu exist vaccin specific !
Hepatita C ci de transmitere
Procedee chirurgicale invazive
Tratamente stomatologice
Utilizarea toaletelor
Utilizarea tacmurilor i paharelor
Tuse i strnut
Actul sexual i srutul
Alimente i ap
Tratament post expunere la VHC
Persoana ce reprezint sursa posibil va fi examinat
pentru anticorpi VHC;
- persoana expus la un bolnav seropozitiv va fi
examinat att imediat ct i dup 6, respectiv 9 luni
pentru detectarea de anticorpi VHC
- profilul enzimatic este obligatoriu dac se consider
eventulitatea unui tratament cu INTERFERON alfa.
Tratament post expunere la VHC
Educaia personalului medical cu privire la riscul i
prevenirea infeciilor transmisibile prin snge este
esenial.
Profilaxia se face n primul rnd prin aplicarea
msurilor de protecie universale, utilizarea
barierelor de transmisie (manui, halate, mti i
ochelari de protecie) ct i prin utilizarea cu atenie
a instrumentarului ascuit.

Abordarea pacientului
Ficatul are rol major n meninerea
homeostaziei
1. Metabolismul intermediar al aminoacizilor si carbohidrailor
2. Sinteza si degradarea proteinelor si glicoproteinelor
3. Metabolismul si degradarea hormonilor si medicamentelor
4. Reglarea metabolismului lipidelor si colesterolului
5. Metabolismul bilirubinei, srurilor biliare i a porfirinei
6. Sinteza factorilor coagulrii
Abordarea pacientului
Anamneza:
Antecedentele personale i familiale
Istoricul bolii steatoz
Contactul cu ageni patogeni
Condiii de via i de munc
Examenul clinic modificri patognomonice


Abordarea pacientului evaluarea functiei
Enzimele serice (transaminaze) GOT AST si GPT ALT vn:
SGOT = 0-35 u/l iar SGPT = 0-35 u/l
Glutamiltranspeptidaza (GGT): 0-60 UI/l
Fosfataza alcalina: vn =30-120 u/l
Bilirubina: a. total = 1mg/dl
b. conjugat =0,25mg/dl
Proteinele serice: alb. 6,6-44mg/dl


Medicamente contraindicate si
alternativele lor - analgezice
Contraindicate:
Aspirina
Indometacin
Opioide
Paracetamol

Indicate:
Hydrocodone
Oxycodone
Celecoxib
Rofecoxib
Medicamente contraindicate si
alternativele lor antibiotice
Contraindicate:
1. Aminoglicozide
2. Doxiciclina
3. Miconazol,
fluoconazol
4. Claritromicin
5. Clindamicin
6. Metronidazol
Indicate:
1. Amoxicilina
2. Ampicilina
3. Imipenem
4. Nistatin
5. Penicilina
6. Tetraciclina
Hepatitele n Romnia
Romnia ocup locul 1 n Europa ca numr total de
cazuri de Hepatit nregistrate !
Romnia ocup locul 4 n Europa ca rat a
mortalitii datorate bolilor hepatice cronice.
n Romnia sunt 44,5 decese / 100 000 locuitori fa
de media european de 15 decese / 100 000 locuitori.
n Romnia triec 10% din cele 12 milioane de
persoane care se presupune c sunt infectate cu
virusul Hepatitei C n ntreaga Europa.

Ordinul MSP 261 / 2007
Curare - etap preliminar obligatorie, permanent i
sistematic n cadrul oricrei activiti sau proceduri de
ndeprtare a murdriei (materie organic i anorganic) de
pe suprafee (inclusiv tegumente) sau obiecte, prin
operaiuni mecanice sau manuale, utilizndu-se ageni fizici
i/sau chimici, care se efectueaz n unitile sanitare de
orice tip, astfel nct activitatea medical s se desfoare n
condiii optime de securitate;
Ordinul MSP 261 / 2007
- dezinfectie - procedura de distrugere a microorganismelor
patogene sau nepatogene de pe orice suprafee (inclusiv
tegumente), utilizndu-se ageni fizici i/sau chimici; - dezinfecie
de nivel nalt - procedura de dezinfecie prin care se realizeaz
distrugerea bacteriilor, fungilor, virusurilor i a unui numr de
spori bacterieni pn la 10 (indice -4);
- dezinfecie de nivel intermediar (mediu) - procedura de
dezinfecie prin care se realizeaz distrugerea bacteriilor n forma
vegetativ, inclusiv Mycobacterium tuberculosis n forma
nesporulat, a fungilor i a virusurilor, fr aciune asupra sporilor
bacterieni;
- dezinfecie de nivel sczut - procedura de dezinfecie prin care se
realizeaz distrugerea majoritii bacteriilor n forma vegetativ, a
unor fungi i a unor virusuri, fr aciune asupra micobacteriilor,
sporilor de orice tip, virusilor fr inveli i a mucegaiurilor;

Ordinul MSP 261 / 2007
Art. 8. - (1) Dezinfecia este procedura care se aplic
numai dup curare. Se face excepie de la aceast
regul atunci cnd pe suportul respectiv sunt
prezente materii organice.
(2) n orice activitate de dezinfecie se aplic
msurile de protecie a muncii, conform
prevederilor legislaiei n vigoare, pentru a preveni
accidentele si intoxicaiile.
Ordinul MSP 261 / 2007
Art. 2. - (1) Curenia reprezint rezultatul aplicrii
corecte a unui program de curare.
(2) Suprafeele i obiectele pe care se evideniaz
macro sau microscopic materii organice ori
anorganice se definesc ca suprafee si obiecte
murdare.
Art. 3. - Curarea se realizeaa cu detergeni,
produse de ntreinere i produse de curat.
Ordinul MSP 261 / 2007
- produse biocide - substanele active i preparatele
coninnd una sau mai multe substane active,
condiionate ntr-o form n care sunt furnizate
utilizatorului, avnd scopul s distrug, s
mpiedice, s fac inofensiv i s previn aciunea
sau s exercite un alt efect de control asupra
oricrui organism duntor, prin mijloace chimice
sau biologice;
- substana activ - o substan sau un
microorganism, inclusiv un virus sau o ciuperc
(fung), ce are o aciune general sau specific
asupra ori mpotriva organismelor duntoare;
Ordinul MSP 261 / 2007
- sterilizare - operaiunea prin care sunt eliminate sau
omorte microorganismele, inclusiv cele aflate n stare
vegetativ, de pe obiectele inerte contaminate,
rezultatul acestei operaiuni fiind starea de sterilitate.
Probabilitatea teoretic a existentei
microorganismelor trebuie sa fie mai mic sau egal
cu 10 (indice -6);
Ordinul MSP 261 / 2007
- sterilizare chimica - un nivel superior de
dezinfecie care se aplic cu strictee
dispozitivelor medicale reutilizabile,
destinate manevrelor invazive, i care nu
suport autoclavarea, realiznd distrugerea
tuturor microorganismelor in forma
vegetativ i a unui numr mare de spori.

Ordinul MSP 261 / 2007
Art. 43. - Sterilizarea face parte din categoria
procedurilor speciale, ale crei rezultate nu pot fi
verificate integral prin controlul final al produsului,
trebuind s fie supus validrii, supravegherii bunei
funcionri, precum i asigurrii unei pstrri
corespunztoare a materialelor sterilizate.
Art. 45. - Obinerea strii de sterilitate, precum i
meninerea ei pn la momentul utilizrii reprezint
o obligaie permanent a unitilor sanitare.
Ordinul MSP 261 / 2007
Art. 70. - (1) Pentru sterilizarea textilelor la autoclava, se utilizeaza o
casoleta-test care se plaseaza intre celelalte casolete in mijlocul
incarcaturii. Casoleta-test se pregateste in functie de dimensiunea
acesteia, realizandu-se o incarcatura cu textile, si se plaseaza teste de
tifon impaturit, cu o greutate de circa 20 g, in casoleta, in pozitiile: sub
capac, la mijloc si la fund, pe axul casoletei. Testele se cantaresc la
balanta electronica, inainte de a fi puse in casolete si dupa scoaterea de
la sterilizare din autoclava. Diferenta de greutate exprimata in procent
reprezinta cresterea umiditatii textilelor in cele 3 puncte investigate.
(2) Pentru aparatele la care uscarea se realizeaza in
conditii bune, testele, indiferent de pozitia lor in
casoleta, indica valori sub 5% (pentru autoclavele
romanesti) sau 1% (pentru noile tipuri de
autoclave). In caz ca aceasta norma de umiditate este depasita, este
obligatorie verificarea functionarii autoclavei.
Ordinul MSP 261 / 2007
- antiseptic - produsul care previne sau impiedica
multiplicarea ori inhiba activitatea micro-
organismelor; aceasta activitate se realizeaz fie prin
inhibarea dezvoltrii, fie prin distrugerea lor, pentru
prevenirea sau limitarea infeciei la nivelul esuturilor;
Ordinul MSP 261 / 2007
- biofilm - caracteristica unui agent
microbiologic de a adera i a se fixa de o
suprafa imersat prin secreia unor
polimeri, ingreunnd astfel accesul
substanelor active antimicrobiene;
- materiovigilena - obligaia de a declara
incidentele sau riscurile de producere a unor
incidente legate de utilizarea dispozitivelor
medicale;

Mulumesc pentru atenia acordat!